慢性病团队管理

慢性病团队管理（精选4篇）

慢性病团队管理 篇1

世界银行发布《创建健康和谐生活:遏制中国慢性病流行》的报告称:2010年, 我国慢性病患者人数达7 956万余人, 这一数字在2030年将达到1.8亿余人。癌症、糖尿病、心血管疾病和慢性呼吸道疾病等慢性病已成为中国的主要健康威胁, 世界银行推荐慢性病防控综合战略之一是建议改进初级卫生保健系统。目前, 我国各大城市基层医疗卫生服务机构 (以下简称“机构”) 推行的家庭医生服务模式契合了这一要求。随着我国覆盖城乡居民基本医疗卫生体制的建立, 新的医改方案对进一步健全以全科团队为基础的社区卫生服务模式, 建立家庭医生制度, 加强对社区居民的健康管理等提出了明确的要求[1]。成都市从2011年开始试点家庭医生团队签约服务模式。本研究通过比较试点机构和对照机构的慢性病管理效果, 为进一步优化家庭医生团队签约服务工作相关政策提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 对象

按照随机原则, 在成都市2011年开展家庭医生团队签约服务试点工作的11个区 (市) 县中随机抽取1个试点的机构, 共11家机构 (11家机构试点时间集中在2011年3—7月, 调查时间为2012年5月) , 从中随机抽取家庭医生团队签约的规范化管理高血压患者和2型糖尿病患者各10人共220人作为试点组, 其中男88人, 女132人, 55岁以下占4.5%, 55~65岁占35.9%, 65岁以上占59.6%, 平均年龄69.6岁;在与其条件相当的11家非试点机构 (或试点机构未签约的慢性病患者) 中随机抽取规范化管理的高血压患者和2型糖尿病患者中各10人共220人作为对照组, 其中男70人, 女150人, 55岁以下占9.5%, 55~65岁占29.1%, 65岁以上占61.4%, 平均年龄66.7岁。

1.2 调查方法

设计问卷对440名患者进行调查, 调查内容主要包括人口学资料、调查对象接受机构健康管理情况以及健康管理效果 (患者的健康知识知晓情况、自控行为、血压及血糖控制情况和直接医疗费用) 。

1.3 统计学方法

运用EPIDATE 3.2建立数据库, 使用SPSS 17.0软件进行统计分析, 计量资料进行t检验, 计数资料进行χ2检验。

2 结果

2.1 试点组和对照组接受健康管理情况

以医护人员是否随访、随访方式、随访频率以及患者是否经常参加健康知识讲座为指标, 了解患者接受机构健康管理的情况。调查数据显示:对照组有47.2%的居民表示从未被随访过, 试点组有14.6%的居民表示从未被随访过;两组患者的随访方式主要是门诊随访或电话随访, 但试点组有8.6%是入户随访, 对照组仅有0.5%是入户随访, 试点组有75.0%采用门诊随访, 对照组有50.9%采用门诊随访, 统计检验两组存在差异 (χ2=64.601, P<0.05) ;患者被医护人员随访的频率按照半年及以上、3个月、2个月、1个月、半个月及以下进行分类, 试点组患者相应的随访频率所占比例分别为8.2%、9.1%、15.0%、31.8%和12.8%, 对照组为15.0%、9.5%、12.7%、12.3%和2.3%, 统计检验两组存在差异 (χ2=19.630, P<0.05) ;试点组患者平均每隔57天被随访1次, 平均每次花费时间为5.5分钟, 对照组患者平均每隔92天被随访1次, 平均每次花费时间为3.4分钟;试点组共有136人经常参加机构组织的健康知识讲座, 对照组有55人经常参加, 统计检验两组存在差异 (χ2=60.700, P<0.05) 。

2.2 试点组和对照组患者健康知识知晓及健康行为形成情况

试点组患者对高血压和糖尿病知识的知晓率明显高于对照组, 除对糖尿病常见症状的知晓程度二者比较没有统计学意义外 (P>0.05) , 其他各项指标比较均有统计学意义 (P<0.05) 。其中高血压诊断标准、导致血压升高的因素、糖尿病诊断标准和是否应终生服药等问题试点组患者比对照组患者分别高29.1%、15.9%、14.1%和13.6%, 见表1。

例 (%)

*表示存在统计学差异, **表示不存在统计学差异 (以下同) 。

试点组患者的自我控制行为好于对照组, 其中在注意饮食 (减少钠盐/含糖物质摄入) 和按照医嘱服用降压药、降糖药这两个方面试点组明显高于对照组, 分别高出11.3%和9.5%, 均存在统计学差异, 见表2。

例 (%)

2.3 试点组和对照组患者血压和血糖控制情况比较

以试点组和对照组血压和血糖的均值、正常率和有效率作为指标, 了解两组患者血压和血糖控制情况。440例患者中, 有21例患者不清楚自己目前的血压和血糖情况, 将其余419位患者的血压和血糖进行比较, 结果显示, 试点组患者收缩压/舒张压或空腹血糖要低于对照组, 经配对t检验, 均有统计学差异 (见表3) 。试点组高血压患者血压正常率为61.5%, 对照组为44.1%;试点组糖尿病患者血糖正常率为50.9%, 对照组为33.6%, 经检验, 有统计学差异, 见表3。

把当前血压和血糖值与过去一年内血压和血糖平均水平进行比较, 降低表示有效, 增高或没有变化以及不清楚自己当前血压情况均视为无效, 试点组和对照组患者血压控制有效率分别为92.7%和80.9%, 血糖控制有效率分别为91.8%和90.0%, 试点组和对照组患者血压控制有效率比较存在统计学差异 (表4) 。

2.4 试点组和对照组患者直接医疗负担比较

对440名高血压和糖尿病患者进行直接医疗负担分析, 依据高血压、糖尿病患者的门诊总费用、门诊就诊次数, 年住院总费用、年住院次数, 年门诊开药总费用、年门诊开药次数, 年自购药总费用、年自购药人数, 计算高血压和糖尿病患者的次均门诊费、年人均住院费、年人均门诊开药费和年人均自购药费。分析发现, 除试点组糖尿病患者年人均住院费和年人均门诊开药费高于对照组外, 其他各项直接医疗费用对照组患者均高于试点组患者。

3 讨论

3.1 家庭医生团队签约服务初步显效

调查发现, 试点组患者随访率、随访频率及每次随访的时间均高于对照组;家庭医生在健康教育中的作用上升, 试点组经常参加健康知识讲座的患者比对照组多23.6%, 而且通过签约, 家庭医生团队为居民提供更多的健康咨询服务, 提高了患者的健康知识知晓率。调查还发现, 两组患者的自我控制行为试点组要好于对照组, 并且试点组患者在社区卫生服务中心/乡镇卫生院测血压、血糖的人数要明显多于对照组, 表明家庭医生团队签约服务有助于患者改善生活方式, 养成健康的生活习惯和遵医行为, 提高了居民对基层医疗机构的信任度[2]。

家庭医生团队通过对患者的健康行为干预也改善了患者的血压和血糖情况。除糖尿病患者血糖控制有效率两组之间比较无统计学差异外, 试点组患者血压和血糖控制的平均水平、正常率以及有效率要好于对照组, 说明试点组家庭医生团队签约服务对慢性病患者的疾病控制具有一定的促进作用[3]。

通过对两组患者直接医疗费用比较发现, 试点组高血压患者的次均门诊费用、年人均住院费用、年人均门诊开药费、年人均门诊自购药费以及糖尿病患者的次均门诊费用、年人均门诊自购药费要低于对照组, 说明家庭医生团队签约服务在减轻患者费用负担方面起到了一定的作用。

3.2 存在的问题

3.2.1 已签约患者健康管理服务质量有待提高。

调查发现, 仍有14.6%的签约患者表示从未被随访过, 且有17.3%的患者家庭医生团队随访次数也未达到国家基本公共卫生服务规范要求的每年面对面随访4次;还有25%的签约患者表示不会经常参加机构组织的健康知识讲座;试点组有超过一半的患者不知道糖尿病的诊断标准。以上问题提示签约服务的慢性病患者健康管理质量还有待提高。

3.2.2 已签约患者的健康管理效果还有较大的改善空间。

虽然试点组患者的自控行为要明显好于对照组, 但是仍有部分患者自控行为较差。调查发现, 试点组有35.0%的患者平常没有进行适当的运动;有27.3%的患者没有定期测量血压、血糖;有42.7%的患者表示自己生活没有规律。另外, 试点组分别有38.5%的高血压患者和49.1%的糖尿病患者血压和血糖未达到正常水平。按照国家统计局调查队城镇住户调查数据显示的2011年成都市城镇居民可支配收入23 932元计算, 试点组高血压患者治疗高血压病所产生的直接医疗费用占居民可支配收入的35.6%, 糖尿病患者治疗糖尿病所产生的直接医疗费用占居民可支配收入的44.3%。数据分析显示, 已签约患者的健康管理效果还有较大的改善空间。

3.2.3 家庭医生对慢性病管理显现出一定的效果, 但是还存在一定的问题。

分析其原因主要有:一是部分患者认为自己对签约服务没有需要, 对家庭医生工作也不了解, 并非主动签约;二是基层医疗卫生机构人员数量不足, 家庭医生除了开展临床工作外, 还要承担对慢性病患者的随访和健康教育等工作, 精力有限;三是大多数机构开展家庭医生工作缺乏相关政策的支持, 机构的工作人员对家庭医生的重要性认识不到位, 工作方面也没有具体的指引;四是没有专项经费, 现在机构开展家庭医生签约服务的经费主要来源于基本公共卫生的经费, 经费不足给工作落实带来了一定的困难;五是激励机制不完善, 机构对家庭医生的考核方案也不成熟。

4 建议

4.1 加强对家庭医生的宣传工作, 引导居民积极签约

调查结果显示, 签约患者接受机构健康管理的情况和疾病控制效果均好于未签约者, 因此, 机构应通过多种途径加大对家庭医生的宣传力度, 提高居民对家庭医生的认知度和接受度, 引导居民积极签约。基层医疗卫生机构既可以与街道办事处或村/居委会合作宣传家庭医生, 通过大众媒体传播家庭医生的信息, 也可以在平时的健康教育、门诊随访等医患活动中向大家介绍家庭医生服务模式及内容, 使患者对其有正确的理解, 并能够真正地接受家庭医生。

4.2 规范家庭医生团队的工作, 加强对慢性病患者的健康管理

本次研究发现, 仍有部分签约患者没有接受到机构的健康管理服务, 且健康管理效果还有较大的改善空间, 提示基层医疗卫生机构应进一步规范家庭医生的工作, 按照签约内容为患者提供相应的服务。首先, 加强家庭医生队伍能力建设。加强家庭医生能力建设是争取居民信任、依赖和签约的基础, 是改善患者疾病控制效果的必要条件。因此, 应引进和培养全科医学人才, 开展家庭医生岗位培训, 培训内容围绕“医疗服务技术、敬业精神、责任心和沟通技巧”等方面展开[1]。其次, 在规范家庭医生工作的同时, 应改善其待遇, 提供专项岗位津贴, 体现技术劳务价值。第三, 建立家庭医生绩效考核机制。目前多数机构开展签约工作都是“软签约”, 对家庭医生团队缺乏激励机制。建议机构通过有效签约人次、签约后的健康管理数量和质量等进行绩效奖励, 同时采用第三方电话随访, 了解居民签约后续服务的知晓度和满意度[2]。

参考文献

[1]张玮.开展家庭医生制服务的可行性分析与对策研究[J].全科医疗/社区卫生服务工作研究, 2011, 14 (9) :2136-2138.

[2]杜兆辉.城市社区家庭医生制服务的实践与思考[J].全科医疗/社区卫生服务工作研究, 2011, 14 (11A) :3542.

[3]罗红艳, 陈硕.青羊区家庭医生服务效果的探索与实践[J].中国卫生事业管理, 2011 (9) :653-654.

慢性病团队管理 篇2

如何带领一个团队（心得）

如何管理好一个团队

创业之初，你该如何有一个完美的开端？首先你要让你的企业有一股凝聚力，这要从管理好你的团队开始。

第一，要管理好自己，要成为一个优秀团队的管理者，自己在各方面一定要做得最好，是团队的榜样，要让大家对你信服.要把优良的工作作风带到团队中去,影响到每一位团队中的成员，作为一个管理者,要有海阔天空的胸襟，要有一个宽容的胸怀,给别人一次机会同时也是给自己一次机会,.用真诚去打动每一位成员。把团队中的成员当作是自己的兄弟姐妹一样看待.第二，要在团队中建立好培训工作，把优秀的团队文化和游戏技能,在游戏中传授给团队中的每一个成员，要知道，要想刀锋利，首先要把刀磨快，而丰富的团队文化和游戏技能培训，也是让团队成员在游戏中把个人能力发挥及至的最好方法。这样才能提高战斗力。

第三，在团队中培养良好严谨的工作作风，要每一个学生成员明白，来这里是只是为了开心为了感情。不是为了谋个一官半职来而来的.要端正好良好的游戏心态。

第四，人性化的管理，管理者和成员之间是要有人性化的，管理者要切身站在成员的立场上思考问题，想其之所想,忧其之所忧.及时的把他们的困难于以解决,协调好成员的情绪，以及建立好与成员之间的人际关系，让成员感到这个团队是温暖的。是充满活的。

第五，要让每个成员明白团队的目标，掌握好如何高效率的达到目标的方法,只有有了目标才会有前进的动力。

第六，作为管理者，其最重要的职责就是做好指挥工作，要和成员形成良好的沟通，要培养好成员工作中出现什么问题及时汇报沟通的工作习惯，管理者通过个人的工作经验和阅历以及和上级的沟通，给出现问题的员工一个最好的解决问题的方法，直到处理好工作问题。

首先，要有一个坚强的领导核心。群龙不可无首，同时群龙也不能多首。一个坚强的领导核心是每一个团队所必须的。“七巧板”、“建绳房”的失利，“漂浮岛”的成功都让我们分享到这个心得。有了坚强的领导，团队才有良好的管理，团队也才能成为“团队”，这是基础。当然领导核心的素质本身要求也非常高，承担的责任与压力也非常重，一个成功的团队首先需要一个成功的领导，所以目前如何提高领导艺术，提高领导能力已成为每一个企业工作的重点之一。

其次，要有明确的共同目标。这一点说起来容易，做起来很难，放到现代企业里，那更是难上加难。一是领导层自己首先要有明确的方向，并能明确地描绘给每一个成员。二是每个成员要有换位思考的意识，具备一定的大局观。“建绳房”、“七巧板”的失利，“攀岩”的成功都寓示了这一点，但在现实工作中如何破除习惯思维，建立大局观都还任重而道远。第三，要有合理的沟通机制。这首先需要领导核心的管理艺术，独断专行的领导是无法创建充分的沟通机制的。其次需要建立每个成员对团队的归属感，能充分调动他们的主观能动性。最后还需要一个科学合理的沟通方法。形成了合理的沟通机制，可以充分发挥队员的能动性，能充分发挥集体的智慧，可以最大限度的达到政令畅通，这是提高团队创造力与执行力必不可少的一个环节。

第四，确定详细的工作流程。这个工作流程需要包括合理的分工，全面的计划，科学的方法。确立分工，可以明确职责，使每个成员都积极参与到项目中来，充分发挥群体的力量；全面的计划相当重要，我们需要建立“不打无准备的仗”的理念，“漂浮岛”中间一个环节的疏漏给我留下了不可磨灭的印象，事先计划不全面，执行环节的效率反倒会有更大的影响；科学的方法必不可少，它可以有效地提高团队的效率，但这一点非常难，需要充分发挥每一位成员的智慧，以集体的智慧来创造最科学的方法，“建绳房”、“七巧板”、“电网”，似乎每一个游戏都给我们同样的启迪，可见科学的方法是每一项工作，每一个任务都需要的基础。

在 管理 中我们要做到清洁清扫，整理整顿，素养安全，速度，品质，服务。

如何带领团队

一、要带领好团队，首先要懂得团队建设的方法与技巧

1、凝聚力，目标一致，同心同德，协同作战精神。

新的观念，在英国①1个人做生意

②2个人开银行

③3个人搞殖民地 旧的观念，在中国①一个和尚挑水吃

②两个和尚扛水吃

③三个和尚没水吃

21世纪用新观念还是用旧观念？

是用新观念。

一、要带领好团队，首先要懂得团队建设的方法与技巧

2、帮助下属完成起步各阶段的成长： ①初级业务经理 ②业务水平

必须每天做三件事：推荐、销售、服务加学习

3、制定目标： 创造良好的环境： ①想法一致 ②做法一致 ③讲法一致 ④手法一致

达成共识

二、团队是特殊的企业：销售团队是一种超 企业的实体，这种特殊企业的特点：

1、没有老板，每个人都是自己的事业合作身份，有 共同的理念集合在一起

2、没有管理者，只有合作者、领导者

3、没有强制性规章制度

就要求有独立的人格魅力、吸引力

但凝聚力就是倍增力：真正成为现代特色的企业家，即自主经营、自负盈亏、自我发展、自我约束、心往一处想的话，凝聚力大是传统企业无法做到的。团队的建设是发展的保障。团队的组织运用是行业长期实践的经验总结。

二、团队是特殊的企业：销售团队是一种超 企业的实体，这种特殊企业的特点： 团队的发展取决团队的组织建设： 家庭教育 是一种伦理 学校教育 是一种纪律 企业教育 是一种规章 社会教育 是一种秩序 团队教育 是一种合作

二、团队是特殊的企业：销售团队是一种超 企业的实体，这种特殊企业的特点： 团队组织的五大功能：

①职场功能进入一个系统，融入一个团队，在团队里学习、工作、合作，要为团队制造职场环境、良好的气氛

国珍专营店是最好的职场

②学习功能 ：国珍专营销售模式是知识性销售方式。团队带领重要工作：学习、培训，能让所有的合作伙伴专业化、现代化

带领团队，学习主要形式有6种：

a、健康课堂 b、文化课堂 c、新人基础培训 d、总结分享 e、激励 f、联谊性

带领团队：协作功能、竞争功能、联谊功能

凝聚力、合作

二、团队是特殊的企业：销售团队是一种超 企业的实体，这种特殊企业的特点：

③组织无我：新时代是团队的事业，个人力量是有限的。成功靠大家推进每个人心里一定明白团队的利益，团队的目标，重于个人的利益及目标。

如果人人只想照顾自己按自己私心做事，没按规律一定崩溃，哪个人目标也实现 不了。既然是团队行动，就应听系统团队领导人安排。任何事就变的容易了，这叫组织无我，团队的目标就是组织无我的精神达成的。

二、团队是特殊的企业：销售团队是一种超 企业的实体，这种特殊企业的特点： ④士气，没有士气是缺乏吸引力、凝聚力、战斗力 士气决定成败 刘邓大军：“狭路相逢勇者胜”。士气让不可能变成可能，从此解放战争掀开了新的一幕。

五句话：轻财足以聚人，律已足以服人，身先足以率人，量宽足以得人，得人心者得天下

二、团队是特殊的企业：销售团队是一种超 企业的实体，这种特殊企业的特点： ⑤团队发展的５个阶段： Ａ、从小到大 Ｂ、从大到强

Ｃ、从强到稳 Ｄ、从稳到远 Ｅ、从远到久

一阶段：高度重视产品和服务 推荐——领导危机 二阶段：速度与灵活是关键——成长——自主危机

三阶段：跟紧市场跑会场——正规控制——正规危机《发现人 才、发挥人才、发展人才》

四阶段：建设组织与管理上水平——发挥用人价值、力量—— 危机（英雄主义）

五阶段：突破危机、合作双赢为基础，合作、协作 利用系统发挥功效

二、团队是特殊的企业：销售团队是一种超 企业的实体，这种特殊企业的特点： ★每一个中级经理在带动方面：

A、方向明确（大目标、行动快、坚持）

B、系统明确（出于公心、提高文化素质、大的势力气势）C、沟通力强（信息快、关系好、情绪稳定）

★每一个中级经理做到八大管理：

人事管理 情绪管理 时间管理 财务管理

问题管理 危机管理 目标管理 团队管理 结束语

慢性病团队管理 篇3

1 组建NCD管理团队

NCD管理团队结构为索引疾病+并发症的多学科团队。如高血压病管理团队:高血压病 (索引疾病) 专家领衔+并发症相关学科 (神经内外科、内分泌科、肾内科等) 专家参与的团队。其职能如下。

1.1 构建“基于指南的NCD管理知识库、复杂NCD临床决策支持系统 (c NCD_CDSS) ”

1.1.1 NCD一级防控知识库

含健康教育、健康管理、健康危险因素的干预及其目标值;NCD的危险因素、高危人群评估、筛查项目、 (非) 治疗性一级防控及其达标值。

1.1.2 NCD二级防控知识库

(1) “内行患者”知识库:含患病风险;并发症或不良事件的先兆、风险评估、干预措施、控制目标;治疗方案、控制目标、注意事项、复诊指征。 (2) NCD临床决策知识库:含NCD防控指南;药效学、药代药动学、药毒学、基因多态性、个体差异、FDA警示, 术中桥接治疗;检查前影响因素、检查决策路径等等。 (3) c NCD_CDSS:为依据临床决策规则和HIS运行规则, 将NCD临床决策知识转换为临床决策支持的软件, 其功能为: (1) 评估健康风险、患病风险、病情严重程度、并发症或不良事件风险; (2) 提示医生做出复杂的整合临床决策; (3) 实时警示潜在的严重毒性或相互作用、拦截禁忌用药; (4) 实时提示可预防或减低医源性损害的配伍用药。

1.1.3 NCD三级防控知识库

含NCD不良事件的报警信号、诊断标准、急救绿色通道 (构成、运行方式、意义、加入方式) 、救治方案与目标、康复和监测计划。

1.1.4 NCD患者术中桥接治疗

如《帕金森氏病患者术中桥接治疗》。

1.1.5 临床通用《在线结构化知识库》

病情评估表;合理用药知识库;《分析前影响因素、检查结果的临床诠释》及《影像检查的首选原则、配伍原则、序贯原则, 并发症处置预案》。

1.2 团队式管理NCD

1.2.1 多学科讨论 (MDT)

(1) 病情复杂的恶性肿瘤住院患者, 通过MDT分析诊断、评估病情 (临床分期、癌症分级和分型、TNM分期、初始病理分期、新辅助治疗和手术后的病理分期、淋巴结评估、免疫组化、基因状态、治疗耐受性等) 、确定首选和序贯治疗方案、预防或减低医源性损害的措施; (2) 诊断疑难的门诊患者, 借助整合门诊分析诊断、制定检查方案。

1.2.2 多学科协作

急救绿色通道的多学科协作。

1.2.3 大门诊对NCD目标人群实施

(1) 院前干预:筛查NCD高危人群、对高危人群给予 (非) 治疗性干预、监测干预指标达标与否) ; (2) 院后管理:筛查并发症高危人群、给予高危人群 (非) 治疗性干预、监测干预指标达标与否) , 使门诊成为大众健康管理基地。

2 创建逆向序贯式驱动目标人群自主“拥抱”NCD防控机制

通常, 只有住院患者才迫切期望评估并发症或不良事件的发生风险并了解干预措施 (三级驱动因素) , 若将NCD防控首先定位在住院患者 (一级目标人群) , 制定个体化整合临床决策, 出院前进行“内行患者”教育, 出院后监控干预项目达标与否, 有可能率先提高这一人群对优质NCD二~三级防控的可及性。

同理, 出院患者的近亲属 (二级目标人群) 更愿意知晓NCD的危害、患病风险、发病先兆 (二级驱动因素) , 从而主动筛查NCD危险因素、评估患病风险、了解发病先兆、学习防控措施及其控制目标、接受个体化的治疗性预防干预 (二级防控) 。

由于近因效应, 二级目标人群的周围人群 (三级目标人群) 更加关注自身健康风险评估 (一级驱动因素) , 从而主动筛查健康危险因素、了解干预措施 (一级防控) 。为此, 我院设计了序贯驱动目标人群自主“拥抱”NCD防控模式。见图2。

3 实施NCD分层早期管理

3.1 第一层-驱动早知晓

首先, NCD患者出院前, 将NCD防控知识打印件发给患者或安装在患者手机上, 医生或客服中心远程帮助患者居家学习:NCD评估→查询评估结果的意义→咨询筛查项目、治疗性干预、注意事项, 使出院患者逐步成为“内行患者 (具备自我监测病情和自我管理疾病的知识与技能的患者) ”。

然后, “内行患者”借助序贯驱动目标人群自主“拥抱”NCD防控机制, 促使目标人群早知晓: (1) 三级目标人群:及早筛查健康风险、及时接受非治疗性干预; (2) 二级目标人群:及早筛查NCD高危人群或确诊NCD、及时接受 (非) 治疗性干预; (3) 一级目标人群:及早筛查NCD并发症或不良事件高危人群、及早确诊NCD并发症、了解并发症或NCD不良事件的报警信号、及时接受治疗性干预、预约NCD不良事件救治绿色通道。

3.2 第二层-智能化NCD诊疗过程质控和终末达标审计

医生面对复杂NCD患者 (个体差异、多器官损害、多合并症导致的复杂用药) , 须进行复杂的权衡利弊后做出整合临床决策 (病情评估→临床诠释→判断诊断方向→制定个体化整合决策、防控潜在的医疗损害) , 方可体现临床决策的个体性、安全性、优化性。但以医生个体的知识结构和储备, 这是极困难的过程, 因而也是失误、缺陷 (诊疗过度、诊疗不足) 频发的过程、NCD控制达标率低下的原因之一。因此, 本院研发了智能化医疗程控软件, 其中含NCD临床路径管理模块、NCD单病种管理模块、医嘱实时质控和适时审计模块。

3.2.1 NCD诊疗过程质控

见图3。将NCD患者分为平稳单病种患者、NCD合并不良事件 (急性心梗、急性脑梗) 患者、复杂NCD患者, 并分别纳入临床路径管理模式 (CP模式) 、单病种管理模式 (SD模式) 、基于CDSS的医嘱实时质控和适时审计模式 (CDSS模式) 。实施CP模式在于规范医疗行为, 减少因诊疗不足致并发症筛查和病情评估与达标监测不足、因诊疗过度致医源性损害;实施SD模式在于在抢救时间窗的时间轴上, 以分钟、小时为节点有序进行病情评估与监测、执行诊疗项目, 以防止因诊疗不及时导致残障或病亡;实施CDSS模式在于实时提示决策原则、实时警示诊疗项目的毒性或不良相互作用[审计相互作用:依据患者的个体差异 (年龄、性别、生理、基因多态性) 、用药、诊断, 审计病与病、病与药、个体与药物、药与药之间的不良相互作用] (见图4) 、实时拦截禁忌医嘱 (见图5) 。

3.2.2 NCD诊疗终末达标审计

NCD患者出院前, 用智能化医疗程控软件进行出院标准审计 (NCD达标值、并发症达标值、并发症或不良事件危险因素达标值) , 若未达标医生将被质询。

好补充。

3.3 第三层-争取抢救时间窗的机制

赢得抢救时间窗的可控因素及程序在于及时识别→及早评估和循证临床决策→依照预案适时序贯启动抢救相关多学科环节。及时识别依赖于“内行患者”、适时随访和实时咨询的报警→通过评估, 一旦疑似发生NCD不良事件→医生电话指导现场人员和救护车上的医生进行现场急救;同时, 序贯通知急救绿色通道中各环节人员按照预案 (单病种管理路径) 执行相关诊疗项目, 争取在在时间窗内实施救治, 使发生NCD不良事件者获得更多生存机会。

慢性病团队管理 篇4

一、引言

在当今社会以顾客为导向的高度竞争的市场环境中，越来越多的企业和公司开始把工作团队作为降低劳动力成本、获取成功的一种有效方式。面对己经到来的知识经济时代，信息通讯技术的迅猛发展使社会各方面的活动量大大增加，知识流量大大加速，时间压力要求组织作出迅速反应以保持竞争力，知识经济需要与之相应的组织结构和管理方式。目标管理、压力管理、危机管理、企业文化塑造等管理手段在实际运用中的成功与不足；现代管理中对群体效率、员工工作满意感的日趋重视导致了团队管理这一新型的管理方式的诞生并得以广泛运用。团队管理兴起背负着浓厚的文化色彩，它兴起于集体主义浓厚的日本、以色列，在北美得以发展壮大并最终以各种适应种种情景的团队形式突破文化的限制得以向全球推广。管理学家把工作团队定义为由2一20个成员组成的群体，他们的工作任务彼此相关联并共同对团队工作的结果负责(Demaetto，rush，1997；Cohen、Bailey，1997)。团队管理方式的兴起不仅对提高员工满意感、促进变革和创造力、有效的控制和约束成员方面发挥巨大作用(Levati，1975)，而且团队管理这一管理方式在组织规模增大后防止不良效应的产生方面更是具有很大的现实意义。

二、理论基础

1、社会协作系统理论

社会协作系统学派创始人巴纳德的组织理论对团队建设也很有指导意义。巴纳德把人看作“全人”即个人既是物性、生物性、社会性的独立存在，同时也是整体中的函数性的、部分的存在。人要达到某种目的，往往有很多的限制。而在这些制约因素中，最重要的莫过于“人自身的生物性的制约”。克服这种制约的最有效、最基本的方法就是协作，通过集体协作，多数人构成的集体能办到单个人干不了的事。

协作行为与个人行为有着本质的区别。首先是协作行为的目的。在个人行为中，个人的动机与目的直接相关，但协作行为的目的与参加协作的每一个人的动机却是有区别的。认识到这一点很重要。其次，协作行为为了保证有效地达到直接的目的，需要设立一系列间接目的，并采取一定的迂回行为。这时，行为脱离个人性格，因而协作体系不得不设置一个把个人与协作体联系在一起的媒介过程，并用之把协作行为创造的各种价值分配给协作体中的每一个人，由此来满足个人的动机。再次，协作体必须要有自我维持与发展的能力，为此协作体通常应有内部留成或积累。管理者和管理组织是达到这种目的专门要构。一般而言，协作体的这种维护和发展能力在个人行为中是看不到的。最后是效果与效率的差别。协作体本身具有与个人目的不同的目的。倘若能有效地达到协作体的目的，那么就称“有效率”。协作体能否长期存在与发展取决于三方面的因素：一是协作目标能否适应环境的变化，二是协作的效果，三是协作的效率。有效果而无效率或者有效率而无效果的协作体都不能长期存在并发展。

巴纳德的组织理论对团队建设的最重要的指导意义在于效果与效率的划分。即使在团队中，个人的动机与团队的目标实现也是有分歧的。有效果而无效率、有效率而无效果或者团队目标不适合环境的变化都极有可能使团队瓦解。要想团队健康发展，必须向每个人提供各种诱因，使诱因与贡献达到平衡，以激发和维持成员协作的意愿，并追求诱因的经济。团队精神、团队建设同重视个人及满足个人的需要并不矛盾，相反，它们是相互辅助、互相促进的。这是由巴纳德理论导出的团队建设的一个重要结论。另外，巴纳德对共同目标、信息联系等方面的讨论同样结团队建设有着深远意义。

三、个人与团队的交互分析

1、“木桶效应”中体现的团体对个人的作用

一个木桶的容水量, 不取决于构成木桶的那块最长的木板, 而是取决于最短的那块木板。要使木桶能装更多的水,就要设法改变这块短木板的现状, 这就是管理学中著名的“木桶理论”。

如果将企业的员工视作桶的木板,那么企业员工团队的竞争力就如同木桶的容水量, 研究如何提高木桶的容水量则可以为增强企业员工团队的战斗力提供可资借鉴的途径。从这个效应中可以看到团体对于个人的帮助，其实无论是是那种材质的木板，还是多么高度的木板，都是木桶的组成部分，可以看到储水的多少是决定于那块最少的木板，正是由于木板之间的密不可分，才可以形成真正的使用价值。

如果你是木桶中那块最短的木板。可以反思到整个团体对于个人的影响。正如我们所说的“三人行必有我师”的道理一样，可以透过团体的效用，和团体成员之间的相互学习而去提升自我价值，使得个人价值是在团体价值提升的过程中，同步进行的。也正是成员之间的相互学习和比拼，使得木桶的储水量逐步加大。个人的成长能在一个良性的环境下进行是幸运的。因为木桶已经为个人提供了一个好的环境，只要相互学习，不断提升自己，既可以让自己和木桶的价值都最大化。团队中精英可以对自己造成强大的影响，这样的话，可以在更优越，在精英的群体中，实现团体对于个人的推动力。

2、“鲶鱼效应”中体现的个人对团体的作用

“鲶鱼效应”一词起源于北欧居民养沙丁鱼的故事。沙丁鱼生性懒惰，在运输途中常因缺氧而死亡。渔夫将一条鲶鱼放入鱼箱中，沙丁鱼竟奇迹般鲜活起来。在天敌胁迫下，沙丁鱼表现出超强生命力，“鲶鱼效应”由此而来。

鲶鱼本体可以代表团队型领导者，沙丁鱼则象征着同质性强的团队群体，他们技能水平相似，缺乏主动性和创新性，效率低下，使团队呈现出委靡不振的状态。有着较强业务能力和较高个人素质的“鲶鱼”型领导能产生让成员不知不觉模仿并追随的效果，进而带动整体。首先团队的组成人员是个人，所以，每个人的力量整合在一起的时候，效用是大于个人效用的加和的。所以，一个优秀的团体建设需要有一个优秀的领导，作为开拓者，若是个人的力量可以带动整个团队，无论是领导者还是普通的员工，都可以显示出个人的小小的力量对于整个团队的影响。

同样，如果我们是鱼箱中的那条鲶鱼，可以看到个人能力的创新带给整个团队的贡献。如果每个人都具有鲶鱼的特性，勤劳实干，不与别人攀比，有自己的主见，都愿意为公司的利益最大化而努力，那么这个公司所创造的价值也将是很大的。同时，这也是一个相互促进的过程。

综上所述，可以看到一个企业中，个人和团体这二者之间的关系，也可以看到个人对团体，也可以看到团体对于个人的相互作用，但是总体来说，这两个目标都是一致的，并且使相互依存的。

四、第一步： 确定目标, 选拔成员

如何铸就高素质的团队

每个团队都有其存在的理由, 也就是它独特的目标。因此, 构建一个团队首先要弄清楚他的目标是什么, 进而确定需要什么样的人才能实现这个目标, 并确定具体用人标准, 找出每位团队成员所需具备的知识和技能, 进行人员选拔。第二步：团队培训, 营造氛围

高绩效的团队成员不仅需要具备一定的互补技能, 更需要具有很强的分析问题、解决问题、人际交往、信息沟通、冲突解决等能力。团队需要所有成员的通力合作, 因此要防止个人英雄主义的产生, 创造每个人都是团队不可缺少的一份子的文化氛围。让大家明白只有共同支持、协作、努力, 才能更好地完成团队目标。团队领导要鼓励每位团队成员参与决策过程, 并做到能倾听他们的意见, 包括反对的声音, 当有更好的主意出现时能够转变既定的决定, 以及对成员间的矛盾和牢骚能迅速处理。

第三步：绩效辅导, 有效激励

不断提升团队成员的绩效和保持旺盛的士气一定离不开良好的绩效管理系统和奖励机制。周期性地对团队及其成员进行绩效考核, 不仅可以让组织或团队领导随时监控团队及成员的绩效状况, 并以此提供相应的资源支持和绩效辅导, 改进员工的绩效, 而且还可以依据考核结果及时给团队及成员以奖励, 进一步激发他们的热情, 向更高的绩效标准迈进。

五、反思与讨论

全球一体化给企业带来了变幻莫测的内外环境，联合并进成为企业竞争的关键，而团队的出现正好顺应了这种需求。团队通过成员彼此间的相互影响、相互作用，形成一种行为上的共同规范，最后成为介于组织与个人之间的一种组织形态。团队建设机制是维系团队活力，激励成员积极情绪的关键。团队的发展具有逻辑性，各个阶段相互关联，层层并进。