二尖瓣置换术（精选8篇）
二尖瓣置换术 篇1
摘要：目的 探讨巨大心脏二尖瓣置换术后病人的临床特点及护理措施。方法 回顾性分析64例接受巨大心脏二尖瓣置换术患者的临床资料;根据心腔扩大程度不同将其分为3种类型:左房型25例, 左室型32例, 全心型7例, 并归纳总结各种类型所采取的护理措施。结果 术后2例患者死亡, 25例患者出现并发症, 并发症总发生率为39.1%, 死亡率为3.1%。结论 为接受瓣膜置换术的患者提供系统完善的护理措施能够有效减少并发症的发生, 降低患者死亡率, 提高手术治疗效果。
关键词：巨大心脏,瓣膜置换术,二尖瓣
心脏是人体重要的生命器官, 其结构与功能的改变严重影响人的生活。正常人的心胸比<0.5, 巨大心脏患者的心脏明显扩大, 其心胸比>0.7, 这类患者由于心肺功能受损严重, 体质较差, 术后往往出现并发症, 死亡率相对较高[1]。为总结护理工作在该病治疗过程中的作用, 我院收集了64例接受二尖瓣置换术的巨大心脏患者的临床资料, 并进行回顾性分析, 具体如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者64例, 男36例, 女28例。年龄17～64岁, 平均年龄36.7岁。病程8个月～38年, 平均11.3年。心胸比:0.71～0.8者54例;0.81～0.9者8例;>0.9者2例。心功能 (NYHA) Ⅱ级者9例;Ⅲ级32例;Ⅳ级23例。
1.2 治疗方法
对患者行全身麻醉, 连接好监护装置后打开胸腔, 暴露心脏, 建立体外循环, 实施二尖瓣置换术, 手术后入住心外科ICU进行监护。对于术后出现低心排综合征的患者可采用主动脉内球囊反搏 (IABP) 进行治疗。
1.3 监护措施
1.3.1 水电解质及酸碱平衡紊乱的监护
术后2 4～4 8 h内须将血钾维持在4.5～5.0mmol/L间。 (1) 检测尿量>1mL/ (kg·h) ; (2) 常检查血气, 维持酸碱平衡, 密切注视心电图的变化, 对低钾者 (血清钾<3.5mmol/L) 采用10%的氯化钾+葡萄糖溶液或0.9%的生理盐水稀释后经输液泵缓慢进行中心静脉补钾。并动态监测血钾变化, 防止出现高血钾。对高钾者 (血清钾>5.5mmol/L) 立即停止补钾, 并通过使用利尿剂、高糖加胰岛素、碱化血液等措施降低血钾, 并在此基础上适量补镁可预防心律失常。
1.3.2 低心排综合征的监护
低心排综合征患者应密切监测血压、心率、CVP、CO变化, 注意末梢体温与中心体温的温差。适当给予强心、利尿、降低心脏前后负荷等措施。可采用IABP治疗, 护理要点如下: (1) 患者体位:绝对卧床, 床头抬高<30°。 (2) 导管护理:严格按照无菌原则更换敷料;保持管道通畅, 严密监测氦气量以及气囊有无漏气破裂。 (3) 严格遵医嘱给予抗凝治疗, 监测ACT, 使之维持在180～220s。 (4) 检查足背动脉搏动次数 (1次/h) , 注意皮肤颜色、温度并与健侧比较避免导管压迫引发下肢缺血。 (5) 维持尿量>2mL/ (kg·h) 。
1.3.3 心律失常的监护
术后严密监测患者心率, 保证心率在60～90次/min。心动过速者使用20mL5%葡萄糖+胺碘酮1支静脉推注;心动过缓患者用中心静脉泵为患者注入50mL0.9%生理盐水+异丙肾上腺素。注射药物时严密监视心率及血压变化, 以免诱发严重心律失常。必要时安装临时起搏器, 根据病情随时对各种参数进行调节, 注意起搏器的护理。
1.3.4 呼吸道护理
保证充分供氧, 使患者P C O2维持在28～30mmHg, 可降低肺动脉压力。使用呼吸机时进行气道湿化, 保持气道通畅, 及时清除呼吸道分泌物。加强体疗, 防止肺不张及呼吸机相关性肺炎。
1.3.5 其他护理要点
术后应监测血压的变化, 根据变化调整药物剂量, 使各项指标维持在相应范围内, 收缩压95～125mmHg;中心静脉压0.79～1.18Kpa;肺动脉压25～30mmHg。还应注意有无心包填塞、感染、出血等的发生并做好各种管道的护理。
注:由表1可知心律失常在各种并发症中发病率最高, 医护人员应加强对心律失常的预防及控制。据相关资料手术死亡率高达11.1%～25%, 本组研究中患者死亡率为3.1%。经χ2检验, 二者差异显著, 具有统计学意义P<0.05。说明完善的护理措施对于接受心瓣膜置换术患者的治疗效果明显好于接受一般护理患者的治疗效果
2 结果
术后出现并发症者25例, 死亡2例, 其中左房型患者中1例术中死于突发性左心衰, 8例出现并发症;左室型患者中11例出现并发症;全心型患者中4例出现并发症, 术后1例死于感染。并发症总发生率为39.1%, 死亡率3.1%。术后心功能测定Ⅰ级者21例, 占32.8%Ⅱ级29例, 占45.3%;Ⅲ级9例, 占14.1%;Ⅳ级3例, 占4.67%。术后患者出现并发症及死亡现象的相关情况, 见表1。
3 讨论
水、电解质平衡紊乱及外科术后感染是外科手术中不可避免的问题, 任何外科手术的术后护理过程中都应予以重视, 本组重点探讨完善的护理措施对心瓣膜置换术疗效的影响。心瓣膜手术实施过程中心脏会因牵拉或外科性损伤受损, 极易出现心律失常, 有文献报道[2], 巨大心脏手术后心律失常发生率高达40%, 是影响手术效果甚至造成死亡的重要原因。所以, 术后要动态监测患者的血压、尿量, 注意心率、律的变化, 每隔2h进行1次血气分析, 维持水电解质酸碱平衡, 防止发生恶性心律失常。由于左室型扩大患者术后极易引发心律失常, 因此, 应着重监护患者心率, 一旦心率出现较大波动, 应采取及时的救治, 避免延误时机。对于左房型患者由于其左房内血液一排除, 压力将增大, 最终导致肺淤血, 所以进行监护时应加强对肺部的护理, 密切关注患者呼吸音及肺部啰音的变化, 使用抗凝血药物, 防止肺部淤血导致毛细血管堵塞。对于全心扩张患者心脏失代偿严重, 严重影响患者的生活质量, 对于此类患者要密切关注患者尿量的变化, 定时检测患者血液中各种离子成分的含量及患者心率、血压的变化, 以便患者病情发生变化时采取及时的救治措施, 根据患者的实际情况合理应用血管活性药物。相关资料记载[2]:心内直视手术并发低心排综合症是患者术后早期死亡的主要原因。低心排时首要表现为收缩压下降 (<10.66Kpa) , 当天对血容量的监护以维持左房压2Kpa左右为宜。治疗低心排的最佳方法是IABP[3], 但其使用时需要特殊的护理, 要注意其护理要点, 减少并发症的发生, 同时要做好管道护理工作, 为患者提供良好的恢复环境。另外术中2例患者死亡, 分析原因, 1例死于突发性左心衰竭, 对于此类患者在术前做好积极准备, 备好心肺复苏仪器及药物, 并在手术过程中密切观察患者的各项指标, 一旦发生异常变化立刻采取急救措施。另一患者死于术后伤口感染, 因此, 对于此类患者不仅应注重手术过程中无菌措施的实施, 还应加强术后无菌监护, 以降低患者死亡率。
参考文献
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二尖瓣置换术 篇2
风湿性心脏病也被称为风心病，是一种自身免疫病，病变主要是因为瓣膜的边缘和基底部发生水肿、渗出，逐渐扩大累及到腱索和乳头肌等。
心脏起搏器是通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。
肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症，当患者出现意识障碍，呼吸频率≥30次/分，PaO2<60mmHg，动脉收缩压<90mmHg等征象时即可诊断为重症肺炎，对老年患者的健康威胁极大，病死率高。
我科于2013年10月收治1例行三尖瓣置换及心脏起搏器置入术后并发重症肺炎的患者，现报道如下。
1 病情介绍
患者，女，74岁，以“呼吸困难2小时”为主诉，10月11日15：42平车入病房。既往病史：阑尾炎切除术30年，二尖瓣置换、三尖瓣成型术7年，左房血栓消融术6年，高血压1年，永久性起搏器置入术、三尖瓣置换术1个月。入院时，问答合理，端坐位，精神不振，懒言，面色苍白，喘息，活动后加重，气管切开处封闭包扎中，胸骨下段及右腹股沟切口处敷料包扎完好。自院外带入鼻饲管一枚、右锁骨下静脉三腔导管一枚、导尿管一枚。周身水肿，以双下肢为重，前胸处散在多处水泡及破溃，骶尾部有一2cm×2cm压疮。化验结果回报示：BNP114.85pg/ml，K+3.1mmol/L，PO288.00mmHg，PCO255.50mmHg，PH值7.46。医嘱：一级护理，血压，心电，血氧饱和度监测，低流量吸氧2升/分。予抗感染，强心，利尿，纠正电解质紊乱，营养支持等对症治疗，10%氯化钾10mlTid胃管注入。5日后，患者精神萎靡，双下肢凹陷性水肿加重，化验结果：K+ 5.5mmol/L， Urea23.01mmol/L，Na+132mmol/L， Cl+87mmol/L。遵医嘱停氯化钾鼻饲注入，予螺内酯、托拉塞米及布美他尼利尿对症治疗，24h尿量400ml，遵医嘱予NS36ml+多巴胺140mg以3ml/h泵入，NS30ml+呋塞米200mg以2ml/h泵入，持续以8mg/h泵入，10日后，24小时尿量1200ml，一般状态良好，可平卧，水肿消退，咳嗽、喘息均较前好转，协助医生拔除锁骨下静脉导管、尿管，医嘱予出院。
2 护理
2.1 严密监护：观察并记录好患者心率、血压、血氧饱和度有无异常。观察有无电极脱位及心律失常，正常起搏心电图是在心电图上可见一垂直形占叶短的脉冲型号波，如发现异常心电图应立即通知医生，及时分析原因，排除故障，保证患者安全。
2.2 体位：患者内置起搏器，禁止左侧卧位，适当限制安装起搏导线肢体的活动，避免过度外展上举，以免电极移位。
2.3 予低流量吸氧2L/min，改善缺氧状况。
2.4 遵医嘱用药，观察疗效和不良反应。
2.5 遵医嘱雾化吸入，湿化气道，稀释痰液，促进痰液排出。雾化每天四次，上午、下午各两次，先盐水组后盐水加特布他林0、5mg组雾化。
2.6 患者床头备用气管切开包。
2.7 口腔护理，鼓励患者经常漱口。胃管一个月更换，每日更换胃管上的固定纱布，观察鼻粘膜有无异常，及时通知医生。
2.8 预防尿路感染，导尿管每周更换，尿袋每日更换，膀胱冲洗每日一次，会阴护理每日两次。及时观察患者尿管有无沉淀，避免堵管，异常时通知医生。
2.9 皮肤护理：定时协助更换卧位，予软垫及气垫床保护皮肤，患者前胸皮肤过敏破溃，涂赛肤润保护。每日更换电极片，以减少皮肤刺激。气管切开窦道处每日碘伏棉签消毒两次后予小紗布覆盖，纱布污染随时更换。胸骨下段及腹股沟切口处医生隔日换药。骶尾压疮换药每日两次，涂自备溃疡粉，予小纱布保护。
2.10 鼻饲营养液及药物，由于氯化钾刺激胃，予打饭后有鼻饲管注入钾水。打饭前后用温水冲管并回抽确定胃管是否在胃内及判断残留量，若超过150ml，暂停注食/水，并立即通知医生。
二尖瓣置换术 篇3
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组男4例, 女15例, 年龄36~68岁, 平均 (51±11.2岁) ;二尖瓣闭式分离术后8~25年, (平均13±6.8年) ;心功能II级4例, III级12例, IV级3例;心电图:4例为窦性心律, 15例为房颤心律;X线胸片:心胸比例0.51~0.75;心脏超声:19例病人均有二尖瓣狭窄及不同程度的二尖瓣关闭不全, 瓣口面积0.7~1.2cm2 8例, 1.2~2.2cm2 11例, 轻度关闭不全13例, 中度关闭不全5例, 重度关闭不全1例;4例伴有中重度主动脉瓣狭窄伴关闭不全;7例存在中重度三尖瓣关闭不全;合并左房血栓3例, 肺动脉高压13例。
1.2 手术方法
所有患者均于全身麻醉、低温 (30℃左右) 、体外循环下进行手术, 取胸骨正中切口, 部分游离心包, 暴露主动脉、右房及房间沟、上、下腔静脉入口, 经右房—房间隔径路入左房, 置换二尖瓣, 其中11例采用连续缝合法, 8例采用间断缝合。有左房血栓者换瓣前应先清除血栓, 行主动脉根部横切口置换主动脉瓣, 一般采用Devega或Key方法行三尖瓣成形术。体外循环时间为65~152min, 平均93min;主动脉阻断时间为33~84min, 平均64min。所有患者术中均应用抑肽酶 (因国家禁用, 最近4例应用氨甲环酸) 。
2 结果
本组患者围手术期无1例死亡。术后出现低心排综合征2例, 室性心律失常5例, 呼吸功能衰竭1例, 二次开胸止血1例, 切口感染1例, 均经积极处理后好转。所有病人术后常规应用立止血等止血药, 13例术后使用冷沉淀, 5例术后使用新鲜血小板制剂。
3 讨论
二尖瓣狭窄可以由许多原因造成, 其中风湿病是最常见的病因, 约占95%。早在上世纪二三十年代, 二尖瓣闭式分离术即获得成功, 并且效果良好。上世纪50年代中期兰锡纯等首先在国内开展二尖瓣分离术, 1960年顾恺时等采用扩张器经左心室进行二尖瓣扩张分离术获得成功。此后, 闭式手术以其相对安全、低创、经济的特点在我国得到广泛开展。手术方式有左径、右径、双径、正中二尖瓣闭式分离术。由于闭式手术是一种姑息性手术, 术后10年再窄的发生率达10%~50%[1]。二尖瓣因手术创伤、风湿活动、瓣下结构的改变使血流动力学异常、瓣膜本身退行性变和钙质沉着等原因导致再狭窄形成[2,3,4]。有近20%的患者可发展成联合瓣膜病变[5], 表明反复的风湿活动仍是二尖瓣再狭窄的重要原因。亦有二尖瓣闭式分离术后再狭窄再次行闭式分离的报道, 但本组患者术中二尖瓣均呈重度增厚, 腱索融合、缩短伴钙化, 瓣口呈漏斗状, 所以我们认为此类患者还是应行瓣膜置换手术。
3.1 术前准备
(1) 心功能的改善, 强心、利尿、扩血管药物的治疗是基本措施。 (1) 强心:洋地黄的应用。二尖瓣狭窄的病人, 后期常有右心功能不全, 消化道瘀血明显, 对地高辛的吸收欠佳, 且多数患者入院前已长期服用洋地黄类药物, 体内易蓄积, 所以这类病人有窦性心动过速或快速房颤时, 不宜盲目增加地高辛剂量, 可改用西地兰0, 2mg静脉注射, 每日2次; (2) 利尿:常应用双氢克尿噻, 水肿严重者改用速尿片, 口服效果欠佳时可用呋塞米静脉注射。此类病人长期应用不同种类利尿剂, 体内钾丢失过多, 是围手术期心律失常的重要原因之一。故在利尿剂的选择上, 保钾类利尿剂的应用特别重要。特别是二尖瓣狭窄病人, 常伴有高醛固酮血症, 钾的丢失更为明显, 因而应用对抗醛固酮的保钾利尿剂如安体舒通尤为必要: (3) 扩张血管药物的应用:二尖瓣狭窄伴肺动脉高压的病人, 可适当运用扩血管药物, 特别是对肺动脉有扩张作用的药物, 例如血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 。ACEI类扩血管药近年来在心衰的治疗中受到高度重视, 其不仅可减轻心脏前后负荷, 而且可减轻心肌的过度增生肥厚, 从而增加左室的舒张期顺应性, 改善舒张功能。
(2) 肺功能的改善。二尖瓣狭窄的病人, 常伴不同程度的肺动脉高压, 应予间隙吸氧, 改善缺氧状态, 解除肺动脉的痉挛, 并行超声雾化吸入, 以改善通气及肺泡的弥散功能。
(3) 全身状态的改善。此类病人病史长, 全身状态差, 术前需加强营养, 鼓励病人多进高热量富含蛋白质及多种维生素食物, 胃纳不佳者应通过静脉补充营养素, 贫血者应输血。
(4) 纠正电解质紊乱。长期服用利尿剂的病人, 排钾增多, 体内低钾尤以细胞内低钾常见, 且常伴有低镁, 所以常规使用极化液中加用门冬酸钾镁来纠正低钾低镁, 同时可以增加心肌的能量储备。
3.2 术中操作
术中平稳的麻醉诱导, 体外循环的顺利实施, 良好的心肌保护及手术操作的迅速确切能减少对心脏的损伤。术中操作应注意: (1) 心包的游离范围只要能满足手术操作即可。右室仅需能缝起搏导线, 心脏膈面能放入一块除颤用电极板, 上、下腔静脉入口处能套纱带。如粘连严重, 可先建立体外循环后再游离, 避免一旦出血很难处理, 必要时可在心包外游离上、下腔静脉套带插管; (2) 因第一次闭式分离术经心尖插入扩张器, 心尖部与心包粘连紧密可致二尖瓣瓣环上抬, 使其暴露相对困难, 应自12点位置起边切瓣膜边置间断褥式缝线, 一般缝13~15针, 暴露相对好一些, 手术操作相对方便一点; (3) 主动脉瓣严重狭窄的患者瓣膜钙化严重, 且深入心肌, 需仔细清除钙化斑块, 有时需用咬骨钳, 瓣环有缺损处需带垫片褥式加固缝合, 防止主动脉根部破裂发生难以控制的出血; (4) 对继发性三尖瓣关闭不全的病人, 因采取积极的态度, 成形与否及处理的好坏直接影响病人的远期预后; (5) 常规右室面放置心外膜下起搏导线。
术后大量出血渗血是二尖瓣闭式分离术后瓣膜置换术的另一突出问题。由于心包粘连及长期心功能不全和肝功能受损, 常有凝血功能障碍, 易导致术中术后大量出血渗血, 为减少出血渗血宜采取: (1) 术前应用维生素K1改善凝血功能; (2) 术中尽量减少分离心包内粘连; (3) 转流中应用抑肽酶; (4) 术后输入冷沉淀、新鲜血小板等; (5) 输入大剂量维生素B6激活肝酶活性等措施。
术后严密的血流动力学监测和呼吸机辅助呼吸是降低手术死亡率的重要因素。再次手术病人特别是瓣膜置换病人, 病情重, 心肺功能差, 多伴肺动脉高压, 术后可适当延长辅助呼吸时间, 加强呼吸道管理和循环的支持, 在体外循环停止后持续静滴多巴胺和硝普钠等强心扩血管药物, 合理使用洋地黄类药物, 加强利尿, 减轻心脏负荷, 必要时可使用主动脉球囊反搏辅助, 同时要注意电解质、酸碱平衡的调节。
二尖瓣闭式分离术后再狭窄的患者风湿性心脏病的病程长、心功能损害严重、全身病理生理改变明显, 术后并发症多, 但通过周密、准确和及时的围手术期处理, 仍可获得满意的疗效。
关键词：二尖瓣闭式分离,瓣膜置换,手术治疗
参考文献
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二尖瓣置换术 篇4
关键词：三尖瓣关闭不全,预防性干预,三尖瓣成形,人工瓣膜植入
二尖瓣置换(mitral valve replacement,MVR)术后远期三尖瓣关闭不全(tricuspid incompetence,TI)是心脏外科较为棘手的疾病,一旦发展至右心功能失代偿阶段,会给外科手术治疗带来极大的难度,国内外专家对其发生机制及治疗对策有共识也有分歧。我们报告33例二尖瓣置换术后远期三尖瓣关闭不全患者行单纯三尖瓣手术的治疗体会。
1 资料与方法
2003年1月~2010年6月,我们共收治MVR术后远期中重度三尖瓣关闭不全患者33例,年龄32~67岁,平均(48.4±4.7)岁。首次手术时患者均为风湿性二尖瓣瓣膜疾病,二尖瓣以狭窄为主17例,以关闭不全为主7例,合并狭窄及关闭不全9例,6例曾行二尖瓣狭窄闭式扩张术。行二尖瓣置换术同时行Key法成形5例,Devega瓣环成形术或改良Devega瓣环成形术10例。第2次手术时,患者均出现右心衰竭的临床表现,主要症状包括劳力性心悸、气促、腹胀和水肿,体格检查示颈静脉充盈、双下肢水肿、肝大和腹水。胸骨左缘第4~5肋间可闻及收缩期杂音,心功能Ⅲ到Ⅳ级,房颤心律32例,窦性心律1例。出现肺动脉高压,压力为36.8~62.7mm Hg,平均(47.1±10.8)mm Hg。超声心动图示右心房内径57.0~88.3 mm,平均(66.5±11.4)mm;右心室内径39~70 mm,平均(49.4±12.7)mm,18例MVR术中未作三尖瓣干预患者三尖瓣反流量及瓣环径明显增大(P<0.01),差异有统计学意义,见表1。
手术采用全身麻醉浅中低温体外循环下经胸骨正中切口或右前外侧切口,行升主动脉及上下腔静脉插管或股动脉及带气囊的腔静脉插管。术中见功能性三尖瓣病变21例;风湿性三尖瓣病变11例;1例为感染性心内膜炎。行三尖瓣置换术23例,其中St.jude生物瓣置换者14例,双叶瓣机械瓣(Carbomedics3例,St.jude6例)置换者9例,31 mm瓣膜置换17例,29 mm瓣膜置换6例;三尖瓣成形术10例,改良Devega成形术6例,瓣环成形+人工环成形4例。术后常规呼吸机支持,补充血容量及血制品,维持循环稳定,强心利尿,严格执行抗凝治疗标准。
统计学分析:结果中数据采用均数±标准差表示,计量资料采用t检验,等级资料采用秩和检验,用SPSS 17.0统计软件进行统计处理,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
33例手术治疗者术后超声心动图检查三尖瓣关闭情况佳,2例有微量反流,右心衰竭临床表现有较明显的改善。术后并发症包括低心排2例、多器官功能衰竭2例、心包积液1例,2例再次开胸手术止血。3例因顽固性低心排、多器官功能衰竭死亡。30例术后康复出院,随访28例,1例出现中度TI,2例心功能Ⅲ级,继续服用利尿剂及小剂量地高辛治疗,其余患者心功能恢复情况可。与三尖瓣手术前比较,术后患者右心房、室内径明显缩小(P<0.01),差异有统计学意义,见表2。
3 讨论
3.1 二尖瓣置换术后远期三尖瓣关闭不全的病理生理学改变及发病机制
3.1.1 右室和三尖瓣环进行性扩大
随着慢性二尖瓣病变的进展,左房压力增高,逆向传导引起肺动脉高压,右室和三尖瓣环扩大,三尖瓣反流形成,三尖瓣反流又增加了右室的前负荷,右室舒张期末容量负荷增加,形成所谓的恶性循环[1]。
3.1.2 二尖瓣置换术后持续存在的肺血管高压
风湿性二尖瓣病变合并三尖瓣反流的患者有时临床症状没有单纯二尖瓣病变时重,这是因为三尖瓣反流时有效的肺血流量减少。这部分患者首次就诊时病程迁延,长期的肺动脉压力增高造成肺微细血管不可逆性损伤。
3.1.3 风湿热继续活动
DREYFUS等[2]报道风湿性病变在二尖瓣置换术后远期三尖瓣关闭不全的发病中占11%,国内一组报道显示风湿热进展约占远期三尖瓣关闭不全患者的25%[3],本组风湿性三尖瓣病变占33%。MJ ANTUNES等[1]指出三尖瓣风湿性受累后围绕三尖瓣瓣环的心肌结构发生收缩性改变是导致三尖瓣反流的病变基础。
3.1.4 心房颤动
长期房颤造成心脏收缩时三尖瓣各瓣缘之间对合不协调;还能造成不依赖于心房压力的心房重构[4]。
在本组患者中,另有三尖瓣脱垂1例;感染性心内膜炎1例;1例Devega成形术后线结松脱,失去环缩功能,均造成重度三尖瓣反流。
3.2 手术时机和适应证
PORTER等[5]报道了一组风湿性二尖瓣瓣膜病合并轻度功能性三尖瓣反流的病例,MVR术中没有对三尖瓣进行任何处理,远期有67%发展为三尖瓣反流,其中63%为重度。二尖瓣置换同期行三尖瓣“预防性干预”已成为常规的治疗策略[6]。即使术前心脏超声未测得三尖瓣反流,术中直接探测三尖瓣瓣环有明显扩张或术前心动超声测得三尖瓣瓣环大于3.5 cm,均是预防性干预的手术指征[7]。本组中18例首次MVR术中三尖瓣未予处理,可能由于术者当时对于病情进展的认识不够,另一部分病例三尖瓣瓣环径处于临界值,临床症状轻及术前超声提示无严重三尖瓣反流。
二尖瓣置换术后远期三尖瓣反流手术时机的选择尤为重要。本组中有2例右室舒张压力升高已使室间隔向左移位,引起左室腔缩小,加之胸部正中切口的牵连限制,已出现限制-扩张综合征[8],术后左心功能差,造成低心排、多器官功能衰竭,导致死亡。经胸超声心动图可直观地测量三尖瓣关闭不全的程度,观察瓣叶及瓣下结构,仍是临床上评估三尖瓣及右心功能的首选方法,但并不能真正反映右心室的心肌病变。采用多普勒组织成像技术测量的三尖瓣瓣环收缩运动速率[9]和心肌工作指数[10]是评估右室功能的新指标,三尖瓣瓣膜手术在三尖瓣瓣环收缩运动速度下降至9.5 cm/s前施行,手术效果较好[10]。
3.3 手术方式与方法
行二尖瓣置换术,可参照DREYFUS的方法[2]探查三尖瓣,在进行“预防性干预”时,应根据病变性质和术中探查选择手术方式,三尖瓣功能性病变可采用瓣环成形术纠正;三尖瓣的风湿器质性病变一般相对于二尖瓣而言损害轻微,瓣叶钙化较少,也可切开交界融合,做成形修补,同时术中应积极纠正房颤心律。
三尖瓣二次开胸手术可采用胸骨正中径路或经右胸第4肋径路。前者胸骨后心包黏连严重,开胸过程中易造成心脏损伤,且渗血较多,但手术视野暴露较好。后者避免从原先手术径路进胸,供血管可采用股动脉插管,用带气囊的腔静脉插管并从腔静脉内阻断上下腔静脉,建立体外循环。该类患者常合并右房扩大,右房壁薄,可不必完全分离心包,连同心包在心包与纵隔间行钝形分离至能放置除颤器即可,减少出血风险。关于二次三尖瓣手术选择再次成形还是瓣膜置换仍存在争议[6,11]。国外有研究认为三尖瓣成形术中远期成形效果的耐久性不强[12],在对于心功能恢复的比较上二者无明显差异,行瓣环成形术的同时加用人工成形环具有很好的治疗效果[10]。笔者的经验:在尽量保留自身瓣膜及保持三尖瓣和右室的延续性的原则下,应该努力尝试三尖瓣成形术。对于三尖瓣重度关闭不全患者,最好加用成形环成形。成形手术应着重缝缩前瓣和后瓣的附着环,注意避免传导束损伤。三尖瓣器质性病变严重,或三尖瓣瓣环明显扩张无法成形者,应改用瓣膜置换术,尽量保留三尖瓣瓣叶,术中应根据瓣口面积尽量选择较大口径的瓣膜。在置换瓣膜类型的选择上,机械瓣和生物瓣置换在患者远期生存率的影响上无明显区别[13],但出于三尖瓣位于右心相对低压区和术后抗凝要求的考虑,笔者推荐生物瓣膜置换三尖瓣。本组33例手术患者中23例施行了三尖瓣置换术,10例行三尖瓣成形术,其主要原因是本组手术患者的三尖瓣结构质量不佳,加之二次手术黏连严重,三尖瓣瓣环相对难以环缩,其中3例在努力尝试成形后改为换瓣处理。
总之,三尖瓣瓣环扩张是MVR术后远期TI最重要的病因;在二尖瓣置换同期对三尖瓣的预防性干预对于患者远期再发病率有着重要意义;右心功能未完全失代偿前行TVR或TVP效果均肯定。由于本组病例数较少,对二尖瓣瓣膜置换术后远期TI的发生机制、外科治疗的方法仍需要进一步大样本的前瞻性研究。
二尖瓣置换术 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院1999年2月至2008年3月行保留二尖瓣后瓣的二尖瓣置换术206例, 男81例, 女125例, 年龄18～66岁。风湿性心脏瓣膜病变175例, 退行性病变31例, 同时伴三尖瓣关闭不全78例, 左房血栓45例, 所有患者均有活动后心慌、气短, 症状出现到就诊时间为2个月至21年, 有端坐呼吸39例, 肝脏肿大伴腹水31例。多普勒心动超声图显示:左心室舒张期末内径55～93 mm, 左心房舒张期末内径48～109 mm, 射血分数0.39～0.62。心电图示:心房颤动173例。胸部X线示:心胸比率0.52～0.90。住院前有急性左心衰竭史37例, 肺动脉高压伴慢性肺功能不全52例, 肝功能不全29例, 肾功能不全7例和糖尿病5例。心功能分级 (NYHA) 3级119例, 4级87例。
1.2 方法
全组患者均在浅低温体外循环 (CPB) 下进行二尖瓣置换术 (MVR) 。冠状动脉灌注含血心脏停搏液。手术采用胸骨正中切口, 经升主动脉和上下腔静脉分别插管建立体外循环, 经右心房、房间隔纵行切口, 术中清除左心房血栓, 59例距瓣环3～5 mm平行前瓣环切开前瓣基部, 将前瓣叶心室面朝上翻向后瓣环并缝于后瓣环上, 选择合适大小之人工二尖瓣, 双头针加垫片间断褥式缝合, 或以2-0prollene线连续缝合, 126例采用“瓣中瓣”法保留二尖瓣及瓣下装置, 先从二尖瓣环心房侧进针, 瓣叶游离缘出针, 再进针人工瓣, 将瓣叶折叠于自身环和人工环之间。22例切除二尖瓣前瓣, 保留后瓣及瓣下装置。瓣膜置换完毕后, 常规检查瓣叶开放与关闭情况, 视情况将瓣膜进行旋转。对三尖瓣关闭不全患者行DeVega法或Key法成形术78例。全组共植入机械二尖瓣206枚, 其中国产GK单叶瓣71枚, 国产GK双叶瓣56枚, Sorin双叶机械瓣79枚。主动脉阻断时间15～25 min, CPB时间29～51 min.
2 结果
本组无死亡病例, 术后呼吸机支持5～28 h, 多巴胺、多巴酚丁胺支持循环35～78 h, 发生各种并发症16例, 其中7例发生低心排出量综合征, 1例死亡, 发生短暂性心律失常8例。无呼吸功能不全、气栓、严重心律失常、瓣周漏、瓣膜功能障碍、心脏压塞和切口感染发生。173例心房颤动患者有38例术后恢复窦性心律, 31例肝大腹水患者术后腹水消失、肝脏恢复正常大小。术后7 d多普勒彩色超声心动图示左心室舒张期末内径46～62 mm, 左心房舒张末期内径48～67 mm, 射血分数0.36～0.67, 胸部X线示:心胸比例0.43～0.75。随访129例, 随访时间1～42个月, 21例复发心房颤动。 心功能改善为1～2级152例, 改善为3级者54例。
3 讨论
3.1 适应症
①二尖瓣关闭不全;②二尖瓣狭窄, 瓣下病变较轻, 保留瓣下结构基本不影响瓣膜植入;③二尖瓣前瓣钙化者, 可切除前瓣, 保留二尖瓣后瓣。
3.2 禁忌症
①瓣膜或瓣下结构病变严重, 甚至钙化者;②活动性风湿性改变、粘液性变者, 可能术后病变继续进展, 引起瓣下结构继续改变, 可能引起远期瓣膜开放, 甚至卡瓣。
3.3
保留腱索和乳头肌, 术后由于保留二尖瓣张力环, 有助于预防左室破裂的发生, 术后心功能更好。 对瓣下不起主要作用的过长单根纤细呈漂浮状态或断裂腱索应剪除, 防止卡瓣。瓣膜置换术后应仔细检查瓣膜开放情况, 避免影响瓣膜开放, 必要时适当旋转瓣膜, 一般情况下, 置换单叶瓣时, 大口应朝向室间隔, 置换双叶瓣时, 瓣叶应成前后方向开放。 瓣膜置换前常规检查左室流出道, 保留瓣下结构时可能因二尖瓣前叶组织过多, 造成左室流出道梗阻, 必要时剪除多余的瓣膜组织和过长的腱索。结合左心室的大小, 选择合适型号的人工瓣膜, 不应因为保留瓣下结构影响植入瓣膜的型号。
参考文献
[1]汪曾伟, 刘维永, 张宝仁.手术学全集 (心血管外科卷) .人民军医出版社, 1996:561-62.
[2]汪曾伟, 刘维永, 张宝仁.心脏外科学.人民军医出版社, 2003:1233-1261.
二尖瓣置换术 篇6
1资料与方法
1.1一般资料选择2009年9月~2013年9月本科二尖瓣置换术患者96例, 其中男41例, 女55例;年龄56~68岁。所有患者均在全身麻醉、体外循环下进行手术, 其中单纯二尖瓣狭窄置换术39例, 二尖瓣置换术加三尖瓣成形术26例, 二尖瓣置换术加三尖瓣成形术加冠状动脉旁路移植术19例, 二尖瓣置换术加主动脉瓣置换术12例。其中, 机械瓣膜89枚, 生物瓣膜7枚。心功能一级28例, 心功能二级19例, 心功能三级49例。房颤46例, 心律失常34例, 高血压33例, 糖尿病11例, 左房血栓9例, 肺动脉高压7例, 肺炎3例, 陈旧脑梗2例。患者住院时间12~15 d, 平均时间13.3 d。
1.2护理方法
1.2.1术前护理责任护士要热情接待患者, 详细向患者讲述疾病发生原因, 瓣膜病变的类型、程度, 采取必要治疗方法的必要性。要给患者多讲述成功案例, 增强患者手术成功的信心, 消除恐惧心理, 使患者以良好的心理状态积极配合手术。同时要改善患者的心功能及呼吸功能, 合理膳食、均衡营养, 多进食高蛋白、高脂肪及易消化食物, 增强患者机体抵抗力。
1.2.2术后护理
1.2.2.1心理护理对术后需要借助气管插管来辅助呼吸的患者要密切观察, 及时了解患者要表达的意思。在进行各项治疗护理措施前, 做好解释工作, 详细讲解进行该治疗护理措施的必要性, 使患者能够积极配合。定期为患者湿润口唇, 语言温和、态度和蔼, 使患者感到亲切和温暖, 增强患者的安全感。
1.2.2.2维护心功能密切监测动态血流动力变化, 根据病情使用正性肌力药物和血管扩张药物, 根据血压情况调整多巴胺、多出酚丁胺的用量。对于瓣膜关闭不全的患者, 由于心室扩大, 因此术后要注意维护左心功能。对于单纯二尖瓣狭窄的患者, 由于左心室偏小, 因此术后要注意维护左心功能, 控制好输液量及滴速, 避免肺水肿、左心衰的发生。
1.2.2.3观察并纠正低血容量和心律失常由于手术中渗血、低温以及利尿剂的应用等原因, 很容易造成患者的低血容量。此时应及时输血扩容, 纠正低血容量。从而使患者血压、中心静脉压恢复至正常值, 促使病情趋于平稳。心动过缓者要有临时起搏器, 当心率<60次/min就应开起搏器。由于严重低钾易引起恶性心律失常, 因此要注意检测血钾情况, 及时补钾, 使血清钾含量维持在4.5~5.0 mmol/L, 确保电解质平衡。
1.2.2.4呼吸机的使用及护理术后患者返回病房, 采用气管插管呼吸机辅助呼吸, 责任护士应将气管插管妥善固定好, 测量外露长度以免脱出, 呼吸机给予呼气末正压给氧, 调节氧浓度为80%, 20 min后查血气, 血气正常后应将氧浓度调至40%~60%, 同时要密切观察患者缺氧情况, 及时清理呼吸道分泌物。
1.2.2.5管道护理1中心静脉管的护理:术后应每隔30 min为患者测量1次中心静脉压, 压力过高应警惕心包填塞及心力衰竭, 压力偏低则提示容量不足。2心包、纵隔引流管的护理:术后患者留置心包、纵隔引流管, 应妥善固定, 使水封瓶保持密闭状态, 定期指导患者咳嗽, 注意观察引流管内的水柱波动情况, 准确记录每小时的引流量, 注意观察引流液量的变化、颜色及性状。3尿管的护理:每日更换1次集袋, 为预防感染, 每日应进行尿道口护理2次, 观察尿液量及颜色, 及时了解心功能、肾功能情况。
1.2.2.6神经系统管理二尖瓣患者大部分有房颤, 对于术前有房颤史、左房血栓及二次手术的患者, 责任护士要加强对其意识 (如意识有无间歇性改变、突然性意识丧失等) 、瞳孔 (瞳孔是否等大等圆) 及精神状态 (有无精神错乱、焦虑、狂躁、忧虑等) 的监护, 要做到早预防、及时发现、准确判断, 一旦出现, 及时处理。
1.2.2.7抗凝治疗患者术后48~72 h, 拔出胸腔或纵隔引流管, 凝血酶原时间 (PT) 应保持在18~24 s、凝血酶原活动度在35%左右, 应遵照医嘱服用抗凝药物, 根据PT及活动度来决定抗凝药物的剂量。对于生物瓣换瓣患者需要抗凝6个月, 机械瓣换瓣患者则需终生抗凝, 抗凝药物首次剂量为3~5 mg, 此后所用剂量应根据PT及活动度来进行调整。定期检测凝血酶原时间及活动度, 在医生指导下调整药物。
1.2.2.8防止感染术后要有针对性地使用抗生素, 定时、定量, 确保血药浓度控制在有效范围内;要密切监测患者体温变化, 一旦出现高热情况及时处理;严格按照无菌操作规程操作, 密切观察患者口腔黏膜情况, 避免发生二重感染。
1.2.2.9术后健康宣教术后要加强健康教育宣传工作, 促使患者保持乐观、积极的心理状态, 合理安排作息时间, 加强营养, 根据需要服用抗凝药物, 定期到医院检测凝血酶原时间及活动度, 一旦出现感染症状, 如上呼吸道感染、发热等, 及时就诊和治疗。要教会患者自我保健方法, 从而为提高手术效果及患者生存质量提供保证。
1.2.2.10饮食护理拔出气管插管6 h后可先给患者饮入少量白开水, 如饮水后患者出现恶心、呕吐等症状应协助患者去枕平卧头偏向一侧。饮水后患者未出现恶心、呕吐等症状则可进食。饮食以清淡、易消化食物为主, 忌油炸、辛辣食物, 少食多餐。
2结果
本组96例二尖瓣置换术患者均顺利完成手术, 围手术期均给予患者优质的系统性的综合护理, 术后除1例患者出现低心排并发症死亡, 其余患者均康复出院。
3小节
风湿性心脏病患者经常规内科治疗后, 症状得到缓解, 就应尽快采取手术治疗, 同时要加强围手术期的护理, 为手术的顺利进行提供可靠保证[1]。在手术前要做好患者的心理护理, 给予患者心理支持, 增强手术成功的信心, 要充分了解患者的心脏瓣膜病变的情况、心功能状况等。术后要加强对重要脏器功能的监护, 一旦发现异常及时处理, 加强健康宣教、合理饮食, 做好术后感染监控, 从而为提高手术成功率、降低术后并发症发生率提供保证。
摘要：本文总结二尖瓣置换术患者的围手术期护理经验, 探讨二尖瓣置换术患者的围手术期优质护理方法。选择心胸外科96例二尖瓣置换术患者进行术前护理、心理护理、术后护理、康复锻炼、饮食和出院指导。发现患者二尖瓣置换术后, 经优质护理措施干预后, 除1例出现低心排并发症死亡, 余恢复顺利。提示对施行二尖瓣置换术患者, 围手术期给予优质的系统的综合护理, 可舒缓患者压力, 减轻病痛, 预防术后并发症发生, 利于快速康复。
关键词：二尖瓣置换术,围手术期,优质护理
参考文献
二尖瓣置换术 篇7
1 病例介绍
病人, 女, 58岁, 农民, 行体外循环二尖瓣置换术, 术中麻醉平稳、麻醉效果好, 病变部位处理彻底, 无正常脏器损伤, 术中止血彻底, 达到术前预期效果, 留置心包、胸腔引流管。术后返回监护室, 生命体征平稳。术后第1日成功脱离呼吸机, 术后第2天病人生命体征平稳, 无其他异常。术后第3天14:45病人突发心室颤动, 呼之不应, 触大动脉搏动消失, 心率血压呼吸均测不到, 口唇甲床发绀, 氧饱和度检测直线下降, 双侧瞳孔不等大, 右侧瞳孔直径约5mm, 左侧约3mm, 对光反射消失, 眼底未见视乳头水肿, 双肺呼吸音粗, 未闻及干湿啰音, 双下肢无水肿。
立即行胸外心脏按压, 呼吸气囊辅助呼吸, 通知医生立即到场组织抢救, 并通知麻醉科紧急行气管插管, 予冰敷大脑行脑保护, 遵医嘱予肾上腺素1mg、利多卡因100mg、异丙肾上腺素1mg, 经颈内静脉推注。5%碳酸氢钠250 mL快速静脉输注, 持续行胸外心脏按压, 病人心律、血压仍然未恢复, 口唇甲床仍旧严重发绀。
遵医嘱予体外非同步除颤, 每次200J, 并使用起搏器, 心电监护示起搏信号, 无自主心律, 遵医嘱再次予肾上腺素1mg、利多卡因100mg、异丙肾上腺素1mg静推, 多巴胺140mg微泵泵入8μg/ (kg·min) , 利多卡因400mg微泵泵入15mL/h, 肾上腺素2mg微泵泵入15mL/h, 异丙肾上腺素1mg微泵泵入15mL/h, 并加用维库溴铵4mg、地西泮1mg静推。麻醉医师插管成功, 接呼吸机辅助呼吸, 潮气量为每次400 mL, 通气量为6.89 L/min, 气道压为28cmH2O (1cmH2O=0.098kPa) , 氧浓度为100%, 频率为每分钟18次。持续胸外心脏按压, 病人心律血压仍然未恢复, 给予体外电击除颤, 每次300J, 病人心电监护示室上性心动过速, 此时, 心率为161/min, 血压为69/45mmHg (1mmHg=0.133kPa) , 持续使用起搏器, 遵医嘱予去乙酰毛花苷C注射液 (西地兰) 0.2mg静脉输注。查动脉血气:pH 7.25, 血二氧化碳分压 (PCO2) 71mmHg, 血氧分压 (PO2) 111mmHg, 钠离子139mmol/L, 钾离子7.1mmol/L, 钙离子0.95 mmol/L, 全血葡萄糖 (Glu) 17.5 mmol/L, 血乳酸 (Lac) 4.8 mmol/L, 红细胞压积 (HCT) 32%, 碳酸氢根离子31.1mmol/L, 二氧化碳总量 (TCO2) 33.3 mmol/L, 剩余碱 (BE) 3.9mmol/L, 动脉血氧饱和度 (SO2C) 98%, THbc 99g/L, 遵医嘱予10%葡萄糖酸钙5mL静推, 胰岛素30U微泵泵入8mL/h, 此时心电监护示起搏心率, 心率156/min, 血压65/46mmHg, 可触及大动脉搏动, 口唇甲床红润, 双侧瞳孔等大等圆, 直径大约为3mm, 对光反射灵敏, 复苏成功。10min后病人心率116/min, 血压70/47mmHg, 心率血压逐渐恢复正常, 复苏后第2天成功脱离呼吸机, 3d后转出监护室, 10d后康复出院。
2 护理
2.1 体位护理
病人接受呼吸机辅助呼吸时, 去枕平卧头偏向一侧, 床头抬高20°~30°, 脱离呼吸机后可适当抬高床头, 便于病人咳嗽、咳痰以及减轻伤口的疼痛。
2.2 严密观察病人病情
持续心电监护, 肛表监测体温, 并记录血压、脉搏、中心静脉压, 2h~3h查1次动脉血气, 每隔15min观察1次病人的瞳孔、皮肤颜色、意识以及周围循环情况, 一旦发现异常情况立即报告医生并遵医嘱及时对症处理。
2.3 引流管的护理
加强引流管的护理, 15 min~30 min挤压引流管1次, 保持引流管通畅, 观察分析引流液的质与量, 尽量避免发生胸腔大量积液与心包填塞。根据引流液的颜色、量以及引流速度及时判断有无活动性出血或广泛渗血。一旦出现异常情况, 及时报告医生遵医嘱进行相应处理。
2.4 尿量的观察
尿量是反映组织灌注及液体平衡的重要指标之一, 并可反映肾功能、心功能及循环血量的状况。注意观察尿的颜色、量、性质、比重及酸碱度。气管插管时每小时记录尿量, 脱离呼吸机后4h记录尿量1次, 保持病人每小时尿量不小于1mL/kg~2mL/kg, 尿量减少时及时找出原因, 并遵医嘱进行相应处理。
2.5 气道管理
气管插管后测量气管插管末端至门齿的距离, 根据胸部X线片, 必要时遵医嘱调整气管插管的深度, 应用呼吸机辅助呼吸时观察自主呼吸与呼吸机是否合拍, 并根据临床血气分析及时调整呼吸机参数, 持续气道湿化。病人不是完全清醒时予约束带妥善固定四肢, 预防非计划拔管的发生。吸痰时严格执行无菌操作, 警惕呼吸机相关性肺炎的发生。脱离呼吸机后, 协助病人翻身、叩背、咳嗽、咳痰, 必要时运用振动排痰仪。
2.6 饮食护理
遵医嘱予留置胃管, 持续负压吸引, 防止胃肠膨胀过度及胃液流入肺内。行肠外营养。拔管后再根据病人情况给予流质饮食。
2.7 心理护理
病人清醒后安慰病人不要紧张、焦虑, 保持病人周围环境安静、整洁、舒适, 消除不良刺激。疼痛时遵医嘱及时止痛。妥善安排医疗护理操作的时间, 避免影响病人休息与睡眠, 操作时轻柔准确, 基础护理要全面及时。应用保护性约束时向病人细心全面解释, 取得病人的理解与支持, 避免病人情绪波动。
3 小结
对病人病情的早发现、早抢救是降低病人病死率的关键, 尤其是器质性心脏病术后病人, 心脏骤停不可预料, 这就要求当班医生护士要准确及时判断病人病情, 熟悉抢救操作, 药物以及合理调配抢救人员。对病人进行密切的观察与精心全面的护理。
参考文献
二尖瓣置换术 篇8
关键词：参附注射液,缺血预适应,心肌,缺血再灌注损伤
如何减少心内直视手术存在的心肌缺血再灌注损伤一直是心肌保护研究的关键。本研究通过测定心内直视手术患者围手术期血流动力学指标、心肌损伤生化指标、心肌超微结构的变化、术后多巴胺的使用情况来探讨参附注射液 (SFI) 对心肌的保护作用。
1 临床资料
1.1 一般资料
2006年1月至2007年10月我院收治单纯二尖瓣置换术病人80例, 其中男35例, 女45例, 年龄62～71岁, 平均 (65.7±6.2) 岁。术前均无风湿活跃, 随机分为对照组、SFI组、缺血预适应 (IPC) 组及SFI联合IPC (SFI+IPC) 组, 每组各20例。4组在年龄、性别比例、术前心功能等方面比较差异均无统计学意义, 具有可比性。见表1。
1.2 方法
1.2.1 麻醉与手术:
所有患者麻醉前半小时均肌注度冷丁100 mg、东莨菪碱0.3 mg、安定10 mg。术前均置入7F四腔热稀释导管 (美国ARROW公司) , 并连接监护仪。静脉注射咪唑安定、芬太尼、维库溴氨麻醉诱导, 麻醉维持采用芬太尼、维库溴氨静脉麻醉。体外循环 (CPB) 采用STOCKERT-Ⅲ心肺机和泰尔茂 Capiox-18型膜式氧合器, 预充液为菲克雪浓和林格液。心肌保护采用升主动脉根部灌注4:1冷氧合血-晶体停跳液 (20 ml/kg) , 心表面冰屑降温。CPB中保持浅低温28～32 ℃, 灌注流量为60～80 ml/ (kg·min) , 平均动脉压维持在50～80 mmHg, 术毕心内排气, 复温至35 ℃时开放主动脉, 心脏复跳, 常规辅助循环, 停机, 撤除CPB, 关胸。
1.2.2 给药方法:
SFI组:在常规给药的基础上, 分别在术前0.5 h静脉滴注和开放主动脉时泵入SFI注射液1.5 ml/kg;IPC组分别建立CPB, 阻断上、下腔及升主动脉时, 主动脉根部不灌注停搏液, 使心脏缺血空跳3 min后开放升主动脉, 让心肌恢复血供, 经5 min再灌注后降温、阻断升主动脉, 主动脉根部灌注冷停搏液;SFI+IPC组同时使用SFI和IPC, 对照组为常规CPB。
1.2.3 血流动力学指标的测定:
4组均在前并行循环, 开放主动脉复跳后2、8、24 h测定心率 (HR) 、平均动脉压 (MAP) 。以HP多功能检测仪经Swan-Ganz导管测定肺毛细血管嵌压 (PAWP) 。热稀释法测定心输出量 (CO) , 电脑自行输出心脏指数 (CI) 、心脏每搏指数 (SVI) 、左室做功指数 (LVSWI) 。
1.2.4 标本的采集和处理:
4组均在前并行循环、主动脉开放后8、16、24 h从中心静脉取3 ml静脉血, 立即送本院检验科分别用Olympus AU600全自动生化分析仪和AXSYM全自动免疫检测仪测定肌酸激酶同工酶 (CK-MB) 、肌钙蛋白I (cTnI) 、肌红蛋白 (MYO) 。4组均在前并行循环、主动脉开放后1、4、8、16、24 h从中心静脉取2 ml静脉血加入肝素抗凝管, 离心后取血浆, 按照丙二醛 (MDA) 试剂盒 (南京建成公司) 说明书操作测定MDA浓度。
1.2.5 心脏复跳情况:
4组均记录心脏复跳率及术后使用多巴胺情况。
1.2.6 心肌细胞超微结构的观察:
在心脏停跳前和心脏复跳后分别取右心房组织一块。2.5%戊二醛固定, 磷酸盐缓冲液 (PBS) 洗涤2次, 1%锇酸后固定, 梯度丙酮脱水, 包埋切片, 醋酸铀-枸橼酸铅复染, 透射电镜下观察心肌组织超微结构变化。
1.3 统计学处理
试验数据以均数±标准差undefined表示, 应用SPSS 11.5统计软件包分析, 组内比较采用配对t检验, 组间比较用q检验, 计数资料用卡方检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 4组阻断前后心脏血流动力学变化
主动脉开放后和阻断前相比HR增快, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 各组间比较差异无显著性 (P>0.05) 。主动脉开放后和阻断前相比及组间比较, MAP的差异均无显著性 (P>0.05) 。主动脉开放后和阻断前相比各组PAWP有明显下降 (P<0.05) , 各组间比较差异无显著性 (P>0.05) 。主动脉开放后和阻断前相比各组CI、SVI、LVSW均有明显上升, 差异有显著性 (P<0.05) , SFI+IPC组在主动脉开放后CI、SVI、LVSW较其他组明显升高, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 而对照组主动脉开放后CI、SVI、LVSW较其他组明显偏低, IPC组、SFI组介于二者之间。见表2。
2.2 4组阻断前后MDA变化
4组主动脉开放后MDA均有升高, 与阻断前相比, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。SFI+IPC组在开放后各时段均比SFI组、IPC组和对照组低, 差异有显著性 (P<0.05) , 而对照组开放后各时段均比其他各组高。见表3。
注:与阻断前比较, *P<0.05;与其他组比较, △P<0.05
注:与阻断前比较, **P<0.01;与其他组比较, △P<0.05
2.3 4组阻断前后心肌酶和肌钙蛋白变化
4组主动脉阻断前及开放后8、16、24 h, CK-MB、cTnI、MYO水平先上升后下降, 差异有统计学意义 (P<0.01) ;SFI+IPC组开放后8、16 h均比IPC组、SFI组和对照组低, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。见表4。
注:与阻断前比较, **P<0.01; 与其他组比较, △△P<0.01
2.4 心脏自动复跳率比较和术后多巴胺用量比较
SFI+IPC组自动复跳率明显高于对照组, 差异有显著性 (P<0.05) , SFI+IPC组术后多巴胺用量也明显低于其他3组, 差异有显著性 (P<0.01) 。见表5。
注:与对照组比较, *P<0.05;与其他组比较, △△P<0.01
2.5 再灌注后心房肌细胞电镜下心脏超微结构变化
术前超微结构基本正常。SFI+IPC组缺血后肌原纤维排列整齐、紧密, 糖原丰富, 线粒体保存完好, 接近缺血前水平;对照组部分肌丝溶解, 线粒体普遍肿胀, 嵴溶解, 糖原含量明显降低, 少数出现空泡, 正常线粒体明显低于阻断前及预适应组同期。SFI+IPC组部分线粒体肿胀, 嵴断裂, 部分肌丝融解, 结构改变间于两者之间。
3 讨论
心内手术后心功能的恢复可直接影响患者预后, 良好的左心功能可减少如低心排综合征、多器官功能不全综合征等严重术后并发症。本试验的血流动力学监测表明SFI能明显改善心内手术术后24 h内左心功能, 从而改善患者的预后。
cTnI是反映心肌损伤的特异性指标, 其联合CK-MB和MYO更有助于判断心肌损伤的程度。试验中各指标在术前各组间均无明显差异, 在主动脉开放后均较术前有明显增高, 其中SFI组升高程度低于对照组, 提示SFI能明显减少心肌损伤。MDA是过氧化脂质的分解产物, 其水平可间接反映心肌缺血再灌注时产生的氧自由基水平。本研究中, 各组术后血浆MDA浓度均较术前增高, 其中SFI组升高程度低于对照组, 而SFI组明显低于其他组, 提示SFI可显著降低氧自由基产生, 促进其代谢, 从而减少缺血再灌注损伤。同时本研究也表明, SFI可明显减少术后多巴胺使用量和减少复跳后心律失常。心肌超微结构的观察结果表明, SFI组心肌线粒体损伤明显较对照组减轻, 说明SFI对缺血再灌注损伤的心肌线粒体有明显的保护作用。本试验又表明SFI联合IPC对缺血再灌注心肌保护的效果优于单独使用其中一种。
如何防治心内手术操作中心肌缺血再灌注损伤一直是基础和临床研究的热点。通常认为心肌缺血再灌注损伤的机制与心肌细胞能量耗竭、细胞内钙超载、氧自由基的损害作用、中性粒细胞呼吸爆发有关。
SFI是红参和附子的提取物, 其主要有效成分为人参皂甙和乌头碱类。研究表明人参皂甙有较强的抗心肌缺血再灌注损伤作用, 其机制主要涉及减轻细胞内钙超载、抗氧自由基作用、减少PGE2的生成, 抑制非生理性灌注、手术创伤、心脏缺血再灌注介导的炎症反应[1,2], 也能抑制缺血/再灌注诱导的心肌细胞凋亡, 对再灌注心肌具有明显保护作用。最近研究表明线粒体钙超载是缺血再灌注损伤的主要原因, 而适宜浓度的SFI可降低灌注后线粒体MDA水平, 有明显减轻线粒体钙超载的作用。临床研究表明SFI能明显改善二尖瓣术后近期左室收缩和舒张功能, SFI无论是灌注前还是灌注后给药均能对缺血再灌注心肌具有保护作用[6]。
IPC为一个激发内源性保护性机制, 是一个细胞外信号向细胞内信号的转导过程[7]。1993 年Yellon 等[8]首次将预适应用于冠状动脉搭桥术的心肌保护, 证实预适应对人类缺血心脏具有良好保护作用[9,10], 成为近年倍受关注的热点课题。
从机制上看, IPC和SFI在再灌注心肌保护上有相互补充和相互促进的作用。本临床试验证明SFI与IPC联合应用可以明显地改善围手术期血流动力学变化, 明显减少术后心肌损伤性酶类的释放, 明显增加灌注后的心肌细胞中ATP含量, 对术后心肌细胞超微结构的保护最好, 可以明显地减少术后心肌细胞的凋亡。两者的联合应用对再灌注心肌保护明显的优于单独使用其中一种。
参考文献
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