医保医疗论文

医保医疗论文（共11篇）

医保医疗论文 篇1

在现行医保住院病人的零星报账、异地就医报账所需提供的资料中, 有三个医疗文件是重复的, 即“出院小结” (也称出院记录) 、“出院证”和“病情诊断证明”。这三个文件的栏目设置基本相同, 每个文件都可起到证明病人在某个医院住过院并提供住院概况的功用。从提高工作效率的角度看, 提供三个功用基本一样的文件是没有必要的, 建议改为只提供一份打印的出院小结即可。因为出院小结是这三个医疗文件中从名称和内容上都最能反映病人在某个医院住过院并提供完整的住院概况的医疗文件, 所以用出院小结作为出院医疗文件的主要凭证是适宜的。

从病案管理的角度看, 出院小结应该是一式两份, 一份留存于病案中, 一份交给病人 (应加盖医院印章) 。病人手里的出院小结的主要用途之一就是作为各种报账的必需材料之一。

从病案管理和医保管理的角度看, 出院小结的栏目设置应当简明扼要, 有A4纸半页至大半页的篇幅即可。作者单位使用的表格式出院小结就是一种简明扼要的出院小结 (见图) 。

病人出院时给病人手工填写的出院证的做法是在尚未开展电脑书写病历年代的做法, 其弊端有:1.病人手里的出院证和留存于病案中的出院小结的内容可能会不完全一致, 这就有可能在日后引起某种麻烦。2.在实际工作中能够做到手工书写的字迹不潦草的医生比较少见, 当手写字迹潦草到难以辨认时除了可能引发医疗纠纷外, 也可能使医保报账工作受到阻碍。因此, 医院提供给病人的出院医疗文件应尽可能打印, 而不是手写 (签名除外) 。3.各家医院印刷的出院证在纸张大小、格式等方面是多种多样, 不符合病案标准化管理的要求, 而电脑打印的出院小结很容易做到格式统一。

病情诊断证明的主要功用在于:门诊病人因病情需要病休时, 医疗机构提供给病人请病假用。对于住院病人而言, 出院小结中的内容已经完全包含了病情诊断证明的内容, 而且更为丰富。所以, 就医保报账而言, 对出院病人没有必要再给一个诊断证明。

提高工作效率是各行各业的追求, 精简医保病人报账所需的医疗文件不但有助于提高医保管理部门的工作效率, 也有助于提高医院的工作效率和减少纸张使用。

参考文献

[1]王继伟.对新版《病历书写基本规范》病程记录部分的几点商榷[J].中国病案, 2010, 11 (12) :15-16.

[2]金林理.“天书病历”惹官司[J].浙江人大, 2007 (1) :77-79.

[3]赵津京, 腾国洲, 冷建文, 等.出院小结存在的问题及对策[J].解放军医院管理杂志, 2009, 16 (1) :34-35.

[4]张世蔚.切勿轻视出院小结[J].癌症康复, 2004 (5) :33.

医保医疗论文 篇2

根据《上饶市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（饶劳发【2009】76号）、《上饶市基本医疗保险定点零售药店管理办法》（饶劳发【2009】77号）文件规定，市人力资源和社会保障局对各县（市、区）申报基本医疗保险定点零售药店、定点医疗机构的单位进行了资格审查，现将已确定为定点单位的名单公布如下：

一、信州区

1、定点零售药店（43家）：江西省黄庆仁栈华氏大药房有限公司鸿春堂医药商场、鸿春堂康寿药店、鸿春堂绿景药店、鸿春堂带湖路药店、鸿春堂五三药店、鸿春堂沙溪分店、鸿春堂水南药店、鸿春堂大药房有限公司、上饶市爱心大药房连锁有限公司爱心店、爱心大药房五三店、爱心大药房带湖路店、上饶家家大药房、上饶家家大药房胜利店、上饶家家大药房水南店、上饶家家大药房铁路店、平安大药房五三总店、平安大药房中山分店、平安大药房赣东北大道分店、江西汇仁堂药品连锁有限公司上饶分店、汇仁堂中山药店、汇仁堂广场分店、杏林药房、宜家药房、江西开心人大药房连锁有限公司上饶中心店、健康药店、民康药店、聚德堂药店、福春堂药房、大众药房、隆昌大药房、上饶市康复用品供应站、恒康药房、大嘉大万福大药房、百草堂药房、康泰药店、天天好药店、中山药店、郑氏药房、德林华钟氏药店、神农大药房、秦峰乡郑光金药店、康源药房、民参药房有限公司。

2、定点医疗机构（31家）：上饶市立医院、上饶市中医院、上饶市人民医院、上饶市肿瘤医院、上饶妇幼保健医院、江西凤凰医院、南昌大学上饶医院、上饶市信州区清水医院、上饶东方医院、上饶博爱医院、上饶市常青医院、上饶市骨伤科医院、上饶市骨伤科医院分院、上饶市平安医院、上饶协和医院、上饶市信州区第二人民医院、信州区沙溪中心医院、信州区灵溪卫生院、信州区水南社区卫生服务中心、上饶曙光医院、上饶市九九医院、信州区儿保中心、上饶市信州区妇幼保健所、上饶春华医院、上饶市东大肛肠医院、信州区白鸥园社区卫生服务站、信州区稼轩山水社区卫生服务站、信州区五三社区卫生服务站、信州区铁一社区卫生服务站、信州区世纪花园社区卫生服务站、信州区天津桥社区卫生服务站。

二、上饶县

1、定点零售药店（17家）：博爱药房、利民药房、放心药房、爱心药房、安康堂药房、万年青药房、寿芝堂药房、为民药房、聚善堂药房、大家好药房、鸿春堂药房、康乐药房、健康药房、华康药房、大嘉大药房、民生药房、民生平价药店。

2、定点医疗机构（44家）：县人民医院、县中医院、县血防站(县红十字医院)、县三院、713医院、县医院第二门诊部、县医院第三门诊部、县红十字医院第二门诊部、县红十字医院第三门诊部院、县血防站七六社区卫生服务站、县血防站后畈社区卫生服务站、县疾控中心、县妇幼保健院、县皮防所、旭日街道防保站、兴园社区卫生服务中心、月亮湾社区卫生服务中心、信江社区卫生服务站、供电门诊、望仙卫生院、华坛山卫生院、郑坊卫生院、石人卫生院、煌固第二卫生院、煌固卫生院、石狮卫生院、清水卫生院、湖村卫生院、枫岭头卫生院、董团第二卫生院、茶亭卫生院、尊桥卫生院、黄市卫生院、田墩卫生院、花厅卫生院、应家卫生院、四十八卫生院、黄沙卫生院、上泸卫生院、铁山卫生院、五府山卫生院、旭日街道旭日社区、董团卫生院、罗桥街道社区卫生服务中心。

三、广丰县

1、定点零售药店（13家）：广丰县开心人大药房、广丰县心连心大药房、广丰县胡庆堂大药房、广丰县昌盛堂大药房、广丰县老百姓大药房、广丰县快乐人大药房、广丰县大家好药房、广丰县广生堂药房大井头药房、广丰县胡庆堂大药房二部、广丰县昌盛堂大药房东门店、广丰县老百姓大药房新鸟林街店、广丰县芦林大药房、广丰县利群大药房。

2、定点医疗机构（36家）：广丰县医院、广丰县中医院、广丰县妇幼保健院、广丰县计生服务站、广丰县皮防所、永丰中心卫生院、洋口中心卫生院、五都中心卫生院、芦林卫生院、丰溪卫生院、横山中心卫生院、吴村镇卫生院、少阳乡卫生院、沙田镇卫生院、壶峤镇卫生院、毛村中心卫生院、嵩峰中心卫生院、大南中心卫生院、枧底镇卫生院、排山中心卫生院、桐畈镇中心卫生院、霞峰卫生院、下溪卫生院、大石乡卫生院、东阳乡卫生院、泉波镇卫生院、湖丰中心卫生院、铜钹山镇卫生院、广丰县精神病医院、广丰骨伤科医院、广丰县中山门诊部、广丰县仁爱医院、广丰县新阳光医院、广丰县南方医院、周建华骨伤科医院、广丰裕丰医院。

四、玉山县

1、定点零售药店（18家）：鑫隆堂大药房、鑫隆堂大药房新建店、鑫隆堂大药房西商苑店、鑫隆堂大药房金山店、开心人大药房、开心人大药房二部、国春堂药店、国春堂药店二部、百草堂药房、百草堂药房人民店、百草堂药房黄家驷店、五洲大药房、五洲大药房冰玉园店、心连心大药房、乐仁堂药房、黄庆仁栈华氏大药房、爱心大药房、灵芝堂大药房

2、定点医疗机构（26家）：县人民医院、县中医院、冰溪镇卫生院、妇幼保健院、六都卫生院、官溪卫生院、紫湖卫生院、四股桥卫生院、八都卫生院、下镇卫生院、三清卫生院、岩瑞卫生院、横街卫生院、南山卫生院、下塘卫生院、临湖卫生院、双明卫生院、樟村卫生院、白云卫生院、必姆卫生院、童坊卫生院、博爱医院、文成精神病院、同心医院、光明眼科医院、光华口腔医院

五、横峰县

1、定点零售药店（8家）：横峰县大众药店、横峰县平安药店、横峰县博爱药店、横峰县健康药店、横峰县老百信药店、横峰县健康药店财富广场店、横峰县利民药店、横峰县红桥药店

2、定点医疗机构（15家）：横峰县人民医院、横峰县人民中医院、横峰县阳光医院、横峰县妇幼保健院、横峰县皮肤病性病防治所、横峰县铺前煤矿职工医院、横峰县铺前中心卫生院岑阳分院、横峰县红桥社区卫生服务站、横峰县葛源中心卫生院、横峰县新篁乡卫生院、横峰县港边乡卫生院、横峰县姚家乡卫生院、横峰县城中社区卫生服务站、横峰县城北黄水良诊所、横峰县城南医院

六、铅山县

1、定点零售药店（12家）：铅山县芝林大药房一店、铅山县芝林大药房二店、铅山县安泰大药房、铅山县诚信药房、铅山县惠仁药店、铅山县世纪药店、铅山县益康药店、铅山县永平药店、铅山县永平镇天瑞药店、铅山县永平镇健民药店、铅山县大嘉大药店、铅山县百姓康乐药店

2、定点医疗机构（29家）：铅山县人民医院、铅山县中医院、铅山县永平镇中心卫生院、铅山县永平铜矿医院、铅山县妇幼保健院、铅山县河口镇卫生院、铅山县精神病医院、铅山

县武夷山镇卫生院、铅山县汪二中心卫生院、铅山县紫溪卫生院、铅山县湖坊卫生院、铅山县鹅湖镇青溪卫生院、铅山县赖家骥中西医诊所、铅山县滨江花城社区医疗所、铅山县石塘村卫生所、铅山县新安乡卫生院、铅山县虹桥乡卫生院、铅山县杨林乡卫生院、铅山县英将乡卫生院、铅山县港东乡卫生院、铅山县石塘乡卫生院、铅山县太源乡卫生院、铅山县鹅湖乡卫生院、陈坊卫生院、黄岗山卫生院、稼轩乡卫生院、缪青牙科诊所、疾病预防控制中心、新滩卫生院

七、弋阳县

1、定点零售药店（9家）：芝林大药房、家家乐大药房、真心大药房、黄庆仁大药房总店、平安大药房、益仁堂药店、心连心药店、惠民药店、开心人药店

2、定点医疗机构（15家）：弋阳县人民医院、弋阳县中医院、弋阳县妇幼保健医院、弋阳县精神病院、弋阳县人和医院、七O一医院、连胜医院、蛇纹石矿卫生院、旭光卫生院、港口卫生院、圭峰卫生院、三县岭卫生院、漆工卫生院、轴瓦厂卫生院、南岩镇卫生院

八、鄱阳县

1、定点零售药店（31家）：鄱阳县黄庆仁药店、鄱阳县黄庆仁药店(分店)、鄱阳县健康开心人大药房、鄱阳县湖城健康开心人大药房、鄱阳县华圣堂药店、鄱阳县林生堂药店、鄱阳县张南彩药店、鄱阳县饶丰药店、鄱阳县大众平价药店、鄱阳县大芝堂药店、鄱阳县饶埠济民药店、鄱阳县高家岭体多舒药店、鄱阳县油墩街药店、鄱阳县谢家滩平价药店、鄱阳县谢家滩山里人药店、鄱阳县侯港山里人药店、鄱阳县珠湖德英堂蔡氏药店、鄱阳县高家岭德仁堂药店、鄱阳县柘港药店、鄱阳县金盘岭药店、鄱阳县蟠桃药店、鄱阳县饶洲府药店、鄱阳县乐丰毛氏药店、鄱阳县珠湖山群益堂药店、新爱心大药房、古县渡昌江药店、鄱阳湖城永福堂大药房、鄱阳县田畈街山里人药店、鄱阳县同心堂大药房、莲湖老百姓药店、鄱阳镇城东圣和药店

2、定点医疗机构（40家）：景德镇二医院、鄱阳县人民医院、鄱阳县中医院、鄱阳县妇保院、城东社区医院、江西省饶州医院、谢家滩中心卫生院、油墩街中心卫生院、侯岗中心卫生院、田畈街中心卫生院、高家岭中心卫生院、双港中心卫生院、莲湖中心卫生院、古县渡中心卫生院、芦田中心卫生院、凰岗中心卫生院、银宝湖卫生院、响水滩卫生院、鸦鹊湖卫生院、石门街卫生院、昌洲卫生院、古南卫生院、饶埠卫生院、枧田街卫生院、四十里街卫生院、珠湖卫生院、游城卫生院、柘港卫生院、金盘岭卫生院、乐丰卫生院、饶丰卫生院、三庙前卫生院、江西省鄱阳湖医院、鄱阳县肝胆医院、博爱医院、99医院、鄱阳精神病医院、农工党医院、鄱阳县洪门口正骨医院、鄱阳友好医院

九、余干县

1、定点零售药店（10家）：老百姓大药房、开心人大药房、黄庆仁药栈、余干县城上关小姜药店、济仁大药房、康尔乐药店、梅港仁和药店、立信百姓药房、瑞洪华康药店、黄埠开心人药店

2、定点医疗机构（42家）：余干县人民医院、余干县中医院、余干县第二人民医院、余干县第三人民医院、玉亭镇卫生院（下关）、枫港乡卫生院、九龙乡卫生院、社庚乡卫生院、康山乡卫生院、古埠卫生院、白马桥卫生院、江埠医院、妇幼保健院、邓墩医院、余干县县立医院、五雷卫生院、余干县精神病医院、禾斛医院、金山嘴卫生院、新生医院、大溪乡卫

生院、余干仁和医院、东方医院、余干县南方医院、余干康宁医院、庆云堂医院、梅溪医院、余干县楚东医院、余干县曹长恩门诊部、余干县同济门诊部、吴国华门诊部、王平门诊部、江振国门诊部、洪家嘴乡卫生院、禾山乡卫生院、乌泥乡卫生院、三塘乡卫生院、鹭鸶港乡卫生院、石口乡卫生院、大塘乡卫生院、华林岗乡卫生院、东源乡卫生院

十、万年县

1、定点零售药店（10家）：江西万年县神农实业有限公司为民大药房、江西万年县开心人药房有限公司、江西万年县新健康大药房、江西省万年县老百姓大药房、江西万年县汇仁堂药房、江西省万年县石镇镇泰和堂药房、江西省万年县石镇镇放心药房、江西省万年县青云镇爱心药房、江西省万年县青云镇平价药房、江西省万年县梓埠镇健民药房

2、定点医疗机构（21家）：万年县人民医院、万年县中医院、省万年县妇幼保健院、万年县梓埠镇中心卫生院、万年县青云镇中心卫生院、万年县裴梅镇中心卫生院、万年县齐埠乡卫生院、万年县石镇镇中心卫生院、万年县红十字医院、万年县计生服务站、万年县苏桥中心卫生院、万年县上坊乡卫生院、万年县汪家乡卫生院、万年县大源镇中心卫生院、万年县江泥职工医院、万年县湖云乡卫生院、万年县珠田乡卫生院、万年县珠山卫生院、万年县苏家医院、万年县大黄卫生院、万年县精神病医院

十一、德兴市

1、定点零售药店（10家）：德兴市老百姓大药房有限责任公司、德兴市老百姓大药房铜城店、德兴市爱民药房、江西黄庆仁栈华氏大药房有限公司德兴总店、德兴市惟德堂药房、德兴市开心人大药房、德兴市泗洲镇百姓药房、德兴市平安药房、德兴市老百姓大药房二部、德兴市爱民药房二店

2、定点医疗机构（32家）：德兴市人民医院、德兴市中医院、德兴市妇幼保健院、德兴市万村乡中心卫生院、德兴市黄柏卫生院、德兴市红十字会医院、德兴市海口中心卫生院、江西金山金矿卫生院、德兴市香屯卫生院、德兴市泗洲镇卫生院、德兴市李宅乡卫生院、德兴市绕二中心卫生院、德兴市张村乡卫生院、德兴市张村乡卫生院张村分院、德兴市皈大乡卫生院、德兴市田氏医院、德兴市西园医院、江铜集团银山医院、德兴市泗洲镇胜春医院、德兴市银城镇卫生院、德兴市广场医院、德兴市疾控中心结核病防治所、德兴市妇幼保健院第二门诊部、德兴市银城镇新营卫生院、德兴精神病医院、德兴市占才卫生院、德兴市龙头山卫生院、德兴市花桥镇中心卫生院、江西金山金矿卫生院花桥医务室、德兴市血吸虫病地方病防治所、江西铜业集团（德兴）医院、德兴市潭埠卫生院

十二、婺源县

1、定点零售药店（9家）：婺源县百草堂大药房、婺源县婺源药店、婺源县紫阳大药房、婺源县长生堂药店、婺源县老百姓大药房、黄庆仁栈华氏大药房婺源总店、黄庆仁栈华氏大药房婺源总店第一分店、婺源县开心人大药房、婺源县佳佳大药房

2、定点医疗机构（26家）：婺源县人民医院、婺源县中医院、婺源县妇幼保健院、婺源县地方病防治院、婺源县清华中心卫生院、婺源县赋春中心卫生院、婺源县江湾中心卫生院、婺源县秋口中心卫生院、婺源县许村中心卫生院、婺源县中云中心卫生院、婺源县思口镇卫生院、婺源县镇头镇卫生院、婺源县太白镇卫生院、婺源县段莘乡卫生院、婺源县溪头乡卫生院、婺源县浙源乡卫生院、婺源县沱川乡卫生院、婺源县大鄣山乡卫生院、婺源县珍珠山

乡卫生院、婺源县龙山卫生院、婺源县高砂卫生院、婺源县梅林卫生所、婺源县梅林精神病院、婺源县老科协综合门部、婺源县卫校、婺源县计划生育服务站

医保医疗论文 篇3

关键词：医保经办机构；新版医疗服务价格规范；医疗服务价格目前，我国医疗服务实行按项目收费，随着药品零差率的实施，医疗服务项目收费与财政补助成为医疗机构主要的经济补偿形式，如何做好与新版项目规范的平稳对接，对于新的价格规范对医保基金的支付压力、对非营利性医疗机构的财务运营、对参保患者的实际支付能力，笔者进行了深入的调研。

一、新版项目规范的政策性变化及特点

本文通过对国家发展改委、卫生部、国家中医药管理局联合下发的发改价格[2012] 1170 号文件和《全国医疗服务价格项目规范 (2012 年版) 工作手册》的学习，得出新版项目规范呈现出以下政策性变化及特点：

与《全国医疗服务价格项目规范 （2001 年版）》相比，新版项目规范实行打包定价原则。新版项目规范对项目内涵进行了详细的描述， 所有项目内涵中列出的内容都是需要定价时考虑进去的，不允许单独收费。尤其是内涵一次性耗材、低值耗材、部分除外内容打包进项目，有利于医疗机构在保证服务质量的前提下，严格预算和成本控制，初步形成促使医疗机构降低服务成本的倒逼机制。对于目前桂林市医保经办机构的结算模式来说，新版医疗服务价格规范会带来如下影响：

（一）医保经办机构：桂林市医保中心对签署定点协议的医疗机构实行的是定额结算模式，即无论患者发生的实际费用多少，均按照一个人头费用进行支付，医疗服务价格的提升和降低对支付定额的科学核算提出了挑战，如果定额制定过低，患者的医疗服务价格占比过高，不但会挤占药品，血制品等临床主流治疗方案的空间；影响患者的治疗效果或缩短规范疗程导致医保资金的低效运转；如果定额制定过高，会导致基金出现收不抵支的亏空状况，并且患者的自付比例与病种定额的高低有直接关系，造成患者实际支付成本增高的一个间接原因。

（二）医疗机构：医疗机构的政府投入多年以来一直广为诟病，医疗服务价格的定价是医疗机构能否获得合法利润的重要政策性依据，此次项目打包定价，如果价格定得过低，与现行治疗方案的治疗成本差距过大，不但会导致临床医师在核算劳务费的时候造成亏损，而且有可能只考虑到医疗耗材与设备的折旧与医疗机构的运行成本，而没有考虑到临床医师的工作时间、工作经验与学习成本；相对萎缩的治疗样本难以获得本地区的有效治疗数据的支持而导致该治疗方案在本医保支付区域内的推广，甚至有可能因为手术或治疗费用过高临床医师为转移经济压力诱导患者使用自费耗材或药品等方式造成患者自付压力过大，一旦治疗效果不佳，极易导致医疗纠纷的发生。

（三）参保患者：患者所顾虑和关注的，只有两点：一个是就诊效果，一个是就诊成本，我市在保人群普遍老龄化比例高，慢性病占比高，患者在就诊过程中普遍反映个人支付成本较高，医疗机构病床紧张，医务人员工作压力大，对来诊患者沟通时间短等问题。《全国医疗服务价格项目规范 （2001 年版 ）》 因使用周期长，时间跨度大，已不能客观地反映社会对医疗服务的需要和医务人员的技术劳务价值。鉴于此，新版项目规范在项目数量、 项目名称、计价单位等方面均进行重新修订， 而且新版项目规范为了体现医务人员的技术劳务价值，加入了基本人力消耗及耗时、技术难度、风险程度等定价要素， 这些变化势必会出现部分医疗服务价格项目的定价比现行医疗服务价格高的现象。这会给患者，造成乱收费、看病越来越贵的假象。因此，医疗机构的医保、收费部门等一线物价人员应积极主动向患者解释国家政策，维护和谐的医患关系。

二、科学制定医疗服务价格和定额结算

（一）构建科学合理的成本核算基础，为医保购买能力提供依据。（1）首先对医保经办机构的购买服务能力和资金做好科学的评估主要参考社会平均工资涨幅，在参保人群总数，参保人员结构，主要发病种类及费用调查，在参保人群收入情况了解在保人群的经济特点、实际支付能力和医保经办机构购买医疗服务的能力。（2）制定科学的资金支持政策引导患者合理就医对于三级，二级，一级及社区医疗机构，医保经办机构应该设定科学的起付标准，在核算多发性，容易诊断的单纯性、慢性内、外科疾病时，给予二级医院和一级医院的充分的报销政策倾斜和较低的起付标准，引导单纯性内外、科系统疾病充分使用基层医疗机构的病床，并充分利用基层医疗机构相对过剩的医疗资源开展社区卫生服务和慢性病管控；为三级医疗机构和主要接受急危重症的综合性医疗机构的病床和人员让出空间，并直接打断慢性病急性发作时对三级医疗机构的病床挤占，三级医院通过双向转诊来转移病源和调配资源，形成科学统一的病源资源管理体系。并尽最大可能做好上传患者的报销管理。提高三级医疗机构的起付标准，但是对于进入双向转诊体系的患者实行起付标准的减免和病床优先，进一步引导患者基层就医，提供给三级医疗机构充分的医疗资源和就诊时间并提高患者就诊和报销满意度。（3）计算机网络系统的支持 本市的计算机系统数据管理模式较为陈旧，且运行问题较多，在进行双向转诊的数据管理时，尽可能先选择小型医疗机构或者中型医疗机构进行模拟，三级医院的管理模式和系统基础较为复杂，如果数据传输出现问题，很容易造成一大批患者的入院和出院停滞，极易发生门诊和出住院处的堵塞和滞留事件，对三级医院的医保管理和就医环境产生不良影响。而小型医疗机构较少发生上述问题，反而可以在运行成功后让三级医院参观并有一个成熟的运行模式与概念，促使相关信息工作人员有一个明确的方向进行改进不失为一个更为可行的方法。

（二）完善新技术和新方法的准入制度，新耗材的公示与听证制度。新版项目规范尽管对医疗服务项目收费的制定原则做了耗材打包；检验、放射项目同价不同机；考虑人力及技术劳务价值等因素进行了改进，但是对于不断发展的临床医学所带来的新技术及新材料的准入方式没有口子，很多新技术的开展没有适合的政策环境进行支持。本人建议构建医疗机构的新技术和新材料的准入制度：当新技术和新材料进入临床的时候，需要医疗机构首先提供一定的样本比较效果，如果没有相应的手术例数做对比支持或者具有较之原先的治疗方案具有明显的治疗优势，将无法进入讨论阶段；讨论人员有医保经办机构、临床工作人员、医疗机构管理者及随机抽调的适龄患者共同讨论，不但要讨论结算价格，还要讨论报销比例，以达到平衡各方面参与人员的利益。

凭借新版项目规范的引入，不断完善和调整现行医保经办机构的报销比例和政策引导，不断搜集本地区医疗技术的发展和样本，依据临床路径和成本核算做好物价和定额管理，选择市场化的质控管理参数进行管理学比较，并做好患者满意度和临床满意度的动态监控，不断调整工作方式与方向，将成为医保经办机构有效运营的必然选择。

参考文献：

[1] 国家发展改革委员会 ， 国家卫生部 ， 国家中医药管理局 . 发改价格[2012]1170 号.全国医疗服务价格项目规范(2012 年版)工作手册[S].北京， 2012.

[2] 王玉洵 ， 朱佩慧. 浅析 2012 年版全国医疗服务价格项目规范[J]. 中国医疗保险， 2012(7):24-25.

[3] 邹俐爱. 《全国医疗服务价格项目规范 （2012 版 ）》政策特点解析[J]. 中国卫生经济， 2013,32(1):71-73.

医保助力基层医疗机构发展 篇4

关键词：基本医疗保险,基层医疗机构,可持续发展

完善基本医保体系和加强基层医疗机构建设, 作为2009年下发《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中的两项重点内容, 成为破解我国“看病贵、看病难”问题的重要手段。该文通过总结2010—2012年该院医保工作经验, 初步探讨了基层医疗机构如何理解、规范和正确使用医保政策, 达到促进自身发展的目的。

1 医保工作方法和效果

1.1 基本情况

该院是2012年2月新晋的北京市医保二级医院, 保障范围覆盖医院周边5个社区, 约15万人。3公里范围内有解放军总医院, 武警总医院, 航天总医院3所综合性三级甲等医院, 和北京中西医结合医院1所二级甲等医院。2010年该院医保患者就诊约0.7万人次, 2011年医保患者就诊约1.5万人次, 2012年医保患者就诊约2.6万人次。

1.2 工作方法

在医保覆盖面逐步扩大, 最终实现全民医保的情况下, 要在市场竞争中获得生存和发展, 基层医疗机构必须转变医院管理理念和经营机制, 要“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。管理者要统筹患者利益与卫生经济利益、经济效益与社会效益的关系。转粗放式为精细化管理, 服务中有竞争, 健全绩效评价标准。目前, 大多数患者对基层医疗机构服务的便捷程度、候诊时间、态度、医生与患者的解释交流等较满意[1], 需要继续向服务拓展要效益, 而医保从中可以起到促进基层医疗机构发展、监督服务过程和审查医疗质量的作用[2]。

医保政策的改革, 强调基层医疗机构要“合理检查、合理用药、合理收费”, 要“降低药品收入的比重”。因此, 现行“以药养医”的机制终将被取代, 惟一的出路就是把握患者和市场需求, 做到基层医疗机构经营全科化、特色化、需求化, 增加医护人员技术性操作收入的比重, 实现医保各方共赢的和谐局面。

1.3 工作经验和效果

1.3.1 加强学习理解医保政策

为使医保参保人员及时、合理、正确的享受到医疗惠民政策, 首先就是要医生和患者双方都能正确理解和使用医保政策[3]。该院通过深入学习, 强化了医护人员对政策的理解, 增强责任意识, 培训和监督医护人员正确进行规范的医保相关医疗服务行为。加强对医保患者的宣传教育, 指导患者理性就诊, 及时向他们解释医保政策和问题, 减少矛盾纠纷。

1.3.2充分利用医院信息化成果, 总体控制医疗费用

现代化的医院信息系统, 能实时反映各科室的医疗服务过程, 监控药品耗材的使用。因此, 不断完善医院信息系统和对监控数据的解读, 是控制医保费用、细化医保管理的重要辅助工具。该院在常规医用信息系统基础上, 增加了针对药品、检查、诊断情况的即时测算、分析和预警功能, 对超额、超限的处方、检查, 不合理的聚集就医行为等, 可及时反馈医生并报告管理部门。

1.3.3 简单的临床路径结合单病种限费

基层医疗机构接诊的多为固定患者、固定病种[4]。对此, 该院借鉴上级医院的临床路径研究成果, 归纳常见病、多发病、老年慢性病等, 各单病种使用的基本药物、检查、治疗、复诊等信息, 拟制基础的标准化服务方案, 并制定相应限制, 供医生参考和监督。对诊断明确的单病种设定了限费标准, 避免“大处方”、“大检查”等不合理项目造成的医保费用增长。

1.3.4 成立医疗费用审查管理小组

该院由院领导和各科室主任组成了医疗费用审查管理小组。除定期抽查处方、病历外, 重点选择高费用病例、特殊病种病例和抽样出的病例, 进行医疗合理性与必要性审查。减少医疗错误和过度医疗, 做到医保费用合理管控, 杜绝浪费, 及时对违规行为进行通报、处罚和改进, 提升医疗服务质量和效率。

2 主要问题及因素分析

2.1 总量控制下, 门诊医疗费用不足

全民医保政策的不断改革和完善, 促进基层医疗机构的门诊量大幅增加, 而严格的医疗费用总量控制制度和较低的支付上限, 造成很多基层医疗机构出现“发展快、定额少”的问题[5]。一方面, 门诊量增加、费用超支, 部分单位为将医保总量控制在规定范围内, 只好采取推诿医保患者等不正确方法, 造成患者怨言和医患关系紧张;另一方面, 患者的流失造成基层医疗机构难以开展重点专科、特色专科建设, 缺乏发展动力, 限制了基层医疗机构发展。

2.2 慢性病、大病诊断信息不通畅

很多大病、慢性病 (如肿瘤、冠心病等) 患者, 在基层医疗机构往往不能得到明确诊断或确定诊断, 需转诊上级医院。现有的医保管理模式下, 没有实现诊断和治疗信息的共通、共享。造成在后续的监测、复诊过程中存在很多问题。一是病人怀疑基层医疗机构的诊疗水平, 单纯按照上级医院处方开药;二是某些医务工作不规范, 存在误导患者现象;三是某些参保人员与不法人员合谋, 针对部分高值药品、耗材, 可能存在欺诈、骗保等违规行为, 导致医保资金的流失[6]。

2.3 医患矛盾复杂

由于医保政策的限制, 医保患者在基层医疗机构就诊时出现了很多新的医保相关矛盾。如参保人员文化水平参差不齐, 不了解医保政策, 对医院的管理工作颇不理解, 出现很多医保使用不规范现象, 如人卡不符、点药、代开药、超量带药、要求体检、质疑部分自费项目等问题。有时一些定点医院选择、药品目录范围、报销比例、起付线规定等患者与政策制定部门间的矛盾也转嫁到基层医疗机构, 这些都增加了医患间的矛盾。随着医保政策调整, 参保人群继续扩大, 医患矛盾可能还会进一步增加。

3 基层医疗机构开展医保工作的几点建议

3.1 看病更加便捷、便宜, 逐步实现医药分开

基层医疗机构的布局应由政府根据当地人口规模、医院分布等情况统一规划建设, 方便群众就医。建议在实现诊疗过程共享的基础上, 取消基层医疗机构医保定点制度, 放开患者对基层医疗机构的选择权利。哪里医生的医术高、态度好, 哪里的医疗服务更方便和实惠, 就去哪就诊, 让患者自主选择。

目前, 医保参保人员在各级医疗机构间的就诊起付线和报销比例差别不大且均较高, 使得基层医疗机构很难在医疗费用上吸引患者。建议可以调高诊疗、护理操作、手术等医疗技术服务性项目的收费标准, 提高技术服务性项目在基层医疗机构的报销比例和报销额度, 为逐步实现“医药分开”奠定基础。在一些有资质、条件较成熟的地区, 还可以试行参保人员在基层医疗机构和综合性大型医疗机构就诊的双重起付线, 分流患者到基层医疗机构就医, 探索向“首诊制”和“双向转诊制”改革[7]。

3.2 开展疾病预防与健康管理

随着社会经济的发展, 慢性病防治已经成为基层医疗机构的工作重点, 慢性病治疗已经成为医疗费用快速增长的重要原因[8]。建议在有资质的基层卫生机构, 通过红名单管理, 制定相应限制的基础上, 开放参保人员中慢性病、高危职业、50岁以上等特定人群的健康查体和专项疾病的筛查工作。以查体或筛查为基础, 建立特定人群的健康档案, 并进行有效跟踪干预。通过疾病的预防, 有效控制和减少医疗费用总体的支出。

3.3 转接商业保险与第三方健康管理

医保现行的支付方式中, 无论是总额控制或是总额预付, 其目的都是要控制医疗费用不合理增长, 但是随着人口基数不断增大、老龄社会等问题凸显, 医疗成本一定呈快速上升趋势, 医疗机构压缩成本有限, 一些高级药品、高值耗材 (支架、免疫抑制剂等) , 将给基本医保支付造成更大压力。建议可以引入或进一步开放商业医疗保险领域[9], 制定相关优惠政策, 鼓励企业、家庭、个人甚至基本医保本身购买商业医疗保险, 尤其在大病上建立复合医疗保险, 合理分担参保人员医疗费用。这样, 不仅有利于基本医保可以为更多的人提供合理医疗支出, 还有利于提高参保人的健康意识, 引导合理的医疗消费, 更能带动第三方参与到提供医疗服务或监督医疗服务的活动中。

4 结语

全民医保制度的改革, 是涉及政府、医院、医保管理部门和参保人员间的系统问题, 关系到社会民生。基层医疗机构发展作为我国卫生体系建设重点, 是医保政策落实的一个重要载体。基层医疗机构在管理体制、补偿机制、支付方式和监管上需要不断适应医保改革, 真正让医保政策为基层医疗机构的良性发展助力。

参考文献

[1]杜甲珺, 李鹏, 许宗余.三城市社区卫生服务机构就诊患者满意度调查[J].武警医学, 2012, 23 (3) :233-236.

[2]孟尔旺, 章以法, 周湘文.美国管理式医疗的特点及对我国医改的启示[J].江苏卫生事业管理, 2012, 23 (1) :29-30.

[3]褚晓静, 陈玉强, 李愉.浅谈和谐医、保、患关系的构建[J].中国医学伦理学, 2012, 25 (1) :138-139.

[4]李若明, 潘志刚.上海市某社区卫生服务中心门诊常见疾病构成分析[J].中华全科医师杂志, 2012, 11 (7) :540-543.

[5]郭文博, 张岚, 李元峰.医保费用总额控制支付方式的实施效果分析[J].中国卫生经济, 2012, 31 (3) :25-27.

[6]马晓静, 胡翔.我国定点医疗机构医疗保险相关违规行为及其监管研究[J].中国医院管理, 2011, 31 (3) :38-41.

[7]刘佳, 冯泽永.医保制度对双诊制的影响及改革思路[J].中国卫生事业管理, 2011, 28 (11) :828-830.

[8]刘克, 王梅.我国慢性病直接经济负担研究[J].中国卫生经济, 2005, 24 (10) :77-80.

如何申请深圳医保定点医疗机构 篇5

如何申请深圳医保定点医疗机构

深圳社会医疗保险办法部分内容：

第六章定点医疗机构和定点零售药店

第六十三条[定点资格选定原则]

市社会保险机构根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、总量控制、鼓励竞争，以及与管理能力、信息系统容量相适应的原则，确定定点医疗机构、定点零售药店。

市社会保险机构应当优先选择非营利性医疗机构作为定点医疗机构；非营利性医疗机构经市社会保险机构选择确定为定点医疗机构的，不得拒绝；非营利性医疗机构不能满足医疗保险服务需要的，由市社会保险机构选择医疗条件和社会信誉较好的民营医疗机构作为定点医疗机构，或选择管理条件和社会信誉较好的零售药店作为定点零售药店。

第六十四条[定点医疗机构申请条件]

医院、门诊部、社康中心符合以下条件的，可向市社会保险机构提

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赢了网s.yingle.com 出申请，签订定点医疗服务协议，成为定点医疗机构：

（一）具有与医疗机构等级相应的医疗技术设备和医护人员；

（二）遵守国家、广东省、本市有关医疗服务管理的法律、法规、规章和其他规定；

（三）严格执行国家、广东省、本市关于非营利性医疗收费和药品零售价格的各项规定，收费标准实行公示制度；

（四）承诺严格遵守本市社会医疗保险制度的有关政策规定，建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，具有健全的医疗保险管理组织，有领导分管医疗保险工作，配备必要的专职管理人员以及满足社会医疗保险需要的计算机等设备。

企业事业单位内部医疗机构符合前款所列条件，且所在单位的在职员工人数在1000人以上的，也可以申请成为定点医疗机构，为本单位的参保人提供医疗服务。

第六十五条[定点药店申请条件]

零售药店符合以下条件的，可向市社会保险机构提出申请，签订定

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赢了网s.yingle.com 点医疗服务协议，成为定点零售药店：

（一）具备药品经营许可资格；

（二）遵守国家、广东省、本市有关医疗服务管理的法律、法规、规章和规定；

（三）严格执行国家、广东省、本市规定的药品价格政策；

（四）及时供应社会医疗保险用药；

（五）在零售药店营业时间内，应有至少2名具备执业药师资格或药师(含中药师)以上职称的药学技术人员的在岗服务；

（六）承诺严格执行本市社会医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员，配备满足社会医疗保险需要的计算机等设备；

（七）具备基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录中80%以上的药品。

在同等条件下，连锁直营药店和可24小时提供服务的、不经营除

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赢了网s.yingle.com 药品、医疗器械以外的商品的零售药店可优先选择确定为定点零售药店。

第六十六条[申请受理及评定]

医疗机构和零售药店申请定点资格的，应于每年9月向市社会保险机构提出申请；市社会保险机构应当在2个月内对其进行综合评估，并公布评估结果，综合评定排名靠前的医疗机构和零售药店确定为定点医疗机构和定点零售药店。

第六十七条[定点医疗机构和药店的管理及等级评定]

市社会保险机构与定点医疗机构和定点零售药店签订协议，并按协议进行管理。

市社会保险机构根据本办法的规定及协议的规定，对定点医疗机构、定点零售药店进行监督和管理，根据其履行协议的情况每两年进行一次信用等级评定，评定的结果予以公布。市社会保险机构根据评定结果对定点医疗机构、定点零售药店及相关工作人员给予奖励，奖励经费列入市社会保险机构的部门预算。

对定点医疗机构、定点零售药店进行信用等级评定的标准由市劳动

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赢了网s.yingle.com 保障部门会同市质量技术监督部门制定，报市政府批准后执行。

第六十八条[定点医疗机构和药店的医疗服务原则]

定点医疗机构应当坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费”的原则，按照本办法的规定和协议约定向参保人提供医疗服务。

第六十九条[定点医疗机构费用管理]

定点医疗机构应当建立医、药分开核算、分别管理的制度，规范医疗行为，严格禁止以营利为目的的各种开单提成的行为，降低参保人自付费用占医疗总费用的比例，减轻参保人的经济负担。

第七十条[定点医疗机构和药店内部管理]

定点医疗机构、定点零售药店应当建立医疗保险的专门管理机构，建立与医疗保险制度相适应的内部管理制度，实行自我管理、自我约束。

第七十一条[定点医疗机构和药店的信息公开]

定点医疗机构和定点零售药店应严格执行政府有关医疗收费标准

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赢了网s.yingle.com 和药品价格的规定，并予以公布。

定点医疗机构应向参保人提供门诊收费明细清单或住院每日收费明细清单。

第七十二条[定点医疗机构和药店的单据备查]

定点医疗机构应单独留存参保人的处方、大型医疗设备检查治疗审批单及报告单、检查治疗单、医药费用清单等单据，留存时间至少2年以上，以备市社会保险机构审验。

定点零售药店应单独留存参保人购买药品的处方及明细清单，留存时间至少2年以上，以备市社会保险机构审验。

第七十三条[定点医疗机构管理]

定点医疗机构提供医疗服务时应当执行基本医疗保险及地方补充医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准药品目录、诊疗项目的有关管理规定。

定点医疗机构为参保人使用前款规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施，应征得参保人的同意。

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定点医疗机构与其他单位、个人合作或承包的诊疗项目不得纳入医疗保险记账范围。

第七十四条[定点医疗机构对参保人身份查验]

定点医疗机构在接受参保人就医并对其发生的医疗费用记账的，应查验参保人身份。参保人拒绝出示相关的身份证明的，医疗机构对其发生的医疗费用不予记账。

第七十五条[定点零售药店对个账购药管理]

定点零售药店对参保人使用医疗保险个人账户购买药品时，应审查以下内容：

（一）参保人使用的社会保障卡是否为参保人本人所有；

（二）参保人购买处方药时是否具有定点医疗机构出具的处方；

（三）参保人购买非处方药时，其个人账户积累额是否达到1个月市上在岗职工月平均工资。

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来源：（如何申请深圳医保定点医疗机构http://s.yingle.com/l/bx/425673.html）

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医保医疗论文 篇6

关键词　医改　“医保、医疗、医药”　关系

“十二五”规划和医疗卫生改革实施方案所提出的“医保、医疗、医药”三项重点。医改三个重点中“医保”是基础，“医药”是关键，“医疗”是根本，三医密切相关、互联互动。

医保指社会医疗保险。社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。

医疗是指医疗机构所提供的一系列医疗服务。

医药是预防或治疗或诊断人类和牲畜疾病的物质或制剂，由药品生产企业生产。

三者之间主要通过购买医疗保障服务的方式，服务于患者，他们之间存在一些必然的联系。如何定位三者之间的关系至关重要。

医疗（即医疗机构，以下简称医疗）是医保与医药的主要实现场所，医保与医药反过来带动，制约着医疗；医保与医药由于药品价格和使用量影响着医疗保险金的使用，反过来医保又影响和促进医药的发展；医疗与医药有着密切关系，医药是医疗服務的载体，医疗反过来又影响医药的发展。在“十二五”深化医改中，医保作为基础，医疗作为根本，医药作为关键。其中医疗是“医保、医疗、医药”三者的核心，也是三大改革的主要环节。三者又直接服务于患者。如何处理好三者之间的关系，使三个重点发挥最佳作用，要经过不懈努力。应该注意一下几个方面。

强化政府的公共财政职能，增加医疗卫生事业的公平性：①增加政府对医院的财政补助，建立医保基金补充机制；②建立以公众为中心，政府、医保机构共同组成完善的监督体系；③增强全民医保的基础性作用，强化医疗服务的公益性，优化卫生资源配置；④各自准确定位，明确职责。

“医保、医疗、医药”三者必须要协同发展：①要加快完善全民医保体制；②巩固基本药物制度；③推行公立医院体制改革；④探索基层医疗机构运行新模式。

合理分配“医保、医疗、医药”三大重点在改革中的利益关系：⑴针对医保：①建立风险共担的费用分摊机制。②对医疗费用的合理性进行审查，如此有利于控制医院、医生、患者。③及时结清医院医保资金，加大账户资金对医院的预付功能。④明确监管成本承担责任。⑵针对医药：①减少药品供应的中间环节，实行统一配送或由生产厂家直接供货的机制。②大力推进医药分开，转移药品的购买决策权，使医院与医生不再被药品加成的收入所左右。⑶针对医疗：①合理分配医疗资源，加快初级公立医疗机构的发展。②公立医疗机构应该将更多的资源放在更新技术，提高服务质量和医疗效果上，而不是评级和外延发展上。③一、二、三级医院分工明确，实行首诊制，即初次门诊必须由基层医疗机构提供服务。由于患者盲目就诊，很多基层医疗机构就能解决的问题患者却到三级医疗机构寻求解决。实行首诊制，转诊制这样不但可以减少二、三级医疗机构的门诊人数，提高医疗效率，也可使二、三级医疗机构间形成良性竞争。

要探索医保基金合理使用，建立基本药物采购资金纳入预算管理机制。加快完善公立医院特别是县级医疗机构药品招标采购政策，逐步实现基层与大医院的用药有效衔接，使用治疗疾病类别、名称、剂型、规格、包装、厂家相同的基本药物。要深化基层医疗卫生机构管理体制、运行机制、补偿机制和人事分配制度改革，继续加强基层卫生服务体系建设，提高基层服务能力和水平，吸引患者到基层首诊，推进分级医疗和双向转诊。要认真落实一般诊疗费等医保支付政策，落实基本药物报销比例明显高于非基本药物的政策。探索建立按照药品通用名等额报销机制“保基本”，促进基本药物优先使用，有效控制医药费用增长。

医保住院患者的医疗费用分析 篇7

1 资料与方法

1.1 资料来源

文章采用的所有数据均来源于医保各定点医疗机构2011年~2012年逐月上报的医保管理数据。

1.2 方法

通过分析住院患者医疗费用结构, 计算住院费用中各单项费用对总费用的贡献率和拉动力, 来说明医疗费用结构变化情况[3]。贡献率 (%) =总住院费用中单项费用增量/总住院费用增量×100%;拉动力 (%) =单项贡献率×总体增长率×100%;详细资料见表1。

2 结果与分析

2.1 2011年~2012年各项医疗费用对住院医疗费用结构变化的增长速度及贡献率, 首先求出2011、2012年住院医疗总费用及各单项费用的变化量和变化率, 然后求出各单项贡献率。从表中可以反映出2012年住院医疗费用比2011年增长26.9%;绝对值增长510.08万元, 其中:药费增长率34.7%绝对值增长280.69万元;材料费增长率28.8%绝对值增长119.73万元;检查费增长率27.1%绝对值增长59.17万元;手术费增长率18.9%绝对值增长14.52万元;治疗费增长率6.4%绝对值增长11.17万元;床位费增长率14.5%绝对值增长5.21万元;其他费增长率11.9%绝对值增长19.59万元;各项费用增长幅度较大, 因而造成住院医疗费用增长。对住院医疗费用贡献率由高往低依次为药费、材料费、检查费、其他费、手术费、治疗费、床位费。

2.2 2011、2012年各项医疗费用对住院医疗费用的拉动力

根据各项医疗费用对住院医疗费用贡献率, 求出各项费用对总费用增长的拉动力, 其中药费14.8%、材料费6.31%、检查费3.12%、手术费0.77%、治疗费0.59%、床位费0.27%、其他费1.03%。药费、材料费及检查费在住院医疗费用结构中所占比重较大。

3讨论

综上所述, 住院医疗费用中各单项费用对总医疗费用的贡献率和拉动力, 其药费、检查费和材料费较高, 这是造成住院医疗费用涨幅的主要因素。鉴于此现象, 医保机构应协调医院分析原因并制定相应措施, 如何控制药品使用比例, 如何通过招标等手段有效降低高值医疗耗材的价格, 如何通过减少不必要的大型检查等手段, 降低过度医疗费用, 加强合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费的监督管理[4]。加强医护人员医保相关政策的培训学习, 规范医护人员医疗执业行为, 在保持基本住院费用水平的同时, 逐步推行单病种费用定价及包干机制, 有效调整医疗费用结构, 科学管理使用医保基金[5]。有效控制医疗费用的过快增长, 不断提高技术水平和服务质量。构建和谐的医患关系, 树立良好形象, 获取最佳社会效益和经济效益是医院发展的方向[6]。

摘要：目的 了解医保患者住院费用变化的情况。方法 计算各项指标增长率, 分析对医疗费用贡献率和拉动力。结果 住院医疗费用2012年比2011年增长率26.9%, 其中:药费增长34.7%;材料费增长28.8%;检查费增长27.1%, 所占比重较大。结论 控制药品比例, 降低高值医疗耗材的价格, 减少过度医疗费用, 有效加强医保监管, 科学使用医保基金。

关键词：结构,贡献率,拉动力

参考文献

[1]姜仲辉, 于金华.影响住院医疗费用因素分析[J].中国病案, 2008, 9 (5) :29.

[2]杨婷, 王玉贵.结构变动度在住院医疗费用结构分析中的应用[J].中国卫生统计, 2010, 27 (1) :90.

[3]刘冰凌.住院医疗费用结构分析[J].中国卫生产业, 2012, 9 (8) :55.

[4]毕兆荣, 罗美芳, 谈永奇, 等.2006年住院病人医疗费用及影响因素分析[J].中国病案, 2008, 9 (3) :21.

[5]刘忻梅, 温小霓.医保患者住院费用分布与影响因素分析[J].中国医院管理, 2007, 27 (1) :26.

上海医保医疗服务监管形成体系 篇8

创新机制:形成内外联合监管新格局

面对“十一五”期间医保覆盖人群不断扩大、医疗服务需求不断提升、医保管理难度不断加大等新情况, 上海市以“完善管理、保障医疗、减少浪费、促进发展”为总体思想, 把完善医疗保险对医疗服务的监管体系作为医保管理工作的一项重要任务。在监管制度、监管机制建设和执法检查等方面成效卓然。

一、完善监管制度, 促进医疗服务行为规范化

(一) 主要制度建设

1. 建立医保审核管理制度。

2005年, 为加强全市医保医疗费用的管理, 完善医保审核管理工作, 促进参保人员合理就医, 对门急诊就诊、门诊大病、家庭病床、计划生育、医疗费用零星报销、定点药店配购药品、就医记录册补换等制定了详细的审核管理制度。尤其是对门急诊实行就诊次数和就诊费用“两个异常”审核管理, 成为多年来医保监督审核管理的重要执行依据。

2. 建立高费用疾病综合监管制度。

2007年, 针对在监管工作中发现的肾透析和肾移植抗排异治疗超量配药、滥用辅助药等问题, 实行了肾透析与抗排异治疗“五定”综合监管措施。一是定医院。门诊透析和抗排异治疗病人首次确诊后, 应选择一所医保定点医院进行门诊大病治疗。二是定病人。医保经办机构做好门诊大病登记和审核管理, 建立和完善对病人相关信息的日常管理工作。三是定医师。经治医师原则上限于医保定点医院编制内的肾内科、泌尿外科执业医师。四是定记录卡。实行全市统一的门诊透析及抗排异治疗专用就医记录卡制度。五是定费用。逐步试行门诊透析及抗排异治疗按病种付费管理制度。之后, 在总结经验的基础上, 又实行了肝移植门诊抗排异治疗综合监管措施。

3. 建立医保监督检查奖励制度。

2005年6月, 制定出台《上海市基本医疗保险违规行为举报奖励试行意见》, 鼓励公民、法人和其他组织积极举报医保违规行为。医保监督检查奖励制度的实行, 为及时查找医保违规线索、破获一系列大案要案发挥了重要作用, 也促进了定点医疗机构自觉加强医保管理。

4. 初步制定《上海市基本医疗保险监督管理办法》。

针对医保监督检查缺乏统一的执法标准, 影响医保监管力度的情况, 在听取各方意见的基础上, 初步制定完成医保监管办法, 将按程序以政府规章形式发布。该办法对医保管理部门的职责、定点医药机构和参保人员权利义务、医保违规行为的种类以及违反医保管理规定的法律后果作了详细规定。这既为医保监管执法提供了有力依据, 又有利于引导定点医院及医务人员规范医疗行为。

(二) 工作成效:初步构建医保监管制度框架

通过制定和完善医保监管制度, 并结合制度执行情况和出现的突出问题逐步细化相关政策, 目前上海形成了以“三基两定一结算”制度 (“三基”指基本医疗设施、基本诊疗项目和基本用药范围三项管理办法;“两定”指定点医疗机构、定点零售药店管理办法;“一结算”指医保费用结算办法) 为基础, 涵盖医保准入审批、服务规范、费用结算、监督审核、违规处罚等内容的医保监督管理制度体系。而《上海市基本医疗保险监督管理办法》的实施将为医保监管工作提供更高效力的执法依据。

二、创新医保监管机制, 提高医保管理工作效率

(一) 主要政策措施

1. 完善定点医疗机构契约化管理。

在2003年版医保服务协议书基础上, 2006年版定点医疗机构医保服务约定书在以下几方面作了重要修改:一是将协议名称改为约定书, 体现出定点医疗机构对遵守医保政策规定的承诺;二是分别制定二级及以上医疗机构、一级医疗机构和精神病防治机构医保服务约定书, 体现医保个性管理;三是强化对执业医师个人、科室、定点医疗机构的医保责任追究, 从而增强定点医疗机构和医务人员个人的责任意识。

2. 完善医保执业医师、诊疗项目和药品代码三个信息库建设。

2009年底, 全市建立定点医院执业医师信息库, 实行执业医师医保服务管理。在掌握执业医师的级别、注册执业地址、执业范围、执业类别、注册日期及变更情况等信息的基础上, 对定点医院上传的执业医师医保费用信息进行分析和监管, 及时发现违规线索, 并及时调查和处理。同时, 继续完善诊疗项目库和药品代码库建设, 为深入开展医保监管工作建立良好的信息基础。

3. 组建医保社会监督员队伍。

2006年, 上海市探索引进社会力量建立医保社会监督员制度。聘请了包括人大、政协、相关政府部门以及部分基层单位等社会各方面代表组成的医保社会监督员队伍。其主要职责是对医保管理部门和经办机构进行监督, 深入定点医药机构对医保制度执行情况进行社会监督, 通过明察暗访, 反映医保工作中存在的问题, 提出完善建议。监督员队伍的建立成为发挥医保社会监督、完善医保监管制度的重要力量。

4. 探索医保诚信制度建设。

为了规范医疗服务行为和就医行为, 培育医保个人信用意识和信用观念, 上海市开展了建立医保诚信制度的探索。通过建立医保诚信档案, 将发生违规行为的执业医师、参保个人的信息纳入上海市民诚信体系。这一机制的建立可以直接发挥放大社会效应、增加违规成本的作用, 从而促进执业医师等从业人员和参保个人自觉遵守医保管理规定。

(二) 工作成效:逐步完善内外结合监管机制

一是促进了专业管理与社会监督相结合。通过举报奖励制度, 调动各方积极性, 发挥社会监督作用;通过组建社会监督员队伍, 为医保监督管理建言献策;通过实施医保费用信息公示制度, 利用信息导向功能, 发挥社会舆论警示和监督作用。二是促进了外部监管和自律规范相结合。通过实施协议管理、探索医保诚信建设, 初步建立起医保购买服务的新机制, 促进定点医药机构加强自我管理、自我规范;通过实行高费用疾病综合监管措施、加强执业医师、诊疗项目和药品代码三个信息库建设, 增强医务人员和参保人员医保自律意识。

三、加强医保执法力度, 有力打击医保违规行为

(一) 主要政策措施

1. 完善医保监管网络建设。

上海市初步建立以市人力资源和社会保障局 (市医保办) 及市医保监督检查所和区县医保办为主要力量的市、区两级医保监管队伍, 成为开展常规医保监督检查和专项监督检查的主要力量。同时, 部分定点医药机构也配备了专职医保管理人员, 有的定点医疗机构还专门设置了医保管理部门, 形成了医保三级管理构架。

2. 大力开展医保监督检查。

上海市医保监督检查所和区县医保办在多年的医保监督检查实践中, 相互协作、相互配合, 开展常规检查、专项检查等各种形式的监督检查工作。近年来, 通过深入挖掘案件线索, 先后查处了各级各类医疗机构重复空挂号案、虚假申报医保结算费用案、冒用医保卡诈骗医保基金团伙案等一系列大案要案, 追回大笔医保基金。

3. 加大对违规科室和违规医生的处罚。

按照有关规定, 上海市在继续加强对定点医疗机构医保监督检查和查处力度的同时, 将监督检查执法延伸到违规的科室和医务人员个人, 对严重违反医保规定造成医保基金损失的科室或个人给予中止医保服务资格的处理。

4. 加强与相关监督执法部门联合执法。

近年来, 根据上海市打击经济犯罪协调会商机制的有关精神, 医保行政与市医保监督检查所密切配合, 积极与公安、药监部门协调, 针对部分医院内发生的冒用医保卡行为较为严重的情况, 采取联合打击行动, 严厉打击非法收购、销售药品的行为, 维护药品流通秩序和医保基金安全。

(二) 工作成效:不断拓展医保监督检查方法手段

通过医保费用结算信息系统的应用、医保执业医师信息库的建立, 在医保常规检查、专项检查基础上, 逐步采用网上审核、网上监管、实时监控等多种方法, 提高医保监管工作效率。通过积极探索联合执法机制, 由医保、卫生、物价、药监等部门组成联合工作组, 实施对医院的多方位监督检查, 切断各类骗取、套用医保基金违规违法案件的犯罪链。

通过回顾“十一五”期间上海市医保监管的主要政策措施和工作成效, 深刻感到医保监督管理作为一个世界性难题, 需要在实践中不断创新机制、完善管理制度和方式方法。同时, 在监管过程中要统筹考虑医、患、保各方面利益诉求, 保证医保监管和医院发展相互协调、相互促进。具体有以下几方面体会。

一是坚持医保监管保障民生的指导思想。医保监管是维护医保基金合理支出的重要手段, 是完善医保工作、促进医保可持续发展的重要保证, 其出发点和落脚点必须着眼于保障参保人员能够享有安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务, 形成医保监管和医疗服务共同服务于保障民生的理念。

二是建立良好的医院和医保沟通机制。在医保监管工作中, 要加强和医院的沟通, 及时了解医院管理工作中存在的困难和问题, 结合医保管理规定, 做好政策解释工作。通过定期或不定期走访, 召开医院负责人、医保负责人会议, 解决医保监管工作中存在的共性问题, 共同完善医保监管, 促进医院规范医疗行为, 为参保人员提供优质的基本医疗服务。

三是营造共同关注医保基金的社会氛围。近年来, 从上海市查处的几个大案要案的情况来看, 营造一个积极、良好的共同关注医保基金的社会氛围和舆论氛围, 是促进医保监管工作的重要因素。通过新闻媒体的舆论宣传等途径, 及时让定点医院及医务人员、广大参保人员正面了解医保政策, 了解医保关于规范医疗和就医行为的相关制度规定, 有利于有效防范各类医保违规行为。

大病医保与家庭灾难性医疗支出 篇9

一、大病医保政策具体内容

城乡居民大病保险,是对基本医疗保障制度的一项补充,目的是防止大病患者发生巨额医疗费用引起的家庭灾难性医疗支出。大病医保政策的出台除了完善国家医疗保障体系之外,还致力于减轻大病医疗费用负担,从而达到有效防止发生家庭灾难性医疗支出。

(一)医保对象及报销标准

根据规定大病保险的保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。报销标准以城乡居民经济负担能力为基础,按照所花费的金额来判定(实际支付比例不低于50%),同时按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。

(二)医保范围及水平

大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

对于高额医疗费用的界定,虽然具体金额由当地政府确定,但是大体都是以个人收入以及个人医疗支出作为评定标准,有一定的弹性。同时,合规医疗费用的界定也由当地政府具体确定,根据部分地区的实行情况可以看出,多数地区主要从个人负担严重的疾病病种开始进行大病保险,并主要从个人医疗负担情况出发,负担越重报销金额就会越大, 以达到此次保险的主要目标。

(三)报销方式及手续

据悉城乡大病保险是由商业保险公司承接,因此大病医疗保险依照商业保险公司的规定实行每半年或一年报销一次,具体的报销方式也是患者直接向商业保险机构报销。为了提高城乡居民报销效率,减少居民报销手续,医院医疗信息与承接保险的商业机构实行患者资料共享。

二、家庭灾难性医疗支出

(一)家庭灾难性医疗支出的概念

1.中国认识。将规定中的高额医疗费用作为出现家庭灾难性医疗支出的标准,当个人的医疗费用超过城镇居民的人均可支配收入或者农村居民的人均纯收入时,就形成了家庭灾难性医疗支出。

2. 国际标准。根据世界卫生组织规定,当一个家庭的强制性医疗支出大于或超过家庭一般消费的40%就会出现灾难性医疗支出,即发生家庭灾难性医疗支出。

3.国内外认识差异。第一,度量基础差异,我国以个人医疗费用支出作为衡量家庭灾难性医疗支出的基础,世界卫生组织是以家庭为单位进行计量。从目的出发,我国以个人医疗支出作为度量基础存在片面性,当家庭存在多个患者且个人医疗支出不能达到规定标准时, 家庭将会出现支出困难,但却不能得到大病医疗保险的制度保障。第二,衡量标准差异,我国以个人的社会平均收入为标准,世界卫生组织是以家庭为单位的整体支付能力为标准,相比较来说,我国的衡量标准更高一些,能照顾到部分贫困家庭,但是并不能到达大病保险的基本目标即防止家庭灾难性医疗支出。

总之,由于度量基础、衡量标准的差异,我国大病医疗保险的保障范围较窄, 在计量上不能以家庭为单位,将不利于防止家庭灾难性医疗支出。

(二)家庭灾难性医疗支出的影响因素

1.自身因素。家庭大病医疗支出的经济承受能力是家庭是否出现灾难性医疗支出的决定性因素。就个人而言,个人特征、文化程度、经济收入、所在地区等都会严重影响家庭发生灾难性医疗支出。就家庭来说,家庭人口数量、家庭遗传病史、家庭总收入水平等都直接影响家庭大病风险的经济承受能力。

2.外部环境因素。首先,国家政策是影响家庭灾难性医疗支出的主要外部环境因素,完善的医疗保险制度以及相配套的社会福利将会直接减少家庭医疗支付比例,是避免出现家庭灾难性医疗支出的有效途径。其次,医院卫生服务利用效率也直接影响家庭灾难性医疗支出, 有效的卫生服务将会降低重大疾病的发生,从而减少医疗费用的产生。同时,医院的医疗水平也将影响家庭灾难性医疗支出,较好的医疗水平将会减少医疗物资的浪费;准确地治疗病患,不仅会减少患者的医疗费用,还将提高治愈效率。

总之,国家福利政策是影响家庭灾难性医疗支出的重要因素,加强医疗保险与社会福利的配合,能够有效防止家庭灾难性医疗支出的发生。

三、大病医保政策的局限性

(一)组织实施难度大

对于政府来说,大病医保政策由政府提出,而具体实施细则由当地政府具体规定。一方面,这符合中国发展不平衡的经济现状,但具体实施缓慢,各地政府对大病医保政策的认识不一,难以统一管控;另一方面,城乡二元化区别明显, 大病医保政策虽然分别从城、乡两个标准进行衡量,但缺乏公平性,也不利于城、乡二元化的进一步融合。

从商业保险机构来看,政府以保险合同方式与商业保险机构进行合作,商业性质的合作很可能出现代理问题即道德风险、逆向选择。此时,政府的管控能力显得尤为重要,这都加大了大病医保政策的实施难度。

(二)医保资金的筹集和来源

1.筹资标准不确定。大病医保基金从社保基金中划出的比例不确定,没有统一标准,同时各地区社保基金实力不一, 大病医保基金的计算额度以及划分比例还需进一步研究。

在结合各地经济、医疗水平、筹资能力等实际情况后,能否精确计算出合理的大病保险基金的筹资标准还是一个未知数。因此,筹资标准还有许多不确定性,这都不利于大病医保政策的实施。

2.资金来源不稳定。大病医保资金一部分来源于城镇居民医保基金、新农合基金等,同时将会提高居民的医保费用, 在一定程度上大病医保基金具有稳定的资金来源。然而,对于不同的地区,不能保障资金的有效划转,因此在统筹方面存在一定的筹资压力,并不能保证大病医保基金具有稳定的资金来源。

(三)医保资金的使用效率

1.医保计量标准缺乏合理性。大病医保政策总的来说有利于总收入较高的家庭,就报销标准来看,当同时满足制度要求的较高收入家庭与低收入家庭,他们的医疗保障标准相同,报销费用不会随着家庭经济收入的差别而改变,在相同的报销费用下,低收入家庭由于自付的那部分医疗费用将可能发生家庭灾难性医疗支出,而较高收入家庭很可能不会受到影响。因此,由于医保计量标准缺乏合理性,给不同经济收入水平的家庭带来不公平的医疗保障,不仅说明医保资金使用不合理,也表明医保资金的使用效率低下。

2.合规医疗费用制定不明确。合规医疗费用所包含的项目要视具体就医情况而定,在一定程度上能够避免浪费,但是由于医院救治水平的不同,是否满足合规医疗费用标准取决于救助环节的医疗费用的使用情况。而医疗水平的不同将会引起救助环节医疗费用的差异,救助环节医疗费用的浪费情况较为普遍,因此降低了医保资金的使用效率。

3.监控管理范围较广。大病医保是由商业保险机构出售的一项团购性质的保险,国家政策严格要求商业机构实行“收支平衡,保本微利”的原则,于是商业保险机构在考虑自身利益的同时极有可能出现代理问题,因此,政府必须对商业保险机构实行严格的监控管理。同时,与商业保险机构较为密切的医院部门也是需要监控管理的重要单位,医院部门是否实施合理救助、是否合理使用医疗费用, 都是政府需要管理监控的方面,由此可以看出,在大病医保政策的实施过程中, 需要政府实施管理监控的地方实在太多,而稍微的疏忽都将会降低医保资金的使用效率,进而影响城乡居民的医保利益。

4.医保内外部链接不够完善。大病医保政策是作为基本医疗保险制度的一项制度性补充项目,是进一步完善国家医疗保险制度的需要,主要目标是防止发生家庭灾难性医疗支出。因此,大病医保政策是否能够达到其主要目标不仅取决于大病医保政策本身的实施情况,还取决于大病医保政策与其他医保政策以及相关社会福利的衔接情况。

一方面,要做好大病医疗保险与基本医疗保险、重特大疾病医疗救助等的衔接,这就需要建立强大的信息共享制度,而目前我国还缺乏医疗病患的基本情况通报制度;另一方面,大病医保作为一项社会福利政策,需要社会上其他一些福利组织协作,在完成大病医保报销的同时给予相应的社会福利,切实保证家庭避免出现灾难性医疗支出,但是目前社会福利机构与大病医保政策的合作较少,还没有建立全面完善的社会福利组织,因此将会给防止家庭灾难性医疗支出带来一定难度。

综上,无论是组织实施大病医保政策,还是实施过程中医保资金的筹资压力都在一定程度上阻碍了大病医保政策的顺利实施,而医保资金的使用效率问题不仅给大病医保政策的实施带来巨大挑战,还直接关乎家庭灾难性医疗支出问题的解决,因此,大病医保资金使用效率的问题显得尤为重要。

四、建议与总结

(一)完善医保政策与社会福利的衔接

医保政策作为一项政策性福利是不能完全解决家庭灾难性医疗支出问题的,因此医保政策要与社会福利联手,在医保政策之外,社会福利机构根据医保信息对患者家庭给予适当的补助,这将会提高大病医保政策的实施效率,有效防止家庭灾难性医疗支出的发生。

(二)提高医保资金使用效率

可以看出,医保制度顺利实施过后, 医保资金的使用效率将是影响家庭灾难性医疗支出的关键问题,因此提高医保资金使用效率,是实现大病医保政策基本目标的重要手段,应该从商业保险机构的资金管理与医疗救助效率两方面来提高医保资金使用效率。

(三)完善家庭灾难性支出认定标准

在判定家庭灾难性医疗支出时,以社会平均收入作为判定标准,这样的标准不适合我国贫富差距大、城乡收入差距大的基本国情,因此认定标准还需要进一步完善和修改。

总而言之,大病医保政策能够减少家庭灾难性医疗支出问题,但是不能从根本上防止家庭灾难性医疗支出的发生,在进一步完善国家医疗保险制度的前提下,需要社会福利机构与医疗机构的共同协作,才能更好地防止家庭灾难性医疗支出问题的发生。

摘要：近年来,国家加快完善城乡居民医疗保险制度,着力实施大病医保政策,从而抑制家庭灾难性医疗支出的发生,并促进城乡居民医疗更加公平。而大病医保政策能否有效防止出现家庭灾难性医疗支出,是一个值得探讨的问题。文章从大病医保政策制定的具体内容出发,考虑到家庭灾难性支出的主要影响因素,分析了大病医保政策存在的局限性,由此提出相应的政策建议。

关键词：大病医保,家庭灾难性医疗支出,医保政策

参考文献

[1]常文虎,赵劲红,邹声金,等.大病医疗统筹对农民灾难性卫生支出作用的案例研究[J].中国初级卫生保健,2005(2):5-10

[2]朱铭来,宋占军.完善大病保险筹资补偿模式[J].中国金融,2014,(2):69-70

医保医疗论文 篇10

医院“骗保”现象层出不穷, 2005年至2008年深圳市六联医院骗取医疗保险基金16万余元;咸阳医患勾结骗医疗保险, 患者可获医院现金返还;安徽蚌埠传染病院套取医保资金32.67万元, 全院73名医务人员参与骗保。“骗保”医院数不胜数。“骗保”欺诈的手段归纳起来大致有以下几种:

(一) 医疗机构单独所为。

表现为:虚报费用。编造虚假住院、门诊特殊病等有关资料“骗保”。或将门诊治疗费按住院治疗费申报;误导参保人员。多收费由医保“买单”;将医保专用票据和处方有偿转让给非定点医院或药店用于“骗保”等等。

(二) 医疗机构与参保人员“合谋”。

表现为:医患联手开具虚假医保支付项目, 将非医保支付病种 (如车祸、工伤、打架斗殴、自杀等) 按医保支付病种申报;医院、药店为患者虚开上下联不符的票据;多报销骗取医保基金;将普通药写成门诊特殊病用药等等。

(三) 参保人员作假, 医疗机构把关不严。

表现为:非参保人员冒名参保人员就医诊疗或是参保人员冒名其他参保人员就诊;患者挂名占床按医保实际住院治疗申报等等。

透过以上“骗保”现象, 折射出我国医保资金的管理存在很多漏洞, 而医保资金作为我国社会保障资金的一部分, 又应如何对其进行有效监管呢?

二、医保基金监管模式国际借鉴及我国现状

(一) 国际医保基金监管模式

不同国家的医保基金管理模式主要有3种:1、将医疗保险从政府中独立出来, 成立一个政府专署或受托机构进行管理;2、由政府或政府的一个部直接管理;3、运用私人基金管理机构来管理, 但政府对基金的运作进行严密监管。根据不同的管理模式, 各国还建立了相应的监督体系。在政府直接管理医保基金的情况下, 由于社会保障机构既是一个公职部门又是一个资金的财务管理机构, 立法上会给予双重监督:一是国家机关的监督;二是财政部门的专业监督;在政府间接管理医保基金的情况下, 这种与政府分离的管理机构通常由政府、雇主和雇员三方组成的委员会来管理。委员会要在允许私人管理社会医保基金的情况下接受专门的机构监督。各国都从法律上严格地规范, 尽管立法内容不同, 但大体都包括2方面的内容:一是对私人基金管理公司的规定;二是关于监督机构及其与基金管理公司关系的规定。

(二) 反舞弊理论

对医保基金的监管, 减少不合理支付是其重要目标之一, 而在几种形式的不合理支付中, 舞弊是性质最严重和危害最大的一种违法行为, 带来的后果也最为严重。针对舞弊及其防范, 国外进行了大量研究。这些研究提出的反舞弊措施基本从2个角度出发:一是加强内部控制减少舞弊发生的机会;二是加强监督 (包括内部监督和外部监督) 增加舞弊被发现的概率, 并采取相应的惩罚和纠正措施。以1987年特雷德维委员会提出的反舞弊四层次机制理论[1]为例, 它全面地阐述了反舞弊的防范体系, 该理论建议任何组织实体可通过建立下列4道防线来防止舞弊:1、高层的管理理念;2、业务活动过程的内部控制;3、内部审计;4、外部独立审计。这些控制机制相辅相成, 共同形成综合的和多层面性的反舞弊防线, 能有效地检查和防止舞弊发生, 降低组织运营的风险。

(三) 我国医保基金监管模式

我国医保基金的监管模式是由社会保障部门主导管理, 财政部门和审计机关对基金的使用进行监督, 社会保障部门负责管理各种社会保障基金, 其下设医疗保险处室主要负责医保宏观政策、基金管理结算办法和发展规划的制定等, 并在医疗保险处室下设直属事业单位——医疗保险事务管理中心, 负责医保基金管理和结算的事务性工作。基金监督处负责基金的内部审计与监督财政部门对基金预算和资金划拨等进行监管。审计机关则对基金的使用进行审计。

三、完善我国医保基金监管体系的建议

我国医保基金建立和运作的时间还很短, 基金监管相对还比较薄弱, 要构建适合我国医保基金的监管体系, 一方面要立足我国国情, 另一方面应借鉴反舞弊理论成果和国外监管经验, 具体来说, 完善基金监管体系可从以下几个方面人手:

(一) 完善医保基金管理机构内部的治理结构和监督

关于治理结构, 理论界并没有统一的定义, 较早提出治理结构概念的是Williamson, 指的是契约关系的完整性和可靠性在其中得以决定的组织框架。目前, 研究一般认为, 治理结构是一种协调不同利益相关者的手段, 一种制度安排和权力制衡机制。

本文将医保基金的治理分为内部治理和外部治理, 内部治理是指基金管理机构内部的职责划分和权力制衡;外部治理则是指外部监管体系。医保基金的内部治理结构应做到:医保基金重大战略、计划和决策制定和基金业务活动的执行相分离;业务活动和对其的监督评价相分离, 应设立一个独立于基金高层管理部门之外的主体——医保基金理事会, 理事会负责重大计划和决策的制定或审批, 负责对管理部门监督评价基金管理部门负责基金营运活动的执行。

理事会可以由多方人士构成, 理事会成员应当是客观公正的、有胜任能力并对医疗保险业务及其风险具有一定常识的人或是这方面的专家。理事会可以根据需要下设若干工作委员会来帮助其履行其职责, 但要注意的是, 设立工作委员会并不等于将相应的职责从理事会中转移出去, 最终职权和职责仍然在理事会。由于医保基金管理的1个重点是反舞弊和滥用。还可以考虑设立1个专门反舞弊监察部门, 将那些从事审计、法律或其它从事舞弊核查的人才集合起来, 予以专门培训, 专业从事医保基金舞弊、滥用的调查和起诉。

(二) 完善基金的外部监管体系

医保基金的外部监督包括行政主管部门监督、专门监督和社会监督等。监管主体包括政府医保主管部门、财政部门、审计部门、基金监督委员会、中介机构和社会公众等。为此。在机构设置上要明确不同机构的作用和职责。理顺各方关系与运作机制。

第一、发挥国家行政机关的监管职责

医保行政主管机关是医保政策的制定者, 同时它要对基金管理机构进行监管。这种监管除了针对医保政策执行和基金使用情况外。还有很重要的一点就是应当对基金管理机构的内部控制制度的有效性进行监管监管机关应当要求基金管理机构都应根据业务的性质、复杂程度与风险程度建立有效的内部控制制度。该制度须对外部环境与情况的变化做出相应的反应。

监管机关应要求被监管的基金管理机构具有强烈的控制意识并在其监管中采用风险方法。包括审查内部控制的充分性。监管机关不仅需要评估总体内部控制制度的有效性。而且需要评价对高风险领域的控制。当监管机关认为医保基金管理机构的内部控制制度不够充分和有效时。应该采取适当的干预措施。行政监管除了政府主管部门外。还包括政府审计部门、财政部门等从其他方面对医保基金进行专门监督。

第二、发挥社会监督的作用, 建立医保基金监督委员会

社会监督作为强有力的外部监督手段, 是行政监督、专门监督和内控自律的必要补充。通过聘请社会特邀监察员、委托社会中介、设立医疗服务和医疗保险投诉举报中心等方式, 打通社会监督渠道, 充分发挥群众监督的作用, 为医保基金提供最充分和最广泛的监督。

建立监督委员会则是一种有效的监督方式。医保基金监督委员会与理事会应相互独立, 也独立于行政监督、专门监督和内部监督之外。监督委员会可以由政府监管部门牵头主导设立, 受政府委托, 按照有关规定, 对理事会和定点医疗机构的履行契约和执行政策情况实行监督。理事会定期向监督委员会汇报基金的运行状况, 并公布季度或年度财务报告。监督委员会可根据需要, 聘请社会中介机构对基金管理机构和定点医疗机构进行审计, 国家审计机关对基金的政府审计结果也应当与监督委员会进行沟通。

医保基金监督委员会的设立可先由政府委托成立。与政府主管部门和基金管理机构保持平行、独立的关系, 直接隶属于市政府或市人民代表大会。监督委员会的构成主要包括立法机关代表、政府部门代表、用人单位代表、工会和参保人代表以及相关专家、学者。监督委员会的基本职能是代表医保各方的意志, 统一协调医保基金的社会监督工作依法组织对医保政策、定点医疗机构契约执行情况、医保基金支付范围、列支途径、日常经费和部分专项管理费用的使用情况进行监督。听取基金管理机构的汇报, 提出建设性意见, 定期公布医保基金管理和监督情况, 以体现公共基金公众参与的理念, 为调动公众监督, 还可采取举报奖励的办法。

(三) 加强医保基金的审计工作, 建立完善的报告机制

审计是防范基金舞弊和滥用非常有效的重要防线, 医保基金的内外部监督都离不开审计。对基金的审计包括内部审计、国家审计和社会审计。医保基金应建立一套多层次的审计监督体系, 不同类型的审计应各有侧重, 协同发挥作用。内部审计应侧重于风险评估、基金内部控制制度的审查和完善;国家审计应侧重于合规性审计和绩效审计;社会审计侧重于财务报表审计, 满足公众了解基金使用情况的需要。

建立医保基金的审计体系时, 要注意以下几个方面:1、审计人员应当具备医保审计相关的知识, 有足够的胜任能力;2、保证审计人员与被审计对象的独立性, 如社会审计的聘请应由独立的监督委员会来进行;3、审计中发现的问题要有适当的对外报告机制;4、审计发现的问题要有相应的解决措施和纠正机制。

综上所述, 基本医疗保险基金并不是无水之源, 而骗保现象造成医保基金大量流失, 对医保基金的稳定性造成严重影响, 故而亟待建立完善的医保基金监管体系, 而完善的监管体系应从基金内部治理结构、外部监管和审计等角度构建。相信逐步完善的社保基金将从根本上杜绝医疗骗保现象。

摘要：医疗“骗保”现象层出不穷, 是医保基金管理面临的一个突出难题, 这说明目前我国医保事业在快速发展的同时也存在着大量舞弊和浪费, 而如何提高医保基金运行效率, 建立完善的医保基金监管体系是我们共同面临的新的挑战。本文通过借鉴国外监管经验和反舞弊理论, 从基金内部治理结构、外部监管和审计等角度, 对完善我国医保基金监管体系提出了几点建议。

关键词：医保基金,医疗“骗保”,监管体系

参考文献

[1]劳动和社会保障部.2004年度劳动和社会保障事业发展统计公报[1]劳动和社会保障部.2004年度劳动和社会保障事业发展统计公报

[2]施建祥:《中国医疗保险发展模式论》.北京:中国物价出版社.2003.1.9[2]施建祥:《中国医疗保险发展模式论》.北京:中国物价出版社.2003.1.9

[3]Gao.Finaneial Management:Increased Attention Needed to Prevent Billions in Improper Payments.[3]Gao.Finaneial Management:Increased Attention Needed to Prevent Billions in Improper Payments.

[4]郑秉文:《信息不对称与医疗保险》.经济社会体制比较.2002 (6) [4]郑秉文:《信息不对称与医疗保险》.经济社会体制比较.2002 (6)

医保医疗论文 篇11

一、医保病人费用增长过快的成因

1.医疗技术进步加速医疗费用增长。当代医学高新技术迅猛发展, 使医学各有关领域都发生了深刻变革。一些高新技术项目及耗材的应用大大提高了临床诊治水平, 但医疗高新技术的发展、完善、普及在提高医疗技术水平的同时, 也使医疗费用大幅提升。

2.医务人员对医保改革政策理解的滞后。医疗保险制度的实施, 实现了由占据历史舞台40多年的公费、劳保医疗制度向医疗保险制度的转换。但实施至今, 仍有不少医务工作者对医疗保险政策和知识了解不多, 医保意识淡薄。在医疗行为中, 只管看病不管费用。这些问题, 不仅增加了患者的个人负担, 而且也容易加剧医、患、保之间的矛盾。

3.医患双方的利益。目前, 医院业务要做大做强、加快发展, 门诊及临床科室必然会采取增加参保患者的药品、治疗、检查等办法增加收入。因此, 在参保人员就诊时, 滥开药、滥检查、使用自费项目没有征求患者意见等现象普遍存在。而对患者而言, 由于缺乏医学知识, 盲目提出一些不合理的检查和用药要求, 选择大型检查和价格高的药品、耗材, 也增加了医疗费用的不合理支出。

4.医保新政策的出台。近几年来, 武汉市医保部门多项新政出台, 提高医保住院“封顶线”、下调住院病人自付比例、扩大医保诊疗目录、药品目录范围等, 为老百姓带来越来越多的实惠。患者治疗选择的范围加大, 但同时也带来了医疗费用的上涨。

5.违反医保政策, 套取医保基金。表现为医患联手的冒名住院, 或本应享受居民医保待遇却用他人的城镇职工医疗保险卡住院, 以套取医保统筹基金。更有一些患者, 采取挂床住院、小病大养的方式套取药品, 为他人提供医疗支付, 获取收益。

二、对策思考

1.加大医保政策宣传力度。我国现行的是“低水平、广覆盖、保基本”的医疗保障制度和“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理原则。医保部门应加强医保政策的宣传, 使参保人员明白基本医疗保险保的是基本医疗, 而不是特需医疗。基本医疗就是因病施治, 进行合理的检查、用药及治疗。不根据病情需要, 盲目要求医生多开药、开贵药, 不仅不能对症治疗, 还会给自己和医保基金造成浪费。

2.加强医院信息化建设, 通过信息平台监控医疗费用。信息化建设不仅是实施医疗保险制度的必要技术支撑, 也是加强医院管理、改善医院服务的重要手段。利用数字化平台可以获取患者医疗费用、自付费用、治疗用药等多种信息, 适时进行监控, 对医疗费用增长的原因进行综合分析, 找出原因, 针对性进行管理, 遏制医疗费用的不合理增长。通过信息化建设, 也可以使医院的医保管理更加科学、规范、便捷。

3.制定科学完善的考核制度。制定科学完善的考核制度并将考核指标, 分解到科室。制定科学、规范的考核机制, 定期对考核情况进行通报、分析, 帮助科室查找原因, 制定切实可行的改进措施。如针对武汉市医疗保险对定点医疗机构的结算办法, 笔者所在的湖北省新华医院为各科室制定出不同的费用考核指标, 并纳入到每月的绩效考核。通过此项举措, 在保护参保患者利益的同时, 参保患者的费用得到有效的控制。

4.规范诊疗行为, 控制医疗费用的不合理支出。合理控制医疗费用的关键是建立健全对医院各临床科室的各项监督管理制度, 增加医院的技术含量收费和服务收费, 改变医院滥开药、不合理治疗及检查的行为, 合理控制医药费用支出。

5.加强医保稽核管理, 确保基金安全。加强医保稽核管理, 加大对违规行为的查处力度, 对参保人员将医疗卡、证转借他人使用, 恶意骗取医保基金等各种违规行为, 要加大查处打击力度, 以此强化就医管理, 促使参保人员规范就医行为。如我院在医保管理中, 把医保稽核作为医保工作重心之一, 通过加强对自身的监管, 有效遏制分解住院、降低入院标准、挂床、冒名住院、虚拟住院、过度治疗等不规范医疗服务行为, 促进医疗服务质量的提高, 遏制了医保基金的流失, 维护参保人的权益。

综上所述, 加大医保管理, 控制医疗费用是维护医、患、保三方利益的关键。对医疗费用控制的管理也不是单一的, 需要社会各方面、各管理部门的协调努力。建立既能为全民提供必需的医疗服务, 又能有效地控制医疗费用的管理模式是医保人将去解决和完善的问题。

参考文献

[1].龙亚林.关于医院如何有效控制参保人员医疗费用增长过快问题的探讨.中外医学研究, 2011 (4)

[2].陈心昭.合理控制医疗费用, 促进医保平稳运行.医院领导决策参考, 2005 (4)