学校慢性病管理制度

学校慢性病管理制度（共12篇）

学校慢性病管理制度 篇1

一中慢性病防控工作制度

为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与 “慢性非传染性疾病综合防控”工作，结合学校实际的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，特制定2017年我校慢性病防控工作制度。

一、建立组织机构、完善网络、落实责任

为加强对慢性病综合防治工作的领导，我校专门成立了慢性病防治工作领导小组，负责全校慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调；责成专门科室负责项目工作的组织落实。开展综合防治工作具体安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考核等。将慢性病防治、健康教育等工作纳入学校工作计划，明确了各处室在慢性病防治工作中的职责与任务，从而建立起了上下贯通、各司其职、协调联动的慢性病防治网络和工作队伍。

二、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。

为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。通过每年一次的师生体检，及时统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报县疾病防控中心及时建档管理。之后，配合县疾病防控中心医生严格按照防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，填写慢病管理卡（册）。

我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预措施主要有以下方面：一是发放健康教育处方；二是要求患者定期随访指导，了解患者病情变化及用药情况，复查或了解患者血压或血糖控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡；三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等；四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。

三、广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识。

为提高广大师生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。全面落实健康教育课，保证每学期8-9学时，结合地方及学校特点，保证有2课时的慢性病防治健康内容。有统一教案、有教师、有考核。

四、开展“小手拉大手”慢性病防控知识宣传活动。以“走家庭、走社区”宣传教育活动为载体，以校园网、宣传展板、家长会等为宣传平台，让学生及家长在学习生活中更便捷、更自觉地提高对慢性病的认识，形成学校、家长、社区的三方全力，建立持久、和谐的健康互动关系。

五、改善师生教学、学习条件，经常督促学生学习习惯。

努力改善学生学习，教师教学的硬件条件，保证空气清新，无噪音，光线充足，学具合格，课桌椅可调，教室微小气候定期监测。要求教师经常性督促学生良好学习习惯的养成。如注意书写要求，坐姿正确等。

六、深入开展全民健身运动。认真组织好阳光体育一小时活动，（快乐大课间）活动，保证时间，保证项目，要有检查，要有成效。实施体育、艺术2+1项目。重视学校体育工作，上好体育课、组织好大课间及体育活动，春季田径运动会和冬季长跑等。

八、做好学生常见病、多发病的防治工作。对学生中常见病、多发病，如近视、龋齿、肥胖、营养不良等，加强监测，努力实施矫治计划。

学校慢性病管理制度 篇2

统一全区门诊慢性病病种。把各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、慢性充血性心衰、类风湿性关节炎等21种慢性病列入统筹基金支付范围。

统一门诊慢性病的申报、评审、确认和慢性病治疗卡发放程序。实行按病种付费, 依据病种前三年的平均费用进行测算, 通过与定点医疗机构谈判协商, 确定病种付费标准。

社区慢性病管理 篇3

【关键词】社区慢性病管理；健康档案；家床

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0871-01

【Abstract】With the aging of society， the incidence of chronic diseases also tended to increase， how effective management of this part of the population， reduce the burden on the society and the family， the contents of this elaborate.

【Key words】Community chronic disease management and health files home bed

随着社会老龄化的进程，随着生活水平的提高，人们对于自身健康愈发关注。高血压、糖尿病、肿瘤······似乎无处不在。慢性病主要指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、精神异常和精神病为代表的一组疾病。慢性病的危害主要是造成脑、心、肾等重要脏器的损害，易造成伤残，影响劳动能力和生活质量，且用于医疗的费用极其昂贵，造成家庭和社会巨大的经济负担。这部分人占了很大的比例，于是产生了目前社会关注的一个焦点问题——社区慢病管理[1]。该对哪部分人重点管理？如何进行合理的管理？如何提高这部分患者的生活质量？

以友谊家园卫生服务站2011年末为例，负责管理三个自然村和7个居委，随机抽取两个居委，经调查统计发现，目前铁峰路2000弄常住人口1441人，铁峰路2001弄1705人，共计3146人，登记在册的糖尿病病人73人，高血压病人328人，肿瘤病人6 人，脑卒中后遗症留有肢体残障的患者15人，精神分裂症患者3人，慢性阻塞性肺疾病患者12人（以上统计有合并两种及以上疾病者未重复计算）。具体的管理[2]包括以下几个方面：一.上门服务，访视患者，并根据其家居条件，饮食特点制定个体化方案，进行非药物治疗和药物治疗的指导；二.电话随访，通过询问患者近期的生活作息，服药情况及健康状况给予相应的意见；三.健康体检：每年通过居委会的配合通知，对这类特殊人群开展免费定期体检，包括身高，体重，血压，血糖，胸围，腹围，臀围等；四.社区卫生服务站门诊工作：开设的门诊服务对象多为慢性病患者，为其提供健康咨询和日常的诊疗工作；五.健康宣教：成立健康自我管理小组，每年更换不同人群，定期开展各类慢病的宣讲活动，邀请患者及家人参加，对其进行健康指导；六.建立居民健康档案：对辖区内的居民和常住人口已基本完成健康档案的建立，尤其是这部分慢性病患者，还有专门的慢病档案，每次访视结果都详细的记录在案。

而在具体实际的工作中，也存在不少的问题，首当其冲的就是人员配备不合理。仍旧以我友谊家园卫生服务站为例，分管辖区内据2011年人口统计为52321人，目前服务站全科医生2名，中医医生1名（每周来我服务站工作2天），护师3名，公共卫生医师4名（均为半天工作制），如此庞大的地域和人口，除去慢性病管理，还需负责门诊医疗，社区康复，传染病、产后访视等，目前的工作量已是超饱和，而杨行镇属于人口导入区，还有源源不断的人口涌入，给实际的工作带来难度。其次就是在慢性病管理的访视过程中，尤其是面对肿瘤病人，经常有抵触情绪，不愿意配合或直接拒绝工作人员，这也给工作带来一定的难度。

在开展慢性病管理的过程中，也在逐步的摸索和实践，把几项工作进行整合，或许会事半功倍。例如，慢病管理结合家床，随着家床服务的开展，患者均为慢性病患者，在上门诊视的同时进行指导，也就是进行了慢病管理。再如，目前的健康档案系统尚不够完善，虽是电子档案，但并不能在平日门诊的界面随时调阅，如能进一步完善，给门诊的医生能即时看到患者的信息、既往服药、病史等，应能更快捷有效的给慢病患者带来福音。

参考文献：

[1] 张瑞桥，周胜勋.社区慢性病管理.中外医疗 2011年26期.

学校慢性病综合防控工作情况汇报 篇4

为了创建“国家慢性病综合防控示范区”，按照蜀山区教体局、区防疫中心的具体要求，学校根据实际情况，深入开展校园慢性病综合防控工作，取得了一定的成效。

一、工作措施

（一）建立健全管理机构，完善管理机制。

1、学校成立了慢性病防控工作小组

由校长担任组长，副校长担任副组长，成员由部门主任、各班班主任担任。领导小组下设办公室，办公室设在总务处，领导小组重点负责全校慢性病防控工作的领导，制定并审议慢性病综合防治规划和工作任务，充分利用各种宣传工具进行慢性病的预防控制的宣传。领导小组成员分工明晰，责任清楚，各司其职，保障了学校慢性病防控工作的有效开展。

2、加强了相关制度建设

学校将慢性病防控与卫生工作及健康教育工作结合，建立健全了相应的管理制度，如环境卫生制度、个人卫生制度、因病缺课病因追查制度等。制度的完善为慢性病综合防控工作的开展奠定了良好的基础。

（二）加强慢性病防控队伍的建设

1、加强了健康教育教师的培训。学校以区内培训和校本培训相结合的方式，对健康教育教师进行专业知识、授课技能的培训。

2、加强了班主任的培训。作为慢性病防控重要成员的班主任培训必不可少。学校在班主任工作例会上开设专门的培训版块，提高班主任教师慢性病防控的认识，了解基本的防控措施、学习面对突发状况的处理办法。

（三）建立保障慢性病防控工作的评价措施

学校将慢性病防控工作纳入了学校内部的评价体系，将慢性病防控与班主任绩效工资、考核评价相结合，有效促进了慢性病防控工作的深入，提高了实效性。

二、主要开展工作

（一）落实健康教育课程，提高健康教育实效性

1、全面落实课程计划。学校按照教育部《中小学健康教育指导纲要》要求开齐开足健康教育课，并配备必需的教学教材和教具。实现健康教育开课率100%。

2、进行课堂质量的监控。学校将健康教育课程纳入学校教学质量监控体系，进行常规性的质量监察。教师和班主任教学计划、教案由教导处、总务处安排专人检查，课堂教学质量由教学部门组织专项的督导。

3、结合课程开展丰富多样的健康教育活动。

我校长期坚持开展形式多样的健康活动提高健康教育工作的实效性，结合班队活动、思品课、晨会课等，在师生中开展了“关注健康，关注生命”，“应急逃生演练”等主题活动。平时的工作中，引导学生从节约每一滴水、不乱丢果皮纸屑，不乱丢废弃电池、塑料袋等 小事做起。为了加强环保卫生教育，开展“洁净美寝室“洁净美办公室”评比”活动。师生学会了从日常生活中的平凡小事做起，从小树立环保和公共卫生意识，养成人人参与美化校园，爱护环境的良好习惯。

学校将卫生保健与防病知识浸透到学生的日常行为之中，使学生健康知识知晓率达到87.4%；行为形成率85.5%，符合国家关于两率的规定。

（二）结合校园文化的创设，开展健康教育宣传。

学校充分利用宣传栏、黑板报、专题讲座、广播等教育形式，保证每学年4期不同。预防肥胖、预防近视、禁烟、营养生活方式等的系列宣传。让学生在潜移默化中学到各类防控的知识。

除此外，学校组织学生预防慢非病知识竞赛，取得优秀成绩的班级和个人发放奖状和奖品。每到流行疾病多发季节，学校还要下发致家长书，告知家长流行疾病的防控方法。学校已形成了较为完善的宣传网络，提高了健康教育的实效性。

（三）认真做好学生体质监测工作

学校高度重视学生体质监测，配合小庙镇卫生院认真做好一年一度的学生常规体检组织工作。

对体检结果认真分析，及时反馈。如常见的牙病、近视、沙眼、营养不良及贫血等情况通过告家长书的方式进行反馈，取得与家长的配合。并将有突发性疾病的学生姓名告知任课教师，以预防学生意外伤害事故。

（四）切实加强了学校控烟工作

我校是无烟学校，学校一直高度重视学校的控烟工作。

1、学校充分利用健康教育课、班队活动、主题班会、板报、广播、校园网等多种形式，对师生开展吸烟有害健康的宣传教育，提高师生的控烟知识，培养师生不吸烟行为的好习惯，增强师生自我保健意识和能力。学校在教室、寝室、实验室、图书馆、多功能餐厅、办公室、卫生间等公共场所均贴有禁止吸烟的醒目标志。同时，学校还利用周一全校教师大会时间，开展教职工的控烟、戒烟、控烟教育，进一步提高教职工的控烟意识。

2、加强督导，增强实效。

学校设有禁烟监督员，定期检查学校的控烟情况，发现问题及时反馈，解决落实。

3、家校携手，扩大成果。

学校力求将学校教育的成果扩大到社区、家庭。学校通过家长开放日、家长会等契机宣传控烟的重大意义。5月31日无烟日，学校要求学生劝阻家长控烟、戒烟，同时宣传学校控烟措施、吸烟危害等，建议家长控烟、戒烟，以身做则为教育学生养成不吸烟的习惯做好表率。

四、成效体会

（一）认真履行了职责，有力推进了慢病示范区创建工作。作为慢病示范区创建工作中的一员，学校积极履行了职责。根据学校的实际情况，从提升课程质量、加大家校宣传、抓好传染病防治等方面有效落实了慢性病的防控工作，为推进慢病示范区创建做出了 积极的努力。

（二）提高了学生知识知晓率，增加健康意识。

学校通过健康教育课程的落实、宣传专栏的设置、健康教育活动的开展三个层面提高学生对慢性病防控的认识，特别对于我校学生密切相关的防近、防肥胖、防龋齿、防贫血等内容分年段、分层次地进行教育教学，有效提高了学生的知识知晓率，增强了学生的健康意识。

（三）促使学生养成了健康的生活方式。

健康的生活方式影响了人的一生。学校从知识知晓出发，通过多元的活动实践促使学生健康生活方式的养成。例如，学校通过校园环境卫生的创设，通过“洁净美”教室、“文明寝室”、“文明寝室长”等各项评比，有效促进了学生个人卫生习惯的养成。通过加强在校文明午餐、健康午餐的教育，促使学生养成注重膳食营养、不挑食的生活习惯。

（四）及早发现高危人群或慢病患者，并及时通知家长给予控制和治疗，取得好的疗效。

学校配合小庙镇卫生院开展好学生一年一次的体质监测，对于有龋齿、肥胖、近视等问题的学生以告家长书的方式进行了及时的反馈。除此以外，学校通过家长会对家长广泛宣传慢病防控的重要性，告知家长针对孩子个体情况要积极开展后续的治疗，取得了好的疗效。

五、下一步工作打算

（一）进一步深化慢病防控的体系建设

慢病防控是一个系统的工程，在校园内，涉及到班主任、学科教师、学生个体、学校工作人员（食堂工作人员、寝室管理员）等。在校园外，涉及到学生家庭，社区。学校作为一个链接点，要有效发挥其作用，进一步深化慢病防控的体系建设。学校将在校内进一步加强制度化的建设，使学校慢病防控制度更为科学完善，使每个部门涉及的人员工作职责更为明晰。在校外，学校要加强与学生家长、社区的 联系。

（二）进一步加强慢病防控队伍的建设

课程质量的提升直接影响到慢病防控的质量。学校将从师资培训入手，打造一只过硬的慢病防控队伍，使其更专业化，更科学化。

（三）进一步提高慢病防控宣教活动的实效性

学校要针对每年慢病防控重点，设计开展一系列更有针对性，参与面广，符合学生年段特点的宣教活动。活动开展要进一步拓宽思路，不局限于校内资源，力争将社区资源、家长资源广泛融于其中，提高活动的实效性。

总之，在今后的工作中，我校将一如既往地做好慢性病防治工作，体现学校在防控工作中的职能，力争使工作上新的台阶。

合肥市小庙中学

慢性病管理制度范文 篇5

一、卫生院成立慢性病管理科室，各村卫生服务站设立专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定慢性病年度工作计划、实施方案、年底有工作总结。

二、要落实35岁以上人群首诊测血压制度，并在门诊日志和病历中记录血压值。

三、在医疗卫生服务过程中，对于发现高血压、糖尿病的高危人群，应纳入管理，并及时给与指导和健康干预，督促其定期监测血压和血糖水平，积极落实慢性病三级预防措施。

四、对于发现的高血压、糖尿病患者，应在其知情同意的情况下，为其建立健康档案，并发放健康教育处方，指导其接受规范治疗。

五、责任医生应按照《国家基本公共卫生服务规范》，针对慢性病患者开展年度健康检查、每年至少4次的健康随访。对于控制不满意的患者，应按照要求，及时规范转诊。

六、慢性病患者健康档案管理按照《居民健康档案管理制度》要求执行，并确保卫生服务的连续性。

七、建立慢性病患者自我管理小组，在卫生服务站的指导下定期开展活动，在患者间相互交流心得体会，提高战胜疾病的勇气和信心。

八、定期针对目标人群开展慢性病防治知识的健康教育活动，宣传普及《中国公民健康素养—基本知识与技能》，指导健康行为生活方式，提高群众自我防病意识和能力。

慢性病管理总结 篇6

为了贯彻落实霞浦县卫生局、财政局转发福建省卫生厅、福建省财政厅关于《福建省2010年基本公共卫生服务项目实施方案》、霞卫医基妇（2010）7号文件，以及福建省卫生厅、财政厅关于《福建省乡村医生公共卫生服务绩效考评指导意见（试行）》通知的精神，我镇依照《福建省2010年基本公共卫生服务项目实施方案》做了大量的工作，取得了明显的成效。现对我院慢性病管理工作做如下总结：

一、认真落实慢病防制指导思想

2011年我院慢病工作在卫生局具体指导下深入社会，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。到现在为止共建立慢性病档案2564份，其中高血压2047份，糖尿病517份，并对其进行分类管理，逐级随访。

二、结合我院《医院管理制度》，提高慢病专兼职人员职业道德修养

医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把《医院管理制度》，提高慢病专兼职人员职业道德修养

医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽量大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把《医务人员工作手册》落实到医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新基层卫生服务中心文明新形象。

三、慢病防制的内容及措施

1、强化慢病防制网络工作

为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升中心整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。从分管领导到各个科室，再到各个村卫生室，宣传员深入各村各户积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络，尽力促进全年信息工作目标任务的完成。

2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。而基层卫生院慢病管理是农村医疗优势的一个突出体现。由于基层医疗距农民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，基层卫生院及各村卫生室慢病管理对农村居民生命质量的提高至关重要。

3、定期开展自查工作，及时纠察批漏

我院定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。

4、定期宣传、培训慢病知识

针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，带领着居民群众，对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为居民的健康撑起了保护伞。

四、工作体会，存在的问题、打算

2011年上半年我镇卫生院慢病防制工作取得显著成绩，这要归功于每位医务人员（包括各村乡医）共同努力协调。在改善各村居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个分水镇。

但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，各村卫生室医务人员队伍建设有待整体提高，高血压、糖尿病宣传培训活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将以十六大精神为指导，进一步探索科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强基层医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。

学校慢性病管理制度 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年12月至2012年12月期间本院160例慢性疾病患者临床资料, 随机将这些患者分为对照组和实验组, 各80例。实验组中男性患者45例, 女患者35例, 年龄28~85岁, 平均年龄为 (56.38±5.73) 岁。病程3个月~12年, 平均病程为 (6.69±0.83) 年。对照组中男性患者49例, 女患者31例, 年龄27~82岁, 平均年龄 (58.94±4.96) 岁。病程5个月~13年, 平均病程为 (6.85±0.25) 年。两组患者年龄、性别、病程等一般资料对比无显著差异性 (P>0.05) , 可以进行组间比较。

1.2 方法

对照组采取常规的三级管理模式, 实验组接受群组管理模式, 具体操作如下。 (1) 成立社会全科团队。为了顺利展开群组管理活动, 群组成员包括:全科医师、公卫医师、专科医师、护士、本院若干名工作人员等, 并准备好相关的慢性疾病管理知识册、血压计、听诊器、卷尺、磅秤、各种资料记录簿等。收集患者全面资料, 合理安排学习的时间、场地, 同时根据医护人员的能力, 进行分组, 并选出小组的组长。在学习过程中, 小组成员负责完成文字整理、组织策划、情景汇报等工作。群组教育包括:病情监测、趣味娱乐、个体检查、群组讨论、一对一诊疗解答问题等。 (2) 开展健康教育知识培训。群组管理成员在对患者进行健康教育知识培训时, 应该通过通俗语言向患者介绍慢性疾病的一般知识, 如发病机制、传播途径、临床表现等, 提高患者对慢性疾病的认知程度, 消除对疾病的误解, 以正确的心态对待治疗。在培训过程中, 增强患者的知识技能和信心, 指导患者遵循医嘱, 进行运动锻炼, 采取合理的饮食方案, 有效控制体质量, 进行血压自我监测, 保持愉快的心情等。在现场示范正确测量血压的操作方法, 通过观看视频、学习慢性疾病自我管理技巧、上课培训、病友互动问答等方式, 增强患者对群组成员的信任感, 以乐观的心态配合管理与健康教育。 (3) 慢性患者生活行为干预。慢性疾病患者均需要接受长期治疗, 容易合并各种并发症。血压水平的高低会直接影响患者心、脑、肾等方面的功能。群组管理小组成员可以向患者宣传药物治疗作用, 使患者充分了解正确用药的重要性, 并可以遵照医嘱用药。针对患者病情改善程度, 群组管理成员可以指导患者采取适量的运动锻炼, 以保持充足的睡眠, 保持安静整洁的生活环境, 不断纠正患者错误的行为习惯, 控制患者病情的进展, 并以积极的心态面对疾病的治疗。慢性疾病患者应该采取规律的饮食, 以清淡为主, 多进食水果、蔬菜等, 并定时补充适量维生素。切忌食用刺激性食物, 不可暴饮暴食, 并且做到戒烟戒酒, 并经常自测病情进展等。

1.3 统计学处理

本次研究资料均采用SPSS18.0统计学软件处理, 其中计量资料对比采用t检验, 计数资料对比采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者教育前后收缩压、舒张压变化比较

实验组管理前后收缩压、舒张压、体质量指数变化明显优于对照组, 差异显著, 具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:两组患者管理后收缩压、舒张压、体质量指数变化比较, 差异显著, 具有统计学意义 (P<0.05)

2.2 两组患者生活方式行为变化比较

实验组患者生活方式行为变化明显优于对照组, 差异显著, 具有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

注:两组患者生活方式行为变化比较, 差异显著, 具有统计学意义 (P<0.05)

3 讨论

社区群组管理, 由多个成员组成, 构建互动模式, 采取系统的学习方法, 为患者提供技术支持、多样化服务、日常督导等[3], 帮助慢性疾病患者形成良好自我管理能力, 促进病情恢复。社区慢性疾病管理中, 采取群组管理, 有利于加强与患者之间的交流, 使患者以及家属可以掌握更全面的疾病知识[4], 缓解患者面对疾病时产生的不良情绪, 指导患者采取合理膳食、进行适量运动、纠正不良的生活行为、加强患者自我管理能力、积极配合疾病等[5]。通过有效的群组管理模式, 对社区护士进行各种培训, 提高工作人员的护理操作技巧, 为患者提供各种优质的服务, 提高社区居民生活质量。通过以上的研究表明, 实验组管理后收缩压、舒张压、体质量指数、生活方式行为变化明显优于对照组, 差异显著, 具有统计学意义 (P<0.05) 。

总而言之, 采取群组管理有利于提高社会资源的利用率, 充分调动医务工作者的工作积极性, 提高患者生活质量, 值得临床推广应用。

摘要：目的 分析群组管理在社区慢性病管理中的应用效果。方法 选取2010年12月至2012年12月期间本院160例慢性疾病患者临床资料, 随机将患者分为对照组和实验组, 各80例。对照组采取常规的三级管理模式, 实验组接受群组管理模式, 最后对比两组管理模式的应用效果。结果 实验组管理前后收缩压、舒张压、体质量指数变化明显优于对照组, 差异显著, 具有统计学意义 (P<0.05) 。实验组患者生活方式行为变化明显优于对照组, 差异显著, 具有统计学意义 (P<0.05) 。结论 与常规的三级管理模式对比, 群组管理有利于改善患者生活行为, 控制患者的血压、舒张压、体质量等, 提高患者生活质量, 具有广泛的应用价值。

关键词：群组管理,社区,慢性病管理

参考文献

[1]胡运红, 李奎生, 谢艳华.健康促进在社区慢性病管理中的应用[J].中国初级卫生保健, 2011, 6 (8) :102-103.

[2]俞蕾蕾, 陈利群.群组管理在社区慢性病管理中的应用进展[J].中华护理杂志, 2012, 4 (11) :370-373.

[3]黎淑馨.健康教育对社区慢性病管理效果的观察[J].中国社区医师 (医学专业) , 2012, 14 (13) :396-397.

[4]王冀月.浅谈在社区慢性病管理中存在的问题及解决对策[J].大家健康 (学术版) , 2013, 8 (11) :27-29.

解析社区慢性病全科模式管理措施 篇8

【关键词】社区慢性病；全科模式管理；健康管理 文章编号：1004-7484（2013）-12-7517-02

随着现代社会生活质量不断提高及生活节奏逐渐加快，同时在理化因素与环境因素共同影响下，慢性疾病如糖尿病、高血压等在我国发病率呈现逐年增多趋势。对慢性病展开规范性管理，是有效预防慢性病的重要措施。然而，在诸多社区中，慢性病管理工作仍停留于表层，管理工作的效果与价值还未得到充分证实。近年来，一些社区在慢性病管理中引入全科医师为主体的社区服务团队管理模式，开展慢性病全科模式管理，管理效益得到了显著提高。

1社区慢性病管理对象及工作内容

在社区慢性病管理工作中，管理对象是各全科团队管辖范围内慢性疾病患者，如已确诊糖尿病与高血压患者；在进行居民健康档案建立时新发生的糖尿病、高血压等慢性疾病患者；有慢性疾病危险因素潜伏的高危人群；慢性病患者陪护人员及其家属。

在社区慢性病管理工作中，主要工作内容是展开针对性防治工作，展开血压及血糖免费测定、健康体检与健康教育，开展问卷调查等方式，对社区中慢性病发病情况予以准确掌握，对糖尿病、高血压及高危人群进行筛查和资料收集、登记。同时，全科服务团队成员应积极与居民展开面对面交流，对居民基本信息予以获取，同时对居民健康需求予以准确把握。

2在社区慢性病管理中实施全科模式管理的意义

全科模式管理对于社区慢性病管理工作有重大指导意义。如高血压与糖尿病是对人民健康有严重威胁的重要慢性疾病，通过对糖尿病与高血压患者开展全科模式管理，通过对糖尿病、高血压管理制度进行建立，根据各自分工对相应患者进行筛查，对治疗效果进行评估并给予有效指导，由公共医师对健康档案信息进行统计与分析，而护士对健康档案中基本信息进行采集，在此基础上展开健康教育，提供自家庭至社区、自门诊至住院的全过程线性管理，促使患者和全科医师建立深厚感情，大幅提高患者依从性，降低高血压、糖尿病患病率，同时可促使致残或并发症等有害事件发生率显著降低。

3社区慢性病全科模式管理措施

3.1建立健康档案并进行定期随访对全科医师团队管辖区域中居民基本信息加以准确获取，为社区居民提供免费体检，同时建立健康档案。为慢性病患者如糖尿病与高血压患者建立慢性疾病专项档案。全科医师应展开定期上门随访。糖尿病患者可每3个月展开1次随访，高血压患者每2个月进行1次随访。在随访完成后将随访记录与患者信息资料向电脑中及时、准确输入，在此基础上展开归档管理。对社区内慢性疾病实际情况进行准确把握，在此基础上展开防治效果评估，对慢性病预防效果进行分析。对工作中出现的各种问题进行总结与探讨，对慢性病防治方法进行不断改进。

3.2对社区内慢性疾病患者实施分类管理对慢性疾病患者展开首次管理时，应对患者病情进行详细登记，主要包括档案号、管理日期、姓名、出生时间、职业、性别、联系方式、住址、血压值、尿常规、心电图、确诊单位、体检结果、血脂、体重指数等内容，对患者患病情况与危险因素予以准确了解，在对患者病情准确评估基础上展开个性化防治方案制定。每月对慢性疾病登记人数、随访人数、管理人数进行统计并定期报备。

3.3对慢性病给予行为干预

3.3.1展开有效健康教育社区卫生服务站应于每季度展开1次健康教育，免费发放糖尿病、高血压等慢性病相关知识与非药物治疗指导等健康教育手册，对社会资源进行充分利用，邀请专科医院中专家或志愿人员举办健康教育讲座；对门诊、社区咨询等机会加以利用，为居民展开体检、上门随访、家庭病床及电话咨询等服务，实施个体化健康教育。每3个月对健康教育栏进行1次更换，倡导居民关注黑板报与宣传栏。在健康教育时，对于不同人群展开分级管理，对一般人强化健康教育，对卫生知识加以普及，促使其养成良好生活习惯；对高危人群实行免费体检、定期体检与医疗机构日常诊疗，准确登记并给予有效干预，对其不良生活方式加以纠正。

3.3.2根据慢性病危险因子实施有效预防对于慢性病危险因子主要实施一级预防，同时将一二三级预防加以结合，促使群众自我保健意识得到提高，使之主动摒弃不良生活行为，促使危险因素降低或消除。社区慢性疾病全科模式管理需展开积极宣传，引导居民禁烟控酒，展开低盐饮食，对不合理膳食结构加以改变，对体重加以控制，从而对慢性疾病发生予以长期、有效预防。

3.3.3对高危人群加强管理对经门诊、咨询或体检发现有血压比正常值高者、高血压患者一、二级亲属、肥胖、高血脂、糖耐量受损、超重或空腹血糖受损等高危人群进行登记，并对这些患者展开分级健康教育，指导其对疾病发生加以有效预防；展开定期检测，如有必要给予药物干预，对社区慢性疾病患者展开规范、合理、科学管理，防止并发症发生，促使慢性病致死率与致残率显著下降。

3.4成立慢性病自我管理小组慢性病患者对相关健康知识予以准确掌握，养成良好行为习惯不仅需要较长时间，同时也需要科学方法。在实际管理中，可成立慢性病自我管理小组，将15-20名同类慢性病患者组织起来，由两名患者作为小组长，引导组员展开互学互助，并进行经验分享，促使患者建立战胜疾病信心，不断查漏补缺，对行为改变计划加以实施，使其对常见健康问题加以处理的能力大幅提高。

参考文献

[1]余音，冯丽霞，史沐阳.全科医师团队在慢性病管理中的地位和作用[J].中国社区医师·医学专业，2011，13（12）：277-278.

学校慢性病管理制度 篇9

2011年，在区委、区政府、区卫生局的正确领导和大力支持下，我中心坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，认真坚持新时期卫生工作方针，以科学发展观统领全局，认真贯彻落实省、市、区卫生工作会议精神，始终坚持“预防为主，防治结合”的方针，本着对党和人民高度负责的态度开展慢性病工作。现将一年来的工作总结如下：

一、制定方案与工作部署

根据我区实际情况，制定了《

XX201

1年实施基本公共卫生项目慢性病管理项目执行方案》，要求全区各卫生院、社区卫生服务站（中心）全面开慢性病管理与老年人管理等项目工作。各卫生院、社区卫生服务站（中心）进行汇总上报区疾控中心；区疾控中心汇总后上报市CDC与区卫生局，实行月报表制度。

二、积极组织培训，增强业务知识

2011年5月22日、12月17日举办二期慢性病病管理、老年人管理项目培训班，参会人员为各卫生院、社区卫生服务站（中心）等单位的老年人管理人员与慢性病管理人员的单位领导一名和管理项目工作人员一名，共有155人次参加培训。局领导在会上要求各有关单位要根据实际情况，制定可行性工作方案，明确工作职责，层层抓落实，分工到位,做好我区慢性病管理工作。

三、加强督导检查，落实工作开展到位

（一）、根据《关于开展基本公共卫生服务慢性病管理和老年人健康管理工作督导检查的通知》要求，卫生局组织疾控中心有关人员于2011年7月到各单位进行慢性病患者管理项目进行督导检查，检查的内容主要为工作建档数量、质量及完成指标情况。督导人员当场向检查单位分管工作负责人及有关人员提出存在问题及整改建议，能立即整改的要立即整改，不能立即整改的，要制定工作计划，逐步实施整改。

XX卫生局《关于开展2011年上半年城市社区卫生绩效考核的通知》要求，按照《XX基本公共卫(二)、根据生服务慢性病管理和老年人保健项目考核评估标准》内容，区卫生局组织考核组于2011年11月7日至28日对我区城市社区卫生服务中心开展的慢性病管理和老年人保健两个基本公共卫生服务项目进行了考核。考核结果为1、31家单位都已开展慢性病管理和老年人保健工作，但均没做到首诊测血压血糖制度上墙及登记造册工作；建档、管理工作开展较好的有XX服务中心、XX卫生服务中心。

2、国贸社区慢性病与老年人体检结果未能及时计入体检表，随访率较低。

3、各社区发现的慢病患者未能及时建档管理（随访），资料整理不规范，未能及时做好分类整理及随访工作。

4、作。

5、负责慢性病管理和老年人保健工作的人员同时担负其他多项工作，并且人员调动幅度大，难以保证工作质量；同时经费到位时效及经费使用情况均影响工作质量。

（三）我中心5月份组织人员开展了卫生院、社区服务站（中心）抽查工作，落实项目工作任务，督导各基层医疗单位保质保量的完成项目要求。

（四）12月份参加市CDC组织的督导检查，督导各单位完成的工作情况，从中发现各单位的不足之处，对差的单位要求其进行整改。

四、工作成绩 XX社区、XX社区、因领导调换未能及时规范的开展工 在2011年我区重点抓好慢性病患者建档数量及质量，两者缺一不可。在年初认真做好慢性病项目管理工作的布臵，今年举办二期慢性病管理项目实施方案培训班，详细讲解慢性病管理项目方案，要求各实施单位要按方案的内容开展管辖区内的慢性病管理工作。区卫生局领导并在培训班强调了工作要求，实行责任制，各卫生院院长为项目工作实施单位负责人，各项目执行单位针要随时查找自已存在问题并及时整改，按照方案要求估算工作目标是否达到要求，管理是否规范，随访工作是否到位，强调加大工作力度，特别是工作开展不力的单位，务必采取整改措施，有计划有步骤开展实施，使我区到年终能完成工作指标。截止12月25日，高血压管理人数4688人，管理率为13.66%,规范管理率为72.23%；糖尿病管理人数为1490人，管理率为17.36%，规范管理率为80.81%；老年人管理人数为7967人，管理率为17.45%;我区慢性病管理指标与项目管理要求指标有一定差距，仍需进一步加强工作力度。

五、积极开展宣传活动

在9月1日“全民健康生活方式日”、10月8日“高血压日宣传日”、11月14日“联合国糖尿病宣传日”等宣传日开展宣传活动，发放宣传资料约8500份，全区悬挂宣传横幅30条，卫生局还制作了210000多份宣传资料，发放到各卫生院、社区服务站（中心）。要求各单位要采取悬挂横幅、发放宣传资料、免费义诊、录像等形式多样的宣传方式开展活动并进行汇总。并进一步增强群众防病治病的意识。

六、加强经费使用管理。

根据督导检查的实际情况，按照各单位所完成的工作量及质量为标准来下拨项目经费。我区卫生局已按文件要求已将各管理项目经费分配到各实施单位，要求各单位要做到专款专用。

七、存在问题

（一）认识与宣传力度不够

各实施单位对项目管理工作不够重视，宣传力度不够，群众参与积极性不高，上门建档、年体检工作和随访工作存在一定困难，致使我区项目管理工作受到一定的影响；

（二）老年人病人管理率、高血压病人管理率、糖尿病人管理率都达不到年目标要求；

（三）有部分社区服务站（中心）没有设立专人负责资料的收集、汇总和管理致使资料比较散乱，较难找到；

（四）慢性病管理工作起步晚，人员专业技术不高，经验不足，社区管理人员流动性较大，未做好人员交接工作。

（五）部分的实施单位缺少技术人员和设备不足，使辅助检查项目难易开展；

（六）档案质量不高。档案信息与体检表内项目填写不完整，漏项、缺项、错误填写较多。

八、下一步工作安排

（一）提高认识、加大宣传与督导力度

通过宣传、吸引、再宣传，提高我区广大群众防病意识，使其自愿参与到公共卫生服务中来，加强督导检查，促使我区慢性病管理工作较快、有序、规范发展；

（二）加强病人的筛查、随访、体检等工作，尽快提高我区慢性病管理率，确保达到目标要求；

（三）加强规范管理；

（四）加强基层医务人员的慢性病防治知识培训，提高防治管理技能。

（五）开展项目工作管理电子信息化建设，加强软件管理，使项目管理工作规范、信息化。

（六）对开展慢性病患者管理项目不力、行动缓慢的单位进行通报批评，并追究领导及相关人员的责任。

XX疾病预防控制中心

慢性病管理工作总结 篇10

辽宁路街道社区卫生服务中心，在上级卫生主管部门的领导下，认真贯彻社区卫生服务方针，确立“以人为本，努力学习，不断更新观念，强化管理，努力塑造服务品牌”的精神。努力创建一流的社区卫生服务中心，使医德、医风、医疗水平上了一个新台阶。

1、针对我社区老年人口多，慢性疾病患者多的问题，开展了慢性病的系统化管理，健全了慢性疾病防治网络，健康教育网络，制定了慢性病防治计划和干预措施，共建立居民健康档案10401。

2、通过开展35岁及以上居民每年首诊测血压，居民诊疗过程测量血压，健康体检及高危人群筛查中测量血压，高血压患者建档1629人，高血压随访5369人次数。

3、通过健康体检及高危人群筛查检测血糖，建立居 民健康档案过程中询问等方式发现患者，糖尿病患者建档720人，糖尿病随访2530人次数。

4、针对冠心病的早期表现发现患者，人群居民健康档案建立过程中询问等方式发现冠心病患者。冠心病患者建档1212人，冠心病患者随访3974人次数。

5、对脑卒中患者每年至少进行一次健康检查。年管理脑卒中患者181人，随访次数578

辽宁路街道社区卫生服务中心

学校慢性病管理制度 篇11

【摘要】 随着社会的发展，人口的老龄化，社区慢性病的发病率逐年增加，全科医生承担社区居民“健康守门人”职责，全科医生对慢性病患者有效管理不仅提高患者的病情控制率，而且可以提高居民的社会满意度及生活质量。故探索全科医生在社区慢性病健康管理的有效途径，对促进社会新农村和社区建设的和谐发展有着重要的意义。

【关键词】 全科医生 社区慢性病 健康管理途径

随着我国老龄化人口的增加，社区脑卒中及冠心病、糖尿病等慢性病患者的患病率逐年上升，患者及家庭的生活质量和经济受到了严重的影响，成为我国人群中主要死因之一。而“健康守门人”—全科医生是高质量的初级卫生保健的最佳提供者，是健康保健系统的最佳守门人[1]。基于上述国情和适应新型农村和社区卫生人才的需要，2010年在全国范围内启动了第一期全科医生转岗培训，一部分社区医生通过全科医学转岗培训已经顺利成为“家庭医生”、“守门人”的角色。但由于历史的原因，目前中国的全科医生仍都处于“有名无份”的尴尬境地，中国基层全科医生的临床工作与社区居民的基本健康需求相比，仍存在着较大差距[2]。本文通过大量的文献查阅、问卷调查、座谈、咨询专家等方法，分析了制约全科医生对社区慢性病患者健康管理影響因素，并提出了全科医生对社区慢性病健康管理有效途径。

1 制约全科医生对社区慢性病患者健康管理影响因素

1.1 政府宏观调控与监督机制不完善

目前我国社区卫生服务还处于初级阶段，政府着眼点更多是放在试点社区，非试点社区尙缺乏配套的政策措施，因资金投入不足及宣传力度不够，社区卫生服务机构生存困难，只能以医疗为主，全科医生对社区慢性病患者健康管理开展较少。

1.2 全科医生的数量不足且质量低下

实现“健康中国2020”目标，即基本实现每万名城乡居民有2-3名合格的全科医生。但是，目前全科医生的数量严重不足。国务院于2011年7月颁布的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，对符合条件的基层在岗执业助理医师或执业医师，进行按需1-2 年的转岗培训，使社区医生顺利转型为全科医生。全国各地普遍存在的现象是在培训中只重视培训全科医疗技术，而忽略了对全科医生的全科理念、全科意识、全科思维方面的培训，培训后到底能否转岗存有异议。同时，低学历、低职称、技术力量相对薄弱现象较严重，缺乏安全有效的基层诊疗能力，不能完全承担“六位一体”功能，不能胜任社区慢性病患者健康管理工作。

1.3 缺乏群众的信任是制约社区全科医生发挥慢性病管理作用的重要原因之一

大部分社区卫生服务机构中，具有本科学历的医生较少，与医院反差过大，难以取得城市居民信任[3]。社区医生进行资料收集、入户技巧、沟通技巧、随访技巧及健康教育等方面的能力缺乏，致使医患关系紧张，缺乏群众的信任，社区慢性病患者健康管理工作不能正常开展。

1.4 全科医生的服务观念还没有发生根本的转变

全科医生的服务观念局限于传统专科诊疗方式，即医生“坐堂行医”等病人上门。没做到从过去的被动变为主动，无差别的、更周到的对待签约家庭的医疗需求。首诊制和双向转诊未能有效开展。全科医生缺乏生物一心理一社会医学模式的意识，“挂羊头卖狗肉”，“社区卫生服务”很早就挂牌了，但社区卫生服务并未真正全面开展，不能针对慢性病特点提供特色化的优质服务以满足社区群众需要。

1.5 全科医生缺乏积极能动性。

由于全科医生身份尴尬，不过是“家庭医生”、“小大夫”，无积极性、无成就感、报酬较低，在职称晋升、评优、科研等方面全科医生皆处于劣势，跳槽现象严重。另外，全科医生经过全科培训后，回到原单位，又还按照原来的医疗模式工作，很难调动全科医生积极能动性。不能充分发挥全科医生“守门人”作用，不能完成慢性病的健康管理工作。

1.6 现有的管理及评价系统不够完善

由于当前慢性病治疗没有系统的健康管理观念，没有考虑慢性病自身的特点，缺少相关的干预措施，结果对慢性病的发生、发展及控制效果并不理想。对于慢性病的管理体系和全科医生的考评体系有待完善。

2 全科医生对社区慢性病患者健康管理有效途径

2.1 政府重视，加大资金投入及政策扶持

社区慢性病患者健康管理需要政府重视，加大宣传力度和资金投入，扩大试点范围。在试点社区已经初步建立起充满活力和生机的全科医生制度，基本形成统一规范的“首诊在基层”的服务模式和全科医生培养模式，服务水平全面提高，城乡居民与全科医生基本建立比较稳定的服务关系。政府加大促进社区卫生服务事业健康、快速、顺利发展，为全科医生培养和发展提供保障。

2.2 提高全科医生的数量和全面提升全科医疗水平

国家计划至2015年培训全科医生达18万人次，2020年培训全科医生达30万人次，针对部分社区医疗人员欠缺的现状，需及时补充一定数量的高素质医生，可以有专科医生转入全科医生，以此保证对社区慢性病患者的基本管理；要对社区医生进行必要的培训，并改善社区医生对慢性病的管理方式，以此提高医生的责任感和技术水平。目前全科医学教育以在职人员的岗位培训为主要形式[5]，提高全科医师实践技能不是一朝一夕能完成的，应该建立医学终身教育制度[6]。另外要增加医学高校临床专业（全科医学方向）的招生与培养，全方位提升全科医疗水平。

2.3 实现全科医生“守门人”职能及最有效的“慢性病例管理者”角色。

建立良好的“粉丝式” 医患关系，能胜任“社区领袖”的角色；和谐、配套的团队工作班子，对各项任务有很高的执行力；强而灵活的临床决策能力，能在基层医疗条件下解决70～80%患者的问题；通畅的全科-专科医生沟通和双向转诊渠道，与医学科学前沿保持密切联系；持久的学习动力和有效的学习方法，不断实现职业生涯中的自我完善。守住民众健康之门，即实现全民最大健康目标；守住医疗保险之门，即实现慢性病卫生资源最大效益。成为最有效的“慢性病例管理者”角色。

2.4 改革社区全科医生服务模式

打破传统的服务模式，全方位视角：以人为本，既要看病，更要關注人；以消费者为中心，需求为导向；以健康为中心，有责任保护促进健康。实现问病开药：首诊转诊；治病救人：健康疾病一体化管理；变以病为本被动服务为以人为本主动服务，加强慢性病的健康管理。真正实现以问题为导向的诊疗模式，在接诊中发现/解决健康问题（不仅是慢性疾病）。加强全科医生生物一心理一社会医学模式的意识，不仅了解病人机体的细胞组织层，还要深入到病人的家庭社会层面和心理层面，从而对病人有整体的认识[4]。

2.5 与慢性病患者建立长期合作医患关系（签约式服务）

建立全科医生首诊制度和以家庭为单位的全科医生签约服务模式。动员社区力量，组建管理团队；善于捕捉慢性病患者个体及群体需求；满足慢性病患者直接、间接和潜在需求；提供健康热线，尤其是护士热线；充分发挥全科医生的个人魅力，搭建医患沟通的桥梁，尽可能多地发现慢性病人及高危者，与慢性病患者建立长期合作医患关系（签约式服务），而且签约服务包括慢性病患者全家人生命周期的健康管理套餐服务，全科医生个性化、精细化、负责式的慢性病系统管理，将病人培养成慢性病管理的合作者。

2.6 完善全科医生团队管理慢性病路径

建立实际、有价值、指导意义和有参考的家庭及个人健康档案；社区新病人的筛检评估（全面：血压、血糖、血脂、合并症、危险因素、遵医行为等）；社区老病人的随访管理；患病人数累计登记随访；个体化治疗方案；个体化病人教育；个体化随访复查计划和实施；协调专科服务与提供或协助转诊；医患充分沟通；个体化需求应对；效果评估（6～12个月）。

2.7 发展社区慢性疾病自我管理项目

采用学历教育、转岗培训、规范化培训、进修学习等多种形式，加大对医护人员的培养力度；加大对慢性疾病自我管理项目的后续支持服务；经常组织同伴教育；利用现代信息工具实施慢性病健康管理；执行慢性疾病自我管理项目的国际标准。

2.8 回归全科医生本性、释放能量

全科医生全面提升自己的同时，放开手脚，充分发挥主动性、创造性，凝聚力成就自我发展，业务充实，报酬可观，地位改善，则有成就感，自豪感。

2.9 建立长效考核和激励机制

逐渐完善全科医生对慢性病管理的目标考核项目及考核标准，将全科医生社区团队建设列为主要、重点项目，在绩效考核、职称评定等方面制订出相应的倾斜政策，激励引导他们愿意从事社区慢性病管理工作，更愿意为社区付出毕生精力。

总之，社区全科医生的慢性病健康管理是以教育、管理为重点，以生物一心理一社会医学模式为指导，通过为健康人、慢性病患者、慢性病风险人群提供连续、全面、主动的规范性健康管理，以达到促进健康、减少并发症、延缓慢性病进程、降低伤残率、提高生活质量、降低医药费用的目的，做好“健康守门人角色”，做好社区患者的 “一查、二治、三康、四防、五保、六教”等卫生服务，为我国全科医学服务体系建设、提高国民健康素质、构建和谐社会打下坚实基础。

参考文献

[1] 王健.全科医疗在健康保险体系中的地位和作用[J].全科医生.2000，9（3）：70-71.

[2] 田贞尚，胡月琴，姜新峰，等.宿州市居民社区卫生服务需求与满意度调查研究[J].实用全科医学，2007，5（5）：448-449.

[3] 金生国.城市社区卫生服务的进展问题及发展思路[J].中华医院管理杂志.2007，23（5）：300.

[4] Anja Taunila，Pekka Larivaara，Anitta Korpio，etc.Evaluation of a family--oriented contiuning medical education course for general practitioners[J].Medical education，2002，（36）：248—257.

[5] 李伟，李永江，刘军.全科医生供求状况及培养策略[J].中国全科医学.2001，4（2）：112—113.

学校慢性病管理制度 篇12

1项目背景

医疗卫生资源合理配置和有效利用一直以来都是我国医改的重点关注的内容。近年来,北京、上海等市通过组建“区域医疗联合体”,以期实现整合卫生资源,优化配置、提高使用效率的目的[9]。本研究的地区样本为上海市嘉定区,疾病样本选为糖尿病。该区地处上海西北郊县,设有6家二级医院和13家社区卫生服务中心, 距离中心城区42公里。与其它地区一样,上海市嘉定区面临人口老龄化, 慢性病发病率高等问题。社区负责组织开展糖尿病患者筛查、初步诊断、 登记建档、常规治疗、随访管理和转诊等。对照疾病防治指南要求,缺乏高质量的随访和基本治疗,是目前社区管理糖尿病等慢性病防治中的大问题。根据国务院颁布的《关于建立家庭医生制度的指导意见》精神,嘉定区着手构建以家庭医生为基础的初级卫生服务体系。为了全面提升老年慢性病患者在社区的管理效果,嘉定区与瑞金医院合作,以糖尿病为试点病种,在马陆、外冈、菊园社区开展区域分级诊疗试点和效果评价(表1)。

1.1项目实施

2012年8月,嘉定区与瑞金医院签署 “瑞金-嘉定”全科-专科合作框架协议,以社区糖尿病优化管理为试点,推进分级诊疗工作。2013年3月,嘉定区卫生局发文确定马陆镇、 外冈镇和菊园新区为项目试点单位, 并成立了领导和工作小组,包含:区卫生局、区卫生事务管理中心及各试点社区项目负责人。成立专科和社区分级诊疗协作团队,专科方面由瑞金医院和瑞金医院嘉定分院的糖尿病专科医生、护士、营养师、健康教员和管理者组成,社区方面由社区医院项目分管领导、家庭医生、公共卫生医生、社区护士组成。设立质量管理小组,由嘉定区社区卫生管理中心和瑞金医院专家共同组成,旨在开展患者随访和管理质量的监控。项目组对嘉定区马陆镇、外冈镇和菊园新区已在社区建立健康档案并与家庭医生签约管理的糖尿病患者开展宣传和动员, 截止到2014年8月,共有1359名糖尿病患者纳入项目管理。为了有效评价分级诊疗及协作的效果,项目组以家庭医生为单位,对其管理的患者进行了分组,按地域和社区医生负责的患者小组进行分级管理,同时设立非分级管理小组以便对照比较管理成效的差异。工作组制订“上海嘉定分级诊疗工作方案(糖尿病)”(见图1),着力推进6项举措:

1.1.1规范临床治疗过程。根据临床诊疗指南和实际操作需要,由专科医生制订疾病控制目标、诊疗路径以及临床用药。同时,设定社区邀请医院专科会诊、转诊和联合健康教育的临床评判标准和具体实施内容,对所有参加项目的社区医护人员开展定期培训,使之明确和掌握。

1.1.2配备必要临床药品。梳理医院专科和社区涉及糖尿病和相关并发症治疗的药物种类和品规,为社区医院配置必备药品,确保专科和社区在临床用药方面的一致性和连贯性。

1.1.3强化患者疾病监测。将家庭医生规范开展患者疾病治疗和临床项目检测纳入其质量控制的范围,由专人负责每月对家庭医生团队随访患者的质量,血糖和血压测定情况,药物治疗调整和不良反应等进行监控和反馈, 所有患者由项目组每月提供1次免费的血糖监测,以了解临床治疗的效果。

1.1.4建立分级协作机制。以书面协议的形式,确定社区家庭医生团队与医院专科医疗团队间的紧密业务协作关系。确定医院和社区项目协调人,统筹安排患者会诊、转诊和健康教育事宜。建立临床需求审核机制,对社区提出的会诊和转诊申请,从临床必要性进行评价,并督促符合分级诊疗指征的对象,及时提出申请。

1 . 1 . 5应用移动 信息系统 。 项目组开 发了 “ 慢性病社 区健康管 理移动工 作站 ” ( 国家软件 著作权登 记号2014SR072831),是开展分级诊疗协作的重要技术支撑,是医防一体化的电脑系统,可在平板电脑上操作。 除具有社区常规健康档案的记录功能外,还涵盖与慢性病诊治和随访相关的检查、治疗和评估项目。通过这个移动工作站,家庭医生可在居家随访的同时,开医嘱,查检查报告,调阅病史记录。血糖和血压测定结果可通过系统实现实时传输。以移动工作站为载体,家庭医生可在任意时间,就患者病情,与专科医生进行远程视频会诊。患者的临床诊治记录可为专科医生实时远程调阅。通过系统的预约功能,家庭医生可随时随地为患者预约申请专科医生的会诊和转诊,免去了患者往返医院和社区奔波挂号的情况。工作站划分不同的功能和权限, 各家庭医生团队的组长,以及项目质量管理小组均可了解每位家庭医生在管患者的控制质量,每月生成患者管理质量报告。

1.1.6开展管理质量绩效考核。基于按服务绩效支付理论(P4P)[10],对按临床规范开展患者管理,帮助更多患者实现疾病良好控制达标的家庭医生团队给予奖励,包括:规范随访奖和达标奖。根据各家庭医生小组中规范随访和疾病控制达标的患者人数,对家庭医生团队按年度实施物质奖励和现场表彰。

评价各家庭医生团队在实施分级诊疗工作前后,其患者管理效果、区域医疗协作、患者对社区管理的满意度以及相关卫生经济学方面的变化。

2结果

上海嘉定区分别在马陆、外冈和菊园3个社区建立了家庭医生团队,开展了分级诊疗项目,总签约管理2型糖尿病患者1359名,其中马陆425名,外冈520名,菊园414名。

2.1分级诊疗与疾病优化管理

项目实施后一年开展效果评价。 以疾病管理中重点临床指标为达标目标 。 参与分级 诊疗的患 者总体达 标比例由47.2%提升到57.5%,增加了10.3%。期间,家庭医生团队与医院专科团队合作,累计会诊达48人次;通过远程网上预约申请方式,3个社区和医院间互转患者45人次;在专科医生指导下,家庭医生团队在社区开展了1269人次药物治疗方案调整;以视频教育方式,在社区和患者家庭开展了6475人次远程管理指导。社区患者对基于疾病优化管理分级诊疗模式的接受度达98.32%(图2)。

2.2分级诊疗与卫生经济学

对慢性病 而言 , 有效阻击 并发症发生和发展是疾病防治的关键,其不但有助于减少对患者生存质量的影响,还有助于降低医疗花费。根据已报道的研究结果,有并发症糖尿病患者的年直接医疗费用是无并发症患者的3.71倍;年间接费用是无并发症者的4.08倍[11]。国外大型研究证实,良好控制关键临床指标,大大有助于预防或延缓糖尿病相关并发症发生和发展[12]。 本项目对1359名患者实施分级诊疗, 新增投入722146.5元,包括:每月免费血糖监测、家庭医生规范随访和帮助患者达标的奖励、质量控制和管理新增人力成本,以及分级诊疗移动系统开发和运行等(平均每位患者的新增投入531.38元/年)。分级诊疗实施一年时间,与社区常规管理相比,新增10.3%的达标患者。根据国内外相关研究所得的直接和间接医疗花费标准大致推算[13],通过优化疾病控制,延缓各类并发症,本项目约可节省费用1682184元(人均约为1237.8元),人均净节省卫生投入706.42元。

3讨论

近年来,全国各地通过构建区域医疗联合体、加强双向转诊等举措, 着力强化社区卫生服务体系。当前社会疾病谱改变中一项重要特征就是慢性病发生率快速上升,慢性病管理需要医院到社区和患者家庭之间的“无缝衔接”。慢性病优化管理的临床需求可能是推进各级医疗机构开展业务协作,完善分级诊疗体系,引导患者合理就医的重要推手。落实分级诊疗策略,强化区域医疗协作,发挥各级医疗机构应有的作用,将对优化各类慢性病管理产生积极意义。嘉定项目以糖尿病为试点病种,在样本区域的医疗机构之间通过搭建分级诊疗协作平台,在临床管理和卫生经济学方面取得了很好效果,其成效取得有综合因素,值得思考。

3.1发挥政府主导,确保运行配套,加强统筹规划是推进分级诊疗的基石

2014年3月25日,李克强总理在国务院常务会议上部署了2014年医改的5项重点工作,其中重点提到要继续深入推进医改,优化医疗资源布局,完善分级诊疗与双向诊疗,为患者便捷就医创造条件。政府部门在整合区域医疗资源和完善分级诊疗体系的过程中应积极发挥主导作用。本项目中, 嘉定区与各级医院签署协议,界定区域慢性病管理的整体框架,明确病种、协作流程、社区配套政策和医院专科技术支持的重点,以提升慢性疾病管理质量为导向,开展分级诊疗路径建设,确保社区慢性病基本用药的配套,由政府层面统筹规划区域内分级诊疗项目,明确工作重点目标和工作路径为成功开展分级诊疗打下良好的基础。

注:1、每月血糖测定新增成本=血糖试纸单价×每月次数12月×患者人数;2、家庭医生规范随=36元/月×患者人数;3、家庭医生达标奖励=40元/年×达标比例×患者人数;4、分级诊=(每月质控时间×质控人数×12月×社区医生平均月收入)/每月工作时间; 5、家庭医生规范随访花费时间的成本=(每月随访所需时间×家庭医生人数×12月×社区医生平)/每月工作时间;6、年直接医疗费用= n×并发症降低率×(并发症年直接医疗费用无并发症年直接医疗费用);7、年直接非医疗费用= n×并发症降低率×(并发症年直接非医疗-无并发症年直接非医疗费用);8、年间接医疗费用= n×并发症降低率×(并发症年间接医-无并发症年间接医疗费用)。

3.2规范临床治疗,提升社区医护团队临床水平,让病患得益是开展分级诊疗的立足点

我国分级 诊疗体系 长期无法 有效构建的因素有很多,但其原因之一与基层医疗机构临床诊疗技术与上级医疗机构缺乏有效衔接相关。本项目中,专科团队小组根据权威指南及国际经验制定了社区疾病管理教材、临床诊疗规范、工作手册和《患者自我管理》视听教材,通过加强培训,规范社区医护团队诊疗行为,提升管理质量,强化对疾病管理效果的监控及反馈。通过在社区中组织开展大组健康教育和网络平台支持,开展个体化治疗;通过指导社区及时调整患者治疗方案,以管理效果为依据加强远程会诊和转诊,以业务协作为抓手,进一步带教社区,有效提升社区医护团队的慢性病诊疗水平,使病患从中得益,这也大大提升了患者对分级诊疗的认同度和参与度。

3.3以疾病管理质量为导向,完善基层医疗机构的绩效和分配制度,是落实分级诊疗工作的重要抓手

按绩效支付理论(Pay for Performance,P4P)指的是通过激励性的支付来提高医疗服务质量的卫生管理模式。主要通过一系列奖励措施来完善支付,规制和激励医疗机构的行为,以期达到提高医疗服务质量和效率的目的[14]。 目前,我国基层医疗机构管理机制尚不能很好促进疾病管理质量。本项目引入按疾病管理质量评价的理念,通过建立规范治疗分级协作,帮助患者更好实现疾病控制达标。项目中对家庭医生团队给予规范随访奖励和疾病管理质量奖励,有效调动社区医护人员在疾病管理中的积极性。以病种管理效果为导向开展绩效评价,不但关注管理人群的数量,而且更重视疾病管理的效果。有助于推动社区疾病管理水平的整体提升。

3.4以慢性病管理和专项疾病保险为切入点,为构建区域性分级诊疗体系托底,是改革可持续的关键策略

近年来,我国基本医疗保险制度通过推行参保人员自由就医选择,促进医疗市场的竞争。分级诊疗制度作为优化就医流程,改善就医秩序的一种模式,将有助于进一步改善就医秩序,提高卫生资源的利用效率。本项目研究结果显示,分级诊疗在“节省卫生投入”和“优化就医流向”方面有着很好效果,。但由于项目费用主要来自政府行政和地方财政,尚未将其健康产出与医疗费用支付和投入政策机制联系在一起,但后者却是解决分级诊疗模式可持续性的重要出路。 因此,加快研究医疗保险支付方式, 探索基本医疗保险政策基础上的慢性病优化管理专项保险,是需要认真研究的重要课题。

3.5加快建设区域性医疗信息网络,为临床技术和疾病诊治提供技术支撑,是确保分级诊疗高效运作的重要途径

区域性医 疗信息网 络平台将 为分级诊疗协作提供有力的支撑,实现区域内社区和医院间诊疗信息的共享有助于方便病患医疗服务,节省就诊时间,提高服务效率。本项目开发了专门的区域慢病管理移动信息平台, 将规范的 临床路径 转化为信 息化流程辅助社区和医院专科医生实现临床 诊治信息共享,在社区实现专科门诊预约,在线开展远程会诊和转诊,区域性大型卫生信息平台和数据库建设将成为分级诊疗工作高效运作的重要工具,真正推动实现“健康进家庭、 小病在社区、大病在医院、康复回社区”的理想就医模式。