定点医院医保建议汇总

定点医院医保建议汇总（精选10篇）

定点医院医保建议汇总 篇1

定点医疗机构医保管理工作中存在的问题及建议一、三大目录方面： 1.药品目录方面

1.1限药方面：目录中部分限药本身限制不合理或限制模糊，医院在实际操作中难以准确把握。如，部分抗生素，限重度感染，但血培养又是阴性，医生经验性用药后病情缓解；参麦“限急重症抢救”，到底是急症、重症和抢救还是急重症的抢救？卡文限小肠功能缺失，目前，医保审核要求卡文仅胃肠道器质性病变使用，实际上，胃肠功能缺失，有短暂性缺失，也有较长期的缺失，患者因各种疾病导致不能进食或肠道病变均应该算作小肠功能缺失；利伐沙班，目前仅用于关系关节置换预防血栓，实际上，发生了血栓的病人，更应该将其用于治疗。而且，现行药品目录已运行近6年，已不适应临床医学的发展。

因此建议：社保局召集专家制定“限药限制性规定解释”，对可具体化的规定进行具体化，难以具体化的规定明确病种范围等，避免医院因与贵局审核人员理解不一致损害患者利益，浪费医保基金。同时，对于限药，应该在系统中有提示，非限制范围内的疾病直接提示医生，自费处理。

1.2 建议对医保限制用药的药品目录及限制范围进行梳理并作适当的调整。尽量结合临床教科书和药品使用说明书。

1.3 药品最小分类方面：医保药品目录内存在每一最小分类同类药品不叠加存在与医疗原则不相符的问题。例如使用参松养心胶囊，同时给予速效救心丸医保违规；抗结核治疗利福平加异烟肼也得违规等。

因此建议：尽快修订该项规定，对符合诊疗常规的叠加用药不予处罚。2.诊疗项目方面

目前的诊疗项目目录，几乎所有的理疗、针灸、康复项目均限定在理疗科或中医科使用。事实上，一些简单的不需要技术含量的理疗，临床科室均可进行。

另外，现行渝劳社办发【2008】275号、【2012】239号文对康复的相关规定，不符合神经病变患者康复基本需求，未能满足医保保基本的要求，将导致病程延长、预后差、住院时间延长等，既增加患者家庭负担，又导致社保基金支出增加，还占用有限的医疗资源。因此，我们建议：

2.1一般理疗项目，不应限制仅在康复理疗或中医科进行，建议限制疗程。如TDP照射、肢体气压治疗、脑电生物反馈等可以限制支付疾病范围、支付疗程等，既满足临床需要，减轻康复及中医科会诊压力，又加强了理疗项目的管理，节约基金。

2.2康复项目（指需要康复技师完成的项目）应在具有康复医学执业资质医院的康复医学科开展，其他科室的康复治疗须经康复医学科进行会诊后，由具有执业资格的康复治疗师根据会诊意见进行治疗。定点医疗机构应将康复医学科设置、康复医师、康复技师等资质相关资料交经办机构备案。

2.3对现行【2012】239号中限制的运动疗法的疗程、次数进行修改。3.耗材目录方面

3.1尽快修订一次性耗材目录，诊疗项目目录虽于2013年进行了微调，但未对以前欠合理的计费单位、材料名称进行修订，很多太笼统，不便于医院对照。建议对耗材目录进行修订、规范，避免医院错误对照的情况。

3.2建议取消限价支付的耗材，一则影响医院的考核指标（报销率），最主要的是引起病人的不解和不满。或者在目录库中对限价支付的耗材、诊疗项目予以提示，便于病人理解，减少医患矛盾，保障医务人员人身安全。

二、门诊特病管理方面：

1.现行特病规定，主要参照【2002】166号文，迄今已14年，严重不适应特病诊疗。建议：尽快修改166号文件，调整并具体化特病门诊诊疗范围。若能通过网络直接控制特病可报销的诊疗、检查、药品，更有利于提高工作效率，合理使用医保基金。

2.设立特病报销费用封顶线：为合理控制医保基金使用，保障参保患者权益。建议：从政策层面，加强特病管理，设定特病单病种报销封顶线，避免滥用，浪费基金。

三、医保审核与监督方面：

1.在医保费用审核中各区县经办机构、各审核人员间均存在标准不一致现象。建议加强对审核人员的专业培训。

2.相关处室定期（每季度）组织与医疗机构的沟通交流会，通报审核中存在的问题，明确审核标准，对不明确的要做到及时统一，及时调整，及时通知。将审核监督变成业务指导。

3.目前每年的专项检查，追溯时间1年，临床医生反应强烈，建议及时监管，发现问题尽快纠正，避免秋后算总帐的情况。

4.在目前系统和政策本身不完善或存在问题的前提下，建议应以尊重科学、尊重医学发展为基础，而不是一味地以本来就欠合理的政策来执行。

5.日常审核，需要医院申诉的问题，贵局可否将通过或未通过的反馈医院，以便医院及时整改。等扣款返回医院已经是几个月以后的事了，这时再纠正，为时稍晚。

四、费用结算方面

由于参保人医保待遇暂停、区县转诊政策不一致（出院后补转诊）、参保人信息更改（在职改退休）等因素，导致医保返结算病人极多。尤其是连续多月未缴纳的，病人需要倒退所有费用，才能进行返结算，给医院及参保人带来极大不便。建议：能否建立未交费提醒机制，可利用微信、短信提醒单位经办人，亦可在缴费发票上提醒患者“医保欠费，封锁统筹”，或者提示欠费不能使用医保卡交易，只能换用自费卡交易。

五、网络建设方面：

1.进一步升级和完善医保网络，最好能对超限、超量、超范围及在规定时间内重复开药等情况进行警示。

2.请改变当前网络统计数据延后的状况，每个月的指标数据要下个月的中旬才能查询，无法满足医院实时查询的要求。

3.居民医保网络系统应尽量同职工医保显示的内容一致；备份不要太快，建议延迟备份时间，以便医院查看去年每月运行情况，与今年同期情况进行对比。

六、参保人监管方面：

目前，医保制度缺乏对参保人就医行为的监管，参保人欺诈骗保、套取医保资金现象普遍存在，部分参保人住院治愈或好转后仍不愿出院，浪费医保基金。医保监督制度往往针对医疗机构与经办机构，但对参保人的监管惩处力度不够，难以对参保人起到监督自律的作用，也造成了医疗机构管理的难度。建议：建立社保、公安、司法等多部门协作的参保人诚信监督机构，核查、监督参保人的就医行为，对恶意骗取医保基金的参保人行为监督核查后进行处罚，如违规公示警醒、全额现金垫付手工审核报账、暂停医保待遇等。

七、其他：

1.目前好多医保政策执行方面的文件定点医疗机构都没有。建议市社保局对医保政策更新与修改的文件及时下发给各区县社保局和定点医疗机构，必要时进行培训。

2.经办机构采取多种途径加大医保政策宣传力度，提升老百姓医保政策方面的常识。

重庆市医院管理学会医保专委会

定点医院医保建议汇总 篇2

社会保障卡（以下简称社保卡）是记录公众社会保障信息的载体，持卡人可以通过社保卡查询社会保险缴费信息，可以凭卡就医，进行医疗保险个人账户结算等。从2010年1月1日起，天津市开始全面换发社保卡。现依据天津市有关规定及开发区社会化发放卡（以下简称社发卡）的问题列明如下：

一、医保卡、社保卡和社发卡有何区别？

（一）外观上的区别：原有的天津市基本医疗保险专用卡（以下简称医保卡），卡片正面为大树背景图案，印有持卡人身份证号码，背面为持卡人姓名和医保卡号码。而社保卡的大小与二代身份证相当，正面以蓝色或绿色为底色，印有国徽和“中华人民共和国社会保障卡”字样。背面印有持卡人个人基本信息，包括姓名、性别、身份证号码、有效期限等，除了持卡人的个人基本信息外，银联标志、服务银行的标志、服务银行电话等信息也被印刷在社保卡上。社发卡是开发区特有的，背面有“开发区社会化发放专用”标识的绿色农行卡。

（二）功能上的区别：天津市的社会保障包括养老、医疗、工伤、失业、生育五种，原有的医保卡只具备医保功能。而社保卡具有凭证、记录、查询、金融等功能，不仅可以看病就医，还可以办理社会保险、劳动就业、职业技能培训及鉴定等各项劳动保障业务。

1、划（计）入社保卡的医疗保险个人账户构成情况：

（1）在职职工。按照《关于开发区基本医疗制度与全市制度统一有关问题的处理意见》（津开发[2008]62号）及相关文件规定，自2008年7月起，至2009年12月31日止，职工个人缴纳的基本医疗保险费（本人缴费基数的2%）全部划入个人帐户；用人单位缴纳的部分划入比例为：职工不满45周岁的按照用人单位月人均缴费工资的0.8%划入；年满45周岁的按照用人单位月人均缴费工资的1.2%划入。

（2）退休职工。自2008年7月起，至2009年12月31日止，不满70周岁的月划入个人帐户40元；年满70周岁的月划入个人帐户50元；建国前老工人月划入帐户60元。

特别提示：按照文件规定从2008年7月1日开始至2009年12月每月向职工的社保卡内进行医疗保险个人帐户注资。参保职工凭社保卡在全市联网定点医疗机构就医，就医时必须当场联网结算。如果没有社保卡，应须由本人持居民身份证到户口或居住地所在劳动保障服务中心或开发区劳动人事局（开发区档案馆七楼）办理社保卡申领手续。待社保卡制作完成并且卡的相关信息由劳动部门上传到市社保中心系统后，2009年12月底前的注资额一并划入。职工可持社保卡到银行ATM机或打印清单查询。

从2010年1月开始，个人账户资金不再按月注入社保卡，改为记账式管理。个人账户专项用于支付应由个人负担的住院（门诊特殊病）、急诊留观、家庭病床和门（急）诊就医的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品的费用。

2、社发卡的用途及按月划入项目构成。

（1）开发区自2008年6月开始启用社发卡，用于开发区各项社会保险待遇的支付。（2）按照津开发[2008]62号文件规定，2008年7月1日开发区基本医疗保险制度与全市制度统一并轨后，开发区实行基本医疗保险个人缴费补助，并通过社发卡发放。补助范围：2008年6月30日前已在开发区参加基本医疗保险，并在2008年7月1日之后继续缴纳基本医疗保险费的人员。

补助标准：按职工本人上月平均工资2%缴纳的医疗保险费。

补助方式：由开发区财政局将款项拨付经办银行，并由经办银行按月划入相应参保人员的“开发区社会化发放专用卡”中。

补助期限：5年（即到2013年6月30日止）

补充说明：职工社会保险关系一旦从开发区转出，将不再享受以上待遇。

（3）2008年6月30日之前开发区原有参保职工的医疗保险帐户余额已于2009年9月一次性划入社发卡。职工本人可持社发卡或八保合一农行社发存折到农行领取，既无社发卡也无社发存折的持本人居民身份证到开发区农行滨海支行金融超市（开发区南海路23号）查询后领取。

二、原医保卡是否能继续使用？

2009年4月1日后，有关部门已经停止受理医保卡的申请，已

制发的医保卡在换发社保卡前可继续使用。但已领取医保卡的职工从市内参保转入开发区或塘沽区参保的，应申请办理社保卡，原制发的医保卡在换发社保卡前可继续使用。

三、办理社保卡后，原医保卡个人账户余额如何处理？ 办理社保卡后，如原医保卡开户银行与社保卡开户银行相同，系

统自动将医保卡资金转入社保卡内；如原医保卡开户银行与社保卡开户银行不同，在领取社保卡后须到所在区县社会保险基金管理分中心开具《职工医疗保险卡清户通知单》，在确定社保卡能正常使用后，凭通知单及本人有效证件到原医保卡开户银行办理清户。

四、如何申领社保卡？

申领人可以到户籍所在地、居住地或者单位所在地的（乡镇）劳 动保障服务中心办理申领手续。

五、在办理社保卡过程中如急需看病怎么办？

已申请社保卡的人员，在领卡前如急需看病，可向街（乡、镇）

劳动保障服务中心或开发区劳动人事局（开发区档案馆七楼）提出申请，领取临时卡。临时卡不具备金融功能，只能在联网的定点医疗机构和定点药店使用，有效期为45天，使用完毕后应归还劳动保障服务中心。

六、哪些人员到市级经办网点办理社保卡申领？

凡在街乡镇劳动保障服务中心因特殊原因不能正常办理社保卡 的人，由街乡镇劳动保障服务中心开具证明，均可到市级网点（西康路2号或者建设路18号）申请社保卡。

七、社保卡如何使用其金融功能？

在未办理社保卡激活的情况下，持卡人可以看病就医。由于社保

卡具有银行卡的金融功能，为保障个人资金安全，必须激活后才能使用。社保卡的激活需要到发卡行各营业网点办理。如社保卡在办理激活手续前丢失，银行可为持卡人办理挂失手续。

八、怎样查询社保卡个人账户余额？ 2010年1月以后的个人账户注资情况，参保人员可登录天津劳

动保障网，进入“劳动保障个人信息查询”或“天津市社会保险基金管理中心”专栏的“个人信息查询”，注册完成后，登录进入“医疗保险信息查询”模块进行查询。信息系统可对2009年底前个人账户注资情况、补注2009年底前应注未注个人账户情况、异地安置退休人员个人账户注资情况、个人账户清算注资情况、2010年1月以后各月个人账户消费金额及余额情况进行查询。

九、社保卡或者医保卡丢失、损坏或消磁等情况如何办理？ 社保卡或者医保卡丢失、损坏或者消磁后，持卡人应先到原卡片

所属银行办理挂失手续，服务银行按照有关规定收取挂失手续费。持卡人凭有效证件以及服务银行的《挂失通知单》到户籍所在地、居住地或单位所在地的街（乡、镇）劳动保障服务中心，办理补卡手续。

社保卡有效使用期限为10年，持卡人应于有效期期满之前45日 申请换领新卡。

十、刷卡时出现“存在有未复核的信息，请与分中心联系”情 况时如何处理？

遇到这种情况大部分是由于持卡人向其所在分中心申报全额垫

付的药费，分中心正在对其递交的单据进行审核。在审核过程中，持卡人无法正常使用社保卡或医保卡，持卡人可通过询问医院医保窗口其所在分中心医保科电话或者告知单位医保经办人员，与分中心联系，分中心在对其递交的药费进行复核后，卡即可正常使用。

十一、出院后有未结算费用，为何社保卡无法正常使用？ 持卡人办理出院手续后，由于医院结算住院费用需要若干工作日

定点医院医保建议汇总 篇3

富劳社〔2008〕92号

关于开展全市基本医保、城乡居民 合作医保定点医疗机构及医保定点

药店检查考核的通知

各基本医保、城乡合作医保定点医疗机构和基本医保定点药店：

为进一步加强全市基本医疗保险、工伤保险、城乡合作医疗保险（原新型农村合作医疗保险）定点医疗机构及基本医保定点药店管理，切实保障参保人员的医疗需求，建立健全基本医保、城乡合作医保定点进入与退出机制，保证基本医疗保险制度和城乡合作医疗保险制度的安全运行，根据《富阳市基本医疗保障办法》（富政〔2008〕1号）规定，经研究，定于9月份对全市各定点医疗机构及定点药店开展检查考核。

请各定点医疗机构及定点药店按照《富阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构检查考核办法》（富劳社〔2005〕73号）和《富阳市城镇基本医疗保险定点药店检查考核办法》（富劳社〔2005〕74号）要求进行自查自纠（原新型农村合作医疗保险定点医疗机构考核办法参照执行），并于9月10日前将自查自纠情况以书面总结材料形式分别上报市社会保险管理中心基本医疗保险科（联系电话：63349023）和城乡居民合作医疗保险科（联系电话：63123920），逾期不上报的，将作为考核不合格处理。从9月中旬开始，市劳动和社会保障局将会同财政、卫生、药监、物价等部门，对各定点医疗机构和定点药店进行检查和考核，发现有问题而尚未整改的将给予警告和通报批评；违规情节严重的，给予暂停定点资格直至最终取消其定点资格。希望各定点医疗机构及定点药店高度重视，认真开展自查自纠工作，迎接检查考核。

富阳市劳动和社会保障局

二○○八年八月二十五日

医院医保自查报告 篇4

为缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的问题，有效地减轻了病人家庭的经济压力。根据县社保局的要求,我院对城镇医保工作自查,现将结果汇报如下:

一、工作开展情况

（一）加强领导，精心组织。接到专项治理文件后，我院及时召开专题会议进行安排部署，成立了以院长组长、院办主任为副组长，医保办、住院部、护理部、财务科、药械科主任为成员的专项治理领导小组。制定切实可行的自查自纠方案，重点对2014年1月以来城镇医保工作落实情况，开展全面深入的自查自排，认真查摆找准存在的侵害群众利益行为。

（二）严把程序，优质服务。进一步规范参合农民住院治疗的管理程序，杜绝挂床、冒名顶替等问题。组织相关人员对医护人员的上岗执业资职及超执业范围﹑超诊疗科目等事项进行了自查，未发现无执业资职人员开展诊疗服务，无超执业范围﹑超诊疗科目行为。领导小组定期不定期深入到病房对身份进行核实。针对参合群众复印不方便的情况，又购置复印机为其免费复印，还增设了候诊椅、免费提供茶水等，保障参合患者的权益。

（三）合理用药，合理施治。要求医生熟练掌握医疗基本用药目录，严格药品管理，坚决杜绝出院带药、药品违规加价等问题。

二、存在的问题

1、个别医生不能及时学习城镇医保新制度。对一些制度了解不深。

2、制度不够完善，未能建成长效机制。

三、整改措施

1.定期或不定期对全体职工进行城镇医保制度进行培训，并对学习内容进行测试。

2、进一步完善相关制度，制定成册，全体职工每人一本，并建立建全长效机制。

医院医保整改报告 篇5

一、飞行检查发现的主要问题

国家飞行检查组在检查中发现，被检定点医疗机构存在医保管理问题和重复收费、超标准收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超医保支付限定用药、串换诊疗项目和将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规问题，涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元。具体如下：

(一)定点医疗机构医保管理问题。一是住院管理不规范。主要表现为医保卡管理混乱，如住院处存放已出院病人医保卡;住院处医保患者信息更新不及时等。二是制度管理落实不到位。主要表现为医疗机构对依法依规使用医保基金认识不足，或者没有专门机构及人员负责医疗保障基金使用管理工作，内部管理制度不健全、不严密、常态化自查自纠不深入，违规使用医保基金时有发生。三是病案管理不规范。主要表现为医院为参保人员建立的治疗档案不完整，无临时医嘱单，部分记录单没有医师签名等。

(二)医保基金使用违法违规问题。一是重复收费、超标准收费、分解项目收费。被检查的68家定点医疗机构中59家存在此类问题，涉嫌违法违规金额1.5亿余元，占涉嫌违法违规总金额的30%。二是串换药品、医用耗材、诊疗项目。被检查的68家定点医疗机构中50家存在此类问题，涉嫌违法违规金额9646万元，占涉嫌违法违规总金额的19%。三是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药。被检查的68家定点医疗机构中45家存在此类问题，涉嫌违法违规金额8531万元，占涉嫌违法违规总金额的17%。四是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算。被检查的68家定点医疗机构中52家存在此类问题，涉嫌违法违规金额7014万元，占涉嫌违法违规总金额的14%。五是分解住院、挂床住院。被检查的68家定点医疗机构中14家存在此类问题，涉嫌违法违规金额270万元，占涉嫌违法违规总金额的0.5%。六是其他违法违规问题。被检查的68家定点医疗机构中54家存在超医保支付限定用药、无资质开展诊疗服务、药品耗材进销存不符、虚记收费以及其他不合理收费等问题，涉嫌违法违规金额9794万元，占涉嫌违法违规总金额的19.5%。

二、飞行检查整改落实情况

国家医保局飞检组飞行检查后，各被检地方医保局认真落实国家飞检组的要求，迅速组织力量开展核实，通过数据比对、病历复核，逐条逐项核实国家飞检组反馈的问题，逐一建立复核台账，依法依规处理违法违规行为，并积极落实整改要求。

(一)后续核查整改情况。一是依法依规追回医保基金。其中，宁夏、上海等8省份的医保部门全数追回国家飞检组移交的问题金额。二是作出行政处罚。上海、江西医保部门分别对违规使用医保基金的上海市同济大学附属同济医院和江西省九江市都昌县人民医院作出了行政处罚，黑龙江、吉林、湖南医保部门对违法违规定点医疗机构正在履行行政处罚程序。三是依协议作出其他处理。吉林医保部门依据协议解除了涉嫌虚记收费等违法违规行为的德惠民康医院医保服务协议。重庆、福建、四川医保部门扣除违规定点医疗机构违约金。河北医保部门对违规定点医疗机构进行考核扣分，并于年末根据考核结果作扣减质量保证金处理。贵州、安徽医保部门依据协议对违规定点医疗机构涉及的医师作出扣除医师积分、暂停医师医保服务资格的处理。四是约谈违法违规定点医疗机构负责人，责令违法违规定点医疗机构限期改正等。浙江、山东医保部门分别约谈了违规使用医保基金的宁波大学附属人民医院、淄博岜山万杰医院的主要负责人，并责令医院全面整改。贵州医保部门联合卫健部门约谈违规定点医疗机构领导班子，陕西医保部门停止涉嫌欺诈骗取医保基金的咸阳彩虹医院配镜中心医保刷卡结算并责令配镜中心整改。

(二)对定点医疗机构违规行为的.其他处理情况。一是黑龙江、贵州等省卫健部门依职权作出处理。如黑龙江省齐齐哈尔市富裕县卫健局对富裕县塔哈镇卫生院无资质开展诊疗的中医康复科下达了停止服务的通知，对医疗机构负责人作出停职半年的行政处理;贵州黔南州卫健局责成定点医疗机构问责违规科室负责人，通报批评相关科室及违规医师，取消违规医师评先评优资格、限制年内职称晋升。二是一些省份在国家飞检基础上开展延伸检查并组织全面整改。陕西、宁夏等14省份医保部门在国家飞检结束后，对国家飞检组已提取疑点数据但未实施现场检查的医疗机构进行了延伸核查，追回违法违规使用医保基金3714万元。黑龙江省富裕县、山西省武乡县政府召开专项会议，对违规定点医疗机构负责人谈话提醒，组织县域内有关机构开展专项排查整改。江苏省苏州市、广东省佛山市医保部门组织召开全市医疗机构专题会议，在飞检基础上开展全面整改。

医院医保工作总结 篇6

一、领导重视，宣传力度大

为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。成立了由业务院长具体抓的医保工作领导小组。各临床科室相应成立了以科主任为组长，护士长为副组长的工作小组，来负责本科医保工作的全面管理，重点负责本科医保制度具体实施及奖惩制度落实工作。

为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动，一是召开全院职工大会、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。三是加强医院信息化管理，通过医保软件管理，能更规范、更便捷。大大减少了差错的发生。四是通过电视专辑来宣传医保政策，让广大医保人员，城镇居民、学生等朋友真正了解到参保的好处，了解医院的运作模式，积极投身到医保活动中来。

二、措施得力，规章制度严

为使医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院一是在院外公布了医保就诊流程图，医保病人住院须知，使参保病人一目了然。并在大厅内安排专职导医、负责给相关病人提供医保政策咨询。二是配置了电脑触摸屏、电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。三是全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，并对医保帐目实行公开公示制度，自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。在领导来院检查时，得到了充分的肯定。四是为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。五是医院职工开展星级服务，刷卡制度，以文明礼貌，优质服务，过硬技术受到病人好评.为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，一是我院制订了医疗保险服务的管理规章制度，有定期考评医疗保险服务(服务态度、医疗质量、费用控制等)工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。二是加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无二证一卡，对不符合住院要求的病人，医保科一律不予审批。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。

三、改善服务态度，提高医疗质量。

新的医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。

我科定期下病房参加晨会，及时传达新政策和反馈医保局审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。

在办理职工医疗保险手续的过程中，我窗口工作人员积极地向每一位参保职工/居民宣传，讲解医疗保险的有关规定，有关政策，各项补助措施，认真解答提出的各种提问，不厌其烦地解释政策，尽心尽力地提供服务。努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开。始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。医保运行过程中，广大参保、参合患者最关心的是医疗费用补偿问题。本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，我科工作人员严格把关，友情操作，实行一站式服务，当场兑现医疗补助费用，大大提高了参保满意度。

四、工作小结

通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认真工作，诚心为患者服务，圆满完成了年初既定各项任务。20xx年我院共收住医保患者2486人次，医疗费用总计2066万元，报销了1160万元，自费59万元，10000元以上的5人次，门诊慢病126人，金额达7.8万元，大大减轻了群众看病负担。

定点医保管理办法 篇7

发布时间：2011-06-17 稿件来源：

各县、市、区人力资源（劳动）和社会保障局、有关单位： 现将《咸宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店资格管理办法》印发给你们，请遵照执行。

二〇一一年六月十日

咸宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店资格管理办法

为进一步加强和规范基本医疗保险市级统筹定点医疗机构、定点零售药店（以下简称两定机构）的管理，建立有序的两定机构进入和退出机制，更好地满足参保人员的医疗需求和促进医疗保险事业的发展，根据劳社部发[1999]14号、16号文件、鄂劳[1999]389号和《咸宁市城镇职工基本医疗保险实施办法》（咸政发[2009]40号）规定，结合我市实际，制定本办法。

一、定点医疗机构申报条件

1、符合区域医疗机构设置规划和医疗机构评审标准。

2、开展的主要医疗服务项目属于基本医疗保险范围。

3、业务用房实际面积不少于300平方米。功能分区设置，设施无障碍。

4、开展住院医疗业务的，卫生部门批准的住院床位和实际开放床位均不少于20张；口腔专科门诊牙椅不少于5台。

5、配备固定医师以上人员、专业药剂人员和护士。

6、服务流程规范，标识清楚、醒目，环境卫生整洁，服务态度良好。

7、在显著位置公示医疗服务价格、常用药品和主要医用材料的价格。

8、药品购、销、存等环节实行电脑管理。

9、设有咨询服务台，提供咨询服务，指导病人合理就医。在显著位置明示服务公约，公布监督投诉电话，并设置意见簿。

10、医疗机构定点本着合理布局的原则，并符合国家和省规定的申报范围。

11、严格执行城镇基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度。

12、工作人员按规定参加了社会保险。

二、定点零售药店申报条件

1、取得《药品经营许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》并提供药品零售服务半年以上，经药品监督管理部门年检合格，三年内无药品质量方面的违法行为。

2、严格执行国家、省规定的药品价格政策，并经物价监督部门检查合格。

3、具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力，县以上（含县）城区新申报定点药店营业面积不少于80平方米。其它区域经营场所营业面积不少于60平方米。

4、能保证营业时间内至少有一名职业药师在岗，100平方米以上的有两名药师在岗，营业人员需经药品监督部门培训合格。

5、经营中西药品种达1000种以上，其中医疗保险药品目录内的备药率不低于经营品种的50%。

6、药品购、销、存等环节实行电脑管理。

7、设有咨询服务台，提供咨询服务，指导顾客安全、合理用药。

8、在显著位置明示服务公约，公布监督投诉电话，并设置意见簿。

9、严格执行城镇基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度。

10、具备一定的销售规模。城区药店日平均药品销售额不低于800元。

11、工作人员按规定参加了社会保险。

12、本着总量控制、合理布局、公平竞争、择优定点的原则，在同一区域内出现多家零售药店具备条件，并同时申请定点的，满足以下条件数量多者优先确定：

（1）管理规范、设施齐备的；

（2）同类药品价格低的；（3）经营药品品种数量较多的；

（4）经营药品场所面积较大的；

（5）药品日平均销售额较多的。

三、申报两定机构应提交的材料

（一）医疗机构应提交的材料：

1、《定点医疗机构申请书》；

2、《医疗机构执业许可证》正副本复印件（含年检记录）；

3、《组织机构代码证》复印件；

4、药品监督和物价管理部门监督检查合格证明材料；

5、有大型医用设备的，附清单及《大型医用设备配置许可证》复印件；

6、非营利性医疗机构提供医疗机构级别证明或相关部门核定的对应级别医院收费标准证明材料；

7、营业场所的房产证或房屋租赁合同复印件；

8、医疗机构固定医师《执业证书》复印件；

9、与医疗保险相关的内部管理制度。

10、人力资源和社会保障部门要求提供的材料。

（二）零售药店应提交的材料：

1、《定点零售药店申请书》；

2、《药品经营许可证》、《营业执照》正副本复印件；

3、GSP认证证书复印件；

4、《组织机构代码证》复印件；

5、上业务收支情况；

6、营业、仓储场所的房产证或房屋租赁合同复印件；

7、药店药品配送证明；

8、工作人员花名册；

9、药师以上技术人员资格证、劳动合同、继教证明复印件；营业员上岗证、继教证明复印件；

10、药品经营品种清单；

11、经营药品品名和物价部门批准的收费标准；

12、药品监督和物价管理部门监督检查合格证明材料；

13、与医疗保险相关的内部管理制度。

14、人力资源和社会保障部门要求提供的材料。

四、两定机构被取消定点资格的情形

在人力资源和社会保障行政部门日常监督检查和考核（两定机构考核标准另行制定）中发现两定机构存在以下情形之一的，由社会保险行政部门按照《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定处理，并取消其定点资格：

（一）提供虚假医疗结算凭证、伪造医疗文书或其它手段骗取医保基金的；

（二）存放化妆品、生活用品、食品并对参保人员直接或变相销售的；

（三）考核不合格，拒绝整改或经整改仍达不到标准的；

（四）改变经营环境或相关条件后，不满足申报定点时准入标准的；

（五）违反金保工程信息系统有关管理规定，对信息系统安全造成或可能造成影响的；

（六）拒绝、阻挠、不配合检查考评的；

（七）其他严重违反医疗保险政策规定的行为。

受到取消定点资格处理的医疗机构，因群众就诊需要，进行了认真整改，经检查验收通过，且处理期已满1年，可重新申报定点资格。

医保定点申请书 篇8

尊敬的亳州市人力资源和社会保障局：

为方便广大群众购药需求，保障人民群众用药安全，保障药品价格公平合理，我店严格执行国家《药品管理法》，严格按照物价管理法规的相关精神守法经营，始终将人民的健康利益放在首位，坚持不懈以优质的药品、合理的价格，全心全意为人民群众用药安全提供优质的服务。

根据亳州市城镇职工基本医疗定点的相关规定，特此申请办理医保刷卡手续。现将我院基本情况介绍如下：

我院是一所国家二级口腔专科医院，位于安徽省亳州市谯城区光明路83号，营业面积约528平方米，依法取得《营业执照》、《医疗机构执业许可证》，并通过新版GSP认证，具有合法经营资格。我院职工人数20名，其口腔学专业5名、医学专业2名、执业医师3名、护士5名，三名均为大专学历整体素质较高。我点具有24小时营业时间，具有免费送药上门的能力。经营范围及诊疗项目为：口腔科、口腔内科专业、口腔颌面外科专业、口腔修复科专业、口腔预防保健专业、麻醉科（限口腔麻醉科）、医学检验科（临床体液、血液专业）、X线诊断专业（限口腔X线诊断）等。我院严格按照《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》操作规程执行，药品从采购、验收、养护、储存、销售及其售后服务环节严格把关，确保人民群众用药安全。严格执行药品零售价格政策，未经营假、劣药品现象，无价格违法行为，在周围群众中有较好的口碑和声誉，我店拥有较好的服务环境，并配备较完善的设施设备。因此特向贵局提出区医保刷卡申请。

特此申请

职工医保医院上线流程 篇9

一、定点医院准备相关设备及网络环境

（一）时间要求：即日起至月日

（二）需要定点医院准备的相关事宜

（1）准备计算机(CPU：≧P4；内存：≧1G；网卡：≧100M网卡；USB接口：≧2个；鼠标、键盘接口：2个PS2接口；串行接口：1个；并行接口：1个彩色显示器；其它配置不限。)并安装Windows XP操作系统(XP完整版、IE 6.0)、Sybase ASA 7.0.3数据库、正版的防病毒软件(能够网上升级病毒库)。

（2）准备票据打印机（例如：Epson LQ系列）。

（3）租用联通宽带接入通讯线路。

二、交费

（一）时间要求：即日起至月日

（二）具体要求：

1、交初装费和购买读卡器(含PSAM卡)、小键盘、密钥，收费项目表一、二、三里有汇款帐户情况。

2、汇款后将填写完的收费项目表一、二、三、四交到鹤岗市社会保障卡服务大厅8号窗口，地址：向阳区六店农行二楼(向阳检察院旁边)。

三、终端设备安装时间，由信息中心根据交表时间的先后顺序统一安排。

信息中心联系电话：3357054

QQ群号：279909460（请各定点医院加入）

定点医院医保建议汇总 篇10

迁西博爱医院是经迁西县政府、迁西县卫生局及迁西县民政局严格审批的一所综合性非营利性医院，医院于2011年5月10日正式投入运营。先后取得迁西县卫生局核发的《医疗机构执业许可证》、迁西县民政局核发的《民办非企业单位登记许可证》、河北省迁西县物价局核发的《收费许可证》。医院地处县城紫玉街农贸市场1号，县民政局对面，交通便利，人居集中，且是迁西县农贸集市中心。医院占地1500多平方米，设有内科、外科、妇科、预防保健科、中医科、五官科、医学检验科、医学影像科等十多个临床医技科室。医院设施齐全，现有住院病床20张，医务工作人员23名，其中高级职称3人，中级职称7人，医疗设备有凯逊彩色B超、多普勒、肛肠治疗仪、参数心电监护仪、全自动生化分析仪、血球仪、全自动精子分析仪、YZ-100CX光机、高频利普刀、红外线乳腺诊断治疗仪、数码电子阴道镜、妇科不孕症诊断治疗仪、CRS光导、臭氧治疗仪、盆腔治疗仪、尿道微波治疗仪、男性康复治疗仪等。

我院医疗收费低，院内设立了医疗服务收费项目公示栏，各项医疗收费自觉公开接受社会群众监督，我们杜绝大处方、乱检查，使就诊患者的平均医疗费用低于其它医院20%左右；服务态度好，我们文明行医，礼貌待人，对特殊需要的病人，由导医护士提供全程陪护式的医疗服务。经过半年多的诊疗，我院以优美的环境，高尚的医德，良好的服务态度，精湛的医疗技术和较低廉的医疗收费，使越来越多的病人前来就诊。

我院药品的主要进货渠道是：河北省唐山市新华医药有限公司，地址：唐山市友谊路22号

为了广大享受医保的患者能就近及时便利地得到治疗，根据医保患者的要求，我们恳请批准我院为迁西县医保定点医院，以满足广大医保患者的需求。

此致！

敬礼！

申请单位：迁西博爱医院