[CDS2013]多位专家解读2013版《中国2型糖尿病防治指南》

[CDS2013]多位专家解读2013版《中国2型糖尿病防治指南》

[CDS2013]多位专家解读2013版《中国2型糖尿病防治指南》 篇1

[CDS2013]多位专家解读2013版《中国2型糖尿病防治指南》

11月23日，在中华医学会糖尿病学分会第十七次全国学术会议（CDS2013）的“指南与共识专场会议”上，备受关注和期待的2013版《中国2型糖尿病防治指南》征求意见稿发布。CDS主任委员翁建平教授在会上介绍，我国糖尿病流行形势十分严峻，指南旨在发布疾病预防和治疗的规范，指南编写组以循证医学证据和临床实践为基础，并且充分考虑了中国的国情与国内循证医学研究的最新成果。为了推动指南的实施，学会将继续开展新版指南的推广，并在临床医生中开展评估与反馈。随后，纪立农教授和陆菊明教授分别介绍了新版指南中各部分的学术亮点及相关循证医学证据。陆菊明教授说，正式版的指南将在广泛征求各方意见后发布。

新版指南的主要更新点

1.强调糖尿病流行形势更为严峻，2007~2008年及2010年糖尿病流行病学数据显示，中国糖尿病患病人口超过1亿人，预防并发症成为当前的重要任务。

2.强调糖尿病高危患者的筛查，指南定义了糖尿病的高危人群，建议对糖尿病高危人群进行OGTT筛查；

3.糖尿病诊断：由于缺乏诊断切点的足够资料以及HbA1c标准化诊断程度不足，本次指南仍不推荐HbA1c作为糖尿病诊断标准；

4.糖尿病三级预防：一级预防方面，推荐生活方式干预，暂不推荐药物治疗；二级预防中，在新诊断和早期患者，严格控制血糖，并强调对血压、血脂等心血管风险因素的综合管理；在三级预防重，应在个体化血糖控制的基础上，降脂、降压及使用阿司匹林治疗；

5.糖尿病药物治疗：取消了二线和三线治疗的备选路径； 6.提出新诊断2型糖尿病患者的短期胰岛素强化治疗；

7.提出减重手术治疗的适应证（BMI>32kg/m2为可选适应证，28~32 kg/m2且合并糖尿病、其他心血管疾病为慎选适应证）；

8.神经病变诊断中不再强调神经传导速度的检测； 9.心脑血管防治中，推荐血压控制目标为140/85 mmHg，合并心血管疾病患者LDL-C控制目标为1.8mmol/L；

10.更新了代谢综合征的定义； 11.更新了妊娠糖尿病诊断标准； 12.强调老年糖尿病的血糖管理； 14.增加OSAS与糖尿病关系章节； 15.增加糖尿病与口腔疾病章节。

专家眼中的新版指南亮点

朱大龙教授：2013版指南在全体常委尤其是翁建平教授及前任主委的领导下首先制定了指南的基本基调，然后分派到各个常委和委员进行撰写，写完后经过大家反复的讨论和修改，最终形成了目前发布的2013年版《中国2型糖尿病指南》征求意见稿。

与2010版指南相比，该征求意见版新指南有了很大的变化，特别是补充了近几年来的循证医学证据，纳入了中国自己在流行病学、临床RCT研究及基础医学等方面的大量数据。此外，指南还兼顾到了基层医生、普内科医生及外科医生，制定了基层版。每一位常委及每一位委员在指南的编写过程中都付出了自己的心血。我认为，能够在这么短的时间内编写出这样高水平的指南是非常成功的。

郭立新教授：实际上这版指南从很多方面都是从上一版指南即2010版中国糖尿病指南修订而来，里面的总理念还是秉承了要以预防为主、对合适的患者进行适度严格控制的理念。

纪立农教授：与2010版指南相比，2013版《中国2型糖尿病防治指南》的一个主要亮点就是有更多的中国研究数据被采纳。从糖尿病筛查到治疗策略及方法涵盖了更多来自中国人群的研究数据。这也是CDS努力的目标，今后我们的指南都应尽量采用中国或与中国人群相近的亚洲人群的研究数据。

专家解读新指南推荐要点

★ 糖尿病诊断标准

朱大龙教授：在诊断标准方面，新版指南仍然采用空腹血糖≥7.0 mmol/L、餐后血糖2h血糖≥11.1mmol/L诊断糖尿病；采用空腹血糖≥6.1 mmol/L诊断空腹血糖受损，而并未采用美国的标准即空腹血糖≥5.6mmol/L。但是，我们建议患者在空腹血糖达到5.6mmol/L时行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），以便早期发现和诊断糖尿病。就这一点而言，我认为是符合我国国情的。

另外，指南也未将糖化血红蛋白（HbA1c）作为糖尿病的常规诊断标准，这主要是因为目前我国存在HbA1c的标准化问题以及部分医院所采用的HbA1c检测方法并不符合IFCC标准。但这是暂时的，我想通过我们的努力实现HbA1c的标准化后，我们将会把HbA1c这一诊断标准纳入指南中。

★ 高血糖的药物治疗路径和糖尿病常见并发症的防治部分

纪立农教授：新版指南关于高血糖的药物治疗路径与老一版指南的差距并不是很大，仍然推荐二甲双胍作为首选的一线药物；如果血糖控制不达标，可在二甲双胍的基础上，采

用其他口服降糖药；在两种或三种口服药联合治疗血糖控制不达标的情况下，可以采用GLP-1受体激动剂类药物或胰岛素治疗。

★ 糖尿病特殊人群的血糖控制

陆菊明教授：妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠、儿童和青少年糖尿病、老年糖尿病或合并精神病、艾滋病的糖尿病等都属于糖尿病患者中的特殊人群，该群体的血糖控制，与普通人群有所不同。

★ 老年糖尿病和糖尿病共患疾病

郭立新教授：在新版指南中，我重点参与了老年糖尿病和糖尿病共患疾病两部分内容。就老年糖尿病而言，新版指南的修改重点突出了对老年人糖尿病控制的原则是要安全降糖，要综合考虑老年患者的各种情况（包括其病程、病情、医疗支持情况、并发症发生、神经系统情况及认知能力以及伴随用药等一系列情况）。在治疗期间，要重点防止低血糖的发生，并减少老年糖尿病这一特殊时期老年综合征所带来的一系列损害。

新版指南重点提出了老年综合征的概念。老年综合征是指老年糖尿病患者所出现的一系列神经系统能力、认知能力及平衡能力下降，多种疾病并存，容易跌倒等一系列情况。在药物治疗方面，新版指南强调要尽量选择能减少低血糖发生风险的药物，实现平衡降糖，使老年患者从降糖治疗中获益。

在糖尿病的共患疾病中，新指南重点讨论了糖尿病所伴发的一系列情况，例如，糖尿病所伴发的精神疾病即糖尿病伴发的精神系统疾病、糖尿病所伴发的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征和睡眠障碍等。新指南主要强调要提高防患意识，提高认识，然后进行相关的筛查和早期治疗。

在睡眠呼吸暂停与低通气综合征方面，新指南强调所有的内分泌及糖尿病医务工作者要意识到糖尿病与阻塞性睡眠呼吸暂停和低通气综合征属于共患疾病。内分泌医生在诊断一种疾病时，要想到患者同时合并另一种疾病的可能，要对另一种疾病进行检查和筛查。两种疾病之间是相互影响的，且两种疾病的共存对糖尿病患者的血糖具有非常大的影响。如果糖尿病患者出现睡眠障碍，伴有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，就容易出现血糖及血压控制难以达标。如果医生能够积极地控制好糖尿病患者的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，或许有助于更平稳地控制血糖和血压。

★ 糖尿病患者围术期处理问题

朱大龙教授：在新版指南中，我主要参与撰写了糖尿病患者围术期处理问题。

围术期处理对糖尿病患者而言是非常重要的，尽管今年发布的指南中这部分内容没有太大的变化，但我仍然要强调糖尿病患者需要进行手术时，根据手术大小的不同需采用不同的处理策略。

对目前血糖控制情况较好的患者而言，如果实施的是不经过胃肠的小手术，可不对患者进行特殊处理而直接进行手术；如果是中等手术且需要经过胃肠，则可能需要改变治疗方案来控制血糖；如果是大手术则更需要改变方案，在术前需要停用口服降糖药，改用胰岛素治疗。

对血糖控制不好、不理想的择期手术患者而言，则需要将其血糖控制到较为理想的目标（空腹血糖为6.0 mmol/L左右，餐后2h血糖在10.0 mmol/L左右），这对患者的恢复及伤口愈合均有好处，并能减少并发症的发生。

对行急诊手术的糖尿病患者（多伴有酮症酸中毒及水电解质紊乱）而言，需要用胰岛素快速降糖，并积极纠正酸中毒及水电解质紊乱，将其血糖控制在相对较平稳的水平，从而使患者成功度过麻醉及手术期，降低手术期间的危险性并能避免手术期间应激所致酸中毒的发生，使其术后康复情况更好。

因此，对伴有应激状态的急诊患者，需要尽快请内分泌专科医生在短时间内将其血糖控制到相对理想的 水平，然后再进行手术。当然，对伴有危及生命的患者进行抢救时，在手术过程中应进行血糖监测，及时应用胰岛素并纠正电解质紊乱。新版指南对上述情况都进行了详细的描述。

新版指南不推荐将患者血糖控制得太低，因为这会给糖尿病患者带来一些负面的影响。但推荐在手术过程中加强血糖的监测，并提高外科手术医生及麻醉医生在这方面的意识。