根管充填剂论文

根管充填剂论文（共8篇）

根管充填剂论文 篇1

根管治疗术是目前治疗牙髓病和根尖周病的首选方法[1]。完善的根管充填和严密的根尖封闭是根管治疗成功的关键。本实验应用一种敏感的定量分析根管微渗漏的方法——液体转移法, 评价新型冷牙胶根管充填剂GuttaFlow及2 种常用根管充填剂的根管封闭能力, 并对实验材料与牙本质壁的结合状态进行扫描电镜观察。

1 材料和方法

1.1 材料

GuttaFlow (瑞士康特公司) ;AH Plus、K锉 (德国登士柏公司) ;Endométhasone (法国赛普敦公司) ;牙胶尖 (天津达雅鼎公司) 。扫描电镜 (CAMBRIDGE, Stereocan 260, 英国) 。

1.2 方法

1.2.1 离体牙收集

收集实验前2 个月内拔除的人上颌前牙33 颗, 保存于0.2%麝香草酚液中[2]备用。

1.2.2 样本制备

截除牙冠, 暴露根管。确定工作长度为16 mm。K锉逐号预备根管至60号, 用17%EDTA溶液和2.5%次氯酸钠溶液交替冲洗根管。样本分组为:Endométhasone组、AH- Plus组和GuttaFlow组, 每组11 个样本。Endométhasone组及AH- Plus组采用多牙胶尖侧压充填法充填根管, GuttaFlow组采用单牙胶充填法。所有样本放入密闭玻璃器皿, 置于37℃的恒温水浴箱中保存7 d。

1.2.3 根管壁与充填剂间结合特征观察

每组随机选取3个样本, 沿牙根长轴纵向劈开, 在扫描电镜下观察。

1.2.4 液体转移实验

将每组剩余的8 个样本依次固定于液体转移实验装置[3] (图 1) 。观察透明微管中气泡在122 kPa压力下的移动量。实验时间为8 min, 每2 min记录一次气泡的移动量, 取4 次测量所得的平均值[4]。换算成单位为μl/ (kPa· min) 数值。实验中阳性和阴性对照组分别采用3 个5号注射器针头和实心金属柱代替牙齿, 进行微渗漏测量。

1.2.5 统计学分析

所有实验数值用SPSS 13.0统计学软件进行单因素方差分析。

2 结 果

扫描电镜观察结果见图 2～7。液体转移实验结果:GuttaFlow组的微渗漏值最小, 为 (5.704±1.283) ×10-3 μl/ (kPa·min) ; Endométhasone组的微渗漏值最大, 为 (10.676±1.412) ×10-3 μl/ (kPa·min) ;AH- Plus组的微渗漏为 (7.526±1.320) ×10-3 μl/ (kPa·min) 。 3 种材料间比较均有统计学差异 (P<0.05) 。

3 讨 论

评价根管充填材料的根尖封闭性能有许多方法:液体转移法、染色法、电化学法、放射性同位素渗透法、细菌渗透法等。以往的研究证实液体转移法具有许多优点[5]。

在本实验中, GuttaFlow组的微渗漏值最小。GuttaFlow是一种新型硅基根管充填剂, 糊剂输入根管后只需插入一根牙胶尖充填, 称为单牙胶充填技术。该材料由微小的古塔胶粒子和聚二甲基硅氧烷基质构成, 不溶于水;在常温下具有流动性, 能直接注射入根管, 并封闭侧支根管;凝固后不收缩, 甚至有0.2%的膨胀[6]。由于GuttaFlow具有良好的流动性、不溶解性以及膨胀性, 使GuttaFlow即使仅用单牙胶尖进行根管充填, 其微渗漏也小于其它应用侧压充填技术进行充填的根管封闭剂。

AH- Plus组样本的微渗漏值介于GuttaFlow 和Endométhasone两组之间。AH- Plus为树脂类根充剂, 树脂在固化过程中的收缩可能导致了裂隙的产生和微渗漏的增加, Tay等[7]的研究结果与我们的相似, 也证实了裂隙的存在。该充填剂中颗粒较大, 充填剂断面呈凹凸不平, 有许多直径约6 μm的球状结构。而牙本质小管的直径约为1.5 μm, 因而AH- Plus糊剂的颗粒不能进入牙本质小管内部, 导致样本的微渗漏明显。

Endométhasone (美松) 是一种氧化锌丁香油类的根管充填剂, 在本实验中, 美松组样本的微渗漏值最大。可能是由于美松成分较多, 而不同成分的颗粒大小不均, 导致美松糊剂与牙胶尖之间和糊剂内部都有微小孔隙存在, 微渗漏值较大。

参考文献

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根管充填剂论文 篇2

[关键词] 根管充填；氢氧化钙糊剂；替硝唑；牙胶

[中图分类号] R781.1   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）02-81-02

根管治疗术是目前口腔内科最常见的诊疗项目之一，主要为清除根管内的炎症牙髓和坏死物质，因此要求选择一种理想的充填材料至关重要[1]。理想的根管充填材料应具备的条件是良好的组织相容性及严密封闭根尖孔的能力[2]。氢氧化钙糊剂、氧化锌丁香油糊剂均为临床常用的根管充填材料之一，本研究旨在观察氢氧化钙糊剂、替硝唑粉联合牙胶根管充填的疗效，并与同期应用氧化锌丁香油糊剂进行充填的疗效作比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年6月～2008年6月来笔者所在医院治疗的患者167例共200颗患牙，其中男90例，女77例，年龄18～65岁，急性牙髓炎48例，慢性牙髓炎33例，急性根尖周围炎30例，慢性根尖周围炎56例。牙位分布：前牙106例，后牙61例，合并瘘管36例。将其中应用氢氧化钙糊剂、替硝唑粉联合牙胶根管充填的100颗牙设为观察组，平均（42.8±3.1）岁，将应用氧化锌丁香油糊剂、替硝唑粉联合牙胶根管充填的100颗牙设为对照组，平均（42.2±2.0）岁。两组患者的年龄、性别、疾病种类等临床资料比较，差异均无明显统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 材料选择 氢氧化钙糊剂，由上海二医张江生物材料有限公司提供；替硝唑粉，由湖北广济制药厂提供；牙胶尖，由津正牙医疗器械有限公司提供。

1.2.2 治疗方法 两组患牙均按常规开髓、拔髓、扩根(至40号扩大针)、冲洗、根管消毒后分别用上述两种根充糊剂加牙胶尖行根管充填，采用侧压法，并经X线片证实根充完善后，常规垫底，永久充填。所有患牙治疗过程均由同一名有经验的医师完成。随访3年。

1.3 疗效标准[3]

痊愈：主诉无不适症状，无叩痛，咀嚼功能正常，根尖区龈瘘管消失，X线片示根尖周或根分叉阴影消失；显效：无自觉症状，患牙能承担咀嚼功能，X线片示根尖部阴影缩小；失败：根尖区龈瘘管未闭合或出现瘘管，X线片示根尖周病变范围扩大。

1.4 统计学处理

全部入选对象的相关数据资料均应用SPSS12.0软件进行分析，年龄等计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

200颗患牙中，经3年随访，7颗因年龄大牙槽骨吸收后出现Ⅲ度松动而拔除，但治疗后未出现任何症状。见表1。

注：与对照组比较，观察组的总有效率明显高于对照组，x2=15.642，*P＜0.05。

3 讨论

根管充填是将已经预备的根管充填起来，以隔绝根管和根尖周组织的交通，防止再感染，它是根管治疗术的一个重要步骤。根管充填的目的为机械地堵塞根管，因此选择一种封闭性良好，不易被吸收的根管充填糊剂就显得尤为重要。根充充填剂应具备不刺激根尖周组织，体积不收缩，凝固后与根管壁无间隙，X线阻射、操作简便、无吸收、不使牙体变色等特点[4]。在口腔科临床上常用的根管充填糊剂主要为：氧化锌丁香油糊剂、氢氧化钙糊剂。氧化锌丁香油糊剂因其具有抑菌和安抚收敛作用，对根尖周病变有一定疗效。但氧化锌丁香油糊剂含有酚，对根尖周组织有刺激，易引起术后急症，且临床上操作较复杂，根管充填时间长。

近年来氢氧化钙糊剂作为根管充填材料的应用越来越普遍，它可以使肉芽组织纤维化、类牙本质及类骨质组织增生，促进牙槽骨生长，且对根尖周围组织的刺激较轻。其灭菌机制主要是其置于根管内可升高局部pH值，主侧支根管或牙本质小管内的细菌在碱性环境中失去活力，它还可以使细菌脂多糖发

（上接第81页）

生化学结构改变，其释放的OH-可快速结合脂质、蛋白质、核酸，增加细胞膜的通透性，造成脂质过氧化、蛋白质变性、酶灭活和DNA损伤，从而导致细菌死亡，还可以中和炎症所产生的酸性产物，有利于消除炎症和减轻疼痛，对根尖周病效果良好[5]。但氢氧化钙根管充填后其稳定性较差，常出现Ca(OH)2糊剂提前吸收、扩散，牙根内吸收等现象，因此治疗中应尽量扩大根管，才能取得较好的效果。

另外混合剂中的替硝唑也能有效杀灭厌氧菌，可用于根管冲洗和根管消毒。有学者对比分析了氢氧化钙类根管充填糊剂与氧化锌丁香油类根管充填糊剂对牙周组织的毒性作用，发现牙周组织中的细胞对氢氧化钙类根管充填糊剂的毒性反应最低。徐东文等[6]对替硝唑氢氧化钙糊剂联合牙胶尖充填根管的临床疗效进行观察显示，127例患者就诊顺序的单双号随机分成2组。实验组67个牙，根管预备后将替硝唑氢氧化钙糊剂捣入根管内，置牙胶尖按侧方加压法完成根管充填；对照组根管预备后，用根管糊剂和牙胶尖按侧方加压法完成根管充填，全部病例经2年以上追踪观察。结果实验组的临床疗效（97.01％)明显优于对照组（P＜0.05）。因此笔者认为替硝唑氢氧化钙糊剂联合牙胶尖用于根管充填，是一种有效的治疗根尖周病的方法。

本研究结果显示，与对照组比较，观察组的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。综上所述，氢氧化钙糊剂、替硝唑粉联合牙胶根管充填的疗效确切，值得广泛推广和应用。

[参考文献]

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[4] 段西峰，段昆.氢氧化钙糊剂根管充填158例疗效观察[J].山东医药，2006，46（18）：34-35.

[5] 冯享林，三种根管糊剂在根管治疗中的效果观察[J]．广东牙病防治，2008，l6（7）：631-632.

[6] 何健慧，王钰，黄丰.氢氧化钙糊剂与Vitapex糊剂对根尖诱导成形术的临床对比[J]. 中国现代医生，2010，48（17）：32，39.

根管充填剂论文 篇3

1 临床资料与方法

选择儿童牙髓病、根尖周病58例, 年龄6岁~12岁, 平均年龄8岁, 男30例, 女28例。患牙80颗, 前牙45颗, 磨牙35颗。临床检查, 患牙深龋, 牙髓坏死, 无活力。根尖周黏膜红肿或无红肿;叩诊有不同程度疼痛, 部分患牙有不同程度松动。患牙松动Ⅲ度以上, 且保留时间不足1年, 治疗后不作本文研究对象。所有患牙均经常规开髓、消炎、止痛、根管机械预备、消毒后, 患者无自觉疼痛、患牙无叩痛, 根尖周黏膜无明显红肿, 根管内棉捻干燥, 无明显异味。用本研究根管充填剂充填, 摄X线片, 确定充填效果后, 垫底, 永久充填窝洞。治疗后1年回访, 复查治疗牙情况。

成功:患牙治疗后无疼痛, 根尖区黏膜无红肿、瘘道, 无叩击痛, 咀嚼功能正常, X线片根尖无阴影或原阴影缩小。

失败:患牙治疗1年后仍有疼痛, 根尖区黏膜红肿、或有瘘道。X线显示根尖阴影未缩小或扩大, 患牙不能正常行使咀嚼功能及任何原因需重新治疗或拔除患牙者。

配制含琥乙红霉素片剂根管充填剂:取琥乙红霉素片剂 (Erythromycin Ethylsuccinate Tablets) 批号为53433559国药准字H61022359, 西安利君制药有限责任公司0.125 g (12.5万U) ;氧化锌粉 (分析纯;批号20001212) 50 g, 碘仿粉 (批号为99060200) 10 g, 用丁香油液0.5 m L充分混匀调成黏稠糊剂, 置于洁净的瓷器皿中备用。使用时将充填剂导入消毒后的根管内, 将充填剂充满根管, 从根管口溢出或充填剂到达根尖, 患者有轻微痛感时即表明根管内已充盈。摄X线片确定充填效果后磷酸锌粘固粉垫底, 光固化树脂或玻璃离子或其他充填材料永久充填窝洞。

2 结果

本文用含红霉素根管充填剂治疗儿童乳牙牙髓病和根尖周病58例, 患牙80颗。治疗后2年回访复查患牙50颗, 治疗成功48颗, 占96%;失败2颗, 占4%.

3 讨论

3.1 琥乙红霉素 (利君沙) 属大环内酯类抗生素, 为红霉素的琥珀酸乙酯, 在胃酸中较红霉素稳定。

对葡萄球菌属 (耐甲氧西林菌株除外) , 各组链球菌和革兰阳性杆菌均具有抗菌活性。本品对除脆弱拟杆菌和梭杆菌属以外的各种厌氧菌亦具抗菌作用。对军团菌属、胎儿弯曲菌, 某些螺旋体、肺炎支原体, 立克次体属和衣原体也有抑制作用。 (下转第557页) (上接第528页)

本品系抑菌剂, 但在高浓度时对某些细菌也具有杀菌作用, 可透过细菌细胞膜, 在接近供位 (“P”位) 与细菌核糖体的50S亚基形成可逆性结合, 阻断转移核糖核酸 (t-RNA) 结合至“P”位上, 同时也阻断了多肽链自受位 (“A”位) 至“P”位的位移, 从而抑制细菌蛋白质的合成。作为根管充填剂主要成分, 无疑对根尖周感染有较强的抑制作用, 本文观察到治疗乳牙根尖周病临床效果好, 很大程度与根充剂所含琥乙红霉素有关。丁香油具有止痛的功能, 对神经具有极大的亲和作用。

3.2 本研究充填剂内的碘仿, 本身抗菌作用较弱, 与丙二

醇混合后释放游离碘, 后者具有较强杀菌作用, 并能氧化细菌代谢产物, 降低和消除其毒性。碘仿作用持久而对人体组织无刺激, 并能促进根尖周病的愈合。氧化锌也是本根充剂主要固体成分, 具有收敛、止痛、减少炎性渗出作用。氧化锌、琥乙红霉素片与丁香油液0.5 m L, 粉末1.5~1.8 g, 分3次调合。第一批为全部粉末的1/4, 第二批为全部粉末的1/2, 第三批为全部粉末的1/4.调合过程不超过1.25 min, 可以形成软硬适度, 易于操作的根管充填糊剂。由于本研究根管充填剂内含有琥乙红霉素、氧化锌和碘仿, 故可通过X线摄片了解根管充填效果和临床药效。琥乙红霉素丁香油和氧化锌等成分可被人体组织吸收, 用其糊剂充填乳牙根管, 可以随乳牙根管生理吸收而吸收。

3.3 本品与氯霉素和林可酰胺类有拮抗作用, 不推荐同时使用。

本品为抑菌剂, 可干扰青霉素的杀菌效能, 故当需要快速杀菌作用时, 两者不能同时使用。

3.4 6岁~12岁儿童乳牙正处于替换阶段, 牙列不稳定, 治疗后2年复查, 其中有的治疗牙已被替换。

根管充填剂论文 篇4

1 材料和方法

1.1 根充材料

氧化锌丁香油糊剂 (上海齿科材料厂) , Cortisomol糊剂 (法国赛特力公司) , AH Plus糊剂 (德国) , 牙胶尖 (上海齿科材料厂) , 2.5%次氯酸钠, Ca (OH) 2糊剂。

1.2 病例选择

随机选择2005~2006 年门诊患者174 例, 要求研究对象无全身系统性疾病, 在3 个月内未使用过激素和抗生素药物。其中男75 例, 女99 例;年龄在16~58 岁之间;患慢性根尖周炎单根管前牙180 颗:上颌前牙104 颗, 下颌前牙76 颗;其中6 例患者各有2 颗患慢性根尖周病患牙。X线片显示均有根尖周密度降低。随机将患者分为3 组, 每组58 例, 60 颗患牙。

1.3 操作方法

常规开髓, 拔髓, 使用根管长度测量仪配合插诊断丝摄X线片确定准确工作长度, 使用K锉进行逐步后退法根管预备, 配合2.5%次氯酸钠和超声波根管冲洗后封入Ca (OH) 2糊剂, 待无症状、无叩痛、无渗出物时, 试主尖, 确定主尖后, 第1 组采用氧化锌丁香油糊剂加牙胶进行冷侧压法根管充填, 第2 组采用Cortisomol糊剂加牙胶进行冷侧压法根管充填, 第3 组采用AH Plus糊剂加牙胶进行冷侧压法根管充填, 拍摄X线片观看根充情况, 确认为恰填后氧化锌丁香油黏固粉暂封。对出现欠填或超填的病例重新根充, 不计入本实验观察范围, 并另选新病例治疗, 以补足例数。对恰填的病例观察根管充填后24 h以及1 周后的反应。

1.4 观察指标 (1)

:根管充填后出现自发性疼痛, 唇侧肿胀或叩痛明显; (2)

:根管充填后出现自发性疼痛, 无唇侧肿胀, 轻度叩痛; (3)

:根管充填后出现轻度疼痛, 无唇侧肿胀, 叩诊不适; (4) -:术后无任何症状。

和

者, 认定为发生术后急性反应。

2 结 果

氧化锌丁香油糊剂组术后24 h出现12 颗自发性疼痛, 6 颗有明显叩痛, 其中2 颗伴有唇侧肿胀;轻度叩痛的6 颗, 无唇侧肿胀;有4 颗出现轻度疼痛, 叩诊不适;44 颗术后无任何症状。术后1 周该组内所有治疗牙自发痛症状消失, 8 颗有叩诊不适。

Cortisomol糊剂组术后24 h 56 颗治疗牙未出现自发性疼痛, 4 颗出现轻度疼痛, 叩诊不适;术后1 周2 颗叩诊不适, 余均无不适感。

AH-Plus糊剂组术后24 h 57 颗治疗牙未出现自发性疼痛, 3 颗出现轻度疼痛, 叩诊不适;术后1 周1 颗叩诊不适, 余均无不适感 (表 1) 。

600000

600000

443821—445657525859

采用SPSS 8.0统计软件作统计分析使用氧化锌丁香油糊剂和另2 组术后反应差别有显著性 (P<0.05) , 使用Cortisomol糊剂和AH Plus糊剂术后反应差别无显著性 (P>0.05) 。

以上结果说明Cortisomol糊剂和AH-Plus糊剂做为根管封闭剂充填根管术后反应明显少于使用氧化锌丁香油糊剂。

3 讨 论

为了克服复杂的根管系统对根充的影响, 本实验选择前牙单根管, 根尖发育已完成的患牙作为样本。为了防止因根管欠填或超填对实验结果的影响, 对出现欠填或超填的病例重新根充, 不计入本实验观察范围, 仅观察根管充填为适填的病例。

目前临床上常用的根管封闭剂较多, 本实验选择氧化锌丁香油糊剂, Cortisomol糊剂和AH-plus糊剂进行对比。

氧化锌丁香油糊剂是传统的根管封闭剂, 它对多种细菌尤其是乳杆菌、表皮葡萄球菌等作用明显, 充填后逐渐硬固, 有持续消毒作用, 少量超出根尖的可逐渐吸收[1]。但氧化锌丁香油糊剂在临床和试验室研究中都显示出具有相对较高的细胞毒性[2], 且氧化锌丁香油糊剂微渗漏和微缝隙均较大, 容易导致根管充填术后疼痛反应[3]。本实验观察到利用氧化锌糊剂加牙胶进行根管充填后24 h发生12 例自发性疼痛也说明了这一点。

Cortisomol糊剂的主要成分为含1.1%强的松龙醋酸酯、多聚甲醛、氧化锌, 红色氧化剂及赋形剂等。强的松龙对炎症有明显的抑制作用, 使炎症早期渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬功能显著减弱[4]。多聚甲醛具有固定残髓组织的作用和广谱持久的抑菌作用, 这对治疗牙髓坏死、牙髓坏疽和慢性根尖周炎是十分有利的。红色氧化剂便于清楚操作, 而其赋形剂可增强糊剂与根管壁的粘附, 从而增强糊剂封闭根尖孔的能力。因此Cortisomol糊剂对根尖外组织的刺激小, 术后疼痛程度轻, 疼痛持续时间短, 临床应用安全可靠。本实验用Cortisomol糊剂加牙胶进行根管充填后24 h仅4 例出现轻度疼痛、叩诊不适也说明了这一点。

AH-plus糊剂的主要成分是环氧树脂, 不含有甲醛。具有低毒性、低溶解性, 体积收缩轻微、组织相容性好、高X线阻射、凝固时间短、无牙齿染色等优点[5]。通过本实验观察到利用AH Plus糊剂加牙胶进行根管充填后24 h仅3 例出现轻度疼痛、叩诊不适, 说明其临床应用安全可靠。

从实验结果可以看出Cortisomol糊剂和AH-plus糊剂作为根管封闭剂根充后术后反应小, 值得临床推广应用。其对根管治疗的远期疗效如何有待进一步观察。

参考文献

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根管充填剂论文 篇5

关键词：螺旋输送针,根管糊剂,根管充填

根管治疗是牙髓病和根尖周病最佳治疗方法。根管治疗依赖良好的根管清理和严密的根管充填才能达到成功。根充时将糊剂完全导入根尖部位, 才能达到良好的封闭作用。我科用3种不同器械输送糊剂发现效果不尽相同, 现报告如下。

资料与方法

2011年11月-2012年12月从2927例患者中选择1200例根管治疗病例, 按牙位分为上前牙, 下前牙, 上后牙, 下后牙4类, 每一类按不同输送方式分为3组, 每组选择100例, Ⅰ组使用螺旋输送针, Ⅱ组使用不锈钢K型扩大针, Ⅲ组使用光滑髓针, 糊剂输送方式病历有备注, 对此样本进行统计学分析, 其中女789例, 男411例, 年龄10~77岁, 平均 (35.6±11.3) 岁。

糊剂输送方法:选择治疗程序相同的患牙进行分析。患牙常规术前, 术中, 术后拍3张X片观察根管形态、预备及根充效果, 牙片袋粘附在病历尾页存档。开髓去髓后, 使用SM-DP-ZX多功能根管治疗仪及Mtwo镍钛扩大系统预备根管, 充填时使用不同的输送器。Ⅰ组将调好的碧蓝糊剂用探针置于根管口, 调节气压使NSK低速手机转速在300转/分左右, 夹持螺旋输药针进入根管到根尖部位后退3mm启动低速手机将碧蓝糊剂导入根管, 糊剂不再进入根管时, 在旋转状态下退出螺旋针, 依次导入糊剂, 主尖蘸取糊剂置入, 测压针加压副尖填紧, 使用热挖匙切断。Ⅱ组根据扩根情况使用相应不锈钢K型扩大针, 蘸取糊剂逆时针旋转导入糊剂, 重复多次, 糊剂充满根管后, 同前加压充填。Ⅲ组使用光滑髓针导入糊剂, 工作尖欲弯成90°~135°方便进入根管, 蘸取糊剂重复多次导入, 根管充满后加压充填, 根充结束拍片观察根充效果。我们观察根充后X片进行统计学分析。

疗效判断标准;参照X线片, (1) 恰填:糊剂充满整个根管, 距根尖1mm以内, 形态连续, 无缺如。 (2) 缺陷:糊剂导出根尖孔或形态不连续, 或有缺如。

统计学处理:两组之间比较, 采用χ2检验。

结果

根据分组治疗结果按评价标准分析结果, 见表1。

讨论

随着口腔医疗设备的技术改进, 以往手用器械很多都更新为机用设备, 机械的使用使得根管治疗的成功率提高。但不论用什么器械进行治疗, 良好的根管清理和严密的根管封闭是根管治疗成功的前提。许多学者指出, 根管治疗最常见的失败原因是根管欠充, 失败中75%与未能完全封闭根管腔有关。有学者曾分析432例根管治疗术后的X线片, 认为欠充是造成失败最常见原因。因此, 强调根管充填时必须准确、充分[1]。近年来由于大锥度根管预备系统的使用, 使根管预备成型后具有良好形态, 良好的根管形态需要严密的三维根充才能达到治疗目的, 其中糊剂的输送就是关键的步骤, 输送不到位就会出现充填的缺陷。以往人们认为糊剂在根管壁上呈均匀连续的分布, 而郑黎薇等使用不同充填方式研究AH26糊剂在根管内的分布情况, 结果显示, 在加压充填过程中糊剂很有可能从根管壁上移动, 造成糊剂在根管壁上无法完全覆盖[2]。我们在临床工作中发现, 糊剂输送不到位更容易发生这种状况。从表中数据分析得出, 3种不同器械输送糊剂, 在下牙及上前牙中无统计学差异, 说明与体位及根管复杂程度有关, 而使用慢速手机夹持螺旋输送针输送糊剂, 根管充填的效果明显高于其他组, X线片示充填到位, 根充密实, 根管连续性一致, 缺如现象没有出现, 尤其在上后牙的根充中牙片显示效果良好, 明显优于其他两组。我们认为是使用机用螺旋输送针的原因, 以往扩根很少使用大锥度系统, 该系统的使用使得根管直径扩大, 螺旋输送针容易进入根管, 螺旋和较高的转速使糊剂不断送到根尖, 而且因为避免了重力的作用, 即使复杂弯曲的根管也能输送到位, 所以在上后牙的治疗中, 具有明显优势。但同时也发现使用机用螺旋输送针容易造成超充现象, 11例缺陷中4例为慢性根尖脓肿患者, 牙根有吸收, 根尖孔粗大, 在此后的临床治疗中对此类患者我们延迟充填时间, 使用氢氧化钙封药2~3周, 根尖骨质钙有部分钙化时进行充填, 避免了超充。使用K锉和光滑髓针输送糊剂的两组没有统计学的差异, 根充效果稍欠佳, 原因在于手用器械输送糊剂时对复杂弯曲根管输送不是很到位, X片示缺陷主要为糊剂不完全覆盖, 有缺如, 大多为上后牙, 说明体位和重力的原因及根管的复杂性导致缺陷的发生。过去传统根管治疗中, 由于多用标准锥度扩大锉扩根, 所以输送糊剂基本也使用主尖, K锉, 测压针或光滑髓针, 即使使用螺旋针也是手用, 手法输送糊剂对于复杂根管根尖1/3糊剂的输送存在缺陷, 主尖太软, 到达根尖前易变形, 其他针锥度基本都大于主尖锉, 到达不了根尖, 尤其对上后牙完全输送到位在实际操作中不容易做到, 糊剂稠一点输送不到根尖部位, 那么就需要将糊剂调制的稀一点, 当时X线片示效果良好, 但从我们1年后的跟踪观察中发现, 调稀的糊剂根充1年后观察有缺陷存在。而多功能根管治疗仪及大锥度扩根系统的使用使器械超出根尖孔的几率大为减低, 根管直径的扩大使螺旋输送针在根管内游刃有余, 避免了糊剂超充及器械分离现象。而且使用机用螺旋输送针输送糊剂, 标准黏稠度的糊剂可以完全到达根尖部位, 配合牙胶可以达到完美根充效果, 并且省时省力, 通过我们对本次临床病例数据分析得出如下结论, 随着大锥度扩根系统的使用, 糊剂的输送方式选择机用螺旋输送针尤其上后牙具有良好的根充效果, 我们推荐多功能根管治疗仪, 大锥度扩根系统及机用螺旋输送针适合作为一个联合系统在根管治疗中使用。

注:上后牙Ⅰ组和对照组比较有统计学差异, △P<0.05, 其余各组两两比较无统计学差异, P>0.05。

参考文献

[1] 樊明文.牙体牙髓病学[M].北京:人民卫生出版社, 2000:265.

根管充填剂论文 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料采取随机方案选择2012 年10 月-2014 年12 月本院口腔科接收的70 例患者作为治疗组。 所选患者年龄13~71 岁, 平均 (45.00±2.38) 岁;男34 例, 女36 例;疾病类型:牙髓牙周综合症15 例, 牙髓病变35 例, 根尖周炎20 例;患牙根管数:单根管20 例, 双根管24 例, 三根管21 例, 四根管5 例。 同期选择70 例患者进行对照研究, 患者年龄12~69 岁, 平均 (46.00±2.41) 岁;男33 例, 女37 例;疾病类型:牙髓牙周综合症16 例, 牙髓病变38 例, 根尖周炎16 例;患牙根管数:单根管19 例, 双根管25 例, 三根管22 例, 四根管4 例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2方法所有入选患者均实施根管治疗术, 对照组患者接受根管填充时, 配合一般护理方案进行, 即对患者实施心理指导以及疾病监护等。在此基础上, 治疗组患者术中接受护理干预, 具体内容如下。

1.2.1心理指导护理人员要以热情饱满的态度接待患者, 并与患者进行亲密交谈, 通过握手、聊天以及微笑等交流方式, 加强与患者间沟通, 转移其注意力, 并实时了解患者内心想法, 再进行个性化疏导, 从而提升护患间关系的亲密度, 提升患者配合度。

1.2.2常规护理护理人员要严密检查患者病历信息, 查看患者是否满足手术要求, 要将根管填充方案的目的、流程、安全性、效果及有关事宜告知所有患者, 并介绍成功治疗患者的案例信息, 以安抚患者情绪, 提升其治疗信心, 使患者放心接受治疗。

1.2.3体位护理 (1) 行坐立位, 根据患者身高合理调整牙椅高度, 并及时调试光源。指导患者正确佩戴胸巾及清洁口腔, 再指导患者佩戴专业防护眼镜, 对其过敏史与疾病史等病例信息进行再次确认[1]。 (2) 嘱咐患者术中用鼻腔组织呼吸, 防止冲洗液、材料以及碎屑等进入患者口腔组织。 (3) 提前告知患者, 如果术中出现不适感, 禁止自主乱动或者发声, 而应当举手示意, 避免患者口腔黏膜受损[2]。

1.2.4 器械护理 (1) 护理人员要对根管填充中的特殊设备以及常规设备进行依次整理。 (2) 常规设备有: (1) 氧化锌丁香油糊剂; (2) 吸唾管; (3) 防护眼镜; (4) 检查器等; (5) 三用枪等。 (3) 特殊设备有: (1) 火柴; (2) 根管充填设备; (3) 酒精灯; (4) 隔湿橡皮障; (5) 光滑髓针; (6) 热牙胶充填器; (7) 刻度尺; (8) 压胶管; (9) 剪刀; (10) 垂直加压器等[3]。

1.2.5 无菌防护一般而言, 如果根管中出现大量微生物、发生感染症状, 就会影响根管治疗效果, 所以根管充填操作中必须加强无菌防护。 (1) 根管充填操作程序中用到的所有设备, 都需对其实施高压灭菌以及消毒, 具体有: (1) 根管桩; (2) 镊子; (3) 双头挖器; (4) 剪刀; (5) 治疗盘; (6) 吸唾管; (7) 消毒钻针; (8) 压胶管; (9) 根管充填器; (10) 探针等[4]。 (2) 医护人员都要坚持无菌操作原则, 根据无菌操作规则进行五步洗手以及消毒, 并且严格佩戴手套。在传递手术设备时, 需在医师的正面进行递送, 如果设备出现坠落现象, 禁止拾起后直接使用[5]。 (3) 手术设备要严格进行分区管理, 消毒合格、尚未使用的设备, 应将其放入清洁区;消毒合格、已经使用过的设备, 需将其放进污染区。 (4) 为避免唾液携带大量细菌, 引起细菌污染, 还需对患者口腔内部组织进行隔湿, 具体方法有两种:其一, 佩戴橡皮障。该方案不仅操作程序简单、隔湿效果良好, 而且还可以避免冲洗液或血液流出, 防止患者误吸残屑、器械[6]。其二, 采取棉卷隔离方案。该方案不需要任何特殊器材, 操作便捷。根管填充中, 医护人员可根据患者临床指征选择适合患者的隔湿方案[7]。

1.2.6 提升医护人员配合密切度患者接受根管充填时, 医护人员之间配合情况会直接影响手术效果。 (1) 护理人员要密切配合医师, 准确递送医师所需手术器材, 并保证手术器材方向的准确性[8]。在协助患者佩戴橡皮障时, 需依次递送消毒液、消毒指尖等手术器材, 再清除根管表面的水蒸气, 当医师成功调试主尖、并将其插入至根管后, 护理人员要及时调拌根充糊剂, 递予医师后, 再配合手术医师, 将患者根管口位置多出的牙胶尖剪断[9]。 (2) 根据患者压根方向, 护理人员要对手柄以及填充针进行预弯处理, 再观察患者牙位情况、根管弯曲情况, 严格控制预弯度数, 通常不得超过90°, 且弯曲次数不得超过2 次[10]。此外, 对患者根管长度进行测量, 选择适合患者的主尖锉以及主牙胶尖, 并准备足量的副牙胶尖。 (3) 及时递送光滑髓针、根管充填侧压器、主牙胶尖以及副牙胶尖, 并对剔挖器进行提前预热, 待根管充填操作顺利完成后, 即可将剔挖器递予医师, 将多出的牙胶尖部分剪断[12]。 (4) 将氧化锌丁香油糊剂递予手术医师, 并配合医师测量患者根管长度, 再在治疗盘内准确排放根管锉, 医师使用过的根管设备, 护理人员要用3% 过氧化氢+ 生理盐水对根管进行交替冲洗, 同时及时对患者实施吸唾, 对光线电源进行合理调整。

1.3 评价标准对所有入选患者根管充填质量进行客观评定, 评定内容涉及充填的致密度以及位置等。其中, 评定充填位置时, 标准为适充、欠充及超充;评定致密度时, 标准为优良、一般及欠佳[13]。

1.4 统计学处理本研究所得数据采用SPSS 20.0统计学软件进行统计, 计量资料以 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料的比较采用字2检验, 以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果的比较所有入选患者的牙冠修复效果均达到成功标准, 不仅牙齿的咀嚼功能、软组织结构、软组织颜色等指标已经恢复正常, 窦道组织、水肿症状也均已消失, 而且牙齿的活动度恢复至生理范围, 未出现叩痛或者触动等症状。其中治疗组患者的治疗时间为 (28.95±3.11) min, 对照组为 (43.11±3.10) min, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 两组患者充填致密度的比较两组患者的充填致密度比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.3 两组患者充填位置的比较两组患者的充填位置比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

2.4 两组患者不良反应的比较治疗组患者有1 例出现不良反应, 对照组有15 例, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。

3 讨论

近几年, 人们日常生活水平日益提升, 对于“健康”的要求和标准都越来越高, 更多人开始重视“牙齿健康”, 并且提出了较高要求[14]。一般而言, 如果不重视口腔环境的清洁性, 就可能会诱发龋齿, 出现龋齿后, 若未得到重视, 或者是延误治疗, 就可能会发展成根尖周病或者牙髓炎, 所以加强疾病防治尤其关键[15,16]。当前, 根管治疗术已成为治疗牙髓坏死、根尖周炎以及牙髓炎的首选方案之一, 其操作程序涉及3 个步骤:第一步是根管预备;第二步是根管消毒;第三步是根管充填, 其中最为关键的一个环节即为根管充填, 这是因为根管充填程序的操作时间最长, 不仅操作程序较为复杂, 而且次数较多, 加之充填质量会直接影响患者手术效果, 所以优化根管充填程序十分重要[17]。根管治疗术强调有机结合化学治疗方法与机械治疗方法, 通过对患者根管组织中的感染物进行清除, 再充分填充根管, 并封闭患者冠部组织, 避免根尖组织出现病变, 从而加快疾病康复[18]。但是, 根管治疗术不仅操作程序十分复杂, 而且时间较长, 一旦医护人员间配合不密切, 就可能会影响患者手术效果, 所以加强医护人员间配合密切度、优化护理方案是提升根管充填质量的重要保障[19,20]。本研究结果发现治疗组患者治疗时间为 (28.95±3.11) min, 对照组为 (43.11±3.10) min;治疗组患者有1.43%出现不良反应, 对照组有21.43%;两组患者充填的致密度及填充位置比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 该研究结果与白新华等[21]的观点有许多相似之处。

碧兰糊剂根管充填临床疗效观察 篇7

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集门诊就诊完整的85例, 112颗患牙, 其中男45例, 女40例;最小年龄15岁, 最大年龄65岁。前牙32颗, 前磨牙和磨牙80颗。依据病史, 症状及临床检查作为病例选择依据, 如急性根尖炎, 慢性根尖炎, 牙髓坏死等。

1.2 治疗方法

病情确诊后, 常规进行根管治疗过程。第一次开髓, 拔髓, 扩大根管 (根管预备) 。根扩后用3%双氧水和2.5%次氯酸钠 (Na OCl) 冲洗液反复冲洗, 吸干根管, 根管内放置FC棉捻Zno暂封一周 (或5d) 。复诊时去除暂封材料, 再次清理根管, 行根管消毒后, 用碧兰糊剂和牙胶尖进行根管充填。如遇术中不适的患者, 则应再次封药, 待症状减轻或消退后再充填。整个根管治疗过程中, 均要拍摄X光片, 以观察治疗和根充效果。随访6个月到2年。

在治疗过程中, 我们原则上是2次完成, 但对复诊有困难或根尖感染不严重, 无化脓的青少年, 则采取一次根充, 根充后配合药物抗菌治疗, 效果满意。

2 结果

2.1 疗效标准

治愈:通过根管治疗后临床症状消失, 患牙无疼痛肿胀, 恢复正常功能。X光片示牙周膜间隙正常, 骨板无破坏, 根尖窦道关闭, 根尖无骨质稀疏阴影。好转:治疗后临床症状消失, 患牙无疼痛肿胀, 牙稳固, 恢复正常功能, X光片示牙周膜间隙正常, 骨板无破坏, 原根尖骨质稀疏阴影明显缩小, 根尖窦道基本愈合。无效:治疗后临床症状无明显改善, 有疼痛或窦道口未闭合, 患牙松动, 失去咀嚼功能。X光片示原根尖骨质稀疏面无改变或有扩大。

2.2 疗效观察

对112颗患牙采用碧兰糊剂行根管充填后治疗效果及观察, 见表1~3。

3 讨论

3.1 目前治疗牙髓病根尖病最有效的方法是根管治疗术, 然而, 根管治疗的成功除完善的根管预备 (根管清理, 根管成形) 外, 根管充填的重要性不容忽视[1]。对感染根管来讲, 通过机械扩大后, 根管内微生物大为减少, 若使用大量的3%双氧水和2.5%次氯酸钠 (Na OCl) 冲洗液反复冲洗根管, 则可去除根管内的感染物质, 降解组织碎屑及冲出根管器械难以达到部位的残留组织。3%双氧水和2.5%次氯酸钠交替冲洗后, 结果90%以上根管无菌[2]。值得提出的是在根管封药过程中, 首次封药后仍有症状应检查原因, 并注意变换药物, 必要时口服消炎药物或理疗, 以增进疗效, 缩短疗程[3]。

3.2 碧兰糊剂 (Cortisomol) 系强的松龙醋酸盐类抗炎制剂, 对局部和全身系统有良好的安全性, 能明显缓解根管治疗后的疼痛。它有适宜的凝固时间和工作时间, 且有凝固后无体积改变的特性。

3.3 根管充填程度和疗效关系

根管充填的最好部位应在根管狭窄处。本文采用碧兰糊剂对112例牙齿进行充填, 110例成功。表3中, 对于超填, 欠填的11例病例成功, 作者认为与碧兰糊剂的抗炎作用有关, 它能较快地促进根尖组织修复。在表2中可以看到前牙全部成功, 后牙2例无效, 考虑与牙齿解剖, 年龄和牙位有关系。

3.4 根管充填的时机

根管充填的目的是:严密的充填以隔绝根尖组织与根管及口腔的通连, 促进根尖组织及牙周组织的愈合与恢复。根充的时机是:已经过严格的根管预备和消毒, 患牙无疼痛及其他不适, 根管干燥无异味[4]。有窦道的患者, 只要临床症状不明显, 利用碧兰糊剂可以直接充填。在表1中21例慢性窦道患者, 20例在充填后半年到2年全部闭合, 1例行根切后愈合。因此, 有窦道的患者, 只要条件符合根充, 不必等到窦道愈合。

3.5 碧兰糊剂的特点是适应证宽, 无年龄和牙位禁忌, 无不良反应。根充凝固后不易被吸收, 易去掉。特别是对根管治疗术后疼痛的缓解有明显的作用, 值得临床推广运用。

参考文献

[1]王晓仪.现代根管治疗学[M].北京:人民卫生出版社, 2001:4.

[2]樊明文.牙体牙髓病学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2005:251.

[3]郑麟藩, 张震康.实用口腔科学[M].北京:人民卫生出版社, 1196:871.

根管充填剂论文 篇8

1资料与方法

1.1一般资料

选取2009年1月至2013年12月我院收治确诊120例牙髓根尖周病患者作为研究对象,采用随机数表法将其均分为A、B、C 3组,其中A组男21例, 女19例,患牙72颗,门牙13颗,前磨牙25颗,磨牙34颗;B组男22例,女性18例,患牙70颗,门牙15颗,前磨牙24颗,磨牙31颗;C组男24例, 女性16例,患牙70颗,门牙12颗,前磨牙24颗, 磨牙34颗,患者一般资料比较差异不具有统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:1)患牙确诊为牙髓病根尖周病变者(包括根尖周炎、牙髓坏死、 牙髓炎、牙周- 牙髓联合病变等);2)牙根尖孔无破坏,牙根发育完全者;3)提高X线片排除根管弯曲度< l0°患者;4)既往无根管治疗或塑化治疗史者。

1.2治疗方法

治疗前常规行X线片检查了解牙体及根管情况。

常规开髓、清理髓腔,必要时可采用超声除去根管口部钙化物或髓石,待清理满意后,拔髓。

预备根管:根据术前X线片,采用8#或10#根管锉探查根管至根管弯曲部以上或全部根长,测量根管工作长度,用1＃~ 3＃G钻依次扩大根管冠部。 使用Protaper根向预备技术将根管预备至25＃。预备根管时采用2.5% 次氯酸钠溶液和17% 乙二胺四乙酸结合超声技术交替冲洗根管。一次性根管填充或常规髓腔、根管封药,一周后再行根管充填。

填充根管:使用Obtura系统分别将A、B、C 3组牙胶加热至160℃、180℃、200℃,使用3＃注射针放入根管距根尖2 mm处,将牙胶加压注入至根尖1/3处,随后用充填器将牙胶加压至根尖处1/3,然后再次注入牙胶,直到牙胶溢出根管口,再次使用充填器加压,使根管全长均获得充填。距被测压根表面1.5m处固定红外成像仪,记录根管充填前压根表面最高温度,伸入注射针加压注入牙胶,感觉充满根管尖部牙胶回顶注射针时撤出注射针,以红外成像仪拍照,记为压根表面最高温度,充填前后温度差值即为温度升高值。3组充填前以15＃K锉在根管内壁涂布一层封闭剂。记录根管充填时间。根充后复查X线片。

1.3观察指标及评价标准

记录3组充填时根管外表面温度升高情况、单个根管平均填充时间,根据填充后X线片评价填充效果,术后6个月复查评价疗效。

根管填充质量评价标准[3]:适充:根管三维充填封闭严密,填充材料距解剖根尖≤ 2mm ;超充:根管填充材料超出根尖孔;欠充:根管三维充填不严密或根充材料距解剖根尖> 2mm,X线示根充物不致密。

疗效评定标准[3]:痊愈:复查无不适症状,无叩击痛,咀嚼功能正常,X线示根尖周暗影消失,硬骨板完整,牙周间隙正常;好转:无自觉症状,患牙存在咀嚼功能障碍,X线示根尖周暗影范围存在,但较治疗前缩小;失败:有自觉症状,存在叩击痛,患牙咀嚼功能丧失,患牙存在窦道或原有窦道未闭合,X线示原有根尖周暗影未缩小,甚至扩大。

1.4统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件包进行统计学分析,计量资料以±s表示,3组计量资料比较采用单因素方差分析,计数资料以百分比(%)形式表示,率比较采用 χ2检验,以P<0.05为有统计学意义。

2结果

A、B、C 3组充填时根管外表面温度升高平均值为(7.24±1.13)℃、(8.64±1.20)℃、(8.75±1.53)℃, 均未超过10℃,其中C组5例出现超过10℃,其它两组未出现此类情况。

A、B、C组患者每组平均根管充填时间分别为(105.34±18.92) s、(92.68±15.21 )s及(58.75±10.11) s,C组明显短于A组及B组,差异有统计学意义(P<0.05)。

术后X线片评价结果显示:A组108个根管, 适充76个, 欠充及超充32个, 适充率为70.4% (76/108);B组102个根管,适充85个,欠充及超充17个,适充率为83.3%(85/102),C组108个根管,适充76个,欠充及超充32个,适充率为70.4% (76/108);C组105个根管,适充100个,欠充及超充5个,适充率为95.2%(100/105),C组明显优于A组及B组,差异有统计学意义(P<0.05)。

术后6个月复查疗效显示:A组30例痊愈(75.00%),4例好转(10.00%),6例失败(15.00%); B组34例痊愈(85.00%),4例好转(10.00%),2例失败(5.00%);C组36例痊愈(90.00%),3例好转(7.50%),1例失败(2.50%),3组痊愈率差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

根管系统结构复杂,由一个主根管、多个副根管及根管交通支、根尖分歧及弯曲根管组成[4]。根管治疗目的是严密封闭根管系统,以防止根尖周围感染。文献[5]报道根管交通支及侧支是影响根管治疗主要因素,因此能否实现根管三维严密封闭是根管治疗术成功关键。

冷牙胶侧压充填术曾是临床中最常使用充填方法,但由于冷牙胶存在质地不均匀、与根管壁适应性不佳等因素,不能三维严密封闭整个根管系统,而且在侧方加压过程中由于产生比较大楔力,很容易引起根管破裂[6]。而牙胶在加热后具有流动性好、与管壁适应好特点,可达到严密三维严密封闭效果[7]。但是临床中对于加到多高温度比较适合临床尚无统一认识,因此我们对不同温度下Obtura Ⅱ热牙胶系统充填根管进行根管治疗进行了研究。

本次研究应用Obtura II热牙胶系统将牙胶加热至160℃、180℃、200℃进行根管治疗,发现200℃ 下热牙胶根管充填技术根管充填时间明显少于160℃ 及180℃,说明采用Obtura II热牙胶系统将温度设定在更高水平有助于缩短患者手术时间,减轻患者手术不适感,提高临床效率。另外,术后X线片评价结果显示C组明显优于A组及B组,有统计学意义(P<0.05),证实了200℃下热牙胶根管充填技术能与根管壁有更好适应性,术中更易把握填充效果,能获得术后即刻填充效果。但从术后6月随访复查疗效来看,3组疗效差异无统计学意义,我们考虑与样本例数较少有关,也为我们下一步研究指明了方向, 下一步将着重比较3组温度下热牙胶充填根管进行根管治疗远期疗效。Saunders[8]及Fors等[9]通过体外实验及体内观察充填后牙骨质、牙槽骨及牙周韧带等部分炎症反应指出,超出正常体温10℃可在一定程度上损伤牙周组织。目前普遍认为热牙胶充填根管时根管外表面温度变化是否超过10℃是判断牙周组织是否出现热损伤温度阈值[10,11]。本研究中A、B、C3组充填时根管外表面温度升高平均值均未超过10℃, 提示三种温度下均不会出现牙周组织热损伤,但C组出现5例超过10℃,提示该温度操作需谨慎,防止出现牙周组织损伤。

热牙胶充填过程中可能出现胀痛及灼热感等不适感,但可迅速自行缓解。上述不舒服症状出现与高温牙胶对牙周组织刺激有关,多数文献证实术者正确操作能减少上述症状发生[12,13,14]。为保证牙周组织不出现损害,我们应将温度设定在规定范围内较高温度, 同时确保笔尖加热工作时间不超过4秒,进而降低不适感发生率。