慢性病的健康管理

慢性病的健康管理（共12篇）

慢性病的健康管理 篇1

慢性病全称是慢性非传染性疾病, 不是特指某种疾病, 而是对慢性病一类起病隐匿, 病程长且病情迁延不愈, 缺乏确切的传染性生物病因证据, 病因复杂, 且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。

慢性病主要指以心脑血管疾病 (高血压、冠心病、脑卒中等) 、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病 (慢性气管炎、肺气肿等) 、精神异常和精神病等为代表的一组疾病, 具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。慢性病已成为21世纪危害人们健康的主要问题。《中国慢性病报告》显示近3亿人超重和肥胖, 血脂异常患者1.6亿, 慢性病患者2.8亿, 慢性病死亡占总死亡比例呈持续上升趋势, 2005年全国慢性病死亡人数750万。心脑血管疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病是严重困扰人们, 特别是危害中老年人健康和生命的主要疾病, 致残率、致死率都非常高。所以, 对慢性病的规范化管理, 即对慢性病采取综合防治、管理措施, 是我们当今健康管理工作者预防慢性病发生与发展的一项重要健康管理工作内容。

1 健康知识普及宣传

1.1 正确认识慢性病

让人们认识慢性病及慢性病的特点, 愿意接受慢性病的相关知识, 才能进行后续的慢性病管理。当人们在检查出慢性病时, 往往会出现紧张、恐惧情绪等状况。在此作为医务工作者, 我们一定要做出心理疏导和健康知识教育。首先理解患者, 并给予他们关心、关怀, 解除患者心理恐惧, 进行科学的健康指导;其次帮助他们正确认识慢性病, 以良好的心态对待慢性病;最后告诉人们虽然慢性病是终身疾病, 治疗是一个需要持之以恒的过程, 但是慢性病并非绝症, 慢性病可以通过现代医学治疗和健康的生活方式进行改变的, 从而延长寿命, 提高生活质量。

1.2 慢性病知识宣传

当人们患上某些慢性病, 医务工作者要从病理的角度, 为患者提供相关知识, 学习减少慢性病危险因素的相关方法, 特别是不良的生活方式和行为带来的危险, 从而有效控制慢性病的发病率和死亡率。为了减少人们慢性病的发病率, 首先从提高人们的生活质量开始, 宣传健康知识, 使人们达到掌握一定的健康文化能力。所谓健康文化能力, 指的是个体能够获得, 处理和明白基本的健康信息和为做健康决定所需要的服务的程度 (这是美国医学会对健康文化能力的定义) 。其次要提高慢性病患者对自身所患的慢性病达到一定程度的健康文化能力, 其方法可以多样化, 如采取图文并茂的方式, 提高患者的理解因素造成的。其中最主要的三个因素是不健康饮食, 不锻炼身体和使用烟草。在全球, 随着人们的饮食习惯转向高脂肪和高糖的食物, 而且随着人们的工作和生活情况包括更少的体力活动, 这些危险因素正在加大。因而, 合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡, 这是最基本、最重要的策略。

2 及早发现及早控制

2.1 定期体检

人们应根据年龄、性别, 选择针对性强、特异性和敏感性高、临床意义大、费用相对低的项目, 定期进行检查, 同时注意生活环境的健康危险因素和易患疾病的差异等特点, 设计有针对性的健康体检项目和需周期性复查项目。

2.2 控制病发

人们通过对健康体检, 进行疾病筛查, 尽早发现慢性病的危险因素。从而根据疾病情况和危险因素, 制定出科学的有效的饮食, 运动或药物治疗方案和健康生活计划。同时借用电话、网络信息等公共资源进行随访, 了解治疗效果和健康指导。

3 健康管理刻不容缓

世界卫生组织的报告《预防慢性病:一项至关重要的投资》说, 预防慢性病的全球行动到2015年可拯救本来将死亡的3600万人的生命。目前, 慢性病是世界上最首要的死亡原因, 其影响在稳步增大。报告预测, 每年约有1700万人因慢性病的全球流行过早死亡, 因而, 健康管理, 刻不容缓。

对于慢性病患者, 我们医务工作者要调动其积极性, 使其能够自觉进行健康管理。并且教会其自我监测, 自我管理的能力。在健康教育的基础上, 慢性病患者有了一定的健康文化能力, 我们就可以教会患者根据自己的病情, 适时的实施调控。

我国已有慢性病预防医学的诊疗规范, 包括了周期性的健康检查, 危险因素评价, 生活方式指导等, 还推出了一些预防医学诊疗服务的适宜技术, 如健康危险度评估技术, 中国高血压人群防治微机网络管理, 与西方国家相比还存在一段距离。而且目前慢性病的管理存在只检查, 不干预;重检查, 轻干预;或检查与干预脱节的现象, 因此我们需要把慢性病的健康管理循环努力运转起来, 在借鉴国外慢性病管理的危险分层, 高危患者护理管理, 电话随访系统, 网络信息系统等方案的基础上, 制定出适合我国国情的慢性病管理的量化评价指标。

参考文献

[1]慢性病的流行形势和防治对策中华预防医学会慢性病预防与控制分会中国慢性病预防与控制。2005, 13 (1) :1-3.

[2]中国慢性病报告中国疾病预防控制中心2006 5

慢性病的健康管理 篇2

3、健康档案的使用问题。目前除铁路社区卫生服务中心开始实行档案动态管理外，其他单位的居民健康档案基本处于死档状态。（1）与社区诊疗（门诊和住院）的结合

一般模式：病人就医——接诊医生（或护士）借阅病人档案——医生查看病人档案掌握健康信息——诊疗结束后更新文本档案信息——档案返还信息管理室——更新电子档案信息 高级模式：病人就医——接诊医生（或护士）在电脑中查找出该病人的电子档案——根据电子档案掌握病人信息——诊疗结束后更新电子档案信息——通知信息管理室更新文本档案信息（铁路医院采用此类模式）（2）与社区出诊（随访）的结合

社区医生在出诊前借出健康档案，查看居民信息，做好相应准备，并携带档案出诊。在出诊过程中，更新相应的档案信息，返回后归还档案并更新电子档案。

各单位要根据自身实际，建立制度和机制，加强健康档案管理，活化健康档案使用形式，使健康档案真正在工作中发挥作用。

同时，要建立责任机制，对包括建立使用健康档案在内的各项工作，明确责任分工，指定责任人员，保障工作顺利开展。

本章节内容也适用于慢病档案的使用

4、电子档案问题：按照《鸡西市建立全市居民健康档案工作实施方案》要求，“已建立的文本健康档案，要全部建立对应的电子健康档案，做到文本档案与电子档案一致，逐步实行健康信息的计算机管理”。目前，多数社区卫生服务机构的电子档案建立和录入情况均较2008年有所加强，但信息录入不全的现象仍然普遍存在。其主要原因一是文本档案中信息采集不全和空项，必然导致电子档案信息不全；二是录入人员的工作态度不认真；三是到现在还有部分单位仍不清楚电子档案中的相应项目如何填写。

图1

家庭健康档案录入的注意事项 图2

居民健康档案录入说明

二、高血压、糖尿病的规范化管理

1、病人的筛查与建档

现患病例筛查工作的细致与全面与否，是完成慢性病的建档和管理指标的前提。

据2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示，中国成年人高血压的患病率为18.8％；最新数据显示，黑龙江省15岁以上成年人高血压患病率为25.69%；糖尿病患病率（城市10.24%、农村8.65%）。

各单位要充分利用建立和更新健康档案、慢病随访、健康教育等一切能与居民接触的形式，进行调查发现病人。要通过每年对60岁以上人群进行筛查发现病人（检查身高、体重、心肺、肝脾、血压、血糖等），筛查结果（报告单等）要附A4纸放入档案(结果正常的放入健康档案，异常的放入慢病管理档案)

筛查出的病人要全部登记（慢性病管理登记）

对新发和死亡的各种慢病病例除做好登记，还要填写《慢性病报告卡》，定期报送到

县区疾病预防控制中心。

发现的病人要建立慢病档案

高血压、糖尿病患者管理档案包括：

基本情况表、患者随访表、患者年检表

2、高血压患者的随访管理（1）原则:

凡通过各种渠道发现的高血压病例，确诊后即纳入登记管理对象，建立《高血压患者管理档案（基本情况表）》。并根据患者危险分层情况，实行分级随访和管理，如无法实施危险分层，可按照血压情况分级。（2）内容：

①血压动态情况：指导患者对血压定期自我监测和记录，或为患者测量和记录血压值，分析和评价最近血压控制情况。

②健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，教会改变或/和消除行为危险因素的技能。

③药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。对于治疗有效的患者，督促其坚持用药；对于效果不佳的患者，督促其到综合医院调整治疗方案。④督促定期化验检查：根据高血压分级管理要求督促患者定期去医院做心、肾功能检查和眼底检查。发现可疑情况，应及时督促做进一步检查。

（3）要求：

①一级管理：

管理对象：男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁，高血压1级，无其 他心血管疾病危险因素，按照危险分层属于低危的高血压患者。管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存 在的危险因素，采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非 药物治疗6－12个月效果不佳时，增加药物治疗。②二级管理：

管理对象：高血压2级或1-2级同时有1-2个其他心血管疾病危险因 素，按照危险分层属于中危的高血压患者。

管理要求：至少2个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存 在的危险因素，采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生 活方式。当单纯非药物治疗3-6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。

③三级管理：

管理对象：高血压3级或合并3个以上其他心血管疾病危险因素，或合并靶器官损坏或糖尿病或并存临床情况者，按照危险因素 分层属于高危和很高危的高血压患者。管理要求：至少1个月随访一次，（必须使用个体随访的方式）及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切患者的病情发展和药物治疗可能出现的副 作用，发现异常情况，及时向患者提出预警与评价，督促患者 到医院进一步治疗。（4）随访管理的形式

①门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用 患者就诊时开展管理，并按照要求填写高血压患者管理随访表。②社区个体随访管理：适用于卫生资源比较充裕的社区，可满足 行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。可 通过在社区设点或上门服务开展随访和管理。

③社区群体随访管理：适用于卫生资源不很充裕的社区，可满足 行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。可 通过成立高血压俱乐部或高血压管理学校等形式，开展患者群体 管理。此方式适用于大多数社区。

3、糖尿病患者的随访管理（2）方式

①门诊随访：

门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理档案(随访表)”。

②家庭随访： 有条件的社区，医生通过上门服务开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理档案(随访表)”。

③电话随访：

对能进行自我管理的患者、且本次随访没有检查项目的，可以电话方式进行随访，并填写“糖尿病患者管理档案(随访表)”。

④集体随访：

社区医生在社区设点定期开展讲座等多种形式的糖尿病健康教育活动时集体随访，并按照要求对患者逐一填写“糖尿病患者管理档案(随访表)”，并通知患者到社区卫生服务机构做相应的检查。

（3）内容

规范的糖尿病患者随访管理内容应包括以下几个方面： ①了解患者病情，评估治疗情况；

②非药物治疗：了解行为改变情况，调整非药物治疗方案，教会 患者改变或消除行为危险因素的技能(第七章)；

③药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效 果，指导患者正确使用管理手册。对于治疗效果不佳的患者，应 督促其到综合医院调整治疗方案(第八章)；

④血糖、血压及并发症相关指标的检查和监测：根据糖尿病分类 管理要求，督促患者定期检查血糖、血压、糖化血红蛋白及相关 并发症。发现患者出现靶器官损害可疑情况时，及时督促患者到 综合医院检查；

⑤有针对性地进行健康教育；

⑥了解、检查患者自我管理的情况，对其进行医学指导，提供必 要的知识和技能支持

（4）分类管理

在进行患者管理前，社区医生首先要判断患者是属于常规管 理，还是强化管理的身份。并根据管理的类别，确定随访内 容和频度。

① 常规管理

定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方 式的改变，及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化 方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血 红蛋白(HｂＡ１ｃ)等指标在目标范围以内的管理。

对象：血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者； 不愿参加强化管理的患者。内容和频度（见附表)

② 强化管理

定义：

是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。对象：

符合以下条件的患者，应该实行强化管理。●已有早期并发症； ●自我管理能力差； ●血糖控制情况差；

●其他特殊情况：如妊娠、围手术期、1型糖尿病(包括成人迟发 性自身免疫性糖尿病(LADA))； ●治疗上有积极要求； ●相对年轻，病程短。

要求：对强化管理的病人必须使用家庭随访的方式。

内容和频度：（见附表）

4、高血压、糖尿病病人年检

按照市政府购买社区公共卫生服务的有关规定,要向社区高血压、糖尿病病人发放服务券,每年进行一次免费体检.要充分利用发放服务券,把体检与随访相结合,节省人力物力.对参加体检的慢性病病人进

行登记，将检查结果(报告

单)附A4纸放入慢病档案，并将相应结果填入慢病档案

（年检表）中。

5、慢病档案的填写与录入 存在问题：

慢病管理文本档案信息不全、空项，有错误、涂改，随访指导措施不具体。

部分单位电脑中慢病人数与文本登记人数出入很大；没有及时把随访检查结果和治疗干预措施录入专案。

《黑龙江省社区保健管理综合信息系统》中慢性病电子专案，是在居民健康档案信息基础上生成的，即：在居民健康档案中“主要健康问题”项目上体现患有高血压的，其信息自动生成到“慢病系统管理”高血压病人档案中。

因此，之所以出现文本登记病人与微机内病人人数不符，是由于社区卫生服务机构在居民健康档案录入时缺少相关患病信息，或没有录入该病人的居民健康档案。图3

高血压、糖尿病电子档案录入说明

6、高血压、糖尿病管理控制情况的统计与分析

每月做好高血压、糖尿病管理和控制工作记录，每季度、半年、全年分别对本社区高血压、糖尿病管理控制工作进行汇总、统计、分析和评价，要使用同一格式（已发至各单位），资料要装订存档。

三、其他慢病的规范化管理

（一）登记：通过各种渠道发现的心血管疾病、脑卒中、肿瘤和慢阻肺等重点病种患者，必须全部记录在《社区慢病管理登记》中。

（二）建档：对登记的全部病人进行建档管理。其他慢病的管理档案包括《患者管理卡（首页）》和《患者管理卡（随访记录单）》。

（三）随访：对90%以上的已登记病人进行随访，每季度至少一次。调查《随访表》中的全部项目信息，并对病人进行针对性的用药指导、健康教育等干预措施。

（四）档案填写：各项信息要如实、规范、完整填写，避免空项、漏项。

慢性病的健康管理 篇3

关键词健康教育社区慢性病

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.27.312

AbstractObjective:Toinvestigatethesignificanceofhealtheducationonthecommunityforpatientswithchronicdiseases.Methods:select488patientswithdiabetes,highbloodpressureandrelatedchronicdiseases,tostrengthenhealtheducationandstatisticallyanalyzetheindicationchanges.Results:afterintervention,thepatient'smeals,exercise,bloodsugar,bloodpressurelevelswerestatisticallysignificant(P＜0.05).Conclusion:Healtheducationcaneffectivelyimprovethelifestyleandqualityoflifeandhasagreatsignificance.

Keywordshealtheducation;Community;Chronicdisease

近些年来，随着人们生活水平的不断提高，由于人们快节奏的生活方式和不良饮食结构的加剧，使得像高血压、糖尿病、脑卒中等慢性疾病的发病率呈逐年上升趋势，严重危害了人们的身心健康。然而人们普遍对以上疾病的危害性，仍有一定的侥幸心理和盲区存在，忽略了致病的最关键因素与不合理的生活方式之间的密切关系_［1］。因此，增加对患者的健康知识的普及，对提高人们的生活质量，有很重要的作用及意义。本文针对首都师范大学社区488例患有糖尿病及高血压等疾病的患者，进行相关的健康教育干预，取得了很好的效果。现具体报告如下。

资料与方法

2010年4月首都师范大学社区进行健康体检时查出的高血压、糖尿病患者488例，其中糖尿病203例，高血压285例，在患者的知情同意后，为其建立相关的健康管理档案。

方法：⑴建立慢性病管理档案：慢性病的管理档案包括以下几个方面：①患者的情况：年龄、性别、身高、职业、联系方式、家庭住址等。②饮食、运动、不良嗜好(嗜酒、吸烟)等。③遗传病史、现在治疗情况等。④检查(血压、血糖、心电图、常规体检)，并记录。⑤问卷调查患者对健康知识的了解及自我保护情况。同时对所有的患者进行相关的健康教育及培训。⑵健康教育内容：健康教育主要从以下几个方面进行：①饮食干预。②运动干预。③不良嗜好干预(戒烟、限酒)。④药物治疗干预。方法：由本社区医生分组对患者进行以上几方面的健康教育，指导患者合理饮食(少摄取高糖、高脂肪的食物等)；根据患者自身的情况，建立相关的锻炼计划(慢跑、快步走、健身操等有氧运动)；对有吸烟和嗜酒的患者，要求其戒烟和限制酒的摄取；帮助患者根据自身的病情，选择合理有效的药物。根据患者的家庭及饮食情况，制定相应的教育计划，定期监测血压和血糖的情况，并对患者进行1月1次的访问与督导，随时提醒患者遵从遗嘱，核实患者的用药情况以及各种要求的完成情况，并做详细的记录。于2012年4月即24个月后，对患者的生活方式、遵医行为以及血压、血糖的变化情况，与干预前进行统计学分析。

统计学处理：采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料以(x±S)表示，采用t检验进行分析，计数资料采用X2检验或确切概率法进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

不良生活方式、饮食及运动较健康教育干预前有显著变化(P＜0.01)；患者的血压、血糖情况与健康教育前相比较，也均有统计学意义(P＜0.01)。见表1、2。

讨论

健康教育是指通过一系列有计划、有组织、有系统的教育活动，使人们自愿采取有益于身心健康的行为以及生活方式，以便减少、改善以及消除导致健康疾病的相关危险因素，降低发病率与死亡率，从而提高人们的生活质量_［2］。

随着人均寿命的延长，提高人们特别是慢性病患者的生活质量，预防并发症，是现在社区工作的一项重要内容，社区干预可以有效地改善和避免患者的不正确的生活方式，从饮食、运动等方面入手，提高患者的健康意识_［3］。其中健康教育必

[CSX]

须要与患者的日常生活紧密结合，逐步渗透到患者的意识当中，同时教育的方式要多样化，可以成立相应的结构等。健康教育的核心是教育人们树立健康意识，从而建立良好的行为生活方式_［4，5］。通过相关的健康教育，能有效地帮助人们纠正影响健康的不良行为，通过改善、摒弃这些行为，达到真正意义上的健康。

本研究针对首都师范大学社区488例患有糖尿病及高血压等疾病的患者，进行相关的健康教育干预，取得了很好的效果，值得向其他相关社区推荐。

参考文献

1魏红.对高血压人群的家庭干预及健康教育［J］.中国当代医药,2010,17(35):126.

2付丽萍.谈社区门诊老年人健康教育［J］.中国医药导报,2011,8(8):146.

3廖艳,林殷,张聪.社区老年人高血压中西医营养KAP健康教育效果分析［J］.中国老年学杂志,2010,30(1):82-83.

4单建刚,张晓红,王艳梅.浅析社区高血压病患者的健康教育［J］.中国中医药咨询,2010,2(32):272.

5刘金萍,褚雪梅,张新艳.门诊病人健康教育的实施与探讨［J］.吉林医学,2005,26(7):716.

慢性病健康管理的意义及实践 篇4

1 健康管理在NCD管理中的意义

NCD的发病因素相当复杂, 但许多因素是可有效预防的。通过健康管理对NCD的病因进行有效的评估, 并提供针对性的健康指导, 从而促使人们有目的地采取各种行动改善健康, 减少NCD的患病几率, 降低医疗服务费用, 改善人群健康状态, 提高生命质量是健康管理的实际意义[4]。

2 NCD的相关因素及其危害

2.1 高血压

高血压是心脑血管病的首要危险因素, 其引起的脑卒中、心肌梗死等心脑血管疾病已成为我国居民的第一杀手。患病率高、病死率高、残疾率高和知晓率低、治疗率低、控制率低是我国高血压病的特点。

2.2 糖尿病

糖尿病对身体的危害主要累及心、脑、肾、血管、神经、皮肤等。中华医学会糖尿病学分会第十三次全国学术会议中提出我国城市人口中成年人糖尿病发病率已达9.7%, 且我国糖尿病患者的并发症在世界上发生地最早、最多、且最严重, 如糖尿病病程>10年的患者中, >78%有不同程度的并发症。

2.3 肥胖

肥胖可引起血脂水平增高、糖耐量下降、对胰岛素的反应能力降低从而产生胰岛素抵抗, 结果5种以代谢紊乱为特征的疾病 (肥胖、冠心病、高血压与高血脂、2型糖尿病、脑卒中) 接踵而来。成人体质量超重者心血管病、2型糖尿病、高血压、子宫内膜癌等的发病率高于体质量正常者。

2.4 不良生活方式

据世界医学研究发现:NCD形成原因中, 遗传因素占15%, 社会因素占10%, 气候因素占7%, 医疗条件占8%, 个人生活方式占60%, 这说明不良生活方式是影响人类健康的主要原因[5]。

2.5 其他危险因素

职业接触、粉尘、烟雾、空气污染、年龄等。

3 健康管理对NCD管理的具体应用

3.1 建立健康档案

通过专业的健康体检机构仔细收集信息, 分析、整理信息, 将体检人群分为健康、亚健康、疾病3类, 并统一归档, 专人管理。

3.2 亚健康

(1) 控制体质量; (2) 改变不良的饮食习惯, 合理营养; (3) 加强体育锻炼; (4) 降低吸烟率; (5) 加强监测; (6) 加强环境保护。

3.3 疾病患者

规律治疗、监测疗效、避免并发症, 并加强患者的自我管理和宣传教育。在一定程度上, NCD的管理中最重要的是患者自己管理自身疾病的能力。有学者将自我管理定义为[6]:在应对NCD的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化, 及做出生活方式改变的能力。另有学者描述对NCD患者的自我管理主要有以下3方面任务: (1) 疾病的治疗管理, 如服药、改变饮食、自我监测 (如血糖) 等; (2) 建立和保持在工作、家庭和朋友中的新角色; (3) 处理和应对疾病所带来的各种情绪, 如愤怒、恐惧、悲伤和挫败感等, 因为这些情绪在NCD患者中是普遍存在的。

3.4 健康教育

健康教育目的是提高患者对NCD的认识, 降低疾病危险因素水平, 减少NCD的发病率和病死率, 提高生活质量, 且应达到掌握一定的健康素养。许多NCD患者在确诊后一时不能接受, 或情绪低落、悲观等。对于健康管理中心来说, NCD健康管理的对象是人, 首先应该让患者从心理上接受NCD, 只有接受才能进行后续的管理。因此要给予心理健康指导, 帮助他们进行心理调节以取得心理平衡, 让其认识到NCD并不可怕, 要以开放的心态来接受它, 以良好的心态对待它, 让他们知道NCD并非绝症, 通过改变生活方式, 药物治疗是可控制病情并有较高生活质量的。

4 小结

NCD的健康管理是一个长期、复杂、艰巨的过程。我国NCD管理尚不完善, 较西方发达国家还有一段距离。且NCD存在只检查、不干预, 重检查、轻干预, 或检查与干预脱节的现象, 而NCD的健康管理可产生积极的临床、经济和人文方面的效果。因此重视NCD的健康管理工作, 建立适合我国国情的NCD管理工作是行之有效的医疗手段。

参考文献

[1] 顾晓兰.从老年慢性病调查看社区卫生教育的重要性[J].中国当代医药, 2009, 16 (17) :117-118.

[2] 鲍勇.健康管理是建设健康城市的基石[J].实用全科医学, 2008, 6 (2) :111.

[3] 王伟刚, 王毅盟, 胡安梅, 等.健康管理模式的国内外发展概况[J].中国医药导报, 2013, 10 (1) :27-29.

[4] 骆华伟.慢性心脑血管病的健康管理模式探讨[J].浙江预防医学, 2006, 18 (9) :56-57.

[5] 骆华伟.慢性心脑血管病的健康管理模式探讨[J].浙江预防医学, 2006, 18 (9) :56.

慢性病的健康管理 篇5

特殊慢性病, 是指在短期内无法治愈或者不可能治愈, 需要长时间依赖药物和治疗来缓解病情的某些特殊疾病, 如常见糖尿病、肝硬化、脑血管意外后遗症等。在基本医疗保险制度下, 这部分患者的个人帐户普遍超支, 医保经办机构必须正视和解决好这一现实问题。目前, 大多数统筹地区采取的做法是: 建立特殊慢性病门诊治疗管理制度, 将患者超出个人帐户的必须的门诊费用纳入医保统筹基金报销范围。但是, 随着医保覆盖面的不断扩大, 参保人数的逐年增多, 申请享受特殊慢性病门诊治疗待遇的人数也越来越多, 给医保统筹基金带来的压力也越来越大, 如何加强慢性病的门诊治疗管理已成为摆在医保经办机构面前的一个很重要的问题。

本文结合平顶山市平煤集团公司医保实践, 对医疗保险慢性病门诊管理作初步探讨: 1 建立特殊慢性病门诊治疗管理制度的意义

特殊慢性病患者具有病情重、治疗时间长、门诊医疗费用高等特点。针对上述特点, 建立起来的特殊慢性病门诊管理制度, 其意义主要表现在:减轻了患者门诊费用负担 特殊慢性病患者,。

达不到特殊慢性病的标准, 却偏要享受特殊慢性病门诊治疗待遇。!存在欺诈行为一方面有些具有特殊身份的参保人员, 凭借关系在指定医院弄到虚假诊断证明、病史资料和检查报告单等资料后, 就到医保经办机构申报享受特殊慢性病门诊治疗待遇资格, 采取以药换药等手段套取医保基金。另一方面有部分患者在门诊治疗时私自更改处方, 超治疗剂量买药;此外还有患者虚开增开虚假医药费报销单据予以报销, 一定程度上造成了医保统筹基金的流失。在待遇标准上能高不能低有些特殊慢性病患者在享受门诊治疗待遇过程中,一旦病情加重或费用不够时, 就要求提高待遇标准:相反在病情症状减轻时, 却不愿意降低待遇标准。%在待遇享受上能进不能出 在有些特殊慢性病患者一旦纳入门诊医疗费用报销范围, 就希望终生享受, 即使在病情基本愈合的情况下, 也不愿意失去享受待遇资格, 从而使特殊慢性病门诊治疗管理难以形成有进有出的管理运行机制。& 费用增长过快医院药价虚高, 造成慢性病门诊费用虚高;部分医生, 缺乏医德, 在为患者治疗时大量使用乙类药品和回扣药品;还有一部分医生不顾医疗常规, 在不必要的情况下仍按患者月定额足额开药, 浪费了大量的医保基金。加强特殊慢性病门诊治疗管理的有关对策针对特殊慢性病门诊治疗管理经常遇到的一些突出问题, 有必要采取相应对策, 加强管理, 以确保实现既满足治疗需要有节约医保基金的 # 双赢 目标。我们采取的做法是: 科学合理的确定病种范围及准入标准。慢性病的种类可谓数不胜数, 有限的医保基金不可能予以全部保障, 因此,在确定病种范围时, 只能将那些人数较多、门诊医疗费用数额较大的重症慢性病纳入病种范围。我们在反复调查研究基础上, 目前已将恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植抗排、脑血管后遗症、重症糖尿病和肝硬化、慢性心力衰竭、精神分裂等十二种重症慢性病纳入了特殊慢性病病种范围。!严把申报审批关。把好了申报审批关, 就是管住了特殊慢性病门诊治疗费用支出的源头。我们在申报审批享受特殊慢性病门诊治疗待遇资格时,主要设置了以下程序: 一是要提供必需的病情证明资料。包括定点医院病历、近半年内的诊断证明、住院病历、检查报告单等。二是要通过初审核查关。对申报对象提供的病情资料, 医保经办机构聘请的专家医生要对其进行初审。凡初审合格的申报对象, 再由医保经办机构集中组织到有关定点医院进行体检和复审。三是提请专家委员会研究认定, 进一步确认其是否符合申报条件及能够享受待遇的具体标准。平煤医疗保险委员会对恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、肾移植抗排、精神分裂症、结核患者, 由于病情特殊, 不进行体检, 可由专家直接根据申报材料进行复审鉴定。对其它特殊慢性病一般每半年鉴定一次。四是向社会进行公示。对经平煤医疗保险专家委员会研究认定的申报对象, 还要象社会进行公示, 公示期限为 7天。

慢性病的健康管理 篇6

【关键词】基层医院 慢性病管理 问题 防范效果

【中图分类号】R197 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0760-02

慢性病主要包括慢性口腔疾病、高血压等心脑血管相关疾病、肿瘤、慢性阻塞性的肺部疾病、神经衰弱症状、慢性的肾病、慢性的肝炎、良性的前列腺肥大相关疾病和具有传染特性的慢性疾病，对人们机体健康带来严重的不良影响[1] 。本文对基层医院的慢性病管理问题和防范策略进行研究分析，所研究的结果报道如下。

1.一般资料和方法

1.1一般资料

将2013年6月至2014年6月期间在我院接受治疗的90例慢性病患者作为临床研究对象，其中，男性60例，女性30例，患者的年龄为29～77岁，平均年龄为（50.3±6.5）岁，

存在高血压等心脑血管相关疾病的患者为35例，存在良性的前列腺肥大的患者为20例，存在慢性肾病的患者为10例，存在肿瘤疾病的患者为8例，存在慢性阻塞性肺疾病的患者为7例，存在神经衰弱症状的患者为6例，存在慢性肝炎疾病的患者为4例。

1.2研究方法

针对抽取的病例针对性的“心理平衡、戒烟限酒、合理膳食和运动”的健康教育，观察慢性病管理后的效果和特点，具体健康教育措施如下：

1.2.1对来院就诊的患者实施一定的健康知识及健康行为的测试，可利用填写调查问卷的形式开展，对于负责基层卫生的有关街道管理人员实施健康教育及健康行为等相关知识理论和技能定期培训，通知基层医院的有关人员参与健康教育的讨论，由我院慢性病科室的医师对患者的基本病情进行一定的报告，探究分析所存在的问题及解决的措施。

1.2.2对来院就诊的患者所在的社区及单位实施相关的教育和管理，并进行针对性的干预防范，可在患者所属的社区及单位每1-2个月进行1次多样式的健康教育的宣讲，可在本社区进行健康教育相关知识普及卡片的发放、定期开展一些健康知识相关的板报、聘请相关的健康专家进行健康知识报告、组织人们进行健康知识的竞赛、实行免费的健康教育知识培训、对保持健康行为正确且良好的个人及其家庭进行一定的表扬等，鼓励接受健康知识和自行学习的动力。

1.2.3定期邀请一些健康专家为慢性病患者讲解慢性病相关的防治方法，不良的生活习惯对慢性病的影响等，指出酗酒和抽烟等不良嗜好对疾病的影响，建议患者应平衡膳食，积极的参加相关的体育锻炼，提供有规律的生活和持有积极平衡的心态等进行科学的生活等相关建议，以更好的改善慢性病患者的健康状态。

1.3统计学数据处理

本次实验数据采用SPSS17.0软件进行统计学分析，其中组间数据资料对比采用t值检验，计数资料对比采用卡方值检验，数据之间差异性显著（p<0.05），存在统计学研究价值。

2.结果

2.1患者高血压等慢性病的患病情况

通过制定慢性病管理防范措施后，患者高血压等慢性病的患病率降低了10%，详细情况见表1。

3.讨论

基层医院加强对于患者慢性病的管理十分重要，可根据相关的健康危险因素、患者的生活环境、相关的易患疾病等针对性的定期进行一定的健康检查及项目复查，经对人们的健康检查，筛查相关慢性疾病，研究慢性病发病的相关危险因素并进行有效的评估和早期的预防和治疗，提高患者的生活质量[2-3]。基层医院的医生或者护士可对患者进行一定的跟踪治疗和调查，为每位来院就诊的患者建立个人的健康档案，详细记录慢性病患者的性别、年龄、慢性病的病情发展、十分存在残疾等信息 [4] ；诊治的医生及护士需认真的对每个患者的基本健康情况进行仔细的询问和记录，定期对患者的基本情况进行统计及总结，以更好的实施相关的管理防范策略等[5] 。

本研究显示，经实施慢性病的管理防范措施之后，患者的慢性病发病率降低了10%，且患者对健康知识知晓率和健康行为正确率从78%和69%上升到96%和94%，差异明显（P<0.05），说明对基层医院实施有效的慢性病管理和防范可改善患者的慢性病发病情况，所以加强对基层医院患者的健康教育十分重要。

参考文献

[1] 韦明娟.基层医院如何开展健康管理[J].中国卫生质量管理，2012，19（6）：105-106，111.

[2]林英.社区医院控制原发性高血压的有效措施[J].中国校医，2012，26（2）：156-157.

[3]韩敏燕.社区慢性病患者的管理及现状分析[J].中国实用医药，2012，07（11）：253-254.

[4]任秀萍，白文生.社区慢性病病人的管理和护理干预[J].护理研究，2012，26（29）：2775-2777.

慢性病的健康管理 篇7

因此, 对于慢性病患者制定针对性的运动计划, 有助于疾病的控制和治疗, 具有重要的现实意义。

一、高血压病人的体力活动指导

坚持经常体力活动, 可预防和控制高血压。早在1933年就有人注意到运动和经常参加适当的体力活动, 有利于保持良好的情绪, 降低改善症状, 还能减轻体重, 降低血脂, 是治疗高血压的有效非药物疗法[2]。

(一) 运动强度。

(1) 轻度高血压患者不影响患者的劳动力, 仍可胜任日常工作, 并可参加一些耐力运动, 如快走、慢跑、骑自行车、游泳等。 (2) 中度高血压, 如无心脏、脑、肾脏并发症, 仍可胜任一般工作, 从事不超过中等强度的体力活动, 但要注意劳逸结合。 (3) 对于重度高血压, 心、脑、肾等重要脏器已有损害的患者, 工作能力和体力活动均受到很大的限制, 为了不增加这些重要器官的负担, 则不宜做较大强度的体力活动。

(二) 运动原则。

高血压病人在进行体力活动时, 要坚持一个原则, 就是不论从事何种运动, 都要注意运动的时间、运动的频率和运动的强度。运动强度依心率而定, 最大心率=210-年龄。为安全起见, 用最大心率的70%以下, 作为运动量的指标, 如一个年龄为60岁的高血压病人, 其运动量为70%× (210-60) =105, 也就是说, 患者运动时以每分钟心率不超过105次为宜。同时还应结合病人平时心率、运动时血压变化和病人的自觉症状来调整运动量。至于运动时间, 有采取每周3次, 每次1小时, 或每日定时运动。例如采取定时散步、慢跑, 坚持每日1次, 每次30～60分钟, 就是安全有效, 方便易行的方法。所谓循序渐进, 量力而行, 就是开始时运动量要小一点, 逐步增加, 以活动后不过度疲劳为度, 并要长期坚持。

二、糖尿病患者身体活动指导

糖尿病患者通过做适量的运动, 可以缓解糖尿病患者的病程。适量、合适的运动对于糖尿病患者的生命和健康有着良好的辅助作用。针对糖尿病患者的运动, 一定要有一个规范的标准。

(一) 运动方式。

病人进行运动疗法的形式通常选择病人感兴趣、简单、方便、可长期坚持的项目。以容易调节运动强度的全身性有氧运动为出发点。运动方式多种多样, 如步行、慢跑、骑自行车、做操等。不选择短时间剧烈运动或引起明显兴奋的运动[3]。

(二) 运动项目。

(1) 步行。步行是一种简便易行, 有效的锻炼方法。其优点是不受时间地点的限制, 而且运动强度较小, 比较安全。因此, 特别适合年龄较大, 身体较弱的糖尿病病人。步行地点最好选择在环境优雅, 空气新鲜的地方进行。步行运动量的大小是由步行速度与步行时间来决定的, 一般每分钟约行60～70步为慢速步行, 适合60岁以上的老年糖尿病及血糖不稳定的病人。缓步不会引起低血糖反应, 可稳定情绪, 消除疲劳;每分钟约行105～115步, 为中速步行, 适合60岁以下的糖尿病病人。易引起低血糖反应, 不宜开始就选用此法;每分钟120～125步为快速步行, 适用对身体健康、血糖波动不太大者, 尤其适于轻型单纯饮食治疗的糖尿病人。步行每日2～3次, 总步行距离可达数公里, 但以不过度劳累为前提。 (2) 慢跑。是一种较为轻松的锻炼方法, 其运动强度大于步行, 适合年轻、身体条件较好, 且有一定锻炼基础的糖尿病病人。优点是不需任何器械, 不受时间、地点限制, 运动效果较好, 运动量易控制。缺点是下肢关节受力较大, 较易引起膝关节或踝关节疼痛。因此, 对缺乏锻炼基础的病人, 宜先步行逐渐过渡到“走跑交替”, 逐步延长慢跑时间, 缩短步行时间, 最后过渡到常规慢跑。 (3) 骑自行车是一项中等强度的运动, 简便有效, 适合年纪较轻, 身体条件较好的病人。

(三) 运动强度。

运动强度决定了运动的效果, 运动强度过低或过大均不能起到良好的治疗作用。一般衡量运动量用心率计算是比较简单而实用的方法。将能获得较好运动效果并能保证安全的运动心率称为靶心率。在临床工作中为了方便, 常按年龄算出靶心率。最简单的计算靶心率:靶心率=170-年龄 (岁) 。如果运动中的心率接近靶心率, 说明运动强度适度, 如运动中的心率明显快于靶心率, 应当减少运动强度, 反之可适当增加运动强度。判断运动量是否适度, 还应根据病人运动后的反应作为标准。运动后精力充沛, 睡眠改善, 不易疲劳, 心率常在运动后10分钟内恢复至安静时的心率数, 说明运动量适度;运动后感到精神不振, 疲乏无力, 心率增快, 说明运动量过大, 需重新调整运动量;若运动后无任何感觉, 心率无改变亦无微汗, 说明运动量过小, 也要调整方案。

(四) 运动频度。

运动频度因人而异, 要求持之以恒。运动疗法最好每天都能进行, 如做不到每日坚持, 则每周至少坚持3天或隔天一次, 不然就达不到改善胰岛素抵抗和控制血糖的目的。

(五) 运动时间。

运动的时间可从10分钟开始, 逐步延长至30～40分钟, 一般来说达到靶心率的累积时间以20～30分钟为佳。运动量多少取决于运动强度和运动持续时间, 运动强度较大则持续时间可相应缩短, 强度低则持续时间可相应延长, 前者适于年轻人或身体状况较好的糖尿病患者, 后者适于年老体弱的患者。另外, 选择运动锻炼时间段, 对运动引起的作用是非常重要的。选择不当可导致低血糖和高血糖。糖尿病患者进行运动锻炼时, 应注意与饮食、药物治疗的相互协调, 相互配合。通常糖尿病病人餐后1小时运动为宜。因餐后可避免低血糖, 加上餐前已使用口服降糖药或胰岛素, 能阻止肝糖原分解, 并促进肌肉利用葡萄糖, 从而起到降低血糖的作用。运动尽量避免在药物高峰时进行, 以免发生低血糖。

三、冠心病的身体活动指导

对于冠心病患者, 结合病情进行“运动”治疗, 指导病人进行适量、有益的运动, 可以促进冠心病的尽早康复。

(一) 心肺耐力训练指导。

(1) 训练强度。“心率”可代表心肌耗氧量, 运动锻炼强度多以心率为标准, 只要了解各年龄组的最大心率, 即可选择锻炼的心率——靶心率。从各年龄组的最大心率看, 平日多以170～180减去年龄作为冠心病运动锻炼的靶心率, 此公式之差相当于最大心率的70%左右[4]。冠心病患者可根据病情选择最大心率的50%～70%作为靶心率。结合病情可以参照以下基础进行:①有冠心病, 体力活动后无心绞痛可选最大心率的70%, 按90米/分的步速锻炼。②有冠心病, 体力活动稍受限, 可能有劳力性心悸, 呼吸困难或心绞痛, 休息后可自行缓解, 选择最大心率的60%, 或60～90米/分的步速锻炼。③有冠心病, 体力活动明显受限, 出现心绞痛等休息后经缓解, 可选最大心率的50%作为靶心率, 或40～60米/分的步速锻炼。 (2) 训练频率:每星期2～3次。 (3) 训练的持续时间:靶心率上锻炼15分钟。另外必须加入5～10分钟的热身及放松运动。 (4) 训练种类:步行、慢跑、固定自行车。有氧健身操或水中运动均可。

(二) 注意事项。

选场地安静的环境, 循序渐进, 两餐之间进行锻炼, 需要注意饭后至少90分钟才可运动;运动时出现胸部不适、头晕及气促时应降低运动强度。运动前必须进行足够的热身、运动后进行足够的放松;并且逐步提高运动强度。

摘要：如今, 慢性病已经成为危害人类健康的主要原因, 健康管理机构的干预、指导和自身积极的健康改善行动为慢性病的控制提供了保证。而体力活动的干预和指导是健康管理的一项基本内容, 也是对慢性病生活方式干预的重点。本文针对高血压、糖尿病、冠心病, 提出了相应的体力活动原则, 为常见慢性病患者提供活动指导。

关键词：健康管理,慢性病,体力活动

参考文献

[1].张柏源, 张平, 齐玉芹.运动疗法对163例高血压病患者血压、血糖、血脂的影响[J].现代康复, 2001, 5 (4)

[2].刘向辉, 陈松娥.高血压病运动康复的研究进展[J].邵阳学院学报 (自然科学版) , 2004, 1 (4)

[3].陈莹, 陈青云.糖尿病运动疗法的研究进展与现实问题[J].中国组织工程研究与临床康复, 2007, 30:6039～6042

慢性病的健康管理 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年2月1日~2010年12月31日海淀区清河社区卫生服务中心及其下属2个社区站参加慢性病管理的高血压、糖尿病患者100例,其中,高血压18例,糖尿病46例,高血压合并糖尿病36例。高血压、糖尿病的患者人群筛选均符合《2004年中国高血压防治指南》[4]及《中国糖尿病防治指南》(2004年版)[5],并经二级以上医院确诊,排除有运动禁忌症者,全部患者均知情、自愿。

1.2 方法

为干预对象建立健康档案,收集基本信息(包括一般情况、血压、血糖、血脂四项、尿酸、肌酐等),建档后的第1、2、3、4、6、8、10、12周复诊随访,行3个月膳食和运动强化干预。1.2.1运动干预用知己能量检测仪(耀华康业生产,UX-02型号)监测干预对象的总运动量和有效运动量(中等强度运动并持续20 min以上),用知己健康管理软件(耀华康业ZJ2004单机版)评价达标情况,根据血压、体重等指标的变化情况调整运动干预方案,并用知己能量监测仪指导患者达到运动干预方案的要求。

1.2.2 膳食干预

依照“量出为入”及“能量平衡”的原则,用知己健康管理软件对膳食摄入情况(干预对象每周记录2次膳食日记)进行评价分析和指导,使其三大产热营养素摄入和餐次比例合理。

1.2.3 质量控制

根据知己质量监控平台每2周反馈的质控表,对随访中存在的问题及建议进行整改。

1.2.4 信息收集

每次复查随访均需收集录入患者体重、腰围、血压、运动及膳食信息,首次和最后一次随访还需收集血糖(空腹及餐后2 h)、糖化血红蛋白、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HLD-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等生化指标信息。

1.2.5 用药方案

不改变强化管理前药物的治疗方案,直至通过3个月强化管理后,酌情减少药量及服药种类,并观察病情,保证各项指标及病情稳定1个月以上。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析,计量资料数据用均数±标准差表示,两组间比较采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血糖控制情况

强化管理后患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平均较干预前显著下降,差异有高度统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2 血压的控制情况

强化管理后患者收缩压较干预前下降明显,差异有统计学意义(P<0.05),但舒张压下降不显著。见表2。

2.3 其他危险因素控制情况

强化管理后患者体重指数、腰围、TC、LDL、TG水平下降显著,与干预前比较,差异有统计学意义(P<0.05);而HLD及尿酸水平无明显变化,与干预前比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 药费的节约情况

强化管理后糖尿病、高血压及高血压合并糖尿病患者每月药费显著减少,与干预前比较,差异有高度统计学意义(P<0.01)。见表4。

3 讨论

通过强化管理,患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白水平均明显下降(P<0.01);收缩压下降明显(P<0.05);危险因素中体重指数、腰围、TC、LDL-C及TG水平下降显著(P<0.05),尿酸及HLD-C水平无明显改变,而这些改变明显的指标,均可防止血管粥样硬化及慢性病并发症的发生。强化管理后,患者药费下降显著(P<0.01),高血压患者平均每月节约医药费51元,糖尿病患者平均每月节约医药费55元,高血压合并糖尿病患者平均每月节约医药费64元;以高血压为例,每例单纯高血压患者一年可减少药费612元,我国现有1.6亿高血压患者,一年可节约药费近1 000亿元人民币。

据统计,我国慢性病造成的负担非常严重。1993年,疾病经济负担占整个GDP的9.3%左右;到2005年,疾病的经济负担占GDP的12.9%,其中,8.1%左右是由慢性病造成的。1993~2003年,国内生产总值的平均增长速度为9.0%,而慢性病中最主要的心脑血管病费用增长速度高达17.3%。

医生对患者一对一的指导是“知己健康管理”的一大特点[6]。3个月强化管理共8次复诊均确保医生对患者进行一对一指导,包括饮食、运动、心理等方面。经过多次诊治,医生与患者可建立良好的医患关系,患者愿把自身的情况及时向医生诉说,医生也能够有的放矢地对患者进行教育指导,在整个治疗过程中保证患者心情舒畅、情绪稳定、心态平衡,是综合治疗效果优于普通治疗的一个重要原因,达到已病、未病兼治。“知己健康管理”强调自我检测、按时服药和建立健康良好生活习惯的重要性和必要性,医生讲解时力求通俗易懂,用贴近百姓的语言,避免使用专业医学术语。

通过“知己健康管理”,使社区卫生服务机构由原来的诊疗中心变成了健康管理中心,与大医院由竞争关系变成为互补关系[7]。在管理干预过程中,强调医患互动,充分调动参与者的自觉性和主动性,其中,融入了社区卫生服务六位一体工作任务中的防、治、保、康、教等5个方面,加强了医患沟通,建立了亲密的医患关系,同时,明显减少了医药费支出,患者得到了实惠与明确的疗效,不断强化“知、行、果”良性循环,可操作性强。因此,“知己健康管理”是社区慢性病预防和干预控制的有效方法,真正做到一、二、三级预防并举,符合慢性病管理的发展方向,可成为居民健康守门人的有力武器。

参考文献

[1]雷正龙.首届全国高血压基层防治论坛内容摘登[J].中国全科医学,2010,13(9):2779-2780.

[2]胡磊,冯珊珊,戴海琳.青年缺血性脑卒中病因及危险因素的研究进展[J].医学综述,2011,17(11):1677-1679.

[3]王汉亮.知己健康管理在北京社区慢病防治中的作用[A].第六届中国健康产业论坛[C].北京:2009.

[4]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(实用本)[J].中华心血管病杂志,2004,32(12):1060-1064.

[5]中国糖尿病防治指南编写组.中国糖尿病防治指南[M].北京:北京大学医学出版社,2004:72-152.

[6]李志芬,孙素涛.知己健康管理对提高老年高血压病患者依从性效果研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2010,18(7):815-817.

慢性病的健康管理 篇9

目前慢性病主要包括冠状动脉粥样硬化性心脏病 (不含隐匿型) ;慢性肺源性心脏病;原发性高血压 (Ⅱ期以上高血压, 限50周岁以上人群) ;脑血管病恢复期;肝硬化失代偿期;糖尿病合并慢性并发症;慢性肾小球肾炎及肾病综合征;恶性肿瘤晚期;精神疾病;红斑狼疮;帕金森综合征;多耐药肺结核;慢性活动性肝炎;慢性再生障碍性贫血;白血病;血友病等。其特点主要是常见、多发, 起病缓、病程长, 经常反复发作, 治疗效果不显著, 有些几乎不能治愈, 增长幅度快、发病年龄呈年轻化趋势。

慢性病是从19世纪下半叶开始从发达国家最先蔓延过来, 由于疫苗的广泛使用, 传染病大幅下样, 所以慢性病在发达国家上升, 成为主要的死亡原因。到20世纪初的时候我们医学模式发生转变, 从原来生物医学模式转化为生物心理社会医学模式, 也揭示了慢性病的发病原因。发达国家试图开发新的药物、器械但是效果不佳, 到现在为止, 慢性病治疗仍然是全球性的难题。美国从60年代开始倡导健康生活, 多参加运动、做好心理调整等, 为了宣传健康生活方式、理念、行为做了大量宣传教育工作, 也花200多亿美元的资金, 虽然花了很多人力、物力、财力但是也取得很好的效果, 经过几年宣传教育以后, 美国慢性病减少50%, 其中脑卒中少了75%, 高血压少了55%, 糖尿病少了50%肿瘤少了三分之一, 由此奠定了健康管理兴起。通过健康管理, 改变不良的生活方式和行为, 可以预防47%的早死, 但是通过如果新的药物、提高医疗技术和手段等措施仅预防11%的早死, 通过这个数据可以看到通过健康管理取得很好的回报。

这是英国研究, 2010年英国癌症研究会的一个资料, 每年确诊的癌症患者中, 超过40%和吸烟、酗酒、缺乏蔬菜水果等不良生活习惯紧密相关。世界卫生组织曾经说过一个人的健康寿命取决于什么?我们人类健康的60%取决于自己, 也就是生活方式, 15%由遗传决定、10%社会因素、8%医疗因素、7%气候环境因素。从影响健康因素来看, 生活方式、行为习惯占最主要的地方, 所以经常说健康在我心中、健康自我管理。世界卫生组织1992年大会也提到健康“四基石”概念, 说60%健康的影响因素生活方式:合理膳食、戒烟限酒、适当运动、心理平衡。也是经过国内外许多国家研究成果归纳总结出来的, 这里边我们已经看到合理膳食排在第一位, 说明合理膳食在健康方面的重要性。

我们国家和世界发展经济一样的, 随着我们国家生活水平越来越好, 慢性病呈现快速上升的趋势, 我们国家疾病死亡谱发生重大变化。这是国家卫生部统计数据, 死于慢性病1953年占全部24%, 1999年占75%, 2010年上升到85%。我们国家死亡的主要病还是慢性病, 同时慢性病对于国家经济和个人家庭经济也造成很严重的负担, 这是国家卫生部的数据, 中国慢性病占疾病负担的69%左右, 到2015年慢性病直接医疗费用超过31500亿人民币。国家卫生部2009年做过调查, 调查31个省市自治区, 调查年龄15~69岁, 人数将近8万人, 我国居民健康素养水平6.48%, 城乡差别和地区差别也都有所不同, 其中健康素养最低的就是慢性病预防素养, 所以从慢性病预防素养数据低和我们国家慢性病发生发展速度快紧密相关的。

美国一个博士曾经对美国将近40年资料进行分析, 然后得出一个结论, 健康素养低、健康素质差、健康质量差。一个国家、一个民族、一个地区如果健康素养低就会出现健康状况差、急诊室就医多、住院率高、死亡率高。常见的不良生活方式和行为有:吸烟、酗酒、缺乏运动、睡眠不规律、饮食失衡。饮食失衡里边常见的问题一个是不良的嗜好、过营养现在说的热能过多、饱和脂肪酸过多等、海洋营养缺乏, 比如膳食纤维不足、微量营养素不足等都是常见的饮食失衡的问题。

社区慢性病管理的探讨 篇10

1 慢病管理中的问题

1.1 管理不规范

根据《浙江省基本公共卫生服务规范》 (2013年版) 的要求, 慢病管理对象应是辖区内患有原发性高血压或 (和) 2型糖尿病的常住居民 (包括居住半年以上的户籍及非户籍居民) 。由于上级主管部门考核内容较多、较细, 导致慢病管理者在实际工作中为了完成任务而将一些非辖区内的慢病患者或非原发性高血压、非2型糖尿病的患者纳入管理, 并建立慢病管理档案, 增加了慢病患者的管理人数, 导致管理过程中慢病患者重复管理、被动管理、合作性差等, 致使工作效率低下。

1.2 缺少支持

我国慢病管理呈现一种“为管理而管理”的现象, 签约的患者享受与未签约患者同样的待遇, 医务人员很难劝导部分慢病患者加入签约管理人群。此外, 慢病管理资金投入少, 回报与付出不成正比, 慢病管理者缺乏积极性。

1.3管理者工作过于多样化

杭州市西溪街道社区卫生服务中心目前在册的健康档案人数为122 235人, 其中高血压病7431人 (6.1%) , 糖尿病1920人 (1.6%) , 高血压病合并糖尿病1425人 (1.2%) 。本社区卫生服务中心实际参与慢病管理工作人员25人, 平均每位管理者管理高血压病297人, 糖尿病77人。社区医生除了对慢病患者进行管理, 还要兼顾正常门诊、上门服务、体检等, 工作任务重, 难以保证工作质量。管理者与所负责的慢病患者存在严重的比例失调, 导致医患面对面交流的机会少, 多数医生只能选择电话简单随访, 较少实质性指导, 其随访效果不尽如人意。

1.4 患者难管理

慢病患者自我管理观念和遵医行为不佳。如高血压病患者平时不监测血压, 糖尿病患者几个月不监测血糖, 不认真执行医生给出的建议, 有些患者甚至擅自减少或增加药物剂量。居民住所变更给管理带来难度, 原住户的慢病患者离开本辖区后档案不迁出, 新入住的慢病患者档案迁不进;已搬离但健康档案未迁出的慢病患者由于不能回原社区卫生服务中心就诊, 医生只能做电话随访, 导致重复或遗漏管理;新入住的慢病患者由于档案迁不进而无法实施管理。

2 对策

2.1 慢病管理者

重视慢病项目工作人员的专业知识和管理实践水平, 是提高慢病管理的关键因素[1]。社区卫生服务中心应对慢病管理人员进行经常性的培训, 包括专业知识培训及岗位培训。 (1) 严格按照《浙江省基本公共卫生服务规范》 (2013年版) 选择管理对象, 对非原发性高血压及非2型糖尿病患者暂不予加入管理范畴。 (2) 及时将本社区内血压、血糖不稳定的患者及高度疑似慢病患者转入上级医院进一步诊治, 病情平稳后继续回社区卫生服务中心管理, 以便更好地控制病情发展。 (3) 每年做4次门诊指导、上门指导或慢病管理小组活动时的集体指导。 (4) 将搬离辖区的慢病患者健康档案迁移至该患者现居住地, 便于现居住地社区为其提供管理。拒绝迁移档案的慢病患者仍需回原社区接受管理, 需另行签约, 保证每年4次来原社区就诊, 否则可以取消管理。 (5) 定时办讲座, 传播慢病防治相关知识, 使居民了解慢病管理的重要性。

2.2 上级主管部门

主管部门应注重在册患者的管理质量, 将在册患者管理达标情况及其满意度作为考核的主要内容。社区卫生服务中心培养专门的慢病管理人员, 加大慢病管理的投入, 提高慢病管理者的待遇;在政策层面 (如医保自付比例等) 给予签约的慢病患者一定的优惠, 使社区慢病患者能积极主动地成为被管理对象。通过媒体手段加强慢病的宣传, 让老百姓深入了解慢病的危害, 从思想上重视, 从行动上落实, 以减少慢病的发生, 延缓其发展。

2.3 居民参与度

居民积极主动地参与能大幅度提高慢病管理的质量及普及率。居民应每年听一次慢病讲座, 简单评估自己是否属于慢病患者, 如有疑问积极联系自己的社区责任医师进行排查。对于有慢病的患者, 迁居时主动与原社区卫生服务中心进行解约, 与新社区卫生服务中心重新签约, 以避免健康档案处于无人管理状态。

切实、有效地做好慢病管理工作, 有利于提高居民的防病、治病及健康保健意识, 对减少慢病的发生、延缓其发展具有重要意义。笔者对慢病社区管理中的问题分析和提出的相关对策目前已得到主管部门的重视, 并在措施的实施中初见成效。

参考文献

慢性病的健康管理 篇11

【关键词】慢性病保健模型；社区高血压；管理；应用效果

【文章编号】1004-7484（2014）03-01143-01

目前，心血管疾病已成為高危致死疾病之一，占我国全人群死亡因素的33%之多，估计全国有2亿多例患有此病。高血压是冠心病、脑血管病最严重的危险因素，其并发症涉及到全身多个器官，给患者的生命健康带来眼中的影响，已成为严重的公共卫生问题。慢性病保健模型最开始是由美国提出的，其主要包含六大元素[1]：卫生系统、服务提供系统、决策支持、临床信息系统、自我管理系统和社区，其在强调医学模式的背景下，基于健康危险因素的控制来实施对慢性病的管理和评价。本篇文章就将针对慢性病保健模型在社区高血压管理中的应用效果进行评价分析。

1 资料与方法

1.1临床资料

选取自2010年3月至2013年3月患有高血压的患者188例，其中男性患者156例，女性患者32例，年龄范围20岁～77岁，平均年龄（56.8±5.6）岁；所有患者均确诊为高血压并已实施了1年以上的管理，将其随机分成对照组和观察组，每组94例，由责任医生对两组患者进行管理。两组患者在一般资料上无较大差异（P>0.05），具有可比性。

1.2管理方法

对照组采取传统管理方法进行管理。观察组则运用慢性病保健模型进行管理。其主要内容为[2]：①卫生系统。成立一种推动高质量卫生保健的文化，对各种慢性病保健的相关改进建议的提出给予鼓励；卫生服务中心的领导要亲自督导，对责任医生给予相应的物质奖励，以便调动其工作积极性。②决策支持。由卫生服务中心对责任医生进行临床指导和继续教育；将基线信息及时反馈给责任医生，使患者存在的主要问题更加明确，并进行及时调整。③设计服务提供系统。责任医生需依据患者的自身情况，联合患者设计改进目标和具体可行的实施计划，并对患者的实施情况进行监督；建立医疗常规随访机制，每月进行一次随访提醒，以便及时的解决患者的各种质疑。④自我管理支持。设计患者自我管理检测表，患者每月填写1次，可起到自我监测的作用。责任医生应设定患者的改进目标和实施方案，并在血压监测及时提醒，月末对目标完成情况进行跟踪。⑤临床信息系统。这是由责任医生对患者进行随访，以患者的学习情况、健康状况及自我监测信息进行反馈，对应注意的事项及时提醒给患者，以纠正患者的不良生活习惯。

1.3统计学方法

文中所有数据均采用SPSS15.0统计软件进行分析处理，组间比较行t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

保健模型管理干预后，两组患者的吸烟比例都很低，期末吸烟比例无显著变化。观察组末期的饮酒比例存在显著降低，存在差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组在每日盐的摄入量上明显下降，存在显著差异（P<0.05），对照组则无较大变化；对干预前相比较，两组患者的收缩压变化无统计学意义，但两组期末的舒张压均有显著降低，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组的体重指数较基线时也存在显著下降（P<0.05）；在生命质量方面，两组的生理总分均有显著上升（P<0.05）。

3 讨论

血压是诊断高血压的主要评估指标，世界上公认的高血压发病危险因素为：超重、高盐摄入及中度饮酒。我国流行病学研究也证实了这三大因素与高血压发病有着密切关系。因此，以干预生活方式为主的非药物治疗，重点应控制盐的摄入量、饮酒及体重。《中国居民膳食指南》[3]建议成年人每天盐的摄入量应低于6g，饮酒的酒精量低于25g。慢性病保健模型对于限盐、改变饮酒习惯的作用非常好。体重指数及腰围则是衡量肥胖的标准，特别是腹部性肥胖更是高血压的重要危险因素，因此控制体重腰围对患者具有非常重要的意义。本文结果表明，采用慢性病保健模型进行管理的观察组患者期末体质量数有了明显下降，而对照组则变化不大。

与传统管理相比较，慢性病保健模型更加强调社区责任医生在整个管理流程中的引导和监督作用，同时会与患者进行良好的互动，医生处于主导位置，将患者自我管理、制定目标、定期随访等工作结合起来，因此干预效果更明显。

总而言之，采用慢性病保健模型对高血压患者进行管理，可有效的控制血压，减轻患者体重、改善饮食习惯、提高患者的生命质量，通过对危险因素的干预达到提高健康产出的目的，值得临床推广使用。

参考文献：

[1] 郭岸英. 慢性病保健模型在社区常见慢性病疾病管理中的应用研究[D].浙江大学,2011.

[2] 蒋春红. 社区高血压病人自我管理网络干预模式研究[D].华中科技大学,2013.

常见慢性病的健康教育 篇12

1 冠心病

冠心病指冠状动脉粥样硬化使血管官腔阻塞, 导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。

1.1 冠心病的危险因素

年龄偏高;不良饮食习惯;不良生活习惯;高血压病;糖尿病;肥胖;缺少运动锻炼;缺乏微量元素。

1.2 冠心病的预防要点

(1) 普及冠心病的预防保健知识, 改变人们不良的生活习惯, 提高心理素质, 避免过度紧张和劳累, 防止情绪激动, 保持心理平衡; (2) 均衡膳食, 做到少糖少盐, 多食富含纤维素的食物, 减少脂肪摄入, 不吃高胆固醇食物, 保持正常体质量; (3) 及时正确治疗高血压、糖尿病; (4) 少饮酒, 不吸烟, 少喝浓茶和咖啡; (5) 促使大便顺畅, 不要用力排便; (6) 注意保暖, 改善睡眠, 夜间不可独居, 冠心病发作时及时舌下含服急救药; (7) 避免剧烈运动, 进行适宜的体育锻炼。

2 高血压病

高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和 (或) 舒张压增高 (≥140/90mmHg) , 常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变, 以器官重塑为特征的全身性疾病。

2.1 高血压的病因

遗传因素;环境因素:饮食、精神应激;其他因素: (1) 体质量:肥胖者发病率高; (2) 避孕药; (3) 睡眠呼吸暂停低通气综合征; (4) 年龄:发病率有随年龄增长而增高的趋势, 40岁以上者发病率高; (5) 食盐:摄入食盐多者, 高血压发病率高; (6) 遗传:大约半数高血压患者有家族史。

2.2 高血压健康管理措施

(1) 定期测量血压, 至少1～2周测量一次。 (2) 定时服用降压药, 不随意减量或停药, 防止血压反弹。 (3) 科学饮食、适当运动、保持情绪稳定、睡眠充足。 (4) 老年人降压要缓慢, 防止发生心脑血管并发症。 (5) 老年人和服用去甲肾上腺素能神经末梢阻断药的患者要防止体位性低血压。

3 糖尿病

糖尿病是由于胰岛素不足或胰岛素的细胞代谢作用缺陷所引起的葡萄糖、蛋白质及脂质代谢紊乱的一种综合征。其特征是血中葡萄糖含量异常升高及尿中出现葡萄糖。有典型的“三多一少”症状, 即:多尿、多饮、多食及体质量减少, 且伴有疲乏无力。

3.1 常见病因

(1) 1型糖尿病:自身免疫系统缺陷、遗传因素, 病毒感染可能是诱因。 (2) 2型糖尿病:遗传因素;肥胖;年龄;现代的生活方式。 (3) 妊娠型糖尿病:激素异常、遗传基础、肥胖症。

3.2 治疗提倡“五驾马车”原则

(1) 平衡膳食:控制总热量、平衡膳食, 选择多样化、营养合理的食物, 少量进餐, 定时定量进餐, 不吸烟。 (2) 科学运动:改善患者健康状况, 提高生活质量。要遵循个体化和从轻到重循序渐进、长期坚持的原则。 (3) 随时监测:经常检查糖化血红蛋白、血脂、血压、肾脏、眼底等项目, 至少每半年到医院检查一次。同时做好自我监测。 (4) 教育患者正确认识糖尿病, 要接受事实, 正确对待。首先要和医务人员配合, 掌握基本的糖尿病知识和注意事项, 其次要认识到糖尿病的严重性及治疗的必要性。 (5) 科学合理用药。

4 支气管哮喘

支气管哮喘是一种常见的慢性气道疾病, 特征为气道炎症, 可逆性气道阻塞和气道高反应性, 临床主要表现为发作性的呼气性呼吸困难、咳嗽、哮鸣音。

4.1 病因和主要危险因素

过敏体质以及支气管对各种外部刺激的反应性过度增高;遗传因素;外源性哮喘与过敏源有关;内源性哮喘与非过敏性因素有关。

4.2 健康教育与行为指导方案

(1) 积极就诊, 查清与个体有关的致敏原; (2) 出现严重哮喘应立即前往医院治疗; (3) 有婴儿湿疹和过敏性鼻炎病史者应密切防治哮喘的发生; (4) 为减少哮喘发作, 平时应积极防治呼吸系统的感染; (5) 杜绝食用引起过敏的食品或药物; (6) 净化居室和生活环境, 减少或避免接触致病原; (7) 加强体育锻炼, 增强体质, 提高机体抗病能力, 如练太极拳、跑步、气功等; (8) 膳食中多食用含维生素A及维生素C的食物, 以增强呼吸道上皮的抗病能力。

5 脑梗死

脑梗死是指由于脑局部动脉血流灌注减少或突然终止, 该供血区缺血、缺氧, 致使相应部位的脑组织包括神经细胞、胶质细胞和血管坏死软化。

脑梗死患者坚持有效的药物治疗、坚持饮食调节、坚持肢体功能等康复训练, 控制好血压血脂等危险因素, 能够有效改善疾病症状并达到不再复发。康复保健治疗包括以下几点: (1) 饮食:多吃富含纤维的食物;选用植物性油脂;多采用水煮、清蒸、凉拌、烧、烤、卤、炖等方式烹调;禁食肥肉、内脏、鱼卵、奶油等高胆固醇食物;多选择脂肪含量较少的鱼肉、去皮鸡肉等;全蛋每周可吃1～2个;奶类及其制品、五谷根茎类、肉鱼豆蛋类、蔬菜类、水果类及油脂类等食物宜多样摄取, 充分获得营养。 (2) 锻炼:进行适当适量的体育锻炼和体力活动, 不宜剧烈运动, 可进行散步、柔软体操、打太极拳等有氧运动。 (3) 用药:不能中断治疗药物。中医:活血化瘀、芳香开窍类中药, 具有降血压、降血黏度、改善微循环、抗氧化、抗血栓、消除血瘀等作用, 适用于脑梗死患者症状恢复防止复发的治疗。拜阿司匹林:主要是抗血小板凝集和释放, 改善前列腺素与血栓素A2的平衡, 预防血栓形成。缺点是有47%的患者会产生耐药性。 (4) 危险因素控制:高血压、高血脂、糖尿病、心脏病。

健康教育是慢性病治疗的一项主要措施, 也是控制慢性病流行的重要手段。健康教育是一个长期过程, 应针对不同的人群采用多种形式和方法, 循序渐进地开展健康教育。让患者参与到防病、治病、自我保健与护理中来, 提高患者对疾病的认识和医嘱遵从性, 逐步改变不良行为和习惯, 培养健康良好的生活方式, 尽可能地减少并发症的发生发展, 从而提高患者的生活质量。

摘要：慢性病全称是慢性非传染性疾病, 是无法立刻使用药物加以治愈的疾病。慢性病病发病时间长、患者负担重, 严重影响人民健康和生命质量。本文笔者总结了几种常见慢性病的特点及健康教育要点以为广大医务工作者作为参考。