枸橼酸钠抗凝（精选4篇）
枸橼酸钠抗凝 篇1
0 引言
乙二胺四乙酸(EDTA)依赖性假性血小板减少症(EDTA -dependent pseudothrombocytopenia,EDTA-PTCP)在近几年屡见报道,其发生率(0.07%~0.20%)[1,2]虽然不高,但EDTA-PTCP一旦出现,极易导致临床误诊误治,存在较大的医疗风险。用枸橼酸钠真空抗凝管采血行血小板计数是纠正EDTAPTCP的有效方法之一,然而此管所含抗凝剂为0.3 m L的枸橼酸钠溶液,占3 m L静脉血总体积的10%,用其采血计数血小板必然导致结果偏低,且无法应用于静脉采血困难的婴幼儿EDTA-PTCP的排查。为解决上述问题,本研究将制备出的枸橼酸钠粉剂抗凝管应用于临床,尝试确定其最佳抗凝浓度,并探讨其在纠正EDTA-PTCP中的实际应用效果。
1 材料与方法
1.1标本资料
所有标本均来自2012年1月至2013年12月深圳市宝安区沙井人民医院住院及门诊患者,分为正常对照组、血小板(PLT)增多组、真性PLT减少组和EDTA-PTCP组。
1.1.1 正常对照组
为体检健康且无血小板相关疾病的志愿者150例,其中男78例,女72例,年龄19~71岁。
1.1.2 PLT 增多组
随机选取PLT>300×109/L患者30例,其中男16例,女14例,年龄3~68岁。
1.1.3 真性 PLT 减少组
为疾病原因引起的血小板减少(EDTA盐抗凝和枸橼酸盐抗凝血标本测得的血小板均减少)。随机选取PLT<100×109/L患者30例,其中男13例,女17例,年龄4~65岁。
1.1.4 EDTA-PTCP 组
定义为EDTA盐抗凝血中EDTA诱导血小板中的特殊蛋白使血小板发生凝集,且在全自动血细胞计数仪上检测时,其血小板计数发生假性减少(涂片镜检可见血小板聚集、经更换不同抗凝剂重测血小板计数正常、患者无出血倾向)的现象。2 a共检出28例EDTA-PTCP患者,其中男17例、女11例,年龄4个月~72岁(4个月~1岁6例,其余22例为成人)。疾病分布为恶性肿瘤8例、上呼吸道感染5例、血小板减少3例、晚期妊娠2例、贫血3例、手外伤1例、高血压1例、电击伤1例、肺炎1例、体检3例。
1.2 方法
1.2.1 仪器和试剂
Sysmex XE-2100全自动血细胞分析仪及其原装试剂、质控品和校准品(日本希森美康公司);血细胞计数板(江苏海门市天龙实验器材厂);CX31显微镜(日本Olympus公司);101-1型电热鼓风干燥箱(江苏通州凌云电器厂);枸橼酸钠三钠(Na3C6H5O7·2H2O,分析纯,上海试剂一厂);草酸铵(北京化学试剂公司),草酸铵稀释液按照第3版《全国临床检验操作规程》配制;瑞氏-吉姆萨染色液(珠海贝索公司);EDTA-K2真空抗凝管(深圳美瑞公司);肝素锂真空抗凝管(广州阳普公司);枸橼酸钠真空抗凝管(或称枸橼酸钠水剂抗凝管,美国BD公司)。
1.2.2 枸橼酸钠粉剂抗凝管的制备
准确称取分析纯的枸橼酸钠三钠(Na3C6H5O7·2H2O)16 g完全溶于500 m L的蒸馏水中,配制成109 mmol/L的枸橼酸钠溶液,分别取200、300、400、500μL溶液加于一批干燥、洁净的玻璃小试管内(每管分别含6.4、9.6、12.8、16.0 mg枸橼酸钠),置于101-1型电热鼓风干燥箱56℃、数小时均匀烘干后备用。
1.2.3 仪器法
在使用Sysmex配套试剂且室内质控在控的基础上,将Sysmex XE-2100、XS-1000i分析仪全血细胞的计数结果校准到差异无统计学意义,严格按仪器操作规程对静脉采血标本(血量<300μL用XS1000i,≥300μL用XE-2100)进行全血细胞计数。
1.2.4 光学法
光学法是用Sysmex XE-2100全自动血细胞分析仪的网织红计数通道进行血小板计数的方法。其原理是用半导体激光加荧光染料染色血小板后仪器可准确计数血小板。此法在很大范围内与卫生部行业标准规定的流式细胞仪计数血小板的参考方法相关性良好[3],因此,本研究将光学法的血小板计数结果作为确定枸橼酸钠粉剂抗凝管最佳抗凝含量及最佳采血量的参考值。
1.2.5 手工法
采集新鲜指血20μL,加入加有0.38 m L草酸铵稀释液的试管中,充分混匀,注入血细胞计数板内,静置15 min后,置于显微镜下目视计数PLT。血小板手工计数由本室工作经验超过8 a且具有中级以上技术职称的技术人员严格按照操作规程进行,每份标本计数2次(误差控制在5%以内),结果取其均值。将此结果作为EDTA-PTCP患者PLT计数的参考值。
1.2.6 染色法
用EDTA-K2、枸橼酸水剂和枸橼酸粉剂抗凝标本制成血涂片,待其自然干燥后,进行瑞氏-吉姆萨染色,在显微镜下观察抗凝5 min、2 h、24 h后血小板形态和聚集情况。
1.3 统计学处理
采用SPSS17.0统计软件对数据进行统计学分析,计量资料数值用±s表示,组间比较采用配对样本t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 枸橼酸钠粉剂抗凝管最佳抗凝浓度的确定
早上空腹采集50例正常人静脉血,加入4种含量(6.4、9.6、12.8、16.0 mg)的枸橼酸钠粉剂抗凝管(0.4 m L/管)和EDTA-K2真空抗凝管(2 m L/管),充分混匀,用仪器法检测枸橼酸钠粉剂抗凝管标本的PLT,用光学法检测EDTA-K2抗凝标本的PLT。以光学法结果为PLT的参考值,找到与光学法结果差异无统计学意义的那组枸橼酸钠粉剂抗凝管相应浓度为其最佳抗凝浓度,结果见表1。
由表1可见,枸橼酸钠粉剂抗凝管的最佳抗凝浓度为12.8 mg/管。
2.2 枸橼酸钠粉剂抗凝管标本最佳采血量范围的确定
早上空腹采集50例正常人静脉血,分别加100、150、200、300、400、500、600、700、800μL至12.8 mg/管的枸橼酸钠粉剂抗凝管,另加2 m L至EDTA-K2真空抗凝管,充分混匀,用仪器法在Sysmex XS-1000上检测枸橼酸钠粉剂抗凝血标本PLT,用光学法检测EDTA-K2抗凝标本的PLT。找到与光学法PLT结果差异无统计学意义的那组采血量为粉剂抗凝管的最佳采血量,结果见表2。由表2可见,枸橼酸钠粉剂抗凝管标本的最佳采血量为200~600μL。
2.3 枸橼酸钠粉剂抗凝管标本全血细胞计数的结果评价
分别用枸橼酸钠粉剂抗凝管(12.8 mg/管)、枸橼酸钠水剂抗凝管和EDTA-K2真空抗凝管采集110例(30例真性血小板减少患者、50例正常人和30例血小板增多患者)静脉血标本,用仪器法检测枸橼酸钠抗凝标本的白细胞(WBC)、红细胞(RBC)、血红蛋白(HGB)和PLT结果,用光学法检测EDTA-K2抗凝标本结果,以光学法结果为参考值,结果见表3。结果显示,枸橼酸钠粉剂抗凝标本除WBC结果稍高外(P <0.05),PLT、RBC、HGB结果均与于EDTA-K2抗凝标本的结果相一致,差异无统计学意义;而枸橼酸钠水剂抗凝标本由于受抗凝剂溶液体积的影响,其全血细胞结果均明显低于参考值,差异有统计学意义。
2.4 EDTA-PTCP患者不同抗凝剂标本PLT计数的结果比较
注:与 EDTA-K2标本结果相比,*P<0.05,**P<0.01;与枸橼酸钠粉剂标本结果相比,△P<0.01
用4种抗凝管采集28例EDTA-PTCP患者静脉血,用仪器法检测其PLT数量,以新鲜末梢血标本的手工法结果为参考值,结果见表4。结果显示,枸橼酸钠粉剂抗凝标本的PLT结果最接近手工法的参考值,差异无统计学意义,其抗凝效果优于枸橼酸钠真空抗凝管和肝素抗凝管。
2.5EDTA -PTCP 患者标本在不同检测时间的PLT 结果比较
选择多例住院EDTA-PTCP患者,用仪器法检测4种抗凝标本的PLT结果,以手工法的检测结果作参考,观察各种抗凝标本PLT结果在不同检测时间(24 h内)的变化趋势,结果大致相近。选择其中1例患者(男,63岁),采用手工法检测PLT为232×109/L,结果如图1所示。由图1可知,EDTA-PTCP患者EDTA-K2标本的PLT采血后在短时间内应迅速降低(由即时116×109/L降至10 min时的17×109/L),然后随检测时间的延长(15 min~24 h),PLT计数结果仍维持在极低水平(约9×109/L);肝素锂抗凝标本PLT结果在24 h内变化不大,基本维持在100×109/L水平上;枸橼酸钠真空抗凝管标本PLT在2 h内结果较稳定(约170×109/L),但低于参考值,2 h后开始下降;枸橼酸钠粉剂抗凝标本在24 h内PLT结果非常稳定,基本维持在220×109/L水平,最接近手工法的参考值。
2.6 EDTA-PTCP 患者 3 种方法抗凝 5 min、2 h、24 h 后血小板聚集情况
对上例EDTA -PTCP患者的3种方法抗 凝(EDTA-K2、枸橼酸钠水剂和枸橼酸钠粉剂)标本在抗凝5 min、2 h、24 h后进行瑞氏-吉姆萨染色,用油镜观察血小板分布情况,如图2所示。结果表明,EDTA-K2诱导血小板产生了快速且不可逆转的强聚集,直接导致了患者EDTA-PTCP的发生;枸橼酸钠真空抗凝(水剂)标本在一定时间内(本例为2 h内)有良好的抗凝效果,但随后血小板也产生了较弱的聚集,导致PLT数量的进一步下降;枸橼酸钠粉剂抗凝标本在24 h内PLT均呈单个散在分布,几乎没有观察到聚集现象,显示出很强的抗凝效果。
3 讨论
近年来,EDTA依赖性假性血小板减少症(EDTA-PTCP)引起临床误诊误治的报道逐渐增多[4,5],其解决措施主要有更换非EDTA抗凝剂计数、血小板手工计数(草酸铵法)、血涂片染色计数、采用免疫标记的流式细胞仪计数和血小板聚集体计数[6]等。实验室应用较多的非EDTA抗凝剂是枸橼酸钠水剂,其采血标本由于已稀释不适于细胞计数[7],虽可纠正EDTA-PTCP,但不能准确计数PLT。用粉剂枸橼酸钠作抗凝剂采血或许能消除其体积对细胞计数的影响,目前国内尚未有相关报道,本研究将就其粉剂抗凝管的制备及抗凝效果作出新的尝试。
枸橼酸钠粉剂抗凝管的制备较为简单,关键在于其最佳抗凝比例的确定。本研究结果显示,自制枸橼酸钠粉剂抗凝管的最佳抗凝含量为12.8 mg/管,最佳采血量为200~600μL,当用此抗凝比例(1 mg枸橼酸钠抗凝15.6~46.9μL血)采血进行全细胞计数时,正常人、真性血小板减少患者和血小板增多患者标本的PLT、RBC、HGB均可获得准确的计数结果,仅WBC计数高于光学法结果,差异有统计学意义,而镜检未见血小板聚集对WBC计数造成的干扰,原因有待进一步研究。枸橼酸钠水剂标本由于受抗凝剂溶液体积的影响,其全血细胞结果均明显低于参考值,证实了许洪钧[7]的研究结果。近2 a沙井人民医院血常规的日均检测量700~1 000人,其中PLT <100×109/L的有5 ~15人。根据血细胞分析仪复检规则[8,9],对PLT减少的所有患者结果进行了复核确认,共检出28例EDTA-PTCP患者,包括6例4个月~1岁的患儿。通过对28例EDTA -PTCP患者PLT的检测发现,其肝素抗凝标本PLT远远低于手工法结果,说明肝素抗凝标本不适用于PLT计数;枸橼酸钠水剂抗凝标本可纠正EDTA-PTCP,但其PLT结果亦明显低于枸橼酸钠粉剂抗凝标本及手工法结果,差异有统计学意义,其原因可能是抗凝比例不同引起:经换算,枸橼酸钠水剂抗凝比例为1 mg枸橼酸钠抗凝312.5μL血,远远高于枸橼酸钠粉剂的1∶15.6~1∶46.9,其抗凝标本仅适合做凝血功能检测而不适于做PLT计数。本研究在24 h内对EDTA-PTCP患者不同抗凝剂标本PLT结果随检测时间的变化作了持续观察,同时选择抗凝5 min、2 h、24 h后的血涂片染色镜检加以观察血小板分布、聚集情况。结果显示,EDTA-K2标本的PLT在采血后几分钟内就迅速降低,随后长时间内PLT仍维持在极低水平,镜检结果显示EDTA-K2诱导血小板产生了快速且不可逆转的强聚集;枸橼酸钠水剂抗凝标本PLT在2 h内结果较稳定,PLT没有发生聚集,但在2 h后PLT开始下降,镜检发现了小簇状聚集的PLT,与邝妙欢[10]的研究结果一致。进一步的研究表明[11],离体2 h后血小板表面糖蛋白PAC-1、CD62P、CD63及凝血酶敏感蛋白(TSP)表达量明显增加,血小板活化后导致了其聚集性的增加;枸橼酸钠粉剂抗凝标本在24 h内PLT结果非常稳定,与手工法的结果基本一致,涂片血小板均呈单个散在分布,几乎没有观察到聚集现象,显示出很强的抗凝效果。
EDTA-PTCP的发病机制尚未完全阐明,可能与纤维蛋白原受体、糖蛋白(GPⅡb/Ⅲa)、血小板表面的隐匿性抗原有关[12,13]。周小棉等[14]报道了1例非常罕见的包括EDTA盐、枸盐酸钠、肝素锂、氟化钠等多种抗凝剂所致的血小板假性减少症患者,发现只有高浓度的丁胺卡那霉素才能抑制血小板聚集,足以说明EDTA-PTCP形成原因的复杂性。在纠正EDTA-PTCP的主要方法中,免疫标记的流式细胞仪计数和血小板聚集体计数因需要用到特殊仪器而限制了它们的应用,血涂片染色计数则要求检验人员具备血液学的相关知识,手工计数法作为血小板计数的参考方法,也存在精密度差、准确度低等缺点,一般用于血小板计数的校准。而自制枸橼酸钠粉剂抗凝管具有制备简单、计数准确、所需标本量少等优点,在纠正EDTA-PTCP中效果显著,尤其适用于静脉采血困难婴幼儿EDTA-PTCP的排查。然而,本研究尚属初步研究,列入观察的EDTA-PTCP患者例数不多,且血小板聚集受多种因素(如麻醉、抗血栓药物的使用、手术、血小板功能缺陷等)影响,因而枸橼酸钠粉剂抗凝管纠正EDTA-PTCP的效果或许存在个体差异,但仍不失为一种简单、实用的方法。
枸橼酸钠抗凝 篇2
关键词：血液透析,枸橼酸钠,抗凝
血液透析是急性肾功能衰竭患者重要的肾脏替代治疗方法，对清除体内代谢废物、维持水、电解质及酸碱度平衡、挽救患者生命具有重要作用。抗凝技术直接关系到血液透析治疗效果，目前，临床常用的抗凝药物适应症有限，且术后可能引起出血加重等并发症[1]，我院采用枸橼酸抗凝技术取得较满意疗效，供临床参考。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年5月～2016年7月在我院行血液透析的25例患者作为研究对象。观察组13例，其中男7例，女6例；年龄39～77(52.8±6.5)岁；疾病分类：慢性尿毒症9例，急性胰腺炎合并急性肾衰4例。对照组12例，其中男7例，女5例；年龄41～78(53.4±7.0)岁；疾病分类：慢性尿毒症8例，急性胰腺炎合并急性肾衰4例。排除合并有严重心肺功能不全、恶性肿瘤、已发生休克及伴有严重出血患者，两组患者及家属均了解此次研究内容，且签署了知情同意书。两组患者性别、年龄、疾病分类等基本资料比较，差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 观察组
选用费森尤斯4008S透析机，连接好透析管路后，用输液泵以30至40ml/h的速度将1.6mol/L的枸橼酸钠从透析血路的动脉端泵入。透析液选用含钙的碳酸氢钠透析液，透析时间：3～4h/次，透析液流量450ml/min。急性胰腺炎合并急性肾衰患者连续透析10次，1次/天，慢性尿毒症患者3次/w，连续治疗1年。
1.2.2 对照组
使用肝素泵进行抗凝，初始剂量750U,以后维持在400～750U，其它方法同观察组。
1.3 观察指标
（1）观察两组全血活化凝血时间(WBACT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)。（2）观察两组治疗前后体外循环静脉端离子钙(Ca2+)血清枸橼酸根及pH变化情况。
1.4 统计学方法
选用统计学软件SPSS 19.0对研究数据进行分析和处理，计量资料表示，组间对比进行t值检验，以P<0.05为有显著性差异和统计学意义。
2 结果
2.1 两组WBACT和APTT比较
观察组WBACT和APTT显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 两组治疗前后血清Ca+、血清枸橼酸根及pH比较
观察组治疗前后Ca2+、血清枸橼酸根及pH比较，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组治疗后Ca2+、血清枸橼酸根及pH与治疗前和观察组治疗后比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。
注：与本组治疗前比较，差异具有统计学意义，(1):P<0.05；与观察组治疗后比较，差异具有统计学意义，(2):P<0.05
3 讨论
枸橼酸钠是一种弱酸强碱盐，对Ca+具有良好的络合能力[2]，枸橼酸钠进入体外循环后，与离子钙迅速结合，降低局部Ca+浓度，阻断凝血过程，而在血液回输自体内后，通过及时补充足量Ca+,使瀑布反应得以正常进行[3]，恢复机体凝血功能。与传统肝素相比，枸橼酸钠对凝血机制的激活作用少[4]，对改善机体体外循环生物相容性和危重患者全身炎症反应效果显著。因而，在本研究中，枸橼酸钠组治疗后WBACT和APTT显著低于传统肝素组，与以往文献报道一致[5]。
王大云等[6]指出，枸橼酸钠不仅疗效确切，而且不加重出血，治疗后也很少出现消化道出血，脑出血，血小板减少症，本研究中也未发现上述并发症，我们考虑这可能与大容量透析液置换过程中对过多的枸橼酸钠起到清除作用有关。另外，本研究显示，枸橼酸钠组治疗后血清枸橼酸根浓度虽有所上升，但仍在安全范围内，提示枸橼酸根安全可靠。有学者还指出，枸橼酸钠药物半衰期短，代谢产物对机体基本无害[7]，这也提高了枸橼酸钠的安全性。枸橼酸根经三羧酸循环代谢为碳酸氢根，无任何残留，对体内电解质和酸碱环境影响小。
关于枸橼酸钠在抗凝时的用量，目前普遍认为高浓度枸橼酸钠可在保障抗凝效果的同时[8]，简化操作过程，节约医疗资源。低浓度枸橼酸钠岁可获得相当疗效，但需配置专用无钙透析液，抗凝治疗过程中还需大量氯化钙中和、需用三只输液泵同时进行操作，高浓度枸橼酸钠避免了上述弊端，简化了操作程序，节约了医疗资源，有利于降低医疗费用，尤其适用于县级基层医院。
综上，枸橼酸钠抗凝效果显著，安全性好，高浓度枸橼酸钠抗凝还可简化操作，节约医疗资源，适用于县级基层医院。
参考文献
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[2]蒋琼,何静,李青春,等.连续性静脉-静脉血液透析中枸橼酸钠抗凝联合改良透析液配方的应用分析[J].现代医院,2014,14(11):23-25.
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[4]赵海霞,于洋,崔天蕾,等.维持性血液透析患者采用不同抗凝剂封存Cuff导管的临床对照观察[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2014,23(6):539-542.
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枸橼酸钠抗凝 篇3
1资料与方法
1.1一般资料
本组研究对象均为我院2014年10月~2015年10月期间收治的95例维持性血液透析患者。入选标准[3]:①患者血液透析龄>3个月;②无严重营养不良致低白蛋白血症;③无严重的肝衰竭;④透析过程中无低血压相关症状。排除标准:有严重心肺疾病、急慢性感染、脑血管疾病、营养不良、严重贫血、外周组织水肿以及扩张性心肌病等患者。所有患者均对本研究知情,并自愿参与本研究。将95例研究对象分为两组,观察组患者48例,其中,男性26例,女性22例,年龄20~73岁,平均年龄(40.24±5.36)岁;原发病:糖尿病肾脏病20例,高血压肾脏病18例,慢性肾小球炎10例。对照组患者47例,其中男性22例,女性25例,年龄22~75岁,平均年龄(41.73±5.82)岁;其中17例糖尿病肾脏病患者,13例高血压肾脏病患者,17例慢性肾小球炎患者。两组无明显的差异性,P>0.05,具有可比性。
1.2方法
对照组以28~41ml/h的输入速度将1.6mol/L的枸橼酸(无锡福祈制药有限公司生产,国药准字:H32023986,产品批号:202009)从输液泵动脉端输入透析血路,输入速度可以根据血液透析静脉端的活化部分凝血活酶时间(APTT)适当调节。观察组患者在对照组的基础上,于血液透析前给予患者静脉注射低分子肝素(齐鲁制药有限公司生产,国药准字:H20030429,产品批号:072285)400U。
1.3观察指标
分别在治疗前及治疗后,取患者晨起空腹条件下的静脉血10ml。分别采用化学发光法检测患者的血脂水平甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)及高密度脂蛋白(HDL)变化。观察两组患者行血液透析过程中活化部分凝血活酶时间(APTT)、以及治疗后的钙离子(Ca+)、钠离子(Na+)水平的变化情况,并记录两组患者的尿素氮下降率(URP)、血液超滤量以及尿素清除指数(Kt/V)等指标。
1.4统计学分析
采用SPSS18.0统计学软件,两组血脂水平及凝血指标采用(±s)来表示,用t进行检验,P<0.05表示具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者的血液透析指标变化比较
观察组患者的活化凝血活酶时间较对照组短,且观察组患者的Ca+及Na+水平与对照组比较,差异显著(P<0.05),见表1。
2.2两组患者治疗前后血脂水平比较
观察组和对照组在治疗前的血脂变化情况对比,差异无显著性(P>0.05),经过一段时间的治疗后,观察组患者血脂变化水平明显优于对照组患者,并呈现出明显的差异性(P<0.05)。见表2。
2.3两组患者凝血指标比较结果
观察组患者的URP为(78.23±1.05)%,其Kt及超滤量均与对照组无显著差异,两组比较无统计学意义(P<0.05)。见表3。
3讨论
血液透析治疗中需要结合相应的抗凝措施,避免并发症发生的危险。目前,较为理想的抗凝剂就是联合使用局部枸橼酸和小剂量低分子肝素。局部枸橼酸应用于抗凝治疗的原理主要由于血液中的钙离子能够与枸橼酸根结合,减少血液中游离的钙离子,从而阻止了凝血酶的形成,达到体外抗凝的作用[4]。临床研究表明,最佳的血液抗凝效果是机体局部钙离子水平维持在0.35mmol/L以下[5]。另外,枸橼酸局部凝血的现象较为轻微,并不影响4h常规血液透析的顺利进行,比较适用于具有高危出血倾向的血液透析患者。据相关文献报道,血液透析患者的脂质紊乱与反复使用肝素具有一定的关联性[6]。脂质代谢异常极易引发急性心脑血管事件,对血液透析患者的预后治疗具有较高的威胁性[7],高血钾具有对心肌冲动的抑制作用并形成传导状态,对患者心肌收缩造成严重影响,进而产生心率不齐、心率缓慢等不良反应,而低分子肝素值在化学方法下从普通肝素中分离而得到的短链制剂,可以平衡高危出血患者血液中的钾离子、钠离子水平,无肝素治疗难以确保凝血效果[8],因此,临床上采用小剂量低分子肝素结合局部枸橼酸进行抗凝治疗,能够在有效凝血的同时,减少患者出血倾向的同时,避免了脂质代谢异常的发生[9]。低分子肝素的肽链长度并不足以抑制凝血酶的形成,低分子肝素的凝血作用主要是通过抗Xa因子而发挥抗凝效果,低分子肝素能够通过肾脏排泄,并不影响体外循环凝血酶形成的时间。此外,与普通肝素比较而言,局部枸橼酸抗凝过程中的生物相容性较好,能够在一定程度上避免肝素引起的血小板下降等不良反应[10]。本组研究结果显示,联合应用局部枸橼酸和低剂量小分子肝素治疗的观察组患者其抗凝效果明显优于单一局部枸橼酸抗凝治疗的对照组(P<0.05),且两组患者的URP及超滤量等血液透析指标无显著差异,说明局部枸橼酸和低剂量小分子肝素抗凝治疗不影响血液透析的正常进行,具有一定安全性。
摘要：目的:探究分析血液透析中局部枸缘酸与小剂量低分子肝素抗凝治疗的临床应用效果。方法:随机选取我院2014年10月2015年10月期间收治的95例经血液透析治疗的高危出血患者为研究对象,随机将所选患者分为观察组(n=48)和对照组(n=47),其中,对照组患者采用局部高浓度枸橼酸抗凝治疗,观察组患者联合使用局部枸橼酸与小剂量低分子肝素抗凝,分析两组患者的凝血效果及血脂变化情况。结果:观察组患者的APTT、Ca+及Na+水平显著优于对照组(P<0.05);且观察组患者URP、Kt及超滤量等血液透析指标与对照组比较无显著性差异(P>0.05),抗凝治疗后,观察组患者的血脂水平TG、TC、LDL及HDL等指标显著优于对照组,两组比较具有统计学意义(P<0.05)。结论:血液透析中应用局部枸缘酸与小剂量低分子肝素联合抗凝治疗的临床效果显著,不仅能够有效改善患者的血脂水平,且不影响血液透析效果,具有较高的安全性。
关键词：血液透析,枸橼酸,低分子肝素,抗凝
参考文献
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枸橼酸钠抗凝 篇4
关键词：枸橼酸,治疗,护理
肝素抗凝目前是连续性床旁血滤治疗最常用方法, 但由于其全身抗凝作用, 高危出血患者应用受到影响。局部枸橼酸抗凝可以满足床旁血滤体外抗凝要求, 对患者体内血液凝固系统影响较小[1], 逐渐成为高危出血倾向患者床旁血滤理想的抗凝技术。对本科66例高危出血患者采用同步枸橼酸抗凝, 应用安全、有效, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集本院重症医学科2012年11月—2013年11月由于各种原因采用枸橼酸抗凝血滤的患者83例, 83例患者均伴有不同程度的出血或出血倾向, 其中颅内出血19例、消化道出血15例、多发伤术后24例、胸部手术后12例、腹部手术后13例;剔除血滤时间<72h的患者 (包括死亡或转出) 17例, 共收集66例。其中男40例, 女26例;年龄25~78岁, 平均 (48.5±15.2) 岁;均因急性肾损伤需行连续性床旁血滤治疗;入组患者均采用同步枸橼酸抗凝方法。
1.2 方法
1.2.1 枸橼酸抗凝床旁血滤的实施
患者均采用德国贝朗公司的Diapact-CRRT机, 滤器为AV600。采用连续性静脉-静脉血液滤过 (CVVH) 治疗模式, 采用前稀释法补充置换液, 在治疗过程中24h常规更换管路和滤器, 发生凝血时立即更换。肝素钠100mg+0.9%氯化钠溶液500ml预冲管路2~3遍, 准备4%枸橼酸抗凝液 (ACD-A 200ml/袋成都青山利康药业有限公司生产) 与血滤管路的动脉端相连, ACD-A的初始泵速设置为血液流速的1.3~1.4倍。10%葡萄糖酸钙溶液连接至血滤管路静脉端, 葡萄糖酸钙溶液初始泵速为ACD-A泵速的6.1%。血滤开始30min后泵入枸橼酸和钙, 留取开始泵入枸橼酸和钙溶液和第2、4、6h后透析器后钙泵前和外周静脉两个部位血[2]。监测全血凝血时间 (WBACT) 及游离钙浓度、p H值、剩余碱和血滤器使用时间等指标。
1.2.2 枸橼酸和葡萄糖酸钙泵入速度
ACD-A的起始速度为1.2~1.5倍血流速, 血滤器后Ca2+ (mmol/L) <0.2减少ACD-A 5ml/h;Ca2+0.41~0.50增加5ml/h;Ca2+>0.5增加10ml/h;使其浓度维持在0.2~0.4mmol/L。葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8~11.0ml/h (ACD-A泵速的6.1%) , Ca2+<0.9时0.31ml/kg推注后, 增加6.1ml/h;Ca2+0.90~0.99, 增加3.1ml/h;Ca2+1.21~1.40, 减少3.1ml/h;Ca2+>1.45, 减少6.1ml/h;使其浓度维持在1.0~1.2mmol/L[3]。
1.2.3护理监测和记录
观察患者的生命体征、是否有不适主诉 (如心悸、搐搦、口唇和肢体麻木等低钙血症或碱中毒的症状) 和严重出血事件等。应尽量避免在治疗过程中输注血液制品及脂肪乳剂、卡文、高渗葡萄糖等肠外营养液, 密切监测跨膜压 (TMP) 、滤器压 (PFD) 、动脉压 (PA) 、静脉压 (PV) 的变化, 及时发现凝血的征兆, 怀疑有凝血发生时应冲水100~200ml, 计算超滤量应加上冲水量、ACD-A和葡萄糖酸钙量。
1.3 统计学方法
采用SPSS 10.0统计软件进行统计学处理, 计量资料以 (±s) 表示, 采用配对t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 与血滤前相比, 血滤后72h患者各项生理指标如心率、血压、呼吸、脉氧饱和度和急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ (APACHEⅡ评分) 均有改善, 差异有统计学意义 (P<0.05, 见表1) 。
2.2 治疗过程中酸中毒逐渐被纠正, 无碱中毒发生。治疗2、4、6h及结束时动脉端血p H、碱剩余 (BE) 与治疗时比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;过程中各时间点及结束时血p H、BE比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。静脉端离子钙在治疗2、4、6h与动脉端比较降低, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;动脉端离子钙水平下降, 但血滤前后比较差异无统计学意义 (P>0.05, 见表2、表3) 。
注:与血滤前比较, *P<0.05
注:与治疗开始时比较, *P<0.05
注:与滤器前相应时段比较, *P<0.05
2.3 凝血指标监测输入ACD-A后, 滤器后均较滤器前WBACT在2、4、6h各时间点均有延长, 差异有统计学意义 (P<0.05, 见表4) 。本组66例患者平均枸橼酸抗凝血滤持续时间为 (60.8±16.3) h。
2.4 出血事件淤斑8例 (12.1%) , 局部血肿3例 (4.5%) , 置管处出血2例 (3%) , 局部引流量增多6例 (9%) , 伤口局部的渗血5例 (7.5%) , 未出现严重威胁患者生命的事件。
3 讨论
床旁血液滤过在危重症患者的临床应用有重要价值, 通常使用普通肝素或低分子肝素抗凝。但肝素等抗凝药物不适宜有活动性出血或有出血高危倾向的患者, 例如重要脏器的出血 (如脑出血、肺出血、血性胸腔积液或心包积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿等) 、近期手术 (术后3~7d内) 、非消耗性的血小板减低 (<60×109/L) 、凝血功能障碍等。对于肝素过敏、肝素诱导的血小板减低 (HIT) 的患者也不适合。而无肝素治疗则很难保证治疗的顺利进行[4]。采用同步枸橼酸抗凝血滤其机制是通过在血液引出体外后输注枸橼酸, 与血液中的钙离子螯合, 达到抗凝的目的, 而在血液回到体内之前, 补充钙离子, 使得回到体内的血液恢复正常凝血功能。从而达到有效抗凝和防止出血并发症的目的[5]。采用同步输入枸橼酸更方便调整输入的速度和量, 由于枸橼酸存在于整个体外循环管路, 体外抗凝范围更广, 同时枸橼酸直接从血泵前动脉端侧支输注入血, 治疗过程中不会造成抗凝中断的现象[6]。其抗凝效果强于枸橼酸与置换液一同给予的预冲式枸橼酸抗凝方案, 因为预冲式枸橼酸抗凝方案是置换液之前的管路中实际上没有抗凝剂存在, 一旦置换泵停止运转 (如出现平衡报警或更换置换液时) 则抗凝中断。
本研究结果显示与血滤前相比, 血滤后72h患者各项生理指标如心率、血压、呼吸、脉氧饱和度和急性生理功能和APACHEⅡ评分均有显著改善。治疗过程中酸中毒逐渐被纠正, 无碱中毒发生。静脉端离子钙在治疗2、4、6h与动脉端比较明显降低, 动脉端离子钙水平有下降, 但血滤前后无统计学差异。在CVVH治疗中不同时间点的WBACT滤后均显著大于滤前, 而治疗前后WBACT两组均无差异, 本研究结果显示, 护理人员在实施血滤治疗的前、中、后, 只要实时观察患者各项临床指标, 及时发现血滤过程中发生的并发症, 根据血钙监测的结果, 及时调整枸橼酸和葡萄糖酸钙泵入速度和血滤的各项参数设置, 枸橼酸血滤时间可达到治疗预期, 也可以较好避免钙代谢紊乱、高钠血症及碱中毒的并发症[7]。
由此可见, 同步枸橼酸抗凝法不仅易于操作, 滤器及管路使用寿命等明显延长, 还节约了医疗耗材, 减轻了患者的经济负担。在高危出血患者中的应用安全有效, 值得推广。
参考文献
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