慢性病档案（精选3篇）
慢性病档案 篇1
摘要：社区卫生服务慢性病档案管理是对慢性病患者提供连续性、综合性、协调性、整体性的卫生保健服务，它是社区卫生服务教学和科研的资料来源，其意义在于是全科医疗实践、教学科研、质量评价、疾病防治的需要，是“六位一体”功能的深层体现，其建档过程以基调、日常医疗工作、出诊巡诊、上门服务、健康教育为基点，采用以站为单位，医护结组，按片划分，实行包干的“一对一”管理模式，以逐项内容、建册、分类、动态管理，最后筛旧建新为主要管理内容，以此达到慢性病管理的目的，使慢性病管理工作再上一个台阶。
关键词：慢性病档案,管理,社区
慢性病档案通常是指社区特定人群疾病资料的系统化文件,主要包括高血压、糖尿病等疾病的档案。它的建立对全科医生而言尤为重要,全科医生要为服务对象提供连续性、综合性、协调性、整体性的卫生保健服务,就必须管理服务对象的疾病资料,使其在为患者服务的过程中做到胸中有数,系统服务。同时慢性病档案也是社区卫生服务的教学和科研的理想资料来源,作者以对慢性病档案管理的实践工作作以下浅谈。
1 慢性病档案管理的意义
1.1 是全科医疗实践的需要
全科医生的临床策略和治疗方法主要是依据其医疗问题的性质、自身的职责、服务方式、服务范围及拥有的资源状况所决定,慢性病档案作为全科医疗特定环境中的特殊产物,由于其特殊性,它要求全科医生在建档前首先要了解建档对象的背景,只有这样才能正确理解和鉴定患者所提出的问题及所表现出的临床症状,并在了解的过程中对慢性病资料作出详细的记载,这些资料则是全科医生对慢性病作出正确临床决策的重要依据。
1.2 是全科教学科研的需要
对于全科医生而言,慢性病档案一方面作为疾病防治、社区健康促进的参考依据,另一方面是以健康问题为中心的记录,它既重视患者背景资料的作用,又反映生物、心理、社区等方面的问题,具有连续性、逻辑性、完整性等优越性。因而有利于提高全科医生临床思维和处理患者的能力,所以是最好的教学和科研资料。
1.3 是评价医疗质量的需要
慢性病档案不仅可用于提高全科医生的服务质量和医疗决策水平,同时还可以作为处理医疗纠纷的法律依据,因为对医疗质量的评价,不是口头的话语,而是对疾病诊治过程的文字记载。在慢性病档案中,记录着全科医师对慢性病的管理医嘱,所以说慢性病的档案不仅可作为处理医疗纠纷的法律依据,而且还可用于评价医疗质量,所以是评价医疗质量的需要。
1.4 是社区全科医生实施防、治的需要
通过对慢性病患者的长期管理、照顾、指导,就会有更多的机会发现许多现存的危及健康的因素和其他病患。通过慢性病档案的管理,全科医生就能对慢性病乃至社区居民提供疾病的防治措施和进行健康行为的宣传,从而达到提高慢性病控制率的目的。
1.5 是完善“六位一体”功能的需要
慢性病档案管理是开展社区卫生服务,实施全科医疗,兼顾社区、个人、疾病间的照顾措施之一。在管理过程中,对慢性病提供一体化的防治措施,体现了“六位一体”对个人、家庭、社区、社会整体服务的内涵。是社区卫生服务工作达到一个着眼于对疾病管理,服务于对疾病防治,立足于对个人、家庭、社区、社会的服务,充分体现“六位一体”的功能需求,最后达到提高人民健康水平和健康质量的目的。
2 慢性病档案建立途径
开展社区卫生服务工作目前存在着许多问题,其慢性病的建档和管理是当前存在的一个普遍问题,建立和健全慢性病建档工作制度、计划,加大对慢性病管理工作的力度,以充分发挥慢性病档案在社区卫生服务工作中的作用,是社区卫生服务工作中亟须解决的问题。
2.1 在基调过程中建档
开展社区卫生服务,首先要对居民进行基线调查,以了解个人、家庭、社区、区域的一些基本情况,此项工作人力、物力、财力投入相对较大,因此,充分利用这一优势,完善日后需要完善的工作,是慢性病建档的途径之一。具体做法即通过对一户家庭的基线调查,发现该家庭成员中有慢性病的,在填写基调表的同时,应立即建立慢性病档案,这种建档形式具有真实性,对日后的管理也能提供可行性、科学性,这是第一建档途径。
2.2 在日常的门诊服务过程中建档
此项工作在社区卫生服务站进行,可行度比较大。因为社区卫生服务站除了健康咨询、宣传和与患者的交流外,更多的是“六位一体”的医疗服务,在服务对象中,慢性病为多发人群,在为其提供服务的同时,以了解本人或家庭人员的健康状况,对符合慢性病建档的人员随即建档,这种建档方式既可减少人力、物力、精力的投入,又可减轻社区卫生服务人员的工作压力,还可以不断发现管理对象,建立新的慢性病档案,此为慢性病建档较为理想的途径之
2.3 在巡诊、出诊、义诊、上门服务过程中建档
社区卫生服务的工作内容,包括巡诊、出诊、义诊、上门服务,这些工作是在定期或不定期中开展,在上述工作过程中,发现了慢性病患者立即对其建档,由于基调、门诊服务受时间、地点、人员的限制,因此,采用上述方式开展慢性病建档工作,以达到建档与医疗相互协调,共同完善的目的,这种建档途径扩大了慢性病建档的范围,拓展了慢性病管理的空间,提高了慢性病管理率,这也是慢性病档案建立的又一途径。
2.4 在健康教育宣传活动中建档
开展健康教育是社区卫生服务的重要内容,每月一次或不定期地举办健康讲座,是社区卫生服务日常工作中向居民传授健康理念、行为的措施,也是社区卫生服务工作人员的职责,通过举办各类的专题讲座,引起人们对健康的关注程度,由于人们对健康关注程度的提高,一些有慢性病而又未建档的患者此时即会主动要求建档,这种建档方式,将以前的社区工作人员找其建档转变为慢性病患者自动要求建档,从而提高了慢性病的建档率。
3 慢性病档案的管理
管理就是要掌握资料的系统性、整体性,了解资料产生的背景和它所涉及的关系以及他们之间的相互作用,对慢性病档案找准管理的定位,明确管理的责任以及所管理的档案在社区卫生服务整体中的作用,是开展社区卫生服务的举措之一。
3.1 建立完善慢性病管理体系
慢性病档案管理是社区卫生服务工作的重要内容之一,它要求有专门的管理体系,而这个管理体系的构成,要因地制宜、多种多样,符合实际情况和具体工作要求,不能为千篇一律的管理体系,它可由中心、站负责此项工作,并成立慢性病管理小组,负责对本辖区慢性病管理的整体策划,对慢性病管理工作进行指导和考核,并制定慢性病管理工作计划、总结,指派专人对慢性病档案进行定期和不定期抽查,并对管理质量进行评价,使此项工作做到既有专人策划,又有专人落实,更有专人兼管。具体做法就是将慢性病管理工作以站(中心)为基点,以医生、护士结成小组,实行包干,按片划分责任,实行分工负责,对慢性病进行管理、干预,并制定防、治方案,建立“一对一”的管理模式,并将此项工作与“六位一体”的各项服务内容有机地结合成一个整体,以产生整体效益,最后达到分工合作,协调发展,共同完善的一体化的慢性病档案管理服务体系。
3.2 慢性病档案管理要求
慢性病档案管理要求既不能格式化,也不能随意化,而是根据其工作环境、地点、人员、所管对象等情况制定相应管理措施,所定措施是档案管理的前提,对于具体的管理要求,应从以下予以考虑:(1)管理规范化。在建立慢性病档案过程中,要做到表格规范、字迹清楚、内容翔实,包括建档人的姓名、时间等细节均要规范,这对日后的管理工作可以起到一个示范和推进的作用,规范的档案既能提高社区卫生服务的质量,又能作为社区诊断、社区筛查、疾病的诊治、健康教育等的决策依据。因此,慢性病的档案一定要做到规范化。(2)分类建册管理。慢性病档案在建档后要组织专门的人员对其进行逐项补缺,然后根据疾病的种类逐一分类、编号、登记、装盒,值得一提的是还要对收集、登记的档案进行居委会的归类和下属服务站的归类,切忌将所有的档案进行整合处理。这样会对日后的动态化管理带来诸多不便[1]。(3)实行动态化管理。档案的收集、分类、编号、登记等工作是慢性病档案管理的前期工作,这些只能说明建立了慢性病档案,并不能证明这些档案具备实用价值。工作中将其实行动态化管理,以提高其使用价值,具体而言就是对慢性病的档案实行动态化管理,这项工作在日常工作中做起,并借用建档途径进行多元化动态化管理,这样慢性病档案的管理水平就能得到提高,通过建档途径,建立一些新的档案,形成建档→用档→归档→建档的循环管理模式。
3.3 慢性病档案管理内容
慢性病档案管理内容除了表格式的内容外,还要对其发生、发展情况进行管理,对疾病进行分析、评估,找出影响预后的危险因素,提出预防措施,并指导用药。通过这一系列措施,达到对慢性病管理的目的。具体内容应从以下几方面进行考虑[2]。(1)表格式。建档人的基本情况,包括姓名、性别、年龄等基本情况。(2)疾病的现状。S:主观资料,对病情的描述。O:客观资料,指化验检查。(3)对疾病的评估。A:诊断,如高血压的分级、糖尿病的分型。(4)指导用药。D:治疗计划。(5)制定防治、干预措施,健康教育宣传内容,健康教育处方等。
4 慢性病档案的筛查
在慢性病建档过程中,特别是基调过程中建档的,难免会出现由家人代述的档案。这类档案缺乏相对的可靠性和真实性,另外还有一些特殊的原因,如病故、外迁或其他原因的变化,使一些档案变成了死档案。针对这些情况,每年对所管的档案进行一次筛查。对有上述情况的可作记号或选出另装盒,对已经死亡的人,档案要进行注销,通过筛查,提高档案管理的真实性、可靠性。与前面提到的动态化管理相呼应,形成一种对档案的筛查、建新循环模式,最终达到慢性病档案管理的目的。
以上慢性病管理模式,应用于社区卫生服务工作,既能合理地利用人力资源,又能满足慢性病患者的需求,更能推动慢性病档案管理工作的进一步开展,从主观上改变了慢性病档案管理难的局面,提高了慢性病的控制率,扩大了慢性病管理率的目的,促使慢性病管理工作上了一个新台阶。
参考文献
[1]梁万年，路孝琴．全科医疗健康档案的管理[M]．北京：人民卫生出版社，2006．
[2]何平．社区居民健康档案管理[M]．郑州：郑州大学出版社，2003．
慢性病档案 篇2
为落实好上级政策，加快对居民健康档案的建立及规范管理，结合我镇实际情况，现将大德镇卫生院《2011年大德镇居民健康档案建立及慢性病管理方案》（试行）印发给你们，请强化工作措施，认真组织落实。
一、打实基础、落实措施、健全体系
1.落实人员，分工明确。将本村内的公共卫生人员运用到位。2.强化管理，制定严谨的考试制度，不得吃大锅饭。
3.责任落实到人头，实行分片包干制。卫生院对卫生室主任进行考核，主任对其公共卫生人员进行考核。公卫人员必须服从管理，听从上级安排。4.做到年初有计划，年终有总结
二、全面实施，重点推进
1.以村为单位，首先摸清辖区内的户籍人口数和常住人口数，并对重点人群进行初步统计。
2.配合卫生院做好重点人群的体检工作，将所在辖区内所有的重点人群有计划有组织的到规定地点进行检查，并？？按卫生院部署，做好基础准备工作。
三、重点开展各类疾病人员工作
1.对辖区内35岁及以上人群必须做到血压必查，做到准确无误并对疑似病例进行监测，做好详细记录。
（一）、高血压病人管理
1.对辖区内35岁以上人群必查高血压，认真仔细对疑似病例要严进行多次测量，提供严谨的科学依据，并作好详细登记，以确诊的病例要进行规范化管理，每季度随访，随访内容要详细，健康管理率达60%，每季度访视率达100%。
（二）、糖尿病人管理
掌握本村内糖尿病人情况，进行登记，每季度进行回访并规范填写回访记录，每年听从卫生院安排，组织辖区内糖尿病人进行全面体格检查及相应的辅助检查。同时做好糖尿病的健康教育和咨询工作，做到管理率100%，回访率100%。
（三）、重症精神病管理
对辖区内重症精神病患者做到知要知底，按照服务规范对其提供相应的访视服务和健康指导，做到管理率100%，访视率100%。
（四）、60岁以上人群的管理 开展老年保健活动指导，进行健康危险因素调查，提供疾病预防，自我保健，？？？？每季度回访一次。每年请按照镇卫生院的统一部署，组织好以上重点人群到规定地点统一检查，访视及管理必须真实有效，前后符合逻辑，做到我建档我随访，我随访我负责的原则，严禁弄虚作假。如弄虚作假一经查实扣全年公共卫生补助以外，卫生院还将给予相应的处分，触犯法律的将交予司法机关处理。
四、细化工作
（一）、对所有人员建档，必须认真负责。请按服务规范进行建档和管理，各村在建 档时请将建档居民的缺标在档案的封面，并按年？？进行分类，同时按上级要求做好档案编号工作，重点人群的档案管理好后，由专人管理，及时更新档案内容，避免造成死档。
（二）、每星期上报一次健康档案，新档案的建立进度和重点人群的回访进度
慢性病档案 篇3
促进社区居民生命质量为基本出发点,以慢性病防治及健康管理为抓手,通过调整优化医疗行业组织结构,科学配置有限资源,依托社区电子健康档案,实现集预防、治疗、保健于一体的慢性病管理新模式。促进卫生管理更加科学,医疗保障更加高效,卫生信息化建设更加全面,医学科研能力进一步提升,居民健康水平明显提高。
(一)更新理念,确立预防、医疗、强健于一体的新型健康观。
确立全面医疗观,防病为主,防治结合,增进居民健康;确立综合卫生观,要求整体把控、密切协同,居民健康整体防控与个性化保障相结合;确立管理部门大卫生观,以行政为主导,卫生专业指导,全民共同参与;确立科学的卫生科研学术理论体系,以数据信息为依据,深度挖掘利用,建立卫生决策、医疗保障、药品物资管理、卫生动员等新理论。
(二)分类指导,实现区分需求层次的个性化健康管理模式。
逐步完善现代生物医学和信息化管理技术相结合的健康管理模式,针对不同单位,不同地域,不同工作岗位,不同对象,不同慢性病病种、病程,提出具有个性化特诊的分类健康管理策略,从社会、心理、生物的角度来对每个人进行全面的健康保障服务。对于不同群体,应针对群体生活方式所涉危险因素,加强监测评估,施加干预手段;对于居民个体,应立足于个体的健康现状,经科学、系统和专业化的健康风险综合分析评估,从社会、心理、环境、营养、运动及医学干预等多方面加以预防和规避风险因素,并提出切合个体本人的个性化健康管理指导方案,以利于健康维护与疾病预防,降低医疗开支,提高生命质量。
二、实施原则
(一)全面协调。
居民慢性病防治工作必须依靠全方位、多环节的整体策略,其不仅涉及卫生相关工作,也涉及国家地方与之相关的各项工作,仅仅依靠当今卫生系统难以有效发挥作用。因此,应建立自上而下的管理体系,形成科学系统的管理机制。在居民慢性病防治及健康管理实践中,必须克服各地为政、自成体系、各自保障带来的诸多弊病,实现统一部署,整体实施;必须消除临床医学、预防医学和强健医学之间的隔阂,强调医疗、预防和强健技术的综合交叉运用,实现各保障机构间的协同一致和紧密合作;充分利用信息技术使得不同层级、不同功能的保障系统纵横联成整体。
(二)以人为本。
必须贯彻“以居民为本”的思想,坚持以维护和增进居民健康为工作重心。在思想上,始终坚持一切为了居民的思想。在工作上,必须把过去以伤病为中心的医疗工作转到以居民健康管理上来。坚持一切依靠居民的思想,依靠居民自我保健意识、强身健体意识和自我心理调整能力,养成良好的生活习惯和卫生习惯。充分调动各级领导、相关部门、全体居民的积极性,共同维护居民健康,共同开展居民卫生工作。
三、组织模式
在居民慢性病管理过程中,涉及居民身份的认证、居民慢性病数据的共享,居民慢性病危害因素的控制、居民生活习惯干预措施的实施,以及居民健康保护和促进政策和措施的组织与落实等,是一项多部门参与的综合性工作,应当明确组织领导体系,明确划分职能,完善协调机制,协同组织实施。
(一)卫生管理部门。
卫生部负责全民的慢性病预防控制工作的组织领导与协调;制定居民慢性病管理相关政策,拟制相关法律、法规,以及各类规章制度、操作标准等;依托居民电子健康档案,对居民慢性病实施顶层组织管理;统一管理居民慢性病相关数据;组织全军慢性病管理工作的培训、考核和评估;及时向各相关部门提出居民慢性病危险因素预警及慢性病管理措施和建议等。其他各级医疗卫生行政部门,负责按照组织落实居民慢性病管理的相关政策,开展本系统居民慢性病管理具体工作,并负责统计、汇总本级居民慢性病管理信息,并按照要求汇总上报。
(二)疾病预防控制机构。
卫生部防疫局负责全民慢性病管理控制的总体指导,充分掌握、利用居民电子健康档案中慢性病相关信息,对各类型慢性病发生、分布和发展规律进行流行病学监测,进行慢性病危害因素汇总与系统分析,对社区群体慢性病及健康状况进行分析评估,为慢性病防控提供总体技术指导。
(三)专业医疗机构。
专业医疗机构主要包括军队各级医院、疗养院、社区门诊等。主要负责本系统保障社区人员慢性病的诊断、治疗和疗养。应建立居民慢性病管理责任制度,有针对性地采取个性化的居民健康指导与维护措施,上级医疗机构应对体系社区居民慢性病管理给予指导、帮助,各医疗机构实行双向转诊,共同协助完成居民慢性病临床和非临床的管理工作。
参考文献
[1]杨春玲.国内外慢性病健康管理进展[J].齐鲁护理杂志,2009,15(15):40.