慢性病患者自我管理小组工作职责

慢性病患者自我管理小组工作职责（共9篇）

慢性病患者自我管理小组工作职责 篇1

患者自我管理小组工作职责

患者自我管理以患者为主体的、在卫生专业人员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健任务，通过 掌握慢性防治必要的技能来提高生活质量，延长健康寿命为初衷。通过系列培训课程教给病人自我管理所需知识、技能、提升信心及和医生交流的技巧，帮助慢性病人在得到医生更有效的支持下，主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。

一、患者自我管理指导医生护士工作职责

1、加强自身医疗知识和实践知识的获取，了解高血压、糖尿病冠心病等慢性病具体的自我护理技能。

2、通过和患者及家属的交谈了解患者的需求和误区，从情绪管理、角色管理、约束管理、自我管理上指导慢性病患者。

3、对慢性病患者进行有效的评估，针对评估的需求和误区制订健康教育的内容和计划。

4、根据慢性病患者的需要、技能、兴趣以及已有的知识制订自我管理计划及时纠正误区。

5、根据慢性病人的自我管理计划完成情况评价患者的知识和行为的改变。同时评估新的健康教育的内容和计划。

6、对慢性病患者及时面对面随访，了解患者参与自我管理的主动程度，督促患者行为改变，提高自我管理能力。

7、在自我管理中不要灌输知识为主，要让患者亲自参与制定自我约束方案和健康计划

8、在患者自我管理学习过程中提出的问题主动积极倾听，达到彼此的沟通和交流，尊重和信任患者。

9、在患者自我管理过程中产生的偏差不要过于苛刻，鼓励患者自己纠正偏差，尊重患者的能力和决策。

二、自我管理小组组长和成员职责

1、患者能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解决问题的方法，采用适合自己的方法积极尝试解决自身问题并能够帮助他人；并评估用该方法是否有效。

2、学会与医护人员一起制订适合自己的、切实可行的目标、措施和行动计划。

3、知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、图书馆、互联网、家人朋友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和帮助

4、学会与卫生服务提供者交流沟通、相互理解和尊重、加强联系．最终建立起伙伴关系，共同管理疾病；与卫生服务提供者建立伙伴关系.5、学习如何改变个人的行为，制订行动计划并付诸实施，确保对行动的信心和决心，对采取的行动进行评估，完善自己的行动计划使得更易于实施。

慢性病患者自我管理小组工作职责 篇2

1 慢性疼痛患者的自我管理的概念和内容

自我管理是指个体自身对事件作出的反应,也就是患者对慢性疼痛的症状、治疗、生理、心理以及作出生活方式改变的能力。换言之,自我管理是指患者在医护人员的帮助下,个人需要承担的一些治疗性和预防性保健活动的健康行为。慢性疼痛患者强调在自我管理中个体自身的主要作用,增强患者自我管理能力,使患者有能力通过自身的调控行为控制慢性疼痛反复发作,以解除或缓解疼痛,提高患者的生活质量。自我管理的内容包括[2];①疾病管理(medical management)指患者管理自身疾病的能力,如服药、转移注意力、放松、自我评估、运动。②角色管理(role management)由于慢性疼痛引起功能受限使原有的生存状态被打乱,患者需要保持新的形象继续正常生活。③情绪管理(emotinal management)指患者能处理和控制因疼痛引起的各种负性情绪。如焦虑、抑郁、恐惧等。

2 慢性疼痛自我管理应对策略

2.1 合理用药管理

慢性疼痛治疗仍然强调的是个体化多模式的综合方法,其中药物治疗仍然是基础[3]。慢性疼痛有多种复杂机制存在,因而慢性疼痛治疗不仅要考虑到疼痛的严重程度,还应考虑其潜在的发病机制[4]。李玉乐等[5]国内外疼痛的管理现状表明,药物治疗的原则遵循:无创给药、按时给药、按阶梯给药、用药个体化,还要注意具体细节。临床上影响合理用药的因素往往是由于对疼痛认识的不足,即使医护人员也存在对疼痛及其药物治疗手段的错误认识[6]。如对阿片类药物会引起耐受、依赖、成瘾等不良反应顾虑太多。因此患者服药依从行为存在动态决策过程,患者年龄、病程、受教育程度等对慢性疼痛的认识与服药的相关信念影响患者的依从性行为。黎玲等[7]在慢性疼痛口服镇痛药的依从性调查也阐明了服药依从性与医护人员对疼痛的认知、具体指导方式与患者婚姻家庭支持相关。在慢性疼痛服药依从性的干预过程中,相关不良反应成为争议的重点[4]。提高患者服药的依从性必须实施个性化护理干预措施[8],在专科医生的指导下,科学选择镇痛药、合理确定药量、简化用药方案、减少用药频次、有效减少不良反应,对患者来说越简单越容易接受,提高慢性疼痛自我管理的有效性。

2.2 慢性疼痛自我评估

首要原则是评估病人,而不是简单地评估疼痛[9]。慢性疼痛作为第五大生命体征,已普遍认可作为临床护理工作常规监测的内容。唐珂[10]阐明对慢性疼痛的评估是第一重要的环节。在进行疼痛评估时,要充分考虑患者疼痛的特点进行全面的评估。抑郁和焦虑等并发症也同时评估和治疗[11]。慢性疼痛的评估是一个动态的综合的过程。董琼芬[12]阐明慢性疼痛评估原则:①主诉是唯一可靠的指征,不能被他人证实或否定。②全面评估疼痛。③动态评估。④注意精神状态和分析社会心理相关因素。⑤体格检查。国外医学动态阐明[13]可评估的阶梯式保健模式:①功能干预。②情绪评估。③睡眠评估。④风险评估。阶梯式保健模式可以更好地管理复杂的慢性疼痛,以全面掌握慢性疼痛患者信息,是医生选择止痛剂和制定治疗方案的基础。目前临床上使用评估疼痛程度的方法多种多样,没有统一标准,选择何种方法应根据疼痛患者个体特点情况而定。常用的有:线性视觉模拟标尺评分法(visual analogue scale,VAS)是应用最广的单维测量工具[9];口述分级评分法(Verbal rating scale VRS)也较常用;文字描述评分量表法(Verbal descriptors scale VDS);数字评分量表(Numerical rating scale NRS);Mcgill疼痛分级法;Wong和Banker面部表情量表法;Memcllan疼痛估计表法,比较适用于整体护理中评估疼痛[14];针对儿童疼痛表示法;“长海痛尺”评估法,将NRS和VRS结合的一种疼痛评估法,在VRS-5的基础上,对疼痛标尺做出更祥细的解释,使患者容易接受,结果更接近准确程度减少误差[9];体表面积评分法(BARS),反映疼痛的范围,也是疼痛定量分析的重要内容;疼痛行为评估法,对疼痛引起的行为变化做定量测定。每个慢性疼痛患者各有特点,那种方法更适合应根据患者而定,可以用一种或者结合几种评估方法进行综合评估,每一个方案都是完全针对一个人的,每一份量表应由患者完成。

2.3 心理治疗

对慢性疼痛患者来说心理治疗是不容忽视的,在国外,心理治疗已成为治疗慢性疼痛的常规手段之一,且大量研究证明对慢性疼痛有效[15,16]。国内慢性疼痛的心理治疗还处于起步阶段,对治疗师的要求很高,限制了心理治疗的应用。而且临床容易将心理治疗等同于心理护理、健康教育等形式,心理治疗没有标准化的操作细节,规范系统的心理治疗作为辅助手段,对改善慢性疼痛患者精神和躯体功能很有效[17]。心理治疗大体可分为理论导向和某些特殊的技术手段,最普遍应用的治疗方法是认知一行为疗法(cognitive behavioral therapy,CBT)。包括支持性访谈、催眠术、冥想、放松训练、生物反馈技术、认知治疗等。成晓洁等[18]荟萃分析了团体认知行为疗法对慢性疼痛患者改善精神状态及对疼痛的适应能力。目的是让患者接受疼痛,提升自身和情绪功能应对疼痛,达到减轻疼痛,更重要的是实现功能重建[19]。因此,在给予其他有效的治疗措施的同时,心理治疗占相当重要地位。

2.4 心理护理

慢性疼痛患者常有心理和情绪的改变。有研究表明[20,21],慢性疼痛与抑郁,焦虑密切相关,抑郁发生率为3.7%～58%,伴有明显的认知功能扭曲和无助感。慢性疼痛是生理-心理-社会因素共同作用的结果,而不同疾病伴随的慢性疼痛特点各不相同[22]。导致疼痛加剧,生活质量下降。治疗慢性疼痛的有效措施之一是消除患者的不良情绪和提供心理支持。有利于缓解疼痛还能减少镇痛药的使用量,慢性疼痛患者疼痛时希望护士高度重视,希望有护士、家人或朋友陪伴、关心、询问,并给予精神、情感上的安慰鼓励。护理人员要倾听患者诉求,满足患者需要,引导患者互助治疗,给予针对性心理干预等措施,增强患者自我控制能力,参与治疗,有效管理慢性疼痛。

3 慢性疼痛自我管理的促进与实施

3.1 自我效能管理

自我效能是个体能否实现某种行为的能力,包括自已完成任务的能力和忍受疼痛的耐力。慢性疼痛患者自我管理效能分4个阶段实现[23]:思考前期患者没有打算自己去应对疼痛;思考期患者有自我管理疼痛的打算;行动期患者积极接受疼痛自我管理的知识并偿试进行疼痛应对技巧;维持期患者进行自我管理成为一种习惯。自我管理效能有赖于患者慢性疼痛自我管理认知和信心的提高。医护人员可通过授课、演讲等形式宣传及普及相关的知识,针对不同患者不同阶段有所侧重,提高患者自我效能管理,使患者有自信处理慢性疼痛所引起的生理、心理、社会等各方面改变。自我效能受自我与他人榜样作用、重要人支持、情绪等因素影响,影响患者在自我效能管理中努力程度、投入水平和适应水平。有研究显示[24]慢性疼痛自我效能感成为一个重要的研究课题。因此,自我效能管理对慢性疼痛患者从认知到行为管理起催化剂的作用,促进自我效能管理的实施。

3.2 医疗体系的支持和促进

慢性疼痛是一种疾病的认知已达成共识2004年国际疼痛研究学会将每年10月11日定为“世界镇痛日”。把免除疼痛作为患者的一项基本权利。我国把每年10月11日至17日确定为“中国镇疼周”。提醒人们关注疼痛,设立疼痛科门诊,为慢性疼痛患者带来福音。慢性疼痛患者应得到治疗,即使是癌症疼痛患者也应当可以得到缓解,表明全球医疗卫生体系治疗控制慢性疼痛的决心。膝海如等[25]调查发现社区卫生服务机构是实现医院-社区-家庭无缝隙的护理管理的联动模式,应不断完善社区慢性疼痛相关设备的配套,重视医护人员的培训,实现对慢性疼痛患者住院和门诊的专病管理、电话随访、健康宣教、家庭访视,网络化远程监测和管理。研究表明由社区护士指导、社工、家属及患者共同参与的慢性疼痛自我护理管理的工作模式,使患者建立健康行为,维持健康心态,通过社区护士给患者建立健康档案,拟定相适宜护理计划,实行社区综合管理,达到控制疾病提高生活质量的目的[26]。分析表明医疗卫生体系建立“双向转诊”机制,即慢性疼痛的诊断和治疗的方案由医院专科制定,康复回社区,这样更贴近患者,有利于医患双方的相互信任与密切配合,建立良好的医患关系,使慢性疼痛患者以积极的心态面对疾病[27]。研究表明社区干预可显著提高老年慢性疼痛患者的生活质量[28]。

3.3 家庭的支持与促进

慢性持续性疼痛以神经疾病的方式显示与认知损害有关。可见慢性疼痛与认知、情绪、情感有着重要的关系[1]。因此,对患者最佳的治疗方法应针对慢性疼痛患者所涉及的各个方面,患者的各种因素都会影响自我管理执行的依从性,干扰患者自我管理的执行能力,家庭成员最了解患者的健康状况和性格特征,家属是患者的主要照顾者和精神支柱。研究显示,家庭的支持和关爱,会增加他们被接纳、被尊重、被理解等的积极的情感体验[29]。有效提升患者自我管理能力。让患者和家属共同参与慢性疼痛的自我管理全过程,通过家庭成员干预和家庭教育,建立一个以家庭成员为基础的护理管理模式,内容涉及基础护理、康复护理、健康教育、心理支持等,更有利于改善患者的病情。建立家庭治疗护理环境,家庭成员共同护理、关心患者,形成良好的生活模式。

4 展望

大量研究证实慢性疼痛患者的自我管理与患者的生活质量有很大关系,它需要综合的护理干预措施实现患者的自我有效管理来减轻疼痛、以恢复机体的功能。未来可开展更多有关心理治疗相关知识的培训、心理治疗对慢性疼痛患者的心理状态的研究,关注农村广大慢性疼痛疾病的患者,国内这方面的研究报导较少。完善和键全社区医疗服务体系的配置,借鉴国外经验,培养更多的疼痛专科护士,实现以护士作为主体的慢性疼痛管理模式是最有效、最经济的,是实现全程、全面、连续的整体规范化护理服务的基础,提高对慢性疼痛管理水平。

摘要：自我管理对慢性疼痛患者预防和控制的应用越来越广泛,对慢性疼痛患者进行自我管理可有效地控制疼痛,提高患者的生活质量,该文对慢性疼痛患者自我管理应用的对策、促进和实施等方面进行综述。

慢性病自我管理小组总结 篇3

2012年活动总结

为提高慢性病患者自我管理能力，以社区居民健康自我管理小组为单元，搭建社区群防群控慢性病平台，按照《新津县慢性病自我管理小组实施方案》，结合我镇实际，在全镇范围内开展“慢性病自我管理小组”活动，现将活动总结如下：

一、全镇情况

我镇按照实施方案要求，我镇共成立3个慢性病系我管理小组，高血压自我管理小组 个，糖尿病自我管理小组 个，成员 让你，共开展活动18次，组员健康状况均有不同程度的改善，自信心也有不同程度的提高。

二、保障措施

1、领导重视，出台计划

上级疾控中心高度重视此项工作，制定了《新津县慢性病自我管理小组实施方案》，将具体活动目标及活动步骤等做了明确要求，具体分工具体落实到责任科室、责任人，从根本上保障了我镇慢性病自我管理小组活动的顺利进行。

2、坚强培训，提高技能

为提高慢性病自我管理小组组长及组员的自我管理技能，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，建立有效的健康生活方式，我镇积极组织组长、技术指导医生到上级参加培训，为此项工作的顺利开展奠定了良好的基础。

3、合理安排，科学指导

我院切实加强对自我管理小组组员的情况进行摸底、了解，掌握组员的基本情况和管理需要，针对掌握的情况制定慢性病自我管理小组工作计划及活动安排，在活动中对小组组员存在的问题积极进行纠正，对正确的健康知识进行讲解，并对小组组员进行基本身体指标测量及健康状况和自信心测评。

三、存在不足

1、慢性病患者参与自我管理小组活动的主动性不够，自我管理意识未在全镇形成浓厚的氛围。

2、自我管理小组活动形式多以为讲座、集体讨论等为主，形式较单一，未能调动参与的积极性。

3、我院指导医生的业务水平、组织能力、指导水平均有差异，在实际开展活动中不能深入指导到位，造成自我管理小组成员参与的积极性不够。

4、自我管理小组的支持环境尚需进一步完善。

四、下一步建议

进一步加强健康教育工作，提高宣传覆盖率，增加参与人员的数量，扩大自我管理小组活动开展的范围，不断深化健康自我管理工作，使其产生良好的社会效应。同时要不断的丰富的小组活动的内容、形式，拓展工作内涵，搭建更为活跃的工作平台，让慢性病自我管理小组具有更强的生命力！

花源镇中心卫生院

慢病自我管理小组工作总结 篇4

为了加强社区慢性病患者的指导，引导社区居民提高慢性病管理意识，提升慢性病患者和高危人群自我管理能力，按照《魏都区创建慢性非传染性疾病综合防控示范区工作实施方案》，结合我社区实际，在辖区内开展“慢病自我管理小组”活动，现将活动总结如下：

一、基本情况

我社区中心按照上级要求，在2014年成立了3个慢病自我管理小组，成员70余人，各小组每年开展活动6次，共计18次，组员不仅学习了慢性病防治知识和技能，健康状况也有了不同程度的改善。

二、工作成效

1、统一思想，高度重视

魏都区卫生局领导高度重视此项工作，制定了《魏都区慢性病患者自我管理小组实施方案》，将具体活动目标及活动步骤等做了明确要求，我中心成立领导小组，具体分工落实到责任人，从根本上保障了辖区内慢性病自我管理小组活动的顺利进行。

2、加强学习，提高技能

为了提高慢性病自我管理小组组长及组员的自我管理技能，是慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，建立有效的健康生活方式，我社区中心专门组织组长、技术指导医生进行学习、培训，为此项工作顺利开展奠定了良好的基础。

我社区中心加强对自我管理小组的情况进行摸底，掌握成员的基本情况和管理需要，针对掌握的情况制定慢性病自我管理小组工作计划及活动安排，在活动中对小组组员存在的问题积极进行纠正，对正确的健康教育知识进行讲解，并对小组组员进行基本身体指标测量及健康状况和自信心测评。

三、存在问题

1、慢性病患者参与自我管理小组的主动性不够，自我管理意识未形成浓厚的氛围。

2、自我管理小组活动形式多以讲座、集体讨论为主，形式较为单一，未能调动参与的积极性。

3、我社区中心知道医生的业务水平、组织能力、知道水平有差异，在实际开展活动中不能深入指导到位，造成自我管理小组成员参与的积极性不够。

四、下步工作安排

慢性病患者自我管理小组工作职责 篇5

各行政村、镇属各单位：

为进一步提高我乡基本公共卫生服务均等化水平，突出高血压重点疾病的防治，提高高血压病的发现率。为患者提供个性化服务和实施精细化管理，规范化管理和控制率。建立完善的长效运行机制。为加强对此次工作的领导，经研究决定，成立朱昌镇高血压患者工作领导小组。组成人员如下： 组长：张吉琴（政府委员）

副组长：赵温伦（卫生院院长）

成员：吴洪王天荣

杨禄莉顾禹

詹座

慢性病患者自我管理小组工作职责 篇6

关键词：自我管理,慢性心力衰竭,影响

随着时代发展, 慢性心力衰竭发病率逐年升高, 由于其致死率高, 严重影响患者日常生活, 已引起医学界的高度重视。此类慢性疾病治疗较难, 但如平时适当注意生活习惯, 对此类疾病有重要的预防作用[1,2], 有研究显示实行自我管理可大大提高慢性心力衰竭患者的生存率, 本文针对此进行研究, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年2月~2012年3月我院收治的符合美国纽约心脏病协会标准心功能III、IV级患者92例患者 (Ⅲ级40例, IV级52例) 作为研究对象。纳入标准: (1) 患者有慢性心力衰竭典型症状和体征; (2) 患者符合美国心脏协会 (NYHA) 建议的心力衰竭诊断标准[3]; (3) 患者心功能为II-I、IV级; (4) 患者能够与医务人员进行良好的交流和沟通, 无言语和交流障碍; (5) 患者自愿参加本研究, 明确研究意义和目的, 并签署书面知情同意书。两组患者在年龄, 性别, 病情严重程度以及其他方面比较无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

将患者随机分为自我管理组和对照组, 每组46例。对照组患者采用常规护理, 包括合理饮食、运动、休息、药物观察等;自我管理组患者在对照组基础上实施自我管理教育。两组患者在住院期间均进行强心、利尿、扩容以及对症治疗。

1.3观察指标

对以上患者入院前、出院半年后进行问卷调查, 组织院内专家结合自我管理量表[4]设计“慢性心力衰竭患者自我管理问卷” (经过信度及校度检验) , 问卷涉及饮食管理、药物管理、症状管理、心理以及社会适应力, 分为四级, 分别为“总是”“经常”“偶尔”“从不”进行给分4~1分, 以百分制进行统计, 完成后收回进行统计分析。

1.4 统计学方法

应用SPSS l5.0软件分析, 计数资料采用χ2检验, 计量资料以±s表示, 采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

自我管理组患者的饮食管理、药物管理、症状管理、心理以及社会适应力评分均明显高于对照组, P<0.05, 具有统计学意义。自我管理组入院后各项指标评分显著高于入院前, P<0.01, 具有显著差异。见附表。

3 讨论

注:与对照组入院后比较, *:P<0.05;与本组入院后比较, △:P<0.01

临床上慢性心力衰竭以左心衰竭最为常见, 单纯右心衰竭较少见。左心衰竭后继发右心衰竭而致全心衰者, 以及由于严重广泛心肌疾病同时波及左、右心而发生全心衰者临床上更为多见[5,6]。心力衰竭的治疗应包括防止和延缓心衰的发生, 缓解临床心衰患者的症状, 改善长期预后和降低死亡率。为此, 优化慢性心力衰竭患者的治疗方案意义重大。由于该病属慢性疾病, 患者绝大多数时间在家坚持治疗, 自我管理的质量直接影响慢性心力衰竭患者的预后。本调查发现自我管理组和对照组经随访后, 自我管理组患者的饮食管理、药物管理、症状管理、心理以及社会适应力评分均明显高于对照组, P<0.05, 具有统计学意义。自我管理组各项指标评分显著高于自我管理前, P<0.01, 差异显著, 有统计学意义, 与既往研究结果一致[7,8]。因此使患者充分对疾病有所认知, 才能更好控制疾病。自我管理能够使慢性心力衰竭患者强化自我管理意识, 从饮食管理、药物管理、症状管理、心理以及社会适应力方面进行管理, 患者能全面了解慢性心力衰竭的相关知识, 将各项医疗措施落实到位, 改善患者的预后。综上所述, 实施自我管理可帮助慢性心力衰竭患者更好的改善病情, 降低死亡率, 值得临床广泛推广。

参考文献

[1]董爱淑, 郭文坚, 吴敏敏, 等.慢性心力衰竭患者家庭照顾者负荷水平与社会支持的相关性研究[J].中国全科医学, 2012, 29 (15) :3379-3381.

[2]张守琳, 王世栋.运动康复对冠心病慢性心力衰竭患者心功能的影响[J].中国老年学杂志, 2012, 32 (23) :5121-5123.

[3]郭畅, 刘文娴.心力衰竭的流行病学与防治现状[J].中国健康教育, 2010, 26 (2) :139-142.

[4]王林.老年人慢性心力衰竭治疗进展[J].岭南心血管病杂志, 2011, 17 (3) :178-182.

[5]仇静波, 汪小华, 李伟, 等.自我管理干预对慢性心力衰竭患者预后影响的meta分析[J].中华护理杂志, 2012, 47 (10) :916-919.

慢性病患者自我管理小组工作职责 篇7

一、组织健全

根据新区要求陆凌居委建立市民健康自我管理小组，由健康教育干部担任组织者，一起实施健康自我管理工作。“健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福”，这是千真万确的真理。通过开展多种形式的活动，达到积极倡导和促进居民掌握科学健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。

二、主要工作

16位组员每月一次开展活动，全年共11次。组员之间交流个人行动计划执行情况，同时组织健康知识拓展培训及核心知识点巩固复训活动。

自主性健康促进活动，包括组织健身活动（健步走、打乒乓等）、健康生活方式技能展示（健康菜肴等）以及健康社区志愿者服务（控烟劝导、爱卫义务劳动）等活动。同时要组织好“1传10”健康促进传播活动，鼓励组员通过家庭以及社区等途径，向周边人群集聚传播知识与技能，每人每年传播对象不少于10人。大力宣传健康生活方式：戒烟、戒酒、限盐等。为组员树立信心，鼓励他们要积极参加社区医生对健康知识的培训指导。鼓励组员相互勉励，认真学习各种知识技能来维护健康。同时也提高了自身的健康素养，增进了自身的健康素质。

三、成果成效

健康自我管理小组以自我学习管理为主，每周一次测量血压，与医生一起制订个人行为干预计划、开展互相交流等多种形式，与组员互相学习、取长补短、控制血压、限制食盐量。经过近一年的实践，健康自我管理小组取得了显著的效果，16名组员在自我管理方法的帮助下，提高信心，过上健康、幸福的生活。

希望我们的工作组通过健康自我管理方法的实践，使之更加成熟、更实用、更有效，为社区居民们的健康和幸福发挥更大作用。

慢性病患者健康管理服务规范 篇8

管理服务对象 病人的筛查 病人的管理 服务要求 考核指标

慢性病患者健康管理服务规范

一、管理服务对象

辖区内35岁及以上原发性高血压、2型糖尿病患者。

二、慢性病病人的筛查

 各级医疗机构可通过本地区卫生诊断和门诊服务等途径发现高血压、2型糖尿病患者。

 35岁以上人群首诊测血压制度：对辖区内35岁以上常住居民，每年在第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

二、慢性病病人的筛查

 对第一次发现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

三、慢性病病人的管理

对于确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者纳入健康管理的范畴。

（一）建档

对于纳入健康管理的高血压、2型糖尿病患者建立健康档案。

健康档案包括的内容除了病人的基本信息之外，还应包括疾病初次确诊时间和确诊机构、既往主要症状、既往治疗情况、最近治疗情况和治疗效果等内容。

（二）随访

对原发性高血压、2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供相应的随访服务。    

见高血压患者随访流程图 见2型糖尿病患者随访流程图

1.形式：随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等形式。

2.频次：每年至少提供4次面对面的随访。.随访内容

 测量核心指标并评价是否存在危急症状

 测量体重、心率，计算体质指数（BMI：体重kg/身高 m2）

 询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、糖尿病、主食摄入情况等  了解患者的服药情况  健康教育  分类干预

高血压患者的危急症状

原发性高血压患者如出现收缩压≥180 mmHg 和（或）舒张压≥110 mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。2型糖尿病患者的危急症状

2型糖尿病患者如出现血糖>16.7 mmol/L或血糖<3.9 mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

 慢性病患者的健康教育

对所有的慢性病患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者进行哪些症状时应立即就诊。



分类干预

根据患者核心指标的控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。高血压患者的分类干预

（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90 mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

2型糖尿病患者的分类干预

（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0 mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0 mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

三、慢性病病人的管理

（二）随访

每次对慢性病病人随访结束，应该如实、及时地填写高血压、2型糖尿病患者随访记录表。

慢性病患者健康管理服务规范

（三）健康检查

对纳入管理的慢性病患者每年应至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

体检内容：

 高血压患者

体检内容包括：血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、心电图、B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。

（三）健康检查

 2型糖尿病患者

体检内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部X线片，B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。

三、慢性病病人的管理

（一）建档

（二）随访

（三）健康检查

实践证明，采用一人一档化的管理模式是比较合理的管理方式。

四、服务要求

 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现慢性病患者，掌握辖区内居民慢性病的患病情况。

 慢性病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

四、服务要求

 积极应用中医药方法开展慢性病患者健康管理服务。

 加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 每次提供服务后及时、如实地将相关信息记入患者的随访记录表。高血压高危人群确定标准

具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高危人群：

1.收缩压介于120~139mmHg之间和/或舒张压介于80~89mmHg之间（对于血压值为130~139 mmHg/85~89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压）； 2.超重和肥胖（BMI≥24/28kg/m2）;3.高血压家族史（一、二级亲属）；

4.长期过量饮酒（每日饮白酒≥ 100ml，且每周饮酒在4次以上）； 5.长期膳食高盐

２型糖尿病高危人群的确定

 1.有糖调节受损史；  2.年龄≥45岁；

 3.肥胖（BMI≥28 kg/m2）；

 4.有巨大儿（出生体重≥4 kg）生产史；  5.妊娠糖尿病史；

 6.高血压（血压≥140/90 mmHg）；

 7.血脂异常：高密度脂蛋白≤35 mg/dL（0.91 mmol/L）及甘油三

酯≥250 mg/dL（2.75 mmol/L）；  8.心脑血管疾病

五、考核指标



（一）慢性病患者健康管理率=年内已管理慢性病人数/年内辖区内慢性病患病总人数×100％



（二）慢性病患者规范健康管理率=按照要求进行慢性病患者健康管理的人数/年内管理的慢性病患者人数×100% 

（三）管理人群血压/血糖控制率=最近一次随访血压（空腹血糖）达标人数/已管理的高血压（2型糖尿病）患者人数×100％

参考资料

《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》

慢性病患者自我管理小组工作职责 篇9

目前慢性病已成为威胁人们健康和生命的主要疾病, 慢性病病程长且病情迁延不愈, 不仅严重影响了慢性病患者自身的生命质量[3,4], 也给家庭社会带来沉重负担, 无论是对患者本人还是家庭, 都是一种负性生活事件, 对个体会造成心理应激反应。疾病不仅给患者带来躯体不适, 而且, 更给患者带来心理上的不适, 甚至产生心理障碍。有学者报道[5,6], 慢性病患者心理健康状况较健康人差, 存在多种心理痛苦, 主要表现为躯体化、抑郁、焦虑、恐怖、偏执和睡眠饮食, 这对患者的治疗和康复非常不利, 须给予心理干预。鉴此, 为进一步了解慢性病患者的内心自我感受, 以便实施针对性的心理治疗, 促进康复, 笔者采用田纳西自我概念量表对60名慢性病患者进行了心理健康测评。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象

选取2012年1～2月间在我院内科门诊就诊的60例慢性病患者作为调查研究对象。入选条件: (1) 符合WHO制定的关于高血压、冠心病、糖尿病及脑血管疾病的诊断标准[7];病程1年以上; (2) 意识清晰, 无智力障碍, 小学文化程度以上, 具有一定的阅读理解能力; (3) 知情同意, 愿意参加本研究。其中, 男42例, 女18例;年龄49～68岁, 平均 (56.23±16.35) 岁;文化程度:小学8例, 初中28例, 高中或中专17例, 大专以上7例。职业:工人26例, 农民15例, 干部19例。婚姻状况:已婚60例。病程1～18年, 平均 (14.3±8.9) 年, 病种:高血压病者12例, 糖尿病者11例, 脑卒中者14例, 冠心病者13例, 慢性阻塞性肺疾病者10例。同期选取60名健康志愿者作为对照研究对象。其中男40例, 女20例;年龄46岁～69岁, 平均 (59.8±15.73) 岁;文化程度:小学6例, 初中26例, 高中 (中专) 20例, 大专及以上8例;婚姻状况:已婚60例。职业:农民12例, 工人28例, 干部20例。两组调查对象的一般人口学资料, 经统计学处理无明显差异 (P>0.05) 。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

田纳西自我概念量表 (Tennessee Self-Concept Scale, TSCS) [8]TSCS由美国H.Fitts于1965年编制、林邦杰在1978年修订的第3版, 共70个题目, 每个题目分5级评分, 完全相同计1分, 大部分相同计2分, 部分相同或部分不同计3分, 大部分相同计4分, 完全相同计5分。包含结构维度:自我认同、自我满意、自我行动;内容维度:生理自我、道德伦理自我、心理自我、家庭自我、社会自我;综合状况:自我总分与自我批评等10个因子。前9个因子得分越高自我概念越积极, 而自我批评得分越高, 自我概念越消极。

1.2.2 调查方法

调查前, 研究者向被测试对象解释研究的目的和方法, 被测试者知情同意后, 采用无记名方式进行问卷调查, 对被测试者讲解问卷填写方法, 要求被测试者根据自己的实际情况填写量表内容, 独立完成。对难理解的问题, 由研究者向被测试者解释, 但避免使用暗示性语言。

1.3 数据处理

所有资料建立数据库, 输入SPSS 13.0统计软件, 计数资料采用卡方检验, 计量资料采用配对t检验, 检验水准α=0.05, P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

慢性病患者与健康人群自我概念评分结果比较 (见表) 1。结果显示, 慢性病患者自我批评因子评分明显高于健康人人群, 而自我认同、自我满意、自我行动、生理自我、道德伦理自我、心理自我、家庭自我、社会自我等因子评分均明显低于健康人群, 差异具有统计学意义 (P<0.01) 。

3 讨论

慢性病影响患者的健康自评水平, 研究表明[9,10], 健康自评与高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中、高脂血症、骨关节疾病、呼吸系统疾病等慢性病存在密切独立的关系, 不同种类慢性病造成的自感健康受损程度不同。本研究采用田纳西自我概念量表从认知方面对慢性病患者进行了心理健康自评。

本研究结果显示, 在TSCS测评中, 慢性病患者自我概念总分明显低于健康人群, 表明慢性病患者自我概念的积极性低于健康人群, 自我评价不足, 存在认知错误。具体表现为自我行动、自我满意、心理自我、生理自我、家庭自我以及社会自我等自我认知的各个方面的认知错误。慢性病患者自我批评因子得分明显高于健康人群, 表明慢性病患者表现为消极的自我概念。上述结果表明慢性病患者不仅存在一定程度的躯体不适, 而且更存在一定程度的心理障碍, 须引起医务工作的关注。导致慢性病患者产生上述认知错误的原因在于, 慢性病必然引起生活功能障碍, 随着慢性病病情加重、种类增多, 功能障碍会逐渐加重, 进而导致其心理状况减弱。心理状况受一定程度的认知影响, 认知水平高, 心理健康水平就高, 就能够积极正确地应对疾病, 就有利于疾病的康复, 反之, 认知水平低, 心理健康水平低, 就消极地应对疾病。对疾病的康复就不利。这就提示医护工作者在临床治疗护理工作中不仅仅注重躯体治疗, 减轻躯体不适, 而且更应关注心理因素在疾病治疗康复中的作用, 对心理健康自评较差的慢性病患者及时进行心理干预。

摘要：目的 调查慢性病患者自我概念水平, 为心理干预提供依据。方法 采用田纳西自我概念量表 (TSCS) 对60例慢性病患者和60例健康人群进行调查比较。结果 ①慢性病患者自我批评因子分明显高于健康人群, 差异具有统计学意义 (P<0.01) 。②慢性病患者心理自我等因子分明显低于健康人群, 差异具有统计学意义 (P<0.01) 。结论 慢性病患者自我概念水平较低, 医护工作者应给予其心理干预, 帮助其提高心理健康水平。

关键词：慢性病,自我概念,心理健康,调查

参考文献

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[2]吕探云.健康评估[M].北京:人民卫生出版社, 2001:139.

[3]马静.持续家庭访视护理对老年慢性病患者日常生活能力的影响[J].现代临床医学, 2006, 32 (5) :374-376.

[4]冷静, 邓冰, 胡艳文, 等.贵阳城区老年慢性病人健康状况及社区卫生服务需求调查[J].贵州医药, 2010, 34 (4) :311-314.

[5]邢华燕, 林爱琴, 韩秀敏, 等.郑州城区老年常见慢性病患者心理健康状况与相关因素分析[J].郑州大学学报 (医学版) , 2006, 41 (2) :308-310.

[6]吕保良.郑州城区老年常见慢性病患者SCL-90与相关因素[J].郑州铁路职业技术学院学报, 2007, 19 (4) :51-53.

[7]陆再英, 钟南山.内科学[M].北京:人民卫生出版社, 2008.

[8]林邦杰.田纳西自我概念量表之修订[J].中国测验年刊 (台湾) , 1980, 27 (1) :71-78.

[9]张凤梅, 徐恒戬.健康自评与老年人群慢性病关系的研究[J].中国老年学杂志, 2008, 28 (23) :2354-2356.