临河区慢性病患者自我管理小组实施方案

2024-10-08

临河区慢性病患者自我管理小组实施方案（共10篇）

临河区慢性病患者自我管理小组实施方案篇1

临慢防办发„2017‟4号

临河区慢性病患者自我管理小组实施方案

为进一步推进慢性病综合防控示范区建设，倡导全民健康生活方式，提高全民健康意识和健康生活方式行为能力，预防和控制疾病的危害及其危险因素，经研究决定，倡导和推进我镇“ 慢性病患者自我管理小组”建设工作。现将有关事项通知如下：

一、总体目标：

慢性病（包括高血压、糖尿病等）的病人自我管理，经国内外长期实践证明是一种成本低、效果好的群众性的疾病防治方法；是疾病群防群控的一种有效形式。“慢性病患者

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自我管理小组”是由政府组织、专业机构指导，群众参与，自愿免费的以健康促进活动为主要内容的群众性组织，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理” 群防群控慢性病的工作模式。通过开展多种形式的活动，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。

二、具体目标

每个居委会建立1个以上。

三、基本要求：

1、每个小组活动人数15—20人；

2、在参加者中确定组长（2名）；

3、落实基本固定的活动场所，面积约10—20平方米（健康教育活动室）；

4、有基本的配置（黑板、挂图、血压计、体重称、皮尺、电视机、DVD、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等）；

5、每个小组确定专业指导医生一名；

6、组织培训基础知识和基本技能；

7、拟定活动内容、形式（如邀请专业人员开展健康咨询、组织健康讲座、小组成员之间进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等）；

8、活动有计划、有记录、有小结。

9、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价。

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四、工作职责与内容

（1）街道办事处

将此项工作纳入健康社区建设的工作内容，明确专人分管，负责确定活动小组正、副组长人选，协调医疗机构发挥技术指导作用，建立相关的督导和激励制度，动员社会力量和其他单位的支持，提供适当的活动场地等，活动信息及时反馈，负责乡镇、街道层面的资料管理工作。

（2）居委会

落实专人负责，负责招募志愿者和参加者，提供活动必要的场所，负责联络与信息沟通。

（3）社区卫生服务中心

全面负责建立慢性病患者管理小组的组织工作，落实专人负责，协调部门和社会力量，掌握活动信息和动态，适时进行督导、总结、推广。全面负责全社区慢病管理的协调工作，对各社区服务中心负责人员的管理。

指派专人负责对慢性病自我管理小组工作的业务指导。确定指导医生，指导小组制定活动计划和小组组员制定个人健康计划，根据小组的意见和建议，提供针对性地培训、指导和服务，负责日常血压测量、登记。

（4）组长

负责日常活动的开展、组员的管理，了解、汇总组员的各类健康需求，定期与指导医生沟通，做好日常活动的记录、3 / 5

资料整理归档。

五、实施步骤及进度安排

1、制定方案，落实职责（2017年1月）

建立慢性病患者自我管理小组是创建的重点工作之一。各居委会要认真做好组织协调工作，明确各级职责，落实专职人员，发挥相关部门，尤其是社区卫生服务中心的积极性，统一认识，整合资源，共同推进。

2、组建队伍，开展培训（2017年2月）

出公告，发邀请信，接受报名，推荐并确定正、副组长，完成对组长的培训，确定活动场所，配备设施。

3、制定计划，落实活动（2017年3月-4月）各居委会根据要求，认真制定工作计划,完成小组培训，开展日常活动、交流，及时反馈活动信息，收集典型事例，推广经验。

（1）确定活动时间，每月1-2次。

（2）确定活动内容，根据培训过程中患者的共性危险因素，在医生的指导下，商定干预的重点、方法与措施。

（3）定期进行干预活动情况的信息反馈，请医生协助现场指导。

（4）组长负责汇总组员的要求，定期与指导医生沟通，以便于增进指导与服务。

（5）确定专人负责做好小组活动记录簿的记录工作，4 / 5

每次活动情况及时上报、反馈乡镇街道卫生院。全年活动结束后认真开展小结，抓好各种指导资料、问卷调查资料、组员个人健康计划、影像资料等收集、整理、归档。

4、督导和评估（2017年5月）

社区卫生服务中心要定期督导和评价小组活动的实施情况，及时提供反馈意见，并指导改进不足之处。社区卫生服务中心采取自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈或座谈的方法，对各街道工作计划、小组活动计划完成情况，个人健康状况评价（培训前、培训后，各调查一次）；参与率、用药规范率、控制率（前后数据有对比）等进行评估，以不断完善、拓展居民健康自我管理的内涵与做法。

临河区卫生和计划生育局

2017年2月5日

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临河区慢性病患者自我管理小组实施方案篇2

关键词：自我管理,慢性心力衰竭,影响

随着时代发展, 慢性心力衰竭发病率逐年升高, 由于其致死率高, 严重影响患者日常生活, 已引起医学界的高度重视。此类慢性疾病治疗较难, 但如平时适当注意生活习惯, 对此类疾病有重要的预防作用[1,2], 有研究显示实行自我管理可大大提高慢性心力衰竭患者的生存率, 本文针对此进行研究, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年2月~2012年3月我院收治的符合美国纽约心脏病协会标准心功能III、IV级患者92例患者 (Ⅲ级40例, IV级52例) 作为研究对象。纳入标准: (1) 患者有慢性心力衰竭典型症状和体征; (2) 患者符合美国心脏协会 (NYHA) 建议的心力衰竭诊断标准[3]; (3) 患者心功能为II-I、IV级; (4) 患者能够与医务人员进行良好的交流和沟通, 无言语和交流障碍; (5) 患者自愿参加本研究, 明确研究意义和目的, 并签署书面知情同意书。两组患者在年龄, 性别, 病情严重程度以及其他方面比较无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

将患者随机分为自我管理组和对照组, 每组46例。对照组患者采用常规护理, 包括合理饮食、运动、休息、药物观察等;自我管理组患者在对照组基础上实施自我管理教育。两组患者在住院期间均进行强心、利尿、扩容以及对症治疗。

1.3观察指标

对以上患者入院前、出院半年后进行问卷调查, 组织院内专家结合自我管理量表[4]设计“慢性心力衰竭患者自我管理问卷” (经过信度及校度检验) , 问卷涉及饮食管理、药物管理、症状管理、心理以及社会适应力, 分为四级, 分别为“总是”“经常”“偶尔”“从不”进行给分4~1分, 以百分制进行统计, 完成后收回进行统计分析。

1.4 统计学方法

应用SPSS l5.0软件分析, 计数资料采用χ2检验, 计量资料以±s表示, 采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

自我管理组患者的饮食管理、药物管理、症状管理、心理以及社会适应力评分均明显高于对照组, P<0.05, 具有统计学意义。自我管理组入院后各项指标评分显著高于入院前, P<0.01, 具有显著差异。见附表。

3 讨论

注:与对照组入院后比较, *:P<0.05;与本组入院后比较, △:P<0.01

临床上慢性心力衰竭以左心衰竭最为常见, 单纯右心衰竭较少见。左心衰竭后继发右心衰竭而致全心衰者, 以及由于严重广泛心肌疾病同时波及左、右心而发生全心衰者临床上更为多见[5,6]。心力衰竭的治疗应包括防止和延缓心衰的发生, 缓解临床心衰患者的症状, 改善长期预后和降低死亡率。为此, 优化慢性心力衰竭患者的治疗方案意义重大。由于该病属慢性疾病, 患者绝大多数时间在家坚持治疗, 自我管理的质量直接影响慢性心力衰竭患者的预后。本调查发现自我管理组和对照组经随访后, 自我管理组患者的饮食管理、药物管理、症状管理、心理以及社会适应力评分均明显高于对照组, P<0.05, 具有统计学意义。自我管理组各项指标评分显著高于自我管理前, P<0.01, 差异显著, 有统计学意义, 与既往研究结果一致[7,8]。因此使患者充分对疾病有所认知, 才能更好控制疾病。自我管理能够使慢性心力衰竭患者强化自我管理意识, 从饮食管理、药物管理、症状管理、心理以及社会适应力方面进行管理, 患者能全面了解慢性心力衰竭的相关知识, 将各项医疗措施落实到位, 改善患者的预后。综上所述, 实施自我管理可帮助慢性心力衰竭患者更好的改善病情, 降低死亡率, 值得临床广泛推广。

参考文献

[1]董爱淑, 郭文坚, 吴敏敏, 等.慢性心力衰竭患者家庭照顾者负荷水平与社会支持的相关性研究[J].中国全科医学, 2012, 29 (15) :3379-3381.

[2]张守琳, 王世栋.运动康复对冠心病慢性心力衰竭患者心功能的影响[J].中国老年学杂志, 2012, 32 (23) :5121-5123.

[3]郭畅, 刘文娴.心力衰竭的流行病学与防治现状[J].中国健康教育, 2010, 26 (2) :139-142.

[4]王林.老年人慢性心力衰竭治疗进展[J].岭南心血管病杂志, 2011, 17 (3) :178-182.

[5]仇静波, 汪小华, 李伟, 等.自我管理干预对慢性心力衰竭患者预后影响的meta分析[J].中华护理杂志, 2012, 47 (10) :916-919.

临河区慢性病患者自我管理小组实施方案篇3

一、会议领导小组成员：

组长：李晓莉

副组长：田学勤、王维涛、刘春霞

成员：学校环节干部干部、各班主任、政教处全体成员

二、参加人员：临河区第二小学学校全体师生、解放街派出所干警、交警大队等

三、会议主题

安全法制伴我行

四、培训时间

201３年３月８日上午9：00～10：30

五、培训地点：

学校后操场

六、负责会议活动相关事项的人员安排：

1、会议主要成员

警官：王维涛

校长：李晓莉副校长：田学勤、刘春霞、王瑶；

2、桌椅布置、宣传横幅（郭晓冬、田勇）

音响调试：吕维东；

3、舞台领导名单呈放、活动拍照及宣传：王丽霞、范月荣；

4、各班场地安排：张瑞斌；

5、会场纪律：各年级组长；

6、各班主任负责本班学生上下楼梯安全，维持秩序、纪律；

7、值周人员巡视，做好参会教师考勤，记录各班听讲记录的表现（反映到校务日志），好的表扬，有问题的要及时通知各班，警告无效者作量化扣分处理。

请各位老师认真阅读本通知，高度重视，做好笔记，确保培训活动高质完成。

安全办公室

201３年３月８日

临河区第二小学安全法制教育主持词

主持人：田学勤

尊敬的所长、警官、各位领导、老师们，同学们：为了认真贯彻教育局开学初召开的安全教育会议精神，结合《临河区第二小学法制教育活动实施方案》的文件精神，促进我校学生知法、懂法、守法意识的提高，确保教学安全、交通安全、人身安全，有效地开展教育教学工作，结合实际，特请解放街派出所、交警大队、为学校师生做法制教育培训讲座。希望全校师生认真听讲、做好记录、自觉关闭通讯工具、不得随意走动、保持好会场纪律。

大家知道，安全和法制教育是学校教育的重要组成部分，安全和法制教育要从小抓起，从学生抓起，它是构建和谐社会、和谐学校的有力保证，是关系到同学们生命财产和学习质量的大事，它体现了以人为本的教育理念，希望同学们要认真听讲，认真领会大会精神。下面请允许我介绍今天到会的领导：

他们在百忙之中出席了今天的培训会议。我提议让我们以热烈的掌声对他们的到来表示最热烈的欢迎，对他们对学校安全工作的大力支持表示衷心感谢！

今天的法制教育培训会议议程共有四项，下面进行第一项：

一、下面法制教育大会进行第一项：

同志做交通法规培训。

二、请派出所所长李振莉同志作校园安全与法律专题培训。

三、请武警消防员作消防安全讲座。

四、请王维涛作禁毒讲座

五、校长作总结动员：学校法制教育是学校德育的重要内容，是对学生进行社会主义民主法制教育，培养学生树立社会主义法律意识，增强法制观念的重要途径，是实现依法治国的百年大计。

患者自我管理小组工作要求篇4

1、人员：每组活动人数为10—20人，年龄在35-75岁之间的高血压或糖尿病患者。

2、组长：每个小组确定组长、副组长各一名，组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能。

3、场地：固定活动场所，面积在20—50平方米。

4、指导医生：要有一名专业指导医生，负责指导患者自我管理小组开展活动。

5、配置：基本的配置（黑板、挂图、血压计、体重称、腰围尺、电视机、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等）；

6、开展活动：至少两个月组织开展一次基础知识和基本技能培训活动，拟定活动内容、活动形式，有针对性地进行培训学习，要求内容包括：自我管理介绍、合理膳食、运动、控制体重、情绪管理、戒烟限酒、高血压、糖尿病防治知识等。

7、形式：采取互动交流或座谈方式，激发组员参与的主动性和积极性。

8、人员管理：每个小组活动中要进行问卷调查、个人健康状况评价

临河区慢性病患者自我管理小组实施方案篇5

康勇，钟斌

（内江市市中区壕子口社区卫生服务中心，四川，内江 641000）

[摘要] 我中心根据创建慢性病示范区的要求，建立了两个慢性病患者自我管理小组，通过一年的活动，取得了较好的效果。我们认为，开展慢性病自我管理小组活动，流程规范、形式多样是活动的核心；物色合适人选是顺利开展活动的关键；人性化服务是取得效果的保障；领导重视，多部门协作是产生示范效应的推手。

[主题词]社区慢性病，自我管理

慢性病已经成为当今世界的“头号杀手”，已经成为危害我国人民健康、社会和经济可持续发展的严重公共卫生问题和社会问题。慢性病相关危险因素在人群中普遍存在，在传统的医疗保健服务中，患者自身管理疾病的作用往往被忽视。在社区开展“慢性病患者自我管理”是目前社区防治慢性病健康促进项目最流行的模式，国内外也已有大量资料证实慢性病患者自我管理活动对控制高血压、糖尿病等有着良好的效果。2012年内江市市中区创建慢性病示范区，按照慢性病示范区创建的要求，我中心在内江市率先开展了慢性病自我管理小组活动，现就开展过程中的一些情况总结如下：

一、中心的基本情况

我中心卫技人员配置达到标准，具有较好的健康教育管理资源。通过基本公共卫生服务项目的贯彻实施，已经有固定的慢病管理对象，辖区高血压患者管理率65.43%，规范管理率91.79%，糖尿病患者管理率44.27%，规范管理率89.78%。调查显示，服务对象对我中心综合满意度≥90%，社区居民对我们的服务有较充分的了解和信认。2012年开展了社区卫生诊断，诊断结果显示，45-60岁中年人群的慢性病患病率（12.8%）上升速度迅速，同时超重（31.1%）和肥胖（5.6%）、中心性肥胖（44.2%）、体育锻炼不足（不锻炼比例68.9%）、吸烟（男性42.0%）和不良饮食习惯等多种慢性病危害因素流行情况仍然严重。

综合以上情况，我中心具备了开展患者自我管理的基本条件。

二、具体做法

1、根据实际，制订了《内江市市中区壕子口社区卫生服务中心慢性病患者自我管理活动实施方案》和服务流程图，建立了领导小组，明确了职责分工，选择两个比较支持工作的居委会，通过发放“参加高血压/糖尿病患者自我管理小组的邀请信”的方式，分别邀请了20名以内的高血压/糖尿病患者，组建了一个高血压患者自我管理小组和一个糖尿病患者自我管理小组。

2、慢病自我管理的小组长在小组成员中物色，分别挑选了一名退休教师和一名医务室退休医生，副组长由社区医生担任。小组长和社区医生均接受了内江市中区疾病预防控制中心组织的慢性病自我管理小组师资培训，掌握了基本的沟通技巧和课程设计。小组的组员分别进行了做事自信心的测评和健康状况的评价，为制定个性化的干预计划打好了基础。

3、活动安排分为6个课时，每周1次，每次2个小时左右。内容以《健康素质66条》、《健康生活方式核心信息》等健康知识为主，分别从情绪管理、运动、合理膳食、控制体重、戒烟限酒、药物治疗等方面进行授课和讨论，课程开始后，组员逐个介绍自己的姓名、所患的慢性疾病和由疾病带来的身心问题，并承诺替别人保密，小组长向成员介绍解决问题的方法和技巧，课程结束每位成员都要制订行动计划，并在下次活动开始进行反馈。

三、效果及存在的问题

活动的效果可以说是一举几得，对患者来说，起到了控制疾病的目的；对社区卫生机构来说，既落实了基本公共卫生服务的健康教育、随访干预等工作，还提升了美誉度，政府、街道、居委会对活动充分认可，媒体也积极进行宣传和报道。活动开展至今，大多数成员都能积极参与，能准时出席每节课程，通过接受培训-制定行动计划-再反馈的循环模式，大多数参与者的各项病理指标都有了下降。在参与过程中，受到相互鼓励，产生了较大的自信心，心情开始变好，对下一次课程的开展表示了极大的期待。

虽然前期工作进展比较顺利，取得了较好的成效，但也面临一些问题，比如没有统一教程，活动内容不明确，活动组织欠规范；小组长的健康教育技巧不高，对于驾驭现场略显吃力；宣传力度不大，还没有形成患者主动参与的势头。

四、粗浅体会

（一）、流程规范、形式多样是活动的核心。

慢病患者自我管理的内涵丰富，应制定规范的流程，根据成员的特点和需求，采取灵活多样的形式。

患者自我管理的任务包括医疗行为的管理，角色管理，情感管理三个方面的内容。一方面知道定期服药或医学检查，改变饮食习惯等高危行为，另一方面病人不应将自己作为病人，而应像正常人一样参加工作、与家人朋友相处等，同时，妥善处理抑郁、焦虑等情绪的变化。值得注意的是我们不只是交给患者相关知识，而是更侧重于控制疾病的技能和战胜疾病的信心的培养，这也是区别于一般知识性的讲座、培训之处，因为技能和信心是自我管理能否成功的关键，也是自我管理的核心问题。

患者自我管理独到之处在于管理循环模式（PDCA），即患者根据自身的不同情况，有针对性地设定目标，在小组内部寻求帮助后，制订出实现目标的行动计划，采取一定的措施后总结评价行动的效果，然后再制订下一阶段的目标，不断循环，每一次活动需要完成规定的流程。对于初次接触自我管理的病人，需要一个适应的过程，课程安排以知识技巧介绍和讨论互动相结合，小组长和指导员要掌握好每一次活动各个阶段的时间，尽量让每一位成员都有参与的机会，并保证安排的内容顺利完成。尽量不要在课程中加入其他内容，如确有必要增加经过权威论证的内容，可以在其他时间进行讨论。在活动过程中，小组的组长和指导员还要密切注意小组成员的变化，根据多数成员的需求适当地调整学习进度。

由于小组成员的年龄、文化水平、自身修养、接受事物的能力等多方面都有着很大的差异，按照一个固定的形式进行自我管理工作，就会失去吸引力。在实际工作中，可以根据小组成员的特点和需求，采取灵活多样的形式，组织一些老年人喜欢参加的活动，除了授课、讲座、讨论以外，还可以组织郊游、徒步、厨艺比赛、知识竞赛、体操运动等等。在知识介绍时语言要通俗易懂，尽量使用本地方言，可以举一些贴近生活和实际的例子，尽可能的让成员容易接受并融入活动中来，让每一节课、每一次小组活动都在身心放松的状态中开展。

（二）、物色合适人选是顺利开展活动的关键

首先是小组长的选择。患者自我管理的小组长在活动中起关键的作用，毫不

夸张的说，选择好了小组长，小组活动也就成功了一半。因为，按照方案要求，小组长要负责日常小组活动的开展、组员的管理；了解、汇总组员的各类健康需求；定期与指导医生进行沟通；做好日常活动必要资料的收集，做好小组成员的榜样带头作用等等职责。所以选择一个责任心强、有组织能力、热心公益、乐于奉献的小组长至关重要，同时，他还得有一定的知识储备，充足的参与时间和精力。我们认为可以在慢病患者中的退休教师、机关干部、退休医务人员中挑选。另外，为了充分发挥小组长作用，还应建立机制，给予小组长一些学习、培训、交流的机会，让他了解自我管理的内容和技巧。同时，应该适当投入，可以匹配适当的待遇，才能保护好、调动好小组长的积极性。

其次是小组成员的选择。在初次建立慢病自我管理小组时，为了让小组成员接受新的管理模式，推动慢病自我管理小组产生示范效应，让更多的患者愿意加入到自我管理小组中来，逐步增加小组数量，小组成员应该要有所选择。尽量在报名参与患者中，考虑年龄小一点、体力精力充沛、文化水平高一些、能保证有时间参与活动的人员。

（三）准备充分、人性化服务是取得效果的保障

针对自我管理小组成员年龄偏大、居住分散的特点，每次培训的地点、时间、交通、就餐等方面都经过多方考虑、精心的准备。在保证参加人员安全的同时，尽量选择能让小组成员感到舒适、轻松的环境，坐位布置成圆圈或马蹄形，才利于参与者面对面地交谈，从而提高培训质量和保护参加人员的积极性。另外，每个小组应配备听诊器、血压计、体重秤、腰围尺、BMI转盘、纸、笔等必要的支持工具，方便参与者随时掌握自己的身体状况和制定行动计划。

（四）领导重视，多部门协作是产生示范效应的推手

慢性病自我管理活动形式要得到很好的推广，需要社会各级组织和部门为自我管理小组创造一个有利发展的环境，特别是街道办事处、居委会、疾控中心、卫生服务中心等相关部门联手协作。

首先，政府应增加投入，保障慢病控制必要的经费支出；社区、居委会要努力营造健康教育和健康促进必要的支持环境，提供健康教育活动室和活动场所，建立健康教育宣传栏，定期更新健康知识；疾控中心、健康教育所等专业机构，要发挥专业特长，传授健康教育的基本技能和技巧，在社区培养一批健康教育骨

慢性心力衰竭患者自我管理新进展篇6

1 CHF患者自我管理概念

所谓自我管理, 是指通过患者的行为来保持和增进自身健康、监控和管理自身疾病的症状和征兆, 减少疾病对自身社会功能、情感和人际关系的影响, 并持之以恒地治疗自身疾病的一种健康行为[5]。CHF患者需要自行遵循复杂的治疗方案, 遵守锻炼建议, 并根据医生建议修改使用药物, 改变生活习惯。这种自我管理十分复杂, 比如标准的心衰治疗经常使用最少三种不同的、需要每天多次服用的药物;另外CHF患者需要被限制盐的摄入, 每日监测体重等, 以尽早观察到恶化的警告标志, 从而根据这些变化, 调整药物使用。国外专门的数据调查表明如果改进CHF患者的自我管理技能, 有可能减少一年内40%的再入院率[6]。由此可见, 良好的自我管理是提高CHF患者生活质量的重要保证。所以教育并提高CHF患者的自我管理技能是一件极其重要的事情。

2 CHF患者自我管理内容

2.1 自我监测病情变化

目前CHF患者的自我管理主要基于其临床症状和体征[7]。坚持自我监测病情变化, 及时正确地识别心衰的危险因素, 并作出相应处理, 可有效避免病情恶化, 从而减少住院频数。

2.1.1 每日称体重、记尿量

患者知晓称体重、记尿量对控制疾病的好处及重要性, 自己应保持的目标体重及正常的尿量范围。保证称重是在每天早晨的同一时段, 进食之前排尿后, 穿衣前或着相同衣物。还必须准备一份自制的表格, 详细记录每天的称重及尿量情况, 并且每天和前一天, 前一周的体重、尿量情况进行比较。CHF患者在3 d内体重增加2 kg以上, 说明已有水钠潴留[8], 需及时就诊。体重持续快速地增长是心衰恶化的重要警告标志, 需要及时通知医生, 调整治疗方案。

2.1.2 每日检查水肿情况

建议患者每天检查踝部及腿是否肿胀或身体其他部位是否存在水肿增长, 并知晓正确检查水肿的方法, 能够描述水肿的范围。水肿是体液潴留的重要临床症状, CHF患者水肿持续不消退或进行性加重是心衰恶化的重要警告标志, 需要及时通知医生, 调整利尿剂的用量及服用频次。

2.1.3 监测血压、心率, 自测脉搏

患者知晓正常值范围, 每天定时自测心率、心律及脉搏, 监测血压做到定时间、定部位、定体位、定血压计。血压和心率能反映心脏的功能状态, 并能在一定程度上反映药物的治疗效果及副作用。血压和心率不稳定是心衰恶化的重要表现。CHF患者每天定时正确测量血压、心率, 并认真记录, 能及时发现病情进一步恶化的重要线索。

2.1.4监测运动耐量

CHF患者应遵守专业医生给的锻炼建议, 并记录运动与气短症状的关联, 如活动后无气短、气短在稍活动后、气短在剧烈活动后、气短在静息时等。

2.1.5 监测夜间呼吸情况

记录夜间睡眠时的体位、呼吸等, 如能平卧, 需要两个枕头或更多, 端坐呼吸无法入眠, 夜间被气短憋醒等。

2.1.6 注意有无头晕、发绀等情况

记录从不头晕、站立后头晕、几乎昏厥、昏厥发生情况, 记录有无面部、口唇、指端发绀等情况, 如果有以上症状的加重, 提示心衰恶化, 需要及时联系医生, 调整治疗方案。

2.2 合理安排生活起居

2.2.1 坚持饮食限钠, 限制水的摄入

体内水钠潴留是心衰患者住院的主要原因。目前临床治疗常规中建议饮食限钠, 美国2010年心衰HFSA (Heart Failure Society of America, 美国心脏衰竭协会) 指南也包括了该项建议[9]。减少水钠的摄入, 有利于减轻水肿症状, 从而减轻心脏负担。建议轻度CHF患者每天摄入食盐2~3 g, 中到重度CHF患者每天摄入食盐<2 g。建议患者使用标准用量的小盐勺, 方便控盐。重度CHF患者每日最多可吃或喝水1.5~2 L, 建议口渴时含一块冰, 夏天可吸食无糖冰棒迅速解渴。

2.2.2 运动管理

休息可以降低心率, 减少心肌耗氧量, 从而减轻心脏负担, 但是适度的运动锻炼对患者是有利的。慢性心力衰竭的治疗措施不仅在于缓解症状, 而且要提高运动耐量, 运动量以不出现气喘、胸闷, 运动后心率不超过静息时的30%为佳[10]。根据患者的心功能为患者制定活动计划, 心功能Ⅱ级患者, 可在室内轻微活动, 保证睡眠时间;心功能Ⅲ级患者, 以休息、限制活动量为宜[11]。可在床边活动, 亦可缓慢步行3~5圈/次;心功能Ⅳ级患者, 应卧床休息, 可坐位或半坐位, 床上活动下肢或做下肢肌肉收缩锻炼, 按摩下肢肌肉, 减少和预防下肢深静脉血栓形成, 并指导教会家属。

2.2.3 避免诱发因素

患者应预防上呼吸道感染, 保持情绪稳定, 避免劳累, 少量多餐, 低盐饮食, 并控制水分摄入, 只有积极避免各种诱发因素, 才能将病情控制在稳定阶段。

2.2.4 戒烟限酒

CHF患者必须完全戒烟。一项对7599例的心衰患者研究提示, 当前的抽烟患者对从来没有抽烟的心衰患者明显增加死亡率[12]。同样2010年HFSA指南提出除了所有的心衰患者应当戒烟之外心衰患者还需要戒酒, 其标准为男性:每日饮酒≤2个标准酒精单位 (美国标准是每500 ml啤酒中指数为1.4) , 女性:每日饮酒≤1标准酒精浓度[13]。如果是酒精性心肌病者, 应戒酒。

2.3 提高治疗依从性

2.3.1 服药管理

CHF患者需要长期规律服药才能减轻症状, 减少住院频次。每位患者所服用的药物各有不同, 并非每一类的抗心衰药物都适用, 具体应由心脏专科医生根据患者病情来制订恰当的治疗方案, 并根据患者的病情变化及时调整。患者必须坚持每日定时服药, 理解医师变动处方的含义并贯彻执行, 且能分辨常用药物的副作用等。CHF患者在服药期间应谨记以下几个方面来进行服药管理: (1) 清楚自己正在服用的所有药物; (2) 使用列表, 药盒等辅助提醒方式来帮助每日准时服药; (3) 如果偶尔忘记服药, 不要一次吃两顿试图补上; (4) 未经医生许可, 不要擅自停药、换药或增减药物剂量; (5) 去门诊看病时带上自己所用药物的清单; (6) 出门和旅游时随身带药。

2.3.2 定期门诊随访

心衰是一种严重影响患者生活质量, 甚至威胁生命安全的疾病, 需要长期的、合理的治疗, 这其中患者本人的自我管理非常重要, 也就是要及时发现病情变化、坚持合理的药物治疗, 管理好日常的生活起居, 保持病情平稳, 最终得以改善生活质量、延长寿命。因此CHF患者即使病情稳定也必须坚持门诊随访, 一般2周一次, 如有心衰恶化倾向, 立即就诊。

3 CHF患者自我管理的护理干预方法

仇静波等[14]的研究表明:自我管理干预能降低再入院率、因心力衰竭再入院率。目前患者住院期间的健康教育效果不明显, 出院后患者对自我管理不重视, 导致心衰症状加重。患者往往忽视规范服药及定期复查的重要性, 直到病情恶化必须住院治疗, 使CHF患者的再住院率明显升高。因此通过综合干预的模式提高CHF患者的自我管理技能已迫在眉睫。

3.1 早期干预, 强化教育

早期护理干预, 可明显提高患者对心衰防治知识的认识水平和对治疗的依从性[15]。患者入院后, 护士应及时评估其文化程度和理解能力, 并有针对性地及早进行心衰自我管理的强化教育。采取集中授课和个别指导相结合的方式, 并发放适合患者的宣传资料, 确保做到有效的沟通。

3.2 建立患者档案

为每位出院患者建立一本登记手册, 记录患者的姓名、性别、年龄、地址、职业、文化程度、联系电话、病情现状、生理和心理状况、服用药物等, 并由专人专门负责。详细规范地记录患者档案资料是护理干预的基础和前提。

3.3 自我管理量表的应用

自我管理量表的应用是有效的护理干预方法。合适的自我管理量表能客观地反映出CHF患者的自我管理程度。

3.4 电话随访

张瑞芬[16]的研究表明:为患者提供全面、个体化的指导, 同时配合定期的家访或电话随访, 可全面提高患者的自我照顾能力。当病情出现恶化征兆时, 患者能及时识别并尽早就医, 能最大程度的避免再次住院, 从而减少了再入院率以及因心力衰竭再入院率。刘庚等[17]的研究也证实了这一点。

3.5 居家督导

居家督导可促进CHF患者及其家人共同参与管理慢性疾病, 将持续的行为改变转化成患者主动并自愿接受的行为方式[18]。家庭成员参与干预能有效改善患者的自我管理技能, 提高其依从性, 减轻焦虑及绝望感。居家督导能够提高社区CHF患者的自我管理能力及依从性, 促进疾病的康复和有效改善预后, 值得临床进一步研究推广应用[19]。

3.6 医院社区联动自我管理教育模式

陈志红等[20]采取医院社区联动自我管理教育模式, 针对患者定期进行系统规范的自我管理教育培训, 并对社区医师进行培训, 通过医院社区联动干预, 随访等全过程, 有效地提高了患者慢性心衰知识水平和自我管理技能水平, 能够显著改善患者的症状和体征, 并有利于提高其生活质量, 优于常规的健康教育管理方法。

3.7 群组看病管理模式

王晓莉[21]的研究表明, 群组看病管理模式在社区CHF患者的治疗中具有积极作用。由社区和医院联合成立康复站, 对社区CHF患者进行综合干预管理。干预过程中组建病友QQ群, 提供交流平台, 实施同伴教育和结对康复治疗。结果表明综合干预管理模式能提高CHF患者的自我管理技能水平。

4 问题与展望

临河区慢性病患者自我管理小组实施方案篇7

丝网花艺术课程从2012年开课以来，经过两年来的探索和时间，成为临河区培智学校的特色课程、精品课程，为培智的孩子提供了学习特锻炼的机会，给他们以后能够顺利的走向社会自食其力提供了充分的准备。丝网花艺术用它取得的成绩向人们证明了这些智障孩子的自强不息，使越来越多的人了解、接纳、帮助这个弱势群体。但是在实施过程中出现了理论基础不足、形式单

一、参与人数少等问题，面对这些问题我们应该创新教学形式，开展以丝网花为核心的其他手工课程，加强教学力度等措施。

一、成绩与特色

丝网花课程是以钳子、剪刀、套筒为基础工具的一门课程，孩子们用钳子将不同型号、不同颜色的铁丝套在套筒上，做出大小不同颜色不同的铁圈，通过双手的配合将不同颜色的丝网套在铁圈上，用弹力线将丝网紧紧地把丝网固定在铁圈上，将做好的花瓣按照花型组合，最后将组合好的花朵进行整形，这就是制作丝网花的过程。这个过程对于我们普通来说是最简单不过的，但是对于我们培智学校的学生来说，程度最好的学生学习这个操作过程要用六个月的时间，程度中等的要用十个月的时间，程度差的学生要用到一年以上的时间，这样一来我们就要对每个学生进行一对一的教学，手把手的教学。在我们的学生中很多都是智力残疾加肢体残疾的多重残疾，在这样的情况下能够创造出今天的成绩，培智学校师生付出的努力可想而知。

从2012年4月份开始，丝网花就作为学校的特色课程，到现在历经两年多的时间，丝网花艺术成为学校的精品课程。我校学生李佳奇独立创作的丝网花艺术作品《虾趣》，荣获巴彦淖尔市第二届残疾人书法、绘画、书法、摄影手工艺品展手工艺品组优秀奖。2013年9月被临河区委政府评为四星级“特色项目”学校，也是丝网花艺术作为特色项目课程首次进入政府单位，就得到政府和各界关心残、智障孩子成长的爱心人士的认可。2013年在我校老师共同努力下，成功编写了《丝网花艺术》校本课程，在2013年的考核中得到莅临我校指导检查的各级领导的认可和赞扬，现在《丝网花艺术》校本教材已经在我校广泛应用。2013年6月1日我校与临河区第二幼儿园进行”手拉手“活动，我校的丝网花艺术作品得到第二幼儿园师生的肯定和赞扬，这为我校学生在康复训练后能够进入普通学校开辟了一条有效的渠道。2014年4月我校老师去南京特殊教育职业技术学院参观学习，以《丝网花艺术》作为切入点与南京特殊教育职业技术学院达成协议，共同研究残疾人职业技术教育的相关课题，开展以丝网花艺术为中心的相关职业技能的培训。

二、问题与打算

丝网花艺术课程为培智学校开展职业化教育做了一个好的开始，在实施过程中也出现了许多的问题值得我们去思考。我校比较注重课程的实施，忽略理论知识，这导致丝网花的创新遇到很多的困难，学校老师仅仅靠自己在大学中学习到的知识教授学生，自己却疏于对理论的研究。由于学生自身能力有限，学校很难开展多种多样的教学形

式，这就使我们放弃了除课堂之外的教学形式，这样使学生产生了疲劳感。学校的师资力量紧张，老师一人身兼数职的现象普遍存在，特色课程的老师没有足够的精力投入到这一课程中。现在能够学习这门课程的都是培智学校程度最好的学生，程度中等的和程度差学生的还没有参与到课程的学习中来。

慢性肾脏病患者要学会自我调理篇8

按照国际标准，慢性肾脏病分为5期。一般1~4期以保守治疗为主，第5期即最后一期需要透析或行肾脏移植手术治疗。慢性肾脏病3~4期作为透析之前的最后关口，采取各种措施提高保守治疗的效果显得尤为重要。现在比较公认的观点是，这个阶段的治疗不仅需要药物治疗，还要依靠患者本身的生活调理和饮食调养等。那么，3~4期慢性肾脏病患者在春天应该注意些什么呢？

中医养生讲究“道法自然”、“天人合一”。春季属木，主升发，是一个欣欣向荣的季节，养生也要适应这个季节的特点。

调畅情志中医的肝与春季相通，与心理和情绪密切相关。因此，要尽量保持乐观开朗的心态，学会自我调节情绪，缓解压力，使肝气舒畅，气血通调，脾胃功能才不会被肝气所抑制，从而避免出现胃肠道不适等症状。

衣着宽松春季气温升高，人体四肢、皮肤血管扩张，血液集中到这些部位，脑部供血相对减少，容易出现春困。因此，要保证充足的睡眠，这样才能让精神和身体不犯困，保持良好的抵抗力，避免感冒等疾病。衣着方面也要与大自然“升发”的特性相适应，宽松不拘束，有利于放开心性。

慢病自我管理小组培训总结篇9

为了进一步提升峡窝镇居民的身体素质，打造和谐的健康文化，正确引导居民形成良好的自我健康管理习惯，2015年3月18日在我院三楼会议室开展小区居民健康自我管理小组培训指导活动。

本次活动全体卫生村所所长参加，活动分四个步骤，一是总结了近阶段我镇健康自我管理工作开展的情况。二是学习如何填写《市民健康自我管理小组活动记录簿》，其中涉及“个人血压档案”、“个人食盐记录”、“个人用油表格”、“个人体重曲线”等。三是围绕“合理膳食”主题，互相探讨自己的养生之道，完成“合理膳食答卷”。四是请各村所长为大家的养身之道提出一些合理的建议。通过此次培训指导活动，让我镇居民受益匪浅。