强直性脊柱炎研究

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强直性脊柱炎研究(精选12篇)

强直性脊柱炎研究 篇1

强直性脊柱炎 (ankylosing spondylitis, AS) 是一种慢性的非特异性疾病, 主要累及中轴关节和骶髂关节, 这类疾病主要侵犯年轻人, 是年轻人主要的致残原因[1,2]。由于其发病比较隐匿, 病因不明, 无特异性治疗手段, 至晚期脊柱僵直、关节畸形等致残率极高, 且病情不可逆转, 对社会和家庭都带来极大的负担[3]。长期以来, 临床上一直在寻求如何早期对AS做出诊断, 寻求AS在早期可能出现的一些特征, 希望通过一些检查能够提早发现, 但均没有取得实质性的进展[4]。1984年修订的纽约标准, 也必须有肯定的放射学骶髂关节炎 (Ⅱ级及其以上) 的存在。而在一般情况下, 出现放射学骶髂关节Ⅱ级以上的改变, 此时病情已属中晚期, 已经失去了最佳的治疗时期, 所采用的治疗手段也只是对症治疗或姑息治疗[5]。本文通过对51 例经确诊的早期AS患者的临床病历资料分析, 总结出AS早期的重要临床表现以及实验室检查方法, 以期为提高AS的早期诊断提供临床资料。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2005年1月至2008年8月间在本院骨科门诊依据修订的纽约标准 (1984) , 根据其X线或CT影像学改变, 确诊为AS早期 (骶髂关节病变Ⅱ期以内) 临床资料完整的患者共51 例。其中男25 例, 女26 例;平均年龄:男性 (23.12±4.45) 岁, 女性 (25.15±5.46) 岁。平均发病时间:男性 (10.09±14.26) 个月, 女性 (7.21±12.66) 个月。

1.2 临床资料

仔细询问患者的发病过程、以往就诊情况, 内容包括有病史、有无晨僵、休息痛、活动后加重或缓解、家族史等。体格检查包括腰椎活动度、Schober试验、指地距离、胸廓活动度、直腿抬高、“4”字试验、骨盆挤压分离试验、骶髂关节叩击痛等。

1.3 检查方法

全部患者均进行骨盆X线片检查。对20 例X线检查骶髂关节正常, 但临床检查高度怀疑AS者, 进行骶髂关节的CT检查。实验室检查为血沉和C反应蛋白。

2 结 果

2.1 一般资料

本组患者骨盆正位X线片或CT骶髂关节显示为Ⅰ级者, 男性10 例 (40%) , 女性10 例 (38.46%) ;Ⅱ级者, 男性15 例 (60%) , 女性16 例 (61.53%) 。腰骶部有休息痛者, 男性13 例 (52%) , 女性14 例 (53.84%) ;有晨僵者, 男性13 例 (52%) , 女性12 例 (46.15%) ;活动后缓解, 男性20 例 (80%) , 女性25 例 (96.15%) ;活动后疼痛加重, 男性5 例 (20%) , 女性1 例 (3.84%) 。3 例患者有明确的AS家族史, 20 例患者有骨质增生或坐骨神经痛以及腰肌劳损等家族史。51 例患者中, 以往就诊过的有26 例, 被诊断为风湿或类风湿、骨质增生或坐骨神经痛以及腰肌劳损等疾病, 均未得到确诊。

2.2 体征

“4”字征阳性者, 男性20 例 (80%) ;女性12 例 (46.15%) ;骨盆分离挤压试验阳性者, 男性6 例 (24%) , 女性4 例 (15.38%) ;骶髂关节叩击阳性者, 男性12 例 (48%) , 女性10 例 (38.46%) ;Schober试验阳性者 (<4 cm) , 男性5 例 (20%) , 女性1 例 (3.84%) ;指地距离大于10 cm者, 男性16 例 (64%) , 女性11 例 (42%) ;胸廓活动度小于5 cm者, 男性2 例 (8%) , 女性1 例 (3.84%) 。本组所有患者均有不同程度的板状腰, 直腿抬高试验基本正常, 但最后几度显得僵硬。

2.3 实验室检查

血沉 (erythrocyte sedimentation rate, ESR) 阳性者, 男性5 例 (20%) , 女性6 例 (23.08%) ;C反应蛋白 (C-reactive protein, CRP) 阳性者, 男性17 例 (68%) , 女性7 例 (26.92%) 。

3 讨 论

3.1 AS早期诊断的意义

由于本病原因不明, 起病比较隐匿, 病程迁延, 绝大多数的患者早期仅表现为腰骶部疼痛和晨僵, 常不被引起注意而被误诊为其他疾病。AS发病率高 (正常人群0.30%左右) , 发病隐匿, 病程长 (文献报道自初发病致明确诊断平均约需6~10.5年) [6], 主要侵犯青壮年, 致残率高, 漏诊、误诊率高, 晚期病情不可逆转, 无特异性治疗手段。所以, 减少残疾、改善功能的关键在于早期诊断和早期治疗。一旦出现关节韧带的钙化、脊柱和关节僵直, 将使患者受累的关节功能部分或全部丧失, 不但患者失去了工作的能力, 对家庭和社会也是沉重的负担。到达疾病的晚期, 在治疗上也基本是束手无策了。AS从开始到X线出现骶髂关节炎表现需要 (9±6) 年的时间[7], 但在出现放射学骶髂关节炎表现之前, 骶髂关节的炎症早已经存在。所以, 减轻致残发生的关键在于早期诊断和早期治疗, 这样才有可能控制病情的发展。同时, 应指导患者进行必要的康复功能训练, 减轻残疾, 提高患者的生存质量。由此可见, AS的早期诊断与治疗对患者的预后至关重要。

3.2 重视患者的病史和临床表现

本组早期病例中, 共有27 例患者 (52.94%) 休息后症状加重, 25 例患者 (49.02%) 出现晨僵, 45 例 (88.23%) 活动后症状缓解。本组资料中有超过一半的患者不同程度出现晨僵、休息后症状加重和/或活动后症状缓解的情况。活动后疼痛和僵硬情况缓解的患者达88.23%, 这与诸多文献[2,8,9]的报道情况相一致。所以说, 对于临床上出现的晨僵、休息后腰背部疼痛加重以及活动后症状缓解等临床表现, 应引起临床医生的足够重视, 尤其是40 岁以下的青壮年, 无确切证据可以解释的腰背部发僵和疼痛的症状, 应高度怀疑AS的可能性, 应给予加照骶髂关节X线片, 必要时进行CT扫描和实验室检查。对一时难以确诊, 但临床又怀疑有AS的患者应进行追踪随访或诊断性治疗。目前对AS的早期诊断尚有一定困难, 许多AS患者被明确诊断以后, 才可以将此前各种不典型的症状作出回顾性诊断。本组51 例患者中, 以往就诊过的有26 例, 均被误诊为风湿或类风湿、骨质增生或坐骨神经痛以及腰肌劳损等疾病, 均未得到确诊。

3.3 详细的体格检查

炎症性腰痛, 特别是炎性骶髂关节炎对AS的诊断有重要意义, 它是所有AS诊断标准之一, 同时也是AS早期的重要线索[3]。几乎所有的AS均侵犯骶髂关节。曾庆馀[10]认为, AS患者在出现放射学骶髂关节炎以前, 骶髂关节炎早已存在。只要有骶髂关节炎的存在, 那么凡是能刺激到该关节的检查, 均可引起患者的疼痛。这样, 就会提醒医生做出初步的诊断, 进而选择必要的检查手段进一步检查。本组病例中, 在体格检查方法上, 以“4”字征阳性的患者最多, 达到62.27%, 骶髂关节扣击痛和指地距离阳性表现也都接近或超过50%, 而骨盆挤压、分离试验、Schober试验阳性率不高, 尤其是胸廓活动度检查, 在早期AS患者中, 意义不大, 可能与早期患者韧带骨化不是很明显、对胸廓的活动度影响较小有关。因此, 在临床上应重视骶髂关节检查以及指地距离检查的情况。

3.4 有意义的实验室检查项目

ESR作为临床常规检查, 与CRP是两种较为敏感的炎症反应标志物, 虽然对AS的诊断无特异性, 但对体内发生的感染和炎症有很高的敏感性。CRP也是人体急性期的反应蛋白之一, 当人体受到感染和损伤时, CRP在数小时内迅速升高, 而病变改善后, 又迅速恢复正常。ESR和CRP对于疾病的诊断无特异性, 但其增快可反应炎症或组织损伤, 如结缔组织病的存在。因此, 可作为损伤性疾病的鉴别诊断, 有较好参考价值[11]。因为在诸如腰椎间盘突出症以及肌筋膜炎的患者中, 这些实验室检查均为阴性。本组患者中ESR呈阳性反应者11 例 (21.57%) , CRP阳性者24 例 (47.06%) , 阳性者占有相当的比例。ESR和CRP虽然不能依此作为AS的确诊依据, 但可与其他检查方法互补, 作为AS的补充诊断依据。一般它的升高程度与组织病变程度相关, 也是检测疾病活动性的参考指标。

总之, AS的治疗关键在于早期诊断、及时治疗并采取必要的康复措施以预防或减少残疾。而AS早期诊断必须建立在详细的问诊和体格检查之上, 不能单纯因为影像学无异常而误诊、漏诊。通过认真的病史和临床表现的询问, 有针对性地作腰椎和骶髂关节方面的体格检查, 辅助必要的实验室检查, 可以明显提高对AS的早期筛选。对于可疑AS的患者, 应该给予及时的骶髂关节X线检查, 必要时可给予骶髂关节CT扫描, 这样可对一些早期AS患者作出及时正确的诊断。

参考文献

[1]赵厚珍.强直性脊柱炎的早期诊断[J].黑龙江医学, 2003, 27 (10) :757-758.

[2]范熙明, 张明华, 时永军.强直性脊柱炎的早期诊断及治疗[J].医师进修杂志, 2001, 24 (11) :49-51.

[3]张永辉, 黄桂成.强直性脊柱炎早期诊断的研究进展[J].甘肃中医, 2004, 17 (6) :6-8.

[4]叶淦湖, 陈焕亮, 刘小红, 等.一种初步诊断强直性脊柱炎的方法[J].中国中医骨伤科杂志, 2006, 14 (6) :40-41.

[5]陈正形, 朱丹杰.强直性脊柱炎病因、诊断及治疗[J].国外医学.骨科学分册, 2005, 26 (6) :376-377.

[6]陈亮, 唐天驷.强直性脊柱炎早期诊断和系统治疗[J].临床骨科杂志, 2002, 5 (1) :27-29.

[7]陈伟, 胡春平.强直性脊柱炎诊治体会[J].中医药学刊, 2005, 23 (9) :1667-1670.

[8]戴洌, 汤美安.强直性脊柱炎的早期诊断和治疗进展[J].新医学, 2001, 32 (8) :495-496.

[9]金朝晖.强直性脊柱炎的早期诊断[J].北京医学, 2005, 27 (11) :688-689.

[10]曾庆馀.着力强直性脊柱炎早期诊断的研究[J].中华风湿病学杂志, 2000, 4 (6) :335-336.

[11]范仰钢, 李国华.多个炎症指标在强直性脊柱炎活动性评价中的价值[J].实用临床医学, 2006, 7 (1) :18-20.

强直性脊柱炎研究 篇2

强直性脊柱炎相关知识不足延误病情:强直性脊柱炎早期症状如果不能进行有效治疗,尽快控制病情,将丧失最佳治疗时机,不可避免关节畸形致残。进入脊柱症状期,患者已经脊柱关节韧带化骨形成骨桥,通过治疗只能达到疼痛症状消失,骨骼变形停止,病情不再发展。

对治疗的信心不足半途而废:许多患者对强直性脊柱炎治疗信心不足,认为本病是世界疑难病,根本无法治愈。在这种思想的引导下,患者往往不能坚持长时间的有计划的用药治疗,导致许多患者在选择治疗的过程中,经常是半途而废。

强直性脊柱炎研究 篇3

【关键词】 脊柱炎,强直性;病因;动物模型;进展

doi:10.3969/j.issn.2095-4174.2014.07.021

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种主要累及骶髂关节、中轴骨的慢性自身免疫性炎症性疾病。因其确切病因和发病机制尚不清楚,缺乏特效疗法,且以发病年龄早、病程长、致残率高等为特点,已成为世界性治疗难题。近年来,随着遗传学、免疫学、生物化学和分子生物学等学科的发展和渗透,尤其是转基因技术的应用,AS动物模型的成功建立和应用,使AS的研究取得了较大的进展,临床治疗也取得了重大突破。笔者就AS的病因及其动物模型研究作一综述,为AS动物模型的进一步优化提供新思路,并为AS发病机制的深入研究和临床治疗提供参考依据。

1 AS的病因研究进展

1.1 遗传学研究 近年来大量研究证实,AS是一种具有高度遗传性的疾病,遗传因素在其发病过程中起了主导作用[1-2]。自AS与HLA-B27强关联被发现,即对其关系展开了广泛研究,目前已证实HLA-B27对AS发病的重要作用[3]。基于此,借助转基因技术获得HLA-B27转基因的AS动物模型已得到应用和验证[4]。流行病学研究发现,AS患者中HLA-B27的阳性率约为90%~95%[5]。

现已发现的HLA-B27亚型有70余种,而不同种族和人种HLA-B27亚型具有差异性[6-7]。就目前已知的HLA-B27亚型中,与疾病最相关的亚型为HLA-B*2702、HLA-B*2704、HLA-B*2705、HLA-B*2707,而HLA-B*2706和HLA-B*2709被认为与AS无关。研究发现,中国大陆汉族AS主要与HLA-B*2704和HLA-B*2705亚型相关[8]。然而,HLA-B27在AS发病中的确切作用机制目前还未十分清楚。

目前就HLA-B27在AS发病中的机制研究主要有如下3种假说:①分子模拟假说;②HLA-B27异常形式的免疫识别;③蛋白错误折叠、内质网应激与炎症反应[9]。这些假说仅从主要组织相容性复合体(MHC)基因方面研究AS发病的可能机制,有所局限。因此,非MHC基因对AS发病机制的影响受到了众多学者的关注。研究证实,IL-23作为炎症通路中的一个关键调节因子,与AS的发病有关,IL-23/IL-23R的靶向治疗有望成为预防AS的有效方法,而抑制Th17的活动对治疗自身免疫性疾病具有潜在价值[10-11]。另有学者发现,内质网氨基肽酶1(ERAP1)和AS的关联性与ERAP1在肽链递呈过程中作用的研究,或许能揭开HLA-B27与AS发病的关联机制[12-13]。

此外,目前发现的如细胞色素P450 2D6[14]、IL-1Rα、IL-6、IL-10等非MHC基因与AS发病相关,但由于所用样本量少,尚不足以提供可靠的数据依据。

1.2 免疫学研究 AS患者骨、关节及滑膜组织内有大量的炎性T细胞、单核-巨噬细胞浸润,直接导致T细胞应答,T细胞亚群中Th1及Th2的比例发生了平衡偏移[15]。由此造成了体内的炎性反应,但该种比例失调在AS发病过程中的具体作用有待进一步研究。近年来,全身免疫性疾病的研究热点主要集中于免疫调节细胞(Treg细胞)和Th17细胞及其相关的细胞因子如IL-17、IL-23等 [16]。研究发现,Th17细胞及其细胞因子如

IL-17、IL-6和TNF-α等与自身免疫性疾病密切相关;但AS患者中的Th17细胞的状态以及遗传变异对Th17细胞的功能影响仍未明确。Treg细胞在维持自身免疫耐受、调控炎症反应、维持免疫稳态方面发挥了重要作用,使其成为用于自身免疫性疾病的细胞生物治疗的可能。

1.3 软骨细胞及成骨细胞 AS的基本病理是肌腱附着点的纤维化和骨化,反复循环进展性的骨破坏与新骨形成,最终导致骨关节强直是其发病特点[17]。

其病理过程可分为最早的关节滑膜及周边部位的活动性炎症;继而出现软骨下骨侵蚀性骨质破坏所致的骨密度下降与骨质疏松;最终随着炎症下调、组织修复、骨质增生(修复性)的发生,并伴有韧带附着端的滑膜增生肥厚甚至骨化、肉芽组织生长三个环节。此种骨破坏和新骨形成的基因调控,可用分子模拟假说、HLA-B27异常形式的免疫识别和蛋白错误折叠、内质网应激与炎症反应3种假说进行解释。骨破坏和新骨形成的动态平衡受基因调控的相关细胞因子的影响;而由此加速破骨和成骨的进程,促进了骨及软骨的修复[18-19]。

1.4 感染因素 微生物感染在AS的进展中起了重要作用[20]。目前已经发现与AS发病可能相关的微生物主要有:肺炎克雷伯菌、衣原体、沙门菌、志贺菌等肠道G—菌。有研究已证实,微生物感染是通过诱发HLA-B27而启动AS[21]。另外,研究发现病毒感染也对AS的发病有一定作用,但仍需进一步验证。

2 AS动物模型研究

因HLA-B27与AS的强相关性及其在AS发病中的作用的确切关系尚待进一步研究证实,故建立AS动物模型研究具有重要意义。利用转基因技术建立的HLA-B27动物疾病模型是研究AS发病机制的重要工具,是相关疾病诊疗研究的“敲门砖”。

2.1 AS动物模型的建立 自20世纪80年代开始,转基因技术迅速成为生命科学研究的重要手段。最早的HLA-B27转基因小鼠模型是1987年Krimpenfort P首次成功建立并发表的,之后随着Taurog、Hammer、Khare等学者在该领域的不断研究,逐步完善了HLA-B27转基因动物模型并应用于实验研究和临床新药的研制。近年来,AS动物模型出现了自发性的多系统炎症,国外诸多学者开展了动物模型研究,已获得具有AS典型特征的动物模型,并应用于AS的相关研究[22-24]。

2.2 AS动物模型的价值 根据AS动物模型的研究,可以推测HLA-B27相关疾病的发生机制,其中HLA-B27异常是致病核心,然而这些异常本身或通过干扰体内免疫功能,或与外界抗原作用产生相应而发病。如研究发现的革兰氏阴性菌和肠道炎症在 AS 的发生中起重要作用,即在无菌环境下生长的转基因鼠不发生关节炎,只有当这些鼠暴露于有足够正常菌群的环境时,才会出现关节炎。这一现象充分说明了AS是在遗传因素和环境因素共同作用下发病的。

结合HLA-B27转基因动物研究成果,推测AS的可能发病机制,探讨AS的临床诊疗。如根据相关的微生物鉴定进行相关细菌微生物治疗;根据组织中的异常HLA-B27分子呈递的自身组织抗原表位,合成表位短肽,进行大剂量免疫耐受治疗[25];

运用相应的抑制因子和拮抗剂来阻断异常免疫效应[26-27]。严重AS患者考虑骨髓移植去除病理性CD4和CD8阳性的效应细胞,或血浆置换去除致病细胞因子的作用,缓解症状[28]。对于AS严重畸形者,则可进行手术矫正,并于术后进行康复治疗,改善关节功能。

3 展 望

综上所述,AS的发病与遗传、免疫、感染及环境等因素有关,随着对其研究的逐步深入,尤其是转基因动物模型的应用,取得了一定进展。AS的转基因动物研究是该领域的一大突破,但也存在不足,如成本较高,阳性率较低,表达不稳定。另外,国内学者在该领域的动物模型研究较少,目前还未建立起属于我国HLA-B27亚型的AS动物模型。人体是一个复杂的生命结构,有着复杂的生理病理过程,动物疾病模型的研究推及于人,尤其是生物制剂的研究和应用,需要科学、严谨的制度规范,所以建立、健全相关规范体系迫在眉睫。基因工程开启了AS研究的新纪元,AS诊疗模式的建构有待于进一步完善与优化,而转基因动物模型的应用将为其及全身免疫性疾病的研究与防治提供支持和依据。转基因动物模型为现代医学研究提供了更便捷、更直观的实验基础,现代医学的进展与先进科技分不开,那么,转基因动物模型能否为中医药研究提供方便?中医药治疗在基因水平的研究又应该如何开展?总之,转基因动物模型的研究极有价值和发展前景,如何找寻疾病基因层面的发病机理,将是AS及免疫性疾病诊治的基础与重点,亦是揭开生命科学的神秘面纱的重要途径。

4 参考文献

[1]朱小泉,曾庆馀,孙亮,等.强直性脊柱炎的新易感基因识别研究[J].遗传,2005,27(1):1-6.

[2]Liu X,Hu LH,Li YR,et al.The association of HLA-B27 subtypes with ankylosing spondylitis in Wuhan population of China[J].Rheumatol Int,2010,30(5):587-590.

[3]Benedek TG.How did ankylosing spondylitis become a separate disease[J].Clin Exp Rheumatol,2009,27

(4 suppl 55):S3-S9.

[4]Tran TM,Dorris ML,Satumtira N,et al.Additional human beta2-microglobulin curbs HLA-B27 misfolding and promotes arthritis and spondylitis without colitis in male HLA-B27-transgenic rats[J].Arthritis Rheum,2006,54(4):1317-1327.

[5]陈慰峰.医学免疫学[M].北京:人民卫生出版社,2004:53-63.

[6]Reveille JD,Maganti RM.Subtypes of HLA-B27:history and implications in the pathogenesis of ankylosing spondylitis[J].Adv Exp Med Biol,2009,649:159-176.

[7]Tasc,Reveille JD,Sims AM,et al.Genome-wide association study of ankylosing spondylitis identifies non-MHC susceptibility loci[J].Nat Genet,2010,42(2):123-127.

[8]Wu Z,Mou Y,Lin Z,et al.HLA-B27 polymorphism in Han Chinese patients with ankylosing spondylitis:a distinctive disease association for B*2715 in a multiplex family[J].J Rheumatol,2009,36(12):2849-2850.

[9]黄烽.强直性脊柱炎[M].北京:人民卫生出版社,

2011:13-14.

[10]Davidson SI,Wu X,Liu Y,et al.Association of ERAP1,but not IL23R,with ankylosing spondylitis in a Han Chinese population[J].Arthritis Rheum,2009,60(11):3263-3268.

[11]Sung H,Kim TH,Bang SY,et al.IL-23R polymorphisms in patients with ankylosing spondylitis in Korea[J].J Rheumatol,2009,36(5):1003-1005.

[12]Li C,Lin Z,Xie Y,et al.ERAP1 is associated with ankylosing spondylitis in Han Chinese[J].J Rheumatol,2011,38(2):317-321.

[13]Bang SY,Kim TH,Lee B,et al.Genetic studies of ankylosing spondylitis in Koreans confirm associations with ERAP1 and 2p15 reported in white patients[J].J Rheumatol,2011,38(2):322-324.

[14]Brown MA,Edwards S,Hoyle E,et al.Polymorphism s of the CYP2D6 gene increase susceptibility to ankylosing spondylitis[J].Hum Mol Genet,2000,9(11):1563-

1566.

[15]杨春花,黄峰.趋化因子CXCL1与脊柱关节病外周关节炎及病因相关性研究[J].解放军医学杂志,

2007,32(4):340-342.

[16]Brown MA,Laval SH,Brophy S,et al.Recurrence risk modelling of the genetic susceptibility to ankylosing spondylitis[J].Ann Rheum Dis,2000,59(11):883-886.

[17]Appel H,Loddenkemper C,Sieper J.Immunopathology of ankylosing spondylitis and other spondylo-

arthritides[J].Zeitschriftfur Rheumatologie,2008,67(1):25-31.

[18]Bobacz K,Ullrich R,Amoyo L,et al.Stimulatory effects of distinct members of the bone morphogenetic protein family on ligament fibroblasts[J].Ann Rheum Dis,2006,65(2):169-177.

[19]Inanc B,Elcin AE,Elcin YM,et al.Osteogenic induction of human periodontal ligament fibroblasts under two-and three-dimensional culture conditions[J].Tissue Eng,2006,12(2):257-266.

[20]Martfnez A,Pacheco-Tenac,Vazquez-Mellado J,et al.

(下转第80页)

(上接第76页)

Relationship between disease activity and infection in patients with spondyloarthropathies[J].Ann Rheum Dis,2004,63(10):1338-1340.

[21]范洪,郑小丽,侯英荣,等.强直性脊柱炎检测HLA-B27、

ASO、RF、CRP的临床意义[J].检验医学与临床,2004,1(3):37-38.

[22]Hacquard-Bouder C,Falgarone G,Bosquet A,et a1.

Defective costimulatory function is a striking feature of antigen-presenting cells in an HLA-B27-transgenic rat model of spondylarthropathy[J].Arthritis Rheum,2004,50(5):1624-1635.

[23]Hacquard-Bouder C,Chimenti MS,Giquel B,et al.Alteration of antigen-independent immunologic synapse formation between dendritic cells from HLA-B27-transgenic rats and CD4+T cells[J].Arthritis Rheum,2007,56(5):1478-1489.

[24]Taurog JD,Dorris ML,Satumtira N,et al.Spondylarthritis in HLA-B27/Human β2-microglobulin-transgenic rats is not prevented by lack of CD8[J].Arthritis Rheum,2009,60(7):1977-1984.

[25]Germano V,Cattaruzza MS,Osborn J,et al.Infection risk in rheumatoid arthritis and spondyloarthropathy patients under treatment with DMARDs,corticosteroids and TNF-α antagonists[J].J Tra Med,2014,12(1):77.

[26]Braun J,de Keyser F,Brandt J,et a1.New treatment options in spondyloarthropathies:increasing evidence for significant efficacy of anti-tumor necrosis

factor therapy[J].Curr Opin Rheumatol,2001,13(4):

245-249.

[27]Greenwood-Van MB,Tyler K,Keith JC.Recombinant human interleukin-11 modulates ion transport and mucosal inflammtion in the small intestine and colon[J].Lab Invest,2000,80(8):1269-1280.

[28]王金凯,吴薇薇,杨清云.血浆置换治疗240例难治性风湿病的临床疗效评价[J].透析与人工器官,2001,12(1):3-8.

强直性脊柱炎研究 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者收集的45例患者, 男38例, 女7例, 年龄18~53岁, 平均29.5岁。共76个骶髂关节受累, 单侧发病6例, 双侧发病35例。临床症状为腰骶疼痛34例 (75.6%) , 晨起腰部僵硬感28例 (62.2%) , 足跟痛等疼痛5例 (11.1%) , 发热6例 (13.3%) , 8例 (17.8%) 无明显症状。实验室检查:HLA-B27阳性41例 (91.1%) , C-反应蛋白升高32例 (71.1%) , 血沉加快38例 (84.4%) , 类风湿因子阴性。

1.2 方法

45例患者均摄有标准骨盆正位X射线平片, 并对髋关节进行了CT扫描。CT扫描采用Prospeed螺旋CT, 常规扫描一般自骶髂关节下缘向上以层厚5mm、层距5mm连续扫描至关节上缘。高分辨率螺旋CT扫描改用层厚2mm, 层距2mm, 螺旋曝光方式连续扫描双骶髂关节, 矩阵512×512, 骨算法重建。然后将X射线平片和CT照片分组对照, 此外, 笔者还收集了其中10例骶髂关节MRI, 以进一步研究强A S早期影像学表现。

2 结果

2.1 X射线平片检查分析

45例中表现可疑异常12例 (26.7%) , 局限性侵蚀硬化但关节间隙未明显改变15例 (33.3%) , 关节面下骨质侵蚀硬化、关节间隙增宽或狭窄9例 (20.0%) , 关节部分强直4例 (8.9%) , 另5例 (11.1%) 表现正常。

2.2 CT扫描检查分析

高分辨率扫描除3例 (6.7%) 表现可疑外, 余42例 (93.3%) 关节面下骨质均见不同程度侵蚀硬化或小囊性变, 13例 (28.9%) 关节间隙未见明显改变, 11例 (24.4%) 关节间隙增宽或狭窄, 关节部分强直4例 (8.9%) 。表现可疑的3例在复查中关节面下骨质也出现了侵蚀硬化。

2.3 MRI检查分析

10例骶髂关节MRI均见关节软骨不同程度病变, 骨质侵蚀硬化8例, 小囊性变5例, 关节旁水肿3例, 关节内积气3例, 脂肪沉积2例。3讨论

AS以青年男性多发, 20岁左右是发病高峰年龄[1]。病变主要累及骶髂关节, 基本病变为附着端炎。炎症过程引起附着点侵蚀、附近骨髓炎症、水肿, 进而肉芽组织形成、骨破坏, 最终附着端出现纤维化和骨化。在此基础上出现椎体方形变、韧带钙化、脊柱“竹节样”变, 腰痛和晨僵、腰椎活动受限和胸廓活动度减低是AS的典型临床表现。

AS临床诊断依据Dr.van der Linden 1987年提出的诊断标准并参照1984年标准, 分期根据1966年和1984年修订的标准。放射诊断依据骶髂关节病变程度分五级:0级:正常;Ⅰ级:可疑异常;Ⅱ级:轻度异常, 可见局限性侵蚀、硬化, 但关节间隙无改变;Ⅲ级:明显异常, 为中度或重度骶髂关节炎, 伴有以下一项或一项以上改变:侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄, 或部分强直;Ⅳ级:严重异常, 关节完全骨性强直。

在该病早期, 骶髂关节常为最早受累关节, 双侧对称发病为其特征, 是诊断的主要依据[1]。随病变进展, 骶髂关节逐渐出现关节边缘模糊, 关节间隙可假性增宽, 继而关节面呈锯齿状或串珠状破坏, 周围骨质硬化, 最后关节骨性强直[3]。由于高分辨率螺旋CT扫描能够清晰显示骶髂关节细微变化, 更有利于AS正确诊断和分级。本组CT扫描ASⅡ级病变检出率 (27例, 60.0%) 明显高于X射线平片 (15例, 33.3%) 。在此病早期, CT主要表现为骶髂关节面毛糙、边缘模糊, 关节面下骨质出现局限性侵蚀、硬化, 皮质中断及小囊性变, 多从骶髂关节前下1/3处开始, 主要发生在关节的髂骨侧, 骶骨侧改变较轻[4];病变进一步发展可累及骶侧关节面致其侵蚀破坏。MRI则能够显示骶髂关节软骨, 检出AS患者关节软骨病变, 及关节旁水肿、硬化和脂肪沉积等早期征象。其敏感性比X线、CT进一步提高。

由于骶髂关节位置深、关节面呈不规则扭曲走向, 故早期AS传统X射线检查可无阳性发现, 易延误诊断和治疗。CT具有良好的空间分辨率和密度分辨率, 不仅能提供准确的解剖学情况, 并能显示X射线平片难以发现的早期关节面下骨质侵蚀、硬化、囊变等细节, 以及观察测量关节间隙, 判定关节宽窄和关节强直程度。随着高分辨率螺旋CT扫描技术的进一步普及应用, 故其在此病早期诊断中发挥着越来越重要的作用。

参考文献

[1]白人驹.医学影像诊断学[M].北京:人民卫生出版社, 2005:749.

[2]施桂英.强直性脊柱炎的诊断和治疗[J].现代康复, 1997, 1 (3) :169.

[3]吴恩惠.医学影像诊断学[M].北京:人民卫生出版社, 2001:417.

女性强直性脊柱炎怎么治疗 篇5

因强直性脊柱炎病人可发生骨质疏松,长期患病对骨密度有影响,轻微的挫伤即有可能会引起骨折,也有可能会引起本病。

2、功能锻炼

根据体力状况适当锻炼身体,增加户外活动,深呼吸和有氧运动有助于保持胸廓的弹性,如条件允许可经常游泳,有助于保持脊柱、颈部、肩和髋部的灵活性,还能增加肺活量。

3、注意保暖

尤其要注意腰背部的保暖,应选择向阳的房子居住,出汗时切忌当风,因汗出时毛孔开放风邪易入侵。

4、预防感染

避免传染病、流行病入侵,预防感冒和腹泻及生殖卫生;注意饮食结构;烟酒要自控,尽量忌掉。

5、克制麻痹

疾病复发早期病情会有轻微变化的,但病人往往思想麻痹,不留意,抱着挺一挺的态度,最终致使病情加重,造成复发,要切记,一经发现马上治疗。

6、心情愉快

强直性脊柱炎研究 篇6

【关键词】 脊柱炎,强直性;早期诊断;CT;MRI;药物干预

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)好发于青年人群,疾病过程呈慢性发展[1],常常导致肢体功能障碍,丧失劳动能力,严重影响生活质量[2]。有关文献报道,AS患者在开始出现症状的10年内,脊柱的运动功能大部分丧失[3]。本病首先侵犯骶髂关节,逐步累及腰椎、胸椎、颈椎,最终导致脊柱僵硬活动受限,临床主要表现为腰背部疼痛、僵硬、活动度受限、外周关节炎等[4]。随着治疗手段的不断改进,目前治疗目的不再是单纯的缓解症状,而是阻止疾病进展[5]。有报道称,在AS病程中组织结构轻度异常或者没有破坏的情况下,才能取得良好的临床治疗效果[6-7]。AS传统的治疗药物主要有非甾体抗炎药(NSAIDs)、改善病情抗风湿药(DMARDs)、糖皮质激素3种。临床中NSAIDs是主要药物,NSAIDs不仅能缓解症状,同时也能控制病情进展[8-9];柳氮磺吡啶是目前唯一推荐的DMARDs,仅控制AS的外周症状;糖皮质激素是控制自身免疫炎症的传统药物,但在治疗AS时仅用于局部封闭治疗。临床中早期发现AS的症状和体征至关重要,早期干预是AS治疗的关键。现将AS的诊断思路和治疗综述如下。

1 AS的骶髂关节影像表现

1.1 X线表现 AS的病理学变化主要是非特异性滑膜炎和附着点炎,而骶髂关节是本病侵犯最早、最敏感的部位,影像学最早能发现这一部位需要行MRI检查。X线早期表现为骶髂关节软骨下出现骨硬化,关节间隙不规则、变宽;随着病情的发展,后期出现关节间隙模糊、糜烂、毛糙。一般情况下AS的X线典型表现出现在患者发病数月至数年后,所以临床中诊断AS不能仅靠X线,否则易导致AS的误诊,增加患者的残疾率。

1.2 CT表现 CT检查具有较高的密度和空间分辨率,而临床中使用的多层螺旋CT,分辨率更高,扫描层次更薄,能比X线检查更清楚地显示骶髂关节的病变,能评估较为复杂的骶髂关节面的改变[10],对AS病变程度的分级、临床用药及疗效评价具有指导意义。关节改变过程是关节糜烂、增生、硬化,随着病情的发展,骶髂关节间隙变窄、融合。CT影像学检查能准确地发现解剖学改变,还能早期发现骶髂关节的关节下骨质病理生理学变化,故能早期发现骶髂关节的病变[11],也是临床中AS病变分级的常用检查方法,但是CT对关节软骨、骨髓水肿的敏感性不如MRI。

1.3 MRI表现 MRI可直接显示软骨异常,AS早期累及骶髂关节前下滑膜部,一开始为滑膜的炎性反应,形成肉芽组织增生造成关节面破坏。MRI对骶髂关节的炎性改变更为敏感,能较早发现骨髓是否有水肿、软骨的病变程度,可作为早期诊断方法[12-13]。髂骨骨髓水肿后随着疾病病理发展出现软骨的炎性改变[14],关节周围骨髓水肿在影像学表现为T1W1低信号、T2W1高信号区,所以2009年ASAS/类风湿关节炎临床试验疗效评估标准明确提出MRI诊断骶髂关节炎的标准仅包括骨髓呈水肿征象[15]。

MRI与DR、CT相比具有无辐射、多平面成像的优点,特别是对关节软骨的显影更为敏感,能够发现关节软骨发生形态学改变之前的迹象,所以临床中MRI用于早期诊断骶髂关节区是否存在炎性改变[16],提高早期诊断的敏感性;但对骨皮质侵蚀、缺损、硬化及骶髂关节炎分级方面的敏感性较差,不如CT。X线片上重叠多,不易显示微小病变,不利于疾病的早期诊断。CT在显示诊断AS的细小改变如轻度的骨质硬化、模糊、侵蚀、不对称更加确定,更利于临床早期确诊。

2 AS误诊原因

AS发病隐匿,涉及多系统,诊断往往比较困难,有关研究显示误诊率达65%~76%[17],主要与风湿性关节炎、痛风、腰椎间盘突出症等疾病相鉴别。AS病程较长,最终使得整个脊柱韧带完全骨化,形成骨桥导致脊椎关节强直,并且病情不能逆转,致残率极高,患者在生活和工作中痛苦较大,大多患者一经发现就已经到中晚期,所以对AS早确诊和正确的治疗至关重要。

2.1 对AS的概念认识不清 ①部分临床专科医师对AS的概念模糊,AS患者被误认为风湿性关节炎给予治疗[18],部分患者出现腰背僵硬感,脊柱活动受限时仍不考虑AS,甚至头脑中没有AS这一概念[19],患者出现晨僵、活动后缓解、休息后缓解的典型特征,而被误认为腰间盘突出症、腰肌劳损等劳损、损伤性疾病[20],说明部分临床医师对AS的概念、临床表现等基本理论知识缺乏。②影像学医师不了解AS疾病的临床表现及诊断,只管做检查不重视问诊,对AS的警惕性不高是误诊的主要原因,部分患者骶髂关节面已经出现AS的病理改变,还误认为正常或骨质增生性改变。

2.2 对AS外周关节及关节外的表现认识不清

许多AS患者出现踝关节痛,所以常按照风湿性关节炎或类风湿关节炎治疗,有关文献报道,AS患者外周关节受累占72.6%。关节外病理改变主要以肌腱或韧带附着点的无菌性炎症为首发症状,越年轻的患者表现越明显,这一比例约占29.9%,表现为不对称大关节疼痛、低热、多汗,容易被误诊为类风湿关节炎、关节结核等[21]。AS诊断标准中的临床指标主要是脊柱症状,脊柱强直,活动度受限,往往对AS的外周关节表现不够重视。AS是以中轴关节慢性炎症为主要表现的慢性、进展性风湿性疾病,临床中引起脊柱与骶骼关节强直;但关节外的组织病变也不少见,主要包括眼、心血管、肾、肺、神经、肌肉等。眼睛的表现主要是急性前葡萄膜炎。有关研究资料显示,AS肺部损伤多见于疾病晚期,可出现肺上叶纤维化,不同程度肺实质破坏,伴反复发作的肺炎或胸膜炎。AS的关节外表现主要累及的脏器就是肾脏,Mathur等[22]研究资料显示,AS患者的肾脏病变率可高达35%,并且同时可以发现慢性前列腺炎,Van den Bosch等[23]研究也证实了这一表现。另外骨矿盐丢失、贫血、发热也是常见的关节外表现。Momeni等[24]报道,AS患者脊柱压缩性骨折出现的机率高于股骨的骨质疏松,应该引起临床医生的重视。

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3 AS的诊断

AS的病理标志主要是骶髂关节炎,是最早的病理表现之一,炎症可能自骨髓开始[25],其中炎性滑膜中存在大量细胞因子,促进破骨细胞的分化和成熟,导致骨质遭受破坏[26-27]。AS主要症状是腰骶部、骶髂关节疼痛,弯腰时疼痛加重,具体疼痛部位定位模糊,开始可为单侧或间歇性,逐渐变为持续性,同时伴腰部僵硬和疼痛,夜间常痛醒。骶髂关节属于微动关节,炎症的早期体征不多,只有骶髂关节活动时出现疼痛,直腿抬高试验、“4”字试验、骨盆分离、挤压试验等阳性。AS诊断标准:发病年龄 < 45岁、腰背痛 > 3个月。中轴型脊柱关节炎(SpA)的标准:①炎性背痛;②关节炎;③起止点炎(跟腱);④眼葡萄膜炎;⑤指(趾)炎;⑥银屑病;⑦克罗恩病,溃疡性结肠炎;⑧对NSAIDs反应良好;⑨SpA家族史;⑩HLA-B27阳性、CRP升高。AS的影像学表现:①MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎症,高度提示与SpA相关的骶髂关节炎;②明确的骶髂关节炎影像学改变。

4 AS的药物治疗

4.1 NSAIDs NSAIDs作为临床一线药物,能够迅速改善患者晨僵和腰背疼痛,消除关节肿胀。NSAIDs机制是抑制COX活性来阻止前列腺素(PGs)合成产生抗炎作用。Wander等[28]对215例AS患者对照试验研究结果证实,坚持使用NSAIDs可延缓患者的脊柱影像学进展。由于NSAIDs副作用较大,所以患者难以坚持长期服药。Braun等[29]研究发现,NSAIDs药物服用2周后才能发挥最大疗效,所以评估NSAIDs是否有效应持续服用2周[30]。

4.2 肿瘤坏死因子抑制剂(TNFi) TNFi治疗AS主要包括依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗,使用TNFi治疗AS一定要符合AS的诊断标准,并且已经口服2种以上NSAIDs 4周临床无效。TNFi治疗AS的疗效需要用药12周后才能进行评估。其中柳氮磺吡啶使用比例为12%~57%,能够缓解AS患者外周关节症状。在国内沙利度胺价格低廉,并且可作为TNFi的替代药物使用。有关文献报道,长时间采用TNFi治疗AS可抑制新生骨形成,延缓AS患者影像学进展,起到保护效应[31-32]。

4.3 中医药 中医药对AS的治疗简单、方便、不良反应小,剂型多样化,有内服,有外用,同时取得了可靠的疗效。中药内服是治疗AS的主要方法,成药主要有片剂、丸剂、胶囊剂等,满足了不同患者的需求。娄多峰[33]常用成药丸剂治疗AS,以滋补肝肾,祛风除湿,活血通络,用于肾阴虚型AS等骨痹。焦树德[34]认为,AS肾虚督寒,治以补肾强督为主,所以创立了治疗AS最基本的方药——补肾强督治尪汤。中药外用治疗主要有中药穴位贴敷、熏蒸、熏洗疗法、中药灸法等。林昌松等[35]采用复方南星止痛膏治疗AS与吡罗昔康贴片外贴临床疗效相比,前者有效率可达90%。中医药对AS的治疗剂型较多,疗效肯定,副作用较少,多种药物联合治疗,内服加外用,疗效较满意。

5 小 结

AS早期发病多隐匿,年轻人较多见,以腰背部痛及外周关节起病,骶髂关节的MRI有助于早期诊断;但早期影像学改变没有专门的诊断金标

准,容易漏诊及误诊。因此出现腰背痛、肌腱附着点痛、臀部疼痛的患者,均应积极检查以明确诊断,争取早诊断、早治疗以减轻损害。

6 参考文献

[1]Rong J,Jieruo G.Spondyloarthritis in China[J].Curr Opin Rheumatol,2013,25(4):460-467.

[2]Meyer K,Niedermann K,Tschopp A,et al.Is the work ability index useful to evaluate absence days in ankylosing spondylitis patients?A cross-sectional study[J].BMJ Open,2013,3(3):e002231.

[3]Carette S,Graham D,Little H,et al.The natural disease course of ankylosing spondylitis [J].Arthritis Rheum,1983,26(2):186-190.

[4]李鹤,周学龙,王明杰,等.强直性脊柱炎的中医药治疗概况[J].风湿病与关节炎,2015,4(3):74-77.

[5]Shaikh SA.Ankylosing spondylitis;recent breakthroughs in diagnosis and treatment[J].J Can Chiropr Assoc,2007,51(4):249-260.

[6]Glintborg B,Ostergaard M,Krogh NS,et al.Predictors of treatment response and drug continuation in 842 patients with ankylosing spondylitis treated with anti-tumour necrosis factor;results from 8 years' surveillance in the Danish nationwide DANBIO registry[J].Ann Rheum Dis,2010,69(11):2002-2008.

[7]Arends S,Brouwer E,van der Veer E,et al.Baseline predictors of response and discontinuation of tumor necrosis factor-alpha blocking therapy in ankylosing spondylitis:a prospective longitudinal observational cohort study[J].Arthritis Res Ther,2011,13(3):R94.

nlc202309081953

[8]Poddubnyy D,Rudwaleit M,Haibel H,et al.Effect of non-steroidal anti-inflammatory drugs on radiographic spinal progression in patients with axial spondyloarthritis:results from the German Spondyloarthritis Inception Cohort[J].Ann Rheum Dis,2012,71(10):1616-1622.

[9]Kroon F,Landewé R,Dougados M,et al.Continuous NSAID use reverts the effects of inflammation on radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis[J].Ann Rheum Dis,2012,71(10):1623-1629.

[10]孟家晓,沈君,梁碧玲,等.骶髂关节强直性脊柱炎的CT诊断价值[J].中国CT和MRI杂志,2004,2(2):46-48.

[11]何妍丽.强直性脊柱炎的X线、CT与HLA-B27检查的对比分析[J].中国冶金工业医学杂志,2004,21(3):234-235.

[12]Sieper J,Rudwaleit M,Baraliakos X,et al.The assessment of spondyloarthritis international Society(ASAS) handbook:a guide to assess spondyloarthritis[J].Ann Rheum Dis,2009,68 Suppl 2:ii1-44.

[13]Braun J,Baraliakos X.Imaging of axial spondyloarthritis including ankylosing spondylitis[J].Ann Rheum Dis,2011,70(Suppl 1):i97-103.

[14]Zochling J,Baraliakos X,Hermann KG,et al.Magnetic resonance imaging in ankylosing spondylitis[J].Curr opin Rheumatol,2007,19(4):346-352.

[15]Rudwaleit M,Jurik AG,Hermann KG,et al.Defining active sacroiliitis on magnetic resonance imaging(MRI)for classification of axial spondyloarthritis:a consensual approach by the ASAS/OMERACT MRI group[J].Ann Rheum Dis,2009,68(10):1520-1527.

[16]Braun J,Rudwaleit M,Hermann KG,et al.lmaging in ankylosing spondylitis[J].Z Rheumatol,2007,66(2):167-178.

[17]林禾.164例强直性脊柱炎中轴关节外损害分析[J].福建医药杂志,2004,26(4):48-50.

[18]刘学慧,吕世富.强直性脊柱炎32例误诊分析[J].黑龙江医学,2006,30(4):312.

[19]梅杰民.强直性脊柱炎误诊15例分析[J].中国误诊学杂志,2005,5(13):2520-2521.

[20]张春丽,马友发,华定新,等.强直性脊柱炎误诊105例分析[J].中国误诊学杂志,2005,5(18):3500-3501.

[21]王芬,徐建华,孙桂华.强直性脊柱炎误诊原因分析[J].安徽医学,1996,17(6):63-64.

[22]Mathur G,Biswas J.Systemic associations of anterior uveitis in a tertiary care ophthalmic centre in south india[J].Int Ophthalmol,2012,32(5):417-421.

[23]Van den Bosch F.A survey of European and Canadian rheumatolo-gists regarding the treatment of patients with ankylosing spondylitis and extra-articular manifestaions[J].Cli Rheumatol,2010,29(3):281-288.

[24]Momeni M,Taylor N,Tehrani M.Cardiopulmonary manifestations of ankylosing spondylitis[J].Int J Rheumatol,2011(5):728471.

[25]Wang QW,Zeng QY,Xiao ZY,et al.Needle biopsy of spondyloarthoropathy:pathological features and clinical significance[J].Zhonghua Nei Ke Za Zhi,2004,43(11):832-836.

nlc202309081953

[26]赵伟,黄烽.细胞核因子κB受体活化因子配基在强直性脊柱炎的表达及意义[J].解放军医学杂志,2004,29(6):482-485.

[27]Maksymowych WP,poole AR,Hiebert L,et al.EtanercePt exerts beneficial effects on articular cartilage biomarkers of degradation and turnover in patients with ankylosingspondylitis[J].J Rheumatol,2005,32(10):1911-1917.

[28]Wanders A,van der Heijde D,Landewé R,et al.Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis:a randomized clinical trial[J].Arthritis Rheum,2005,52(6):1756-1765.

[29]Braun J,van den Berg R,Baraliakos X,et al.2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis[J].Ann Rheum Dis,2011,70(6):896-904.

[30]Braun J.Axial spondyloarthritis:thoughts about nomenclature and treatment targets[J].Clin Exp Rheumatol,2012,30(4 Suppl 73):S132-S135.

[31]Haroon N,Inman RD,Learch TJ,et al.The impact of tumor necrosis factor a inhibitors on radiographic progression in ankylosing spondylitis[J].Arthritis Rheum,2013,65(10):2645-2654.

[32]Poddubnyy D,Sieper J.Radiographic progression in ankylosing spondylitis/axial spondyloarthritis:how fast and how clinically meaningful?[J].Curr Opin Rheumatol,2012,24(4):363-369.

[33]李满意,刘红艳,娄玉钤.娄多峰教授治疗强直性脊柱炎经验总结[J].风湿病与关节炎,2014,3(7):52-56.

[34]郭晓东.从补肾祛寒治尪汤看焦树德教授治疗强直性脊柱炎的思路[J].风湿病与关节炎,2013,2(2):47-48.

[35]林昌松,林云斌,梁江.复方南星止痛膏治疗强直性脊柱炎临床疗效观察[J].首都医药,2012,11(22):38-39.

收稿日期:2016-02-04;修回日期:2016-04-13

强直性脊柱炎研究 篇7

1 研究现状

1.1 免疫因素

部分患者的免疫球蛋白 (imlnunoglobulin, Ig) 会升高, 用免疫抑制剂治疗的有效性揭示一个问题:强直性脊柱炎与免疫密切相关。有学者报道, AS患者存在多种抗体和细胞免疫改变, 提示该病具有自身免性特征[4]。临床上观察到AS患者多有迟发型超敏反应低下, 血强直性脊柱炎病人90%以上人白细胞组织相容性抗原 (HLA-B27) 呈现阳性, 血清中虽然缺乏抗自身变性IgG抗体 (类风湿因子阴性) , 但是活动期IgG、IgM、尤其是IgA水平经常增高, 提示AS患者可能同时有细胞免疫功能低下和体液免疫功能活跃[5]。目前关于AS患者体液免疫增强的临床报道比较一致, 陈仁奋等的研究都证实了AS患者不同程度存在IgA、IgG和IgM的增高, 而关于细胞免疫的临床报道则存在分歧[6,7,8]。大量研究都认为, AS是从抗原递呈细胞表面的HLA-B27分子将处理的多肤提呈给免疫活性T淋巴细胞后开始的, 但是该疾病的分子和细胞学机制仍未完全研究清楚。李强[8]对165例AS患者进行观察研究, 发现T淋巴细胞的亚群cD3、cD4和CDS阳性率均较对照组偏低, 相差有显著性, 提示细胞免疫功能低下。赵驻军[9]对81例AS患者进行T淋巴细胞亚群的检测发现, CD3和对照组比较显著降低 (P<0.05) , 而CD4、CDS和CD4/CDS比值与对照组比较无统计学意义, 认为AS患者T淋巴细胞亚群变化不大。Veys[10]的研究发现AS患者en4、CDs和CD4/eDs比值与正常人无明显差异。研究发现, AS患者骨、关节及滑膜组织内有大量炎性T细胞、单核—巨噬细胞浸润;存在T细胞应答和Th1/Th2细胞因子平衡偏移[11]。

1.2 内分泌因素

Gooren LJ 等[12]认为, AS的男性高发率、发病高峰年龄的年轻化、妊娠后疾病症状的引发和性激素对免疫功能的调节作用等现象提示雄激素在AS的发病机制中可能起一定程度的作用。有研究[13]发现AS患者血清促黄体生成激素升高, 雌二醇/睾酮比值倒置, 睾酮减少, 雌二醇轻度升高。以绒毛膜促性腺激素治疗后, 雌二醇水平增加, 雌二醇/睾酮比值转为正常, 同时胸廓活动度、外周关节炎症状、腰痛、晨僵等得到显著改善, Schober试验和指地距的变化不明显。相反的意见同样也存在, 如有的研究认为AS患者血清睾酮、雌二醇-17β和雄烯二酮水平与健康对照组相比无显著性差异。血清的睾酮水平的提高可能是由于患者服用了保泰松[14]。同时也有针对女性患者激素水平的研究。Jimenez等[15]对17名处于AS活动期的女性患者卵巢功能进行了研究, 发现未停经的患者促卵泡激素 (FSH) 、促黄体生成素 (LH) 、催乳素和雄烯二酮水平正常, 雌二醇水平较非活动期患者为低, 并显著低于正常对照组, 孕酮水平较正常对照组低。而绝经患者则表现为FSH和LH的升高和雌激素水平的降低, 并且雌激素水平与血沉成反比。

1.3 遗传因素

AS是一种具高度遗传性的疾病, 最近关于AS的家系和孪生研究显示, 其存在遗传易感性多基因模式[16]。1973年发现人类白细胞抗原 (HLA) B27抗原与AS的密切相关, 研究证实HLA-B27直接参与了AS的发病, 是AS的原发关联成分。

AS表现出明显的家族聚集倾向。通过对患病受累同胞对共享 0条单倍型的期望值与观察值的比较发现 HLA区域对 AS家族聚集性影响的 λS为3. 2, 表明 HLA区域内存在 AS易感基因位点[17] 。双生子分析显示, 同卵双生子的 AS患病一致率为50%, 而异卵双生子则为 15%, 表明遗传因素在发病中起着重要作用;进一步分析发现, B27阳性异卵双生子的患病一致率为 20%, 提示 HLA-B27基因对AS的发病有重要作用, 但尚有其他遗传因素参与AS的发生[18]。AS是一种遗传因素为主的多基因复杂性疾病, 遗传度大于 90% 。HLA基因区是 AS易感的主要遗传位点, HLA区外的易感基因合计约占 AS遗传易感因素的 1/2 。通过计算 AS患者亲缘关系不同的亲属的再发风险率, 推测约有 2~6个易感基因在 AS的发病中起作用[19,20]。

强直性脊柱炎是一种遗传因素占主导的多基因病, HLA2B27、其他 HLA区域内的基因以及非 HLA因都对 AS的易感性有影响。全基因组扫描的结为今后的研究指明了方向, 应该选择合适的标本遗传标记位点对侯选易感基因进行多人种、大样的研究, 积极寻找新的 AS易感基因位点, 逐步阐明 AS可能的发病机制, 将为 AS的诊断、预防和治疗提供新的方法和手段。

1.4 细菌感染

感染被认为是AS发病的一个重要的诱发因素。国外报道常见的感染病灶包括胃肠道、上呼吸道和泌尿生殖道, 但只发现胃肠道和上呼吸道感染与疾病活动有关, 国内也有报道肺炎支原体感染与AS有关[21,22,23]。AS患者有肠道或是泌尿生殖系细菌感染的病史, 先后报道了肺炎克雷伯菌、沙门菌、志贺菌、耶尔森菌、弯曲菌以及衣原体和支原体等与 AS 存在关联。约 60 %以上的 AS患者伴有肠道的亚临床炎症改变, 而且血清 IgA 抗体水平明显升高, IgA 血清浓度与 C反应蛋白水平密切相关。推测 HLA-B27 分子因与细菌抗原片段存在分子水平的模拟而参与 AS 的发病[24] 。关于病原菌与AS的发病和疾病的活动性的研究较少, 既往认为与肺炎克雷伯菌有关, 但是仍然存在争议, 目前倾向无关联[25,26,27]。呼吸道感染是导致AS疾病活动的危险因素之一, 但泌尿生殖系统感染和胃肠道感染与疾病活动无关。AS患者易发生呼吸道、泌尿生殖道和胃肠道感染性疾病。

1.5 HLA-B27基因

AS与HLA-B27抗原有非常强的相关性 (相关系数为40~140) [28], 目前HLA-B27与AS发生的相关性尚未明确, 主要存在以下几种假说[29]:1) 连锁不平衡学说:认为HLA和AS相关可能是HLA某基因座位的等位基因和真正的易感基因处于紧密连锁不平衡, 而HLA基因本身并不是引起AS的直接原因, 仅仅是遗传表达标志。2) 免疫应答基因学说:认为人的Ir基因包含在HLAⅡ类基因群中, 特定的Ⅱ类基因型可能导致特定的异常免疫应答, 从而表现为易感某种疾病。3) 受体学说:认为HLA抗原可能是微生物或他病原物质的一个受体, 两者结合而导致组织损伤。4) 分子模拟学说:认为HLA抗原本身和某种病的病因物质之间, 存在分子模拟或交叉反应性, 导致机体对这种物质不能发生有效的免疫应答, 既不能识别也不能排除。5) 关节源性肽假说:认为关节源性致命肽只存在于关节组织中, 由HLA-B27特异性地提呈, 正常情况下, 其递呈水平太低, 致使细胞毒性T淋巴细胞 (CTL) 在胸腺发育过程中经历阳性和阴性选择后, 既不能诱导克隆删除, 又不能激发免疫应答。当带有某些具有结构同源性的蛋白的病毒或细菌感染时, 致敏耐受的T细胞, 识别关节源致命肽, 引起自身免疫反应而损伤组织, 组织损伤所释放的自身抗原又可进一步扩大这种自身免疫。6) T细胞受体库和超抗原假说:认为AS的发病取决于T细胞受体接纳人类白细胞抗原多肽复合物的能力, 引起AS的T细胞受限于某种人类白细胞抗原分子即HLA-B27。7) 自身转换假说:认为抗结合槽中的不成对的Cys67因被氧化而发生电荷的变化进而引起HLA-B27结构的变化, 将两个重链以二硫键相连接形成二聚体。结构变化的HLA-B27被免疫系统识别, 引起强烈的免疫反应。8) 未折叠蛋白应答假说。

1.6 非HLA-B27基因

AS的易感性大部分由遗传因素决定。HLA-B基因、HIA-DR基因、LMP和TAP基因、MICA基因等非HLA-B27基因与AS存在相关性。

1.7 细胞因子

1.7.1 Th细胞

Th1/Th2失衡与多种自身免疫性疾病的病理性炎症有关。AS患者外周血淋巴细胞以Th1型细胞为主, 但Th1细胞的分化能力似较Th2细胞下降, 且随着炎症的活动, 这种下降更明显。

1.7.2 趋化因子

IP210属CXC趋化因子家族, 主要由单核细胞、成纤维细胞和内皮细胞在受干扰素2γ刺激后产生, 在T细胞向炎症部位的迁移过程中发挥重要作用。

1.7.3 IL

IL-8是由多种细胞产生的趋化性细胞因子, 引导中性粒细胞变性及脱颗粒, 是中性粒细胞激活和迁移的重要调节因子及进入损伤组织的重要介质, 在损伤病理过程中具有重要作用。

1.8 瘦素

瘦素 (Leptin) 是一种由肥胖基因 (Ob) 编码的分泌型蛋白质, 其结构与很多细胞因子相似, 在生殖、造血免疫和其他神经内分泌系统均有一定作用。AS患者血清瘦素水平明显升高与IL-6和疾病活动度有关, 提示瘦素和IL-6在AS的炎症反应中起作用, 可能与单核细胞的活化有关。但不能确定血清瘦素水平的提高是否仅仅反映由IL-6水平提高引起的继发现象[30]。

1.9 Ⅱ型胶原和蛋白聚糖

有研究认为软骨成分中的Ⅱ型胶原和蛋白聚糖可能是AS自身免疫反应的候选目标。虽然Ⅱ型胶原诱导的关节炎模型类似类风湿关节炎, 但用蛋白聚糖免疫的动物模型却显出典型的AS特征[31]。

2 小结

截至目前的研究表明:

1) 强直性脊柱炎病因病机尚不完全清楚;

2) 今后要遵循循证医学的理念, 借鉴流行病学方法;

3) 开展多中心、大样本的随机对照研究, 提供高质量的证据;

强直性脊柱炎研究 篇8

关键词:强直性脊柱炎,CT,MR,骶髂关节

强直性脊柱炎 (AS) 是一种主要侵蚀脊柱累及骶髂关节的慢性进行性炎性疾病, 属血清阴性脊柱关节病的分支, 易造成患者中轴关节慢性炎症病变。传统医学据其症状表现, 将其归属类风湿性关节炎, 造成早期确诊难延误治疗, 加重病人及其家庭的生活负担, 给社会造成不可忽视的影响。医学上认为强直性脊柱炎受遗传、环境引起自身免疫影响, 病变多始于骸骼关节, 向上累及脊柱引起柱韧带普遍硬化导致骨性强直, 强直性脊柱炎发病缓, 全身呈局部轻微症状。该研究选取2011年2月—2012年3月来院就诊的32例AS患者作为研究对象, 研究强直性脊柱炎的CT及MR影像学特征, 比较两者的诊断效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取来院就诊的32例AS患者作为研究对象, 男19例, 女13例;年龄范围18~50岁, 平均年龄 (27±2.1) 岁;病程0.1~11年, 平均 (1.9±1.5) 年;32例患者经检查均排除外周性关节炎、风湿、类风湿及感染性疾病等;临床表现:32例患者均伴有不同程度的下肢关节不适或僵化, 包括下腰背部, 其中4例出现低热症状;实验室检验:3例RF呈阳性;16例ESR加速, 21例CRP呈阳性, 29例HLA-B27呈阳性。

1.2 方法

1.2.1 CT检查

患者进行CT检查过程中, 仰卧进入扫描仪, 从头开始扫描整个骶髂关节, 120 k V电压, 350 m As电流, 对患者采取骨窗观察法, 要求窗宽2 000, 窗位500, 层间距2.5 mm, 层厚度2.5 mm。仪器选择:GE lightspeed 16排螺旋CT扫描仪。

1.2.2 MR检查

进行MR检查时, 患者仰卧两腿伸直进入扫描患者骶髂关节。扫描仪序列位选择时, 轴位自旋回波 (SE) T1WI、冠状位自旋回波 (FSE) T2WI, 冠状位快速反转恢复 (STIR) 序列位, 轴位扰相梯度回波 (Fast SPGR) 序列位。MR扫描时取层间距1 mm, 层厚5 mm, NEX=1~3, 矩阵288×256, FOV 340~380 mm。参数选择为T1W1:TE7.9 ms, TR600 ms;T2WI:TE 90 ms, TR 3500 ms;STIR:TE 38 ms, TR 6340 ms;Fast SPGR:TE 3.9 ms, TR 8 ms。仪器选择:GE Signa 3.0T超导MR扫描仪。

1.3 分级标准

CT诊断关节受损等级标准为:0级关节正常;I级损伤为关节存在可疑性损伤;Ⅱ级损伤为关节硬化, 局部受侵蚀, 略显异常性;Ⅲ级损伤为特征明显, 软骨骨质受侵蚀, 骨质稀疏, 部分关节强直间隙突变, 边缘受蚀严重, 呈现虫蚀状或锯齿状, 关节炎表现中度症状;Ⅳ级损伤最重, 关节完全性强直。此标准源于美国修订的关节诊断标准。

MRI级别依据Bollow等引入的等级法:0级关节正常无炎症表现;I级损伤表现为软骨局部硬化, 关节受侵蚀不超过2处或关节骨髓脂肪局部堆积;Ⅱ级损伤表现为关节软骨硬化, 骨髓脂肪堆积, 关节受损呈虫蚀状;Ⅲ级关节损伤表现关节软骨严重性硬化, 骨髓脂肪堆积普遍, 关节间隙扩大, 呈完全性强直状态。

1.4 统计方法

该研究采用SPSS17.0统计软件实施统计学分析, 计数资料组间比较进行χ2检验。

2 结果

2.1 CT与MR影像结果比较

CT影像结果:32例患者经CT检查得出, 3例无明显骶髂关节病变特征, 判断为0级;4例显示骨小梁呈紊乱状, 骶髂关节面粗糙, 判断为Ⅰ级;12例显示关节面模糊范围扩大至侧旁, 并出现骨质硬化, 其中6例显示软骨囊变, 但尚未影响至关节间隙, 判断为Ⅱ级;9例受损骨面呈锯齿状及虫蚀状, 关节间隙宽窄不一致, 囊变范围扩大, 骨质硬化及侵蚀破坏严重, 判断为Ⅲ级;4例显示骶髂关节呈完全融合, 判断为Ⅳ级。

MR影像结果:32例患者经MR检查得出所有患者关节均为异常, 其中7例为小面积脂肪堆积, 信号显示为T2长T1短, 低信号为STIR序列, 影像图片显示软骨呈扭曲状, 判断为Ⅰ级;9例显示脂肪堆积扩大, 关节软骨硬化, 呈虫蚀状, 判断为Ⅱ级;12例表现关节软骨严重性硬化, 骨髓脂肪堆积普遍, 关节间隙扩大, 呈完全性强直状态, 判断为Ⅲ级;4例显示骶髂关节呈完全融合, 判断为Ⅳ级。

其中, CT检查结果显示3例为0级, 4例为Ⅰ级, MR检查结果显示7例为Ⅰ级, 差异有统计学意义 (χ2=4.67, P<0.05) , 见表1。

2.2 CT和MR的骨质异常检出率比较

AS在CT及MR检查中均可显示骨质侵蚀及硬化两种特征, 即骨质异常。CT骨质侵蚀检出率为59.38%, 明显高于MR, 差异有统计学意义 (χ2=4.12, P<0.05) ;CT骨质硬化检出率为59.38%, 明显高于MR, 差异有统计学意义 (χ2=4.32, P<0.05) 。见表2。

3 讨论

强直性脊柱炎属于免疫性疾病, 青壮年人群为主发群体, 其发病率不超过1.00%, 且多见于男性群体。强直性脊柱炎的发病机制与中轴关节有着密切的关系, 当中轴关节出现组织病态, 且对脊柱旁软、骶髂关节、外周关节及脊柱骨突等造成一定的影响, 同时存在关节外表现, 则可引发强直性脊柱炎。对于强直性脊柱炎患者, 其全身可出现多处疼痛, 如髋部疼痛、腰部疼痛、颈部疼痛、关节疼痛、背部疼痛及臀部疼痛等, 疼痛剧烈者, 可导致脊柱畸形。王联营等[1]医学专家认为, 强直性脊柱炎不仅病程较长, 而且治愈率低, 致残率较高, 若未得到及时、准确的诊断, 延误最佳治疗时机, 则可提高患者的致残率, 对患者日后的生活和工作将造成严重的影响, 因此尽早诊断尤为重要。

在强直性脊柱炎诊断中, CT及MR影像发挥着重要的作用, 成为强直性脊柱炎患者首选的诊断方法, 对推动患者疾病治疗有着重要的意义。赵建国等[2]医学专家认为, CT是目前国内强直性脊柱炎患者最常用的检查方法, 其密度分辨力相对比较高, 诊断过程中可防止外界的双重干扰, 同时可以准确、快速地为AS骶髂关节病变分级, 因此能够最大程度地提高诊断的准确率。在X线初期检查中, 能够观察到部分骨质疏松的轮廓, 同时可显示反应性骨硬化, 而通过CT检查, 可显示骶髂关节病变内部分正常的骶髂关节形态已经逐渐消失, 同时显示骶髂关节面大部分受侵, 区四周原本存在的多形性已遭到破坏, 显示软骨下骨硬化, 骶髂关节间隙出现较大的变化, 骨侵蚀严重, 关节面骨质及骶髂关节受损严重, 骶髂关节出现模糊状态, 骨性强直, 髋臼显著, 存在较多的小囊变, 骨质疏松明显。不同病程的患者, 其CT影像显示也有所不同, 上述所阐述的影像征象可单独出现, 也可混合出现。该研究32例强直性脊柱炎患者通过CT影像检查后, 显示3例无明显骶髂关节病变特征, 判断为0级;4例显示骨小梁呈紊乱状, 骶髂关节面粗糙, 判断为Ⅰ级;12例显示关节面模糊范围扩大至侧旁, 并出现骨质硬化, 其中6例显示软骨囊变, 但尚未影响至关节间隙, 判断为Ⅱ级;9例受损骨面呈锯齿状及虫蚀状, 关节间隙宽窄不一致, 囊变范围扩大, 骨质硬化及侵蚀破坏严重, 判断为Ⅲ级;4例显示骶髂关节呈完全融合, 判断为Ⅳ级。这些影像征象均为强直性脊柱炎患者早期诊断不可或缺的依据。

CT影像虽可提高强直性脊柱炎诊断的准确率, 但其同样存在不足之处, 陈道忠等[3]医学专家认为, 对于软骨病变部位, CT影像无法准确地显示出来, 因此可在应用CT影像诊断的同时加以应用MR影像诊断。对于强直性脊柱炎患者, 其通过MR影像诊断, 可清晰显示出骨髓水肿部位及水肿情况, 软骨炎行水肿T2WI显示为高信号, 而T1WI则显示低信号, 同时可详细观察到关节面下缘部位所出现的脂肪沉积情况, 即T1WI与T2WI均显示为带状高信号。此外, 通过MR影像检查, 还可观察到关节软骨破坏程度及关节积液状况等, 当关节软骨严重破坏时, 其T2WI可显示较强的信号, 而T1WI则显示较低的信号;当关节面存在积液时, 可显示较长的T1及T2。这些影像征象均是骶髂关节病变的依据, 也是强直性脊柱炎患者早期诊断的关键点, 同时可根据这些影像征象为强直性脊柱炎患者分级。该研究32例强直性脊柱炎患者通过MR影像检查后, 显示7例为小面积脂肪堆积, 信号显示为T2长T1短, 低信号为STIR序列, 影像图片显示软骨呈扭曲状, 判断为Ⅰ级;9例显示脂肪堆积扩大, 关节软骨硬化, 呈虫蚀状, 判断为Ⅱ级;12例表现关节软骨严重性硬化, 骨髓脂肪堆积普遍, 关节间隙扩大, 呈完全性强直状态, 判断为Ⅲ级;4例显示骶髂关节呈完全融合, 判断为Ⅳ级。

CT影像及MR影像在强直性脊柱炎患者的早期诊断中均起着至关重要的作用, 两者各有优点, 同时又都存在不足之处, 与CT影像技术相比, MR影像技术能够在短时间内显示较多的病变, 为疾病诊断提供更有利的依据, 但其无法为病变分级。与MR影像技术相比, CT影像技术虽可为多种病变分级, 以便更好地区分出Ⅰ级病变及Ⅱ级病变, 但其无法显示出部分病变, 如无法显示软骨病变等[4]。CT影像技术与MR影像技术的有机结合, 能够扬长避短, 弥补其各自的不足之处, 因此在临床医学中, 可先选择CT影像技术为疑似强直性脊柱炎患者进行诊断检查, 若检查显示未存在阳性, 可选择CT影像技术进行复查, 这样可提高诊断的准确率。部分医院条件允许, 可先实施MR检查, 再实施CT检查, 这样可为强直性脊柱炎的诊断提供更为可靠、更为有利的依据[5]。

综上所述, 在强直性脊柱炎诊断中, CT影像及MR影像均发挥着重要的作用, 两组结合使用, 可进一步提高诊断的准确率, 加快疾病治疗, 是强直性脊柱炎患者首选的诊断方法。

参考文献

[1]王联营.影像学对强直性脊柱炎骶髂关节病的诊断价值[J].航空航天医药, 2010, 1 (5) :96-97.

[2]赵建国.强直性脊柱炎的影像诊断[J].吉林医学, 2011, 3 (15) :105-106.

[3]陈道忠.强直性脊柱炎的X线及CT诊断[J].吉林医学, 2011, 5 (18) :117-118.

[4]冷振岭, 闫凤玲.强直性脊柱炎累及骶髂关节的CT诊断[J].内蒙古医学杂志, 2010, 11 (6) :132-133.

强直性脊柱炎研究 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者52例, 其中男46例, 女6例, 男∶女=7.7∶1, 年龄16~64岁, 平均年龄为29.5岁, 病程3个月~12年, 平均病程为2.2年。

1.2 仪器设备

采用日本田中500m A、美国GE公司生产的DR X线机和CT检查设备为GE-CT/e全身扫描机。

1.3 临床表现

本组患者均有程度不同的两侧骶髂关节疼痛和僵硬, 活动后缓解, 随后症状向近心端发展, 可出现胸腰椎疼痛和活动受限, 胸廓扩展受限, 晚期还可出现脊柱后凸畸形[2]。

1.4 诊断方法

52例强直性脊柱炎患者中我们摄了腰椎、胸椎和骨盆X线平片;在骶髂关节部位也进行了CT扫描。扫描条件为120KV、160mA, 层厚为5mm, 层距5mm, 骨窗照片。

1.5 临床研究

1.5.1 骶髋关节分级

X线平片及CT均按1966年纽约标准分为5级:0级正常;I级可疑;II级有轻度异常并有明显的侵蚀和硬化, 关节间隙无明显变化;Ⅲ级有中度异常并有关节面侵蚀或硬化或表现关节间隙狭窄或增宽, 部分强直等;IV表现严重异常, 大部分或部分关节融合等[3]。

1.5.2 髋关节表现

X线检查:早期双侧骶髂关节的中下段骨性关节面模糊, 以后骶髂关节融合, 继而出现多数小囊状骨质破坏区, 邻近出现骨质增生硬化。晚期骨质破坏进展, 关节间隙变窄, 直至骨性关节强直。脊椎病变表现为小关节模糊和韧带骨化, 表现为竹节状脊柱。CT检查:早期出现髋臼的囊变无关节间隙变窄, 但关节边缘的骨赘形成。然后髋臼囊变并出现关节边缘的骨赘形成或关节间隙变窄的改变。晚期CT表现髋臼囊变和关节边缘的骨赘形成还伴有关节间隙变窄、消失和髋关节骨性强直。

2 结果

在本组52例患者中, 骶髂关节X线表现:有I级改变者2例, 有II级改变者10例, 有Ⅲ期改变者18例, 有IV期改变者22例;CT表现中:有II级改变者8例, 有Ⅲ级改变者20例, 有IV级改变者24例。在脊柱X线表现中:正常12例, 早、中期改变者26例, 晚期改变者14例;在CT表现中:正常4例, 早、中期改变者32例, 晚期改变者16例。在髋关节X线表现中:正常34例, 有轻度4例, 中度8例, 重度6例。CT表现中正常20例, I期10例, II期14例, Ⅲ期8例。

3 讨论

强直性脊柱炎又称竹节状脊柱, 是一种累及中轴骨骼的慢性进行性炎症, 多见于15~35岁的青壮年。男性多见, 男女之比例为10∶1, 过去此病属于类风湿性关节炎的范畴, 现在确认为是一种独立的疾病。目前, 对强直性脊柱炎的病因还不清楚, 因为96%的患者人类白细胞组织抗原HLA-B27含量增高, 这说明本病可能与遗传有关。强直性脊柱炎在病理变化中首先侵犯双侧骶髂关节, 继而累及脊柱, 也可先侵及单个髋关节。先呈非特异性滑膜炎, 有淋巴白细胞和浆细胞浸润, 导致滑膜增生, 纤维蛋白渗出, 关节软骨破坏, 使增生的纤维组织骨化最后导致骨性关节强直。特别在脊柱小关节的关节囊和椎间盘的纤维环骨化后导致相邻脊椎的外围呈骨性连接和外观呈“竹节状”的改变。晚期可出现脊椎的局灶性破坏和骨质疏松等。

本文在52例强直性脊柱炎的患者中, 均表现有程度不同的早期两侧骶髂关节疼痛和僵硬, 活动后缓解, 并向近心端发展, 并出现胸腰椎疼痛和活动受限及胸廓扩展受限, 晚期典型者有脊柱后凸畸形等症。病变最早侵犯双侧骶髂关节, 受累率为100%[4]。但由骶髂关节位置较深, 再加患者个体差异大, 导致关节面不规则的扭曲走向, 故传统X线检查明显低于CT检查, 致使部分患者延误。本文笔者认为, 骶髂关节的影像学检查, X线及CT均应列在首位。X级及CT影像学改变的顺序是:先表现髂侧关节面模糊, 然后出现髂侧关节面鼠咬状的骨质破坏。使骶侧关节面受累, 典型者表现边缘增生、硬化、关节间隙增宽或出现关节间隙狭窄, 骨后表现关节骨性强直。而CT检查可在病变发展的不同阶段而出现不同的征象, 但由于CT能够清楚显示骶髂关节细小结构, 如关节面的微小侵蚀和微小病变等, CT检查优于X线平片征象, 并能正确为本病分级及临床治疗提供有效和可靠的依据[5]。笔者认为, 在青壮年男性中若有一侧或双侧骶髂关节疼痛或僵硬, CT检查发现骶髂关节部模糊毛糙或侵蚀, 即使X线平片无明显改变, 也应考虑强直性脊柱炎的可能。

4 小结

综上所述实践表明, X线、CT是强直性脊柱炎的首选检查方法, 对本病的诊断起着无可替代的作用, 但对复杂的病例还应结合临床表现和必要的辅助检查, 最后作出正确的诊断。

参考文献

[1]吴在德, 吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社, 2008:887-888.

[2]梁力建.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社, 2010:542-543.

[3]曹来宾, 崔建岭.214例强直性脊柱炎之骶髂关节与脊柱和骶髂关节病变的关系及CT扫描的评估[J].实用放射学杂志, 1992, 8 (4) :193-198.

[4]吴恩惠.医学影像诊断学[M].北京:人民卫生出版社, 2001:417.

强直性脊柱炎研究 篇10

1 AS的发病机制

AS的发病机制尚不清楚,1973年Brewerton和Schlosstein研究报道证实AS的发病与白细胞抗原HLA-B27密切相关,呈家族聚集性发病,具有遗传性[4,5]。进一步研究也证实,HLA-B27阳性的同卵双胞胎AS发病率(60%~70%)显著高于HLA-B27阳性的异卵双胞胎(≤24%),HLA-B27阳性人群中6%~8%会患有AS疾病,而大约95%的AS患者呈HLA-B27阳性,其发病率具有种族和区域差异性。转HLA-B27基因的大鼠可以自发的表现出AS形似的病理症状,该结果也证实了HLA-B27基因在AS发病中的重要作用[6]。因此,HLA-B27相关基因和蛋白的检测是目前临床诊断AS的首要检测指标,但HLA-B27基因在AS疾病发病过程中的作用尚不清楚。

由于HLA-B27阳性人群仅有20%~50%的AS发病概率,因此,目前普遍认为AS并不是HLA-B27单基因诱发的疾病。全基因组的广泛筛选研究结果陆续证实,人类2号染色体上的IL-1基因簇、1号染色体上的IL-23R基因以及5号染色体上的ARTS1基因都与AS的发病有重要联系[7,8,9]。连锁分析也证实,16号染色体上的基因座位,3、10、11、17和19号染色体上的基因位点均与AS的发病相关,并从PGIS动物模型中鉴别到Pgis1和Pgis2两个相关的基因座位[10]。除遗传因素外,病原体感染、关节炎、牛皮癣、肠炎等环境因素也与AS的发病相关。患者的性别、年龄、个体差异、基因敏感性以及种族差异都可以影响AS发病。

2 TNF-α与AS的关系

肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)家族是一类由巨噬细胞、活化的上皮细胞、纤维母细胞、软骨细胞产生的,可以与细胞膜表面的受体TNFR家族结合,具有广泛生物学活性的细胞因子家族,至今已有至少19个家族成员被发现。TNF家族中的TNF-α亚型是最早被发现、研究最深入且最早应用于临床的TNF亚型,主要由单核细胞和巨噬细胞产生,最早在接种卡介疫苗的小鼠血清中被发现,除具有较好的杀伤肿瘤细胞、诱导肿瘤细胞分化、介导肿瘤组织出血性坏死作用外,TNF-α在炎症应答反应中也有重要作用。细菌感染与机体创伤均可以激活TNF-α的表达,进而影响包括IL-1在内的多种促炎因子与淋巴细胞的活性,促进纤维母细胞增殖以及白血球的迁移,通过胞内复杂的级联反应激活炎症细胞,调控并参与炎症过程[11,12,13]。

风湿性关节炎及AS等类风湿性关节炎是一类免疫细胞侵入滑膜等组织,诱发滑膜炎症甚至关节、髋骨与脊椎等骨结构畸形的慢性免疫系统异常疾病。研究发现,与常人相比,AS患者的血清与髂关节活检组织中均具有极高的TNF-αm RNA及蛋白表达水平。因此,检测机体的TNF-α表达水平有望成为新的AS疾病诊断辅助指标。转人TNF基因的白足鼠可以自发的表现为多发性关节炎,其脊柱炎症的病理症状与人类AS疾病极为相似,而通过TNF抗体抑制TNF活性或通过药物拮抗TNF信号通路,则可以抑制胶原蛋白诱导的关节炎小鼠模型和TNF过表达转基因小鼠自发关节炎模型的炎症发病程度[14]。所得研究结果证实,TNF及其相关受体在风湿性关节炎发病及AS病程发展中均发挥着重要作用。

此外,包括RANKL、TNF-α、FasL以及TRAIL在内的多个TNF家族蛋白因子都在成骨细胞的分化与凋亡过程中发挥着重要作用。TNF家族参与并调控着机体的骨重塑、骨质疏松类疾病以及风湿性关节炎导致的骨量丢失并发症。因此,除缓解炎症及疼痛症状外,抗TNF-α的治疗方法对维护患者骨量与抑制骨质增生也有一定效果。

3 AS的抗TNF-α治疗

临床常用非甾体抗炎药、柳氮磺吡啶、来氟米特、糖皮质激素改善患者的炎症疼痛症状,但这些传统的治疗方法疗效甚微,不能减轻AS的炎症及骨病病理症状,也无法对疾病的发展起到阻滞或缓解作用[15]。近年来,引入TNF阻断剂的生物治疗方法在AS疾病的治疗方面取得了显著的进展。由于早期基础研究最深入,拮抗TNF-α成为目前TNF拮抗治疗的主要方法,已有至少4种抗TNF-α的生物制剂进入AS治疗的临床实验阶段,其中,TNF-α的单克隆抗体因福利美治疗临床279例AS患者的研究结果证实,经过24周治疗,61%的患者达到了国际强直性脊柱炎评价组(assessment in AS,ASAS)标准,患者的BASDAI疾病严重度、BASFI功能障碍度、BASMI脊椎移动性、SF-36量表分析数据都显著优于安慰剂组[16]。依那西普是人类p75 TNF受体的二聚融合蛋白,具有抑制TNF-α激活的功能,在其持续4个月的治疗中,AS患者每两周皮下注射25 mg依那西普,短期内即可改善20%患者的持续晨僵、夜间脊柱疼痛、关节肿症状,16周后80%患者的症状改善,显著高于安慰剂对照组30%的改善率[17]。315例AS患者接受TNF单克隆抗体阿达木治疗24周后,45%的患者达到了ASAS临床反应标准,51%达到了ASAS应激反应的标准,所得研究结果均显著高于安慰剂对照组[18]。研究也证实,IL-1受体拮抗剂阿那白滞素在短期与中期实验中都显著改善了61%AS患者的椎体疼痛、脊椎功能和炎症[19]。此外,由于AS患者的骨质疏松并发症与TNF-α密切相关,阻断体内TNF-α信号通路的AS生物治疗方法也对改善患者骨密度有积极的作用[20]。

4 抗TNF-α疗法的不足

由于抗TNF-α的生物治疗方法在炎症病症的临床实验中副作用较小且疗效显著,因此,目前该方法正广泛应用于包括AS在内的多种类风湿性疾病以及红斑狼疮等自身免疫系统异常疾病的治疗。尽管前期的临床研究数据显示,AS患者在1~4年内持续摄入抗TNF-α类药物罕见严重的不良反应且无抗药性,但近年部分研究指出,该类药物自进入临床长期使用以来,已经升高了AS等自身免疫缺陷类风湿病患者包括皮肤血管炎、狼疮综合征、系统性红斑狼疮以及肺间质性疾病等严重的其他免疫性疾病的发病率,其中部分免疫系统疾病发病率的升高被认为与抗TNF-α药物的使用相关。部分临床个案的研究也认为,抗TNF-α药物的使用与结节病、抗磷脂综合症症候群、自身免疫性肝炎、眼色素层炎发病风险之间存在联系。但是,目前认为抗TNF-α药物与诱发免疫系统疾病的研究报道中,个案患者的样本数量还较少,并且80%以上的患者在AS发病的同时也患有风湿性关节炎,该类疾病本身易引起多种免疫缺陷性疾病并发症。因此,目前尚无充分的证据说明抗TNF-α药物治疗与其他免疫性疾病的发生之间具有直接联系,使用抗TNF-α药物后AS患者发生其他免疫性疾病的原因也尚无定论,患者的个体差异性、环境因素的干扰、风湿性关节炎并发症等均可能参与导致了这一结果。

5 小结

AS是一种免疫系统异常引起的免疫细胞浸入髋骨、脊柱及关节滑膜的慢性炎症性疾病,最早被作为类风湿性关节炎疾病的一种,发病机制尚不明确,遗传背景、环境因素及肠道细菌感染等都可能成为AS发病的诱因,虽然已经确认AS的发病与白血病抗原HLA-B27有密切关系,但该基因的作用机制、作用信号通路以及在AS发病中的功能尚不清楚。

AS目前尚缺乏有效的治疗方法和疗效评估指标,主要于青壮年时期发病,病程较长,所造成的炎性疼痛和骨骼结构畸形可以严重影响患者的劳动能力。抗TNF-α可以干扰炎症的发生并缓解风湿性关节炎类疾病的并发性骨病进程,因此,抗TNF-α生物疗法较传统的AS的抗炎药物治疗相比具有较高的应用价值,该类药物疗效显著,短期使用副作用较低且长期使用机体不产生耐药性,目前临床已广泛应用于AS等免疫功能异常疾病的治疗。但由于TNF家族参与调控免疫应答反应,长期的TNF-α干扰治疗存在减弱患者免疫能力、诱发其他免疫系统疾病的风险,其临床的长期给药毒理作用有待进一步深入研究。

摘要:强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一类与HLA-B27基因相关的类风湿性疾病,目前尚无有效的治疗方法。肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)家族及其受体家族均在炎症信号通路中发挥着调控作用,抗TNF-α生物疗法可以有效干预炎症发生并维持骨量,在临床治疗AS的过程中疗效显著。本文对近年来抗TNF-α治疗方法在AS疾病中的应用与研究现状进行了综述。

强直性脊柱炎研究 篇11

【关键词】 脊柱炎,强直性;免疫炎症;中医药治疗;综述

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种主要侵犯骶髂关节、脊柱和外周关节的慢性免疫炎症性疾病。其发病机制尚不清楚,可能与遗传、免疫功能紊乱和炎症反应有关。其西医治疗不外乎非甾体类抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂及一些生物制剂,这些药物副作用大、患者依从性差且多数药物价格昂贵,而中医药以其副作用小、药品价廉、整体调节为优势,在治疗AS中起着越来越大的作用。免疫炎症作为其发病机制,近年来研究甚多。现将AS患者免疫紊乱和炎症反应方面的表现,及中医药对其干预作用,做一综述。

1 强直性脊柱炎的免疫炎症表现

1.1 免疫紊乱 AS患者体内存在自身免疫的紊乱,包括体液免疫失调和细胞免疫异常,其中体液免疫的失衡主要表现为免疫球蛋白A(immunoglo-bulin A,IgA)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G,IgG)、免疫球蛋白M(immunoglobulin M,IgM)的异常增高,细胞免疫的异常主要反映在调节性T细胞数量的增加或减少,功能的异常。

蔡燕等[1]研究发现,AS患者人类白细胞抗原-B27(human leukocyte antigen B27,HLA-B27)阳性和阴性患者各项免疫指标均显著低于健康者,差异有统计学意义(P < 0.01或P < 0.05)。表明HLA-B27抗原在AS发病过程中起了重要作用,并对机体的免疫功能产生了一定影响。李冬梅等[2]

以21例AS患者外周血做为研究组,20例类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)患者和24名正常人外周血做为对照组,结果发现,与对照组比较,AS患者外周血CD4+CD25+CD127低表达或无表达调节性T细胞(CD4+CD25+CD127low/- Regulatory T cells,CD4+CD25+CD127low/- Treg)及CD4+CD25+

FOXP3+Treg百分率降低(P < 0.05),CD4+CD25+highTreg

百分率升高(P < 0.05);CD4+CD25+CD127low/-Treg

与CD4+CD25+FOXP3+(forkhead/winged helix transcription factor3)Treg呈正相关(r = 0.589,P = 0.021)。李秀娟等[3]研究发现,AS患者外周血CD4+CD25+highTreg百分率增加,但其功能有可能是异常的,即AS患者体内存在细胞免疫功能紊乱。刘健等[4]采用流式细胞仪检测57例AS患者外周血调节性T细胞的表达频率,与健康体检者比较,结果显示AS患者调节性T细胞的百分率显著降低。黄河等[5]实验显示,AS患者外周血中的CD4+Treg百分率及CD4+CD25+Treg、CD4+CD25+CD127low/-Treg细胞占CD4+Treg百分率均明显高于正常对照组(P < 0.01)。表明AS患者免疫功能紊乱,主要体现为AS患者外周血中CD4+CD25+Treg、CD4+CD25+CD127low/-Treg水平显著增高。

1.2 炎症反应 苏虹等[6]通过研究得出,AS患者Toll样受体4(Toll-like receptor 4,TLR4)mRNA

表达、血清凋亡诱导配体(Soluble Tumor Necrosis Factor-related Apoptosis Inducing Ligand,sTRAIL)含量均明显高于正常对照组(P < 0.05)。但肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白细胞介素-12(Interleukin12,IL-12)与AS发病的相关性,差异无统计学意义(P > 0.05);AS患者血清sTRAIL与C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、TNF-α与红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)均呈正相关。表明TLR4通路异常及sTRAIL水平增高可能在AS的发病及炎症反应中发挥一定的作用。张颖等[7]研究结果显示,AS患者血清白细胞素-8(Interleukin8,IL-8)、γ干扰素诱生蛋白-10(Interferon-γ induced protein 10,

IP-10)水平均高于对照组(P < 0.05)。AS患者关节滑膜液中IL-8和IP-10水平高于血清水平

(P < 0.05),周围型AS患者血清IL-8水平较中轴型AS患者显著增高(P < 0.01),提示IL-8血清水平可能与AS患者发病形式有关。赵丽珂等[8]

用细胞培养实验结果显示,TNF-α和干扰素-β(Interferon-β,IFN-β)可通过结合于B27启动子中各种转录因子结合元件调控HLA-B27启动子的转录活性,间接说明了TNF-α和IFN-β可能在AS的发病机制中起着重要作用。刘小玲等[9]

采用人ELISA试剂盒测定40例AS患者血管内皮细胞生长因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF),与30例健康体检者比较,结果发现AS组血清VEGF水平明显高于正常对照组,差异有统计学意义(t = 5.678,P < 0.01),从而推测AS患者血清VEGF水平与其发病有关。Yasuharu Abe等[10]发现一种新的类似AS小鼠模型,与正常小鼠比较,AS模型小鼠血液中白细胞介素-17(Interleukin 17,IL-17)和γ干扰素(Interferon-γ,

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IFN-γ)明显升高,提示IL-17和IFN-γ在AS发病中起着关键作用。

2 中医药对其免疫紊乱和炎症反应干预研究

2.1 中药汤剂 周奕等[11]采用益肾培督方(药物组成:熟地黄20 g、怀山药15 g、狗脊18 g、山茱萸12 g、骨碎补18 g、淫羊藿10 g、杜仲12 g、制附子6 g、土茯苓30 g、山慈菇6 g、鹿角片10 g、独活9 g、赤芍15 g、知母10 g、鸡血藤15 g。每日1剂,水煎服,疗程为12周)治疗60例AS患者,治疗4周后,患者的ESR、CRP和治疗前比较,有显著性下降,差异有统计学意义(P < 0.05);治疗12周后患者的白细胞介素-18(Interleukin 18,IL-18)指标较治疗4 周后相比有所下降,且差异有统计学意义(P < 0.05)。表明益肾培督方对AS患者血清IL-18有一定的调节作用。梁永革等[12]

采用自拟补肾健督汤(药物组成:狗脊15 g、

淫羊藿10 g、补骨脂10 g、枸杞子15 g、怀牛膝15 g、

炮穿山甲10 g、黄芪20 g、当归12 g、秦艽15 g、威灵仙20 g、熟地黄12 g、地龙10 g、姜黄15 g)随症加减治疗AS患者76例,有效率占90.79%,并有效降低IgA、ESR、CRP等免疫炎症指标。路平等[13]给予具有补肾祛寒、壮督除湿、散风活瘀、强壮筋骨作用之补肾强督方(药用熟地黄、淫羊藿、狗脊、制附片、鹿角片、杜仲、骨碎补、补骨脂、羌活、独活、桂枝、川续断、赤芍、白芍、知母、防风、川牛膝、炮穿山甲)对37例AS患者进行治疗,结果显示,补肾强督方能够显著改善患者临床症状及ESR、CRP。张梅红等[14]将70例AS患者随机分成治疗组和对照组,治疗组使用强脊汤(药物组成:金银花24 g、白花蛇舌草30 g、

土茯苓30 g、白鲜皮15 g、川芎10 g、土鳖虫10 g、

桑寄生15 g、川续断15 g、骨碎补15 g、降香6 g、威灵仙15 g),水煎,浓缩成300 mL,

早晚各服150 mL,30 d为1个疗程;对照组采用口服吲哚美辛(山东省德州制药厂生产,国药准字H37020112)25 mg治疗,每日3次。

两组均连服2个月评定疗效。结果治疗组治疗后的ESR、免疫球蛋白的改善明显优于对照组

(P < 0.01),表明强脊汤具有明显的消炎、镇痛和体液免疫调节作用。郭琳琳[15]使用自拟方强肾舒督汤(药物组成:狗脊l0 g、桑寄生12 g、枸杞子15 g、威灵仙15 g、生黄芪30 g、葛根30 g、

白芍12 g、当归12 g、炮穿山甲12 g、金银花30 g、

生甘草10 g)治疗38例AS患者,有效率占84.27%,

并能有效地降低实验室指标(ESR,CRP,IgA等)。

2.2 中成药 李引刚等[16]采用阳和汤(黄芪、熟地黄各30 g,麻黄、炮姜各2 g,鹿角胶、白芍各9 g,肉桂心、甘草各3 g,当归、木瓜各12 g,地龙、白芥子各6 g)治疗62例AS患者3个月和3年,结果显示,该方能在长远时间显著改善患者的晨僵时间、扩胸度、指地距、枕壁距及Sch?ber实验和实验室指标(ESR,CRP,IgA,IgM,IgG)。

张剑勇等[17]将64例AS患者随机分为两组,其中对照组30例,采用甲氨蝶呤治疗;治疗组34例,采用中药通痹泰颗粒剂治疗。在此基础上两组患者根据情况使用非甾体类抗炎药、激素以及胃黏膜保护剂。治疗6个月后,两组患者疗效比较,差异无统计学意义(P > 0.05);实验室检查中ESR、CRP、IgG、IgA均有明显改善,与治疗前比较,差异均有统计学意义(P < 0.05)。说明通痹泰颗粒剂能显著降低炎性指标,具有明显的抗炎和免疫调节作用。刘健等[18-19]将60例AS患者按随机数字表分成两组,治疗组(40例)和对照组(20例)分别采用新风胶囊(Xinfeng Capsule,XFC)、柳氮磺胺吡啶(salazosulfadimidine,SASP)治疗。结果显示,治疗后治疗组患者的血浆急性时相反应物水平显著改善,且显著优于对照组,差异有统计学意义(P < 0.05或P < 0.01)。说明XFC临床疗效优于柳氮磺胺吡啶,且能明显降低AS患者的免疫炎症反应。

2.3 针灸疗法 牛永义[20]将62例AS患者随机分成对照组和治疗组,对照组采用SASP常规剂量治疗,治疗组在此基础上加用部督脉与华佗夹脊穴梅花针叩刺或采取穴位点刺放血治疗,选穴多为大椎、命门、腰阳关、肾俞、腰眼与病变脊柱相对应的华佗夹脊穴。或放血后再行走罐,少数患者根据病情施以较大面积刺络放血。治疗3个疗程后,治疗组有效率(84.38%)优于对照组(60.00%),提示该刺血疗法具有很强的抗炎止痛效果。程林兵[21]

将42例AS患者随机分成蜂针组(22例)和针刺组(20例)。蜂针组用家养意大利公蜂,首次接受蜂针治疗者用蜂量1~3只,以后每次增加1~2只,根据患者的病情、性别、年龄、体质、耐受程度每次用蜂10~25只。采用蜂针直刺法,以脊柱部督脉、夹脊和背腰部膀胱经穴位为主,如风府、大椎、至阳、命门、腰阳关、腰俞、华佗夹脊穴、肝俞、脾俞、肾俞等10~15 min后,拔附近蜂针。针刺组以脊柱部督脉、夹脊和背腰部膀胱经穴位为主,辨证配伍,选穴同蜂针组。同时配合颈肩背腰部走罐或拔罐,并以TDP照射背腰疼痛部位。两组均每日1次,1个月为1个疗程,连续治疗3个疗程。治疗3个月后,蜂针组总体疗效、ESR和CRP等实验室指标优于针刺组,差异有统计学意义(P < 0.05)。

2.4 中医综合疗法 杨洁[22]以独活寄生汤加味与药浴结合治疗AS患者100例。中药内服药用独活12 g、桑寄生20 g、杜仲20 g、牛膝12 g、细辛3 g、秦芜15 g、党参20 g、茯苓20 g、甘草8 g、肉桂心6 g。并随症加减,每日1剂,水煎服,分2次温服。1个月为1个疗程。药浴方法:取当归30 g、桂枝20 g、防风30 g、桑寄生50 g、伸筋草50 g、透骨草50 g、千年健50 g、海桐皮20 g、羌活20 g、红花10 g,放在锅内加水50 L,文火煎沸2 h,去渣滤汁,放入浴池内加温开水浸泡1 h,5 d浸1次,1个月为1个疗程。1个疗程后评定疗效,结果有效率占92%,并能有效降低ESR、免疫球蛋白等实验室指标,且无明显不良反应。谢开宇[23]采取针药并用治疗AS患者46例,针灸治疗,主穴取大椎、筋缩、命门、腰俞、腰阳关、肾俞、八骼,配穴取脊柱受侵部位的督脉穴、夹脊穴,有外周关节受累的关节周围局部取穴,每日治疗1次,12 d为1个疗程,疗程间休息2 d。中药内服采用自拟脊痛消,药用熟地黄、黄芪各30 g,伸筋草30 g,

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半枝莲15 g,鹿角胶、白芍各15 g,虎杖15 g,肉桂心、甘草各3 g,当归12 g,地龙、白芥子各6 g,

炙蜂房10 g,炙蜈蚣10 g。上药锅内加水500 mL,

沸腾后煎30 min,取汁200 mL;再加水300 mL,煎30 min,取汁200 mL,共400 mL。每日2次,饭后服用,连服1个月。服药期间,忌生、冷、辛、辣食物。以上治疗均以30 d为1个疗程,疗程间休息2~5 d,3个疗程后评定疗效。结果发现有效率占89.1%,并能有效地改善ESR、CRP等指标。庞学丰等[24]使用中药内服结合针灸治疗64例AS患者。药用狗脊30 g、熟地黄15 g、秦艽15 g、防风10 g、熟附子6 g、川牛膝10 g、首乌10 g、羌活10 g、独活10 g、淫羊藿15 g、炮穿山甲15 g、千年健15 g、千斤拔15 g、黑蚂蚁15 g、

白花蛇舌草l5 g、乌梢蛇15 g。随症加减。上药水煎内服,每日1剂。针灸治疗,取穴:肾俞、命门、大杼、腰阳关、太溪、关元、小肠俞、委中。配穴:气海、上艟、足三里、后溪、肾俞、命门、太溪。每日1次。以上治疗均以3个月为1个疗程,共治疗2个疗程。结果有效率占95.3%,并能有效降低ESR和CRP,改善患者的炎症反应,减轻患者临床症状。汪四海等[25-27]按随机数字表法将60例AS患者分为治疗组(34例)和对照组(26例),治疗组采用中医健脾单元疗法,即新风胶囊+中医辨证论治+中药外治治疗,对照组采用SASP+中医辨证论治+中药熏蒸治疗,结果中医健脾单元疗法治疗AS疗效可靠且优于对照组(P < 0.05),其机制可能与上调CD4+ CD25+Treg的表达,降低组织炎症反应,从而整体调节AS患者的免疫平衡有关。陈培荣等[28]将67例早中期AS患者,随机分为治疗组(益肾蠲痹丸+双氯芬酸片)、阳性对照组(柳氮磺吡啶+双氯芬酸片)和联合治疗组(益肾蠲痹丸+柳氮磺吡啶+双氯芬酸片),6个月后,联合治疗组在改善ESR、CRP方面,优于治疗组或阳性对照组,差异有统计学意义(P < 0.05)。说明益肾蠲痹丸联合柳氮磺吡啶治疗早中期活动性AS患者疗效显著,炎症指标下降明显。

3 小结与展望

近年来,大量的研究表明,AS患者存在着明显的免疫紊乱和炎症反应,因而积极控制免疫炎症是治疗的要点。中医药以其独特的优势在治疗AS方面起着很大作用。现代中医药专家在总结历代医家的基础上结合自己的经验采取中药汤剂、中成药、针灸及中医综合疗法等,都取得了显著的疗效,值得借鉴和学习。

但是,仍然存在以下问题和局限性。①病例研究的例数不够多和时间不够长,缺乏大样本多中心长时间的研究;②缺乏深入层次的机制研究;③目前无公认的动物模型,以便更好地研究不同种类、不同浓度、不同剂量的中药对其干预作用。在这些方面的突破是以后研究治疗AS的关键,也是以后大家共同努力的方向。

4 参考文献

[1]蔡燕,施勤,顾巧丽,等.人类白细胞抗原B27表达及免疫学指标的分析在强直性脊柱炎的临床意

义[J].检验医学与临床,2010,7(22):2464-2465.

[2]李冬梅,李向培,厉小梅,等.强直性脊柱炎患者外周血CD4+CD25+CD127low/-T细胞检测及其意义[J].中华临床免疫与变态反应性杂志,2008,2(4):266-271.

[3]李秀娟,黄胜起,李时英,等.强直性脊柱炎患者外周血CD4+CD25+high调节性T细胞的表达及其与传统指标相关性研究[J].医学研究杂志,2010,39(11):47-49.

[4]刘健,盛长健,谢秀丽,等.强直性脊柱炎患者生存质量变化及相关性分析[J].中国康复,2009,24(6):390-392.

[5]黄河,汪亚东,孙燕燕,等.强直性脊柱炎患者外周血中调节性T细胞水平研究[J].中国热带医学,2009,9(10):1992-1993.

[6]苏虹,常微微,徐胜前,等.强直性脊柱炎患者Toll样受体4表达和sTRAIL、TNF-α、IL-12水平的研究[J].临床输血与检验,2010,12(4):302-305.

[7]张颖,吴华香,朱永良.强直性脊柱炎患者血清与关节滑膜液IL-8、IP-10及RANTES水平测定及其临床意义[J].浙江医学,2007,29(11):1149-1152.

[8]赵丽珂,古洁若,余得恩.细胞因子对HLA- B27启动子的调节作用及其在强直性脊柱炎发病机制中的意义[J].中国病理生理杂志,2007,23(12):2455-2459.

[9]刘小玲,穆亚宏,罗改莹.强直性脊柱炎患者血清VEGF水平测定及临床意义[J].河北医药,2010,32(17):2402-2403.

[10]Abe Y, Ohtsuji M, Ohtsuji N, et al. Ankylosing enthesitis associated with up-regulated IFN-γ and IL-17 production in (BXSB× NZB) F1 male mice: a new mouse model[J]. Modern rheumatology, 2009, 19(3): 316-322.

[11]周奕,毛丹丹,林士毅,等.益肾培督方对强直性脊柱炎患者血清IL-18水平的影响[J].中华中医药学刊,2013,31(4):894-896.

[12]梁永革,尚海峰,李洪钊.补肾健督汤治疗强直性脊柱炎76例报告[J].中医正骨,2008,20(6):63.

[13]路平,阎小萍,陶庆文,等.补肾强督法治疗强直性脊柱炎37例临床研究[J].西南国防医药,2008,18(3):372-373.

nlc202309021439

[14]张梅红,谷万里,李猷河,等.强脊汤治疗强直性脊柱炎活动期临床研究[J].山东中医杂志,2003,22(8):460-461.

[15]郭琳琳.强肾舒督汤治疗强直性脊柱炎38例[J].中医正骨,2005,17(8):59.

(下转第75页)

(上接第70页)

[16]李引刚,辛旭,孟向超.阳和汤治疗早期强直性脊柱炎62例[J].美中国际创伤杂志,2007,6(1):21-22.

[17]张剑勇,邱侠,陈德黎,等.通痹泰颗粒剂治疗强直性脊柱炎湿热伤肾证临床研究[J].世界中西医结合杂志,2007,2(7):393-395.

[18]刘健,盛长健,谢秀丽,等.新风胶囊对强直性脊柱炎的疗效及焦虑抑郁的影响[J].天津中医药,2010,27(2):96-98.

[19]盛长健,刘健,谢秀丽,等.新风胶囊对强直性脊柱炎的疗效及生活质量的影响[J].安徽中医学院学报,2010,29(5):16-19.

[20]牛永义.刺血疗法治疗强直性脊柱炎临床疗效观

察[J].中医正骨,2006,18(11):52.

[21]程林兵.蜂针治疗强直性脊柱炎的临床研究[J].中国民间疗法,2007,15(10):25-26.

[22]杨洁.独活寄生汤加药浴治疗强直性脊柱炎临床观

察[J].中华临床医学研究杂志,2006,12(23):3238-

3239.

[23]谢开宇.针药并用治疗强直性脊柱炎46例[J].实用中医内科杂志,2010,24(5):82.

[24]庞学丰,张红,任志宏,等.中药内服结合针灸治疗强直性脊柱炎疗效观察[J].中医正骨,2007,19(9):31-32.

[25]汪四海,刘健,张金山,等.中医健脾单元疗法治疗强直性脊柱炎临床观察[J].中医药临床杂志,2011,23(5):401-404.

[26]汪四海,刘健,杨佳,等.中医健脾单元疗法对强直性脊柱炎患者疗效及BGP、TRACP的影响[J].世界中西医结合杂志,2012,7(5):399-404.

[27]刘健,汪四海,万磊,等.强直性脊柱炎患者外周血Treg的变化及中医健脾单元疗法对其影响[J].中国临床保健杂志,2012,15(1):1-4.

[28]陈培荣,林进,丁振华,等.益肾蠲痹丸治疗强直性脊柱炎疗效观察[J].中华中医药学刊,2011,30(11):

2506-2508.

强直性脊柱炎研究 篇12

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月~2016年3月于浙江省杭州市富阳区第一人民医院(以下简称“我院”)风湿科门诊及住院治疗的男性AS患者46例作为病例组。入选患者均符合美国风湿病学会1984年修订的纽约标准,除外严重肝、肾功能疾病、恶性肿瘤、慢性消化系疾病、酗酒及内分泌系统等疾病患者,且未长期使用激素、影响骨代谢药物或生物制剂。据治疗方法不同分为应用GCs治疗组(GCs组)和不用GCs组(非GCs组)。GCs组24例,年龄17~52岁,平均(23.1±7.4)岁;病程2个月~34年,平均(7.6±2.4)年。非GCs组22例,年龄18~55岁,平均(21.2±6.8)岁;病程6个月~30年,平均(8.7±2.1)年。两组间年龄、病程比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。选择同时期在我院体检的男性健康者20名作为健康对照组,年龄21~60岁,平均(24.2±7.8)岁。病例组与健康对照组间年龄比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经过我院医学伦理委员会批准,所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

GCs组和非GCs组均给予柳氮磺吡啶片(上海信谊药业有限公司,批号:H31020557)或甲氨蝶呤片(上海信谊药业有限公司,批号:H31020644),同时服用钙尔奇D(惠氏制药有限公司,批号:1106148)。GCs组在上述治疗基础上加用强的松片≤10.0 mg/d(昆明制药集团股份有限公司,批号:H53021044),累计服用时间为1~6个月,平均(4.2±0.6)个月。

1.3 观察指标及检测方法

酶联免疫吸附法(ELISA)测定病例组与健康对照组血清骨保护素(OPG)、巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)及白介素(interleukin,IL)-17水平;魏氏法测定AS患者血沉(ESR);全自动检测仪测定C反应蛋白(CRP)、血清钙(Ca)、磷(P)、碱性磷酸酶(ALKP)水平。记录AS患者年龄、病程和疾病活动指数评分(BASDAI)等临床指标。采用双能X线骨密度仪(法国MEDLINK公司Osteocore3)对AS患者腰椎前后位(L2~4)、非优势侧股骨近端(nondominant proximal femur,NDPF)的BMD值(g/cm2)进行检测,测量前均需进行体模测试,腰椎正位BMD的变异系数(CV)为0.24%~0.69%,对治疗前后BMD变化进行比较分析

1.4统计学方法

应用SPSS 16.0 for Windows统计学软件进行数据分析,计量资料数据用均数±标准差(±s)表示,两组间比较采用t检验;以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组骨代谢指标比较

病例组较健康对照组血清OPG偏低,而血清M-CSF、IL-17水平较高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

注:OPG:骨保护素;M-CSF:巨噬细胞集落刺激因子;IL-17:白介素-17

2.2 两组治疗前后骨代谢指标及BMD比较

组内治疗前后比较:与治疗前比较,治疗后GCs组血清IL-17、M-CSF、ESR、CRP、BASDAI明显降低,OPG显著升高(P<0.05);治疗后非GCs组血清OPG升高,ESR、CRP降低,差异有统计学意义(P<0.05),IL-17、M-CSF、BASDAI变化差异无统计学意义(P>0.05);两组BMD比治疗前虽有降低,但差异无统计学意义(P>0.05)。

治疗后两组间比较:GCs组IL-17、ESR、CRP、BASDAI均低于非GCs组,差异有统计学意义(P<0.05),但OPG、M-CSF、Ca、P、ALKP及BMD水平两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 讨论

AS是一种慢性炎症性风湿疾病,主要累及骶髂关节、脊柱骨突及外周关节,早期即出现骨量流失、骨质疏松,发生率高达50%~92%[4,5],但目前病因不清,骨代谢情况亦未完全阐明。有研究发现,破骨细胞在AS患者骨质疏松中发挥着重要作用[6]。作为一种多核巨细胞,破骨细胞起源于造血系统单核巨噬细胞的前体细胞,具有分泌各种基质蛋白酶、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)等功能,同时又有分解骨有机基质、溶解骨盐、促进溶骨的作用。破骨细胞与成骨细胞一起共同维持骨代谢平衡,破骨细胞是已知的唯一一种转移到骨组织的细胞。OPG、IL-17、M-CSF作为反映骨代谢情况较为特异的指标,其血清水平影响着破骨细胞活性。OPG属TNF受体超家族成员,是一种可溶性的封闭型受体,通过与RANKL结合而阻断RANKL-RANK诱导的信号转导。OPG作为一种负性调节因子,参与了骨代谢的调节,OPG与RANKL表达的相对比值对破骨细胞的分化及功能起着重要的调节作用[7],在RA患者及动物模型中,很多证据表明RAN-KL/RANK/OPG参与了局部骨质侵蚀[8]。本研究发现,AS患者血清OPG水平明显低于健康对照组(P<0.05),与Franck等[9]的研究结果一致,但Kim等[10]研究显示其与正常组无差异,而Grisar等[11]报道高于正常对照组。测定结果不一可能与病例选择、病情、性别年龄、病程及用药差异等多因素有关,也说明机体骨代谢情况不能只凭一个骨代谢指标的升降来决定,需检测多项骨代谢指标并与BMD检测相结合,动态监测,方可全面了解患者骨质情况。

注:与GCs组比较,*P<0.05;Ca:钙;P:磷;ESR:血沉;CRP:C反应蛋白;BASDAI:AS患者疾病活动指数评分;ALKP:碱性磷酸酶;OPG:骨保护素;M-CSF:巨噬细胞集落刺激因子;IL-17:白介素-17;L2~4BMD:腰椎2~4前后位骨密度;NDPF BMD:非优势侧股骨近端骨密度

M-CSF对骨代谢的主要作用是上调破骨系统,是OC分化的必要因子之一。一方面可诱导抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)、组织蛋白酶K、降钙素受体及β3-整合素等破骨细胞系的特征性基因表达,促进其成熟[12];另一方面还可使破骨细胞的体积增大、破骨细胞骨吸收凹陷的数目和深度增加,从而导致骨吸收的增强[13]。Fuller等[14]发现,低浓度M-CSF通过抑制破骨细胞的凋亡而维持其存活。Yang等[15]研究表明,AS患者血清水平M-CSF较对照组显著升高(P<0.05),且与ESR、血清Ig A呈正相关,提示M-CSF可能作为炎症介质参与了AS病情的发生发展。IL-17是T细胞源性促炎因子,可刺激成纤维细胞分泌IL-6、IL-8、GM-CSF等炎症因子,激活NF-κB转录活性,是强致炎因子。Lee等[16]研究发现,IL-17能够促进RA患者骨质破坏的发生,其在关节炎发生、骨质破坏中发挥了举足轻重的作用。本研究结果显示,病例组血清M-CSF、IL-17水平高于对照组(P<0.05),高浓度的M-CSF使其抑制破骨细胞作用减弱,破骨细胞活性增强;同时IL-17作为促炎因子在体内升高,导致炎症因子大量生成;二者共同作用的结果是AS患者体内破骨细胞活性增强,骨吸收增加,进而推测AS继发骨量减少、骨质疏松是骨吸收增加所致,并非骨形成减低的结果,但病理生理机制不清,尚待研究。

糖皮质激素诞生于20个世纪40年代,具有价格低廉且抗炎作用强大、迅速等特点,在RA治疗中逐渐得到重视,但因其容易引发骨质疏松、血糖升高、心血管等疾病,故合理应用GCs显得尤为重要。GCs通过糖皮质激素受体(GCR)介导的经典基因组机制,即调控1%的基因表达来完成抗炎及免疫调节作用[18]。小剂量GCs既有免疫抑制作用,还具有免疫调节作用,其抗炎作用是调节免疫反应的结果。有研究发现,小剂量GCs能够逆转RA患者的低GCs受体水平,对控制RA病情进展、减轻症状的作用甚至强于缓解疾病的抗风湿性药物(disease modifying antirheumatic drug,DMARD)药物,且还可抑制骨侵蚀[19]。但在AS中的应用目前尚无定论。许多临床医生发现,小剂量GCs抗炎作用强大,可很快缓解AS患者症状,尤其对症状明显或有关节外症状而应用非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug,NSAID)不能缓解的患者效果明显[20]。本研究结果显示,经过6个月治疗,GCs组及非GCs组OPG均较前升高,ESR、CRP明显降低(P<0.05),可能与积极治疗后炎症得到控制,成骨细胞活性增强,OPG生成相应增多,竞争性阻断RANKL与其受体RANK的结合,利于新骨的形成,减少骨质的继续流失有关。两组间比较,GCs组IL-17、ESR、CRP、BASDAI均低于非GCs组,差异显著(P<0.05)。提示小剂量激素在短期内可能更利于抑制炎症活动,降低破骨细胞活性,减弱骨吸收作用,利于骨质的修复。两组间OPG、M-CSF、Ca、P、ALKP变化差异不大(P>0.05),考虑与样本量少、观察时间短等有关。

本研究显示,GCs治疗6个月后两组BMD与治疗前相比,腰椎及股骨近端略下降,但差异无统计学意义(P>0.05),提示短期内服用小剂量GCs治疗对AS患者的BMD影响不大。GCs虽在一定程度上可能导致骨量丢失,但因能迅速控制炎症,减少骨破坏的致炎因子产生,减慢了骨质的破坏,对骨质反而起到保护作用,其效果及安全性是值得肯定的。另一方面也说明,AS患者即使未予激素治疗,炎症明显控制后仍存在骨质流失,提示AS继发骨质疏松症可能为多因素作用结果,GCs潜在的副作用仍然需关注及进一步研究。

摘要:目的 探讨男性强直性脊柱炎(AS)患者骨代谢变化及小剂量糖皮质激素治疗后对其影响。方法 选取2014年6月2016年3月于浙江省杭州市富阳区第一人民医院(以下简称“我院”)风湿科治疗的男性AS患者46例作为病例组,选择同期在我院体检的男性健康者20名作为健康对照组。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测病例组与健康对照组血清骨保护素(OPG)、白介素(IL)-17、巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)水平并与进行比较。46例AS患者根据治疗方法不同分为糖皮质激素(GCs)组(24例)和非GCs组(22例),比较治疗前、治疗后血清骨代谢指标、骨密度(BMD)差异。结果 病例组血清OPG水平低于健康对照组,血清M-CSF、IL-17水平高于健康对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。与治疗前比较,治疗6个月后GCs组血清OPG显著升高(P<0.05),IL-17、M-CSF明显降低(P<0.05);非GCs组血清OPG显著升高(P<0.05),IL-17、M-CSF无明显变化(P>0.05)。治疗后两组AS患者BMD均较治疗前有不同程度降低,但差异无统计学意义(P>0.05)。结论 AS患者存在骨代谢异常,小剂量GC对AS患者骨代谢指标有影响,但对BMD影响不大,AS患者短期应用小剂量GC治疗是安全有益的。

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