全国慢性病管理规范

全国慢性病管理规范（精选15篇）

全国慢性病管理规范 篇1

***人力资源和社会保障局创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区工作总结

按照***卫生局的统一工作部署，人力资源和社会保障局以创建全国慢性非传染性疾病综合防控示范区为契机坚持建设标准化、服务惠民化、管理精细化的工作原则采取创建工作与中心发展相结合、创建工作与规范管理相结合、创建工作与创新工作相结合、创建工作与日常工作相结合的工作方式。先后通过加强组织领导、成立工作专班、落实部门责任、建立督办制度等有效工作措施全面推进了创建全国慢性非传染性疾病综合防控示范区工作。

一、保障措施

（一）组织保障

1、成立了以局党委书记、局长***为组长、副局长***为副组长、医保中心主任***委联络员的创建全国慢性非传染性综合防控示范区工作领导小组，下发了《***人力资源和社会保障局创建全国慢性非传染性疾病综合防控示范区2018工作计划》，建立了每周督 导检查和通报制度。

2、召开职工动员大会。全面解读了创建工作的目的和意义系统的培训了《全国慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价方案》。

3、每周召开创建工作专题会全面掌握创建工作的现状、存在的主要问题并安排部署下步工作。

（二）政策保障

1、建立了以乡镇、桀骜劳保所为中心的慢病工作网络制定了各类工作计划、实施方案。

2、逐步建立了慢性病管理台账

（三）队伍保障

各乡镇、街道劳保所、经办机构、各科室全体参与、办公室负责统筹协调，保证各项工作顺利开展。

二、完成情况

1、技能培训科：在各类职业技能培训中安排慢病培训程，将慢性病防控知识作为培训内容，对农村转移劳动力进行岗前培训，防治知晓率达到70％以上，各用工单位组织农民工开展每的健康体检，逐年提高农民工健康检查年检率制定全区农民工慢性病宣传教育工作计划，发放各类关于慢病的宣传资料，对发现的慢性病及高危人群报所在地医疗卫生机构接受健康生活方式指导和规范管管理。

2、工会：组织多部门参与群众性健身活动，鼓励广大职工参与有益的文体活动。

3、各乡镇、街道劳保所：组织各社区开展健康讲座和咨询，设立了慢性病综合防控知识宣传栏，发放了慢性病防治相关宣传资料，组织辖区高血压患者参加“患者自我管理小组”活动。共开展了慢性病防治培训4场，收集整理了办事处的人口、社会、经济、政策与环境的相关数据。居民的慢性病、死亡及危险因素的相关数据开展“珍惜生命、远离慢病的大型义诊和咨询活动”全面开展了慢病危险因素调查收集过程中。

在工作开展的过程中，通过广泛宣传、营造浓厚的创建氛围，积极倡导健康生活方式，提高了我局全体的人员对自身健康的关注程度，并逐步改变不良的生活习惯。

全国慢性病管理规范 篇2

统一全区门诊慢性病病种。把各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、慢性充血性心衰、类风湿性关节炎等21种慢性病列入统筹基金支付范围。

统一门诊慢性病的申报、评审、确认和慢性病治疗卡发放程序。实行按病种付费, 依据病种前三年的平均费用进行测算, 通过与定点医疗机构谈判协商, 确定病种付费标准。

全国慢性病管理规范 篇3

关老认为，慢性乙肝、肝硬化与肝、脾、肾密切相关，可由脾阳不振，寒湿凝聚而成，或脾虚气弱，肝肾不足，湿热未清。关老治以补脾益气，或调补肝肾，配合清热利湿。经验方有舒理乙肝汤。

组成：党参、当归、白芍、王不留行各12克，炒白术、炒苍术、木香、香附、佛手各10克，茵陈、山楂、泽兰、生牡蛎各15克。

功能：健脾疏肝，活血化淤，清热利湿。

主治：慢性肝炎、早期肝硬化，证属肝郁脾虚湿热未清者。

用法：水煎服，每日1剂。

此外，关老治疗慢性肝炎恢复期的经验方有：

（1）健脾舒肝丸：党参、山药、炒苡仁、白芍各12克，陈皮、当归、柴胡、郁金各10克，草蔻6克。按上方比例加倍，共研为细末，炼蜜为丸，每丸10克，每次服1～2丸，每日服2次，主要用于肝炎恢复期，消化功能未完全恢复者。

（2）滋补肝肾丸：北沙参、麦冬各12克，当归、五味子、熟地、陈皮各10克，何首乌、女贞子、川断、旱莲草、浮小麦各15克。按上方比例加倍，共研为细末，炼蜜为丸，每丸10克，每次服1～2丸，每日服2次；或加适量蜂蜜制成膏，每次服1匙(约10克)，每日服3次，主要用于肝炎恢复期见有体虚、神经衰弱者。

（本刊资料库）

慢性病管理总结 篇4

2011年xxx中心卫生院基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）服务项目自开展工作以来。根据年初xxx卫生工作会议精神的总体要求，以深化医疗卫生体制改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的综合防治工作，加强重性精神疾病管理服务项目管理与规范管理，同时根据xx省基本公共卫生慢性病及重性精神疾病患者管理服务项目指导方案，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求，对全镇现有在册高血压、糖尿病用重性精神疾病患者进行管理。从而使基本公共卫生慢性病和重性精神疾病管理服务项目工作走向有序开展，现将开展情况总结如下：

一、制定公共卫生管理服务方案以舞钢市《2011年基本公共卫生服务老年人保健项目》、《2011年基本公共卫生服务慢性病管理项目》指导方案为蓝本，结合我院实际情况，确定具体的项目目标，对辖区内所3岁以上高血压、2型糖尿病患者为管理目标人群，以65岁以上老年人体检为契机，对高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、2型糖尿病筛查和肇事肇祸精神病患者的排查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病、重性精神疾病个案实行一人一病一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表，填表书写要规范、完整、各种医学检查单附贴随访表后，明确了镇、村两级公共卫生管理项目的各级职责。由舞钢市卫生局负责培训指导我院业务工作，我院负责培训村医实施工作，将辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作。力争全镇基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。

二、培训村级基本公共卫生管理服务项目管理人员为了使全镇公共卫生管理项目顺利实施，由我院培训辖区内村卫生室负责人，举办了慢性病（高血压、2型糖尿病）等基本公共卫生项目培训，以xxx市《2011年基本公共卫生服务老年人保健项目》、《2009年基本公共卫生服务慢性病管理项目》指导方案为蓝本，并按实施方案要求定期随访，帮助患者家属及社会人群了解高血压、2型糖尿病、重性精神疾病对个人，对家庭、对社会的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病、重性精神疾病，从而减少三个疾病的发生和给个人、家庭、社会造成的影响，指导目标人群倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式，重点干预35岁以上的正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2型糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病、重性精神疾病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，作好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作，督导村卫生室辖区内的慢性病和重性精神病患者定期随访，实行一人一年一次一般体格检查，四次随访并给予康复措施指导，从而使慢性病和重性精神疾病从管理达到规范管理。

三、全镇具体的工作开展结果。按照xxx市卫生局要求，开展慢性病和重性精神疾病管理服务项目，全镇全面开展了慢性病（高血压、2型糖尿病）和重性精神疾病的筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员5人，查出高血压疾病患者2126人，建档管理2126人，建档管理率100%，规范管理2100人，规范管理率96.8%，Ⅱ型糖尿病患者357人，建档管理357人，建档管理率100%，规范管理350人，规范管理率96.8%。对查出的三种疾病患者都建立了个人管理档案，并按期进行了随访。

慢性病防控管理方案 篇5

一、目标要求

通过强化政府慢性病防控服务职能，健全服务网络、优化资源配置、理顺管理体制、提升服务能力，构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工合作、优势互补、上下联动的整合性慢性病综合防控体系，推动利通区国家慢性病综合防控示范区（以下简称示范区）建设规范开展。具体要求如下：

(一）完善体系

明确右江区辖区卫生医疗机构慢性病防控服务职能，加强村（社区）慢性病防控服务平台建设，按照百色市卫健委划分的各级医疗卫生机构的慢性病防控职能，建立信息共享、互联互通的工作机制，积极打造右江区慢性病防控机制。

（二）提升效能

加强专业慢性病防控机构内涵建设，提高人才队伍建设水平；加强慢性病防控服务投入机制，完善慢性病防控机构的运行体系，强化对慢性病防控机构和防控项目的考核评价，提高慢性病防控队伍的服务能力，推进我区慢性病防、治、管整体融合发展。

二、加强组织领导

右江区辖区卫生医疗机构要把发展和完善慢性病防控体系建设作为重要工作来抓，提供必要的支持性政策，促进慢性病防控服务体系建设，保障开展慢性病防控所需的人员、经费、业务用房和适宜设备，进一步提高慢性病防控水平，更好地满足居民的健康保障需求。成立由局主要任组长、各医疗单位负责人为成员的右江区慢性病防控工作领导小组，全面负责我区慢性病综合防控工作的组织实施、协调管理等工作，定期召开会议，统筹协调解决工作过程中存在的问题。右江区卫生健康局慢性病防控工作领导小组成员名单如下：

组? 长：

副组长：

成? 员：

领导小组下设办公室，办公室主任由罗丁宁区卫生健康局副局长担任，副主任由陆建章区疾控中心主任担任，示范区办公室负责我区慢性病综合防控工作的组织实施、协调管理等工作，定期召开会议，统筹协调解决工作过程中存在的问题。

三、健全慢性病防控服务体系

（一）合理分工

1．公共卫生专业机构职责。主要负责协助组织实施全区慢性病防控规划，履行慢性病防控服务职能，开展基本慢性病防控和重点慢性疾病监测，承担辖区慢性病防控业务管理、人员培训、技术指导、督导评估等工作。?

2．乡镇卫生院、村卫生室的慢性病防控服务职能。在保障基本人力配置和运作经费的前提下，逐步调整基层医疗机构的慢性病防控职能，强化基本慢性病、重点慢性病的监测、干预及早诊早治等防控职能。

3．提高各级医疗机构慢性病防控监测协作能力。加强慢性病防控专业机构与医疗机构之间的沟通协作，以项目带动防治技术合作，以信息化驱动卫生资源共享，全面提升慢性病防控监测效率。

4.示范区工作职责具体分工如下

右江区卫生健康局：主要负责示范区建设组织领导，承担示范区领导小组办公室职责，协调各部门、单位开展规范开展慢性病防控工作，落实慢性病防控工作经费；制定实施慢性病防控服务体系建设的方案，明确专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构职责；负责督导慢性病防控服务体系的有效运行，建立完善慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机制；开展无烟医疗卫生机构建设工作，动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合；定期组织督导考核各医疗卫生单位工作运行情况，落实奖罚措施，确保各项工作落实到位；建立分级制度，依托信息平台实现主分级诊疗，推进家庭医生签约服务；建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通。应用互联网、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务；每5年制定含慢性病防控内容的综合健康报告，并在政府网站上发布协调组织慢性病综合防控工作与社区文化建设、健康城市建设、文明创建、公共服务与公共产品等相关项目有机衔接整合；组织开展健康社区、健康单位、健康企业、健康学校、健康家庭、健康餐厅、健康小屋、健康主题公园等健康支持性环境建设工作；组织开展4次健康主题日大型宣传活动，内容包括肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界脑卒中日等；组织开展居民重点慢性病核心知识调查，确保知晓率≥60%，开展18岁以上高血压、糖尿病知晓率调查，分别达到60%和50%以上；负责督促检查全区慢性病患者自我管理小组活动，确保社区覆盖率达到50%；积极争取项目，开展心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断；对全区35岁以上高血压、糖尿病患者管理工作进行指导检查，确保高血压、糖尿病患者管理率、控制率分别高于自治区年度平均水平的5%；规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担；每5年开展一次慢性病防控社会因素调查，总结有创新、特色案例。

右江区疾控中心、区人民医院：协助区卫健局做好示范区领导小组办公室工作，负责示范区建设各项工作的技术指导工作；负责对基层医疗卫生机构进行技术指导和对口支援，建立有效的合作关系；区疾控中心有独立的慢性病防控科室，配备专职人员，专职人员占本机构专业人员总数的比例≥10%。

卫生监督所、妇幼保健院：协助区卫健局做好示范区领导小组办公室工作，负责示范区建设各项工作的技术指导工作。

右江区人民医院、各社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院：设置单独的科室负责慢性病防控工作，有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作，每年组织对基层医疗机构的慢病专业培训不少于2次；基层医疗机构设有单独的科室负责慢性病防控工作；基层医疗机构有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作；基层医疗机构每年接受上级培训不少于4次；基层医疗机构每年组织对村医或社区卫生服务站医护人员的培训不少于2次；设置自助式健康检测点，并提供个性化健康指导,并要求辖区村卫生室设置自助式健康检测点，覆盖率达到40%以上；组织各村开展慢病自我管理小组活动，覆盖率达到100%；建立35岁首诊测血压制度，首诊测血压率≥90%，并开展简短戒烟服务培训；开展血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术，提供服务的乡镇卫生院的覆盖率≥50%；提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现高危人群登记率100%，高危人群纳入健康管理率≥30%；开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务；落实家庭医生签约服务，一般人群30%、重点人群60%。签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务；加强高血压、糖尿病防治知识宣传，提供18岁以上人群知晓率，高血压、糖尿病知晓率分别达到60%和50%；加强对全区35岁以上高血压、糖尿病患者管理工作，确保高血压、糖尿病患者管理率、控制率分别高于自治区年度平均水平的5%；建设中医服务区，开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广；严格按照自治区医保药品报销目录优先配备使用基本药物；协助疾控中心开展慢病宣传和各项监测工作；指导辖区镇、街道办、居委会开展慢病示范区建设工作。

（二）完善平台

1.发挥乡镇卫生院、村卫生室的基层网底作用。优化慢性病防控人员结构，使其成为落实慢性病防控的基础平台。逐步建立慢性病防控片区责任制，以网格化分片包干的形式将基本和重点慢性病防控工作落实到基层医疗机构。区慢性病防控专业机构的人员要定期到基层医疗机构督导指导，与基层慢性病防控工作人员共同为居民提供慢性病防控服务。

2.提高基层慢性病防控机构规范化管理水平。在市疾控中心的配合指挥下制定培训方案，对基层慢性病防控机构落实慢性病综合防控工作实施培训，实现基本和重点慢性病防控工作的规范化管理。

（三）明确功能定位

明确医疗机构慢性病防控服务职能。根据国家慢性病防控规划要求，各医疗机构必须规范履行慢性病防控服务职能，承担慢性病监测报告、慢性病健康教育与健康促进等慢性病防控服务。要合理配置慢性病防控内设机构，完善慢性病防控服务管理制度，落实慢性病防控工作责任，确保人员、措施到位。

四、持续提升服务能力

（一）完善慢性病防控服务投入保障机制

1．建立健全慢性病防控服务经费保障机制，逐步增加基本和重点慢性病防控工作内容，争取政府资金支持，根据实际需要，合理安排重大慢性病防控项目所需资金。

2．推动乡镇卫生院及村卫生室机构慢性病防控能力标准化建设。规范乡镇卫生院及村卫生室机构慢性病监测检 测相关基本设备配置。

3．鼓励社会力量参与慢性病防控服务，政府对其提供的慢性病防控服务以购买服务的方式给予补偿，形成多元化的慢性病防控服务提供模式。

（二）完善慢性病防控人才队伍保障机制

1.加强慢性病防控技术队伍建设，科学编制我区疾病预防控制机构慢性病专业队伍建设标准，保障慢性病专业人员配置比例。基层医疗机构选派优秀人员到市级公共卫生指导单位、医疗机构学习交流的方式，建立跨学科、多学科联合培养机制，促进人才在公共卫生学科之间、慢性病防控与临床医学等其他相关学科之间相互磨合，培养造就一批复合型慢性病防控人才队伍，进一步优化我区慢性病防控机构人才结构。

2．推进机构人事制度改革。继续推进岗位设置和绩效工资制度改革，严格按需设岗、按岗聘用、合同管理、按岗定薪，提高慢性病防控机构人才资源效益。

（三）提高慢性病防控信息化水平

根据自治区卫计委统一安排，建立互联互通的慢性病防控服务网络。以卫生信息共享和交换系统为平台，以数字化居民健康数据库为基础数据，实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享，提高全区慢性病防控服务效率。

（四）完善慢性病防控服务协作机制

建立社会参与慢性病防控的新格局。调动机关、学校、社区、企业和居民参与慢性病防控的积极性，强化广播电影电视、报刊杂志、网站等新闻媒体慢性病防控公益宣传职责，完善全民健康促进和健康教育网络，普及群众性健康常识，提高市民自我保健能力。完善基层医疗机构与辖区村（居）委会的沟通协作关系，促进慢性病防控工作的实施。

五、强化督导考核制度

慢性病管理工作制度 篇6

一、医院设专职人员负责慢性病管理工作。

二、根据医院普查、门诊检查结果，建立慢病统计学资料，制定工作计划和工作总结。

三、为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，定期随访，并详细记录。

四、有进行防治慢性病的宣传场所，如黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。

五、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；定期发放慢性病宣传材料。

六、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统计上报。

七、慢性病管理工作纳入各镇医院科室责任考核奖惩范围。

慢性病的健康管理 篇7

慢性病主要指以心脑血管疾病 (高血压、冠心病、脑卒中等) 、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病 (慢性气管炎、肺气肿等) 、精神异常和精神病等为代表的一组疾病, 具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。慢性病已成为21世纪危害人们健康的主要问题。《中国慢性病报告》显示近3亿人超重和肥胖, 血脂异常患者1.6亿, 慢性病患者2.8亿, 慢性病死亡占总死亡比例呈持续上升趋势, 2005年全国慢性病死亡人数750万。心脑血管疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病是严重困扰人们, 特别是危害中老年人健康和生命的主要疾病, 致残率、致死率都非常高。所以, 对慢性病的规范化管理, 即对慢性病采取综合防治、管理措施, 是我们当今健康管理工作者预防慢性病发生与发展的一项重要健康管理工作内容。

1 健康知识普及宣传

1.1 正确认识慢性病

让人们认识慢性病及慢性病的特点, 愿意接受慢性病的相关知识, 才能进行后续的慢性病管理。当人们在检查出慢性病时, 往往会出现紧张、恐惧情绪等状况。在此作为医务工作者, 我们一定要做出心理疏导和健康知识教育。首先理解患者, 并给予他们关心、关怀, 解除患者心理恐惧, 进行科学的健康指导;其次帮助他们正确认识慢性病, 以良好的心态对待慢性病;最后告诉人们虽然慢性病是终身疾病, 治疗是一个需要持之以恒的过程, 但是慢性病并非绝症, 慢性病可以通过现代医学治疗和健康的生活方式进行改变的, 从而延长寿命, 提高生活质量。

1.2 慢性病知识宣传

当人们患上某些慢性病, 医务工作者要从病理的角度, 为患者提供相关知识, 学习减少慢性病危险因素的相关方法, 特别是不良的生活方式和行为带来的危险, 从而有效控制慢性病的发病率和死亡率。为了减少人们慢性病的发病率, 首先从提高人们的生活质量开始, 宣传健康知识, 使人们达到掌握一定的健康文化能力。所谓健康文化能力, 指的是个体能够获得, 处理和明白基本的健康信息和为做健康决定所需要的服务的程度 (这是美国医学会对健康文化能力的定义) 。其次要提高慢性病患者对自身所患的慢性病达到一定程度的健康文化能力, 其方法可以多样化, 如采取图文并茂的方式, 提高患者的理解因素造成的。其中最主要的三个因素是不健康饮食, 不锻炼身体和使用烟草。在全球, 随着人们的饮食习惯转向高脂肪和高糖的食物, 而且随着人们的工作和生活情况包括更少的体力活动, 这些危险因素正在加大。因而, 合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡, 这是最基本、最重要的策略。

2 及早发现及早控制

2.1 定期体检

人们应根据年龄、性别, 选择针对性强、特异性和敏感性高、临床意义大、费用相对低的项目, 定期进行检查, 同时注意生活环境的健康危险因素和易患疾病的差异等特点, 设计有针对性的健康体检项目和需周期性复查项目。

2.2 控制病发

人们通过对健康体检, 进行疾病筛查, 尽早发现慢性病的危险因素。从而根据疾病情况和危险因素, 制定出科学的有效的饮食, 运动或药物治疗方案和健康生活计划。同时借用电话、网络信息等公共资源进行随访, 了解治疗效果和健康指导。

3 健康管理刻不容缓

世界卫生组织的报告《预防慢性病:一项至关重要的投资》说, 预防慢性病的全球行动到2015年可拯救本来将死亡的3600万人的生命。目前, 慢性病是世界上最首要的死亡原因, 其影响在稳步增大。报告预测, 每年约有1700万人因慢性病的全球流行过早死亡, 因而, 健康管理, 刻不容缓。

对于慢性病患者, 我们医务工作者要调动其积极性, 使其能够自觉进行健康管理。并且教会其自我监测, 自我管理的能力。在健康教育的基础上, 慢性病患者有了一定的健康文化能力, 我们就可以教会患者根据自己的病情, 适时的实施调控。

我国已有慢性病预防医学的诊疗规范, 包括了周期性的健康检查, 危险因素评价, 生活方式指导等, 还推出了一些预防医学诊疗服务的适宜技术, 如健康危险度评估技术, 中国高血压人群防治微机网络管理, 与西方国家相比还存在一段距离。而且目前慢性病的管理存在只检查, 不干预;重检查, 轻干预;或检查与干预脱节的现象, 因此我们需要把慢性病的健康管理循环努力运转起来, 在借鉴国外慢性病管理的危险分层, 高危患者护理管理, 电话随访系统, 网络信息系统等方案的基础上, 制定出适合我国国情的慢性病管理的量化评价指标。

参考文献

[1]慢性病的流行形势和防治对策中华预防医学会慢性病预防与控制分会中国慢性病预防与控制。2005, 13 (1) :1-3.

社区对慢性病管理的体会 篇8

慢性病的特点

慢性病是和急性病相对而言的，病程持续时间长，反复发作，现今缺乏有效治疗手段。从病因来看，慢性病是各种危险因素联合作用的结果。其危险因素分为个人行为、环境、人类生物学和卫生保健四大类。个人行为因素则占四大类因素的第1位。对人体健康影响较大的偏离健康的行为，如嗜烟、酗酒、饮食不当、缺乏运动、滥用药物等是引起慢性病的主要病因。纠正人们这些偏离健康的行为，对防止慢性病的发生、发展具有决定性作用。由于慢性病的危险因素大多以个人不良的生活方式和行为因素为主。可通过个人的努力避免或去除，因此，慢性病是可以预防的。通过健康教育，使人们养成有益于健康的生活方式和行为，控制慢性病的发生，通过早期发现危险因素，在症状、体征出现前降低或去除危险因素，在疾病发生之前或临床期间采取措施，控制其发生、发展是预防慢性病的有效措施。

我国从20世纪90年代中期在大城市开展社区慢性病的防治工作，多以高血压、糖尿病等病种为主。从开展工作的实际情况看，对防治高血压、糖尿病的发生、发展及减缓病程进展，起到了肯定的作用。据资料统计，全世界因心脑血管疾病死亡人数占全部死亡人数的40％，世界卫生组织专家指出，如果积极采取预防措施，每年大约可以挽救600万人的生命。人们的行为生活方式、精神状况、经济因素对心脑血管等疾病的形成起重要作用，国际国内防治经验都证明，发展社区综合防治是十分有效的方法。

慢性病综合防治具体措施

慢性病的社区综合防治是以预防为导向的全科医疗服务。全科医疗护理服务强调服务的连续性和综合性。全科医护人员执行预防服务的主要方式有健康教育、预防接种、筛检、周期性健康检查等。

社区慢性病的管理，就是以社区为单位，以社区内影响人们健康的发病率较高的慢性病种为目标，采取有计划的指导干预，从而降低该病的致伤、致残率，提高治愈率的一种健康工作方法，慢性病管理的实质是三级预防工作的具体落实，即疾病前的病因预防，疾病早期发现、早期诊断、治疗和护理，预防残疾和死亡，综合康复和护理。

健康教育:全科医护人员的责任是提高居民对慢性病的认识，通过改善不良的生活方式和行为，降低疾病危险因素水平，减少慢性疾病的发病率和死亡率，提高居民生活质量。以社区为基础的健康教育是必不可少的，也是一级预防的有效措施。“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”。这健康的“四大基石”的科学性和有效性已被国际公认。慢性病管理的另一方面就是对疾病高危人群进行有侧重点的保健服务而达到防病目的，照顾范围不仅仅限于心理、行为、饮食方面，还要对其家庭生活、卫生环境、社会人际关系、合理用药、遵医行为等相关因素进行干预。在这一点上社区卫生服务有得天独厚的优势。

健康促进：社区慢性疾病健康促进的目标是激励全社区居民关心自己的健康问题，积极参与社区健康促进规划的制定，开展疾病预防、促进健康活动。通过教育的手段改变个体和群体的行为、生活方式，降低本社区慢性病的发病率和死亡率，提高居民的健康水平、生活质量和精神文明程度。目前，世界各国都在积极开展社区性健康促进工作，社区医护人员在防治慢性病工作中要善于使用健康促进的工作方法，通过建议政府采取制定公共卫生政策或立法，采取行政干预、社会支持的综合方法，达到防治慢性病发生的目的。

治疗:对已患有慢性病的人员进行规范化治疗，要坚持个体化、规范化、全程化,切忌多种药物乱联合和不规则用药。针对不同的病人要用不同的治疗方法。我们在原发性高血压的用药中了解到，90％的患者不能合理用药，加重了病情，造成嚴重后果。所以，慢性病管理中要特别注意规范、全程用药的指导，以减少不良反应发生。

慢性病管理责任书 篇9

为搞好我乡慢病管理工作，掌握本乡高血压，糖尿病，精神病及相关危险因素分布的基本情况，我乡卫生院对我乡各村包片人员签定以下责任书：

一、我乡各片人员对所包村内慢性病人（高血压，糖尿病，重性精神病）进行筛查，登记，建立居民健康档案和组织本乡居民健康检查，建立慢性病患者管理信息库，对慢性病患者评估和分类，对慢病患者实施分类随访管理，并为患者开具健康处方，对本乡慢性病防治工作质量控制和效果评价，开展慢性病防治相关健康教育。

二、对慢性病患者建立健康专档。对各类慢性病人进行分类登记管理。分片包干，责任到人。每2位医务人员负责4到6个村，对慢性病、重性精神病患者进行规范化管理。每季度进行考核一次，实行绩效考核工资，对未认真完成任务的医务工作者进行批评并扣除绩效工作。对认真完成任务的医务工作者发放全额绩效工资，并给予相应的奖励。

所包村名：

包村责任人：

负责人：

永和乡卫生院

慢性病管理工作计划 篇10

1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。

2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。

3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。

4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

二、65岁以上老年人健康管理

1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。

2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。

3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。

4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。

二、高血压病患者健康管理

1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。

2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。

5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。

6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

三、2型糖尿病患者健康管理

1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。

2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。

5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

四、重性精神病患者健康管理

1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册上报汇总。

2、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%。

3、对重性精神病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。

全国慢性病管理规范 篇11

关键词健康教育社区慢性病

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.27.312

AbstractObjective:Toinvestigatethesignificanceofhealtheducationonthecommunityforpatientswithchronicdiseases.Methods:select488patientswithdiabetes,highbloodpressureandrelatedchronicdiseases,tostrengthenhealtheducationandstatisticallyanalyzetheindicationchanges.Results:afterintervention,thepatient'smeals,exercise,bloodsugar,bloodpressurelevelswerestatisticallysignificant(P＜0.05).Conclusion:Healtheducationcaneffectivelyimprovethelifestyleandqualityoflifeandhasagreatsignificance.

Keywordshealtheducation;Community;Chronicdisease

近些年来，随着人们生活水平的不断提高，由于人们快节奏的生活方式和不良饮食结构的加剧，使得像高血压、糖尿病、脑卒中等慢性疾病的发病率呈逐年上升趋势，严重危害了人们的身心健康。然而人们普遍对以上疾病的危害性，仍有一定的侥幸心理和盲区存在，忽略了致病的最关键因素与不合理的生活方式之间的密切关系_［1］。因此，增加对患者的健康知识的普及，对提高人们的生活质量，有很重要的作用及意义。本文针对首都师范大学社区488例患有糖尿病及高血压等疾病的患者，进行相关的健康教育干预，取得了很好的效果。现具体报告如下。

资料与方法

2010年4月首都师范大学社区进行健康体检时查出的高血压、糖尿病患者488例，其中糖尿病203例，高血压285例，在患者的知情同意后，为其建立相关的健康管理档案。

方法：⑴建立慢性病管理档案：慢性病的管理档案包括以下几个方面：①患者的情况：年龄、性别、身高、职业、联系方式、家庭住址等。②饮食、运动、不良嗜好(嗜酒、吸烟)等。③遗传病史、现在治疗情况等。④检查(血压、血糖、心电图、常规体检)，并记录。⑤问卷调查患者对健康知识的了解及自我保护情况。同时对所有的患者进行相关的健康教育及培训。⑵健康教育内容：健康教育主要从以下几个方面进行：①饮食干预。②运动干预。③不良嗜好干预(戒烟、限酒)。④药物治疗干预。方法：由本社区医生分组对患者进行以上几方面的健康教育，指导患者合理饮食(少摄取高糖、高脂肪的食物等)；根据患者自身的情况，建立相关的锻炼计划(慢跑、快步走、健身操等有氧运动)；对有吸烟和嗜酒的患者，要求其戒烟和限制酒的摄取；帮助患者根据自身的病情，选择合理有效的药物。根据患者的家庭及饮食情况，制定相应的教育计划，定期监测血压和血糖的情况，并对患者进行1月1次的访问与督导，随时提醒患者遵从遗嘱，核实患者的用药情况以及各种要求的完成情况，并做详细的记录。于2012年4月即24个月后，对患者的生活方式、遵医行为以及血压、血糖的变化情况，与干预前进行统计学分析。

统计学处理：采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料以(x±S)表示，采用t检验进行分析，计数资料采用X2检验或确切概率法进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

不良生活方式、饮食及运动较健康教育干预前有显著变化(P＜0.01)；患者的血压、血糖情况与健康教育前相比较，也均有统计学意义(P＜0.01)。见表1、2。

讨论

健康教育是指通过一系列有计划、有组织、有系统的教育活动，使人们自愿采取有益于身心健康的行为以及生活方式，以便减少、改善以及消除导致健康疾病的相关危险因素，降低发病率与死亡率，从而提高人们的生活质量_［2］。

随着人均寿命的延长，提高人们特别是慢性病患者的生活质量，预防并发症，是现在社区工作的一项重要内容，社区干预可以有效地改善和避免患者的不正确的生活方式，从饮食、运动等方面入手，提高患者的健康意识_［3］。其中健康教育必

[CSX]

须要与患者的日常生活紧密结合，逐步渗透到患者的意识当中，同时教育的方式要多样化，可以成立相应的结构等。健康教育的核心是教育人们树立健康意识，从而建立良好的行为生活方式_［4，5］。通过相关的健康教育，能有效地帮助人们纠正影响健康的不良行为，通过改善、摒弃这些行为，达到真正意义上的健康。

本研究针对首都师范大学社区488例患有糖尿病及高血压等疾病的患者，进行相关的健康教育干预，取得了很好的效果，值得向其他相关社区推荐。

参考文献

1魏红.对高血压人群的家庭干预及健康教育［J］.中国当代医药,2010,17(35):126.

2付丽萍.谈社区门诊老年人健康教育［J］.中国医药导报,2011,8(8):146.

3廖艳,林殷,张聪.社区老年人高血压中西医营养KAP健康教育效果分析［J］.中国老年学杂志,2010,30(1):82-83.

4单建刚,张晓红,王艳梅.浅析社区高血压病患者的健康教育［J］.中国中医药咨询,2010,2(32):272.

5刘金萍,褚雪梅,张新艳.门诊病人健康教育的实施与探讨［J］.吉林医学,2005,26(7):716.

慢性病中医社区管理组织模式探究 篇12

资料与方法

从北京市16个区县随机抽查社区卫生机构医务人员102名, 从5个社区随机抽查居民81名。医务人员为承担基本医疗、慢病管理、中医科管理、预防保健工作的社区卫生机构人员;社区居民男15人, 女65人, 平均年龄46.32岁。

统计学方法:采用EXCEL 2007录入数据, 运用SPSS 21.0进行统计学分析。分别对社区医务人员承担工作与慢病管理常规组织形式、活动形式、影响社区居民积极性与依从性的因素进行多项应答频率统计;分别对社区居民的性别、年龄分组及健康状况与居民感兴趣的慢病管理内容、承担活动工作的意愿、慢病社区管理的影响因素进行多项应答频率统计;对社区居民的性别、年龄分组、健康状况 (是否患有慢性病) 与居民参加活动的意愿、社区健康活动的组织方式及最佳组织频率之间的差异分别进行χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

医务人员调查问卷分析:社区慢病管理常规组织形式:调查结果显示, 不论受访医务人员在社区承担何种工作, 其开展社区慢病管理时均以社区居委会和单位组织为主, 且由社区居委会和单位组织活动最容易成功、居民依从性最高, 而自行组织活动最难成功且居民依从性不高。见表1。

社区慢病管理常用的活动形式:调查结果显示, 社区医务人员在组织社区慢病管理工作时, 最常用的活动形式为健康教育和健康教育宣传材料, 其次为小组座谈、集体锻炼或活动。医务人员承担的工作对其组织活动的形式基本没有影响。见表2。

影响社区居民积极性与依从性的因素:社区医务人员认为开展慢病中医社区管理时, 影响居民积极性与依从性的首要因素是中医专家团队, 其次是活动形式。其中, 承担基本医疗的医务人员认为干预效果是首要因素, 承担中医科管理的医务人员认为活动形式是首要因素。见表3。

应增加的社区慢病管理活动:调查问卷结果显示, 医务人员认为社区慢病常规管理中应增加以下活动: (1) 健康咨询/小组座谈/心理干预; (2) 健康活动:烹饪/家保/集体锻炼/社工/竞赛/个性化/药膳/保健操; (3) 政策培训/中医基础/免费用药; (4) 高危人群筛查/免费体检。

社区居民调查问卷分析:居民参加社区健康活动的意愿:经χ2检验, 社区居民的性别、健康状况 (是否患有慢性病) 、年龄分组与参加社区健康知识宣教活动的意愿之间的差异没有统计学意义 (P>0.05) 。从调查结果看, 居民对于参加社区健康活动的意愿比较强烈, 举办社区健康活动是有意义的。愿意参加社区健康知识宣教活动的居民有60人, 占被调查居民总数的74.1%, 选择性参加活动的居民有10人, 占被调查居民总数的12.3%。

社区健康活动的组织形式及频率:经χ2检验, 社区居民的性别、健康状况 (是否患有慢性病) 、年龄分组与社区健康活动的组织方式之间的差异没有统计学意义 (P>0.05) 。调查结果显示, 居民最期望的社区健康活动组织是社区居委会, 占55.6%, 其次是医院, 占32.1%。可能是由于社区居委会与居民的关系最为直接、亲密, 社区居委会是老年活动中心及社区居民日常文体活动的场所, 在此开展活动易于吸引各类患者参与[2]。而医院是一个比较权威的机构, 因此居民对这两个机构最为依赖与信赖。经χ2检验, 社区居民的性别、健康状况 (是否患有慢性病) 与社区健康活动的最佳组织频率之间的差异没有统计学意义 (P>0.05) , 但年龄与社区健康活动组织的理想频率之间的差异有统计学意义。居民认为组织社区健康活动的频率最好为每月1次的51人 (63%) , 最好为每季度1次的14人 (17.3%) 。其中, 认为应每月组织1次的居民集中在51~65岁年龄段 (35.3%) , 认为应每季度组织1次的居民集中在21~35岁年龄段 (57.1%) , 可能由于与年龄较大的居民相比, 年轻居民的空余时间较少, 因此二者之间在社区健康活动的举办频次方面的期望有所差距。

社区慢病管理的内容:调查结果显示, 居民对社区慢病管理活动最为感兴趣的内容为健康讲座 (50人) , 其次分别是义诊活动 (43人) 、中医专家团队服务 (43人) 以及集体锻炼或活动 (42人) 。其中, 从性别上看, 男性居民感兴趣的内容集中在健康讲座与中医专家团队服务, 女性居民感兴趣的内容集中在健康讲座与义诊活动;从年龄上看, 21~35岁年龄段的居民感兴趣的内容集中在集体锻炼活动、中医专家团队服务与义诊活动, 36~50岁年龄段的居民感兴趣的内容集中在健康讲座与集体锻炼活动、中医专家团队服务, 51~65岁年龄段的居民感兴趣的内容集中在健康讲座与义诊活动、中医专家团队服务, >65岁年龄段的居民感兴趣的内容集中在健康讲座与健康宣教材料、义诊活动、中医专家团队服务。从居民健康状况上看, 健康状况良好的居民感兴趣的内容集中在健康教育、集体锻炼或活动、义诊活动及中医专家团队服务, 患有慢性病的居民感兴趣的内容集中在健康讲座及中医专家团队服务。见表4。

居民承担活动工作的意愿:调查结果显示, 居民愿意承担的工作均集中在协助小组活动 (49人) 与填写问卷、档案资料 (49人) 。其中, 居民的性别、年龄及健康状况对其承担活动工作的意愿的影响不大。见表5。

慢病社区管理的影响因素:调查结果显示, 居民认为影响慢病社区管理的前3位因素分别是活动内容 (44人) 、活动形式 (38人) 、激励措施 (31人) 。居民的性别、年龄及健康状况对其承担活动工作的意愿的影响不大。见表6。

讨论

本研究结果显示, 具备以下几个特征的慢性病中医社区管理组织模式较容易组织成功, 且贴合社区居民的实际需求。

组织模式:调查结果显示, 由社区居委会和社区医院组织, 可以保证活动的成功率及社区居民良好的依从性。因此, 以社区居委会和社区医院组织、社区居民积极参与的社区活动小组为基本单元, 由社区中医健康团队组织管理、三级中医院专家技术支持, 中医防治一体化的中医社区慢性病干预管理, 行成中医社区慢性病管理的组织模式, 可在社区中推行应用。

管理方法:综合调查结果, 可设计每个社区活动小组产生组长1名, 由组长定期联络组织, 开展多种形式的交流学习活动, 进行自我管理, 形成有效的管理环链。社区中医团队及中医专家进社区开展中医药科普宣传及咨询义诊等活动, 提供药膳指导、引导养生、穴位按压以及体质辨识个体化中医药健康干预指导等服务, 把中医药预防方法、中医药养生知识运用到居民的实际生活中, 同时建立社区活动小组激励措施, 增加社区居民兴趣和积极性, 使社区慢性病健康管理达到事半功倍的效果。

活动形式:调查结果表明, 居民对活动内容的关注已不仅限于传统的健康讲座的方式, 还应有义诊咨询、中医团队服务以及集体锻炼活动等, 且不同性别、年龄段及健康状况的人群对慢病健康活动的内容要求略有差距。因此, 我们在组织慢病健康活动时, 应充分考虑不同人群的需求, 制定有针对性的活动内容, 拓宽慢性病健康活动的形式, 以提高社区居民的依从性。活动组织的频率, 使希望每月1次至每季度1次频率的居民最为容易接受。

感谢中国中医科学院西苑医院衷敬柏主任等专家团队对本调查问卷设计及统计分析的技术指导。

参考文献

[1]World Health Organization.Global status report on noncommunicable diseases 2010[Z].World Health Organization, 2011.

公共卫生慢性病管理总结 篇13

2011年，我在卫生局的正确领导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范（2010年版）》认真贯彻落实《来宾市2010年基本公共卫生服务项目工作方案》以及卫生局各类文件精神，加强慢病管理，严抓慢病管理项目工作，充分调动全院职工的工作积极性和主动性，取得了较好效果，现将我院公共卫生慢病管理服务项目工作总结汇报如下：

通过者几个月对慢性疾病的管理工作所发现问题如下：

1.高血压及糖尿病上报数量与实际数量不符；

2.基本信息填写不完整；

3.血压、血糖控制率低；

4.随访效率较差，无接诊记录，血压及血糖控制不良未有转诊记录

5血压血糖筛查率不足；

6.完善高血压咨询登记表.为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《2010年基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案》及区卫生局要求，我院对我社区居民的高血压、2型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、2型糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作，掌握我乡高血压、2型糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。

1、高血压患者管理规范

一是通过开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测血压；健康体检测血压；和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。

二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对血压控制不良者要求其调整药物或转诊，并对饮食、运动、心理等提供健康指导。

三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检（含一般体格检查和随机血糖测试）。

截止2011年7月，我院共登记管理并提供随访高血压患者为219人。并按要求录入居民电子健康档案系统。

2、2型糖尿病患者管理规范

一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖；建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。

二是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对血糖控制不良者要求其调整药物或转诊，并对饮食、运动、心理等提供健康指导。

三是对已经登记管理的2型糖尿病患者进行一次免费健康体检（含一般体格检查和空腹血糖测试）。

截止2011年7月，我院共登记管理并提供随访的糖尿病患者为14人。并按要求录入居民电子

健康档案系统。

慢性病自我管理项目工作总结 篇14

根据2015年中国居民营养和慢性病状况报告显示，慢性病已经严重影响人类的健康。慢性病死亡人数占总死亡人数的比例超过85%，其中心脑血管疾病、癌症和慢性呼吸系统疾病占到了79.4%。18岁以上人群高血压患病率达到了25.2%，糖尿病患病率9.7%，慢性阻塞性肺病患病率9.9%。骨质疏松（2018发布）：50岁以上人群患病率19.2%、65岁以上人群患病率32%。慢性病也是导致我省居民死亡的主要原因，同时各类健康危害因素流行水平呈现持续上升态势。

为了探索慢病防控的新模式，省疾控中心在全省范围内开展慢性病自我管理项目，提高群众以自我为中心管理慢性病的意识。此次项目中我区组建了6个高血压自我管理小组、3个糖尿病自我管理小组和1个高血脂自我管理小组，共计10个自我管理小组。目前项目工作已全部完成，现将工作总结如下：

一、项目前期培训及准备：

全区10家乡镇卫生院及社区卫生服务中心全部参与了此次项目工作，每家机构组建一个自我管理小组。9月4日，区疾控中心组织召开了项目培训会议，培训会上，讲解了此次项目的实施方案、工作流程、时间安排等，并抽签决定了每家医院负责的自我管理小组类型。会后分发了此次项目开展配套的指导用书、手册、健康工具等。为了提高社区患者参与此次项目的积极性，区疾控中心利用配套经费采购了小礼品，慢病患者每次参加自我管理项目都能获得一个小礼品。同时为每个自我管理小组配备了白板和挂图方便活动的开展。

二、项目实施过程及督导

经过前期的自我管理小组成员筛选，9月11日起，各自我管理小组分批次开始开展自我管理小组活动。在第一次活动前所有小组成员均签署了知情同意书并进行了基线调查，了解参与活动的组员的基本情况。为了保证项目的质量，区疾控中心在每个小组第一次活动时均在活动现场进行项目质控和现场技术指导。对在现场督导中发现的问题及时进行了纠正，并回答了组员们对此次项目的一些疑惑。在每个自我管理小组10次活动期间，区疾控中心成立了督导小组，定期对各小组的活动进行现场督导和台账资料的检查，确保项目能够高质量完成。每个小组十次活动结束后，均按照项目方案要求进行了评估问卷的调查，对比活动前后组员的各项变化。11月底各小组均完成了项目的全部工作并汇总上报了项目的各项总结资料。

三、项目评价：

此次项目，全区10个自我管理小组，参与的慢病患者共计150人，其中6个高血压自我管理小组共计90人，3个糖尿病自我管理小组共计45人，1个高血脂自我管理小组共计15人。项目共计签署知情同意150人，完成基线调查150人，完成评估问卷149人。小组活动平均出勤率：93.87%，全勤人数88人，参加9次活动37人，参加8次活动24人，8次及以下1人(10月24日因急性心梗死亡)。

贾汪区疾病预防控制中心

全国慢性病管理规范 篇15

促进社区居民生命质量为基本出发点,以慢性病防治及健康管理为抓手,通过调整优化医疗行业组织结构,科学配置有限资源,依托社区电子健康档案,实现集预防、治疗、保健于一体的慢性病管理新模式。促进卫生管理更加科学,医疗保障更加高效,卫生信息化建设更加全面,医学科研能力进一步提升,居民健康水平明显提高。

(一)更新理念,确立预防、医疗、强健于一体的新型健康观。

确立全面医疗观,防病为主,防治结合,增进居民健康;确立综合卫生观,要求整体把控、密切协同,居民健康整体防控与个性化保障相结合;确立管理部门大卫生观,以行政为主导,卫生专业指导,全民共同参与;确立科学的卫生科研学术理论体系,以数据信息为依据,深度挖掘利用,建立卫生决策、医疗保障、药品物资管理、卫生动员等新理论。

(二)分类指导,实现区分需求层次的个性化健康管理模式。

逐步完善现代生物医学和信息化管理技术相结合的健康管理模式,针对不同单位,不同地域,不同工作岗位,不同对象,不同慢性病病种、病程,提出具有个性化特诊的分类健康管理策略,从社会、心理、生物的角度来对每个人进行全面的健康保障服务。对于不同群体,应针对群体生活方式所涉危险因素,加强监测评估,施加干预手段;对于居民个体,应立足于个体的健康现状,经科学、系统和专业化的健康风险综合分析评估,从社会、心理、环境、营养、运动及医学干预等多方面加以预防和规避风险因素,并提出切合个体本人的个性化健康管理指导方案,以利于健康维护与疾病预防,降低医疗开支,提高生命质量。

二、实施原则

(一)全面协调。

居民慢性病防治工作必须依靠全方位、多环节的整体策略,其不仅涉及卫生相关工作,也涉及国家地方与之相关的各项工作,仅仅依靠当今卫生系统难以有效发挥作用。因此,应建立自上而下的管理体系,形成科学系统的管理机制。在居民慢性病防治及健康管理实践中,必须克服各地为政、自成体系、各自保障带来的诸多弊病,实现统一部署,整体实施;必须消除临床医学、预防医学和强健医学之间的隔阂,强调医疗、预防和强健技术的综合交叉运用,实现各保障机构间的协同一致和紧密合作;充分利用信息技术使得不同层级、不同功能的保障系统纵横联成整体。

(二)以人为本。

必须贯彻“以居民为本”的思想,坚持以维护和增进居民健康为工作重心。在思想上,始终坚持一切为了居民的思想。在工作上,必须把过去以伤病为中心的医疗工作转到以居民健康管理上来。坚持一切依靠居民的思想,依靠居民自我保健意识、强身健体意识和自我心理调整能力,养成良好的生活习惯和卫生习惯。充分调动各级领导、相关部门、全体居民的积极性,共同维护居民健康,共同开展居民卫生工作。

三、组织模式

在居民慢性病管理过程中,涉及居民身份的认证、居民慢性病数据的共享,居民慢性病危害因素的控制、居民生活习惯干预措施的实施,以及居民健康保护和促进政策和措施的组织与落实等,是一项多部门参与的综合性工作,应当明确组织领导体系,明确划分职能,完善协调机制,协同组织实施。

(一)卫生管理部门。

卫生部负责全民的慢性病预防控制工作的组织领导与协调;制定居民慢性病管理相关政策,拟制相关法律、法规,以及各类规章制度、操作标准等;依托居民电子健康档案,对居民慢性病实施顶层组织管理;统一管理居民慢性病相关数据;组织全军慢性病管理工作的培训、考核和评估;及时向各相关部门提出居民慢性病危险因素预警及慢性病管理措施和建议等。其他各级医疗卫生行政部门,负责按照组织落实居民慢性病管理的相关政策,开展本系统居民慢性病管理具体工作,并负责统计、汇总本级居民慢性病管理信息,并按照要求汇总上报。

(二)疾病预防控制机构。

卫生部防疫局负责全民慢性病管理控制的总体指导,充分掌握、利用居民电子健康档案中慢性病相关信息,对各类型慢性病发生、分布和发展规律进行流行病学监测,进行慢性病危害因素汇总与系统分析,对社区群体慢性病及健康状况进行分析评估,为慢性病防控提供总体技术指导。

(三)专业医疗机构。

专业医疗机构主要包括军队各级医院、疗养院、社区门诊等。主要负责本系统保障社区人员慢性病的诊断、治疗和疗养。应建立居民慢性病管理责任制度,有针对性地采取个性化的居民健康指导与维护措施,上级医疗机构应对体系社区居民慢性病管理给予指导、帮助,各医疗机构实行双向转诊,共同协助完成居民慢性病临床和非临床的管理工作。

参考文献

[1]杨春玲.国内外慢性病健康管理进展[J].齐鲁护理杂志,2009,15(15):40.