二尖瓣反流（共4篇）
二尖瓣反流 篇1
二尖瓣反流是比较常见的心脏病之一, 临床上主要的治疗方法包括二尖瓣置换术及二尖瓣成形术, 但由于二尖瓣置换术术后并发症较多, 且通过临床研究显示, 二尖瓣置换术的长期生存率较低, 特别是对于婴儿患者, 随着患儿的生长发育, 置换的二尖瓣会不适应患儿的生长发育, 因此很多婴幼儿患者远期会需要重新置换二尖瓣, 故临床上广泛应用二尖瓣成形术来治疗二尖瓣反流, 但也有学者提出[1], 二尖瓣成形术虽然能保留心室的几何形状及瓣下结构, 但存在术后二尖瓣反流加重及重新置换二尖瓣的危险, 故为探讨二尖瓣成形术治疗小儿先天性二尖瓣反流的临床疗效, 作者对2006年1月~2011年1月在本院进行二尖瓣成形术治疗的48例小儿先天性二尖瓣反流的患者进行了研究, 现将经验报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组研究对象为2006年1月~2011年1月在本院进行二尖瓣成形术治疗的48例小儿先天性二尖瓣反流的患者, 所有患者均经超声心动图诊断为二尖瓣反流。其中男29例, 女19例, 年龄4个月~3岁, 平均年龄 (1.8±0.3) 岁。48例患者中原发性单纯性二尖瓣反流合并室间隔缺损的患者34例, 动脉导管未闭导致的继发性二尖瓣反流的患者14例。排除单心室, 共同房室通道, 单心房等需二尖瓣置换术的患儿。根据美国超声心动图协会指南[2]的评分依据对48例患儿进行反流评分, 其中重度反流21例, 中度23例, 轻度4例。心功能Ⅰ级的患儿25例, 心功能Ⅱ级的患儿23例。
1.2手术方法
常规术前准备及麻醉, 取胸骨正中切口, 建立体外循环, 通过房间隔切口将二尖瓣显露, 根据二尖瓣的病理改变分别采用部分瓣环环缩, 瓣交界缝缩, 叶裂修补等方法恢复二尖瓣的功能, 然后在手术过程中通过注水试验结合食道超声评价二尖瓣反流情况及成形效果, 直至满意。患者在出院前行超声心动图检查。对所有患儿进行1年的随访, 随访期间定期对患儿就那些超声心动图检查, 评价二尖瓣成形术的临床疗效。
1.3 统计学方法
应用SAS12.0进行统计学分析, 计数资料应用χ2检验, 计量资料应用t检验, 以P<0.01表示差异有统计学意义。
2 结果
48例患儿均完成手术, 但3例患儿在住院期间临床死亡, 其中1例为术后6 d出现严重心律失常死亡, 另外2例为术后3 d及7 d后出现左心衰竭死亡。其余45例患儿都顺利出院, 出院前心动图反流程度与手术前比较见表1, 从表1可以看出患儿在手术后重度反流, 中度反流, 轻度反流, 无反流都较手术前少, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。出院45例患儿均完成随访, 随访期间有5例患者出现并发症, 包括严重心律失常、心功能不全等, 其中4例患儿通过行二次成形术后出院, 1例患儿出现心力衰竭入院后死亡。患儿手术前的反流评分为 (4.2±1.3) 分, 术后6个月的手术评分为 (2.3±0.6) 分, 术后12个月的手术评分为 (2.4±1.1) 分, 术后6个月及术后12个月与手术前反流评分相比t分别为t=3.1429, t=2.2314, 患儿手术后6个月, 术后12个月的反流评分较手术前相比明显下降, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。
注:与手术前相比P<0.01
3 讨论
由于缺乏一种适合与任何年龄的二尖瓣替代物, 临床上对于二尖瓣反流的患儿一般采取二尖瓣成形术进行治疗。彭永宣等[3]通过对78例二尖瓣成形术的研究显示, 术后有6例患儿出现死亡, 其中3例为住院期间死亡, 其余4例为随访期间死亡。2例患儿在随访期间病情复发进行二尖瓣置换术, 其余患儿通过二尖瓣成形术都明显改善了二尖瓣反流情况。这与本次研究结果基本相符合。这充分说明二尖瓣成形术治疗二尖瓣反流切实可行。但麦明杰等[4]提出, 对于存在心内畸形的二尖瓣反流患者不需要进行二尖瓣处理, 在心内畸形纠正后, 二尖瓣反流的情况就会得到改善。但通过本次研究我们发现, 是否进行二尖瓣的成形术要根据二尖瓣的病变情况而定。本组研究中的4例患儿虽然只存在的轻度反流, 但由于本身就存在二尖瓣的病变, 包括瓣环扩大, 瓣叶裂缺等, 故在矫正心内畸形的同时, 我们进行了二尖瓣成形术, 在改善患儿心功能的同时也改善了患儿的二尖瓣反流情况, 且通过随访显示, 这4例患儿在手术后恢复良好, 无任何反流。孙海宁等[5]研究也显示, 对于轻度反流患儿如合并二尖瓣病变要进行二尖瓣成形术, 术后临床疗效明显。
Selimoglu O[6]提出, 二尖瓣成形术治疗小儿二尖瓣反流术后容易复发, 但通过本次研究我们发现, 48例患儿手术后, 除3例死亡外, 其余45例患儿的反流症状均得到有效的控制后出院, 通过随访显示, 患儿在手术后反流评分较手术前明显降低。但值得注意是, 本次研究中在随访期间仍然有5例患儿出现反流加重, 且有1例患儿死亡, 4例患儿再次行二尖瓣成形术。作者认为, 随着对婴幼儿二尖瓣反流病理解剖的认识, 及临床医生手术技巧及经验的积累。二尖瓣成形术的临床疗效将会得到进一步的提高。
综上所述;二尖瓣成形术治疗小儿先天性二尖瓣反流手术成功率高, 术后并发症较少, 死亡率较低, 可明显改善患儿的反流症状, 但值得注意的是由于本次研究的随访时间相对较短, 对于二尖瓣置换术的远期效果有待与进一步研究。
参考文献
[1]邢泉生, 徐平, 李贞福, 等.瓣膜成形术治疗婴幼儿中重度先天性二尖瓣闭锁不全及其疗效分析.中华外科杂志, 2012, 2 (11) :217-219.
[2]薛青.二尖瓣成形术治疗粘液样退行性二尖瓣关闭不全的疗效分析.第二军医大学, 2012:1-67.
[3]彭永宣, 鲁亚南, 丁文祥, 等.二尖瓣成形术治疗小儿先天性二尖瓣反流疗效分析.上海交通大学学报, 2011, 31 (9) :1295-1298.
[4]麦明杰, 陈星权, 郑少忆, 等.冠心病合并重度缺血性二尖瓣关闭不全的外科治疗早期疗效分析.南方医科大学学报, 2011, 3 (6) :934-936.
[5]孙海宁, 王巍, 宋云虎, 等.二尖瓣成形术治疗二尖瓣前叶脱垂的疗效分析.中国胸心血管外科临床杂志, 2012, 2 (4) :515-518.
[6]Selimoglu O, Basaran M, Ogus NT.Sutureless repair of left ventricular rupture following mitral valve replacement.Turk Gogus Kalp Damar Cerrahisi Derg, 2011, 19 (1) :83-85.
二尖瓣反流 篇2
二尖瓣反流 (mitral regurgitation, MR) 是由于二尖瓣叶关闭不全所致的血液自左心室回流入左心房的一种常见的心血管疾病病理生理现象, 其临床意义不仅取决于病因与病变性质, 更与反流量的大小密切相关。反流量的准确评估对于患者病情程度的判断及进一步治疗方式的选择起着至关重要的作用[1]。目前, MR程度的准确评估尚无理想的统一标准。作为临床上确定MR程度的重要依据, 超声心动图直观提供了对反流束和反流量的观察与检测[2]。
负荷超声心动图 (stress echocardiography, SE) 自20世纪80年代早期开始应用, 它通过运动、药物及电生理等方法逐步增加心脏负荷, 运用超声技术检测心血管系统对负荷的反应状况, 从而对其相应的心血管生理及病理状态作出判断。近年来, SE已逐渐成熟并广泛用于冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断、危险性分层、缺血评价及存活心肌的判断等[3,4]。同时, SE在其他心血管疾病领域的重要作用也日益受到关注。例如, SE可提供许多关于负荷诱导所致变化的有价值的信息, 如瓣膜血流动力学、心室功能及肺动脉压力的改变等, 从而为瓣膜病变如MR患者治疗方式及手术时机的选择提供更全面完整的诊断信息[5,6,7]。
迄今为止, 虽然已有关于SE在多种心血管疾病中的应用报道, 但它在MR病变中的具体作用依然值得深入探讨。因此, 本文就SE在MR中的评估作用作一综述。
MR可由二尖瓣任何病理性改变或功能性因素引起, 根据病因及发病机制, 可分为器质性 (原发性) 和功能性 (继发性) MR两大类。对于大多数病例而言, 运动负荷试验是合理的选择。而对于伴有严重左心室收缩功能异常或不适宜运动者, 多巴酚丁胺SE试验则有助于心脏收缩功能储备的评估。
1 SE在器质性MR中的应用
器质性MR由瓣膜自身病变引起, 其病因主要包括退行性疾病 (如二尖瓣脱垂综合征、纤维弹性退行性变、瓣环钙化等) 、风湿性病变及心内膜炎等。
退行性MR是一种常见的瓣膜进行性病变。对于伴有严重MR且有临床症状的患者, 手术治疗是必需的。对于无症状但表现出左心室功能障碍早期征象的患者, 也建议及时手术治疗。而对于无症状或症状较轻、静息状态下左心室射血分数 (EF) 无明显异常的严重MR患者, 外科手术时机的合理选择则成为治疗上最大的挑战[8,9,10,11]。这些患者的左心室功能恶化常发生在症状出现之前, 甚至发生于静息时常用的解剖参数 (如左心室内径) 和功能参数 (如左心室容量和EF) 明显改变之前。SE有助于发现这些无明显症状的患者, 通过评估心脏收缩储备能力明确患者潜在的左心室功能障碍;此外, SE还可进一步明确静息状态下临床症状与MR严重程度不一致的患者的左心室功能情况[6,7]。
Leung等[12]于1996年对74例无明显症状、静息状态下左心室EF正常 (排除风湿性、缺血性原因) 的慢性MR患者进行运动SE检查, 经多元分析, 证实术前应用SE评价左心室功能参数, 可有效预测MR修补术后患者的左心室功能, 术前负荷状态下左心室收缩末期容积指数>25cm3/m2是预测术后左心室功能异常 (左心室EF<50%) 的重要指标, 具有较好的敏感性与特异性。该研究还发现, 所有术前运动试验中左心室EF有储备 (左心室EF增加10%以上) 的患者, 术后其左心室EF亦将改善。而对于这些患者, 静息状态下的左心室EF并不能预测术后的左心室收缩功能。Lee等[11,13]在关于左心室亚临床功能障碍的评价分析中指出, 踏车运动试验时无法提高左心室EF (<4%) 或无法降低左心室收缩末期容积, 均能有效反映左心室收缩储备功能受损, 并可作为心肌收缩功能进行性恶化的可靠的早期指标。
在器质性MR患者中应用SE在美国心脏病学会/美国心脏病协会 (ACC/AHA) 指南中已被列入Ⅱa级推荐[14]。近年来, 欧洲超声心动图学会在最近的负荷超声专家共识[15]中明确指出:进行SE时, MR程度加重、肺动脉压力显著提高、运动耐量减低及运动时出现明显临床症状, 都有助于高危患者的筛选, 从而为患者尽早接受手术治疗并从中获益提供有力依据。对于无症状的严重MR患者, 推荐将负荷时肺动脉收缩压>60mmHg作为进行瓣膜修复术的阈值。尽管从病理生理学角度出发, 将肺循环高压纳入瓣膜手术的适应证看起来合理, 但目前支持将其纳入指南的数据仍较有限。
此外, 随着各种新技术的发展, SE与新技术结合应用, 更进一步促进了MR的有效评估。Lancellotti等[16]在无症状的退行性MR患者中结合二维斑点追踪技术进行运动负荷试验, 结果发现, 与静息状态相比, 运动负荷所诱导的左心室纵向应变的变化可提供关于左心室收缩储备的准确信息, 能纵向应变的变化可提供关于左心室收缩储备的准确信息, 能够有效检测亚临床状态的左心室收缩功能障碍;并指出, 运动时左心室纵向收缩能力受限预示着术后左心室功能异常。
然而目前对于风湿性心脏病引起的MR, SE的应用价值尚缺乏充分证据。
2 SE在功能性MR中的应用
功能性MR泛指左心室功能受损的情况下正常二尖瓣叶的异常活动, 它可由局部和 (或) 整体的左心室重构引起, 二尖瓣叶本身并无明显的结构异常[2,17]。功能性MR病因主要包括缺血性心脏病和扩张型心肌病, 其中慢性缺血性MR最常见, 约占95%。
缺血性MR由与冠状动脉粥样硬化性心脏病相关的左心室形态、功能改变引起。急性缺血性MR多并发于急性心肌梗死或由一过性的心肌缺血现象引起;慢性缺血性MR则多继发于由瓣环扩张、乳头肌功能失调所致的二尖瓣叶开放幅度的增加及由左心室收缩功能障碍所致的瓣膜闭合能力减弱[18]。缺血性MR的存在, 即使程度轻微, 也预示着心力衰竭及死亡风险的增加[19]。作为一种与血流动力学变化密切相关的损害, 缺血性MR的严重程度随血流动力学条件的变化可发生较大幅度的改变。运动负荷所诱导的缺血性MR反流量大幅度增加 (有效反流瓣口面积≥13mm2) 与呼吸困难或急性肺水肿发作有关[20,21]。另外, 运动负荷所诱导的MR严重程度的改变 (有效反流瓣口面积增加) 与静息状态下MR的程度并不相关[22], 而与二尖瓣变形程度 (对合面积、接合距离或二尖瓣瓣环直径增加) [23,24]及左心室不同步性的变化密切相关[25,26]。由此, 对于缺血性左心室收缩功能障碍但在静息状态下仅有轻至中度MR的患者, 运动SE可以明确发现缺血性MR的血流动力学变化, 对心力衰竭和心源性死亡高风险人群起到一定的筛选作用;同时, SE还可提供负荷情况下MR、二尖瓣变形程度及左心室构型与功能等变化的多种信息, 从而在缺血性MR的评估与预后判断中发挥重要作用[27]。欧洲超声心动图学会在最近的瓣膜反流评估建议[2]中明确指出:运动SE对于如下缺血性MR患者可提供有效信息: (1) 出现劳力性呼吸困难, 但症状与静息状态下左心室收缩功能障碍程度或MR严重程度不一致者。 (2) 无明显诱因发生急性肺水肿者。 (3) 在血管再通术前仅有中度MR者。
3 结束语
二尖瓣反流 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年4月~2014年12月在复旦大学附属中山医院(以下简称“我院”)实施二尖瓣修复术的Barlow综合征患者52例,男36例,女16例;年龄11~76岁,平均(44.9±16.1)岁。19例采用右胸前外侧微创切口(微创组),33例采用传统正中切口(正中切口组),由主刀医师术前综合判断患者意愿、体格检查及辅助检查等情况决定手术入路。两组患者在年龄、性别、心功能NYHA分级和术前合并症等方面差异均无统计学意义(P>0.05);术前超声心动图数据中仅肺动脉收缩压指标微创组显著低于正中切口组(P<0.01)。见表1。
注:LVEF:左心室射血分数;LVESD:左心室收缩末内径;LVEDD:左心室舒张末内径;LAD:左心房内径;PASP:肺动脉收缩压;1 mm Hg=0.133 k Pa
1.2 方法
手术方式与以往报道相似[3,4],简述如下:所有手术均在全身麻醉、浅低温体外循环下完成,术中以经食道超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)进一步精确评估二尖瓣病变。
微创组采用仰卧位右胸抬高15°~30°,双腔气管插管,左肺单侧通气,经股动、静脉插管建立体外循环。经右胸前外侧第4肋间做4~6 cm主操作孔,右腋前线和腋后线第2肋间各做1 cm器械孔分别用于放置电视胸腔镜镜头和Chitwood主动脉阻断钳。于右膈神经前2 cm纵形切开并牵引心包,显露主动脉根部、右心房和房间沟。阻断升主动脉,以特制停搏液灌注针经主动脉根部顺行灌注冷心脏停搏液并辅以局部冰屑降温。经房间沟切口进入左心房显露二尖瓣。
正中切口组采用平卧位胸骨正中切口,经升主动脉、上下腔静脉插管建立体外循环,阻断升主动脉,经主动脉根部顺行灌注冷心脏停搏液并辅以局部冰屑降温。经右心房、房间隔切口或房间沟切口显露二尖瓣。
仔细探查病变程度和累及范围后,两组均综合使用多种技术修复病变二尖瓣,其中包括人工腱索植入、Sliding成形、瓣叶折叠及“缘对缘”缝合等技术。体外循环停机后,通过TEE精确评估二尖瓣修复质量。若残余轻度以上二尖瓣反流或存在明显影响血流动力学的二尖瓣前叶收缩期前向运动(systolic anterior motion,SAM)现象且经过保守处理无效者,则需再次阻断主动脉重新修复二尖瓣;若再次修复效果不佳或始终存在严重顽固性SAM现象,则需转行二尖瓣置换术。
资料获取:通过住院病历获取手术及围术期资料,通过电话、门诊和信件等方式搜集患者随访资料。回顾性比较两组手术情况、围术期资料及术后随访资料。
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析,计量资料数据用均数±标准差(±s)表示,两组间比较采用t检验;计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验;采用Kaplan-Meier法完成生存分析并作生存曲线,以Log-rank检验比较组间差异。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 围术期情况
两组均无手术死亡。微创组体外循环和主动脉阻断时间均长于正中切口组,但仅体外循环时间差异有统计学意义(P<0.05)。共5例患者术后存在SAM现象,正中切口组稍多,但两组差异无统计学意义(P>0.05),经保守处理后均得到明显改善。微创组术后24 h伤口引流量、重症监护时间及住院时间均少于正中切口组,但差异无统计学意义(P>0.05)。微创组1例住院死亡,死亡原因为急性呼吸衰竭合并肺部感染,正中切口组无住院死亡(P>0.05)。见表2。
2.2 手术情况比较
两组患者大多联合应用多种修复技术:前叶修复主要采用人工腱索和瓣叶折叠技术,后叶修复主要采用Sliding成形和人工腱索技术。不同入路均可顺利完成各种修复技术,各种技术在两组间的应用比例差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。全部患者均植入人工二尖瓣成形环,成形环以“C型”为主,所选型号平均达(35.8±2.7)mm。微创组全部修复成功;正中切口组3例中转行二尖瓣置换术,其中1例因再次修复失败,2例因难以纠正的顽固SAM现象。
2.3 随访情况
术后随访3~70个月,平均(25±19)个月,总随访率为94%(48/51)。全组术后5年总生存率为94%,中度以上二尖瓣反流复发豁免率为82%,再次二尖瓣手术豁免率为89%。微创组和正中切口组术后5年生存率分别为100%和88%(P>0.05),再次二尖瓣手术豁免率分别为100%和82%(P>0.05),中度以上二尖瓣反流复发豁免率分别为92%和75%(P>0.05)。见图1。
3 讨论
Barlow综合征所致退行性二尖瓣病变以黏液样变性为主要病理特征,表现为瓣叶增厚累赘,呈“波浪样”改变,腱索冗长,瓣环明显扩大等[5,6],是临床上导致二尖瓣反流的重要原因之一。Barlow综合征所致二尖瓣病变范围广,不仅可累及前、后叶多个节段,甚至可影响瓣环及瓣下结构。与弹力纤维缺失所致二尖瓣反流相比,手术时难以找到相对正常的修复“参照点”,因此修复难度较大[7,8]。
随着Barlow综合征外科治疗研究的深入,近年国外诸多学者发现二尖瓣修复术治疗Barlow综合征可以获得与“简单”病变(如单纯后叶脱垂)相似的良好临床疗效[9]。Nasso等[10]报道Barlow综合征修复术后3年瓣膜反流复发的主要危险因素是术前心功能NYHAⅢ~Ⅳ级、左室舒张末直径大于60 mm及左室射血分数小于50%,而与选择何种手术入路并无显著相关性。我院近年来Barlow综合征术后5年总生存率为94%,中度以上二尖瓣反流复发豁免率为82%,再次二尖瓣手术豁免率为89%,与国外先进报道相似[9]。笔者认为手术入路并不影响Barlow综合征修复质量,关键在于充分理解此类复杂二尖瓣修复的核心理念,即充分降低后叶高度、合理利用前叶冗余瓣叶以及避免过度环缩二尖瓣环。无论何种手术入路,只要能完成现有修复技术,实现上述修复目标,外科医师都应熟练掌握。考虑到Barlow综合征总体发病年龄较轻,患者不仅对保留自身瓣膜、提高生活质量要求较高,而且对降低手术创伤和提高美容效果同样需求强烈。因此,本研究在同时熟练掌握复杂二尖瓣修复技术和微创二尖瓣手术基础上,进一步探索通过微创入路修复Barlow综合征。
A:术后5年生存率;B:术后5年再次二尖瓣手术豁免率;C:术后5年中度以上二尖瓣反流复发豁免率;MI group:微创组,MS group:正中切口组
微创二尖瓣手术的安全性和有效性已得到广泛证实[12,13]。经右胸前外侧小切口胸腔镜辅助二尖瓣手术因其切口小、位置隐蔽、术野显露良好及可重复性高等优势,已成我院修复单纯后叶病变的常规手术入路[4]。初学者经训练并积累一定经验后,可以适应全新的操作模式并熟练应用微创手术器械[14]。从既往报道看,虽然微创入路体外循环和主动脉阻断时间均长于传统正中切口,但其完成单纯二尖瓣手术的近、远期疗效与正中开胸入路并无显著差异[15,16]。本研究中,微创组仅体外循环时间较正中切口组显著延长,但微创组在伤口引流量、重症监护时间和住院时间等方面都较正中切口组有减少趋势,说明微创入路并未降低复杂二尖瓣修复安全性。成功修复Barlow综合征往往涉及多种复杂技术(如人工腱索植入及Sliding成形等)的联合应用,即便通过传统正中切口实施此类技术也是对术者的巨大挑战[17,18]。因此外科医生首先应在传统正中入路下具备较高复杂二尖瓣修复成功率,进而逐步开展此类复杂病变的微创修复术[19,20]。此外在开展微创手术初期,宜谨慎选择病例,应从病变较为局限的“不完全型”(formefruste)入手;随着经验积累,逐步放宽微创修复的纳入标准。本研究中,各种修复技术在两组的应用比例差异无统计学意义,说明微创入路并不影响有经验术者在必要时选用难度较大的二尖瓣修复技术,修复质量也并不完全受操作空间或视野改变的影响。
二尖瓣反流 篇4
1 资料和方法
1.1 临床资料
入选2005年1月至2008年8月煤炭总医院收住的195例AMI患者,随访183例,失访率6.1%。AMI的诊断标准参见我国2007年诊治指南。其中女性63人,男性120人,平均年龄(67.12±12.30)岁;其中前壁MI87例,下壁MI30例,广泛前壁MI5例,其他壁9例,非ST段抬高性MI (NSTEMI) 52例。住院5天内行多普勒超声心动图检查,根据有无MR及MR的程度分为无MR、轻度、中度及重度MR。轻、中、重度MR分别为85例、43例和11例,无MR组44例。
排除标准:1) AMI合并瓣膜病和或先天性心脏病。2) AMI合并严重的阻塞性肺气肿。3)合并肾功能衰竭。MR超声定义为可测及收缩期自二尖瓣口至左房的异常血流束,根据心尖四腔切面二尖瓣反流束最大面积与最大左房面积之比,小于20%为轻度、20%～40%为中度、大于40%为重度。窦性心律测量连续3个心动周期,房颤心率测量连续5个心动周期,然后取其平均值。
1.2 随访
记录住院期间和出院后1月、6月、1年、2年和3年的心血管事件(MACE),包括心力衰竭、再发心肌梗死、再发心绞痛、心因性死亡。平均随访中位数时间为523天。
1.3方法
应用惠普5500超声影像心动诊断仪检查,测定有无MR及MR程度,以及测定左室舒张期末内径(LVEDD)、左室收缩期末内径(LVESD)、左房内径(LAD)、左室射血分数(LVEF)及E/A比值。检测NT-proBNP浓度方法:Elecsys2010全自动免疫分析仪上检测NT-proBNP浓度,试剂和校准物质均由罗氏公司提供,测定范围为5～35000pg/ml。观察住院期间主要MACE事件的发生情况。所有患者均进行相似的冠心病二级预防治疗。
1.4 统计学方法
计量资料用(±s),计数资料用构成比表示。用SPSS13.0统计软件进行数据统计,计量资料两组间比较使用t检验,多组间比较使用方差分析;计数资料比较使用Pearson'sχ2检验。远期随访存活曲线是根据KaplanMeier方法进行生存分析。应用logistic回归进行多变量分析。Cox’s比例风险模型应用于终点事件死亡相关的独立危险因素分析。P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 临床特征
MR组和非MR组临床特征见表1。其中无MR和轻度MR的各临床特征无显著差异,故在本研究中将此两组患者统一归为非MR组。
P<0.05差异有显著统计学意义。
由表1可知:女性中重度MR显著高于男性,年龄、Killip分级≥2级、心衰史、糖尿病、舒张压低、心率快、NSTEMI等患者的中重度MR比例显著升高;高血压、MI病史、吸烟史、家族史、高脂血症、MI部位和MR发生不相关。
57例AMI患者血浆NT-proBNP中位数(25%,75%)水平在非MR组(轻度MR和无MR)、MR组(中重度MR)分别为523.5pg/ml (203.1,3344.0)、3736.5pg/ml (433.7,6675.0),(P<0.0001)。
2.2 MR发生率
MR的总发生率为75.95%(139/183),其中轻度46.5%(85/183),中度23.5%(43/183),重度6.01%(11/183)。
2.3 超声心动图的特征(见表2)
*为有显著差异。
表2显示,MR组中LVEDD、LVESD、LAD显著增加,LVEF降低,E峰和E/A比值增加。
2.4 NT-proBNP与MR、LVEF的关系
经非参数秩和Mann-Whitney检验(Z=-3.385,P<0.001),结果显示MR组的NT-proBNP水平显著高于非MR组(表2)。将NT-proBNP按照中位数水平进行亚组分析,位于中位数上的亚组LVEF显著低于中位数下的亚组(P<0.0001)。Spearman相关系数分析显示NT-proBNP与LVEF显著负相关(r=-0.53285,P<0.0001),NT-proBNP和中重度MR呈显正著相关(r=0.44191,P=0.0006)。
3 讨论
功能性MR和先天性心脏病及二尖瓣脱垂等瓣膜病发生机制不同,AMI时功能性MR的主要原因包括:一是心室局部或整体缺血导致局部心室重构、节段性室壁运动异常及心室球形变等,使二尖瓣瓣环扩大、移位,二尖瓣叶闭合不良;二是乳头肌缺血或瘢痕形成,甚至二尖瓣叶韧带和乳头肌断裂[5,6,7]。文献报道AMI后MR的发生率为8%～74%,临床研究显示其是MI患者不良预后的独立危险因素[2,3,6,7,8]。本研究结果显示AMI患者MR的总的发生率为75.95%,其中多数为轻度较多,为46.5%;中重度MR较少,中度MR为23.5%,重度MR6.01%,AMI后MR发病率较大多数研究高,但和施根灵[8]等研究相似,本研究结果MR发生率高可能和本组患者入选年龄较大、MR的评价方法不同以及长期慢性心肌缺血导致的MR等因素有关,需进一步扩大样本研究证实。
有研究报道,ACS患者并发心功能不全的死亡率高。而血浆NT-proBNP水平能够有助于判断心功能状态,本研究对其中57例患者的MR与NT-proBNP水平进行分析,结果显示血浆NT-proBNP水平与中重度MR相关,且中位数水平分为上下亚组的患者LVEF水平存在显著差异,提示中重度MR患者存在左心室收缩功能障碍,而这些患者预后差可能与此相关。由于这部分样本量较少,未对患者进行年龄分层,需要进一步研究证实。
本研究先前的生存分析显示在剔除其他混杂因素后证实MR是AMI后远期死亡的唯一独立危险因素,即MI后早期出现的MR是远期预后重要预测因子。而血浆NT-proBNP水平与MR严重程度显著相关,二者联合评价AMI患者远期预后可能有重要的临床价值。本研究测量NT-proBNP的病例样本较少,需进一步扩大样本量进一步研究其切点值。因此,正确的诊断MR、测量NT-proBNP水平有助于筛选高危人群,并给予积极早期的干预治疗使其获益,相比于其他AMI危险分层的方法,MR的测量简单易行,更适用于临床,但其对预后的判断价值需要进一步大样本临床观察确定。
摘要：目的:探讨二尖瓣反流(MR)及血浆N末端B型尿钠肽前体(NT-proBNP)与急性心肌梗死(AMI)患者远期预后的相关性。方法:入选195例AMI患者,应用超声检测MR的程度、左室舒张期末内径(LVEDD)、左室收缩期末内径(LVESD)、左房内径(LAD)、左室射血分数(LVEF)、E/A比值,分为中重度MR组(MR组)和无及轻度MR组(非MR组),对其中57例患者进行血浆NT-proBNP检测。随访的中位数时间为523天。观察两组心血管事件的相关因素。结果:AMI患者MR的总发生率为75.95％,中重度55例(29.50％)。MR的发生及程度与高龄、女性、Killip分级、糖尿病及非ST段抬高性心肌梗死等相关。生存分析显示MR是AMI后远期死亡强的危险因素(RR=10.984,P<0.0001)。中重度MR及LVEF 与NT-proBNP显著相关。结论:中重度MR是AMI远期预后的唯一独立预测因素,MR的程度与血浆NT-proBNP水平密切相关,联合检测可能有助于明确患者预后。
关键词：二尖瓣反流,急性心肌梗死,心血管事件,N-端脑钠肽前体
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