宫内宫外妊娠（精选9篇）
宫内宫外妊娠 篇1
复合妊娠为同时两个不同部位的妊娠,常见为宫内和宫外合并妊娠,其异位妊娠大多位于输卵管,尤其是输卵管壶腹部[1]。随着辅助生殖技术的应用,其发病概率为1% ~ 3%[2], 但在自然妊娠中其发病率少于十万分之一[3]。我院近年诊治时漏诊1例,现报告如下。
1病例报告
患者,35岁,已婚,G2P1。因停经37天,B超检查提示异位妊娠可能于2013年11月26日入院。患者平素月经规律,经期3 ~ 5 /28天,量中,无血块、痛经等。末次月经: 2013年10月20日。患者停经37天,自测尿HCG阳性就诊。查血 β-HCG 2003 U / L。门诊超声检查: 前位子宫,体积大小为6. 7 cm × 5. 3 cm×5. 0 cm,内膜厚1. 3 cm,宫腔内未见孕囊结构; 左侧附件区见大小约2. 6 cm×2. 2 cm囊实性包块,其内可见大小约0. 9 cm×0. 8 cm囊状结构,囊状结构内可见胚芽组织; 盆腔内未见积液。患者无腹痛、腹胀、阴道流血等任何不适,门诊拟“异位妊娠?”收入院。妇科检查: 外阴已产式,阴道通畅,少许白色分泌物,无异味。宫颈光滑,宫颈抬举痛阴性。子宫稍大,质中, 无压痛,双侧附件区未触及明显囊肿及包块。入院后行诊刮, 刮出少许内膜样组织,病理检查未见绒毛结构。11月29日复查血 β-HCG及孕酮: 孕酮88. 37 nmol/L,β-HCG 3796 U/L。诊断为异位妊娠。因患者不愿接受手术治疗,遂行介入治疗。12月1日行介入治疗,局部麻醉下经右侧股动脉入路,引入导丝及眼镜蛇导管,插入左侧髂内动脉造影: 左侧子宫动脉增粗,左侧附件区可见由子宫动脉供血的染色结节。超选择左侧子宫动脉插管。将甲氨蝶呤80 mg粉剂用0. 9% 氯化钠液溶解后稀释,经导管缓慢注入,然后在对比剂示踪下用直径为560 μm明胶海绵颗粒栓塞左侧子宫动脉。栓塞后造影: 左侧子宫动脉分支未见显影,主干显影。右侧子宫动脉未栓塞。术后第5天, 患者突发左下腹痛,阴道少量流血,半小时后好转,急查B超盆腔内未见明显积液,未行特殊处理。术后第2、4、6天监测血 β-HCG,分别为3755 U/L、2390 U/L及367. 80 U/L; 孕酮下降至7. 98 nmol/L。复查超声示: 子宫大小约为5. 7 cm×4. 2 cm× 3. 8 cm,内膜厚0. 8 cm,左侧卵巢见2. 1 cm×2. 0 cm无回声暗区。术后第6天出院。患者无明显不适,12月13日复查血 β-HCG上升至2341. 00 U/L。B超检查示: 宫腔内少量积液, 双侧附件未见包块。回顾复习DSA影像资料,发现DSA造影实质期宫腔内可见染色缺损区,继而行磁共振检查提示“子宫内见一塌陷的孕囊结构”。遂行子宫诊刮,刮出白色绒毛状组织。病理检查示: 绒毛、滋养上皮细胞增生( 见图1) 。12月20日复查血 β-HCG为5. 1 U/L。最后诊断: 宫内宫外复合妊娠。
2讨论
50% 的复合妊娠无临床症状,有症状时主要表现为腹痛、 附件包块( 有或无阴道流血) 以及失血性休克。复合妊娠在异位妊娠破裂前与宫内妊娠相同,而一旦破裂时又与单纯的异位妊娠类似[4]。本例患者无明显症状,在介入术前经B超及诊刮诊为单纯性异位妊娠。异位妊娠的治疗包括期待疗法、药物疗法和手术治疗。普遍认为腹腔镜下保守治疗是异位妊娠保守治疗的首选方式。超选择性子宫动脉灌注栓塞治疗异位妊娠是一种微创、安全、有助于保留生育功能的有效方法,为异位妊娠保守治疗开辟了一条新的途径[5]。本例患者不愿意接受手术治疗而采用经血管介入治疗,术后随访血 β-HCG发现其下降后再反弹,继而行磁共振检查证实宫腔内为孕囊结构。单纯栓塞一侧子宫动脉,而宫内孕囊由对侧子宫动脉优势供血与血 β-HCG下降后反弹有关。B超检查和诊刮未能在介入术前提示宫内妊娠,介入术中未能对影像作全面的判读,满足于单纯异位妊娠的诊断而导致宫内妊娠的漏诊。术后B超检查宫内塌陷的孕囊结构误认为宫腔内残留的积液,此也可产生误导认为: 介入术后杀胚不完全,持续性异位妊娠。磁共振检查不受操作者主观因素的影响,软组织分辨率高,对本病例的最后正确诊断起重要的作用。本例体会: 1提高宫内外同时妊娠的警觉,特别是异位妊娠无明显阴道流血时,在发现异位妊娠的同时应注意是否合并宫内妊娠; 2在施行介入手术中,介入医师应对影像作全面的判读,避免漏诊; 3异位妊娠介入术后发现其效果不佳时应积极寻找原因,除考虑血管栓塞后再通以及血管栓塞不全等常见原因外,也需考虑合并宫内妊娠少见原因的可能性; 4宫内外妊娠的辅助检查中,除B超检查外,磁共振检查有极好的补充诊断价值。
宫内宫外妊娠 篇2
关键词 宫腔内早期妊娠 异位妊娠 妊娠足月分娩
患者，24岁，因停经45天，腹痛，阴道流血少量来院就诊。2年前该患曾因宫外孕行手术治疗。门诊诊断：先兆流产。经B超探查：子宫7.6cm×5.0cm，形态规则，前位。宫腔内探及2.6cm×2.4cm，妊娠囊回声，囊内未见胎芽回声。囊边界规则。右侧附件区可探及3.6cm×4.2cm极不均匀囊实混合性回声。内部未见血管波动回声，边界规则，可探及被膜回声。后穹窿可探及2.0cm×2.1cm无回声区。B超提示：①宫腔内早期妊娠；②右侧附件囊实性混合占位待查。嘱该患服保胎药物治疗。该患于当日晚突然腹痛加重入院。
入院检查：T38℃，P100次/分，R20次/分，BP80/58mmHg。一般状态尚可，中度贫血貌。腹部略膨隆，腹肌紧张，全腹压痛反跳痛以下腹明显，移动性浊音(+)。妇科检查：宫颈着色，举痛，摇摆痛明显。后穹隆饱满。子宫、附件因腹肌紧张触诊不清。后穹隆穿刺吸出不凝血。血常规：Hb9g/L，RBC200×1012/L，WBC20 000×109/L。
入院诊断：①宫腔内早期妊娠。②异位妊娠。③失血性贫血，失血性休克。立即抗休克治疗，全麻下手术治疗。术中见腹膜蓝染，子宫前位，鸭卵大小，软。左侧输卵管已切除,右侧输卵管峡部妊娠破裂，行病灶清除术，吸出腹腔陈旧性血1000ml。术中输入“O”型血400ml，术后输入“O”型血400ml。给输液，抗炎，保胎治疗，7天后拆线。腹部切口甲级愈合，痊愈出院。病理报告：输卵管妊娠。术后追踪调查，孕4个月时B超检查符合妊娠月份。整个孕期顺利，妊娠足月顺利娩出男婴。
讨 论
异位妊娠是常见的危及育龄妇女健康和生命的妇产科急腹症之一，危害极大，严重者来势凶猛，可造成休克甚至死亡。每10万例异位妊娠患者中仍有38例死亡[1]，远远高于因分娩和合法人工流产引起的死亡率。
该患2年前曾因宫外孕行手术治疗，保留输卵管手术、吻合术、结扎术等，将直接影响输卵管的解剖结构，造成管腔部分阻塞，孕卵通过受阻而致再次宫内宫外同时妊娠。
宫内宫外同时妊娠是罕见的异位妊娠，发生率1∶5000～1∶30 000[2]。宫内宫外妊娠可分为异期复孕和同期复孕两种。当受精卵在宫内着床后，随着妊娠的进展，滋养细胞分泌大量的绒毛膜促性腺激素，妊娠黄体分泌大量的孕激素和雌激素，该激素既能维持妊娠又能抑制下丘脑-垂体-卵巢轴的调节。所以整个孕期卵巢功能基本上处于稳定状态，卵巢内无卵泡发育和排卵现象。但大量的绒毛膜促性腺激素有可能使卵巢内卵泡发育并排卵，精子也可能通过宫腔包蜕膜与壁蜕膜之间进入输卵管。一旦受精，由于孕期输卵管蠕动减少、减弱，易着床于输卵管，造成宫内宫外異期复孕，但非常罕见。
同期复孕有两种可能：①同时排出两个卵子分别受精。②卵子受精后分裂成两个独立的分裂球，分别着床于宫内和宫外所致。但是，宫内宫外复合妊娠是否同期在临床上是极难分辨的。由于子宫增大及胎儿影响，B超探查也很难确诊。因此临床工作中对宫内妊娠伴有腹痛、腹肌紧张、贫血、阴道流血等症者，应注意有宫外复合妊娠的可能。宫内宫外复合妊娠的患者手术中操作应轻柔，避免刺激子宫引起子宫收缩，致使宫内妊娠流产。
参考文献
1 曹泽毅，主编.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社
宫内宫外同时妊娠3例临床报告 篇3
1病例简介
例1:29岁, 汉族, 患者以“停经43d, 下腹痛伴阴道少量流血2h”为主诉于2003年1～27日就诊, LMP:2002年12月15日, 2年前曾因宫外孕在外院行一侧输卵管切除手术, B超提示子宫稍大, 宫腔内厚壁囊性无回声区1.4cm×0.8cm (性质待定) , 左附件区不均质低回声区5.1cm×2.5cm (性质待定) , 腹腔少量积液;01～28β-HCG21194.4IU/L, 01～29行诊刮术, 术中可见完整绒毛, 病理回报:绒毛及蜕膜组织。诊刮术后患者仍反复下腹隐痛伴少量阴道流血, 02～07复查β-hcg上升至45142.8IU/L, 02～11患者腹痛加剧, B超提示子宫常大, 左附件区混合性包块4.9cm×4.0cm, 内可见胎芽及胎心搏动 (宫外孕) , 腹腔积液液深3.6cm;血HB7.6g/L, 行后穹窿穿刺抽出不凝血3mL入院准备急诊剖腹探查术, 但患者及家属坚决拒绝手术, 经多次谈话仍坚决要求保守治疗, 予预防性应用抗生素、止血、纠正贫血、杀胚胎及消包块 (肌注甲氨碟呤、口服米非司酮及宫外孕中药方) 等治疗, 症状缓解病情稳定, 02～15β-HCG 25623.2IU/L, 复查B超提示左附件区混合性包块4.0cm×4.0cm, 胎心搏动消失, 腹腔少量积液;患者及家属坚决要求带药出院回当地医院继续保守治疗, 以后失访。
例2:28岁, 汉族, 患者以“停经57d, 下腹痛3h”为主诉于2008年10月21日入院, LMP:2008年08月25日, 婚后4年未孕, 行IVF-ET术后 (种胚3个) 40d, 14d前曾因阴道少量流血伴下腹隐痛住外院保胎治疗症状好转出院, 入院时脸色苍白, 血压70/40mmHg, 脉搏120次/min, B超提示宫内双胎早孕, 一妊娠囊3.2cm×2.2cm, 可见胎芽及胎心搏动, 另一妊娠囊2.0cm×1.3cm, 未见胎芽及胎心搏动, 胎囊周围可见液性无回声区, 盆底低回声包快伴腹腹腔积液;腹腔穿刺抽出不凝血5mL, 尿妊娠试验阳性, 血HB8.0g/L, 急诊剖腹探查见腹腔内出血1800mL, 盆腔粘连, 右输卵管峡部破裂, 破裂口附着绒毛, 行右输卵管切除术;病理回报:右输卵管妊娠。术后予积极保胎治疗, 7d后复查B超提示宫内双胎早孕, 一CRL1.9cm, 可见胎心搏动, 另一妊娠囊未见增大, 未见胎芽及胎心搏动, 随访足月妊娠于外院阴道顺产一健康男婴。
例3:34岁, 汉族, 以“宫外孕术后10d, 下腹痛伴阴道大量出血1h”为主诉于2009年1月11日就诊, LMP:2008年11月21日, 10年前早孕自然流产1次, 此后继发不孕, 此次发病前在外院行宫腔灌药及服用克罗米芬促排卵治疗, 10d前因下腹剧痛伴晕厥在外院诊断“宫外孕失血性休克”行右输卵管切除术, 病理回报:右输卵管妊娠, 术后反复少量阴道出血及下腹隐痛伴恶心、呕吐。妇科检查见阴道大量血块, 宫颈外口松, 见绒毛组织露于宫颈外口, 子宫增大如孕50d, 考虑难免流产, 予急诊行清宫术, 病理回报:绒毛及蜕膜组织。
2讨论
HP是一种罕见病, 自然受孕周期约为1∶15000～30000[1,2]。由于临床发病率低, 妇产科医师在临床诊疗过程中对本病警惕性不高, 常因为患者有宫内妊娠就排除了宫外孕的可能, 反之亦然;近30年来, 随着性传播性疾病的蔓延、促排卵治疗的应用以及辅助生育技术的开展, 使HP的发病率明显升高, HP已成为一种并不罕见的病理妊娠[3]。本文例2为IVF-ET术后患者, 例3为不孕症患者有应用促排卵药物治疗史, 故妇产科医师应加强对本病的认识, 提高对该病的临床诊疗水平, 以避免由于该病的漏诊误诊而导致患者不必要的损失。
本文3例患者发病时均无子女, 例2及例3还是多年不孕的患者, 她们切盼生育的愿望是非常强烈的, 但只有例2在接受了异位妊娠手术后予积极保胎继续妊娠至足月分娩, 例1及例3如能早期诊断也许能避免宫内妊娠的丢失, 故笔者认为本病早期正确的诊断与及时正确的处理直接关系到本病的预后, 关键在于提高本病的早期诊断率。HP的临床表现兼有IUP及EP的特征, 其四联征包括: (1) 腹痛; (2) 附件包块; (3) 腹膜刺激症状; (4) 子宫增大。但因患者发病时间、发病部位及就诊原因不同, HP临床表现各异, 可能首先发现IUP, 也可能首发症状是EP, EP的临床表现也是多种多样, 故临床医生在临床工作中必须在主观上提高对HP的警惕, 认真、仔细询问病史, 详细全身盆腔检查, 遇以下情况应高度怀疑HP: (1) 怀疑异位妊娠时, 患者有子宫增大, 且与妊娠月份相符。 (2) 异位妊娠手术后, 早孕反应持续存在, 无月经来潮, 子宫继续增大, 尿HCG持续阳性。 (3) 宫内妊娠清除后一段时间, 早孕反应持续存在, 或者出现腹腔积血体征。有高危因素的患者尤应加倍重视, 及时借助辅助检查手段及早明确诊断, 超声检查对HP的确诊是非常重要的, 最好行阴道超声检查。超声科医师应加强责任心, 在早孕的超声检查中不应忽视对双侧附件区的扫查, 以避免并发EP的漏诊;若出现腹膜刺激症状、B超探及腹腔内出血除想到异位妊娠还应该注意宫内有无孕囊。
HP一旦确诊应立即治疗其EP, 对要求生育者应避免对其IUP的机械性干扰或化学性损伤。HP的EP治疗方法根据其部位不同方法也不同, HP的输卵管妊娠约占HP的90%, 一般包括手术治疗及药物治疗, 对HP的输卵管妊娠生命体征危重者宜行手术治疗, 术中操作应轻柔, 尽量减少对宫内妊娠的影响, 采用腹腔镜下手术治疗可避免牵拉或过度触动子宫, 术后应积极保胎;HP的输卵管妊娠未破裂生命体征稳定者, 可行药物治疗, 不用全身性方案, 以局部用药为主, 局部用药方案的制剂以氯化钾为主, 甲氨碟呤、氟尿嘧啶、前列腺素类及米非司酮等一般不用, 此与单纯性EP的处理不同。具体操作是:在超声引导下, 以21号20cm长的腰穿针穿刺EP的孕囊, 注入单纯的1～3mmol/L的氯化钾溶液0.2～1.5mL或在上述用量的氯化钾注入前、后加行负压吸引孕囊术等方法, 随即观察EP内胎心搏动至消失, 术后超声动态观察EP和IUP情况, 以判断疗效和发现并发症, 该方法技术要求较高, 常见并发症是输卵管破裂、治疗失败和输卵管血肿, 一旦发现宜手术治疗。要求终止妊娠者可同时行人工流产或病情好转后适时终止妊娠。
参考文献
[1]Gutierrez Cruz O, Romero Sanchez G, Velasco Perez L.Hetero2topic pregnancy[J].Ginecol Obstet Mex, 2006, 74:389～393.
[2]段金良.宫内宫外复合妊娠4例分析[J].中国实用妇科与产科, 2000, 16 (7) :422.
宫内宫外异期复孕误诊1例 篇4
诊断：人工流产术后子宫穿孔，宫腔积血。给止血促宫缩，抗炎治疗3天。B超探查：子宫正常大小，形态规则，宫腔内探及粗糙内膜回声，子宫右后方探及92mm×85mm的囊实混合性包块回声，边界欠清晰，形态不规则，腹腔内可探及44.7mm×35.6mm的无回声区，血HCG检查2000U/L。血常规检查Hb85g/L，RBC200×1012/L。
查体：T36.8℃，P105次/分，BP86/60mmHg，轻度贫血貌，神清语明，查体合作。腹部平软无肌紧张，无反跳痛，右下腹压痛（+），无移动性浊音。
诊断：人工流产术后，异位妊娠失血性贫血。立即入院开通静脉通路，全麻手术治疗。术中见子宫正常大小，表面光滑，右侧输卵管峡部妊娠破裂。行病灶清除术，术中输入同型血400ml，术后输入同型血200ml，并给输液抗炎及止血治疗，5天拆线，腹部切口甲级愈合痊愈出院。病理报告：输卵管妊娠。
讨 论
人工流产术后并发子宫穿孔其特点：子宫增大，触痛明显，活动欠佳或无活动。子宫穿孔处出血与周围组织粘连并形成血肿。该患人工流产术后10天下腹坠痛，其内诊检查，子宫正常大小，活动佳，与周围组织无粘连，无触痛。B超探查子宫正常大小，形态规则，应考虑有其他并发症的可能。
宫内宫外异期复孕是罕见的一种异位妊娠，发生率为1∶15 000～1∶30 000。宫内宫外妊娠，可分为异期复孕和同期复孕两种。当受精卵在宫内着床后，随着妊娠的进展，滋养细胞分泌大量的绒毛膜，促性腺激素，妊娠黄体分泌大量的孕激素和雌激素，该激素既能维持妊娠又能抑制下丘脑-垂体-卵巢轴的调节。所以整个孕期卵巢功能基本上处于稳定状态。卵巢内无卵泡发育和排卵现象。但大量的绒毛膜促性腺激素有可能使卵巢内卵泡发育并排卵。精子也可能通过宫腔蜕膜与壁蜕膜之间进入输卵管。一旦受精，由于孕期输卵管蠕动减少、减弱、易着床于输卵管，造成宫内宫外异期复孕，但非常罕见。
同期复孕有两种可能：①同时排出两个卵子分别受精。②卵子受精后分裂成两个独立的分裂球，分别着床于宫内和宫外所致。但是，宫内宫外异期复孕在临床上是极难分辨的。由于子宫增大，胎儿影响，B超探查也很难确诊。临床工作中对早孕行人工流产术后有腹痛、贫血、盆腔包块等症状者，应注意有宫外同期复孕或异期复孕的可能。
参考文献
宫内宫外妊娠 篇5
1 病例报告
患者为36岁女性, 10年前行早孕负压吸宫术1次, 为继发性输卵管管性不孕。此次因停经54天, 下腹隐痛2天, 2014年12月3日入院。平素月经规则:3-4/28-30天, 量中, 无痛经。末次月经2014年10月10日, 行经如常。2014年10月28日在我院行IVF术, 无早孕反应。12月1日无明显诱因下出现阵发性下腹隐痛, 无肛门坠胀感。12月4日开始偶有少量阴道粉色分泌物流出, 无组织物排出。查体:生命体征平稳, 腹平软, 全腹无压痛、反跳痛, 无肌卫, 移动性浊音 (-) 。妇科检查:外阴:已婚型。阴道:畅。宫颈:光, 无举痛;宫体:前位, 增大如孕7周大小, 质中, 无压痛。附件:右侧附件区增厚, 轻压痛, 左侧附件区未及异常。12月2日外院盆腔B超提示“子宫大小53*61*47 mm, 实质回声均匀, 宫腔内见25*19 mm孕囊图像, 有胚芽及心管搏动, 胚芽长11 mm。右侧附件区见范围约20*19 mm混合性包块, 边界清, 内见10*9 mm囊性结构, 未见明显卵黄囊”。12月6日复查盆腔B超:“右侧附件区见范围约25*26 mm混合性包块, 内见10*9 mm囊性结构, 未见明显卵黄囊”。考虑异位妊娠包块增大, 期待治疗有大出血风险, 故告知患者有关情况后, 12月8日在连续硬膜外麻醉下行腹腔镜检查术, 腹腔镜下见:子宫增大如孕8周大小, 右侧输卵管间质部近宫角处膨出, 直径约2.5 cm, 充血饱满。盆腔未见积血及积液。向患者代理人交代情况, 转开腹手术, 切除右侧输卵管间质部, 切除组织见绒毛, 术后予预防感染、黄体酮保胎治疗。最后诊断:1、右侧输卵管间质部妊娠;2、宫内妊娠早期。后在我院建卡产检, 足月剖宫产分娩一活婴, 新生儿Ap Gar评9~10分, 无畸形。
2 讨论
因辅助生殖技术的广泛开展, 宫内宫外复合妊娠发病率明显上升, 其早期诊断很重要。因宫内妊娠的存在, 滋养细胞可分泌人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 且维持较高水平, 使其多缺乏异位妊娠的典型症状:腹痛, 附件包块, 腹膜刺激征, 子宫增大, 往往出现异位妊娠破裂大出血时才就诊, 易危及孕母及宫内胎儿生命。
在临床工作中, 需提高对本疾病的妊娠, 如存在高危因素, 排卵后第12天、14天、26天, 血HCG值较高, 需考虑多胎妊娠可能, 超声检查需常规检查双侧附件, 必要时候需选择阴道超声, 研究表明阴式超声对于复合妊娠的诊断其敏感性可达92.4%, 特异性可达100%[2]。
做到早诊断、早治疗。原则上:一经确诊, 需积极处理异位妊娠灶, 避免腹腔内大出血的发生。
宫内宫外复合妊娠的患者, 往往不孕症居多, 其有强烈的生育愿望, 故在处理中需兼顾宫内胚胎情况。异位妊娠一般在停经6~8周时发现, 而正是宫内胚胎组织快速分化阶段, 对有害物质、药物等较敏感, 易造成畸形。故在药物选择方面需遵循:使用安全有效的药物、使用最小有效剂量。故该病例我们选择的是连续硬膜外麻醉, 药物用量少, 血清浓度低, 目前已有许多孕期使用利多卡因、布比卡因的报道, 尚未发现增加了致畸率, 也未发现对胎儿、婴儿造成直接的损伤[3,4]。
该病例, 我们的手术方案是腹腔镜手术, 相比开腹手术, 因其创伤小、恢复快、手术时间短, 同时可明确诊断[5]。年轻无心肺功能异常的女性, 大多可以耐受气腹压力, 且腹腔镜手术对妊娠子宫的挤压、牵拉少, 减少了对子宫、卵巢的机械性刺激, 术后加强保胎治疗, 其疗效较确切。但该患者为输卵管间质部妊娠, 其血运丰富, 宜大出血, 且腹腔镜下缝合不满意, 易导致中晚孕期自发性子宫破裂, 故告知其家属后中转开腹行右侧输卵管切除术。我国相关研究表明无论是开腹还是腹腔镜手术对宫内活胎都不会产生明显影响, 宫内宫外复合妊娠经手术治疗, 宫内妊娠率约为83.33%[6]。
综上所述, 在宫内宫外同时妊娠时, 积极处理异位妊娠灶, 能有效减少腹腔大出血发生的概率, 可选择腹腔镜检查术, 根据术中情况决定进一步手术方案, 术后加强保胎治疗, 以期获得满意的妊娠结局。在腹腔镜手术中, 我们需注意:1.控制气腹压, 过高的气腹压会减少子宫血流, 导致胚胎缺氧、酸中毒。2.需由有经验的腔镜医生手术, 能迅速处理病灶、快速止血, 缩短手术时间, 减少对子宫、卵巢的机械性刺激, 减少胚胎在CO2、药物中暴露的时间。3、不能使用冷盐水冲洗腹腔, 易刺激子宫诱发宫缩。
关键词：妊娠,手术
参考文献
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[3]成忠平, 苑妍新, 陈卫民, 等.0.25%左旋布比卡因与罗哌卡因用于小儿骶管阻滞时效性的比较[J].实用药物与临床, 2010, 13 (1) :18-19.
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[5]张彩霞.腹腔镜与开腹手术治疗异位妊娠疗效对比研究[J].中国性科学, 2012, 21 (7) :35-37.
宫内宫外妊娠 篇6
复合妊娠, 既宫内、宫外同时妊娠, 在自然受孕的妇女中发病率极低, 但是在试管婴儿的应用下, 发生复合妊娠相对会比自然受孕下的机会有所提高[2]。
1 临床资料
患者32岁, 因继发不孕5年行IVF-ET术后52d, 因突发下腹痛伴少量阴道流血急诊平车送入院。患者呈急性痛苦面容, 面色苍白, 有恶心呕吐, 血压75/45mmHg, 尿妊娠试验 (+) , 急诊B超示: (1) 早孕; (2) 右侧附件包块5.9cm×5.6cm×5.4cm, 盆腔积液, 即急诊行腹腔镜下右侧输卵管切除术, 腹腔内出血约1200ml, 经手术治疗及术后保胎治疗, 治愈出院。
2 护理
2.1 术前护理
患者置平卧位, 给于中流量 (4～6L/分) 氧气吸入, 注意保暖, 严密监测生命体征, 迅速建立两条静脉通道, 及时补充血容量, 改善微循环, 抽取各种血液标本及交叉配血试验, 立即做好术前相关各项准备工作, 通知手术室尽快接患者行急诊手术。
2.2 心理护理
手术患者术前的心理护理是患者身心康复的关键, 由于宫外孕起病急, 病情凶险, 患者无思想准备, 对疾病的认识缺乏, 害怕疼痛及手术对宫内胚胎的影响, 表现焦虑, 抑郁, 恐惧等。护士应加强对患者及家属心理支持, 使他们对宫外孕有一个正确的认识, 减轻心理负担, 以积极的心态配合治疗及护理。
2.3 术后护理
严密监测生命体征q1h至平稳, 去枕平卧6h, 头偏向一侧, 以防呕吐物吸入呼吸道, 注意切口有无渗血, 腹部切口严禁压迫沙袋止血, 保持尿管通畅, 为减少术后尿路感染的发生, 导尿管一般留置24h后拔除。保持会阴清洁, 每天给予会阴擦洗2次。术后6h可翻身, 进食半流质饮食, 忌食牛奶、豆浆及甜食类食物2～3d, 以免引起肠胀气。
2.4 安胎护理
嘱患者卧床休息, 适量下床活动, 给予口服维生素E胶囊及肌注黄体酮注射液保胎治疗, 观察患者子宫收缩及阴道流血症状, 给予患者心理支持, 保持乐观心态, 以利安胎。
3 出院指导
3.1 卧床休息, 劳逸结合, 注意防寒保暖, 保持心情舒畅。
3.2 进食高蛋白, 高热量, 高维生素, 易消化的饮食。
3.3 注意会阴部的清洁, 早晚清洗外阴一次, 禁止盆浴及性生活。
3.4 定期在门诊复查血HCG值及B超监测胎儿发育情况。
4 小结
宫内宫外同时妊娠是一种罕见疾病, 对母亲及胎儿都有很大的影响。随着铺助生殖技术的开展, 我们应对这类疾病给予足够重视, 做好母儿监测和护理, 促使母儿健康。护士不仅要有扎实的专业理论知识和敏锐的观察能力, 除严密观察病情变化, 备好抢救物品和抢救药品外, 还应掌握熟练的抢救技术, 积极主动配合抢救, 对降低死病死率, 提高抢救成功率尤为重要。
关键词：宫内妊娠,宫外妊娠,大出血,护理体会
参考文献
[1]雷立宏.宫外孕急性大出血术前及术后护理体会[J].吉林医学, 2010, 31 (11) :1541.
宫内宫外妊娠 篇7
1 资料和方法
1.1 一般资料
1995年1月至2007年12月, 我院收治异位妊娠共750例, 其中HP 10例, 占1.33%。10例患者年龄23~40岁, 平均31.5岁。孕次1~5次, 平均2.5次。经产妇1例, 占10%;初产妇9例, 占90%。有人工流产史8例, 占80%;有1次异位妊娠史2例, 占20%;有2次异位妊娠史1例, 占10%。腹腔镜手术时停经时间36~63天, 平均50天。手术时间25~40分钟, 平均30分钟。术中出血10~30 ml, 平均20 ml。异位妊娠类型均为输卵管妊娠, 8例为IVF-ET术后, 占80%;1例为促排卵后, 占10%;1例为原因不明, 占10%。
1. 2 手术方法
1.2.1 麻醉与体位
均采用气管内插管全身麻醉, 取仰卧位, 但手术开始时, 将患者逐渐转为头低臀高约15°体位。
1.2.2 手术过程
术前半小时开始静脉滴注抗生素预防感染。全身麻醉后, 在脐轮的上方纵行切开皮肤约1 cm形成人工气腹并维持腹腔压力在 10 mmHg左右, 腹腔镜直视下分别于左右下腹相当于麦氏点的部位作为第二、第三穿刺点, 置入5 mm的Trocar和操作钳。手术过程中尽量不接触子宫。如有盆腹腔黏连, 则先分离黏连;如有大量盆腹积液, 则先吸出大部分积液, 直至暴露出异位妊娠的病灶。10例输卵管妊娠, 均行患侧输卵管切除术:提起患侧输卵管峡部, 用套扎线套扎大部分输卵管及系膜组织, 并再次套扎加固后剪断大部分输卵管及系膜组织, 将切除组织用取物袋自脐部切口取出, 腹腔镜切口用3/0号微乔线作皮内缝合。腹腔操作过程中尽量不用电刀电切或电凝, 需止血时可缝扎止血。如患者同时有卵巢过度刺激, 这时卵巢组织脆弱, 易出血, 术中尽量不碰卵巢组织, 以免术中止血困难、出血多及术后内分泌改变引起宫内妊娠流产。
1.2.3 术后处理
术后常规预防性抗感染治疗3天, 有感染征象的酌情延长抗生素使用时间, 同时常规使用安胎治疗2周, 或根据生殖中心意见使用相关安胎药物。
2 结 果
2.1 10例HP患者, 异位妊娠部位均位于一侧输卵管, 其中8例为输卵管壶腹部, 1例为输卵管峡部, 1例为输卵管伞端。
2.2 异位妊娠类型 9例为输卵管妊娠流产型, 1例为输卵管妊娠破裂型。
2.3 腹腔镜手术情况 手术时间25~40分钟, 平均30分钟。术中出血10~30 ml, 平均20 ml, 均不需要输血。1例输卵管破裂型盆腔内出血为600 ml, 术中未输血, 术后给予药物纠正贫血治疗。术后切口均为II/甲愈合。
2.4 宫内妊娠结局 术后随访, 10例HP患者, 其中7例足月妊娠分娩, 占70%;2例继续妊娠, 占20%;1例稽留流产, 占1%。已分娩的患者中, 孕周38~41周, 平均39周, 新生儿Apgar评分8~10分, 出生体重2500~3800 g, 平均3250 g, 无一例新生儿畸形。
3 讨 论
3.1 宫内宫外复合妊娠发病机制
宫内宫外复合妊娠可分为异期复合孕和同期复合孕两种。发病原因:①排卵因素, 如排卵多或促排卵药物的应用;②移植因素:辅助生殖技术移植胚胎数量多, 培养液容量大, 压力高等;③机械因素, 如盆腔炎、盆腔手术和输卵管解剖及生理功能完整性损害, 影响输卵管平滑肌节律性收缩, 引起输卵管功能异常, 致发生宫内宫外复合妊娠。本院12年来异位妊娠750例, 其中10例HP, 发生率1.33%, 10例HP患者中, 8例为IVF-ET术后, 1例为促排卵后, 多为辅助生殖技术 (ART) 后发生的妊娠, 并非自然受孕, 可见, 宫内宫外复合妊娠的发生率的增加, 与近年来辅助生殖技术的开展有明显的关系。
3.2 宫内宫外复合妊娠的早期诊断
由于HP的发病率近年来有上升的趋势, 对于考虑异位妊娠的患者, 尤其为ART术后的患者, B超检查在证实宫内妊娠的同时不能只注意宫内妊娠, 还应注意附件区有无复杂的块物, 提示是否有宫外妊娠。B超医生应提高警惕, 尽可能在早孕期作出诊断, 避免腹腔大出血、失血性休克的严重后果。
3.3 腹腔镜手术治疗HP的异位妊娠病灶的安全性、可行性及其优势
一般妊娠早期手术易导致宫内妊娠流产, 而异位妊娠则需要尽早手术, 以避免失血性休克的发生, 影响宫内胎儿甚至孕妇的安全。腹腔镜是近年来发展较快, 技术日益熟练的微创手术, 但腹腔镜手术通常采用的全身麻醉、手术时特殊的CO2气腹环境和电外科器械对胎儿的生长发育的影响尚不明确, 因而腹腔镜手术曾经一度被禁用于妊娠期, 但目前有越来越多的有关妊娠期腹腔镜手术成功案例的报道。本院的10例HP患者均在妊娠早期行腹腔镜手术, 术后无一例流产及早产, 新生儿无发育异常, 妊娠结局良好, 均说明腹腔镜手术在HP妊娠早期治疗异位妊娠病灶是安全可行的。腹腔镜的气腹环境使手术空间增大, 视野清晰, 使操作容易, 减少了术中对子宫的机械刺激, 同时子宫不需要暴露于空气中, 盆腔内环境受到的干扰小, 手术时间短, 术中出血少, 因此比开腹手术更加安全可行, 减少术后流产、早产的发生;而且腹腔镜手术有术后恢复快、疼痛轻、切口感染率低等优点, 利于术后患者的恢复。
3.4 腹腔镜手术治疗HP异位妊娠病灶时注意事项
①由于腹腔镜手术中CO2气腹、体位等对呼吸循环及胎儿的影响, 应该采用气管内插管全身麻醉, 常规监测血压、心率、呼气末二氧化碳分压 (ETCO2) 、动脉血二氧化碳分压 (PaCO2) 、动脉血氧分压 (SpO2) 、气道压、胎心率, 有利于保证适当的麻醉深度和维持有效的通气, 又可避免膈肌运动, 利于手术操作, 减轻手术操作对呼吸的影响, 保证良好的通气和氧合, 避免出现高碳酸血症。为了避免对宫内胎儿的影响, 尽量控制腹腔内压力在10 mmHg以下。在监测PaCO2 下可随时保持分钟通气量在正常范围。同时要求麻醉诱导快、苏醒快、并发症少、使用对胎儿无致畸形和毒性作用的药物。②娴熟的腹腔镜手术技术技巧, 术中尽量减少对子宫的机械性刺激, 对于异位妊娠的病灶采取清除, 用套扎线2次套扎患侧输卵管的峡部至伞端, 并用剪刀剪断输卵管组织。手术中一般不采取保守性手术方式 (切开吸胚术) , 避免术后持续性异位妊娠的发生。术中尽量不用电器械, 避免电流对胎儿的影响, 有需止血的尽量采取缝合止血。对于卵巢过度刺激综合征的患者两侧卵巢明显增大, 术中尽量不损伤卵巢组织, 此时卵巢组织脆, 易出血, 术中止血困难, 如不能彻底止血, 有切除卵巢组织可能, 造成术后内分泌改变引起宫内妊娠流产。术后适当给予安胎治疗, 减少宫内妊娠的流产率, 同时加强宫内胎儿的监护, 补充孕妇的营养。
随着无气腹腹腔镜技术的开展, 在硬膜外麻醉下用无气腹腹腔镜治疗HP的异位妊娠将可能成为HP异位妊娠以后的一种重要治疗方法。
摘要：目的:探讨腹腔镜手术治疗宫内宫外复合妊娠 (HP) 之异位妊娠病灶的宫内妊娠的结局。方法:回顾性分析我院10例宫内宫外复合妊娠之异位妊娠病灶经腹腔镜手术治疗后的临床结局。结果:10例宫内宫外复合妊娠全部行腹腔镜手术清除异位妊娠病灶, 平均手术时间30分钟, 平均术中出血量20 ml, 术后均无并发症发生, 伤口均II/甲等愈合。10例患者中, 7例已足月分娩, 占70%;1例稽留流产, 占10%;2例继续妊娠, 占20%。结论:腹腔镜手术治疗宫内宫外复合妊娠之异位妊娠病灶是安全可行的, 宫内妊娠结局良好。
关键词：宫内宫外复合妊娠,宫内妊娠,异位妊娠,腹腔镜手术
参考文献
[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2002:1455.
[2]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社, 2005:110-117.
[3]郑怀美.现代妇产科学[M].上海:上海医科大学出版社, 1998:162.
宫内宫外妊娠 篇8
患者26岁, 孕3产1 , 因停经38d, 下腹疼痛10h于2006年11月25日急诊入院。患者足月顺产1次, 人工流产1次。LMP:2006年10月17日, 停经后无明显早孕反应。11月25日9:00突然出现下腹疼痛, 以右侧为甚。在当地中心卫生院检查HCG阳性, B超检查为宫外孕, 建议手术治疗。患者拒绝治疗。随后腹痛加重, 同时出现肛门坠胀, 无阴道流血。于2006年11月25日19:00急诊入院。入院查体:T:36.5℃, P:92次/min, R 20次/min, BP 90/60mm Hg, 心、肺、肝、脾无异常发现。腹部稍隆起, 下腹压痛、反跳痛, 以右侧为甚, 移动性浊音阳性, 腹部穿刺抽出不凝血5mL, 尿HCG阳性。考虑宫外孕破裂, 立即行剖腹探查术。术中所见:腹腔内积血600mL, 凝血块200mg, 清除积血及血块后见右侧卵巢有一破裂口, 见活动性出血, 未见绒毛组织, 切除组织病检回报为黄体。考虑宫内孕伴黄体破裂, 随后行诊刮, 组织送病检为绒毛组织, 术后1周患者痊愈出院。
2讨论
黄体破裂多无停经史, 有下腹一侧剧痛, 伴肛门坠胀, 无阴道流血。检查子宫大小正常, 附件一侧有压痛, 后穹隆穿刺抽出不凝血, HCG阴性。宫外孕破裂后有阴道流血, 多有停经史, 腹痛, 妊娠试验阳性, B超已成为诊断宫外孕的主要方法之一。该患者伴有宫内孕, 很容易误诊。
误诊原因分析: (1) 盲目相信外院B超; (2) 没有详细询问病史, 患者无阴道流血, 宫外孕破裂多有阴道流血; (3) 该患者伴宫内妊娠, HCG阳性; (4) 入院后未行B超检查及妇科检查。治疗方面, 该患者有剖腹探查指征, 无计划生育, 故行诊刮术, 既可诊断又可终止妊娠, 出院诊断:宫内妊娠伴黄体破裂。
宫内孕合并宫外孕1例 篇9
患者35岁, 女, 因剧烈下腹病2小时伴恶心呕吐, 于2002年7月16日急诊入院, 患者系剖腹产术后11个月, 未行经, 于2002年6月28日因出现早孕反应, 一周在本院门诊化验尿, 早孕 (+) 、B超检查、宫腔内见1.6×1.3cm妊娠囊, 即日在门诊行人工流产术, 术后检查, 吸出物有典型绒毛组织、阴道出血l天量少, 术后持续轻微的早孕反应, 于入院前1小时排大便时突然下腹撕裂样疼痛, 进行性加重, 伴恶心呕吐, 面色苍白, 大汗淋漓、心悸、头晕、里急后重、体查T37.1℃、P96次/分、呼吸19次/分、血压70/40mmHg、神志清、贫血面容人、腹稍膨隆、腹肌紧张、全腹压痛反跳痛明显, 叩移动性浊音阳性, 妇科检查、外阴经产型、阴道畅、宫颈着色、举痛、后穹隆饱满子宫大小正常、两侧附件未触及包块, 右侧压痛明显, 化验HB:8.1g/LWBC6.5X109/L、RBC4.10X1012/L即行后穹隆穿刺抽出不凝血4ml, 怀疑"异位妊娠"行剖腹探查术, 术中见子宫右侧输卵管间质部破裂, 局部增粗、胶软有活动性出血、破裂口处见2.5cm之小的胚芽, 附着输卵管充血水肿、右侧卵巢及左侧附件无异常、刮匙搔刮宫角胚组织, 切除患侧输卵管 (送病检) 。
腹腔出现出血约3000ml, 清理腹腔关腹。
2 讨论