产时子宫外手术（精选3篇）
产时子宫外手术 篇1
患者自控镇痛 (PCA) 技术已广泛应用于手术后的镇痛。选择合理的镇痛方法对术后患者的疼痛起到关键的作用, 对机体可减少伤害性刺激。本研究对全子宫切除手术后采用自控静脉镇痛 (PCIA) 与自控硬膜外镇痛 (PCEA) 的镇痛效果和不良反应进行比较分析, 旨在为临床镇痛方法的选择提供方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
择期行腹式全子宫切除术或广泛全子宫切除术患者60例, ASAⅠ或Ⅱ级, 年龄30～55岁, 体质量45～75 kg。所有患者无阿片类药物滥用史, 无药物成瘾或过敏史, 随机均匀分为两组:PCIA组和PCEA组。
1.2 麻醉方法
术前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g, 阿托品0.5 mg, 入室后开放静脉连接监护仪, 所有手术麻醉均采用腰-硬联合麻醉, 穿刺部位选择L2-3或L3-4椎间隙。腰麻后硬膜外向头置管, 腰麻局麻药用0.5%等比重布比卡因, 用针刺法测定和调整感觉阻滞平面要求麻醉平面达到T6-8, 腰麻效果欠佳或手术时间较长的硬膜外用3%的氯普卡因, 术中镇静采用芬太尼和氟哌利多合剂或咪唑安定。
1.3 镇痛方法
手术结束时开始PCA, 两组均采用一次性持续镇痛泵。PCIA组配方为:芬太尼0.8 mg, 曲马多500 mg及氟哌利多5 mg, 加生理盐水至100 ml静脉泵入;PCEA组:芬太尼0.8 mg, 罗派卡因20 ml及氟哌利多5 mg加生理盐水至100 ml硬膜外泵入。两组负荷量各5 ml, 持续速度2 ml/h, PCA单次剂量0.5 ml, 锁定时间15 min, 镇痛时间48 h, 两组患者术中均留置导尿。
1.4 观察项目
疼痛评分:采用视觉模式评分 (VAS) :10分为剧痛。镇静评分:0分为无镇静 (觉醒) , 1分为轻度镇静 (偶尔瞌睡易于唤醒) , 2分为中度镇静 (经常嗜睡易于唤醒) , 3分为重度镇静 (嗜睡难以唤醒) 。记录两组患者头晕、恶心呕吐、皮肤瘙痒、心动过缓 (HR<55次/min) 、低血压 (SBP下降30%) 及呼吸抑制 (RR<10次/min) 等不良反应和肛门排气时间。
1.5 统计学方法
采用SPSS 10.0统计软件进行统计学处理, 计量资料均数±标准差
2 结果
两组患者年龄、身高、体质量、手术类型以及手术时间等差异均无统计学意义。两组患者镇痛期间无一例出现呼吸抑制、异常出血和皮肤瘙痒。各组患者均常规留置导尿, 术后48 h拔出尿管后无一例出现尿潴留。术后各时段镇痛评分PCIA组明显优于PCEA组 (表1) , 恶心、呕吐、头痛头晕、皮肤瘙痒等不良反应PCIA组明显低于PCEA组 (表2) 。
3 讨论
术后疼痛是人体受到手术伤害刺激后的一种反应, 它可显著影响神经免疫、内分泌系统之间的双向调节, 抑制机体的免疫功能, 影响到手术的预后。良好的术后镇痛能够缓解患者的痛苦, 有效地维持机体内环境的稳定, 减少各种并发症的发生。PCA在术后镇痛中已被广泛应用。PCEA通过阿片类药物与局麻药的协同作用镇痛, 效果可靠且作用范围局限, 对全身影响相对较小, 但腰段 (L2-3或L3-4) PCEA有脊神经受损导致运动感觉损伤的风险。最常见的临床表现是持续的感觉异常和局限性的运动无力, 虽然及时调整导管位置或拔出导管, 有助改善和恢复, 但却影响了镇痛质量[1]。从研究表明选择适当的配方将PCIA将有相当满意的镇痛效果, 芬太尼的镇痛、镇静, 呼吸抑制及胃肠道的不良反应呈明显剂量相关性。术后单纯用芬太尼进行静脉自控镇痛要达到理想的镇痛效果需要较大剂量, 但呼吸抑制和嗜睡的不良发生率增加。曲马多是一种新型的人工合成镇痛药, 其治疗剂量无心血管抑制, 具有对呼吸影响较小和低耐受等特点[2]。但曲马多在单一途径中的镇痛作用相对较弱, 增加剂量其相关恶心、呕吐不良反应增加, 影响镇痛质量。本研究采用芬太尼复合曲马多用于子宫全切除后PCIA, 即控制了芬太尼的用量, 同时加强了对中枢阿片受体的作用。镇痛效果确切, 与PCEA组比较差异无统计学意义。PCIA可避免脊神经受损致运动感觉性损伤和留置硬膜外导管可能带来的硬膜外感染和硬膜外血肿的严重病发症的潜在危险, 虽然发生率小, 一旦发生后果严重, 必须注意、避免。在PCA管理方面, PCEA硬膜外导管脱落不易补救, PCIA则较灵活更便于管理。
综上所述, PCIA和PCEA用于全子宫切除术后及广泛的全子宫切除术后镇痛均可获得安全和理想的镇痛效果, 且可避免PCEA潜在的一些严重并发症发生, 总体镇痛质量比PCEA好。
参考文献
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产时胎儿手术的围手术期管理 篇2
1 多学科联合诊治
多学科联合诊治是IFO成功的基础,贯穿整个IFO的围手术期管理。从准确的产前诊断开始,到妊娠期病情的评估监测,再到手术时机的选择、手术方案的制定和实施,最后新生儿期再评估和处理,需要胎儿影像学、产科学、胎儿学、遗传学、新生儿学、小儿外科学、麻醉学、护理学等多学科的理论知识和临床技能。多学科联合诊治帮助母亲和胎儿能得到一个安全和成功的结局。
参加IFO的产科团队包括:产科医生2~3名、麻醉医生2名、超声科医生1名、洗手护士1名和巡回护士2名。儿科团队包括:小儿外科医生2名、小儿耳鼻喉科医生1名、儿科麻醉医生1名、新生儿内科医生1名,新生儿内科护士1名、洗手护士1名和巡回护士1名,还要有一个新生儿重症监护室(NICU)的团队。团队成员之间要相互尊重,并且具备良好的合作和交流能力。团队内儿科和母胎医学专家建立的诊疗原则和合作关系决定了手术成败。
2 产前诊断
准确的产前诊断是开展IFO的前提。对于可能纳入IFO的病例,要进行严格的产前诊断,包括详细的B超结构大畸形筛查、系统的胎儿心脏超声检查、胎儿磁共振和胎儿染色体检查。IFO的主要适应证是存在气道梗阻,出生后如果不能有效建立气道并行手术矫正则胎儿不能存活。因此,产前首先需通过详细的B超检查行结构大畸形筛查,排除其他严重的胎儿结构畸形,并联合胎儿磁共振了解胎儿畸形的类型、严重程度、气道异常的情况。其次,所有的病例均应行胎儿染色体检查,如果发现严重的染色体异常和(或)严重的、多发的、预后不良的大结构畸形,应建议孕妇及家属终止妊娠。最后,通过系统的胎儿心脏超声检查,监测胎儿心胸比例、脐静脉及静脉导管血流、三尖瓣返流、胎儿水肿情况(胸水、腹水、心包积液、皮肤厚度、胎盘厚度及羊水量),以评估胎儿心功能情况,决定分娩及IFO时机。
3 术前准备
整个手术团队之间的术前计划和沟通是IFO成功的关键,包括制订手术方案、模拟演练、病情告知、术前评估等。参加手术的团队在手术前再次讨论病情,制订手术方案,并准备手术房间及相应的器械;通过模拟演练明确团队成员的角色和任务;术前由产科医生、儿科医生、麻醉科医生和新生儿科医生共同与孕妇及家属谈话,充分告知手术流程、手术方案、手术可能的风险及相应处理措施、术后新生儿进一步诊治方案和随访时间、内容[2]。术前评估包括:手术的知情同意、病史、体格检查、诊断实验结果、过敏史、孕妇的基本生命体征、胎盘的位置及剖宫产切口的选择。术前准备还包括术前给予孕妇吲哚美辛50 mg纳肛,以保持术中子宫松弛,维持子宫-胎盘的灌注。
IFO通常在具有2个手术台的手术间进行,其中1个手术台为母亲进行剖宫产使用,另1个则为新生儿进行手术以及复苏使用。由于OOPS手术胎儿脱离母体以后并不断脐带,而脐带长度有限,故新生儿手术台必须紧靠母体手术台。手术室除常规配备无菌新生儿复苏台,还需配备一些专门针对IFO的设备和器械,包括温羊水循环系统、辐射保暖的早产婴儿保育箱、胎儿监护设备、B超和无菌气管插管等。麻醉机应配备儿科麻醉插管、气囊和监护设备。
4 母胎麻醉及监护
IFO麻醉的最显著特点是必须同时关注母体和胎儿两个个体的安全和镇痛,因此麻醉的关键点包括:(1)有效的母胎麻醉、镇痛及安全;(2)适度的子宫松弛;(3)保持子宫-胎盘灌注;(4)预防母胎心血管衰竭[3]。
4.1 母体麻醉
母体麻醉要求进行全身麻醉,需静脉联合应用硫喷妥钠(5 mg/kg)、琥珀胆碱(2 mg/kg)、芬太尼(1~2 mg/kg)快速诱导,之后立即气管插管,静脉滴注维库溴铵维持肌肉松弛。IFO吸入性麻醉剂的给药分两个不同的阶段。第一阶段将地氟烷、异氟烷或七氟烷等与氧气混合,维持其最低肺泡有效浓度在0.5 MAC,在行母体手术切口前将最低肺泡有效浓度增加到2 MAC。有时需使用子宫收缩抑制剂作为松弛子宫的辅助治疗,如吲哚美辛、利托君、阿托西班或硝酸甘油。此外维持子宫容积对于阻止子宫收缩也很重要,可以通过阻止胎儿完全分娩和温的平衡液补充羊水达到这一目的,同时避免脐带受压。麻醉技术的第二个关键阶段就在夹闭脐带、终止IFO之前。在这个阶段,手术医师和麻醉团队需协作,重点防止子宫收缩乏力和产后出血。吸入性麻醉剂减量到0.5 MAC或完全停止给药以使子宫张力恢复正常。开始缝合皮肤时,停止使用吸入性麻醉剂,改用100%氧气。用格隆溴铵(10 mg/kg)和新斯的明(0.7 mg/kg)恢复母体肌张力,待自主呼吸出现后拔出气管插管[4]。
4.2胎儿麻醉
胎儿麻醉主要通过麻醉剂经胎盘弥散发挥作用,不过大约需要1个小时才能达到孕妇麻醉水平的70%。因此,在胎儿手术之前,可用一种由10~20 mg/kg芬太尼、20 mg/kg阿托品和0.2 mg/kg维库溴铵配置的混合制剂对胎儿进行肌内注射以增强麻醉效果,起到镇痛的作用。
4.3 母儿监护
IFO期间密切的母胎监护是为了在出现问题时能及时发现并处理。孕妇的监护包括侵入性动脉血压监测,还有心电监护、脉搏血氧监测和潮气末CO2浓度监测。常用的胎儿监护措施有:(1)胎儿动脉氧饱和度,通过一个固定在胎儿手上的反射性脉搏血氧检测仪来监测,可同时监测胎心率。正常胎儿动脉氧饱和度是60%~70%,但一般40%以上的氧饱和度就表明胎儿氧供充足。(2)胎儿超声心动图,可监护胎儿心血管功能。通过监测胎儿心脏功能参数,如射血分数、血流量、心肌收缩力、心率等,有助于早期发现如心脏充盈不足、心动过缓、心肌收缩力下降、动脉导管收缩和房室间瓣膜功能不良等问题。(3)有创的方法如胎儿动静脉置管直接监测胎儿的血流动力学及抽取血样进行血气分析、生化检测等[5]。
5 母儿并发症的预防和处理
5.1 母体并发症
IFO最严重的母体并发症是由于使子宫放松和维持子宫胎盘血流而导致的出血量增加,严重情况下可能增加子宫切除的风险[6]。其次,增加再次妊娠时剖宫产的风险。因此术中需密切观察母体的血流动力学变化和出血量,并做到以下几点可尽量减少母体出血量:(1)术前需再次B超检查明确胎盘位置,尽量避开胎盘取子宫下段横切口。(2)术中手术医生和麻醉医生充分沟通,断脐后立即调整麻醉深度,停用子宫平滑肌松弛剂。(3)断脐后立即使用促进子宫收缩药物,如前列腺素、缩宫素等。(4)术中维持孕妇血压下降不超过基础血压的10%,需使用缩血管药物如麻黄碱、去氧肾上腺素等抵消因吸入高浓度麻醉剂所致的低血压以维持母体正常血压。(5)任何影响子宫胎盘循环的因素都会导致胎儿或母体出现危险状态,此时必须立即终止EXIT手术。在这种情况下,手术医生将娩出胎儿和脐带并结扎脐带。儿科团队将对新生儿进行急救,并转移到相邻的手术台。
5.2胎儿并发症
最严重的胎儿并发症是气道建立失败,导致胎儿死亡。因此需准备应对所有可能的气道挑战的应急计划,绝不能觉得仅仅只要一个直接的喉镜检查和气管插管,就能建立一个有效的胎儿气道[7]。此外,由于胎儿孕龄小,能够提供隔热层的皮下脂肪很少且体温调节中枢不成熟,加上胎儿皮肤的长时间暴露,胎儿的体温会显著下降。低体温导致的氧需求量增加,胎儿面临着缺氧和酸中毒的风险。因此,手术医生只娩出胎儿头部和手术部位,尽量使胎儿其余部位保留在子宫内,直到气道建立。
IFO使可能发生气道梗阻胎儿的存活机会最大化,并使潜在的、损失惨重的紧急状况转化为可控制的局面。虽然存在着一些母儿并发症的威胁,但随着产前诊断技术的飞速发展和围手术期管理经验的累积,手术的成功率和安全性正在不断提高,IFO必然有更广阔的发展前景。
参考文献
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产时胎儿手术的适应证及禁忌证 篇3
1 IFO的适应证
对于进行IFO的胎儿首先应在产前诊断时明确排除染色体异常,并且诊断这些具有明确特性的胎儿缺陷是不可逆的,在分娩后即刻就会加重新生儿的损伤甚至致命,但是不会对胎儿在子宫内生长造成死亡危险,此时胎儿手术具有可行性。同时估计手术对母体不造成过度的风险就可以进行IFO[1]。对于腹部缺陷如腹裂和脐膨出的胎儿,由于矫正手术部位在腹部,胎儿在娩出后必须断脐进行外科手术,所以不能进行OOPS,但其他体表缺陷都可以进行。对于EXIT则适应于任何可以行IFO的疾病。
1.1 头颈部手术
胎儿颈部巨大肿物是IFO最好的适应证。如果在产前评估胎儿颈部肿物大,压迫气管,会在分娩后造成新生儿窒息,就有进行IFO的必要和意义。相对于EXIT联合产房外科手术,OOPS难度较大,应用较少。IFO在胎儿胎盘循环支持下,在胎儿娩出后立即建立人工气道通气解除气道受到颈部肿物的压迫,再实施肿物手术从而挽救了很多患儿的生命。国内外对此病进行成功治疗的报道较多,有研究报道了12例因胎儿颈部巨大肿瘤压迫气管而实施EXIT的患儿,成功率达91.7%[2]。且研究显示IFO治疗对母儿是安全的。
1.1.1 胎儿颈部淋巴管瘤
是起源于胚胎期异常淋巴组织的先天性良性肿瘤,但是其具有浸润生长和不断发展的趋势,可发展到压迫气管或食管,造成新生儿呼吸困难、吞咽障碍,甚至危及生命。因此手术宜尽早施行。采用EXIT可以解除呼吸道梗阻,极早去除疾病,防止进一步发展。
1.1.2 颈部畸胎瘤
是一种良性肿瘤,如果其瘤体大压迫气管造成呼吸道梗阻可导致新生儿窒息、死亡,所以应该早期手术切除。在胎头娩出后立即行气管插管或切开,解决了气管梗阻问题后再处理肿物为患儿提供了治疗及存活的机会。Laje等[3]报道,应用胎盘支持的IFO成功地切除了颈部畸胎瘤。
1.1.3 先天性高位气道阻塞综合征(CHAOS)
是一种可以产前诊断的罕见的临床缺陷疾病,造成气道阻塞的病因有很多:喉闭锁、喉部瓣膜、喉囊肿、气管闭锁等。由于胎儿的呼吸道部分或者完全阻塞,肺液无法从气管、支气管内流出,表现为胎儿肺部和远端气道扩大、膈肌外翻、腹水乃至胎儿水肿、死亡。由于其可致新生儿出生时严重呼吸窘迫,所以胎儿娩出后的及时处理尤为重要。虽然CHAOS手术后的生活质量还有待于进一步随访,但无论如何,以往致死的CHAOS疾病,由于IFO的出现为此类疾病提供了治疗及存活的机会[4]。
1.2 胸部手术
大部分的胎儿肺部肿物的生长都会与胎儿发育同步,这些病变可导致胎儿水肿、羊水过多等。这些缺陷儿如果能存活至分娩,新生儿出生后会发生肺发育不良或呼吸衰竭、心脏衰竭甚至死亡,故而需及时的IFO治疗,是IFO的主要适应证。
1.2.1 胎儿肺部常见病变
包括先天性囊性腺瘤样畸形、支气管隔离肺、支气管闭塞、支气管囊肿、先天性肺气肿等。美国辛辛那提儿童医院认为,对于妊娠晚期胎儿的巨大肺部肿物伴纵隔移位或其他合并症时,新生儿肺部肿物切除术的最佳时期是进行即时产时手术。
1.2.2 先天性膈疝(CDH)
CDH是由于先天性横膈发育缺损,致腹腔内脏器疝入胸腔并影响肺的发育、限制肺膨胀的一种先天性疾病。它的发生可以是单侧也可以是双侧的。疝内容大部分为消化道,肠管在胸腔内随着新生儿的气体吞入不断膨胀从而压迫患侧肺脏,引起患儿呼吸困难并逐渐加重。CDH患儿常表现为在出生即刻或数小时后出现严重呼吸困难、急促、发绀等呼吸急症,以及消化、循环等症状,病死率极高。发病率为1∶2500~1∶2000,而重度CDH的病死率高达50%~60%[5]。在分娩时立即对CDH患儿实施IFO,给予新生儿立即插管,配合体外膜肺氧合(ECMO)法治疗CDH,新生儿存活率可达64%,术前禁止使用面罩给氧以防止疝入胸腔的肠管膨胀。
1.3 腹部手术
胎儿先天性的腹壁缺损是IFO的主要适应证。由于腹壁全层缺损,胎儿的腹腔内容物,通常是小肠自破裂口脱出,腹壁缺损包括腹裂和脐膨出。胎儿分娩后由于随着肠管外置空气中的时间延长,肠管发生污染、水肿甚至缺血坏死的机会增加,患儿全身情况迅速恶化,从而失去手术治疗机会。先天性的腹壁缺损产前在B超下可以诊断,因此,一旦确诊,应在产时立即施行IFO,使患儿出生后能立即获得良好的专科处理,提高了该病的生存率。
1.3.1 腹裂
发生率大约为1/30000,大多表现前腹壁缺损肠管疝出腹腔,以脐右侧为多见。腹裂IFO由于较少的腹腔内脏气体降低了手术的难度,虽然约50%的腹裂患儿不可能行一期肠管回纳、腹壁修复,但是IFO的积极处置使得这类患儿获得了更多的生存机会。目前已经有较多报道IFO对治疗新生儿腹裂成功率高,且新生儿预后好。
1.3.2 脐膨出
发生率约为1/3000~1/5000,是一种较为常见的先天性腹壁发育畸形。脐膨出与腹裂的不同在于胎儿脐部的前腹壁缺损外有囊膜覆盖,腹腔的内容物经缺损处外突,脐带进入覆盖的囊膜内。此类患儿围生期死亡率很高,手术是唯一治愈的方法。该病合并其他器官畸形、染色体异常的概率较高,因此在产前诊断排除了其他异常且确诊的脐膨出,只要估计胎儿能够耐受手术,即可在分娩时立即行IFO[6]。
1.4骶尾部手术
常见的适合行IFO的胎儿骶尾部病变主要包括骶尾部畸胎瘤及脊柱裂,是IFO的扩大适应证。
1.4.1 骶尾部畸胎瘤
一种常见的生殖细胞肿瘤,为防止其感染、破裂、恶性变等并发症,无论肿瘤大小,一经确诊,均应尽早手术切除。产前诊断评估胎儿骶尾部肿瘤较小,为外生显露型或混合Ⅰ型,在孕30周后合并巨大胎盘和胎儿水肿应促胎肺成熟后尽早行剖宫产术终止妊娠,同时采用EXIT联合产房外科手术或OOPS。有研究表明,骶尾部畸胎瘤实施的IFO病例均获得成功。
1.4.2 脊柱裂
中枢神经系统最常见的先天异常,可表现为程度不等的下肢迟缓性瘫痪和神经源性膀胱功能障碍等。由于病变的部位、大小和涉及的组织是决定手术成功的关键,因此产前需新生儿外科医生决定是否进行IFO及手术术式。
1.5 其他应用
随着产前诊断的不断发展,IFO成为更多疾病的治疗选择,理论上,任何影响出生时新生儿心肺功能的胎儿疾病都可以接受EXIT,如单侧肺发育不良、连体双胎分离、严重微下颌、纵隔大肿物、口鼻肿物(鼻皮样囊肿、胶质瘤、鼻内或鼻外脑膜膨出)、小颌畸形等[7]。
2 IFO的禁忌证
目前尚无IFO的明确禁忌证。但是例如胎儿下尿道梗阻[8]等一些疾病在胎儿宫内时期就会对胎儿生长发育造成不良影响,可以影响胎儿某些重要脏器的功能甚至危及胎儿生命,就应该对胎儿在宫内采取积极的干预措施而不要等到产时进行处理。又如胎儿完全心脏阻滞、心血管闭塞、气管闭锁等缺陷的处理,宫内胎儿修复性手术的危险性会比出生后进行IFO的危险性更小,我们就应该积极选择宫内胎儿手术。而如完全性肺静脉异位连接,室间隔完整型的大动脉转位等缺陷在新生儿出生后不会影响其生活质量、危及生命则可以等待新生儿生长到能承受手术的创伤、更好地接受麻醉的管理时再进行手术,从而减少新生儿手术的风险,提高手术的成功率。
IFO的基本原理是维持母胎循环(维持子宫胎盘灌注)直到出生儿通气稳定或相关IFO结束,可以理解为将母体作为一个呼吸机和体外循环机,维持出生儿在似子宫内的状态下做手术,与普通剖宫产不同的是手术为了达到子宫低张力状态维持胎盘循环需要给予母体深度麻醉,同时需要抑制子宫收缩,防止胎盘早剥,保持胎盘胎儿的血流循环。若母亲有严重的妊娠期合并症及并发症会增加母儿麻醉及手术风险,或者由于其自身情况限制不能长时间耐受手术及麻醉,则不适宜行IFO。
IFO适应于已通过超声、磁共振成像(MRI)、胎儿染色体检查等产前诊断手段明确为可外科纠正的胎儿畸形,并且定期复查监测胎儿畸形发展状况;需要包括产科、新生儿内外科、麻醉科、影像科、手术室、病理科、护理等多学科团队合作[9]。还应在实施IFO前考虑患儿能否耐受麻醉、手术创伤的全身状况、手术的预后、患儿的家庭经济承受能力等。
因此,在我国,由于技术及经济、医患关系等多方面的限制,IFO尚处于探索阶段。在IFO适应证的选择上需立足于我国医疗环境,充分向孕妇及家属告知病情、胎儿预后及手术的风险与并发症,实行个性化治疗,寻找最佳的终止妊娠及外科干预处理,确保诊断和治疗方案达到胎儿利益最大化和母亲风险最小化。
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