社区慢性病管理模式（精选12篇）
社区慢性病管理模式 篇1
慢性非传染性疾病 (以下简称“慢病”) 主要是指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等为代表的一组疾病, 是我国和世界目前主要的致死原因[1]。目前, 社区管理被证明是有效控制高血压等慢性病的最重要的途径。为了缓解我国社区慢性病控制率低, 社区管理水平不高的困境, 建立新的有效的慢性病社区管理模式刻不容缓。中医药防治慢性病疗效确切、特色优势明显, 但目前在慢性病社区规范化管理中, 并未将中医药的特色优势很好地吸纳应用开展起来。本研究分别对社区卫生机构医务人员与社区居民进行问卷调查, 从医务人员与居民两类群体角度探讨适合慢性病中医社区管理组织模式, 以期在实际中得到推广与应用。
资料与方法
从北京市16个区县随机抽查社区卫生机构医务人员102名, 从5个社区随机抽查居民81名。医务人员为承担基本医疗、慢病管理、中医科管理、预防保健工作的社区卫生机构人员;社区居民男15人, 女65人, 平均年龄46.32岁。
统计学方法:采用EXCEL 2007录入数据, 运用SPSS 21.0进行统计学分析。分别对社区医务人员承担工作与慢病管理常规组织形式、活动形式、影响社区居民积极性与依从性的因素进行多项应答频率统计;分别对社区居民的性别、年龄分组及健康状况与居民感兴趣的慢病管理内容、承担活动工作的意愿、慢病社区管理的影响因素进行多项应答频率统计;对社区居民的性别、年龄分组、健康状况 (是否患有慢性病) 与居民参加活动的意愿、社区健康活动的组织方式及最佳组织频率之间的差异分别进行χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
医务人员调查问卷分析:社区慢病管理常规组织形式:调查结果显示, 不论受访医务人员在社区承担何种工作, 其开展社区慢病管理时均以社区居委会和单位组织为主, 且由社区居委会和单位组织活动最容易成功、居民依从性最高, 而自行组织活动最难成功且居民依从性不高。见表1。
社区慢病管理常用的活动形式:调查结果显示, 社区医务人员在组织社区慢病管理工作时, 最常用的活动形式为健康教育和健康教育宣传材料, 其次为小组座谈、集体锻炼或活动。医务人员承担的工作对其组织活动的形式基本没有影响。见表2。
影响社区居民积极性与依从性的因素:社区医务人员认为开展慢病中医社区管理时, 影响居民积极性与依从性的首要因素是中医专家团队, 其次是活动形式。其中, 承担基本医疗的医务人员认为干预效果是首要因素, 承担中医科管理的医务人员认为活动形式是首要因素。见表3。
应增加的社区慢病管理活动:调查问卷结果显示, 医务人员认为社区慢病常规管理中应增加以下活动: (1) 健康咨询/小组座谈/心理干预; (2) 健康活动:烹饪/家保/集体锻炼/社工/竞赛/个性化/药膳/保健操; (3) 政策培训/中医基础/免费用药; (4) 高危人群筛查/免费体检。
社区居民调查问卷分析:居民参加社区健康活动的意愿:经χ2检验, 社区居民的性别、健康状况 (是否患有慢性病) 、年龄分组与参加社区健康知识宣教活动的意愿之间的差异没有统计学意义 (P>0.05) 。从调查结果看, 居民对于参加社区健康活动的意愿比较强烈, 举办社区健康活动是有意义的。愿意参加社区健康知识宣教活动的居民有60人, 占被调查居民总数的74.1%, 选择性参加活动的居民有10人, 占被调查居民总数的12.3%。
社区健康活动的组织形式及频率:经χ2检验, 社区居民的性别、健康状况 (是否患有慢性病) 、年龄分组与社区健康活动的组织方式之间的差异没有统计学意义 (P>0.05) 。调查结果显示, 居民最期望的社区健康活动组织是社区居委会, 占55.6%, 其次是医院, 占32.1%。可能是由于社区居委会与居民的关系最为直接、亲密, 社区居委会是老年活动中心及社区居民日常文体活动的场所, 在此开展活动易于吸引各类患者参与[2]。而医院是一个比较权威的机构, 因此居民对这两个机构最为依赖与信赖。经χ2检验, 社区居民的性别、健康状况 (是否患有慢性病) 与社区健康活动的最佳组织频率之间的差异没有统计学意义 (P>0.05) , 但年龄与社区健康活动组织的理想频率之间的差异有统计学意义。居民认为组织社区健康活动的频率最好为每月1次的51人 (63%) , 最好为每季度1次的14人 (17.3%) 。其中, 认为应每月组织1次的居民集中在51~65岁年龄段 (35.3%) , 认为应每季度组织1次的居民集中在21~35岁年龄段 (57.1%) , 可能由于与年龄较大的居民相比, 年轻居民的空余时间较少, 因此二者之间在社区健康活动的举办频次方面的期望有所差距。
社区慢病管理的内容:调查结果显示, 居民对社区慢病管理活动最为感兴趣的内容为健康讲座 (50人) , 其次分别是义诊活动 (43人) 、中医专家团队服务 (43人) 以及集体锻炼或活动 (42人) 。其中, 从性别上看, 男性居民感兴趣的内容集中在健康讲座与中医专家团队服务, 女性居民感兴趣的内容集中在健康讲座与义诊活动;从年龄上看, 21~35岁年龄段的居民感兴趣的内容集中在集体锻炼活动、中医专家团队服务与义诊活动, 36~50岁年龄段的居民感兴趣的内容集中在健康讲座与集体锻炼活动、中医专家团队服务, 51~65岁年龄段的居民感兴趣的内容集中在健康讲座与义诊活动、中医专家团队服务, >65岁年龄段的居民感兴趣的内容集中在健康讲座与健康宣教材料、义诊活动、中医专家团队服务。从居民健康状况上看, 健康状况良好的居民感兴趣的内容集中在健康教育、集体锻炼或活动、义诊活动及中医专家团队服务, 患有慢性病的居民感兴趣的内容集中在健康讲座及中医专家团队服务。见表4。
居民承担活动工作的意愿:调查结果显示, 居民愿意承担的工作均集中在协助小组活动 (49人) 与填写问卷、档案资料 (49人) 。其中, 居民的性别、年龄及健康状况对其承担活动工作的意愿的影响不大。见表5。
慢病社区管理的影响因素:调查结果显示, 居民认为影响慢病社区管理的前3位因素分别是活动内容 (44人) 、活动形式 (38人) 、激励措施 (31人) 。居民的性别、年龄及健康状况对其承担活动工作的意愿的影响不大。见表6。
讨论
本研究结果显示, 具备以下几个特征的慢性病中医社区管理组织模式较容易组织成功, 且贴合社区居民的实际需求。
组织模式:调查结果显示, 由社区居委会和社区医院组织, 可以保证活动的成功率及社区居民良好的依从性。因此, 以社区居委会和社区医院组织、社区居民积极参与的社区活动小组为基本单元, 由社区中医健康团队组织管理、三级中医院专家技术支持, 中医防治一体化的中医社区慢性病干预管理, 行成中医社区慢性病管理的组织模式, 可在社区中推行应用。
管理方法:综合调查结果, 可设计每个社区活动小组产生组长1名, 由组长定期联络组织, 开展多种形式的交流学习活动, 进行自我管理, 形成有效的管理环链。社区中医团队及中医专家进社区开展中医药科普宣传及咨询义诊等活动, 提供药膳指导、引导养生、穴位按压以及体质辨识个体化中医药健康干预指导等服务, 把中医药预防方法、中医药养生知识运用到居民的实际生活中, 同时建立社区活动小组激励措施, 增加社区居民兴趣和积极性, 使社区慢性病健康管理达到事半功倍的效果。
活动形式:调查结果表明, 居民对活动内容的关注已不仅限于传统的健康讲座的方式, 还应有义诊咨询、中医团队服务以及集体锻炼活动等, 且不同性别、年龄段及健康状况的人群对慢病健康活动的内容要求略有差距。因此, 我们在组织慢病健康活动时, 应充分考虑不同人群的需求, 制定有针对性的活动内容, 拓宽慢性病健康活动的形式, 以提高社区居民的依从性。活动组织的频率, 使希望每月1次至每季度1次频率的居民最为容易接受。
感谢中国中医科学院西苑医院衷敬柏主任等专家团队对本调查问卷设计及统计分析的技术指导。
参考文献
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社区慢性病管理模式 篇2
1．社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站—居委会防治网络。
2．根据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定工作计划和工作总结。
3．按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录。有条件的可实行微机管理。
4．社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。
5．社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣传材料。
6．社区内应有体育锻炼场所，针对不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织慢性病人开展相关的健身活动。
7．建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。
山南社区卫生服务站
开展社区慢性病管理的体会 篇3
【关键词】 社区；慢性病；管理模式
【中图分类号】R197 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0345-01
最近几年以来，随着国家老龄化速度的加快以及老龄化社会的到来，慢性疾病如糖尿病及高血压等病的死亡率逐渐增加。面对庞大的慢性病患者的数量及治疗需求，大的综合性医院显然以满足不了目前的状态，因此社区就成了治疗及管理这类患者的第一阵线，社区医院作为管理慢性疾病患者的主要力量，必须有一个相应的管理办法及制度。本文针对社区医院对慢性病患者管理的方法总结如下。
1 一般资料：选取建档就诊的慢性病（糖尿病219、高血压425、冠心病213、脑卒中179）患者1036人的资料，其中年龄35-83岁，平均年龄58.6岁，男性605例，女性431例。
2 管理办法
2.1高血压病人的管理：首先需要将社区内的高血压患者进行分级，不同的分级对应不同的管理方案，社区医院可将高血压患者大致分为三个等级，依照高血压危险度分级将高血压患者分为低危、中危、高危三个等级。对于低危患者，主要进行宣传教育，帮助患者进行治疗性生活模式改变，未必要是不进行药物治疗，保证患者每月进行血压的测量及记录。中危患者的管理主要以指导药物治疗及改变生活模式为主，每两周进行一次血压监测，争取降血压控制在140/90mmHg以下。高危患者的管理：保证患者每周进行一次血压监测，加强患者的药物治疗，指导患者长期规律服用降压药，逐步完成控制患者血压，平稳降压的目的。
2.2糖尿病患者的管理：糖尿病患者的社区医院管理主要以宣传教育，协助患者进行生活方式的调整，通过提高糖尿病患者的自我管理能力，有效地帮助糖尿病患者控制病情，为病人建立病情记录，对于年龄以及并发症不同的病人及患者制定不同的血糖控制指标，做到个体化治疗，结合患者血脂特点进行治疗，从而达到综合性医院无法做到的细致的治疗效果。
2.3冠心病病人的管理：对冠心病患者进行分类建档，将冠心病病人按轻重程度进行分类，将冠心病患者分为稳定性心绞痛、PCI术后、冠脉搭桥术后、心衰等几个类别，根据不同的类型督促患者进行门诊随访，对患者进行冠心病的防治知识，保证患者的治疗意识，根据建档随时对患者的使用药物进行调整，保证患者治疗的连续性，定期组织患者到三级医院进行检查，发挥社区医院的双向性。从而保证患者以最方便的获得最合适的治疗。
2.4脑卒中病人的社区医院管理：社区医院在管理脑卒中患者在于指导脑卒中患者的康复训练以及防止再次卒中的发生，为社区内脑卒中患者建档立卡，记录病情的相关资料，病史，一般情况、临床检查结果等，经过社区医生的评估后制定适合病人的康复训练计划，并帮助患者进行康复锻炼，指导患者用药，对患者进行宣传教育，防止脑卒中的再次发生。
3讨论
3.1需要领导重视和大量资金投入[1] 随着我国进入老年化社会，慢性病病人逐年增加，慢病管理必须依托现代化信息技术，而信息化建设需要大量的资金投入，没有各级政府和领导的重视，这项工作难以顺利开展。
3.2 健康教育是一种治疗手段[2]。现代医学证明，许多疾病与人们的不良习惯有着密切关系，要治疗这些疾病，最根本的办法不是靠药物，而是通过健康教育来改变病人的不健康行为，突出作用为健康教育是一种增进健康的有计划、有目的、有评价的教育活动[3]，影响和改变人的不健康行为，引导人们养成有益的健康行为，使之达到最佳的健康狀态，对临床各种诊疗起到增效作用。坚持强化“慢病健康管理工程”理念，通过灵活多样各有特色的教育形式和方法，转变社区居民从“普及专科卫生知识”延伸到建立“健康行为”的健康观念，强调慢病早预防、早发现、早治疗的原则，帮助病人提高自我控制疾病及自我保健的能力，调整生活方式，提高生活质量， 同时对“看病难”、“就医难”的问题有缓解作用，取得了明显的社会效益。
3.3学习掌握适宜技术，提高社区医疗效果。社区慢病防治责任医生除了掌握全科医学外，还必须掌握适宜的技术（如入户的技巧、健康教育的技巧、慢病患者资料收集和随访技巧、门诊医生日常诊疗沟通技巧、心理学技巧、防病治病的临床技术等），可及时发现和纠正问题，不但提高患者治疗的顺从性和社区医疗效果[4]，才能将慢病防治工作做的更好。
参考文献
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[2]王大伟，余红梅.校园警钟声声惊心[J].人民公安，2004，10：19
[3] 张振路.临床护理健康教育指南.广州：广东科技术出版社，2002.10
社区慢性病管理的探讨 篇4
1 慢病管理中的问题
1.1 管理不规范
根据《浙江省基本公共卫生服务规范》 (2013年版) 的要求, 慢病管理对象应是辖区内患有原发性高血压或 (和) 2型糖尿病的常住居民 (包括居住半年以上的户籍及非户籍居民) 。由于上级主管部门考核内容较多、较细, 导致慢病管理者在实际工作中为了完成任务而将一些非辖区内的慢病患者或非原发性高血压、非2型糖尿病的患者纳入管理, 并建立慢病管理档案, 增加了慢病患者的管理人数, 导致管理过程中慢病患者重复管理、被动管理、合作性差等, 致使工作效率低下。
1.2 缺少支持
我国慢病管理呈现一种“为管理而管理”的现象, 签约的患者享受与未签约患者同样的待遇, 医务人员很难劝导部分慢病患者加入签约管理人群。此外, 慢病管理资金投入少, 回报与付出不成正比, 慢病管理者缺乏积极性。
1.3管理者工作过于多样化
杭州市西溪街道社区卫生服务中心目前在册的健康档案人数为122 235人, 其中高血压病7431人 (6.1%) , 糖尿病1920人 (1.6%) , 高血压病合并糖尿病1425人 (1.2%) 。本社区卫生服务中心实际参与慢病管理工作人员25人, 平均每位管理者管理高血压病297人, 糖尿病77人。社区医生除了对慢病患者进行管理, 还要兼顾正常门诊、上门服务、体检等, 工作任务重, 难以保证工作质量。管理者与所负责的慢病患者存在严重的比例失调, 导致医患面对面交流的机会少, 多数医生只能选择电话简单随访, 较少实质性指导, 其随访效果不尽如人意。
1.4 患者难管理
慢病患者自我管理观念和遵医行为不佳。如高血压病患者平时不监测血压, 糖尿病患者几个月不监测血糖, 不认真执行医生给出的建议, 有些患者甚至擅自减少或增加药物剂量。居民住所变更给管理带来难度, 原住户的慢病患者离开本辖区后档案不迁出, 新入住的慢病患者档案迁不进;已搬离但健康档案未迁出的慢病患者由于不能回原社区卫生服务中心就诊, 医生只能做电话随访, 导致重复或遗漏管理;新入住的慢病患者由于档案迁不进而无法实施管理。
2 对策
2.1 慢病管理者
重视慢病项目工作人员的专业知识和管理实践水平, 是提高慢病管理的关键因素[1]。社区卫生服务中心应对慢病管理人员进行经常性的培训, 包括专业知识培训及岗位培训。 (1) 严格按照《浙江省基本公共卫生服务规范》 (2013年版) 选择管理对象, 对非原发性高血压及非2型糖尿病患者暂不予加入管理范畴。 (2) 及时将本社区内血压、血糖不稳定的患者及高度疑似慢病患者转入上级医院进一步诊治, 病情平稳后继续回社区卫生服务中心管理, 以便更好地控制病情发展。 (3) 每年做4次门诊指导、上门指导或慢病管理小组活动时的集体指导。 (4) 将搬离辖区的慢病患者健康档案迁移至该患者现居住地, 便于现居住地社区为其提供管理。拒绝迁移档案的慢病患者仍需回原社区接受管理, 需另行签约, 保证每年4次来原社区就诊, 否则可以取消管理。 (5) 定时办讲座, 传播慢病防治相关知识, 使居民了解慢病管理的重要性。
2.2 上级主管部门
主管部门应注重在册患者的管理质量, 将在册患者管理达标情况及其满意度作为考核的主要内容。社区卫生服务中心培养专门的慢病管理人员, 加大慢病管理的投入, 提高慢病管理者的待遇;在政策层面 (如医保自付比例等) 给予签约的慢病患者一定的优惠, 使社区慢病患者能积极主动地成为被管理对象。通过媒体手段加强慢病的宣传, 让老百姓深入了解慢病的危害, 从思想上重视, 从行动上落实, 以减少慢病的发生, 延缓其发展。
2.3 居民参与度
居民积极主动地参与能大幅度提高慢病管理的质量及普及率。居民应每年听一次慢病讲座, 简单评估自己是否属于慢病患者, 如有疑问积极联系自己的社区责任医师进行排查。对于有慢病的患者, 迁居时主动与原社区卫生服务中心进行解约, 与新社区卫生服务中心重新签约, 以避免健康档案处于无人管理状态。
切实、有效地做好慢病管理工作, 有利于提高居民的防病、治病及健康保健意识, 对减少慢病的发生、延缓其发展具有重要意义。笔者对慢病社区管理中的问题分析和提出的相关对策目前已得到主管部门的重视, 并在措施的实施中初见成效。
参考文献
社区慢性病管理模式 篇5
肖生林1 巫云辉2邱德星3王贤初
41广东省深圳市光明新区人民医院下村社区健康服务中心518106
2广东省深圳市光明新区人民医院公明社区健康服务管理中心518106
电子邮箱 E-mall：hsksk@126.com手机联系方式 0755-2712356
1【摘要】目的：探讨高血压糖尿病慢病管理工作实践体会。方法：根据《2010年深圳市社康绩慢病效评估标准》，对公明街道23家社康中心1616高血压、糖尿病病人进行年终考核评估。结果：高血压和糖尿病现有登记人数分别1301人和315人、建立专案数分别为1301人和315人，规范管理率分别为87%和85%、其高血压控制率为78%、糖尿病控制率为69%。结论：慢病规范管理工作既是体现政府对百姓的关怀，又能提高居民健康保健和自我防病治病意识，有利促进社区和谐进步。
【关键词】社康中心；高血压/糖尿病；慢病管理；体会
【abstract】objectiveto fulfill normative management of chronic disease such as hypertension and diabetes.methodsmanagement was carried out step-by-step organically and designedly according to standard prevention and treatment for hypertension of wuhan health service agency and standard prevention and treatment for diabetes of wuhan health service agency associated with the practical situation of our center.results2260 and 360 cases of hypertension and diabetes were recorded respectively.2080 cases and 342 cases of hypertension and diabetes were normatively followed up the whole year respectively.the management rates of these two diseases were 92% and 95%.1463 and 232 cases of hypertension and diabetes were controlled, with rates of 70.34% and 67.84% respectively.the rate of established family health file was 75%.the community health enhancement promotion and health education, the satisfaction and credibility of residents promoted.conclusionnormative management of chronic disease can reflect the concern of government for ordinary people, enhance the consciousness of health protection and disease self-prevention of the residents and promote community harmony and improvement.慢性病大行其道的今天，如何做好慢性病管理不仅是医疗难题，也是一个社会难题，解决这个难题只有通过社区卫生服务[1]。因此，2010年根据《深圳市社区健康服务机构实施国家基本公共卫生服务规范》和《2010年深圳市社康绩慢病效评估标准》，我管理中心对社康中心通过年终考核评估，取得良好社会效益和经济效益。现将其实践体会探讨如下： 1做法
1.1严格执行工作规范，提高发现登记率。以《深圳市社区健康服务机构实施国家基本公共卫生服务规范》、《2010年深圳市社康绩慢病效评估标准》、《深圳市高血压、糖尿病社区综合防治项目工作手册》为纲要，领会掌握，在建立中心慢性病防治全员责任制和一名全科医师专人负责的管理制度基础上采取筛查措施而提高发现登记率：一是建立门诊筛查发现登记本，对20岁以上患者首诊一律检测血压、45岁以上患者首诊一律加检测血糖；二是对到中心购买高血压药、治疗糖尿病药物的人群、或转诊、义诊咨询、健康教育活动、建立家庭健康档案等渠道发现的；三是奖励机制，对血压、血糖异常和高危人群患者及时进行登记（个人基本信息、疾病相关信息以及是否接受社区随访管理等），建立专案符合条例1个给5分／人。
1.2强化分级管理，提高规范管理率。一是规范分级管理随访：（1）高血压患者，一级管理（低危）：每3月随访1次，全年不少于4次；二级管理（中危）：每2月随访1次，全年
不少于6次；三级管理（高危和极高危），每月随访1次，全年不少于12次。（2）糖尿病患者，一级管理：无其它伴发和并发症的患者，每3个月随访1次，全年不少于4次；二级管理：伴发或并发症病情稳定的患者，每2个月随访1次，全年不少于6次；三级管理：每1个月随访1次，全年不少于12次。二是在随访管理中：对患者病情加重发生新的并发症时，及时进行评估，重新确定管理级别进行随访管理；病情平稳者根据年度评估的结果重新确定分级，并按照新的分级进行随访管理，从而提高规范管理率。
1.3加强培训与督导，提升慢病管理质量。一是对社康中心相关人员进行《高血压和糖尿病防治工作示范与标准》、《社区慢病工作服务流程》、《高血压和糖尿病健康教育要点》等社区慢病管理和业务技能培训；二是每月抓好深圳市社区慢性病综合防治报表和社康中心20岁以上常住人口数年龄段分布情况的记录的统计工作；三是每季组织慢病督导检查，逐步完善工作质量指标的监控；四是聘请院慢病科专家为中心慢病质量控制管理员，指导中心慢病责任医生工作，从而提高慢病管理质量。
1.4加强公共健康教育，提高自我管理意识。其目标在于提高知晓率，引起居民重视，以期及时就诊，接受管理的人群越多，高血压防治效果越好。主要做法：一是建立中心健康教育咨询窗口和电话；二是为居民进行健康教育讲座、义诊、下社区咨询、建立家庭健康档案、为居民体检、随访、高血压宣传日、糖尿病宣传日和生活方式（督促自我遵医服药、体育锻炼、控制体重、放松心情、限盐、限酒、戒烟等）等活动指导，进行个体化健康教育；三是充分利用中心社区宣传栏，每季度更换健康教育栏1次，引导居民看卫生宣传栏和各种卫生报刊和卫生专栏；四是尤其重要每次就诊进行健康教育，利用病人就诊面对面的机会，本着关心他、尊重他的原则，健教意识易于接受并得到事半功倍的效果。
2结果
高血压和糖尿病现有登记人数分别为1301人和315人；建立专案数分别为1301人和315人，规范管理率分别为87%和85%（标准均为30%）；高血压控制率为78%、糖尿病控制率为69%（标准均为50%）。
3讨论
3.1医院领导重视，提升慢病管理力度。领导重视是做好社康中心工作建设的前提，社区慢病工作是公益性的服务工作，需要投入大量人和物，没有医院领导的支持与关心，该工作难于进行。一是成立《院社康工作质量监督小组》。副院长为组长，职能科主任和中心主任为组员，保证了社康中心的各项工作医疗质量检查的落实；二是加强社康中心监管。副院长亲自定期召开社康中心主任工作例会和定期深入社康中心，现场办公，把好慢病工作质量关；三是改进与创新季检工作方式。把该过去粗枝大叶、走马观花改为：副院长带队，根据精细化管理[2]，标准细化落实每个检查人员，定向定位专项核查，务实到位，进行量化评估、分析小结、对存在问题、提出整改措施、限期纠正；从而进行质量控制，按社区慢病管理工作方法与流程进行系统管理[3]，提升了慢病管理质量。
3.2健康教育是一种治疗手段[4]。现代医学证明，许多疾病与人们的不良习惯有着密切关系，要治疗这些疾病，最根本的办法不是靠药物，而是通过健康教育来改变病人的不健康行为，突出作用为健康教育是一种增进健康的有计划、有目的、有评价的教育活动[5]，影响和改变人的不健康行为，引导人们养成有益的健康行为，使之达到最佳的健康状态，对临床各种诊疗起到增效作用。我中心坚持强化“慢病健康管理工程”理念，通过灵活多样各有特色的教育形式和方法，转变社区居民从“普及专科卫生知识”延伸到建立“健康行为”的健康观念，强调慢病早预防、早发现、早治疗的原则，帮助病人提高自我控制疾病及自我保健的能力,调整生活方式,提高生活质量，同时对“看病难”、“就医难”的问题有缓解作用，取得了明显的社会效益。
3.3学习掌握适宜技术，提高社区医疗效果。社区慢病防治责任医生除了掌握全科医学
外，还必须掌握适宜的技术（如入户的技巧、健康教育的技巧、慢病患者资料收集和随访技巧、门诊医生日常诊疗沟通技巧、心理学技巧、防病治病的临床技术等），可及时发现和纠正问题，不但提高患者治疗的顺从性和社区医疗效果[6]，才能将慢病防治工作做的更好。
4.4坚持开展创新服务理念[7]。通过更新管理观念，引进受国际商标保护的慢性病管理项目“快乐生活俱乐部”应用,它以动机谈话为主要干预措施,从应用心理学入手使社区医务人员采用合作和指导式的医患沟通方式，致力于把社区卫生服务更起进一步地推向生物-心理-社会健康的服务模式,能促进各方更好地提供慢病管理服务、促进更好的健康和卫生服务政策[8]。现在“慢病健康管理工程”基础上，以公明社区健康服务管理中心防保办为基地，先建立“快乐生活俱乐部”，逐步全面扩延到社康中心，通过合作来促进共同行动和资源共享，从而取得慢病管理的成效。
可见，社康中心慢病防治工作离不开领导的支持，依靠医务人员的技术和能力。我们要扎实做好中心慢病管理工作，提高居民的健康保健和自我防病治病意识，为构进社区和谐进步而努力工作。
参考文献
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29（9）：118-120
社区慢性病管理模式 篇6
【摘要】目的：观察连续护理模式在社区老年慢性病护理中的应用效果。方法：选取90例社区老年慢性病患者，将其随机分为观察组（n=45）和对照组（n=45）。对照组患者采用常规护理，观察组患者采用连续护理模式进行护理，观察干预效果。结果：在SDS、SAS、ADL评分、慢性疾病知识掌握评分、护理技能掌握评分、护理满意率方面，观察组均优于对照组，差异具有统计学意义（P<005）。结论：针对社区老年慢性病患者，实施连续护理模式，有利于提高患者认知水平，增强自我护理能力，改善患者生活质量，值得临床推广应用。
【关键词】社区老年慢性病；连续护理模式；护理效果
【中图分类号】R592【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）18-0075-02
[JP3]慢性疾病具有病程长、难治愈等特点，且老年群体受空巢、离退休等因素影响，病情逐渐加重，形成恶性循环。连续护理模式是一种新型的护理工作模式，在慢性疾病患者中广泛应用。笔者选取45例患者，观察连续护理模式的应用价值，现报道如下。[JP]
1资料与方法
11一般资料将90例社区老年慢性病患者作为研究对象，随机将90例患者分为观察组和对照组各45例，男性51例，女性39例，年龄62～76岁，平均年龄（6678±509）岁；文化程度：大专及以上9例，高中（中专）23例，初中31例，小学及以下27例；病史1～17年，平均病史（721±233）年；疾病类型：高血压38例，慢性支气管炎10例，糖尿病17例，心血管疾病16例，慢性胃肠疾病9例。纳入标准[1]：年龄≥60岁；符合WHO慢性疾病诊断标准；智力、听力、语言沟通、认知功能正常，无重症器官疾病、传染性疾病、精神认知障碍；知晓研究内容，签署知情同意书。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>005），具有可比性。
12方法对照组患者实施常规护理，发放健康教育手册，通过口头讲解，对患者服药、饮食、运动等进行指导。观察组患者采用连续护理模式，具体措施为：①根据社区慢性疾病实际情况，组建由老年慢性病全科医生与全科护士、心理指导专家、营养师、康复师等组成的持续医护干预团队，从各个角度进行全面专业评估，结合个体需求，制定相应的护理措施；②在社区卫生服务中心护理时，详细、完整、清晰地记录医疗信息，每周六下午就相同病种、疾病类型，积极开展针对性服药、饮食、运动锻炼、康复指导，周天组织病友积极参加健康俱乐部，通过病友之间的交流、经验分享、角色扮演等活动，愉悦患者身心，改善其不良情绪，帮助其积极面对生活，提高生活质量[2]；③针对住院治疗的老年患者，住院前科学评估患者病情及居家环境，向患者及家属详细介绍自我护理技巧，制定个体化出院后护理方案，说明注意事项、遵医嘱用药重要性、随诊时间、康复锻炼方法等，提高患者认知水平，掌握自我护理技能，增强自我护理能力；④出院时给予持续护理，利用电话、短信、网络、家访等形式提供健康咨询服务，出院后3d进行电话回访，每周1次，每月回访2～3次，了解患者自我管理情况，如服药、血糖血压监测、依从性等，耐心解答患者或家属疑问。每月对社区患者进行1次家访，了解疾病控制出现的问题，针对性进行处理，并为患者、家属提供咨询服务，通知每周慢性疾病治疗、护理培训时间和内容，鼓励家属陪同患者参加，使其感受到家庭温暖，缓解孤独、抑郁情绪。组建社区慢性疾病患者之家，鼓励患者积极参加健康教育活动，通过病友之间相互交流、沟通，分享经验，相互支持和鼓励，从而更好地控制慢性疾病，改善生活质量。
13评价指标①采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）对患者不良情绪进行评估[3]，分值越高，表明不良情绪越严重；采用日常生活自理能力（ADL）对患者生活能力进行评估，分值越高，表明日常生活自理能力越高。②采用我中心自制慢性疾病知识知晓问卷，内容包括冠心病、糖尿病、高血压、高脂血症、慢性胃肠疾病、慢性支气管炎等疾病发病原因、临床症状、危害、药物名称、用药方法、生活饮食注意事项等，采用护理操作技能掌握问卷表，内容包括血糖、血压自行测定方法，病情自我监测和观察，合理膳食，适当运动等，评分范围均为0～100分，分值越高，表明疾病知识、操作技能掌握率越高[4]。③采用中心自制护理满意调查表，内容包括护理人员工作态度、服务技能、环境、健康宣教、情感服务等，评分范围为0～100，非常满意（≥90分）、基本满意（70～89分）、不满意（<70分），非常满意率+基本满意率=满意率。
14统计学方法使用SPSS 180统计学软件包进行处理和分析，计数资料以百分率（%）表示，行χ2检验；计量资料运用（x[TX-*3]±s）表示，行t检验。P<005表示差异具有统计学意义。
2结果
21两组SDS、SAS、ADL比较观察组SAS、SDS评分低于对照组，ADL评分高于对照组（P<005）。见表1。
22两组慢性疾病知识及护理技能掌握情况比较观察组慢性疾病知识、护理技能评分高于对照组（P<005）。见表2。
23两组护理满意率观察组护理满意率明显高于对照组（P<005）。如表3。
3讨论
随着我国人口老龄化进程不断加快，社会环境日益恶化，社区慢性疾病患者越来越多，致残率、死亡率呈上升趋势，对人们生命健康、生活质量带来严重影响，成为了社会重大的公共卫生问题。老年群体长期处于空虚、孤独、焦躁状态下，生活情趣减少，心理和精神受到冲击，加上老年群体体质差，营养吸收能力较低，大大增加了慢性疾病发生风险，需引起高度重视[5]。社区慢性疾病具有高发病率、高致残率、高死亡率等特点，对患者、家庭、社会产生较大的不良影响。做好老年慢性疾病预防、治疗、护理工作，使患者保持积极向上的生活态度，促进疾病康复，减轻疾病带来的危害，增加患者自理能力，提高生活质量。
连续护理模式是一种重要的护理模式[6]，指患者从一个就医环境转移至另一个环境，或医院转为家庭护理的过程，需要患者、家属、医护人员密切配合，从而提高护理质量，改善预后。连续护理强调以患者为中心的护理理念，为患者提供从医院—社区—家庭中的优质、全面、个体化护理，不仅可实现医院与家庭无缝对接，还能维持患者良好的身心舒适度，增强家庭归属感，同时病友之间相互鼓励和支持、家属安慰和关爱，可减轻患者负面情绪，帮助其养成健康的饮食生活方式，提高遵医行为，更好地控制慢性疾病，改善患者生活质量。本组结果显示，观察组患者的不良情绪评分低于对照组，ADL评分提高，说明连续护理模式应用于老年慢性疾病中，有利于缓解患者负面情绪，树立治疗信心，提高日常生活自理能力，利于疾病康复。同时观察组患者的疾病知识、护理技能掌握优于对照组，表明此护理模式可提高患者认知水平，使其掌握更多的护理技能，减缓疾病进展，降低医疗成本，节约医疗资源，在社区慢性疾病管理中具有重要意义。且观察组患者的护理满意率达9556%，较对照组的7556%显著提高，这说明连续护理模式得到了患者及家属好评，更加符合患者对社区服务的需求，值得临床推广应用。
参考文献
[1]程淑玲，臧小英，赵岳，等.连续护理模式在老年慢性病护理中应用的质性研究[J].护士进修杂志，2012，27（10）：916-918.
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[5]肖潇，杨优艳.连续护理模式在老年慢性病护理中应用的质性研究[J].医学信息（下旬刊），2013，26（10）：452-453.
[6]苗锦华. 连续护理模式在社区老年慢性病护理中的应用效果[J]. 医疗装备，2016，12（3）：191-192.
浅谈社区慢性病档案管理 篇7
关键词：慢性病档案,管理,社区
慢性病档案通常是指社区特定人群疾病资料的系统化文件,主要包括高血压、糖尿病等疾病的档案。它的建立对全科医生而言尤为重要,全科医生要为服务对象提供连续性、综合性、协调性、整体性的卫生保健服务,就必须管理服务对象的疾病资料,使其在为患者服务的过程中做到胸中有数,系统服务。同时慢性病档案也是社区卫生服务的教学和科研的理想资料来源,作者以对慢性病档案管理的实践工作作以下浅谈。
1 慢性病档案管理的意义
1.1 是全科医疗实践的需要
全科医生的临床策略和治疗方法主要是依据其医疗问题的性质、自身的职责、服务方式、服务范围及拥有的资源状况所决定,慢性病档案作为全科医疗特定环境中的特殊产物,由于其特殊性,它要求全科医生在建档前首先要了解建档对象的背景,只有这样才能正确理解和鉴定患者所提出的问题及所表现出的临床症状,并在了解的过程中对慢性病资料作出详细的记载,这些资料则是全科医生对慢性病作出正确临床决策的重要依据。
1.2 是全科教学科研的需要
对于全科医生而言,慢性病档案一方面作为疾病防治、社区健康促进的参考依据,另一方面是以健康问题为中心的记录,它既重视患者背景资料的作用,又反映生物、心理、社区等方面的问题,具有连续性、逻辑性、完整性等优越性。因而有利于提高全科医生临床思维和处理患者的能力,所以是最好的教学和科研资料。
1.3 是评价医疗质量的需要
慢性病档案不仅可用于提高全科医生的服务质量和医疗决策水平,同时还可以作为处理医疗纠纷的法律依据,因为对医疗质量的评价,不是口头的话语,而是对疾病诊治过程的文字记载。在慢性病档案中,记录着全科医师对慢性病的管理医嘱,所以说慢性病的档案不仅可作为处理医疗纠纷的法律依据,而且还可用于评价医疗质量,所以是评价医疗质量的需要。
1.4 是社区全科医生实施防、治的需要
通过对慢性病患者的长期管理、照顾、指导,就会有更多的机会发现许多现存的危及健康的因素和其他病患。通过慢性病档案的管理,全科医生就能对慢性病乃至社区居民提供疾病的防治措施和进行健康行为的宣传,从而达到提高慢性病控制率的目的。
1.5 是完善“六位一体”功能的需要
慢性病档案管理是开展社区卫生服务,实施全科医疗,兼顾社区、个人、疾病间的照顾措施之一。在管理过程中,对慢性病提供一体化的防治措施,体现了“六位一体”对个人、家庭、社区、社会整体服务的内涵。是社区卫生服务工作达到一个着眼于对疾病管理,服务于对疾病防治,立足于对个人、家庭、社区、社会的服务,充分体现“六位一体”的功能需求,最后达到提高人民健康水平和健康质量的目的。
2 慢性病档案建立途径
开展社区卫生服务工作目前存在着许多问题,其慢性病的建档和管理是当前存在的一个普遍问题,建立和健全慢性病建档工作制度、计划,加大对慢性病管理工作的力度,以充分发挥慢性病档案在社区卫生服务工作中的作用,是社区卫生服务工作中亟须解决的问题。
2.1 在基调过程中建档
开展社区卫生服务,首先要对居民进行基线调查,以了解个人、家庭、社区、区域的一些基本情况,此项工作人力、物力、财力投入相对较大,因此,充分利用这一优势,完善日后需要完善的工作,是慢性病建档的途径之一。具体做法即通过对一户家庭的基线调查,发现该家庭成员中有慢性病的,在填写基调表的同时,应立即建立慢性病档案,这种建档形式具有真实性,对日后的管理也能提供可行性、科学性,这是第一建档途径。
2.2 在日常的门诊服务过程中建档
此项工作在社区卫生服务站进行,可行度比较大。因为社区卫生服务站除了健康咨询、宣传和与患者的交流外,更多的是“六位一体”的医疗服务,在服务对象中,慢性病为多发人群,在为其提供服务的同时,以了解本人或家庭人员的健康状况,对符合慢性病建档的人员随即建档,这种建档方式既可减少人力、物力、精力的投入,又可减轻社区卫生服务人员的工作压力,还可以不断发现管理对象,建立新的慢性病档案,此为慢性病建档较为理想的途径之
2.3 在巡诊、出诊、义诊、上门服务过程中建档
社区卫生服务的工作内容,包括巡诊、出诊、义诊、上门服务,这些工作是在定期或不定期中开展,在上述工作过程中,发现了慢性病患者立即对其建档,由于基调、门诊服务受时间、地点、人员的限制,因此,采用上述方式开展慢性病建档工作,以达到建档与医疗相互协调,共同完善的目的,这种建档途径扩大了慢性病建档的范围,拓展了慢性病管理的空间,提高了慢性病管理率,这也是慢性病档案建立的又一途径。
2.4 在健康教育宣传活动中建档
开展健康教育是社区卫生服务的重要内容,每月一次或不定期地举办健康讲座,是社区卫生服务日常工作中向居民传授健康理念、行为的措施,也是社区卫生服务工作人员的职责,通过举办各类的专题讲座,引起人们对健康的关注程度,由于人们对健康关注程度的提高,一些有慢性病而又未建档的患者此时即会主动要求建档,这种建档方式,将以前的社区工作人员找其建档转变为慢性病患者自动要求建档,从而提高了慢性病的建档率。
3 慢性病档案的管理
管理就是要掌握资料的系统性、整体性,了解资料产生的背景和它所涉及的关系以及他们之间的相互作用,对慢性病档案找准管理的定位,明确管理的责任以及所管理的档案在社区卫生服务整体中的作用,是开展社区卫生服务的举措之一。
3.1 建立完善慢性病管理体系
慢性病档案管理是社区卫生服务工作的重要内容之一,它要求有专门的管理体系,而这个管理体系的构成,要因地制宜、多种多样,符合实际情况和具体工作要求,不能为千篇一律的管理体系,它可由中心、站负责此项工作,并成立慢性病管理小组,负责对本辖区慢性病管理的整体策划,对慢性病管理工作进行指导和考核,并制定慢性病管理工作计划、总结,指派专人对慢性病档案进行定期和不定期抽查,并对管理质量进行评价,使此项工作做到既有专人策划,又有专人落实,更有专人兼管。具体做法就是将慢性病管理工作以站(中心)为基点,以医生、护士结成小组,实行包干,按片划分责任,实行分工负责,对慢性病进行管理、干预,并制定防、治方案,建立“一对一”的管理模式,并将此项工作与“六位一体”的各项服务内容有机地结合成一个整体,以产生整体效益,最后达到分工合作,协调发展,共同完善的一体化的慢性病档案管理服务体系。
3.2 慢性病档案管理要求
慢性病档案管理要求既不能格式化,也不能随意化,而是根据其工作环境、地点、人员、所管对象等情况制定相应管理措施,所定措施是档案管理的前提,对于具体的管理要求,应从以下予以考虑:(1)管理规范化。在建立慢性病档案过程中,要做到表格规范、字迹清楚、内容翔实,包括建档人的姓名、时间等细节均要规范,这对日后的管理工作可以起到一个示范和推进的作用,规范的档案既能提高社区卫生服务的质量,又能作为社区诊断、社区筛查、疾病的诊治、健康教育等的决策依据。因此,慢性病的档案一定要做到规范化。(2)分类建册管理。慢性病档案在建档后要组织专门的人员对其进行逐项补缺,然后根据疾病的种类逐一分类、编号、登记、装盒,值得一提的是还要对收集、登记的档案进行居委会的归类和下属服务站的归类,切忌将所有的档案进行整合处理。这样会对日后的动态化管理带来诸多不便[1]。(3)实行动态化管理。档案的收集、分类、编号、登记等工作是慢性病档案管理的前期工作,这些只能说明建立了慢性病档案,并不能证明这些档案具备实用价值。工作中将其实行动态化管理,以提高其使用价值,具体而言就是对慢性病的档案实行动态化管理,这项工作在日常工作中做起,并借用建档途径进行多元化动态化管理,这样慢性病档案的管理水平就能得到提高,通过建档途径,建立一些新的档案,形成建档→用档→归档→建档的循环管理模式。
3.3 慢性病档案管理内容
慢性病档案管理内容除了表格式的内容外,还要对其发生、发展情况进行管理,对疾病进行分析、评估,找出影响预后的危险因素,提出预防措施,并指导用药。通过这一系列措施,达到对慢性病管理的目的。具体内容应从以下几方面进行考虑[2]。(1)表格式。建档人的基本情况,包括姓名、性别、年龄等基本情况。(2)疾病的现状。S:主观资料,对病情的描述。O:客观资料,指化验检查。(3)对疾病的评估。A:诊断,如高血压的分级、糖尿病的分型。(4)指导用药。D:治疗计划。(5)制定防治、干预措施,健康教育宣传内容,健康教育处方等。
4 慢性病档案的筛查
在慢性病建档过程中,特别是基调过程中建档的,难免会出现由家人代述的档案。这类档案缺乏相对的可靠性和真实性,另外还有一些特殊的原因,如病故、外迁或其他原因的变化,使一些档案变成了死档案。针对这些情况,每年对所管的档案进行一次筛查。对有上述情况的可作记号或选出另装盒,对已经死亡的人,档案要进行注销,通过筛查,提高档案管理的真实性、可靠性。与前面提到的动态化管理相呼应,形成一种对档案的筛查、建新循环模式,最终达到慢性病档案管理的目的。
以上慢性病管理模式,应用于社区卫生服务工作,既能合理地利用人力资源,又能满足慢性病患者的需求,更能推动慢性病档案管理工作的进一步开展,从主观上改变了慢性病档案管理难的局面,提高了慢性病的控制率,扩大了慢性病管理率的目的,促使慢性病管理工作上了一个新台阶。
参考文献
[1]梁万年，路孝琴．全科医疗健康档案的管理[M]．北京：人民卫生出版社，2006．
社区慢性病管理模式 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年2月1日~2010年12月31日海淀区清河社区卫生服务中心及其下属2个社区站参加慢性病管理的高血压、糖尿病患者100例,其中,高血压18例,糖尿病46例,高血压合并糖尿病36例。高血压、糖尿病的患者人群筛选均符合《2004年中国高血压防治指南》[4]及《中国糖尿病防治指南》(2004年版)[5],并经二级以上医院确诊,排除有运动禁忌症者,全部患者均知情、自愿。
1.2 方法
为干预对象建立健康档案,收集基本信息(包括一般情况、血压、血糖、血脂四项、尿酸、肌酐等),建档后的第1、2、3、4、6、8、10、12周复诊随访,行3个月膳食和运动强化干预。1.2.1运动干预用知己能量检测仪(耀华康业生产,UX-02型号)监测干预对象的总运动量和有效运动量(中等强度运动并持续20 min以上),用知己健康管理软件(耀华康业ZJ2004单机版)评价达标情况,根据血压、体重等指标的变化情况调整运动干预方案,并用知己能量监测仪指导患者达到运动干预方案的要求。
1.2.2 膳食干预
依照“量出为入”及“能量平衡”的原则,用知己健康管理软件对膳食摄入情况(干预对象每周记录2次膳食日记)进行评价分析和指导,使其三大产热营养素摄入和餐次比例合理。
1.2.3 质量控制
根据知己质量监控平台每2周反馈的质控表,对随访中存在的问题及建议进行整改。
1.2.4 信息收集
每次复查随访均需收集录入患者体重、腰围、血压、运动及膳食信息,首次和最后一次随访还需收集血糖(空腹及餐后2 h)、糖化血红蛋白、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HLD-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等生化指标信息。
1.2.5 用药方案
不改变强化管理前药物的治疗方案,直至通过3个月强化管理后,酌情减少药量及服药种类,并观察病情,保证各项指标及病情稳定1个月以上。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析,计量资料数据用均数±标准差表示,两组间比较采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血糖控制情况
强化管理后患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平均较干预前显著下降,差异有高度统计学意义(P<0.01)。见表1。
2.2 血压的控制情况
强化管理后患者收缩压较干预前下降明显,差异有统计学意义(P<0.05),但舒张压下降不显著。见表2。
2.3 其他危险因素控制情况
强化管理后患者体重指数、腰围、TC、LDL、TG水平下降显著,与干预前比较,差异有统计学意义(P<0.05);而HLD及尿酸水平无明显变化,与干预前比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
2.4 药费的节约情况
强化管理后糖尿病、高血压及高血压合并糖尿病患者每月药费显著减少,与干预前比较,差异有高度统计学意义(P<0.01)。见表4。
3 讨论
通过强化管理,患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白水平均明显下降(P<0.01);收缩压下降明显(P<0.05);危险因素中体重指数、腰围、TC、LDL-C及TG水平下降显著(P<0.05),尿酸及HLD-C水平无明显改变,而这些改变明显的指标,均可防止血管粥样硬化及慢性病并发症的发生。强化管理后,患者药费下降显著(P<0.01),高血压患者平均每月节约医药费51元,糖尿病患者平均每月节约医药费55元,高血压合并糖尿病患者平均每月节约医药费64元;以高血压为例,每例单纯高血压患者一年可减少药费612元,我国现有1.6亿高血压患者,一年可节约药费近1 000亿元人民币。
据统计,我国慢性病造成的负担非常严重。1993年,疾病经济负担占整个GDP的9.3%左右;到2005年,疾病的经济负担占GDP的12.9%,其中,8.1%左右是由慢性病造成的。1993~2003年,国内生产总值的平均增长速度为9.0%,而慢性病中最主要的心脑血管病费用增长速度高达17.3%。
医生对患者一对一的指导是“知己健康管理”的一大特点[6]。3个月强化管理共8次复诊均确保医生对患者进行一对一指导,包括饮食、运动、心理等方面。经过多次诊治,医生与患者可建立良好的医患关系,患者愿把自身的情况及时向医生诉说,医生也能够有的放矢地对患者进行教育指导,在整个治疗过程中保证患者心情舒畅、情绪稳定、心态平衡,是综合治疗效果优于普通治疗的一个重要原因,达到已病、未病兼治。“知己健康管理”强调自我检测、按时服药和建立健康良好生活习惯的重要性和必要性,医生讲解时力求通俗易懂,用贴近百姓的语言,避免使用专业医学术语。
通过“知己健康管理”,使社区卫生服务机构由原来的诊疗中心变成了健康管理中心,与大医院由竞争关系变成为互补关系[7]。在管理干预过程中,强调医患互动,充分调动参与者的自觉性和主动性,其中,融入了社区卫生服务六位一体工作任务中的防、治、保、康、教等5个方面,加强了医患沟通,建立了亲密的医患关系,同时,明显减少了医药费支出,患者得到了实惠与明确的疗效,不断强化“知、行、果”良性循环,可操作性强。因此,“知己健康管理”是社区慢性病预防和干预控制的有效方法,真正做到一、二、三级预防并举,符合慢性病管理的发展方向,可成为居民健康守门人的有力武器。
参考文献
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[2]胡磊,冯珊珊,戴海琳.青年缺血性脑卒中病因及危险因素的研究进展[J].医学综述,2011,17(11):1677-1679.
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[6]李志芬,孙素涛.知己健康管理对提高老年高血压病患者依从性效果研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2010,18(7):815-817.
社区慢性病管理模式 篇9
促进社区居民生命质量为基本出发点,以慢性病防治及健康管理为抓手,通过调整优化医疗行业组织结构,科学配置有限资源,依托社区电子健康档案,实现集预防、治疗、保健于一体的慢性病管理新模式。促进卫生管理更加科学,医疗保障更加高效,卫生信息化建设更加全面,医学科研能力进一步提升,居民健康水平明显提高。
(一)更新理念,确立预防、医疗、强健于一体的新型健康观。
确立全面医疗观,防病为主,防治结合,增进居民健康;确立综合卫生观,要求整体把控、密切协同,居民健康整体防控与个性化保障相结合;确立管理部门大卫生观,以行政为主导,卫生专业指导,全民共同参与;确立科学的卫生科研学术理论体系,以数据信息为依据,深度挖掘利用,建立卫生决策、医疗保障、药品物资管理、卫生动员等新理论。
(二)分类指导,实现区分需求层次的个性化健康管理模式。
逐步完善现代生物医学和信息化管理技术相结合的健康管理模式,针对不同单位,不同地域,不同工作岗位,不同对象,不同慢性病病种、病程,提出具有个性化特诊的分类健康管理策略,从社会、心理、生物的角度来对每个人进行全面的健康保障服务。对于不同群体,应针对群体生活方式所涉危险因素,加强监测评估,施加干预手段;对于居民个体,应立足于个体的健康现状,经科学、系统和专业化的健康风险综合分析评估,从社会、心理、环境、营养、运动及医学干预等多方面加以预防和规避风险因素,并提出切合个体本人的个性化健康管理指导方案,以利于健康维护与疾病预防,降低医疗开支,提高生命质量。
二、实施原则
(一)全面协调。
居民慢性病防治工作必须依靠全方位、多环节的整体策略,其不仅涉及卫生相关工作,也涉及国家地方与之相关的各项工作,仅仅依靠当今卫生系统难以有效发挥作用。因此,应建立自上而下的管理体系,形成科学系统的管理机制。在居民慢性病防治及健康管理实践中,必须克服各地为政、自成体系、各自保障带来的诸多弊病,实现统一部署,整体实施;必须消除临床医学、预防医学和强健医学之间的隔阂,强调医疗、预防和强健技术的综合交叉运用,实现各保障机构间的协同一致和紧密合作;充分利用信息技术使得不同层级、不同功能的保障系统纵横联成整体。
(二)以人为本。
必须贯彻“以居民为本”的思想,坚持以维护和增进居民健康为工作重心。在思想上,始终坚持一切为了居民的思想。在工作上,必须把过去以伤病为中心的医疗工作转到以居民健康管理上来。坚持一切依靠居民的思想,依靠居民自我保健意识、强身健体意识和自我心理调整能力,养成良好的生活习惯和卫生习惯。充分调动各级领导、相关部门、全体居民的积极性,共同维护居民健康,共同开展居民卫生工作。
三、组织模式
在居民慢性病管理过程中,涉及居民身份的认证、居民慢性病数据的共享,居民慢性病危害因素的控制、居民生活习惯干预措施的实施,以及居民健康保护和促进政策和措施的组织与落实等,是一项多部门参与的综合性工作,应当明确组织领导体系,明确划分职能,完善协调机制,协同组织实施。
(一)卫生管理部门。
卫生部负责全民的慢性病预防控制工作的组织领导与协调;制定居民慢性病管理相关政策,拟制相关法律、法规,以及各类规章制度、操作标准等;依托居民电子健康档案,对居民慢性病实施顶层组织管理;统一管理居民慢性病相关数据;组织全军慢性病管理工作的培训、考核和评估;及时向各相关部门提出居民慢性病危险因素预警及慢性病管理措施和建议等。其他各级医疗卫生行政部门,负责按照组织落实居民慢性病管理的相关政策,开展本系统居民慢性病管理具体工作,并负责统计、汇总本级居民慢性病管理信息,并按照要求汇总上报。
(二)疾病预防控制机构。
卫生部防疫局负责全民慢性病管理控制的总体指导,充分掌握、利用居民电子健康档案中慢性病相关信息,对各类型慢性病发生、分布和发展规律进行流行病学监测,进行慢性病危害因素汇总与系统分析,对社区群体慢性病及健康状况进行分析评估,为慢性病防控提供总体技术指导。
(三)专业医疗机构。
专业医疗机构主要包括军队各级医院、疗养院、社区门诊等。主要负责本系统保障社区人员慢性病的诊断、治疗和疗养。应建立居民慢性病管理责任制度,有针对性地采取个性化的居民健康指导与维护措施,上级医疗机构应对体系社区居民慢性病管理给予指导、帮助,各医疗机构实行双向转诊,共同协助完成居民慢性病临床和非临床的管理工作。
参考文献
[1]杨春玲.国内外慢性病健康管理进展[J].齐鲁护理杂志,2009,15(15):40.
社区慢性病管理模式 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年12月至2012年12月期间本院160例慢性疾病患者临床资料, 随机将这些患者分为对照组和实验组, 各80例。实验组中男性患者45例, 女患者35例, 年龄28~85岁, 平均年龄为 (56.38±5.73) 岁。病程3个月~12年, 平均病程为 (6.69±0.83) 年。对照组中男性患者49例, 女患者31例, 年龄27~82岁, 平均年龄 (58.94±4.96) 岁。病程5个月~13年, 平均病程为 (6.85±0.25) 年。两组患者年龄、性别、病程等一般资料对比无显著差异性 (P>0.05) , 可以进行组间比较。
1.2 方法
对照组采取常规的三级管理模式, 实验组接受群组管理模式, 具体操作如下。 (1) 成立社会全科团队。为了顺利展开群组管理活动, 群组成员包括:全科医师、公卫医师、专科医师、护士、本院若干名工作人员等, 并准备好相关的慢性疾病管理知识册、血压计、听诊器、卷尺、磅秤、各种资料记录簿等。收集患者全面资料, 合理安排学习的时间、场地, 同时根据医护人员的能力, 进行分组, 并选出小组的组长。在学习过程中, 小组成员负责完成文字整理、组织策划、情景汇报等工作。群组教育包括:病情监测、趣味娱乐、个体检查、群组讨论、一对一诊疗解答问题等。 (2) 开展健康教育知识培训。群组管理成员在对患者进行健康教育知识培训时, 应该通过通俗语言向患者介绍慢性疾病的一般知识, 如发病机制、传播途径、临床表现等, 提高患者对慢性疾病的认知程度, 消除对疾病的误解, 以正确的心态对待治疗。在培训过程中, 增强患者的知识技能和信心, 指导患者遵循医嘱, 进行运动锻炼, 采取合理的饮食方案, 有效控制体质量, 进行血压自我监测, 保持愉快的心情等。在现场示范正确测量血压的操作方法, 通过观看视频、学习慢性疾病自我管理技巧、上课培训、病友互动问答等方式, 增强患者对群组成员的信任感, 以乐观的心态配合管理与健康教育。 (3) 慢性患者生活行为干预。慢性疾病患者均需要接受长期治疗, 容易合并各种并发症。血压水平的高低会直接影响患者心、脑、肾等方面的功能。群组管理小组成员可以向患者宣传药物治疗作用, 使患者充分了解正确用药的重要性, 并可以遵照医嘱用药。针对患者病情改善程度, 群组管理成员可以指导患者采取适量的运动锻炼, 以保持充足的睡眠, 保持安静整洁的生活环境, 不断纠正患者错误的行为习惯, 控制患者病情的进展, 并以积极的心态面对疾病的治疗。慢性疾病患者应该采取规律的饮食, 以清淡为主, 多进食水果、蔬菜等, 并定时补充适量维生素。切忌食用刺激性食物, 不可暴饮暴食, 并且做到戒烟戒酒, 并经常自测病情进展等。
1.3 统计学处理
本次研究资料均采用SPSS18.0统计学软件处理, 其中计量资料对比采用t检验, 计数资料对比采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者教育前后收缩压、舒张压变化比较
实验组管理前后收缩压、舒张压、体质量指数变化明显优于对照组, 差异显著, 具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
注:两组患者管理后收缩压、舒张压、体质量指数变化比较, 差异显著, 具有统计学意义 (P<0.05)
2.2 两组患者生活方式行为变化比较
实验组患者生活方式行为变化明显优于对照组, 差异显著, 具有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
注:两组患者生活方式行为变化比较, 差异显著, 具有统计学意义 (P<0.05)
3 讨论
社区群组管理, 由多个成员组成, 构建互动模式, 采取系统的学习方法, 为患者提供技术支持、多样化服务、日常督导等[3], 帮助慢性疾病患者形成良好自我管理能力, 促进病情恢复。社区慢性疾病管理中, 采取群组管理, 有利于加强与患者之间的交流, 使患者以及家属可以掌握更全面的疾病知识[4], 缓解患者面对疾病时产生的不良情绪, 指导患者采取合理膳食、进行适量运动、纠正不良的生活行为、加强患者自我管理能力、积极配合疾病等[5]。通过有效的群组管理模式, 对社区护士进行各种培训, 提高工作人员的护理操作技巧, 为患者提供各种优质的服务, 提高社区居民生活质量。通过以上的研究表明, 实验组管理后收缩压、舒张压、体质量指数、生活方式行为变化明显优于对照组, 差异显著, 具有统计学意义 (P<0.05) 。
总而言之, 采取群组管理有利于提高社会资源的利用率, 充分调动医务工作者的工作积极性, 提高患者生活质量, 值得临床推广应用。
摘要：目的 分析群组管理在社区慢性病管理中的应用效果。方法 选取2010年12月至2012年12月期间本院160例慢性疾病患者临床资料, 随机将患者分为对照组和实验组, 各80例。对照组采取常规的三级管理模式, 实验组接受群组管理模式, 最后对比两组管理模式的应用效果。结果 实验组管理前后收缩压、舒张压、体质量指数变化明显优于对照组, 差异显著, 具有统计学意义 (P<0.05) 。实验组患者生活方式行为变化明显优于对照组, 差异显著, 具有统计学意义 (P<0.05) 。结论 与常规的三级管理模式对比, 群组管理有利于改善患者生活行为, 控制患者的血压、舒张压、体质量等, 提高患者生活质量, 具有广泛的应用价值。
关键词：群组管理,社区,慢性病管理
参考文献
[1]胡运红, 李奎生, 谢艳华.健康促进在社区慢性病管理中的应用[J].中国初级卫生保健, 2011, 6 (8) :102-103.
[2]俞蕾蕾, 陈利群.群组管理在社区慢性病管理中的应用进展[J].中华护理杂志, 2012, 4 (11) :370-373.
[3]黎淑馨.健康教育对社区慢性病管理效果的观察[J].中国社区医师 (医学专业) , 2012, 14 (13) :396-397.
[4]王冀月.浅谈在社区慢性病管理中存在的问题及解决对策[J].大家健康 (学术版) , 2013, 8 (11) :27-29.
社区慢性病管理模式 篇11
【关键词】 社区；慢性病的管理；医疗保健服务
文章编号：1004-7484（2013）-12-7787-02
随着我国经济社会的发展，人口老龄化现象越来越严重，其中以高血压、糖尿病为首的慢性病占我国疾病谱和死因谱的首位，另外我国的慢性病有一个鲜明的特点，如高血压具有“三高三低”，即高发病率、高致残率和高死亡率，低知晓率、低服药率和低控制率；而糖尿病则是“四高”，即高发病率、高死亡率、高致残率和高复发率[1]。而我国的城镇化的进展速度很快，大量的报道称控制慢性病的关键是社区防治[2]。而本次研究的主要内容也是关于社区慢性病的管理情況和医疗保健服务的研究。现在报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 以2011年6月——2012年11月本社区的慢性病230例作为调查对象，男104例，女127例；年龄（35-83）岁，平均（52.1±6.2）岁；病程平均（6.4±0.6）年。慢性病中调查的内容是高血压和糖尿病的情况。
1.2 方法 根据本社区的卫生服务系统平台显示的情况，以1名医生和1名护士负责的社区居民健康档案进行调查。调查的内容以居民的满意度调查为准，其中调查的项目主要有：①对你的疾病，他们是否关心过你，或者在门诊就诊时是否提出相关的建议；②社区提供服务的次数和频率（由表格和核对回答是否一致）；③你认为他们的态度如何；④你认为他们的服务对你的疾病的控制是否有帮助；⑤以后再提供类似的服务你是否接受；⑥对自我身体健康的评估以及对医疗保健的认识和建议；⑦医疗保健内容的获取途径和方式以及接受度。
1.3 评价标准 参考有关的文献[3]结合《社区高血压、糖尿病的防治工作指南》进行评定。
1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ±s检验，且以P<0.05为有统计学意义。
2 结 果
社区慢性病的管理状况：230例调查的档案中，累计建卡数223例，随访人次总共为13020次，管理的覆盖率为95.2%（219例），管理的规范性为80.9%（186例），血压（糖）的控制率为84.7%（195例）；每个专业的医护人员的随访次数为6510次，以每年260个工作日计算，每日需要随访人数为25人；在随访的方式中，以上门为主，占55.7%（128例），群组其次，为33.0%（76例），而门诊最低，为11.3%（26例）；在所有的调查慢性疾病社区居民中，对以上的各项内容均不满意的在3.9%（9例）以下，对慢性病的随访时间的知晓率在本次的研究中最低，为25.6%（59例），完全认可医生对高血压和糖尿病控制的例数分别为89例和95例，比率分别为38.7%和41.3%。
3 讨 论
从以上的研究分析中我们看出，社区慢性病的管理虽然建档率高，但是在管理上还有很多的问题，对慢性病的预防和控制以及医疗保健服务等方面均存在着缺陷，我们的分析如下：①慢性病的种类多，但是居民对慢性病的认识不足，因高血压、糖尿病等目前是以药物控制为主，而居民往往对药物的依从性并不是很高，对社区保健服务的信任度较低。②投入低，经济的发展造成了文化之间的差异性明显，特别是对于老年人，对于慢性病的认识不足，国家缺乏对社区医生的管理和规范化培训，造成社区医生的素质参差不齐，进一步降低了居民对社区服务的信任程度。
结合有关的报道[4-5]以及服务后的体会，我们认为对于慢性病的管理和医疗保健服务的提高可以从以下几个方面入手：①开展以个人为中心，以家庭为单位，小区和全科医生共同参与的全人群的社区卫生服务中心，建立高血压、糖尿病等慢性病管理网络中心机制，医护人员定期走访居民，督促定期服务和观察服药情况和加强监控措施，减少各种慢性病的并发症，提高生活质量。②完善全科医生的培养机制，加强社区保健服务人员的素质[6]。③定期对社区内的中老年人进行健康查体，建立个人档案，筛选重点人群进行监测，通过专家讲座、发放书本等形式加强慢性病的宣传，增强居民自我保健能力和意识。
总之，要重视慢性病的管理的规范性和持续性，因为随着我国进入老龄化和城市化，医疗保健服务是社会发展的需求，人民健康的需要，带来的将是在健康观念上、管理体制上以及卫生单位职能上的重大改革。要在新的医学模式下，由治疗服务扩大到预防服务，由技术服务扩大到社会服务，实施社会预防的预防—保健—治疗—康复型卫生保健体制的逐步建立完善[7]。
参考文献
[1] 葛彩英.北京市方庄社区慢性病管理情况调查[J].中国全科医学，2011，14（4）：194-196.
[2] 陶丽丽，陈开红，韩晓燕.北京市某区社区卫生服务站慢性病管理现状及对策分析[J].中国全科医学，2011，14（34）：67-69.
[3] 吕冬梅，张雪坤，张志文.机构养老人员慢性病管理调查[J].中国老年学杂志，2012，32（12）：109-111.
[4] 华思敏，郑轶玲，戴俊明.高血压、糖尿病患者的社区管理现状研究[J].中国全科医学，2012，15（7）：394-396.
[5] 李君，魏占英.社区慢性病管理人员培训补偿模式分析[J].中国卫生经济，2008，27（11）：7-9.
[6] 肖美玲.社区慢性病管理的意义与服务模式探讨[J].现代预防医学，2010，37（11）：47-49.
北京市海淀区社区慢性病管理策略 篇12
1 社区慢性病管理策略
1.1 建立慢病防治网络
社区慢病防治三级网络是慢病防治的基础, 目前纳入慢病管理的有40个社区卫生服务中心、6个乡镇卫生院、75个社区卫生服务站。
1.2 制定慢病管理考核标准
根据北京市社区卫生服务考核标准, 每年制定《海淀区社区卫生服务慢病管理考核标准》及《海淀区慢病防治工作要点》, 在社区卫生服务中心及社区站推广使用《北京市海淀区慢性非传染性疾病防治工作手册》, 使海淀区慢病防治工作逐步规范化、系统化。
1.3 加强慢性病常规管理工作的督导
对慢性病的管理需要规范化、系统化, 疾控中心慢病科负责社区卫生服务中心的业务指导, 引导他们逐步开展常规化的慢病管理。
1.4 社区诊断
建立健康档案、开展慢性病监测是社区诊断的数据来源。社区卫生服务中心开展社区诊断, 可以掌握本社区居民的总体健康状况、疾病流行态势及影响居民的主要危险因素, 目前海淀区的社区卫生服务中心均有本社区的社区诊断, 基本掌握了本社区居民的总体健康状况。
1.5 考核及质量控制
慢病科每季度对社区卫生服务中心上报的慢病管理季报表进行核对, 年底按照考核标准进行考核评估。主要考核社区慢性病管理的覆盖率、管理率、控制率, 评估个体防治效果、社区总体防治效果。经过努力, 海淀区高血压的知晓率达到51%、治疗率42.1%、控制率17.0%;糖尿病知晓率达70.3%、控制率34.5%, 均高于全国平均水平。
2 社区慢性病干预策略
社区干预模式为团体健康行为干预和个性化管理, 干预场所以社区为主, 以家庭为辅。通过对社区全部人群进行健康教育与健康促进活动 (全人群策略) , 对高血压、糖尿病病人危险因素进行强化干预 (高危人群策略) , 对慢性病患者采取个性化管理 (患病人群策略) , 改变人们不健康的生活方式, 降低慢性病危险因素, 提高人群整体健康水平。
2.1 全人群策略
全人群健康教育, 提高防病知识, 改变不良的生活习惯。教育形式:健康教育大课堂, 发健康教育宣传资料, 访谈, 电视、网络等媒体宣传[2], 在固定的宣传日进行高血压咨询活动;提高个人技能, 使人们学会测血压、测血糖。
2.2 高危人群策略
教育内容:慢性病的有关知识, 健康生活方式。监测血压、血糖。 针对慢性病的危险因素进行生活方式指导。干预形式:全人群健康教育、定期测量血压、门诊咨询。
2.3 患病人群策略
提高治疗的依从性, 坚持服药和就医, 提高控制率。教育内容:慢性病的概念, 慢性病非药物治疗、终生治疗的重要性, 正确认识药物的疗效和副作用。干预和管理形式:建立健康档案, 定期测量血压、血糖, 坚持定期就诊, 个性化治疗, 定期体检。
3 社区慢性病管理的主要问题及解决策略
3.1 整合防治体系
慢病管理依托区疾控中心慢病科, 与社区建立工作关系, 充分利用传染病防治工作中建立和发展起来的三级医疗预防保健网和社区卫生服务中心、站, 一网多用。全局规划, 着力点在于进行结构和功能的双重改造, 克服防治分离、条块分割、院内院外脱节的弊病, 重组防保科和内科医师队伍。形成一个以区CDC为中心、医院为依托、社区站为基础的一、二、三级疾病监测和防治网络。
3.2 加强报病及监测体系建立
由于慢性病患病率高, 患病人数多, 报病工作量大, 慢病监测需要多单位协作。只有通过强有力的行政手段, 才能使医生重视, 认真报病, 以便及时掌握慢性病新发病人数。
3.3 政府重视, 加强管理
随着人口老龄化和疾病谱的变化, 慢性病已成为威胁人民健康的重要卫生问题, 加强对慢性病的管理已成为越来越多人的共识。芬兰贝卡项目[3]“开发不同层面的领导”策略, 被许多发展中国家成功应用, 开发领导, 取得政府及领导的支持非常重要。卫生部已提出了一手抓传染病防治、一手抓慢病防治的策略。通过社区良好的服务、人性化的管理, 会有越来越多慢性病患者将社区卫生服务中心作为定点医院, 将给医院带来经济效益, 同时带来社会效益。
3.4 应将慢病防治工作纳入考核
社区开展慢病防治工作难度较大, 政府没有将慢病防治工作纳入对社区的考核范围, 疾控中心只负责业务督导, 街道对慢病防治工作缺乏足够的重视并没有给予相应的配合, 卫生局应该架起沟通的桥梁, 加大协调力度。
3.5 经费支持
经费是慢病防治工作的基础, 一定的经费支持、日常开支是必不可少的[4]。社区卫生服务中心对于暂时没有经济效益的慢病管理工作不重视。随着慢病患者的日益增多, 政府应加大对社区卫生服务中心慢病防治人员和资金的投入, 实行收支两条线, 让慢病防治人员解除后顾之忧。
3.6 缺乏良好的管理模式
慢病管理没有统一的管理软件, 大家都在探索中。可与上级单位联合建立综合防治的试点, 以点带面, 加以推广。
总之, 应以公共卫生观念为主导, 贯彻预防第一的原则, 全人群干预、高危人群干预、患者个性化干预相结合, 以健康促进为手段进行综合防治。全社会参与、共同开展慢性病的一、二、三级预防工作, 将会获得巨大的社会效益和经济效益, 达到促进人群健康的目的。
参考文献
[1]陶利平, 谢莉, 刘小平, 等.社区慢性病管理实践的文献综述[J].中国卫生事业管理, 2006, (7) :427-429.
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[3]姜垣.发达国家以社区为基础的慢性病综合干预经验[J].中国慢性病预防与控制, 2002.10, 5:235-237.