心脏瓣膜病变

关键词：心脏瓣膜疾病,心脏瓣膜置换术,体外循环

2001~2008年我院共完成心脏瓣膜疾病手术208例,通过加强围手术期的处理,收到良好效果,现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

208例中男130例女78例,年龄23~89岁,平均(53.8±6.7)岁。其中风湿性心脏瓣膜病152例,老年退行性病变41例,先天性心脏病合并严重主动脉瓣关闭不全10例,继发或并发亚急性感染性心内膜炎5例。所有病例术前均经心血管X线摄片、心脏彩超检查,部分病例经造影或胸部CT检查。术前心功能Ⅱ级62例(29.8%),Ⅲ级124例(59.5%),IV级22例(10.5%)。

1.2 手术方法

除1例腋下小切口完成,其余均在正中切口下进行,建立体外循环,通过主动脉插管及上、下腔静脉引流管,主动脉根部或冠状动脉开口灌注冷晶体或冷血、温血停跳液,中度低温,单纯主动脉瓣置换置入右房二级引流管,4例通过股动、静脉插管。大多数的MVR病例经右房-房间隔入路,部分经房间沟入路。MVR采用2-0 prolene连续或间断缝合,尽量保留后瓣,AVR通过主动脉根部斜切口,均采用2-0prolene间断褥式缝合法。De Vega法行TVP,T V R均采用间断褥式缝合法。全组A V R+M V R+T V P 1 9例,A V R+M V R 3 1例,A V R 3 6例,A V R+C A B G 1例,M V R+T V P 4 3例,M V R 6 7例,M V R+C A B G 3例,M V P 6例,T V R 2例,主动脉阻断时间31~234min,平均(86±9.7)min,体外循环69~272min,平均(90±27.4)min。

2 结果

本组早期生存204例(98.13%)。住院期间发生并发症53例,二次开胸止血4例,大量心包积液、急性肾功能不全、脑梗死各2例,脑出血1例,恶性心率失常、肺部感染、低心排各13例,死亡4例,死因为呼吸循环衰竭2例,多脏器功能衰竭2例。

3 讨论

心脏瓣膜疾病临床常见,心脏瓣膜置换或成形术是治疗心脏瓣膜病的主要手段,在瓣膜置换的病人中,15%~22%为双瓣置换[1],随着人类平均寿命延长和老年心脏病患者的增多,心脏瓣膜病变需外科治疗的概率也在增加[2],如何进一步提高瓣膜手术的成功率仍是临床工作面临的挑战。

心脏瓣膜手术适应证的评价:(1)二尖瓣中至重度狭窄(瓣口<1.5cm),心功能Ⅱ~Ⅲ级,如瓣叶条件好,左房无血栓,可考虑球囊扩张,如不能扩张应手术治疗。二尖瓣中度关闭不全多长期无症状,如心功能Ⅱ~Ⅲ级,或LVED>70mm,EF<40%应考虑手术,重度应尽早手术。(2)主动脉瓣轻-中度狭窄,心功能II~III级或有心绞痛,晕厥应手术,重度狭窄者左室肥厚、压差>50mm Hg无论有无症状均应手术。(3)三尖瓣狭窄很少,一般与其他瓣同期手术,可沿交界切开,很少要换瓣,三尖瓣关闭不全,一般与其他瓣膜同期成形,特别是风湿性二尖瓣病多合并三尖瓣关闭不全,应积极处理[3]。

二尖瓣手术中基础研究及临床结果已经证实,瓣膜及瓣下结构保留可维护左室功能,有利于术后恢复。我则常规保留二尖瓣后瓣,只有瓣膜及瓣环钙化严重,腱索增粗严重及瓣环过小,才考虑不保留,以避免影响瓣膜的开启。二尖瓣成形术越来越多应用于心外科治疗,有以下原因:(1)退行性病变患者的比例提高;(2)成形技术不断提高,建立了包括腱索缩短、转移、置换、瓣环成形等一系列方法。如前叶脱垂范围较广,则考虑行前、后叶的“缘对缘”技术,需保证二尖瓣两个孔的面积之和≥2.5~3.0cm2。本组2例采用此法,注水试验良好,再采用成形术加固。

感染性心内膜炎在早期明确诊断的基础上,在应用有效抗生素治疗的过程中,如病变难以控制,心功能继续恶化,特别是发现特征性的赘生物,应积极手术,尤其是主动脉心内膜炎合并充血性心力衰竭时。术中仔细检查病变范围,尽可能清除感染组织。左心系统心内膜炎病理改变重,以瓣膜置换为主,右心系统以瓣膜修补为主。

4 结语

通过做好围手术期的处理,术中良好的心肌保护,提高手术技能,可进一步改善心脏瓣膜手术患者的预后。

参考文献

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[3]梅举,张宝仁,郝家骅,等.二尖瓣置换术后功能性三尖瓣关闭不全的治疗[J].中华胸心血管外科杂志,2001,17:1719.

心脏瓣膜病变篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群收集该院心脏外科行冠状动脉旁路移植术同期进行心脏瓣膜手术的病例82例, 其中男性58例, 女性24例, 年龄分布为56~72岁, 平均年龄为 (64±3.4) 岁。其中单支病变43例, 双支病变21例, 三支病变18例, 合并风湿性瓣膜病32例、缺血性瓣膜病34例、退行性瓣膜病16例。术前NYHA心功能分级:II级22例、III级32例、Ⅳ级21例, 同时合并高血压43例、糖尿病31例、室性心律失常21例、慢性肾功能不全16例、慢性阻塞性肺通气障碍疾病14例、脑血管病史11例、高血脂病例47例。

1.2 手术方法

胸部正中切口, 在全麻下、中低温体外循环下行冠状动脉旁路移植术同期行心脏瓣膜手术, 心肌保护采用主动脉根部灌注或者左右动脉开口直接灌注4:1含血高钾停跳液, 经右上肺静脉放置左室引流管, 完成静脉桥的远端吻合。左侧乳内动脉与前降支吻合后临时钳夹, 之后行瓣膜置换术。搭桥数目为 (2.5±0.24) /人, 同期行二尖瓣置换术34例、主动脉置换术21例, 二尖瓣联合主动脉瓣置换17例, 同期行三尖瓣成形术23例。运用机械瓣膜54例、生物瓣膜28例。开放升主动脉阻断钳同时开放左乳内动脉钳后, 心脏复跳78例 (95.1%) 。应用侧壁钳完成静脉桥的近端吻合。

1.3 统计方法

数据采用SPSS17.0统计软件处理, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 进行t检验, 计数资料用率 (%) 表示, 采取χ2检验, P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后相关心脏功能状态指标分析

对于82例进行冠状动脉旁路移植术同期行心脏瓣膜手术病人相关心脏功能状态指标进行分析后发现, 心胸比、左心室舒张末期前后径 (LVD A-P) 、左心房收缩末期前后径 (LAS A-P) 较术前明显降低 (P<0.05) , 而左室射血分数较术前也降低 (P<0.05) 。见表1。

2.2 术后相关并发症症情况分析

82例患者术后相关并发症情况分析结果发现, 冠状动脉旁路移植术同期行心脏瓣膜手术术后并发低心排综合症3例、肝功能不全2例、肾功能不全4例、肺功能不全5例、胸腔积液12例、二次开胸2例、死亡2例。见表2。

3 讨论

冠状动脉旁路移植术同期行心脏瓣膜手术治疗冠心病合并心脏瓣膜病变为较为理想的手术方式, 但是相比于单纯二尖瓣或者主动脉瓣膜置换以及成形术, 或者单纯冠状动脉旁路移植术, 同期联合手术的手术时间长、心肌缺血时间长、术后过程复杂, 其危险系数显著增加[4]。近年来多数临床病例报道研究表明, 冠状动脉旁路移植术同期行心脏瓣膜手术是冠状动脉移植术的临床独立风险因素[5], 朱佳龙等[6]学者报道其联合手术的术后死亡率为3.5%~5.5%。该研究重在探讨心脏瓣膜手术同时进行冠心病手术的临床价值。

该研究通过收集2013年4月—2015年4月该院心脏外科行冠状动脉旁路移植术同期进行心脏瓣膜手术的临床资料, 分析后发现, 心胸比、左心室舒张末期前后径 (LVD A-P) 、左心房收缩末期前后径 (LAS A-P) 较术前明显降低 (P<0.05) , 提示同期手术的临床疗效较为确切, 但左室射血分数同时下降, 主要考虑同期手术对于患者各个器官的创伤较大, LVEF的改善需要一定的时间[7], Kadric N等[8]研究者在回顾性分析了70例冠心病合并心脏瓣膜病的临床诊治资料后发现, 主动脉根部灌注或者左右动脉开口直接灌注4:1含血高钾停跳液, 并按照静脉桥进行灌注, 在右上肺静脉放置左心引流管能显著改善心肌保护效应, 这与本次实验的手术方式一致, 该次同时观察到术后心肌自动回复跳动病例数为78例 (95.1%) , 与张杨杨[9]等学者的结论相似。对于相关术后并发症的研究发现, 冠状动脉旁路移植术同期行心脏瓣膜手术术后并发低心排综合症3例、肝功能不全2例、肾功能不全4例、肺功能不全5例、胸腔积液12例、二次开胸2例、死亡2例, Osnabrugge R L等[10]研究者认为, 同期手术术后应及时关注心肺、肝肾、脑等部位的并发症, 注意减少术后心肌耗氧量, 酌情使用强心、缩血管、利尿等血管活性药物, 周维正等[11]学者认为, 同期手术术后对于肾功能不全的病人及时进行血透等治疗, 适当补充钾镁等电解质以降低心律失常的发生率, 对于室性心律失常应及时采用乙胺碘呋酮抑制室性异常起搏。

综上所述, 冠状动脉旁路移植术同期行心脏瓣膜手术治疗冠心病合并心脏瓣膜病变具有较为确切的临床有效性, 但应同时完善围手术期准备以降低术后并发症的发生。

参考文献

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心脏瓣膜病变篇3

1 临床资料

典型病例：病人，男，70岁。主因发现心脏杂音30余年，活动后气短10年，加重3d入院。查体：端坐位，两肺满布干、湿啰音，心率82/min，律绝对不齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音，主动脉瓣听诊区可闻及哈气样舒张期杂音。心电图示心房颤动，心室率82/min，QT间期0．345s。电解质：钾3．70mmol/L，钠138．4mmol/L，氯92．7mmol/L。诊断：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、主动脉瓣关闭不全、心功能Ⅳ级。入院后给予硝酸甘油、地高辛、美托洛尔、呋塞米治疗后症状好转，可平卧入睡。

入院第5天，病人突发抽搐，意识丧失，心电监护显示室性心动过速，立即予电复律，成功后予胺碘酮持续静脉输注，之后心电监护示频发室性期前收缩，二联律，连发，尖端扭转性室性心动过速，有时可自限，10min～30min发作1次。当天19h内共发作室性心动过速、抽搐40余次，其中药物转复30次，分别使用胺碘酮10次，利多卡因13次，维拉帕米7次；电转复13次。19h内QT间期由0．434s延长至0．632s，曾经给予异丙肾上腺素、阿托品治疗，室性心动过速恶化而停药。化验电解质钾3．70mmol/L～4．43mmol/L，考虑存在低血钾，尤其是细胞内缺钾可能，故给予大量补钾治疗，同时补镁，以促进钾向细胞内转移，经给予快速补钾治疗，0．75g/h，1h后室性心动过速完全消失，再未复发。以后10d内共补钾104g，期间复查电解质，K+波动于4．10mmol/L～4．43mmol/L，室性期前收缩消失，心功能好转出院。出院后继续遵医嘱服药，一般情况良好，生活自理。

2 护理

2．1做好抢救准备工作

备好抗心律失常药物及其他抢救药物，除颤仪、临时起搏器、压舌板、张口器、口咽通气道、气管插管用物、简易呼吸器等置于病人床旁，以便随时进行抢救工作。

2．2用药护理

严格遵医嘱按时按量给予抗心律失常药物，用微量注射泵准确调节速度。专人守护病人，随时观察病人意识和生命体征，定时监测心电图，注意用药前、中、后的心率、心律、PR间期，QT间期等的变化，以判断疗效和有无不良反应。

2．3监测心脏电活动

及时发现并处理室性心动过速，室性心动过速对心脏功能影响严重，常可发展为致命的室扑或室颤，易出现严重的血压下降、休克或急性泵衰竭，甚至死亡。因此，设专人守护病人，严密观察心电监护情况，一旦发现室性心动过速首选电击复律。

2．4有效保护电击部位皮肤

及时发现有无因电击而导致的局部皮肤灼伤。2例病人均进行了多次电复律，护士通过电击时电极板上套湿纱布及局部皮肤同时涂导电糊的双重保护，2例病人电击部位皮肤均无灼伤。为了保证下次抢救的及时性，护士在每次电复律后便将导电糊涂于电击部位，上盖无菌纱布。2．5建立快速有效的静脉补钾通道2例病人均系瓣膜性心脏病，近期心力衰竭恶化，出现轻度低钾血症，追问病史，入院前均有食欲减退，且间断服用呋塞米等治疗，故考虑病人存在细胞内缺钾。且2例病人多次发生室性心动过速、抽搐，给予抗心律失常药物胺碘酮、利多卡因、维拉帕米治疗，不能控制室性心动过速发作，而给予快速、大量补钾治疗后室性心动过速终止。故认为2例病人发作室性心动过速的主要原因是低钾引起，为保证大量、快速补钾，采用了颈内静脉穿刺置管术补充较高浓度的氯化钾，以每小时补充10mmol（即30‰氯化钾50mL）为宜，最大不超过20mmol每小时。同时每小时测量血钾，判定补充血钾情况。每日补钾总量不超过100mmol～150mmol。血钾化验保持在4．5mmol/L以上。补钾同时补充镁有助于钾向细胞内转移。

2．6做好心理护理

此类病人由于强烈地求生欲和濒死感，处于极度焦虑和紧张中，护士要守护在病人身旁，安慰病人，稳定情绪，时刻为病人提供强有力的心理支持，使病人树立战胜疾病的信心。

2．7做好基础护理

此类病人多次发作室性心动过速、抽搐，应绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。专人守护，严密观察病情，及时完成一切生活护理，预防肺部感染、压疮等并发症的发生。

3 讨论

电风暴来势凶猛，确切发病机制尚不清楚，主要原因有：各种器质性心脏病，包括冠心病、扩张性心肌病、风湿性心脏病等导致严重的心肌缺血、近期心力衰竭恶化、心电不稳定及低钾血症、低镁血症等[2]。对病人详细追问病史，寻找准确的发病原因，为治疗提供有效的信息，消除诱因，积极治疗原发病。室性心动过速首选电击复律，辅以有效的抗心律失常药物，预防室性心动过速的复发，可有效挽救病人的生命。电风暴病人使用大量抗心律失常药物，应有专人守护病人，严密观察病人意识和生命体征，定时监测心电图，注意用药前、中、后的心率、心律、PR间期，QT间期等的变化，以判断疗效和有无不良反应，以防意外的发生。深入细致的心理护理可为病人提供强有力的心理支持，有助于病人建立战胜疾病的信心。

参考文献

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组织工程心脏瓣膜篇4

1 组织工程心脏瓣膜概念

组织工程(Tissue Engineering,TE)是近年来正在兴起的一门新学科,属于生物高技术范畴。TE一词最早是在1987年美国科学基金会在华盛顿举办的生物工程小组会上由美国化学工程师Robert Langer和外科医生Joseph.p.Vacanti提出[4],1988年正式定义为:应用生命科学与工程学的原理与技术,在正确认识哺乳动物的正常及病理两种状态下的组织结构与功能关系的基础上,研究、开发用于修复、维护、促进人体各种组织或器官损伤后的功能和形态的生物替代物的一门新兴学科。它涉及细胞生物学、分子生物学、化学、生物材料工程、临床等诸多领域,属于系统的多学科性研究范畴。TE的核心是建立由细胞和生物材料构成的三维空间复合体,其最大优点是可形成具有生命力的活体组织,对病损组织进行形态、结构和功能的重建并达到永久性替代和完美塑形。

组织工程心脏瓣膜(Tissue Engineering Heart Valve,TEHV)就是利用生命科学和TE技术,采用人工合成材料、同种或异种的脱细胞心脏瓣膜作为组织工程心脏瓣膜的支架,通过将体外扩增的患者自体活细胞种植在瓣膜支架上,细胞能够牢固黏附、生长,使其具有正常瓣膜组织的新陈代谢功能,最后应用于置换病变的瓣膜,在体发挥类似于正常瓣膜的功能。因此,组织工程心脏瓣膜不仅从功能上发挥正常瓣膜的功能,而且在结构上类似于正常瓣膜,同时由于具有活性,可在体内根据需要生长、修复、重构,并可抵御感染入侵[5]。目前,组织工程心脏瓣膜的研究包括组织细胞来源和种植、瓣膜支架材料、体外预适应和在体动物试验等方面的内容。

2 组织细胞来源和种植

种子细胞根据来源又可分为自体细胞、同种异体细胞和异种细胞。在组织工程中,由于种子细胞的来源不同会引发不同类型与程度的免疫排斥反应,因此选择合适的种植细胞是构建TEHV的关键之一[6]。

2.1 自体细胞

主要包括:a、血管内皮细胞;b、成纤维细胞和平滑肌细胞;c、骨髓基质干细胞。组织工程心脏瓣膜的种子细胞的选取现在主要集中在自体细胞,自体细胞最大的好处是可以避免由于异体、异种细胞植入后所引起的免疫排斥反应,从而减少瓣膜的退变。种子细胞最先采用的是血管内皮细胞,这是因为随着对内皮细胞研究的深入,发现内皮细胞具有很多功能,比如内分泌、抗凝血、抗感染的功能等等。但是随着研究的深入,有作者发现心脏瓣膜的细胞组成成分中不仅仅只有内皮细胞在发挥作用[7],成纤维细胞、平滑肌细胞等均参与心脏瓣膜基质成份的构建,如果仅采用单一的细胞成份,如内皮细胞,或平滑肌细胞/成纤维细胞等,有可能会对心脏瓣膜基质的构建产生不利影响。

由于对干细胞研究的不断深入,有作者提出骨髓间充质干细胞(mesenchymal stem cell,MSC)具有多向分化的潜能,在体内环境的作用下可以向多种细胞方向分化,所以可能可以满足心脏瓣膜各种细胞功能的需要[7]。Hoerstrup[7]将人骨髓干细胞种植在去细胞瓣膜支架上,在拟生态环境生物反应器中培养证明了它的可行性。新生组织显示了人类心脏瓣膜组织的形态学特点和机械特性。人骨髓干细胞表现出了肌成纤维细胞分化特性。Werner等[8]也证明MSCs可以分化诱导成为血管内皮细胞。Perry[9]应用骨髓间质干细胞作为种子细胞进行研究也获得了同样的结果。

但是并非自体细胞就是绝对合理的种子细胞选择,采用自体细胞作为组织工程心脏瓣膜种子细胞来源主要的问题有:(1)培养时间较长,一般为2~4周不等[7],有贻误病情的可能;(2)如果采用自体细胞作为种子细胞的来源,不可能进行批量生产;(3)以及采用自体细胞作为种子细胞来源会对机体本身造成一定的创伤[10],这些都将限制组织工程心脏瓣膜的临床应用。而且就骨髓基质干细胞而言,它是否能在体内向多种细胞分化,也还是一个有争议的问题。

2.2 同种异体细胞

目前同种异体细胞作为种子细胞来源的研究主要集中在脐带内皮细胞[11]和脐带血内皮祖细胞[12]等方面。脐带内皮细胞和脐带血内皮祖细胞最大的优势在于不会造成机体的损伤[11,16],而且可以构建细胞库[16],形成规模化生产,满足临床的需要。目前的研究表明,脐带内皮细胞培养技术要求低,并且该种细胞生长旺盛,容易在体外生长,并且种植在支架材料上能够行使内皮细胞的种种功能,因而是一种很有前途的细胞来源[11]。而脐带血内皮祖细胞的体外培养证明该种细胞可以稳定的表达内皮细胞的功能[12]。采用同种异体细胞最主要的顾虑在于种植以后可能引起免疫排斥造成瓣膜退变;或者患者需要服用免疫抑制药物,这就丧失了组织工程心脏瓣膜的优势。但是根据目前的研究证明干/祖细胞的同种异体移植甚至是异种移植也不会发生很强的免疫排斥,甚至异种之间进行干细胞移植也不需使用免疫抑制剂[13]。这就说明脐带血内皮祖细胞可能可以作为种子细胞的来源,并且可能不需使用免疫抑制剂。而且如果能够建立组织工程库细胞的话,脐带内皮细胞和脐带血内皮祖细胞就有可能成为供被采集者自身使用的自体细胞[16]。不过脐带血内皮祖细胞的体外培养存在培养条件要求较高,增殖缓慢等缺点[11],对这种细胞的研究还在进行当中。

2.3 异种细胞

采用异种细胞作为种子细胞具有来源广泛、成本低廉的优点,但也具有可引发强烈排斥反应的缺点。异种细胞进入受体体内会首先引发超急性排斥反应和延迟性异种移植排斥反应。超急性排斥反应在几分钟至数小时内可发生,是由人体内预存的一种天然抗体介导的补体激活反应,该抗体能识别异种细胞表面的α1,3-半乳糖苷酶(galactosidase,Gal)抗原。α1,3-半乳糖基转移酶(galactosyl transferase,GT)可以用来合成存在于除人和灵长类动物以外的几乎全部动物细胞表面的Gal表位,而人和灵长类动物体内则存在高效价的Gal表位特异的天然抗体。Phelps[14]等成功繁育出纯合的α1,3-GT基因敲除猪,这些猪并未因不表达Gal而使其生长和健康受到不利影响。α1,3-GT基因敲除猪的获得使得有希望克服超急性排斥反应和改善异种移植排斥反应过程。异种细胞与宿主MHC不同所引发的细胞免疫排斥反应也是异种细胞移植必须面对的问题。研究表明,用三维基质包埋的内皮细胞可因抑制MHCⅡ、辅助刺激因子和黏附分子而转变宿主的免疫反应。

2.4 种植条件

目前的种植条件有两种,一种是静态种植,另一种是动态种植。所谓静态种植,就是在培养瓶或培养皿中将细胞和支架材料混合培养,使细胞能种植于支架材料上,国内目前多采用这种方案[15]。这种方法培养条件要求低,易于操作。但是国内的文献并没有在体内原位植入后,在动脉血流冲刷下,细胞是否依然附着于支架材料上的报道。国外作者多采用动态种植[16],他们应用生物反应器,将支架材料固定于反应器中,并模拟人体动脉血流的流场,使细胞种植于支架材料上。这种方案对培养的条件要求较高,但是由于模拟了动脉的流场,所以细胞在支架材料上的粘附牢固。应该说,动态种植更有利于组织工程心脏瓣膜的体内植入。

为了能够使种子细胞顺利地种植在支架内,同时使新形成组织顺利地进行物质代谢,组织工程的支架材料必须具有一定的空间三维结构。其中材料孔隙率、孔隙的大小以及孔隙之间的相互贯通是组织工程血管支架材料最重要的指标。很多新技术应用到这一方面,如三维打印技术、电镀旋压技术、纳米技术等。近年,电镀旋压成型技术(electrospinning)的应用,为血管组织工程制造出了具有仿生三维微结构的支架。He[17]等应用电镀旋压技术制造的胶原-聚合物混合物poly(L-lactic acid)-co-poly(epsilon-caprolactone)纳米纤维材料,聚合物和胶原可以按不同比率相混合,其在形态学和化学结构上模拟了细胞外基质,在组织工程应用中有巨大潜力。近来,Hong H[18]等首次尝试利用骨髓间充质干细胞种植技术和电镀旋压成型技术构建杂交去细胞猪主动脉瓣膜支架取得了不错的效果。

3 瓣膜支架材料

研究表明,理想的支架材料应具有以下优点:[19](1)具有多孔性(highly porous)三维空间结构以利于细胞的生长和营养代谢。(2)良好的生物相容性(biocompatibility)和可控制的生物可降解性(biodegradation)以满足细胞/组织在体外和/或体内的生长。(3)材料表面适合细胞粘附、增殖和分化。(4)降解速率通常与新组织合成速率相适应,且能在新生瓣膜细胞生成之前提供足够的机械强度,承受快速血流所产生的张力和剪切力;(5)良好的材料-细胞界面:材料应能提供良好的材料-细胞界面,利于细胞粘附、生长,更重要的是能激活细胞特异基因表达,维持正常细胞表型表达。(6)易于消毒。目前,主要采用3类支架材料:(1)去细胞成份的生物瓣(同种或异种),如猪主动脉瓣或人肺动脉瓣等;(2)天然材料,如明胶、胶原、弹力蛋白、壳聚糖、纤维蛋白凝胶(fibringel)等;(3)可降解型高分子材料:Polyglycoliacid(PGA),Poly-4-hydroxybutyrate(P4HB),Polyhydroxyoctanoate(PHO),Polyhydroxyalkanoate(PHA)等。

3.1 脱细胞瓣膜支架材料

脱细胞同种或异种组织纤维支架由于完整保留了细胞生存的三维微环境,成为细胞黏附的良好平台,其机械性能也于原组织基本相同,因此脱细胞瓣膜支架的良好特性是任何人工合成材料支架无法比拟的[20]。

3.1.1 异种脱细胞瓣膜支架材料

将异种生物瓣(如猪肺动脉瓣)经过高渗液、低渗液、酶溶液及清洗液处理后,即可达到脱细胞的目的,并且能够完整保存异种瓣膜组织内免疫原性低的细胞外间质的组织结构,再经伽马射线照射消毒灭菌后,即可获得种植人体活细胞的异体生物瓣移植物的优质支架[21]。采用这种支架不仅消除了抗原性和免疫原性,而且保持了正常瓣膜的三维空间,其纤维网络结构有利于细胞种植和生长,并且有很好的抗张强度。由于异种生物瓣组织种存活的细胞是引起受体反映的主要因素,如果清除异体生物瓣组织种原有的细胞,在组织种重建具有活性的人体细胞,即可不易引发受体的免疫排斥反映;还可能存在某些复合生长因之,可诱导调节细胞的生长和分化等[22]。其不足之处是:异种瓣膜支架存在性能难以重现;具有一定的压缩性,再体内水解的过程种不能保持空间构型抗原性消除不确定;同时也会存在某些传染病隐患等[23]。

3.1.2 同种脱细胞瓣膜支架材料

是将同种瓣膜去细胞后再种植受体细胞,可有效抑制瓣膜的炎性和免疫反应,减慢钙化衰败过程,是支架构建的另一个方向[24]。同种瓣具有优良的抗血栓、抗感染性能及良好的血流动力学效果,且移植技术日趋成熟,使用方便,广泛应用于临床治疗先天性心脏病及瓣膜病。但同种瓣移植后远期易钙化毁损,再次移植率高。

3.1.3 脱细胞方法

去细胞基质是指采用一定的方法脱除组织中的细胞成分,而保留的以细胞外胶原等为主的纤维支架,该支架基本保持原有的三维结构和理化特性。目前脱细胞的方法包括化学、酶消化法和机械法。具体到心血管领域主要有单纯去垢剂法和去垢剂、酶消化法。去垢剂目前采用较多的为Triton X-100,十二烷基磺酸钠(SDS),和胆脂酸钠。去垢剂法首先用Triton X-100对组织进行处理后,再用SDS、Triton X-100或胆脂酸钠对组织进行脱细胞处理;而去垢剂、酶消化法去细胞包括3个基本步骤(1)将组织浸入含蛋白酶抑制剂的低渗液内;(2)含Triton X-100高渗盐溶液处理;(3)酶溶液消化处理[25]。单纯去垢剂法处理后的组织主要成分为胶原、弹性蛋白、纤维粘连素(fibronectin)及层粘连蛋白(laminin);去细胞基质的结构与正常组织非常相似。去垢剂、酶消化法处理后的组织主要成分为弹性蛋白、非可溶性胶原和紧密连接的糖性蛋白。Lifecell公司还发展了一种去垢剂和冻干法结合的去细胞方法[26]。在去垢剂和消化酶等的使用上有不同的观点。有学者认为SDS对瓣膜的胶原结构有损伤,而Booth等[27]应用十二烷基磺酸钠(SDS)-去氧胆酸钠(sodium deoxycholate)法脱细胞,其效果确切,未见残留细胞或细胞碎片,且组织学分析表明瓣膜的主要结构蛋白成分得以保留。石开虎等[28]对4种去细胞方法进行比较,结果表明去垢剂-酶消化法去细胞效果较好,去细胞完全,纤维支架保留完整,其后种植细胞生长也较好,而且可以控制。

目前,研究中主要应用的去细胞方法还是化学去垢剂-酶消化法。实验中一般均采用胰酶、SDS,乙二胺四乙酸(EDTA)、Triton X-100、RNA酶Ⅰ和DNA酶Ⅰ的去垢剂-酶消化法处理选取的瓣膜材料,但根据不同的材料,在处理过程中消化液浓度的选择和消化时间的控制应适当选择。

3.1.4 脱细胞在材料抗钙化中的作用

在典型的交叉连接处理过程中,虽然组织细胞破裂了,但细胞碎片仍然得以保留。这些细胞残存成分与组织早期的钙化结晶有关联。去垢剂法、酶消化法和超声法等几种方法可以脱除促使组织钙化的细胞成分和脂质。因此已被成功用于组织的去细胞化处理。电镜观察发现,组织经醚提取磷脂后再用戊二醛固定,其钙化程度较戊二醛直接固定组织明显减轻。因而可以推测脱磷脂可以减少羟磷灰石(钙化形成基础)沉积的位点。实验证明,利用氯仿或甲醇或SDS选择性的从牛心包脱除脂质,可以明显的减轻牛心包在兔体内的钙化程度。尽管钙化的机制没有完全清楚,但可以认为清除脂质和磷脂可以减轻移植组织的钙化程度。脱细胞处理(如去垢剂法)通常也同时将在钙化过程中起重要作用的蛋白多糖脱除。实验证明,对牛心包采用盐酸胍脱除蛋白多糖可以减轻钙化。但有实验表明,过多的脱除蛋白多糖可以增加钙化程度。Jorge-Herrero等[29]认为过强的脱除可导致某些紧密连接的蛋白多糖以及蛋白多糖和胶原之间的连接丧失,形成钙盐得以沉积的多孔基质。虽然有报道,在戊二醛固定组织中添加蛋白多糖可以减轻钙化,但蛋白多糖在钙化中的作用目前还不清楚。

3.1.5 脱细胞在减轻材料免疫反应中的作用

瓣膜组织中的细胞,尤其是内皮细胞表达的MHC-I和MHC-II是引起免疫反应的主要原因。去细胞化后,脱除了组织内的细胞,可以减轻或消除免疫反应。炎症反应不仅可导致组织的降解,同时也是组织钙化的又一个重要原因。有假设认为,去抗原性(如细胞表面蛋白)可以减弱体内受到的免疫攻击;因此,去细胞可以减弱甚至消除炎症反应。但是,去细胞后的细胞外基质仍然可能引起免疫反应。尽管不同种属间胶原的免疫原性实验室中可以测到,但胶原的差异很小,在临床中的实际意义很小。Kasimir MT[30]报道尽管各种去细胞方法的效果不尽相同,但都不能消除异种瓣膜的致血栓性和炎症反应。因此有人认为,尽管去细胞化可以去除组织的主要免疫原性,但是无法完全消除炎症反应。有报道称,异种去细胞基质移植后的炎症反应与重塑有关,而与排斥反应无关。

3.2 天然材料

天然可降解高分子材料多由正常组织细胞外的高分子合成,本身包含许多生物信息,能够提供细胞所需的信号。天然材料与细胞亲和性强,能为细胞的生长、增殖、分化及功能发挥提供近似体内的发生发育的细胞外基质支架条件,能使细胞聚集成组织,控制组织结构,调节细胞表型。植入体内时无或只有极低的免疫排斥反应,而且构建的组织工程瓣膜具有良好的顺应性,是组织工程心脏瓣膜支架材料发展的一个重要方向。该类材料包括胶原、明胶、甲壳素、海藻酸盐、氨基葡聚糖和脂质体等。Flanagan[31]等人用纤维蛋白制作心脏瓣膜支架,在自制的生物动态反应器中进行动态培养,发现该支架材料在低压动态环境下能增加细胞黏附和取向。天然材料的另外一种使用方式是凝胶。近年来,对多种天然水凝胶材料,如将胶原蛋白,纤维素和壳聚糖几种材料混合起来形成各种支架材料,这类支架材料也可作为载体成为可注射型支架。这类材料在注射的状态下具有可流动性(溶胶),注射入体内后经过物理和化学变化后形成具有一定形状和机械强度的支架(凝胶)。Flanagan[32]等用胶原蛋白(collagen)和葡萄糖氨聚糖(glycosaminoglycan)的水凝胶材料作为冠状瓣膜(mitralvalve)体外培养支架材料,通过研究发现这种材料是适合瓣膜体外培养的。

3.3 人工合成可降解高分子材料

最初应用人工合成聚乙醇酸(polyglycolicacid,PGA)、聚乳酸(polylacticacid,PLA)或二者共聚物(copolymer PLGA)。这类材料具有良好的组织相容性、生物可降解性和吸收性,但材料厚而硬,强度和可屈性不够。聚乙醇酸结晶度高,是线性脂肪族聚酯化合物,易于吸收降解,细胞易附着,但存聚乙醇酸缺乏结构的稳定性,在组织培养的过程中不能抵抗平滑肌细胞产生的收缩力,降解速率快,很难维持预先设计的形态。聚乳酸相对于聚乙醇酸具有疏水性大、结晶性低、降解速率慢的特点。因此将聚乙醇酸和聚乳酸按一定的比例混合,以更好的控制降解速率和保持预先设计的形态。研究发现将聚乳酸/聚L-乳酸和聚乙醇酸按照一定的比例混合可以更好的控制降解速率和保持预设形态。心脏瓣膜组织工程中常用90%的聚乙醇酸和10%的聚乳酸混合,作为心脏瓣膜支架材料。Breuer等[33]在该材料上种植自体同源的成纤细胞和内皮细胞后,移植到小羊心脏内,替代肺动脉取得成功。也有研究者将几种聚合物的均聚物、共聚物和混合物作为支架材料。

虽然人工合成材料的强度、降解速度、微结构和渗透性均可在生产过程中进行控制,人工合成降解材料构建TEHV动物实验虽然取得了一定进展,但人工合成材料缺乏细胞外基质中的生物信号和功能基团,与种子细胞的黏附性较差;而且,在材料降解过程中,会产生一些酸性物质,对局部会产生一定的影响;此外,寻找理想的聚合物仍是一大难题,聚合物的免疫原性、细胞毒性、炎症反应很难避免。聚合支架的重要参数包括孔隙率、厚度、降解率和形状正在寻找。

3.4 其他支架材料

高分子材料可以提供一个稳定的力学环境且易成型,而天然生物材料中一些氨基酸残基序列如精氨酸甘氨酸天冬氨酸(RGD)、精氨酸谷氨酰氨天冬氨酸缬氨酸(REDV)等,可以被细胞膜的整合素受体识别,参与细胞分裂,加快细胞的分化,因此可以增加细胞亲和性。2004年,有多个学者报道将天然去细胞猪主动脉瓣结合人工可降解材料,或将人工可降解材料与天然材料相结合构建瓣膜支架[34]。这类混合型支架既有良好的生物相容性,易于细胞的黏附及生长,又具有与人体瓣膜相匹配的三维构型及完整的细胞外基质,能更好满足体内血流环境的力学要求。最近,Schaefermeier PK[35]等利用计算机技术设计了一种构建组织工程瓣膜三维支架的新方法:用X线扫描人的主动脉瓣,在计算机上重建三维模型,按照这个模型生产出新的硅树脂瓣膜,通过试验,这种新的瓣膜在高度、长度、内径上和同种瓣膜相比仅仅有3-4%的差异,显示了很好的效果。这种基于患者自身特殊性构建的组织工程瓣膜支架或许是未来组织工程瓣膜发展的一个方向。

4 体外预适应

生物反应器是一种可严格监控、培养环境可精细调节、操作条件可控的细胞

生物、生化培养装置。它是构建组织工程瓣膜有力的工具,既可为体外组织工程种子细胞的生长提供理想的环境,也可以为体外构建组织工程组织和器官提供模拟体内生理条件的三维环境。研究发现[36],体外构建的组织工程瓣膜在逐渐经过模拟体内血流的生物反应器后,其功能和生物学特性均有明显改善,再行在体动物实验后的结果表明其瓣膜结构和细胞生物学特性要明显优于未经体外预适应的组织工程瓣膜。一些专门设计的反应器如脉动反应器提供了最接近体内环境的条件,使在此条件下构建的心脏瓣膜、血管机械性能远胜于静态培养!Hoertrup SP等[37]将骨髓间充质干细胞在体外增殖到一定数量后接种到三尖瓣支架上,分别置入脉动生物反应器和普通培养皿中培养,结果脉动生物反应器中培养的三尖瓣组织结构与机械性能接近人体三尖瓣,而静态培养的三尖瓣组织结构松散,生物性能远不如前者。最近,有报道[38]新型生物反应器的研制,能够提供瓣膜以脉动力学环境,模拟体内环境。该装置采用体外循环转子泵提供动力源,可达到正常心排量,并能够精确调节流量,方便计算出瓣膜所承受的切应力大小.随着生物反应器不断发展和完善,生物反应器将不仅仅是细胞、组织的培养容器,而是向着成为真正意义上能培育出生命的装置发展。生物反应器的进一步完善也必将会促进组织工程的发展。

5 构建TEHV的动物实验研究

5.1 人工合成降解材料构建TEHV动物实验

目前组织工程心脏瓣膜的应用大多局限于实验阶段,主要以大型动物实验如犬、羊等为主。最早的动物实验由1995年Shin’oka等完成[39],他们在PGA/PGLA支架上种植了羊颈、股动脉肌纤维母细胞和内皮细胞后,将其移植于羊肺动脉瓣观察11周,结果显示组织工程心脏瓣膜植入动物体内后是有生物活性的。人工合成降解材料构建TEHV动物实验虽然取得了一定进展,但寻找理想的聚合物仍是一大难题。聚合物的免疫原性、细胞毒性、炎症反应很难避免。基于降解材料构建的TEHV目前仍有许多无法克服的困难,许多科研机构采用脱细胞的生物源性支架构建TEHV用于动物实验,甚至初步应用于临床。

5.2 异种脱细胞瓣膜构建TEHV动物实验

Bader等[40]取猪主动脉瓣脱细胞处理,将冠状动脉旁路移植术中分离的人大隐静脉内皮细胞种植在支架上。病理检验可见脱细胞猪主动脉瓣膜胶原纤维保存完好,3日后内皮细胞融合为单层;人内皮细胞标志CD31染色阳性,体外研究已证明了用脱细胞猪主动脉瓣构建TEHV的可行性。此后他们用此法构建TEHV,在羊体内进行了实验,肺动脉置换1个月后超声检查瓣膜活动良好。

也有学者取猪肺动脉瓣脱细胞处理后构建TEHV。Dohmen等[41]将猪的肺动脉瓣取下,于无菌条件下化学法脱细胞,将获取的羊内皮细胞种植在瓣膜上,7日后替换绵羊的肺动脉瓣。分别于术后7日、3、6个月检查,瓣膜功能良好,无坠生物、血肿形成,瓣叶无撕裂、穿孔、变形、返流、变硬。病理检查及电镜示瓣叶表面内皮细胞完整,有成纤维细胞长入基质。X线和原子吸收光谱检测瓣叶钙化情况,瓣叶只在缝合线的两边有轻度的钙化。

国内方宁涛等[42]采用人脐带血分离出的内皮祖细胞在去细胞猪主动脉瓣膜上体外进行培养,发现该细胞能够在支架上分化为内皮细胞。

5.3 同种脱细胞瓣膜构建TEHV动物实验

2000年,Gudtav等[43]报道他们将羊的同种肺动脉带瓣管道经脱细胞处理后种植以羊的肌成纤维细胞和内皮细胞,再移植回该羊体内,3个月后,瓣膜的功能良好,表面有再细胞化及细胞基质的形成。不过从临床的角度来看,同种瓣膜的来源较少,同时会涉及复杂的伦理问题,都会限制其应用前景。Akatov等[44]

利用组织工程方法对同种瓣进行改造,方法是在体外用患者自身组织培育并提取的成纤维细胞和内皮细胞先后植入同种瓣,结果表明成纤维细胞已长入了同种瓣组织中,认为此法能延长同种瓣移植后的寿命。但这种方法的主要问题在于支架本身抗原性不能完全消除,置入体内后支架不能降解,且无生长性,儿童换瓣仍受到限制。

5.4 其他方法构建TEHV的动物实验

正如上所述,体外构建TEHV需要体外生物反应器才能使种植的细胞具有循环内的内皮细胞形态和功能。但是,体外生物反应器毕竟不能完全模拟体内的血液循环特点,并且瓣膜容易受到二次污染。再加上工序复杂,难以在临床上广泛推广。有许多研究者一直在致力于采用其他的方法构建TEHV。比如:心脏瓣膜支架直接移植到受体体内,在真正的血流环境下重建TEHV;也有的研究者采用其他的方法,比如对心脏瓣膜支架材料进行一定的预处理,使心脏瓣膜支架具有更好的组织相容性、机械强度,从而改善瓣膜支架特性,加速瓣膜在体内的组织重塑。

1995年Wilson等[45]率先采用去垢剂、核酶法对猪半月瓣进行了脱细胞处理,并移植于狗的肺动脉瓣区,进行观察。结果显示:(1)去细胞成分是完全的,基质的三维结构保持正常;(2)1个月后瓣膜及周围动脉壁无炎症反应;(3)瓣根部有多角形细胞植入;(4)瓣膜表面内皮化;(5)动脉壁部分细胞化。O'Brien[46]等人报道,他们将脱细胞的猪主动脉支架直接移入肺动脉瓣区,150 d后瓣膜支架有成纤维细胞长入和新的基质形成。Iwai S等[47]采用新的脱细胞方法制作脱细胞猪主动脉瓣膜支架,体外不种植细胞,直接埋置到鼠的皮下60天后发现受体细胞长入、瓣膜结构完整、钙化轻微,之后把这种主动脉瓣膜移植到犬的肺动脉位置。观察6个月,发现瓣膜完整,未见反流现象,未见明显钙化。Hayashida K等[48]采用新的方法体内构建心脏瓣膜管道,首先在体外构建心脏瓣膜支架模具,然后埋置到大鼠皮下,移植一段时间后取出心脏瓣膜管道,此时模具已经被受体细胞及纤维包裹,分离模具和纤维组织得到体内构建的心脏瓣膜管道。经体外测试其功能良好,细胞和纤维比例合适,具有活性。国内学者吴松、刘应龙等[49]采用杂交办法,以脱细胞猪主动脉瓣作为支架,用可降解聚合材料3-羟基丁酸与3-羟基己酸共聚酯(3-hydroxybutyrate-co-3-hydroxyhexanoate,PHBHHx)涂层,构建新型复合组织工程瓣膜,再植入到绵羊肺动脉区。18周后,发现这种杂交瓣膜保持了自然瓣形态,抗拉强度显著提高;瓣膜柔软,表面光滑无血栓;免疫荧光染色检测,瓣膜新生内膜中内皮细胞呈CD31阳性反应,沿瓣表面连续排列,间质细胞呈现单克隆鼠抗人平滑肌actin(SMA)阳性反应;复合组织工程瓣膜钙含量明显低于脱细胞猪主动脉瓣。显示出复合组织工程瓣膜具有自然瓣膜的三维形态结构,良好的生物力学特性、生物相容性和细胞引导性。

6 临床应用

在临床应用方面具有开创意义的是Dohmen等[50]将体外构建的组织工程心脏瓣膜植入施行Ross手术患者的肺动脉瓣,他们采用经胸超声,磁共振和多层螺旋CT于术后3、6、12个月后随访,证实,肺动脉瓣位的组织工程心脏瓣膜仅有少许中心性返流,而且返流程度并未因时间延长而加重;一年后的随访经CT证实,该组织工程心脏瓣膜无钙化,功能良好。虽然Dohmen等采用的是同种瓣作为支架材料,并且植入部位是压力相对较低的肺动脉瓣,但是,这次临床应用的成功还是让大家看到了组织工程心脏瓣膜进入临床的曙光。

P.Simon等[51]在临床给4例儿童用去细胞猪主动脉和肺动脉带瓣管道Synergraft TM(500型和700型)(Cryolife Inc.,USA)行Ross术和右室流出道重建,结果却与前面学者的动物实验截然不同,4例儿童分别在术后2天、7天、6周和1年全部死亡,死亡原因是早期瓣膜穿孔破裂和晚期瓣膜褪变衰败所致的心源性猝死,对这种去细胞而又没有再细胞化的生物移植物做解剖学、组织学和细胞学检查发现:在管道外有纤维素鞘形成并向管内延伸导致吻合口严重狭窄;早期是严重而强烈的非特异性炎症反应,晚期有淋巴细胞反应和钙盐沉积;4例移植物上均没有自体细胞生长。研究者发现Synergraft TM在移植前存在去细胞不完全和钙盐沉积,建议应停用此产品,需要进一步改进。这表明去细胞组织工程瓣膜的研究距离临床应用还有一定的距离。

7 问题与展望

组织工程心脏瓣膜的研究方兴未艾,前景广阔。目前,存在的问题主要有以下几个方面:(1)人工可降解材料的性能不足以在现阶段应用于临床,还需要材料工作者共同能够努力;(2)去细胞异种生物瓣膜的支架制备方法不统一,有待进一步规范化;(3)种子细胞的旋转等基础研究尚待进一步的深入,以期建立理想的种子细胞库;(4)设计的各种生物反应器距离人体内血流动力学要求差距较大;体外构建的方法需进一步改进,这样构建的组织工程心脏瓣膜可以大规模应用于主动脉位置。

重症心脏瓣膜病手术护理篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共20例, 其中男13例, 女7例, 年龄34~81岁, 平均 (52.1±9.5) 岁。病程4~31年。其中风湿性心脏瓣膜病16例, 退行性瓣膜病1例, 缺血性心脏病3例。根据NYHA分级, 术前心功能Ⅲ级15例, Ⅳ级5例。胸部X线片示心胸比率0.54~0.83, 平均 (0.64±0.13) ;心脏彩色超声心动图示:左心室舒张期末径 ( (LVEDD) 46~84mm, 平均 (65±7.8) mm;左室射血分数 (LVEF) 0.25~0.75, 平均 (0.44±0.09) 。

1.2 入组标准[1]

(1) 心功能Ⅳ级; (2) 心胸比≥0.7; (3) LVEDD≥70mm; (4) 肺动脉平均压≥70mmHg; (5) LVEF≤0.5或FS≤0.25; (6) 二次手术; (7) 双瓣膜置换手术; (8) 合并冠状脉搭桥手术; (9) 心源性恶液质、标准体重的85%以下、肝肿大, 腹水。进入本组至少符合以上中的两项。

1.3 方法

1.3.1 术前准备

(1) 检查评估:完善术前各项检查, 全面评估患者一般情况及心、肝、肺、肾功能以及手术耐受力。 (2) 呼吸功能训练:向患者讲解深呼吸、咳嗽的意义, 并教会患者作深呼吸及扩肺的练习, 以利于术后咳嗽, 让患者明白术后预防肺部感染发生的重要性[2]。注意卧床休息, 保持情绪稳定。 (3) 心功能调整:选用强心利尿药物和减轻心脏后负荷的药物治疗, 改善心功能。 (4) 改善营养:加强营养, 给予低盐、高蛋白饮食, 根据需要补给能量合剂或白蛋白。 (5) 监测凝血功能:补充维生素K1, 调整凝血酶原时间 (PT) 在正常范围。术前3d停用抗凝剂防止术中出血。术前行上腔静脉插管, 静滴大剂量维生素K1, 预防术后出血。

1.2.2 术后护理

(1) 密切观察生命体征的变化:持续监测有创血压、中心静脉压、心率、心律5~7d, 注意有无血容量不足和低心排血量。为防止低心排血量综合征, 除按照血压及中心静脉压补足血容量外, 尚需应用多巴胺或 (和) 多巴酚丁胺以增强心肌收缩力, 可以视患者情况小剂量使用肾上腺素以及米力农等, 同时使用扩血管药如硝酸甘油或 (和) 硝普钠以降低心脏后负荷, 改善微循环, 改善心功能。血管活性药均以微量注射泵泵入, 以保证用药的准确, 密切观察患者的用药反应, 及时、安全地调整药物的泵入速度。应用血管活性药需在药物用尽前配好备用, 持续泵入, 以免造成血压骤升或骤降。室性心律失常可给予利多卡因, 可达龙等抗心律失常药物必要时使用体外除颤。本组1例患者术后发生顽固性室性心律失常死亡。全部患者术中留置临时起搏导线, 以备急用, 其中1例患者术后有Ⅲ度房室传导阻滞, 1个月后予安置永久性心脏起搏器。 (2) 纠正酸碱失衡和电解质紊乱:术后大多数患者伴有不同程度的组织水肿, 以及体外循环时大量预充液使血液稀释, 体内水钠潴留明显, 因此必须根据血压、中心静脉压及尿量调整补液量, 及时补充胶体, 间断利尿, 使每日出量略大于入量, 减轻组织水肿;注意维持水电解质平衡, 尤其防止发生低钾血症, 维持血钾在4.0~4.5mmol/L[3]。 (3) 适当延长呼吸机支持时间:重症心脏瓣膜病患者均有不同程度的肺损害和肺动脉高压, 肺间质纤维化, 肺小动脉壁增厚, 极容易发生呼吸衰竭, 应适当延长呼吸机支持时间[4]。在呼吸机治疗期间, 注意患者镇静, 可以微量注射泵持续静脉滴注咪唑安定, 待循环稳定后再逐渐脱机。患者气道护理特别重要, 必须定期湿化吸痰, 给予抗炎、化痰等药物, 有助于减少肺部并发症的发生。本组有1例患者术后长期呼吸机支持导致严重肺部感染而死亡。 (4) 引流液的观察:术后早期应持续负压吸引, 前4h每15~30min挤压心包纵隔引流管, 病情稳定后逐渐减少挤压次数, 保持通畅以防止心包填塞。密切注意引流液的量、颜色, 有无血块等。心脏瓣膜病患者, 因长期心功能不全导致肝功能损害, 发生渗血、出血的可能性明显增大, 术后出血量多者, 激活全血凝固时间 (ACT) 长时, 需追加鱼精蛋白, 也可用止血药。 (5) 对肾功能不全患者, 要尽早进行透析治疗。

1.2.3 出院健康教育

(1) 服用抗凝药的问题:换瓣患者术后需长期抗凝, 抗凝不当易发生出血或栓塞, 合理的抗凝治疗对巩固瓣膜置换术后的疗效和保证患者的安全很重要[5]。术后开始口服华法林时, 必须详细告诉患者和家属剂量和时间, 不能随意停药, 定期作凝血功能监测, 同时告知患者注意有无牙龈出血、皮下出血点或者鼻出血, 出现上诉现象表示用药量偏大, 应立即通知医生或停药去医院检查。 (2) 饮食问题:粗细荤素搭配, 不可集中食用过多蔬菜或高脂食物, 以免影响抗凝效果或增加心脏负担。服用排钾利尿药者, 应多食含钾的食物, 如海产类、豆类、菌菇类和水果类, 不要吃太咸的食物。 (3) 自我保健:患者在家疗养要保持生活规律, 精神愉快, 心情舒畅, 冷暖适宜;严防感冒, 避免劳累, 防止受伤、感染和传染性疾病。

2 结果

本组20例重症瓣膜病手术患者中死亡4例, 占20%。其中2例死于低心排血量综合征, 1例死于室性心律失常, 1例死于严重肺部感染。其余患者全部痊愈出院, 术后随访无死亡病例。

3 讨论

重症心脏瓣膜病患者手术病死率高[6,7]。积极的术前准备、有效的术后护理以及健全的康复教育能有效降低心脏瓣膜病患者手术并发症的发生, 促进心脏康复, 缩短监护时间和住院天数, 明显提高患者的心功能和生活质量。

在我国由于卫生和经济条件的差异, 有相当一部分患者就诊时已出现严重的心功能衰竭, 且常合并肺动脉高压、呼吸功能不全、肝肾功能不全、胃肠道功能紊乱、营养不良, 甚至发生心源性恶液质, 病情相当严重。术前认真检查, 全面评估患者一般情况及心、肝、肺、肾功能以及手术耐受力, 进行心功能调整, 改善营养, 指导患者练习深呼吸以及有效咳嗽等能明显减少手术并发症的发生, 降低病死率。

重症心脏瓣膜病患者由于心肌损害严重, 术后易发生低心排血量综合征, 进一步发展则会出现多脏器功能衰竭, 一旦发生病死率极高, 所以应高度重视术后护理。密切观察生命体征的变化, 预防血容量不足和低心排血量的发生。观察心包纵隔引流量, 纠正电解质紊乱, 尤其防止发生低钾血症。积极防止呼吸衰竭的发生。

出院健康教育是患者恢复健康的指南, 通过对患者进行针对性出院健康教育, 提高患者自我保健和自我护理能力, 预防术后远期并发症发生, 保证康复质量意义重大。通过健康教育, 可以提高护士的理论水平, 扩大护士在治疗预防保健中的作用, 提高了人们的自我保健意识, 改善了他们的生活质量[8]。

综上所述, 重症心脏瓣膜病患者手术护理是一种综合、全方位的工作过程, 包括心理护理、用药观察、呼吸及尿管和输液管护理、饮食和休息指导等多方面内容。所以, 每个患者实际情况不同, 各方面护理工作应有机结合起来, 对患者实施合理的康复干预有利于患者早日康复。

摘要：目的总结重症心脏瓣膜病患者手术护理经验, 提高治疗效果, 降低病死率。方法对江西省赣州市人民医院心胸外科2002年6月至2009年6月20例重症瓣膜病手术患者护理方法进行回顾性分析。结果本组死亡4例, 占20%。其中2例死于低心排血量综合征, 1例死于室性心律失常, 1例死于严重肺部感染。结论术前心功能的改善、严密的术后监护及适时的健康教育是帮助患者顺利渡过危险期并取得良好治疗效果的有力措施, 能够减少术后并发症、降低病死率, 提高远期疗效。

关键词：心脏瓣膜疾病,重症,护理

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[7]阎玉生, 龙国粹, 李中学等.36例直视手术后心脏压塞[J].中华胸心血管外科, 1996, 12 (1) :46.

心脏瓣膜病介入治疗进展篇6

1 心瓣膜病介入治疗历史回顾

1977年德国医生Grüentzig成功地进行了世界上第一例经皮冠状动脉成形术(PTCA),这开启了医者们用经皮球囊扩张技术治疗心脏瓣膜狭窄的构想。1982年Kan等首次开展经皮肺动脉瓣成形术,成功地治疗了1例先天性肺动脉瓣狭窄的患者。1984年日本医生井上宽治运用经皮二尖瓣球囊成形术成功地治疗第一例风湿性二尖瓣狭窄。1984年Lababidi首次对1例主动脉瓣狭窄的患儿进行经皮主动脉瓣球囊成形术并获得成功,1986年Cribier报道对老年人退行性主动脉瓣狭窄的介入治疗,进一步增加了经皮主动脉瓣球囊成形术的适应证。在我国,1985年广东省陈传荣等[2]率先开展和报道了心脏瓣膜病的介入治疗技术的应用,之后在各省相继开展,其中做得最多和最成功的治疗方法是经皮二尖瓣球囊成形术。近年来提出的并且有临床病例研究的经皮主动脉瓣置换术、二尖瓣修补术等技术,为心脏瓣膜病的介入治疗提供了新的研究和发展方向。

2 心瓣膜病介入治疗类型

2.1 经皮二尖瓣球囊成形术

1982年有关Inoue二尖瓣球囊成形术应用以来,这项技术已经在全球得到推广,特别是在风湿性心脏病较为广泛的发展中国家也应用了这项技术。使用Inoue球囊导管技术进行二尖瓣球囊扩张也成为了目前经皮二尖瓣分离术的标准方法[3]。二尖瓣球囊成形术适应证为单纯的二尖瓣狭窄或仅合并轻度二尖瓣反流的患者,其瓣膜无增厚,瓣膜弹性好的中、重度二尖瓣狭窄,瓣口面积0.6～1.5 cm2,主动脉瓣无病变或仅合并轻度反流或狭窄,无左心房血栓,无发热、关节疼痛等风湿活动情况存在,心功能Ⅱ、Ⅲ级的患者为理想的适应证。该技术可代替外科手术中的二尖瓣分离术。随着这项技术深入而广泛的应用,此技术的适应证逐步有一定程度的拓宽。一组临床研究发现,对于左房血栓患者[4],在术前6个月服用华法令,将INR(国际标准化单位)维持在一定水平,大约24.2%左房血栓患者血栓可消失,并且均成功接受了经皮球囊扩张术,取得了良好的即刻效果,目前大宗病例报道的手术技术成功率均在98.2%～99.3%之间[5]。

2.2 经皮二尖瓣修复术

随着心导管技术的进步,经皮二尖瓣修复术也成为可能。其适应证为二尖瓣腱索或乳头肌断裂所致的二尖瓣关闭不全,尤其是高龄患者存在多系统疾病或合并其它危险因素而耐受不了外科手术者。在发展中国家以风湿热导致的二尖瓣反流最为多见,发达国家则以缺血性心肌病或心力衰竭导致的二尖瓣相对关闭不全形成的反流最常见。目前已开展的经皮二尖瓣修复术有两种基本方法,经导管二尖瓣修补术和经导管二尖瓣环成形术。Feldman等[4]报道了27例二尖瓣反流患者中进行经皮二尖瓣边边缝合的结果,24例手术成功,随访6个月,13例患者的二尖瓣反流程度仍保持在2级以下,该项研究证明了经皮二尖瓣边边缝合手术的可行性和有效性。但这个手术没有解决扩大的二尖瓣环问题,同时,也有损伤二尖瓣叶的危险,还需进一步的改进材料和提高技术水平。经皮二尖瓣环成形术是通过缩小二尖瓣环的直径来达到减轻二尖瓣反流的,这也是二尖瓣环成形术的技术基础。由于对二尖瓣瓣环的环缩是不完全的,也具有潜在的危险因素,如影响左冠脉旋支的供血等,其效果也是有限的[6]。因此,对于二尖瓣修补术由于其技术上的复杂性和尚未解决的一些问题,目前单独一种的介入治疗方法难以获得满意的效果。

经皮二尖瓣修复术在治疗二尖瓣反流方面具有创伤小、手术死亡率、并发症发生率低和存活高等优点,但稍大样本的临床病例有待于进一步收集和研究。

2.3 经皮人工主动脉瓣支架置入术

经皮人工主动脉瓣支架置入术,其适应证为高龄主动脉瓣狭窄和(或)关闭不全合并多系统疾病或其它高危因素不适宜外科手术治疗的患者。在2002年、2004年、2006年Cribier等[7,8,9]分别报道了首例和多例接受经皮主动脉瓣置换术的病例,术后即刻和中长期观察效果显示,主动脉瓣口面积改善,跨瓣压力阶差显著下降,术后患者左室射血分数改善,心功能明显改善,人工瓣膜支架功能良好,没有人工瓣膜支架直接相关的死亡病例发生。一系列临床应用的成功使经皮主动脉瓣置换这项技术由梦想变为现实,但目前仍有许多问题有待解决[6],例如术后患者仍存在不同程度的人工瓣膜支架边缘的反流;主动脉瓣撕裂后导致人工瓣膜支架脱落等急性事件的发生等。但随着人工瓣膜支架材料技术和介入技术的不断进步,经皮主动脉瓣置换术将会有更广阔的临床适应证。

2.4 经皮人工肺动脉瓣支架置入术

经皮人工肺动脉瓣支架置入术,方法与经皮人工主动脉瓣支架置入术相类似。它主要应用于治疗复杂的先天性心脏病在外科手术后遗留有明显血流动力学意义的肺动脉瓣关闭不全或先天性肺动脉瓣关闭不全、肺动脉瓣缺如的患者。临床上经皮肺动脉瓣成形术治疗肺动脉狭窄已经有比较成熟和稳定的技术,术后的效果、耐用性、持久性长期以来令人满意。但在治疗严重肺动脉瓣反流方面,目前的技术仍停留在外科手术换瓣。Bonhoeffer等[10]已经获得的临床病例资料中显示,入组病例均存在严重的肺动脉瓣反流和(或)右心室流出道梗阻,并已经放置过右心室和肺动脉间的人工管道,所有病例均成功实施了瓣膜支架植入术,无一例死亡。术后右心室压力及肺动脉瓣反流程度明显改善,临床症状明显改善,瓣膜功能均良好,无瓣膜支架的移位。虽然经皮肺动脉瓣置换术在临床上得到了广泛的应用,但仍存在巨大的挑战,例如在首次实施过外科瓣膜切开、瓣膜切除和补片修补术而保留了原来的右心室流出道的患者中,肺动脉瓣环处没有一个安全的瓣膜支架植入附着点,这会造成术后瓣膜支架的移位。但随着介入技术的进步,这一问题有望得到解决。

3 小结

心脏瓣膜置换患者的健康教育篇7

1 临床资料

2009年1月至7月, 淮南东方医院集团总医院共收治了心脏换瓣患者24例。男性10例, 女性14例, 平均年龄45岁;其中风湿性心脏瓣膜病变20例, 退行性瓣膜病变3例, 先天性瓣膜病变1例;行单纯二尖瓣机械瓣置换16例;二尖瓣、主动脉瓣联合机械瓣膜置换4例;单纯二尖瓣生物瓣膜1例;单纯主动脉瓣生物瓣膜置换2例;单纯三尖瓣生物瓣膜置换1例, 所有瓣膜都为进口瓣膜, 通过外科手术并经过精心护理及健康教育患者无1例死亡。

2 进行健康教育的必性

一般接受心脏瓣膜置换术的患者要经过评估, 等待手术、术后监护、出院和复查随访等几个阶段, 各个时期患者的心理状况都有着不同特点, 患者医学知识缺乏, 导致术前术后不能主动配合医护人员治疗, 不能正确自我保健, 对患者进行调查了解, 针对性进行健康教育。

3 健康教育的内容及方法

3.1 新入院患者的健康教育

3.1.1患者刚住院, 往往出现焦虑恐惧心理, 因此, 患者入院时应热情接待, 介绍病区环境、作息时间、陪伴制度、医师技术水平、责任护士资历、帮助促进病友之间的良好关系。

3.1.2介绍心脏病的基本知识, 文化程度较高的患者可适当使用医学术语, 文化程度较低的患者应采用通俗易懂的语言进行交流。向患者及家属介绍心脏病的起因和过程, 患者自身瓣膜病变的类型、程度, 并说明手术的必要性和手术方法。

3.1.3心理健康指导

患者担心病情重、害怕手术危险程度大、应讲解手术的目的和必要性, 介绍手术成功的病例, 并请已接受手术的患者现身说法, 谈自己的感想, 让患者保持良好心态配合治疗。3.2术前常规宣教

3.2 术前常规宣教

3.2.1 告知患者术前一日应洗澡、理发、剪指甲。

3.2.2术前向患者介绍手术过程, 告知术后要进ICU监护, 带其参观熟悉ICU环境, 减轻其恐惧心理。

3.2.3吸烟

吸烟严重影响手术后肺部功能的恢复, 并可诱发肺部并发症, 入院后医护人员应说明吸烟的危害性, 通过讲解有关吸烟有害健康的知识和转移注意力, 消除烟具等方法劝其戒烟。

3.2.4指导患者有效咳嗽咳痰, 首先进行4～5次深呼吸, 吸气后保持张口, 然后浅咳, 将深部的痰咳至咽喉部, 在迅速咳出。反复训练, 掌握正确的方法, 这样有利于肺部的膨胀, 减少肺部感染。术前1周训练患者床上大小便[2]。

3.2.5术前准备好入ICU的生活用品, 如牙膏、牙刷、毛巾、香皂等, 再准备靠垫和抱枕。

3.3 术后指导

术后严格控制饮水以防加重心脏负担, 术后早期活动能促进康复, 并能防止并发症, 术后2～3d可鼓励患者床上做进食、洗漱等强度运动, 病情稳定, 生命体征平稳, 各种管道拔出后即可下床活动, 视病情逐渐增加活动量。

3.4 出院指导

3.4.1术后全休3个月, 患者应充分休息, 有规律的安排作息时间, 避免过度劳累、兴奋和参加社交活动。术后3～6个月适当增加活动, 自理生活, 并从事一些日常活动, 此时应严格掌握活动标准, 做到量力而行, 如感到活动后心慌气急, 自测发现心率、血压明显上升, 则应减少活动量, 6个月后在取得医师同意的情况下, 可以开始半日轻工作, 逐步增加工作量, 以无心慌气促为宜, 在经过2～3个月, 就可以恢复全日轻工作。

3.4.2 术后应保持心情舒畅、避免发怒、急躁、抑郁、焦虑等不良情绪。

3.4.3 加强营养, 多吃新鲜蔬菜、水果, 防止便秘, 适量进食, 避免过饱, 注意饮食卫生。

3.4.4为防止意外, 患者身上最好携带有阿托品或异丙肾上腺素等药品, 以备急用, 并随身携带个人资料卡, 写明姓名、住址、使用药物名称、剂量和心脏瓣膜置换术内容, 一旦出现紧急情况便于抢救。

3.4.5告知患者如何判断人工瓣膜的开关机械声, 口服华发令的注意事项, 凝血酶原时间应保持在正常对照的1.5～2.0倍范围内, 抗凝监测方案要求出院后头两个月2周一次, 2～6个月, 2～3周一次, 6个月后2～3个月一次, 华发令应在每天同一时间口服, 服药期间注意观察有无出血征象, 术后3～6个月进行全面体检, 如有异常可随时来院检查。

关键词：心脏瓣膜置换术,健康教育

参考文献

[1]刘磊.风湿性心脏瓣膜患者手术后的健康教育[J].中华中西医杂志, 2003, 7 (13) :134-135.

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