心瓣膜置换术（共9篇）
心瓣膜置换术 篇1
摘要：目的总结探讨心脏瓣膜置换术后孕产妇抗凝治疗的经验。方法回顾总结分析183例心脏瓣膜置换术后孕产妇抗凝治疗的方法及其妊娠结局。结果183例患者,共194次妊娠。22例患者(33次妊娠)于早孕期人流术终止妊娠,继续妊娠的161例中有72例选择持续低强度华法令口服抗凝治疗,89例患者选择肝素-华法令抗凝,孕12周前使用低分子肝素抗凝;华法令剂量为1.0～2.5mg/d,轻微出血5例,无栓塞并发症。孕中期妊娠意外2例;无多胎,159新生儿中早产2例、先天畸形1例;剖宫产101例、阴道产58。结论孕前12周改低分子肝素抗凝可安全应用于心脏瓣膜置换术后孕产妇的抗凝治疗,妊娠期间低强度华法令持续口服抗凝治疗实施更为方便,亦可应用于此类特殊人群抗凝治疗。
关键词：心脏,人工瓣膜,抗凝,妊娠
心脏瓣膜置换手术后抗凝治疗已形成共识[1],国内一般认为生物瓣需短期抗凝3~6个月左右,机械瓣置换者需终生抗凝治疗,香豆素类华法令口服是目前最常用的抗凝方式,抗凝水平应维持在凝血酶原时间比值(PTR)1.5~2.0或国际标准化比值(INR)2.0~3.0[2]。但针对特殊人群,尤其是孕产妇心脏瓣膜置换术后抗凝问题仍有不少争论,本文回顾性分析本院所有孕产妇抗凝治疗的相关临床资料,旨在总结此类特殊情况的抗凝治疗的临床经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院心脏外科1999年1月~2009年1月,共计对11 207例患者实施心脏机械瓣置换术11 294例/次,其中有183例育龄妇女患者有194次妊娠,现将其抗凝治疗方案及其妊娠结局作回顾性分析。
年龄19~36岁,中位数27.4岁;其中发生3次妊娠者1例、2次者9例;确诊怀孕至瓣膜置换时间为9个月~11年,中位数4.3年。患者因风湿性心瓣膜病160例(87.4%)或先天性瓣膜病23例(12.7%)行心瓣膜置换,其中二尖瓣置换术102例(55.7%)、主动脉瓣置换术40例(21.9%)、主动脉瓣及二尖瓣双瓣置换术41例(22.4%);共置换人工瓣膜224枚,均为机械瓣。
1.2 抗凝方法
所有患者妊娠前均予以华法令口服抗凝治疗,维持INR 1.5~2.5,确诊妊娠后,根据患者的不同要求而调整抗凝方式。
1.2.1 早孕终止妊娠者
确诊早孕要求终止妊娠者,均予以负压吸引法[3],引产前2天停用华法令,在负压吸引手术当天复查凝血酶原时间(PT),调整PT至小于16 s或国际标准比率(INR)小于1.3,如PT仍较长可给予维生素K1 20 mg静脉滴注,INR小于1.8即可实施引产术,术后24 h开始恢复抗凝,华法令剂量同术前,服药2 d后复查PT,期间微调华法令用量,以恢复INR。
1.2.2 继续妊娠者
妇产科、心脏外科及心内科多科协作,共同制定孕期治疗措施,严格随诊,并要求患者于孕37周前入院,推荐选择剖宫产终止妊娠、亦可选择阴道分娩。抗凝方案作如下调整。
告知华法令相关的药物副反应后,如患者仍选择孕期持续口服华法令,确诊早孕后予以低强度华法令口服抗凝[4],预期INR值1.3~2.2,如服用华法令2.5 mg/d仍难以维持满意INR者,加用肠溶阿司匹林片口服;如选择肝素-华法令抗凝,则确诊早孕后即停用华法令,改用低分子肝素(商品名:速碧凝)皮下注射(20 mg/d),至12周后恢复华法令口服抗凝治疗,维持INR同持续口服华法令者。所有患者至分娩前2天停用华法令,改用肝素皮下注射,产后2天恢复华法令口服抗凝治疗维持INR1.5~2.5。
如孕期出现先兆流产或产科指针需引产术,或早产、发动宫缩而需要急诊手术者,在终止妊娠前3~5 h静脉滴注维生素K1 20 mg。
2 结果
2.1 抗凝治疗及效果
有22例患者、33次妊娠在停经45~69 d后予以人流手术,停用华法令2 d后,仅1例予以维生素K1治疗,实施人流术当天INR为1.1~1.7,中位数1.3。所有患者流产完全,术后阴道流血持续时间3~12 d;终止妊娠2周后复查超声心动图显示瓣膜功能正常。
选择持续妊娠者161例,72例选择持续口服华法令抗凝治疗,口服华法令剂量为1.0~2.5 mg/d、平均2.0 mg/d,期间INR维持1.3~2.0、中位数1.8,持续口服者有3例孕妇华法令用量为2.5 mg/d,而INR仅为1.2,遂加用肠溶阿司匹林口服(0.3 g/d)后INR为1.5。另89例患者选择肝素-华法令抗凝,孕12周前INR维持1.4~2.2;孕12周后至分娩前,采用低强度华法令口服抗凝,华法令剂量为1.3~2.5 mg/d、平均2.0 mg/d,期间INR维持1.4~2.6、中位数1.9。所有持续妊娠者,定期超声检查未发现瓣膜功能异常者,未发现瓣膜血栓形成;与抗凝有关的出血5例,表现为牙龈出血3例、鼻出血及皮肤淤斑各1例,但这5例实时INR均未超过2.0,暂停华法令后出血症状好转。
2.2 妊娠结局
早期终止妊娠者,术后B超均显示完全流产。
161例继续妊娠者,有1例于孕22周时产科检查发现宫内死胎,该患者为持续口服华法令抗凝者,心功能正常,行羊膜腔穿刺注射利凡诺引产;1例于孕27周时诊断“无脑儿”,患者亦为持续口服华法令抗凝者,行剖宫取胎终止妊娠,患者亦为持续口服华法令抗凝者;孕28~33周早产共2例,均为经阴道分娩,均使用华法令-肝素抗凝;余157例患者均于孕37周入院待产,剖宫产101例次妊娠(其中2例为急诊剖宫产或4例阴道产中转),阴道产56例。159个新生儿中无多胎,2例早产儿、先天性肛门闭锁1例,该产妇为孕期持续口服华法令抗凝者。
3 讨论
心脏机械瓣置换术后妊娠及分娩期间的抗凝治疗方案至今仍无成熟方案,妊娠期妇女由于凝血因子增加,处于高凝状态,发生血栓危险性增大,临床上应加强抗凝治疗,以避免血栓和出血问题;而香豆素类药物华法令对对胎儿的影响有一直没有形成统一的观点[5]。华法令可通过胎盘,妊娠早期使用华法林对胎儿可能有致畸作用,有自然流产、胚胎停止发育、早产和致畸的危险性;但也有人认为华法令的危险有可能被夸大,国外有研究报道称过去所观察到的妊娠不良结局,只是与华法令的剂量有关,只需严格控制使用小剂量华法令(小于5 mg/d)抗凝对胎儿仍然是安全的[6]。而国内尚无相关系统报告,本单位的前期经验表明低剂量华法令口服对孕产妇是安全的,其妊娠结局满意[4];因此,本研究中有72例患者在被充分告知华法令的潜在风险后仍然选择持续口服华法令抗凝治疗,其华法令用量一般在2.5 mg/d以下,所有患者除轻微出血5例外,无任何栓塞并发症。本组有3例患者在孕12周前口服华法令剂量偏大,2.5 mg/d还需补充口服阿司匹林方可维持INR为1.5以上;考虑到本组华法令用量偏大者例数不多,且不良妊娠结局总例数不足,故而不能推论华法令的母婴安全剂量,该临床问题需要以大规模前瞻性队列研究而求解,华法令的口服量与INR值存在相关,但临床上常有高剂量华法令口服者,其INR值仍难以达到满意程度,需加用抗血小板药物,这提示华法令口服量与血药浓度存在不一致性,应直接探讨患者华法令血药浓度与妊娠结局的相关性。
理论上,低分子肝素不能通过胎盘,无致畸风险[5],与普通肝素相比,低分子肝素主要是通过抗凝血因子III作用于活化凝血因子Xa,抗凝作用稳定,个体差异小,不需要监测APTT来调整剂量[7],但静脉或皮下注射的方法,长期使用患者非常不方便,同时还引起孕妇血小板减少和骨质疏松等顾虑[8]。本中心针对妊娠期间妇女凝血功能生理变化以及抗凝药物对胎儿的影响,考虑各种抗凝药物药代动力学和药效动力学以及对胎盘屏障的通透性,结合患者使用方便性,制定妊娠及分娩期的抗凝治疗方案。与患者及其家属充分讨论、详细告知后再作决定,一般推荐在妊娠12周以前使用低分子肝素避免对胎儿的潜在影响,12周后至分娩前2周予以低剂量华法令口服,期间维持INR为1.4~2.6;如患者因地域等因素不便使用低分子肝素者,心瓣膜为新型双叶瓣者,亦可选择持续低剂量华法令口服抗凝治疗。本组患者初步显示妊娠期持续低剂量华法令口服或阶段性肝素-华法令抗凝治疗均可取得满意的抗凝效果,161例患者中,孕中期意外2例,早产2例,新生儿先天畸形1例,总妊娠结局与一般人群相当[9]。
分娩方式一般推荐在孕38周时择期剖宫产[10]。经阴道分娩具有失血少,感染、肺水肿和血栓形成发生率低,产后恢复快等优点,对于换瓣术后心功能Ⅰ级,孕期经过良好,胎儿及产科情况无异常者,可考虑经阴道分娩;但有时不易准确预测抗凝治疗调整的时间,且采用剖宫产可避免每次宫缩增加回心血量,减轻心脏负担,还能避免阴道分娩过程中的胎头受压,减少颅内出血的发生。因此,对于妊娠合并心脏病患者应综合评估病情,积极阴道试产,适当放宽剖宫产的指征,并应尽可能避免急诊剖宫产。本组共58例(含早产2例)经阴道分娩,余患者为剖宫产,本研究未重点考察围产期相关产科情况,但总体妊娠结局还是提示在选择分娩方式上,应持有不排除阴道产,放宽剖宫产指征的观念。
参考文献
[1]ZHAN H,HUANG HJ,TAO HB,et al.The effect of autotrans-fusion on hematology,hemodynamics and oxygenation in the heart valve replacement patients[J].China Journal of Modern Medicine,2002,12(14):1-3.Chinese
[2]DONG LI,SHI YK.Anticoagulation therapy after mechanical heart valve replacement[J].Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery,2004,11(1):63-67.Chinese
[3]ZHANG H,HUI N,CUI Y,et al.Clinical analyses of32cases abortion after mechanical heart valve replacement[J].Journal of Practical Obstetrics and Gynecology,2008,24(4):253.Chinese
[4]ZHANG XL,GUO CH,ZHOU WW,et al.Clinical observation of low intensity continuous oral warfarin therapy for pregnant pa-tients after mechanical heart valve replacement[J].Journal of Chinese Physician,2003,5(2):215-216.Chinese
[5]KHAMOOSHI AJ,KASHFI F,HOSEINI S,et al.Anticoagulation for prosthetic heart valves in pregnancy.Is there an answer-[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann,2007,15(6):493-496.
[6]SRIVASTAVA AR,MODI P,SAHI S,et al.Anticoagulation for pregnant patients with mechanical heart valves[J].Ann Card Anaesth,2007,10(2):95-107.
[7]陈小波,祁华,倪雪芳,等.低分子量肝素与普通肝素在血透抗凝中的对比观察[J].中国现代医学杂志,2004,14(19):108-110.[7]CHEN XB,QI H,NI XF,et al.Comparison of low molecular weight heparin to standard heparin in hemodialysis[J].China Journal of Modern Medicine,2004,14(19):108-110.Chinese
[8]ALEXANDER D,MAKATSARIA,VICTORIA O,et al.Use of the low molecular weight heparin nadroparin during pregnancy.A review[J].Curr Med Res Opin,2003,19(1):4-12.
[9]王临川,郭素芳,张小松,等.孕产妇死亡下降趋势及相关因素分析[J].中华围产医学杂志,2004,7(1):3-5.[9]WANG LC,GUO SF,ZHANG XS,et al.Decreasing trend of death rate for pregnancy and its correlation factors[J].Chinese Journal of Perinatal Medicine,2004,7(1):3-5.Chinese
[10]BIAN C,LI T,LIU XH.Pregnancy outcome of anticoagulation of warfarin after mechanical heart valve replacement[J].Progress in Obstetrics and Gynecology,2008,17(9):690-692.Chinese
18例大心脏瓣膜置换术临床分析 篇2
[关键词] 心脏膜；置换；心肌
[中图分类号] R654.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）21-181-02
作为我国目前心脏病外科治疗中常用的手术之一，心脏瓣膜置换手术一直倍受关注，尤其是在巨大心脏、心功能不良等情况下，如何使手术效果进一步提高、减少术后并发症的发生一直是临床工作者观注的问题。笔者所在医院2005年3月～2010年2月共收治巨大心脏合并瓣膜病变患者39例，早期死亡5例，现将临床资料及影响手术效果的适应证、高危因素、围术期处理及疗效报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
39例患者，男18例，女21例，年龄17～60岁，平均（39.6±2.1）岁。术前心功能Ⅲ级10例，Ⅳ29例。37例患者有心悸现象，活动呼吸困难，其中6例睡觉不能平卧。心胸比率（CTR）＞0.68，最高达0.89。左室舒张末期内径70～85 mm，平均（79.2±3.7）mm，左心室收缩末期内径55～80 mm，平均（65.0±2.7）mm。
1.2 治疗方法
中低温体外循环下进行手术，采用透析型超滤技术减少身体及器官浮肿，心肌保护采用温氧合血停跳液诱导停博及温血终末再灌注，4℃冷晶体液间断灌注维持停博技术。双瓣膜置换者，先置换二尖瓣术。术中应用抑肽酶以减少术中或术后患者的创面渗血。心脏复跳后，体外循环继续辅助体内循环，并用血管活性药物促使心脏跳动，收缩功能恢复后将体外循环停止。术后维持体内酸碱及水电解质平衡、血流稳定，血管活性药缓慢减停，改用强心利尿药。
2 结果
本组患者33例心脏自动复跳，6例点击除颤后复跳；3例术后肾功能、多器官功能衰竭，3 d后死亡；2例术后突发恶性心律失常，9 d后死亡；其余患者术后半年心功能均明显改善，提高至Ⅰ～Ⅱ级，下肢无浮肿、睡觉可平卧，生活状况良好。术后左室舒张末期内径55～73 mm，平均（67±2） mm，左心室收缩末期内径39～57 mm，平均（46±3） mm，与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
由于我国经济条件和医疗卫生状况的局限，国内心脏瓣膜病变患者在就诊时常常已经合并巨大左心室，而目前巨大心脏瓣膜病变置换手术的死亡率及并发症发生率水平均相对较高[1]，本组患者早期死亡5例，死亡率为12.82%。本研究对大心脏瓣膜置换手术回顾、总结发现除了适应证和手术时机的选择，充分的术前准备、术中心肌保护及水肿消除、术后心肌治疗对治疗效果也具有相当大的影响。
3.1 术前准备
影响大心脏瓣膜置换手术死亡的主要因素是患者的心功能水平[2]。患者心功能Ⅳ级时，手术中易出现心源性休克或心力衰竭，所以应尽量避免患者心功能步入Ⅳ级，对于已经是Ⅳ级的患者最少需要3周以上的时间充分进行术前准备：①采用高压氧治疗，改善身体缺氧状况、增加体内血氧含量，提高血氧弥散及分压能力，促进脂肪、糖及蛋白质的代谢，使三磷酸腺苷（腺苷三磷酸）的产生增加，提高机体代谢能力及心肺功能；②限制患者过多活动，保存体能；③静滴极化液、服用强心利尿药物，以提高心肌能量储备；④改善肝肾功能及患者全身状况。
3.2 加强术中心肌保护
巨大心脏患者在心脏病患者的心功能储备能力中处于下等，而其手术中的转留时间也相对较长，所以对于心肌保护要求也较高。术中需要麻醉师、外科医师及体外循环灌注密切配合：在麻醉诱导期要避免心脏膨胀[3]，对定性肌力的药物尽量少用，以维持较快心率；在加强术前体内体外并行循环时的左心吸引，促使心脏停跳在低容量负荷的状态下；采用温氧合血停跳液诱导停博及温血终末再灌注，4℃冷晶体液间断灌注维持停博技术保护心肌，此法被Buckberg称为“一体化综合心肌保护”；心脏复跳后，体外循环继续辅助体内循环，至心脏跳动、收缩稳定有力后停止，辅助时间一般是主动脉阻断的1/3。
3.3 减轻组织脏器水肿
心功能较差及巨大心脏患者全身组织特别是心肌组织水肿明显，而手术中的体外循环会引起全身性水蓄积及增加毛细血管的通透性，进而导致多种器官产生功能性障碍。所以应该针对性的进行人工肾超滤，将体内多余水分排出，减轻身体组织及脏器的水肿状况[4]，使血液浓缩、携氧量增加，促使心肾功能的术后恢复。
3.4 术后心肌治疗
由于巨大心脏瓣膜病变的病程较长、心力衰竭反复发作，左室心肌组织的病理损害明显，甚至发生收缩功能较低、心肌退行性病变，因此，瓣膜置换后应严密监测患者的生命体征，调节心率及心脏前后负荷，保持血流稳定，增强心肌收缩力[5]。另外，心脏膜瓣病变尤其是瓣膜关闭不全，会导致左室舒张末期的负荷增加，牵连心肌受到刺激性损伤，产生心肌重塑，再加上心肌损伤导致多种细胞因子和神经内分泌系统激活[6-7]，进一步促进心肌重塑，使心肌损伤加重，进而形成一种恶性循环，因此出院后还需长期服用抗心力衰竭的药物来治疗心肌重塑[8-9]。
总之，大心脏瓣膜置换术疗效的提高及术后并发症的减少，除需要做好手术本身之外，还要在临床中做好术前准备，完善围术期的护理，术中采取相应措施加强心肌、心肾保护及术后对其病变进行矫治。
[参考文献]
[1] 陈淑芳，卜秋丽.全心型巨大心脏瓣膜置换术后并发症的观察与护理[J].现代临床护理，2010，9（1）：40-41.
[2] 胡桂清，吴宏妍.巨大心脏瓣膜置换患者围术期护理体会[J].现代中西医结合杂志，2010，19（25）：3246-3247.
[3] 刘秀文，陈月文.巨大心脏瓣膜置换术麻醉期间的心肌保护[J].中国药物与临床，2008，11（8）：912-913.
[4] 李瑞海，崔玉清，牛志伟，等.巨大心脏瓣膜性心脏病48例[J].武警医学，2006，17（12）：919-920.
[5] 祁科乐，郑建杰，耿希刚，等.巨大心脏瓣膜疾病的外科治疗[J].陕西医学杂志，2006，35（6）：694-696，741.
[6] 孟旭，王坚刚.心内直视下射频消融术治疗心房纤颤[J].中华胸心血管外科杂志，2005，21（4）：247-248.
[7] 王曾炜，刘维永，张宝仁.心脏外科学[M].北京：人民军医出版社，2003：1311-1317.
[8] 尹海军.老年风湿性心脏瓣膜置换术50例临床分析[J].中国当代医药，2010，17（18）：25-26.
[9] 邓海青，杜正隆，钟齐庆.心脏瓣膜置换术116例临床分析[J].广西医学，2010，32（5）：568-570.
心瓣膜置换术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月至2012年1月本院胸外科行心瓣膜置换术治疗的患者96例, 其中男42例, 女54例;年龄25~77岁。将96例患者随机分为两组, 试验组48例, 术中应用硝酸甘油行主动脉根部灌注;对照组48例, 按照常规处理。两组患者的性别, 年龄, 心功能分级等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
1.2 手术方法
手术前行气管内插管, 准备好静脉复合全身麻醉。所有患者均在CPB下施行手术。手术进胸切口开于胸骨正中[1]。常规建立CPB, 肝素化后并行循环。术中降温处理, 温度降至30~32℃。然后阻断升主动脉。心脏停搏处理需要灌注含血心脏停搏液, 方法为主动脉根部顺行灌注。由房间沟进入左心房[2]。连续缝合置换二尖瓣, 材料为2-0Prolene线, 二尖瓣采用双叶机械瓣 (Carbo Medics) 或者生物瓣。经升主动脉间断缝合置换主动脉瓣, 主动脉瓣采用双叶机械瓣 (ST Jude) 或者生物瓣。环缩处理三尖瓣前必须循环降温, 三尖瓣成形采用百仁斯成形环。应用Atricure双极射频笔射频消融双侧肺静脉和左心耳。
试验组患者在心脏复跳前使心脏充分排气。硝酸甘油规格为5 mg稀释至20 mg, 经主动脉根部灌注管注入。注入硝酸甘油需反复抽吸8~10次。一旦出现搏动迹象后须开放主动脉阻断钳。用手握住主动脉根部, 完全压闭主动脉的高频率挤压主动脉。对照组充分排气后开放主动脉后进行常规辅助, 必要时除颤或者呼吸机支持治疗[3]。
1.3 观察指标
观察两组阻断主动脉时间、肾上腺素使用量、多巴胺使用量、心脏自动复跳率、心脏复跳后体外循环辅助时间、呼吸机辅助呼吸时间和住院时间, 并随访1年[4]。
1.4 统计学处理
使用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理, 计量资料用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
试验组心脏自动复跳率97.91%高于对照组66.67%, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。试验组肾上腺素使用量、多巴胺使用量、心脏复跳后CPB (体外循环) 辅助时间均少于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
试验组失访3例, 共随访45例, 随访时间3~12个月, 随访期间无死亡;对照组失访3例, 共随访44例, 随访时间4~12个月, 随访期间1例术后8个月因不详原因死亡。
3 讨论
现代先进的CPB等技术为心内直视手术治疗心脏瓣膜疾病提供了安全保障。然而目前无论最先进的CBP技术都不能避免手术造成的心肌细胞损伤和心功能减弱的副作用, 术中心肌缺血-再灌注损伤对机体和心肌造成的最大损伤。心肌缺血-再灌注损伤的机制目前较多人认为是再灌注产生大量氧自由基造成的。超氧阴离子、羟自由基、有机过氧自由基等而导致胞内物质氧化、交联、变性和降解进而形成炎症, 损伤细胞[5]。以上原因注定术中对心肌的保护极其关键。文献表明心瓣膜病术中心肌保护直接关系到心脏复苏及手术成败。本实验中笔者使用了高效的心肌保护液来提高心肌自主复跳率。心肌保护液可以增加术中心肌的血氧供应, 改善缺血缺氧内环境[6]。
笔者认为在先灌注硝酸甘油再开放升主动脉有以下理由。硝酸甘油的扩张血管的作用为心肌的复苏提供了一定的能量基础。另外其冲刷的作用可以将冠状动脉系统中的高钾物质冲出冠状动脉, 可以使缺血产生的大量自由基等代谢废物排除[7]。灌注增加和废物清除有利于心肌细胞膜上的钠-钾泵的恢复, 增加了钙泵的能力, 使细胞内离子平衡得到尽快恢复。本研究中试验组患者要先灌注注射5 mg硝酸甘油后再打开主动脉阻断钳, 继而扩张血管。另外手术中反复抽吸硝酸甘油不仅可以扩张冠状动脉, 抽吸可使大量的氧自由基和代谢物从冠状动脉系统中排出。因此试验组患者心脏自动复跳率明显增高。硝酸甘油的注入有助于复温和循环稳定, 这些对于CPB辅助时间、多巴胺和去甲肾上腺素使用量减少都是有帮助的[8]。本研究发现发现硝酸甘油注入后, 打开升主动脉阻断钳, 患者会出现灌注压降低的现象。手术采取的措施有两种: (1) 类似于主动脉内球囊反搏的高频率反复挤压。高频率反复挤压可以使血液更多地挤入冠状动脉。注意每次挤压务必压闭主动脉。 (2) 开放升主动脉时应用甲肾上腺素灌注有助于灌注压升高[9]。
需要注意的是, 心瓣膜手术后必须充分排出心腔内的残存气体。这些残存气体的产生是手术不可避免的。所以笔者每次将血液推入主动脉时, 不能将血液全部推入, 应该保留部分血液。另外挤压升主动脉时应在非动脉硬化斑块处挤压[10]。
所以, 对于心脏瓣膜病患者在心瓣膜置换术中先灌注硝酸甘油然后开放主动脉, 并且配合挤压主动脉、去甲肾上腺素、心肌保护液等保护措施, 可明显提高心脏自动复跳率和减少CPB辅助时间, 促进手术恢复作用明显。
参考文献
[1]杨磊.脑钠肽的生物学意义与临床价值[J].临床合理用药杂志, 2010, 3 (3) :125-126.
[2]解少强, 吴远林, 杨朝坤, 等.心脏瓣膜病外科治疗267例[J].中国胸心血管外科临床杂志, 2012, 19 (1) :105.
[3]Iskesen I, Kurdal A T, Kahraman N, et al.Preoperative oral pentoxifylline for management of cytokine reactions in cardiac surgery[J].Heart Surg Forum, 2009, 12 (2) :100-104.
[4]Zhao Z Q.Oxidative stress-elicited myocardial apoptosis during reperfusion[J].Curr Opin Pharmacol, 2004, 4 (2) :159-165.
[5]Li S, Price R, Phiroz D, et al.Systemic inflammatory response during cardiopulmonary bypass and strategies[J].J Extra Corpor Technol, 2005, 37 (2) :180-188.
[6]陈林, 肖颖彬, 肖娟, 等.不同心肌保护方法在双瓣膜置换术中对心肌的保护作用[J].中国胸心血管外科临床杂志, 2012, 19 (4) :371-375.
[7]Singh K, Anderson E, Harper J G.Overview and management of sternal wound infection[J].Semin Plast Surg, 2011, 25 (1) :25-33.
[8]Koehler C, Niederbichler A D, Jung F J, et al.Wound therapy using the vacuum-assisted closure device:clinical experience with novel indications[J].J Trauma, 2008, 65 (3) :722-731.
[9]Timmers M S, Graafland N, Bernards A T, et al.Negative pressure wound treatment with polyvinyl alcohol foam and polyhexanide antiseptic solution instillation in posttraumatic osteomyelitis[J].WoundRepair Regen, 2009, 17 (2) :278-286.
心瓣膜病要及时治 篇4
风湿性心瓣膜病病理改变为瓣叶增厚,瓣叶边缘部位融合,使瓣口变窄,开放受限。如伴有瓣叶或腱索缩短,可同时伴有不同程度的关闭不全,心脏最常受累的是二尖瓣,其次是主动脉瓣。
正常成人二尖瓣瓣口面积为4～6平方厘米,病变瓣口面积小于1.5平方厘米中度狭窄时,病人就会有明显症状:早期活动时会出现呼吸困难;随着狭窄加重,休息时也会出现呼吸困难,甚至端坐呼吸。有的病人可反复发生急性肺水肿,或因左心房扩大而出现持续性房颤,并可引起血栓栓塞。
主动脉瓣受累时,也可出现狭窄或/和关闭不全。成人主动脉瓣瓣口面积应小于或等于3.0平方厘米,当小于1.0平方厘米时,左室收缩压就会明显增高,之后出现进行性左室向心性肥厚,左房压力也会逐渐增高。病人可出现心肌缺血和纤维化,最终导致左室功能衰竭,出现呼吸困难及心绞痛,并因心排血量减少、动脉压下降发生脑缺血,引起晕厥。主动脉瓣关闭不全时,舒张期血流会从主动脉返流入左室,左室容量负荷增大,导致左房压力升高引起肺水肿,也可出现左室衰竭和心肌缺血,病人出现呼吸困难和心绞痛。
治疗本病的根本措施是采取紧急或择期手术,以恢复瓣膜的正常功能。内科保守治疗只能作为过渡性的权宜措施。
经皮球囊瓣膜成形术
1984年Inoue医生首次做经皮球囊二尖瓣成形术,并取得成功。我国近十年来已广泛开展这种手术。它具有不需开胸、创伤小和相对安全的优点。对于单纯二尖瓣狭窄,瓣膜活动度好,无明显钙化,瓣下结构无明显增厚,经食道超声未发现左房血栓者,可首选这种方法。具体操作是将球囊从周围静脉血管插入,经过房间隔进入二间瓣瓣口,通过扩张球囊分离瓣膜边缘粘连,扩大瓣口。术后患者的症状和血液动力学可立即改善,效果与外科闭式分离术相似,近来有取代后者之势。但这种方法不适于伴有二尖瓣关闭不全和存在风湿活动者,不适于巨大右房及脊椎畸形者,也不适于老年患者或伴有冠心病者。因此,掌握好适应证对保证手术成功、减少风险很重要。
直视分离术及成形术
1957年Lillehei医生首次在体外循环下进行了二尖瓣成形术。对于二尖瓣瓣叶严重钙化,病变波及腱索和乳头肌,左房内有血栓的患者,在体外循环下,直视分离瓣膜交界处的粘连,去除瓣叶钙化斑,清除左房内血栓,治疗效果较好。特别是对于青少年的先天性主动脉瓣严重狭窄,在直视下进行分离术最佳。瓣膜退行性病变,也多主张进行成形术。
人工瓣膜置换术
1960年Star医生应用人工球瓣置换病变二尖瓣成功,从此揭开了治疗心脏瓣膜病变的新篇章。心脏瓣膜置换术的开展是20世纪心脏外科中的一项辉煌成就,它极大地改善了瓣膜疾病患者的生活质量。随着人工心脏瓣膜质量的不断改进和体外循环、心肌保护以及手术技术的不断提高,现在各类瓣膜手术的安全性已大大提高。
对于严重的瓣叶及瓣下结构钙化畸形,二尖瓣狭窄合并关闭不全者;主动脉瓣重度狭窄瓣口面积小于0.75平方厘米),伴心绞痛、晕厥或心衰者,应首选人工瓣膜置换术。严重的主动脉瓣关闭不全,凡有呼吸困难或心绞痛或左室功能不全之一者,更不宜拖延,应尽快施行换瓣术。
心脏瓣膜置换术在心脏外科领域已经达到了相对成熟的阶段,挽救了大量心脏瓣膜疾病患者的生命。然而在临床中,我们发现不少患者在需要手术治疗时犹豫不决,下不了决心,结果延误了手术的最佳时机。心脏的代偿功能是比较强的,在相当长的一段时间内,患者本人可能会觉得过得去,但一旦到了左室功能极差,或左室极度扩大左室舒张末径大于8.0厘米时,就失去手术时机了,或增加了手术和术后的危险性。因此,对大部分患者来说,早期手术是提高安全性和减少术后并发症的关键。
心脏瓣膜置换术66例配合体会 篇5
1一般资料
本组患者66例, 男30例, 女36例;年龄18～68岁, 平均42.3岁。其中风湿性心瓣膜病、二尖瓣重度关闭不全39例, 主动脉瓣中～重度关闭不全17例, 同时伴有二尖瓣关闭不全与主动脉瓣关闭不全7例, 再次换二尖瓣3例。心功能Ⅱ级39例, 心功能Ⅲ级19例, 心功能Ⅳ级8例。均在全麻体外循环下完成。
2护理配合
2.1 巡回护士配合
2.1.1 术前访视及心理护理。
手术前1d参加手术医师的术前讨论, 了解手术的术式、方案及配合要点, 熟悉手术步骤, 对要用的器械物品做到心中有数, 充分估计手术中可能出现的各种情况, 以及处理措施, 做好充分准备。到病房看望病人, 热情回答患者和家属的询问, 耐心解释手术的目的和配合要点, 消除患者心理顾虑, 使患者在最佳心理状态下接受手术治疗。
2.1.2 术前准备。
接患者入室时要严格执行核对制度, 包括患者情况及病房所带来用物是否齐全等, 以免影响手术进行。入室后常规建立1～2条静脉通道, 穿刺部位应预留桡动脉穿刺部位, 冠状动脉搭桥者静脉输液通路不宜选下肢, 严格控制液体量[1], 同时还应考虑有取乳内动脉的可能, 此时不可在同侧上肢进行静脉穿刺。
2.1.3 协助麻醉师按无菌技术要求进行各种麻醉操作和穿刺, 建立各项监测。
同时做好留置导尿, 为便于观察尿量, 可将尿液流出管道延长, 剪去引流袋, 引流管的末端直接固定于透明玻璃瓶内可以看到尿液的点滴, 作为准确记录转机前、中、后尿量的依据。
2.1.4 准确及时用药。
由于心脏手术所需使用的药物多, 护士应按药物使用先后顺序配好常规药物。 (1) 冷停跳液配制所需时间较长, 应提前准备。当手术医生插好动、静脉引流管时, 将配好的4℃冷停跳液与手术台上灌注管连接排气准备灌注。 (2) 必备的急救用药提前配制好, 写上药物名称、每毫升内所含的量, 以便用药能及时准确, 放于无菌治疗盘内备用。 (3) 严格按规范使用各种药物, 如硝普钠、氯化钾、多巴胺、肝素和鱼精蛋白等, 使用时认真配制。推注鱼精蛋白时应严密观察血压变化[2]。 (4) 协助做好术中血气、血K+连续监测及HCT监测。注意观察手术进程及各项生命体征变化, 作好各项记录:包括转机前、中、后的尿量、出血量、输液输血量及用药情况等。
2.2 器械护士的配合
将所用物品准备到无菌器械台后, 提前30min上台, 整理器械物品, 连接好各种管道, 有序放置, 以保证术中准确传递物品, 同时削好冰泥待用;与巡回护士清点术中所有用物, 并嘱详细记录。协助手术医生消毒铺单, 根据医生决定的手术方式, 按步骤主动、正确传递手术用物。本组有1例二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术中使用了84枚缝针, 术中还不时添加各类的物品, 所用的物品种类及数目繁多。缝合二尖瓣时采用间断缝合法, 此时手术医生还要求洗手护士记住所用的缝针次序, 以便于调整针距, 同时还要紧记改变针持钳夹针的正反方向以适应医生的需要等。以上的种种因素要求洗手护士一定要有清醒的头脑、敏捷的动作以及熟练的心脏手术配合经验。
3体会
充分的的术前准备是保证手术顺利进行的关键, 护士应参与手术方案讨论, 掌握手术步骤, 准确传递所需各种器械, 有条不紊地进行配合, 以缩短手术时间。熟练掌握各种药物的浓度、剂量、稀释方法和使用方法, 做到准确、及时给药。手术人员各项操作均应严格遵守无菌操作原则, 避免术后感染, 疑有污染时应立即采取补救措施。尿量的监测对术中用药有很重要的指导作用, 为此, 必须保证导尿管道的通畅, 防扭曲、防折叠。心脏停止跳动转机前倾倒尿液, 并作记录, 转机中观察尿量、尿速, 为术中用药提供重要参考, 恢复心跳后, 持续记录24h 尿量[3]。
人造瓣膜小巧、精细、价格昂贵、易损坏, 拿取时应谨慎, 绝对防止被污染。在使用过程中应放在手术台固定区域, 传递中应谨慎小心, 避免滑脱或划伤。置换手术中, 除了人造瓣膜的瓣环缝合垫外, 其余均不能直接用手接触。缝合机械瓣时, 传递针线应注意蓝色与白色线交替使用, 因术中所用缝针较多, 需加强管理, 及时收回, 认真清点。
摘要：目的:探讨体外循环下心脏瓣膜置换术的护理配合。方法:对66例体外循环下心脏瓣膜置换术的护理配合进行回顾性分析。结果:全组66例患者手术过程顺利, 均治愈出院。结论:体外循环手术需要手术医生、麻醉师、机组人员、护士密切配合才能完成这一复杂、高难度的手术;扎实的理论知识、熟练的操作技术和细心的观察是护士顺利完成心脏瓣膜置换术的护理配合工作的基础。
关键词：心脏瓣膜,置换手术,护理配合
参考文献
[1]徐宏耀, 吴信.心脏外科监护 (M) .北京:人民军医出版社, 2001.74-95.
[2]张慧, 王萍.心脏换瓣手术低体重患者围术期护理 (J) .护士进修杂志, 2001, 6 (16) :432.
重症心脏瓣膜置换术体外循环管理 篇6
1资料与方法
1.1 一般资料
本组病例47例, 男22例, 女25例, 年龄24～65岁, 体重34～88.2 kg, 体表面积1.2-1.9, 术前心功能Ⅲ级35例, 占75%, Ⅳ级12例, 占25%, EF 35%～67%, 心胸比为0.62-0.85, 合并心房颤动20例, 合并高血压病13例, 合并糖尿病7例。47例中行单瓣手术30例, 双瓣手术8例, 单瓣膜置换加冠状动脉搭桥5例, 双瓣膜置换加冠状动脉搭桥4例, 其中合并三尖瓣成形11例, 合并左房血栓清除3例。
1.2 体外循环方法
本组均选用Sarns-8000体外循环机, 西安岱岱国产膜肺、泰尔茂或美敦力进口膜肺, 采用乳酸林格液加羟乙基淀粉预充, 常规加20%甘露醇针0.5～1 g/kg, 肝素机器内为2 mg/100 mI。视患者情况加入白蛋白或悬浮红细胞。转中实施中度血液稀释 (HCT 20%～24%) , 部分重症患者应用超滤器, 复温后提升HCT, 使停机时达到30%以上。浅中低温 (28.0℃～32.0℃) , 中或者高流量心肺转流。主动脉阻断后主动脉根部4:1高钾含血停跳液直接灌注, 合并主动脉瓣关闭不全者行心内直视灌注, 合并冠脉病变者行顺灌加逆灌。采用“温-冷-温”交替灌注, 首次剂量20～30 ml/kg, 每隔20～30分钟重复灌注一次, 剂量为首次剂量的1/2。转中每20～30分钟监测血气和电解质, 根据血气结果及时调整。保证左心减压管的充分引流。复温时尽量控制温差在3℃以内, 乳酸值小于1.5 mmol/l以满足组织灌注, 复跳前调整血气电解质满意, 为心脏复苏创造良好条件。
2结果
47例患者中, CPB时间65～288 min, 主动脉阻断时间48～196 min, 心脏自动复跳43例, 占91%。转中尿量100～2000 ml。全组患者其中有3例出现轻度血红蛋白尿。7例使用超滤器, 占15%, 超滤量800～3000 ml, 手术死亡2例, 与体外循环无关。
3讨论
重症瓣膜病, 多有病史长, 心肌受损严重, 心功能差, 心衰, 水钠潴留, 低蛋白血症等情况, 并发症及死亡率高, 体外循环管理要重视以下几点:
3.1 膜肺应用
膜肺的应用为长时间体外循环奠定了基础[1]。优质膜肺有良好的气体交换功能, 对红细胞、血小板、补体均有保护作用, 并能减少白细胞氧自由基的产生, 对肺起到明显的保护作用, 减少栓塞的发生。我们全组患者均使用了膜肺, 只有3例出现轻度血红蛋白尿, 胸腔引流量也明显减少, 效果良好。
3.2 心肌保护
综合的心肌保护非常重要。体外循环初期, 要平稳过渡, 术中平均动脉压维持在50～80 mm Hg, 保证冠脉充分血供[2]。主动脉阻断后进行4∶1含血停搏液灌注, 首次剂量20～30 ml/kg, 期间每隔20～30 min重复灌注一次, 为首次剂量的1/2。通常采用主动脉根部直接灌注, 主动脉瓣返流患者阻断后切开主动脉行心内直视灌注, 先温灌注液诱导心脏停跳, 然后冷停跳液灌至全量, 阻断期间均用冷停跳液灌注, 开放升主动脉前采用半钾温氧合血灌注, 冲洗心肌代谢产物有利于心脏复苏。对于合并冠脉病变患者则应用顺灌加逆灌, 顺逆灌结合, 对左右室心肌均能达到保护, 尤其对于冠状动脉搭桥加瓣膜替换, 心肌保护效果更为显著。我院做法是对于左心室肥厚, 心胸比较大患者灌注量要比常规量多以达到良好心肌保护。另外, 充分的左心引流可减低左室容量及左室壁张力, 降低耗氧量, 减少心内膜下心肌缺血, 尤其是在主动脉开放初期, 在复苏前做好充分左心引流, 防止心室过度充盈, 减轻心脏负担, 有利于心脏复跳。
3.3 超滤器的应用
重症瓣膜患者心功能差, 严重水钠潴留加之长时间体外循环使大量冰水和停跳液被吸回, 更加重心脏功能, 易致高钾、血液稀释严重、低心排等的发生, 术中应用常规超滤加零平衡超滤技术既滤除了体内过多的水分, 提高胶体渗透压和血细胞压积, 减轻水负荷, 并减少体外循环后血液的丢失, 有利于术后恢复, 也可把体外循环中间产生的炎性介质滤除, 对患者术后各脏器恢复有利[3]。本组病例我们的超滤器使用率达15%, 滤液达800～3000 ml不等, 术后表现血液动力学稳定, 库血使用率下降。超滤过程中应充分考虑对小分子及中分子物质如麻醉药、抗生素、肝素、电解质、葡萄糖等的滤除, 应及时补充。
3.4 维持电解质及酸碱平衡
瓣膜病患者由于术前多数使用利尿剂, 可造成体内电解质紊乱, 转中应20～30 min监测一次血气, 出现异常及时调整, 使电解质, 血糖, 酸碱尽量维持在正常范围, 复跳前调整血钾至4.5～5.5 mmol/L, 同时注意镁的补充, 为心脏复跳创造条件。转中尽量减少应激反应, 使血糖维持在正常水平, 若高于11.1 mmol/l, 及时给予正规胰岛素处理。
3.5 充分的组织灌注
长时间体外循环要有足够的灌注流量[4]。我们采用的是中高流量, 为2.0～2.8 L/min·m2, 压力维持在50～80 mm Hg, 如果大于90 mm Hg, 则适当应用扩血管药物控制血压, 防止血管收缩造成外周阻力增加, 从而保证组织充分灌注。我院常规监测乳酸值, 转中控制在1.5 mmol/l以下。SVO2是衡量机体供需平衡的综合指标, 也常规监测, 维持SVO2在65%～85%, 我院做法是复温时先提升流量, 使SVO2>85%才开始复温, 复温过程中若SVO2低于65%, 及时减慢复温速率, 使温差控制在3℃以内, 提升HCT, 提高流量等, 以偿还氧债, 保证组织灌注。观察转中HCT, 低温时维持在20%～24%, 复温时开始提升, 采用利尿、加悬浮红细胞、行超滤等方法处理, 使停机时达到30%以上。监测尿量也是判断灌注是否充足的一个指标, 转中尿量维持在1～2 ml/ (kg·h) 。
3.6 做好辅助循环:
冠脉血流阻断时间越长, 心肌损坏越严重[5]。虽然现在对复跳后辅助循环时间最少达到主动脉阻断时间的1/4有争议, 但据我院本组病例观察, 足够的辅助循环时间, 可以改善长时间心肌血运阻断所造成的心肌缺氧状态和偿还心肌氧债, 增加心肌血流灌注, 减轻心肌细胞水肿。停机后患者表现循环稳定, 心电图无缺血改变。最后根据动脉压、中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压, 左房压等情况调整容量平衡, 调整血气电解质酸碱血糖正常, 鼻咽温37℃以上, 肛温35℃以上, 逐渐调整容量缓慢停机。
参考文献
[1]胡晓琴.心血管麻醉及体外循环.北京:人民卫生出版社, 1997:334.
[2]胡晓琴.心血管麻醉及体外循环.北京:人民卫生出版社, 1997:726.
[3]龙村.体外循环学.北京:人民军医出版社, 2004:398.
[4]张宝仁, 朱家麟.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术.北京:人民卫生出版社, 1999:339-343.
心瓣膜置换术 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
此次临床研究中, 主要以我院在2010年1月~2012年1月收治的27例老年心脏瓣膜病患者为研究对象, 其中, 男性12例, 女性15例, 年龄范围61~82岁, 平均年龄为67岁。对所有患者进行心功能分级, 其中有8例患者为心功能Ⅱ级, 12例患者为心功能Ⅲ级, 有7例患者为心功能Ⅳ级。其中11例患者为风湿性病变, 7例患者为感染性内膜炎, 8例患者为退行性以及其他病变, 1例患者为主动脉窦瘤破裂并发感染性心内膜炎。其中11例患者为二尖瓣病变, 9例患者为主动脉瓣病变, 7例患者为联合瓣膜病变。其中8例患者合并有三尖瓣关闭不全, 7例患者合并有冠心病。4例患者符合CABG手术的指征, 其中1例患者为单支血管病变, 3例患者为2支以上血管病变。其中12例患者存在高血压, 10例患者存在糖尿病, 1例患者存在脑梗死, 20例患者存在心房纤颤, 11例患者存在肺动脉高压, 3例患者存在肾功能不全, 2例患者存在高尿酸血症, 3例患者存在高脂血症, 1例患者存在肺气肿, 2例患者存在肺炎, 5例患者存在左房血栓。其中3例存在换瓣术史。所有患者经过超声检查, 结果显示左心室舒张末直径范围为41~77mm, 平均为60mm, 左心室射血分数范围为0.27~0.77, 平均为0.58。
1.2 手术方法
所有患者均进行全身麻醉处理, 并在中低温和体外循环下进行手术, 手术方法采用间断缝合人工瓣。其中10例患者进行二尖瓣置换手术, 8例患者进行主动脉置换手术, 4例患者进行二尖瓣和主动脉瓣置换术, 2例患者进行二尖瓣、主动脉瓣以及三尖瓣置换手术, 1例患者进行二尖瓣置换术合并冠脉搭桥术, 1例患者进行主动脉瓣置换术合并冠脉搭桥术, 1例患者进行主动脉窦瘤破裂修补术合并主动脉瓣置换术。同期7例患者进行左房血栓清除术, 6例患者进行三尖瓣成形术, 2例患者进行左房折叠术。一共置换25个瓣膜, 其中5例为进口机械瓣, 8例为国产机械瓣, 4例为牛心包生物瓣, 8例为猪心包生物瓣。体外循环转流时间范围为57~281分钟, 平均为81分钟, 主动脉阻断时间为36~141分钟, 平均为59分钟。
2 结果
所有患者经过治疗后, 术后进行7~170小时的辅助呼吸, 平均为22小时。ICU入住时间为1~8天, 平均为3天。术后住院时间为9~61天, 平均为18天。术后1例患者因出现呼吸功能衰竭致死。2例患者术后出现低心排血量综合征, 5例患者出现呼吸功能不全, 4例患者出现心律失常, 3例患者出现急性肾功能不全, 2例患者出现精神症状, 1例患者出现脑血管意外, 1例患者术后开胸止血, 1例患者切口愈合不良, 1例患者出现消化道出血。所有出现并发症的患者经过相应的治疗后, 均痊愈出院。
3 讨论
3.1 老年心脏瓣膜病的临床特点
老年心脏瓣膜病主要包括了慢性风湿性心脏瓣膜病、黏液样病以及老年退行性病等, 其中主要以慢性风湿性心脏瓣膜病为主。在临床上, 老年心脏瓣膜病的患者年龄较大, 病程较长且疾病症状较重[2]。患者由于血流动力学长时间处于异常状态, 因此心肌功能也开始有所减退, 从而导致呼吸功能、肾功能、肝功能以及营养状态有所下降, 其中有一部分患者存在糖尿病、高血压、冠心病、脑梗死以及慢性肺疾病等, 因此也导致手术治疗过程中的风险性以及术后并发症发生率相对较高[3]。
3.2 老年心脏瓣膜置换术的注意事项
3.2.1 体外循环时间以及主动脉阻断时间是导致患者死亡的预测因素, 因此在临床上需要减少主动脉阻断时间以及体外循环时间。同时利用膜肺提高转流的安全性, 利用血液超滤防止血液稀释过度, 从而促进术后患者心肺功能的恢复。手术过程中还需要对患者落实心肌保护, 防止患者心脏膨胀[4]。
3.2.2 老年患者骨质相对脆弱, 在手术过程中需要保证操作的轻柔。此次临床研究中, 均对患者胸骨进行8字缝合, 没有出现胸骨哆开情况。对于存在二尖瓣瓣环钙化的患者, 需要采取有效措施, 防止心室破裂[5]。
3.2.3 在此次临床研究中, 在人工瓣膜固定方法上, 均采用间断缝合的方法, 老年患者本身的瓣环情况较差, 间断缝合具有更高的安全性和可靠性[6]。
3.2.4 在对二尖瓣进行置换的过程中, 需要对瓣下结构进行保留, 从而保护左心室的收缩功能, 有利于左室功能的改善, 有效减少低心排等并发症的出现, 减少了患者的死亡率。主动脉瓣在置换过程中, 需要选择面积偏大的瓣膜, 从而保证跨瓣压差足够低[7]。
3.2.5 对于存在中度以上三尖瓣关闭不全的患者, 在临床上需要采用三尖瓣成形术或者三尖瓣置换术进行治疗。从而有利于患者术后心功能的恢复, 防止术后右心衰的出现。对于存在巨大左心房的患者, 需要采取左房折叠术进行治疗, 从而减少压迫, 促进患者术后心肺功能的恢复[8]。
3.2.6 对于存在冠状病变的患者, 在手术过程中需要对主动脉阻断时间进行减少, 实现冠状动脉的再血管化[9]。
在此次临床研究中, 我院对收治的27例老年心脏瓣膜病患者进行临床治疗, 所有患者均进行老年心脏瓣膜置换术, 效果较为理想。可见, 对于老年心脏瓣膜病患者, 医师需要加强对患者的临床分析和诊断, 并对相关的手术指征进行认识和了解, 提高患者的生存率[10]。
参考文献
[1] 李学军, 胡选义, 吴观生, 等.老年患者心脏瓣膜置换术临床分析[J].贵阳医学院学报, 2009;34 (1) :64~65
[2] 郭华, 樊睿杰, 史文武, 等.3 2例重症心脏瓣膜病的外科治疗[J].江西医药, 2012;47 (4) :293~294
[3] 彭勇, 邵冲, 单月宏, 等.78例老年心血管疾病的外科治疗体会[J].中华全科医学, 2011;9 (10) :1538~1539
[4] 李树松, 方海宁, 谭伟, 等.老年人心脏瓣膜病的围手术期处理[J].中国体外循环杂志, 2012;10 (1) :48~50
[5] 姜德哲, 孙江滨, 陈磊等.生物瓣膜治疗老年瓣膜病136例分析[J].中国实用医药, 2010, 05 (21) :71~72
[6] 蔡洁, 林世红, 韦成信, 等.心脏瓣膜置换术患者自我管理能力的研究进展[J].护士进修杂志, 2011;26 (13) :1224~1225
[7] 梁运宁, 甘耐炎, 吕凯, 等.生物瓣心脏瓣膜置换术的临床应用[J].实用心脑肺血管病杂志, 2011;19 (9) :1556~1557
[8] 刘湘君, 景小勇, 李洪银, 等.合并重度肺动脉高压瓣膜病患者行机械瓣膜置换的围术期治疗[J].疑难病杂志, 2011;10 (8) :580~582
[9] 叶一舟, 沈锋, 董莉亚, 等.375例大左室心脏瓣膜病患者外科治疗的临床分析[J].上海交通大学学报 (医学版) , 2011;31 (6) :836~839
心脏瓣膜置换术后的护理体会 篇8
1 临床资料
2010年1月—2012年2月我院共收治行心脏瓣膜置换术患者183例, 其中, 男111例, 女72例。年龄32～78岁, 平均55岁。
2 结果
通过对心脏瓣膜置换术的患者进行治疗及采取有效的护理措施, 183例患者中有效124例, 好转54例, 无效5例, 有效率达97.27%。
3 护理方法
3.1 病情观察的护理
密切观察患者各项生命体征的变化情况, 如:血压、体温、血尿常规、水、电解质、意识、血氧饱和度等。每2h测量1次, 连续测量24h后根据病情改变测量时间, 并根据观察病情的变化情况做好详细记录。如果出现异常情况, 要立即报告医生, 为抢救患者争取宝贵的时间。
3.2 引流管的护理
妥善固定引流管, 防止扭曲、受压, 同时还要保持引流管畅通。每15～30min挤压引流管1次, 堵塞者可由上至下挤压引流管, 如仍不通畅应视病情并遵医嘱予0.9%氯化钠溶液冲洗。并严密观察引流液的颜色、性质及量, 并做好详细记录。在更换引流袋或负压吸引器要经过严格消毒灭菌, 如果出现异常要及时报告医生。
3.3 呼吸道护理
全麻患者在未清醒前, 要其去枕平卧位, 头偏向一侧, 使口腔分泌物、呕吐物容易排出, 避免阻碍呼吸;等患者生命体征稳定、清醒后, 可以取半卧位, 还要及时清除患者呼吸道内的分泌物、痰液及呕吐物。稀化痰液最有效的办法就是口服和静脉补充水分, 但要适量。也可以教会患者最有效咳嗽和腹式呼吸方法, 对于无力咳嗽、痰液黏稠或昏迷的患者, 要协助患者排痰, 可以采用更换体位、叩背、吸引、使用祛痰剂的方法。也可在气管内滴入糜蛋白酶、地塞米松、庆霉素, 2～5min后再进行吸痰, 必要时可行气管切开术。
3.4 术后并发症的护理
(1) 心律失常的护理:心律失常是心脏瓣膜置换术后最常见的并发症。患者心律失常发作引起心悸、胸闷、头晕等症状, 所以要连接心电监护仪, 连续监测心率、心律的变化情况。当监测心率、测脉搏超过lmin, 患者出现心音、脉搏消失, 心率低于40次/min或大于160次/min的, 应及时报告医生并做出及时处理工作。 (2) 出血的护理:出血是心脏瓣膜置换术后最常见的并发症之一, 大多发生在术后36h内。所以要密切患者的出血情况, 如:鼻、牙龈、口腔黏膜等是否出血, 还要观察痰液中是否带血及尿液、大便的颜色, 若发现出血可能是抗凝药过量的表现, 要立即停药, 并马上通知医生及时做出相应的处理措施。
3.5 出院指导
(1) 药物护理:向患者说明所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应, 叮嘱患者要坚持遵医嘱服药, 不得随意增减药物的剂量或者改变药物的种类。患者在术后需服药3个月, 以后可根据复查情况在医生指导下逐渐减少药量。术后的前6个月要1～2周复查1次, 6个月后改为2～3个月1次, 1年以后可3个月复查1次, 出现异常要及时到医院接受治疗。 (2) 运动指导:叮嘱患者术后3～6个月内不要参加体力活动, 6个月后可以适当的运动, 从轻度活动开始, 如短距离散步等, 最好以不引起心慌、气喘为宜, 以后可以适当延长时间增加活动量。 (3) 饮食指导:要给予心脏瓣膜置换术患者高热能、高蛋白、高维生素的饮食, 营养要丰富, 食物要多样化。多吃新鲜的水果、蔬菜, 以及含钾的食物和饮料, 如:紫菜、黄豆、瘦肉、鱼、鸡蛋、土豆、豆类、香蕉、鲜橙汁等。每d的食量要保持稳定, 不要吃太咸的食物, 盐分过多可使血压升高, 加重心脏负担。
4 小结
患者因各种原因引起心脏瓣膜的严重损伤, 药物治疗无效时, 则需心脏瓣膜置换手术。由于对心脏瓣膜病的认识水平不断提高及心脏手术不断进步, 手术的成功率和远期疗效有了显著提高。随着生物瓣膜预期使用寿命的不断延长, 再次手术风险的降低, 特别是随着生活质量的提高, 要求使用生物瓣膜的患者呈逐渐增加的趋势。但由于经过体外循环, 创伤性大且患者术前营养差, 心功能低下, 因此, 护理人员需要不断学习和掌握各种监测技术, 配以严密的病情观察及精心的护理。通过加强对心脏瓣膜置换术患者进行全面、系统的护理, 不仅可左右治疗方药和治疗措施的效果, 而且对患者的身体康复和预后都有重大影响。同时使患者对心脏瓣膜置换术的易患因素和发作时的应对措施有了进一步的了解, 提高了患者自身健康维护能力, 也提高了心脏瓣膜置换术患者的生活质量。
摘要：目的 探讨心脏瓣膜置换术的术后护理经验, 用于日后的临床护理工作。方法 对心脏瓣膜置换术的患者实施病情观察护理、引流管的护理、呼吸道护理、术后并发症护理、出院指导等护理措施。结果 通过对心脏瓣膜置换术的患者进行治疗及采取有效的护理措施, 183例患者中有效124例, 好转54例, 无效5例, 有效率达97.27%。结论 严密的术后护理是帮助患者顺利度过危险期, 并取得良好治疗效果的有力措施。
关键词：心脏瓣膜置换术,护理
参考文献
[1]王剑.心脏瓣膜置换术后的护理体会[J].局解手术学, 2006, 15 (6) :48.
[2]翟丽霞.心脏瓣膜置换术后的护理体会[J].中国伤残医学, 2011, 19 (1) :97.
[3]张瑞玲.心脏瓣膜病变外科治疗的术后护理[J].菏泽医学专科学校学报, 2005, 17 (1) :41.
心瓣膜置换术 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2013年4月—2014年4月在该院接受治疗的80例重症心脏瓣膜病患者作为研究对象, 并将其随机分为两组 (对照组和观察组) , 每组40例。对照组中19例男性, 21例女性;年龄为28~70岁, 平均年龄 (48.29±1.37) 岁。观察组中20例男性, 20例女性;年龄为27~70岁, 平均年龄 (48.19±1.28) 岁。在性别、年龄、病程、疾病类型等一般资料上, 两组患者差异无统计学意义, P>0.05, 具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组
对该组患者实施人工瓣膜置换术。首先, 于患者胸骨正中达剑突下约5 cm处做一个切口建立体外循环。然后, 用电刀将胸骨骨膜切开, 利用撑开器撑开胸骨, 使心脏显露出来, 对心脏主动脉、左右心室、左右心房等进行检查。根据患者的患病类型, 于左心房的房间沟后纵行切口或对主动脉作横切口, 确认需要进行置换的部位。用带支持垫双头针的尼龙线将瓣环和人工心瓣进行由上至下的褥式缝合。拉直所有缝合线, 把人工瓣送入瓣环, 在确认着床到位后将尼龙线打结。最后, 使用生理盐水对主动脉、左心室和人工瓣进行冲洗, 缝合切口。
1.2.2 观察组
在对照组的治疗基础上, 对该组患者同时施行房颤双极射频消融术。待确认窦房结功能正常后, 使用美国Atricure钳式双极射频消融系统从双肺静脉根部开始, 经韧带、左心耳、肺静脉消融连环线、左肺静脉、二尖瓣环、左心耳连线、右心房、下腔静脉、冠状窦口、三尖瓣后瓣行房颤双极射频消融术。每处进行4次左右的消融, 当消融仪器灯亮起时立即停止。
1.3 观察指标
对两组患者的术期表现 (术中心脏停搏时间、总输血量、术后引流量和即刻恢复窦性心律的情况) 和一年后的心脏彩超情况进行比较。
1.4 统计方法
对所得研究数据进行分析时采用SPSS 20.0统计学软件, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 对计数资料采用χ2进行检验, P<0.05为差异具有统计学意义[3]。
2 结果
2.1 两组患者的术期表现比较
两组患者的术中心脏停搏时间、总输血量、术后引流量相比差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。对照组有7例即刻恢复窦性心律, 恢复率为17.50%;观察组有36例, 恢复率为90.00%, 观察组的恢复率明显高于对照组, 且差异具有统计学意义 (P<0.05, χ2=42.28) 。
2.2 两组患者一年后的彩超情况比较
通过彩超检查发现, 对照组的左房内径为 (48.71±6.36) mm, 肺动脉收缩压为 (40.19±5.38) mm Hg, 左室射血分数为 (50.28±6.31) %;观察组的相应值分别为 (39.64±5.07) mm、 (33.17±4.97) mm Hg、 (5 7.09±5.87) % (t左房内径=2.75、t肺动脉收缩压=2.50、t左室射血分数=2.06, P<0.05) 。
3 讨论
重症心脏瓣膜病常与房颤联合发病, 若仅对患者进行人工瓣膜置换术, 不仅治疗效果不理想, 还会使心衰和栓塞的发生率增加。房颤双极射频消融术以迷宫路线为依据, 对二尖瓣环、左心耳连线、右心房等部位进行消融, 阻断了部分心脏电位的传导路线, 避免异位冲动和折返路线对窦性传导造成影响。消融术还对左心房交通和异位起搏起到抑制作用, 从而促进窦性心律的有效恢复[4]。在人工瓣膜置换中行房颤双极射频消融术不仅可以对患者的心功能进行改善, 还能防止房颤复发, 且安全性较高。在手术过程中应注重对患者的止血, 防止引流过多, 减少并发症的发生率[5]。
有研究报道指出, 采用人工瓣膜置换术使患者恢复窦性心律的概率仅为8.50%, 不仅会增加患者发生心衰和栓塞的概率, 还会使三尖瓣的反流加重[6]。该研究在人工置换术的基础上实施房颤双极消融术, 取得了良好效果。结果显示, 对照组的即刻窦性心律恢复率为17.50%, 明显低于观察组的90.00%, 且差异具有统计学意义 (P<0.05) 。另外, 在术后一年的彩超检查中发现观察组的左房内径、肺动脉收缩压和左室射血分数均优于对照组。可见, 在人工瓣膜置换中行房颤双极射频消融术可有效恢复重症心脏瓣膜病患者的窦性心律及改善其心功能, 值得临床推广应用。
摘要：目的 探究在人工瓣膜置换中行房颤双极射频消融术治疗重症心脏瓣膜病的临床效果。方法 随机选取2013年4月—2014年4月在该院接受治疗的80例重症心脏瓣膜病患者作为研究对象, 并随机分为对照组和观察组, 每组40例。给予对照组患者进行人工瓣膜置换术, 对观察组实施人工瓣膜置换术的同时行房颤双极射频消融术。比较分析两组患者的术期情况和一年后的心脏彩超情况。结果 对照组患者的即刻窦性心律恢复率为17.50%, 明显低于观察组的90.00%;在一年后的心脏彩超中, 观察组的左房内径为 (39.64±5.07) mm、肺动脉收缩压为 (35.17±4.97) mm Hg、左室射血分数为 (57.09±5.87) %, 对照组的相应值分别为 (48.71±6.36) mm、 (40.19±5.38) mm Hg、 (50.28±6.31) %, 两组相比差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论 在人工瓣膜置换中行房颤双极射频消融术治疗重症心脏瓣膜病效果显著, 值得临床推广应用。
关键词：人工瓣膜置换,治疗,重症心脏瓣膜病
参考文献
[1]李振华.重症心脏瓣膜病患者瓣膜置换术中体外循环管理[J].中国冶金工业医学杂志, 2012, 29 (3) :298-299.
[2]张悟麟.重症心脏瓣膜病43例的外科治疗分析[J].中国医药科学, 2013, 3 (14) :150-151.
[3]杨庆.二尖瓣置换术同期行心房颤动射频消融术后房性心动过速的射频消融术治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21 (3) :367-370.
[4]范红友.人工瓣膜置换同期行房颤双极射频消融术治疗重症心脏瓣膜病的临床研究[J].中外医学研究, 2014, 12 (34) :33-34.
[5]吴颖猛.人工瓣膜置换治疗重症心脏瓣膜病的临床研究[J].实用医学杂志, 2013, 29 (13) :2162-2164.
[6]李廷武.72例重症心脏瓣膜病的外科治疗临床分析[J].中外医疗, 2013, 32 (29) :96-97.
[7]Dumesnil J G, Pibarot P.Prosthesis-patient mismatch[J].An Uoaate, 2011 (13) :85.