机械瓣膜置换（精选7篇）
机械瓣膜置换 篇1
心脏瓣膜置换术 (heart valve replacement, HVR) 是采用由合成材料制成的人工机械瓣膜或用生物组织制成的人工生物瓣膜替换的手术, 是治疗心脏瓣膜病变所致心功能不全的有效手段, 手术能使病人的血液动力学及心功能得到明显改善, 但并不能认为是普通健康人[1]。病人术后一段时间内需服用强心、利尿及抗凝药物进行治疗, 尤其是心脏机械瓣膜置换术病人须终身服用抗凝药物, 术后心功能维护及终身抗凝治疗给病人带来一系列相关并发症, 影响其术后生存质量及治疗依从性。据相关文献报道[2,3,4], 心脏瓣膜置换术后病人的生存质量水平普遍较低, 且随着术后病程的延长, 病人的服药和随访依从性下降, 遵医行为不良率达66.67%, 农村病人不遵医行为率甚至高达75.8%。黔北为欠发达地区, 地处边远, 本地区心脏机械瓣膜置换术病人术后生存质量及治疗依从性如何?是否与之一致?未见相关文献报道。因此, 为深入了解此类病人生存质量现状和特点, 以便提高其治疗依从性, 改善生存质量, 笔者对本院胸心血管外科首次接受心脏机械瓣膜置换术治疗的95例病人进行手术前后生存质量调查。现报告如下。
1 对象与方法
1.1 纳入标准
(1) 年龄18岁～65岁; (2) 临床诊断风湿性心脏瓣膜病, 并于2012年1月—2012年9月在本院胸心血管外科首次接受心脏机械瓣膜置换术治疗的病人; (3) 能够并愿意接受门诊随访、电话随访或家庭访视; (4) 自愿参加本次研究, 并签署知情同意书。
1.2 排除标准
(1) 精神疾病病人或理解有障碍者; (2) 术前中风或瘫痪者; (3) 非首次进行瓣膜置换或置换生物瓣膜的病人。
1.3 一般资料
本组病人男26例, 女69例;年龄25岁～62岁 (45.67岁±7.73岁) , 其中18岁～30岁3例, 31岁～50岁68例, 51岁～65岁24例;病程:<1年38例, 1年～5年28例, 6年～10年26例, >10年3例;文化程度:小学及以下60例, 初中26例, 高中或中专6例, 大学或以上3例;术前心功能 (NY-HA) :Ⅰ级1例, Ⅱ级24例, Ⅲ级66例, Ⅳ级4例;手术均在浅-中低温体外循环下进行, 行二尖瓣置换术 (MVR) 59例, 主动脉瓣置换术 (AVR) 5例, 二尖瓣及主动脉瓣两瓣置换术 (DVR) 31例, 其中合并三尖瓣成型术46例, 左房取栓术7例, 改良迷宫术11例。研究过程中, 共失访病人4例, 失访率为4.21%, 1例因外出打工退出本研究;3例因无法接通电话而失访。
1.4 调查方法
利用自行设计的问卷调查表, 调查病人手术前后生存质量。该调查表参照世界卫生组织生存质量测定量表简表 (WHOQOL-BREF) 中文版[5]和人工机械瓣膜置换病人生存质量专用量表 (QOLQMVR) [6], 结合边远地区瓣膜置换病人自身特点及文化背景, 分别设计手术前、后使用的调查表。在正式调查前经预调查及专家咨询, 对问卷中不适合条目进行修订和删减, 再次预调查, 以保证调查表一致性及重复性较好, 形成最终问卷调查表;包括基本信息、临床资料、主体部分三个方面, 主体部分包括总体健康、生理状态、心理状态、社会和家庭支持及疾病相关 (术前调查表无此部分) 5方面内容, 共33个条目, 每个条目设很差、差、不好也不差、好、很好5个选项, 各选项按1分、2分、3分、4分、5分进行正向计算, 得分越高表示生存质量越好。分别于病人术前1周及术后3个月进行问卷调查。术后3个月通过门诊随访、电话随访或家庭访视等方式获取信息。共91例病人完成术前、术后问卷调查。当一份问卷填写不完整时该问卷便无效作废, 共剔除无效问卷3份, 最终收回88组问卷调查表, 有效回收率为96.70%。
1.5 统计学方法
使用SPSS13.0统计分析软件进行分析处理, 对资料进行均数、标准差、率等描述性分析, 并进行多元方差分析检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 心脏机械瓣膜置换术病人手术前后生存质量比较见表1。
2.1.1 总体健康状况
病人术后总体健康状况好转, 术前评分较低, 瓣膜置换术后两条目评分均增加, 术前及术后3月评分比较, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。
2.2.2 生理状态
瓣膜置换术后病人生理及体力活动能力较术前改善, 各条目评分均增加, 术前及术后3月评分比较, 差异有统计学意义 (P<0.001) 。
2.3.3 心理状态
病人手术前及术后3月评分比较, 敏感、孤独和消极感受较术前明显减低, 差异有统计学意义 (P<0.01) ;在所需信息方面, 术前和术后评分增加不明显, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
2.4.4 社会和家庭支持
社会交往、亲戚支持条目评分增加, 术前及术后3月评分比较, 差异有统计学意义 (P<0.01) ;家庭支持评分增加不明显, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 但评分较高, 说明心脏瓣膜置换术病人对自己在家中所获支持比较满意。2.2疾病相关方面疾病负担、定期复查、自我预防并发症条目评分较低, 担心疾病、瓣膜影响、每日服药条目评分较高。64.77%病人认为疾病负担重, 39.77%病人不能定期复查凝血酶原时间, 38.64%病人无法较好进行自我预防及观察抗凝药物并发症;服药执行情况较好, 至术后3月94.32%病人严格遵医嘱服药。
分
3 讨论
随着健康定义的转变, 现代医学模式也相应发展为生物-心理-社会医学模式, 生存率已不再作为判断临床治疗效果的唯一指标, 对健康的评价逐渐从对单一躯体健康的评价转向对多维度的躯体、心理、社会、主观满意度的评价。生存质量 (quality of life, QOL) 正是这样一个多维度的概念[7], 它是指不同文化和价值体系中的个体对与他们的目标、期望、标准以及所关心事情的相关生存状况的体验。本文通过对边远地区心脏机械瓣膜置换术后病人生存质量的调查, 了解其总体健康、生理状态、心理状态、社会和家庭支持及疾病相关等方面的情况。结果显示, 病人术后总体健康状况较术前好转, 生理状态尤其是生活自理能力较术前得到明显改善。在我国, 风湿性心脏病为心脏瓣膜病的主要病因, 约占77%[6], 尽管随着人们生活水平的提高, 近年来病因谱逐渐向发达国家转变。但作为边远地区, 以来自农村的风湿性心脏瓣膜病病人居多, 家庭经济状况相对较差, 手术前均有多年的内科治疗史。本组病人中, 病程≥5年者33例, 占34.74%;有81例来自农村, 占85.26%;许多病人是在多次内科观察无效的情况下决定手术。上述因素综合起来, 使病人的生存质量普遍较低。但随着病人术后生理状态尤其是生活自理能力 (如洗澡、穿衣、手提日用品、上下楼梯、<200m短距离步行和长时间站立等) 逐渐增强, 自信心逐渐重获, 生存质量逐渐得到提高。边远地区的心脏瓣膜病病人大多久居农村, 卫生保健服务条件较差, 病程长, 长期处于病痛的折磨中, 生存质量极差, 且心脏瓣膜置换术对农村病人而言费用相对较高, 加之地域、文化和经济等的差异, 病人较敏感, 易产生孤独和消极感受 (如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁等) 。有研究显示, 心脏瓣膜置换术病人不管是在围术期还是术后均存在不同程度的心理压力及心理障碍, 严重影响病人的生存质量, 使个人、家庭和社会都承担较大的损失[2,8,9]。本组病人在心理状态方面, 术前敏感、孤独和消极感受明显, 评分较低, 但随着术后生理功能逐渐改善各条目评分也随之增加, 病人敏感、孤独和消极感受较术前明显减低。社会交往、亲戚支持至术后3月也有明显改善。尽管家庭支持术前至术后3月无明显变化, 但评分较高, 说明心脏瓣膜置换术病人对自己在家中所获支持比较满意, 许多病人是在家人劝说下才进行手术治疗, 这与我国传统文化背景有一定关系。在疾病相关方面, 64.77%病人认为疾病负担重或很重, 39.77%不能定期复查凝血酶原时间, 普遍认为患病增加了个人和家庭的经济压力。心脏瓣膜病病人因疾病原因导致不同程度的劳动能力下降, 且术前常年患病及治疗, 术后又需长期服药治疗和定时复查, 对于经济状况不佳的病人而言, 这无疑是个沉重的负担。38.64%病人认为无法较好进行自我预防及观察抗凝药物并发症。本组病人72.63%为女性, 63.16%文化程度在小学及以下。由于病人多为来自农村的女性, 文化程度较低, 对自身疾病知识知晓不足、重视程度不够, 不知道如何进行自我预防及观察抗凝药物并发症, 未意识到定期复查的重要性;部分病人家住边远山区, 卫生资源贫瘠[10], 求医复诊路程遥远, 家庭经济负担重, 认为心脏瓣膜置换术后若无不适便可减少复查次数, 减轻疾病负担, 降低给家人和亲朋好友所带来的麻烦。因此, 对于边远地区心脏机械瓣膜置换术病人, 应采取多形式、分阶段的健康教育方法, 不断强化疾病相关知识, 提高病人自我预防及观察抗凝药物并发症的能力。在担心疾病、瓣膜影响方面, 多数病人持乐观态度;服药执行情况较好, 至术后3月94.32%病人严格遵医嘱服药, 与王娇艳等[11]报道低文化程度、低收入的病人服药依从性最差不一致。但有研究显示, 随着术后病程的延长, 病人服药和随访依从性也会下降[12]。本研究仅观察到病人术后3个月, 其术后6个月、1年甚至2年的生存质量及治疗依从性有待进一步的研究。
4 小结
心脏瓣膜置换术可明显改善心脏瓣膜病病人的症状, 提高其生存质量。边远地区心脏机械瓣膜置换术后病人的生活质量受多重因素交互影响, 心功能维护及终身抗凝治疗带来的系列并发症、相关知识缺乏及经济困难是影响病人生活质量的主要因素。由于我国历史原因, 农村女性病人多是社会、经济、文化及家庭地位较低者。因而, 护理人员应更加了解和重视女性病人的生存质量, 通过护理干预, 帮助病人做好自我管理, 以减少并发症的发生, 提高病人的生存质量。同时应增加边远地区医疗设施, 利于病人术后随诊, 提高治疗依从性。
机械瓣膜置换 篇2
研究对象
2010年1月-2016年6月在我院进行产前检查和分娩的5位换瓣妇女, 年龄20~32岁, 平均25.5岁。其中风心病2例, 先天性病变3例, 主动脉瓣置换3例, 二尖瓣置换2例, 所换瓣膜均为机械瓣。
机械瓣膜置换术后妊娠期的临床药学服务
对于机械瓣膜置换术后妊娠和分娩期患者的药学服务, 药师可根据患者情况选择合理的抗凝方案, 进行患者用药教育等。
抗凝方案确定:机械瓣膜置换术后需要终生抗凝, 由于妊娠期间的特殊性, 怀孕前就要对抗凝的危险因素和对胎儿的危险进行评估, 寻求抗凝与胎儿安全的平衡点, 制定个体化的抗凝强度。目前临床上最常使用的抗凝剂主要为华法林和肝素, 华法林防止抗凝效果可靠且安全, 剂量易于掌握, 但其分子量较小, 易于通过胎盘屏障, 使其在妊娠早期可能会对胎儿发育造成影响, 导致胎儿畸形。肝素分子量大, 不通过胎盘, 对胎儿无致畸作用, 肝素安全剂量不易掌握致血栓栓塞概率增加[1], 且长期使用肝素可能导致骨质疏松及血小板减少等并发症。综上, 妊娠和分娩期没有一种抗凝方案是完全安全的, 选择抗凝方案要仔细考虑权衡利弊。目前成熟的抗凝方法有3种: (1) 妊娠全程应用低分子肝素; (2) 妊娠全程应用华法林; (3) 妊娠前3个月应用肝素, 从第4个月改服华法林, 直到妊娠第38周, 然后改为肝素, 在第40周行剖宫产[2]。
妊娠和分娩期抗凝的主要注意点体现在: (1) 抗凝剂对胎儿的致畸作用; (2) 抗凝治疗引发胎盘出血及生产过程中大出血; (3) 抗凝剂对胎儿凝血系统的影响。在抗凝方案的选择时通常要根据患者的具体情况, 综合产科、心胸外科、心内科等多学科医生的意见, 在制定方案时优先考虑母亲的安全。Vitale等报告每天服用华法林剂量≤5 mg对胎儿的影响小[3]。2007年欧洲心脏病协会的指南推荐机械瓣置换术后妊娠妇女服用≤5 mg华法林抗凝。根据2013年《华法林抗凝治疗中国专家共识》, 我们的抗凝策略是给予华法林并严密监测INR。因此我们在制定抗凝方案时推荐≤5 mg华法林抗凝, 如果孕妇在华法林抗凝期间出现华法林综合征, 妊娠前3个月应用肝素。我们5个病例, 有1例在第1次妊娠期间发生死胎, 因此第2次备孕期就改为低分子肝素抗凝。
药物基因组学与华法林用药指导:临床上维持华法林的治疗水平需要深入了解华法林的药代动力学和药效动力学, 药物基因组学可以通过研究基因组或基因变异对药物在人体内吸收、代谢、疗效及不良反应产生影响的现象及其机制, 从而指导合理用药。为了更好地调整华法林的用量, 我们结合药物基因组学的方法, 依据基因型指导华法林用药, 使华法林使用更加合理、高效和安全。华法林可以分为S-和R-对映体的消旋混合物, S型华法林主要通过肝脏CYP2C9酶代谢, 其代谢产物仅有微弱的抗凝作用, CYP2C9酶活性下降会导致华法林在体内的清除减慢, 半衰期延长, 抗凝作用增强, 携带CYP2C9野生型的患者, 华法林对INR值的影响较小, 严重出血事件风险低于突变型患者, 剂量较突变型患者要高。体内环氧型维生素K被还原为氢醌型维生素K, 由维生素环氧化合物还原酶复合体 (VKORC1) 完成, 华法林主要是抑制该酶而产生作用, VKORC1基因突变会导致其对华法林的敏感性发生变化。2010年, 美国FDA提出华法林代谢酶的编码基因-CYP2C9以及华法林作用靶蛋白编码基因-VKORC1可作为华法林个体剂量差异的生物标志, 并根据基因型给出起始剂量, 为临床华法林的使用提供参考。我们对5例患者常规检测鉴定了CYP2C9和VKORC1两种基因型, 药师根据患者基因型检测结果使用基于药物基因组学的算法计算出妊娠期间华法林剂量, 对确定华法林维持剂量有积极作用, 得到广大临床医师和孕妇的认可。
抗凝治疗强度的确定:一方面妊娠期间人体凝血因子、纤维蛋白原及血小板黏合性水平的增加, 孕妇处于危险的高凝状态, 形成血栓的风险较高;另一方面由于华法林的致畸作用, 根据国内外的专家共识, 我们推荐孕期使用≤5 mg的华法林抗凝。基于以上两点的考虑, 我们建议华法林最佳的抗凝强度为INR 2.0~3.0, 此时出血和血栓栓塞的危险均最低。
华法林剂量的调整:影响华法林药物活性的因素非常多, 包括药物、食物、遗传、年龄、疾病等因素, 而孕期由于机体发生巨大的病理生理改变, INR容易波动, 更需加强抗凝监测。药物基因组学的算法计算出妊娠期间华法林剂量, 妊娠期监测INR值连续2次在目标范围2.0~3.0内, 改为每周监测2次, 如果INR值连续2周都在目标范围内改为每月复查1次, 根据INR值调整华法林剂量, 如INR值<2.0, 增加1/4片华法林, INR值>3.0, 减少1/4片华法林, 调整华法林剂量后要每天监测凝血。
心脏机械瓣膜置换术后的抗凝管理可作为药师深入临床, 开展药学服务的切入点, 体现了药师的自我价值, 同时也是对药师综合素质的考验。本次药师在妊娠和分娩期参与抗凝方案的制定及对抗凝疗效的监测能规范整个疗程抗凝药物使用的合理性, 正确的抗凝能安全、有效地预防孕妇栓塞、出血和胎儿致畸等并发症的发生, 从而确保母婴平安。本次5例患者均顺利度过妊娠和分娩期间, 未发生抗凝不良事件, 今后我们将尝试推广这种工作模式, 使更多患者受益。
参考文献
[1]Kher A, Bauernsachs R, Nielsen JD.The management of thrombosis in pregnancy:role of low-molecular-weight heparin[J].Thromb Haemost, 2007, 97:505-513.
[2]Stout MJ, Odibo AO, et al.Anticoagulation in pregnant with mechanical heart valves:clinical considerations[J].Clin Lab Med, 2013, 33 (2) :356-365.
风心瓣膜置换手术的护理 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年11月~2013年11月收治的600例风心瓣膜病患者, 其中男276例, 女324例;年龄31~68岁, 平均年龄 (45.4±5.3) 岁。病程2~35年, 平均病程 (20.3±1.2) 年。心功能NYHA分级, Ⅱ级56例, Ⅲ级329例, Ⅳ级215例。胸部X线示心胸比率0.58~0.85。合并肺动脉高压者431例。心电图示房颤者475例, 左心室肥厚者194例, 双心室肥厚者289例, 右心室肥厚42例。单纯二尖瓣病变者186例, 单纯主动脉瓣病变者213例, 主动脉瓣和二尖瓣联合病变者190例, 联合病变+三尖瓣病变者280例。
1.2 手术方法
手术均在低温体外循环全身麻醉下进行, 采用静脉诱导快速气管插管。手术均经胸骨正中切口、在心脏停跳后进行。根据患者病情需要选择合适的机械瓣膜或生物瓣膜, 更换各种瓣膜779个, 其中二尖瓣376个, 主动脉瓣147个, 行三尖瓣成形256例。人工瓣膜的固定均采用间断褥式带垫片缝合技术。所有患者均在手术结束前安装临时起搏导线, 备用。
2 结果
本组600例, 治愈589例, 死亡11例。术后早期死亡9例, 其中左心室破裂4例, 恶性心律失常2例、低心排3例。另2例患者因术后多脏器功能衰竭死亡, 分别于术后第3、7个月死亡。
3 护理
3.1 术前护理
风心瓣膜病病情严重、病程长, 多数患者心理负担重、压力大。术前应对患者进行积极的宣教, 让已经治愈的患者现身说教, 同时向患者介绍手术的过程及可能出现的风险, 让患者有充分的的心理准备, 做好战胜疾病的信心。积极地术前准备, 指导患者做好全身各部位的卫生, 练习腹式呼吸及床上大小便。饮食上嘱患者多食易消化、高蛋白、高纤维素及低盐饮食, 戒除烟酒。遵医嘱进行强心、利尿、扩管治疗, 严格钠、水摄入, 防止电解质紊乱及各种心律失常的发生。
3.2 术后护理
3.2.1 心理护理
风心瓣膜置换术后患者多于术后几个小时后清醒, 这时患者往往对监护病房感到陌生, 心理压抑, 感到焦虑, 护理人员应积极与其交流, 采取一对一的监护, 注意观察患者的表达及要求, 做好各种护理, 满足患者的合理要求, 消除患者的恐惧。减少患者家属的探视, 保持病区安静, 保证患者有充分的睡眠。本组有67例患者出现精神症状, 主要表现为睡眠障碍, 合并焦虑32例, 谵妄9例, 被害妄想26例, 经由神经内科会诊及积极地治疗后好转。
3.2.2 病情监测及护理
3.2.2. 1 循环系统
手术后进行持续心电监护, 直到患者生命体征转平稳, 每15分钟记录1次, 平稳后改为1次/h。每1~2小时测1次中心静脉压、肺动脉压和心输出量, 加强对末梢循环的观察, 观察四肢皮肤的颜色、温湿度、动脉波动强弱等, 并做好详细记录。术后患者易出现各种心律失常及低心排综合征, 遵医嘱应用血管活性药物, 并加强观察与记录, 静脉管道加强消毒与护理, 及时更换药物, 更换药物时要小心, 以免引发血流动力学的波动, 发现心律失常及时报告医生, 并积极配合处理。术后有3例患者发生低心排, 2例患者出现恶性心律失常而死亡。
3.2.2. 2 呼吸系统
风心瓣膜病患者术前多数有肺瘀血、肺顺应性降低。术后常因害怕疼痛, 而不愿意咳嗽、翻身, 引起痰液阻塞而影响通气。因此, 术后患者应该加强呼吸机的支持, 延长脱机时间。每隔1~2 h进行1次血气分析并根据血气结果调整呼吸机参数, 保持气道湿化, 及时吸出口鼻及气管内分泌物, 每隔2 h帮患者叩背。教患者练习有效咳嗽, 加强呼吸锻炼, 防止肺部感染。有2例患者因术后无法脱机, 最终导致多器官功能衰竭而死亡。
3.2.2. 3 神经系统
风心瓣膜置换手术, 手术时间较长, 由于麻醉及体外循环等原因易引起神经系统功能障碍。术后未清醒的患者应每隔15~30 min观察1次瞳孔及意识, 并记录。清醒后, 观察患者四肢活动有无障碍, 及早发现和治疗。术后有9例患者出现谵妄, 后给予镇静及支持对症处理后好转。
3.2.2.4管道护理
风心瓣膜置换术后, 需要放置心包、纵隔、胸腔引流管, 应每隔1 h挤压1次, 并详细记录每小时引流量和24 h引流总量。若发现引流管不通畅或单位时间内引流量增多, 应及时报告医生并协助处理。尿管要定期消毒, 及时更换, 避免留置时间过长, 应记录每小时尿量及24 h液体出入量, 保持液体出入平衡。
3.3 基础护理
术后患者及时翻身, 使患者处于舒适的体位, 避免褥疮发生, 更换床单被套, 勤换衣服, 为患者进行擦洗, 保持皮肤的清洁卫生。患者拔管后给予流质饮食, 以后可以给予高蛋白、高热量、低脂易消化饮食[2,3,4]。
心脏瓣膜置换手术是一种风险较大的手术, 手术前后的护理极为重要。应该按照优质护理的要求, 加强入院患者的健康宣教, 密切观察病情, 对患者进行全方位的精心护理, 为手术的成功提供重要的保障。
摘要：目的 探讨优质护理服务在风心瓣膜置换手术中的应用。方法 对600例风心病行瓣膜置换术的患者, 实施精心的术前、术后护理, 预防围术期并发症的发生。结果 589例患者痊愈出院, 11例患者死亡。结论 精心的术前、术后护理对风心病瓣膜置换术后患者极为重要, 可以减少术后并发症, 提高换瓣成功率。
关键词：风心瓣膜置换术,围术期,护理
参考文献
[1]陈波辉.风湿性心脏病的护理.中国医药指南, 2012, 10 (17) :633-634.
[2]郭加强, 吴清玉.心脏外科护理学.北京:人民卫生出版社, 2003:748-749.
[3]王其燕.风湿性心脏病换瓣手术患者康复护理研究进展.齐鲁护理杂志, 2011, 17 (9) :42-43.
心脏瓣膜置换患者的健康教育 篇4
1 临床资料
2009年1月至7月, 淮南东方医院集团总医院共收治了心脏换瓣患者24例。男性10例, 女性14例, 平均年龄45岁;其中风湿性心脏瓣膜病变20例, 退行性瓣膜病变3例, 先天性瓣膜病变1例;行单纯二尖瓣机械瓣置换16例;二尖瓣、主动脉瓣联合机械瓣膜置换4例;单纯二尖瓣生物瓣膜1例;单纯主动脉瓣生物瓣膜置换2例;单纯三尖瓣生物瓣膜置换1例, 所有瓣膜都为进口瓣膜, 通过外科手术并经过精心护理及健康教育患者无1例死亡。
2 进行健康教育的必性
一般接受心脏瓣膜置换术的患者要经过评估, 等待手术、术后监护、出院和复查随访等几个阶段, 各个时期患者的心理状况都有着不同特点, 患者医学知识缺乏, 导致术前术后不能主动配合医护人员治疗, 不能正确自我保健, 对患者进行调查了解, 针对性进行健康教育。
3 健康教育的内容及方法
3.1 新入院患者的健康教育
3.1.1患者刚住院, 往往出现焦虑恐惧心理, 因此, 患者入院时应热情接待, 介绍病区环境、作息时间、陪伴制度、医师技术水平、责任护士资历、帮助促进病友之间的良好关系。
3.1.2介绍心脏病的基本知识, 文化程度较高的患者可适当使用医学术语, 文化程度较低的患者应采用通俗易懂的语言进行交流。向患者及家属介绍心脏病的起因和过程, 患者自身瓣膜病变的类型、程度, 并说明手术的必要性和手术方法。
3.1.3心理健康指导
患者担心病情重、害怕手术危险程度大、应讲解手术的目的和必要性, 介绍手术成功的病例, 并请已接受手术的患者现身说法, 谈自己的感想, 让患者保持良好心态配合治疗。3.2术前常规宣教
3.2 术前常规宣教
3.2.1 告知患者术前一日应洗澡、理发、剪指甲。
3.2.2术前向患者介绍手术过程, 告知术后要进ICU监护, 带其参观熟悉ICU环境, 减轻其恐惧心理。
3.2.3吸烟
吸烟严重影响手术后肺部功能的恢复, 并可诱发肺部并发症, 入院后医护人员应说明吸烟的危害性, 通过讲解有关吸烟有害健康的知识和转移注意力, 消除烟具等方法劝其戒烟。
3.2.4指导患者有效咳嗽咳痰, 首先进行4～5次深呼吸, 吸气后保持张口, 然后浅咳, 将深部的痰咳至咽喉部, 在迅速咳出。反复训练, 掌握正确的方法, 这样有利于肺部的膨胀, 减少肺部感染。术前1周训练患者床上大小便[2]。
3.2.5术前准备好入ICU的生活用品, 如牙膏、牙刷、毛巾、香皂等, 再准备靠垫和抱枕。
3.3 术后指导
术后严格控制饮水以防加重心脏负担, 术后早期活动能促进康复, 并能防止并发症, 术后2～3d可鼓励患者床上做进食、洗漱等强度运动, 病情稳定, 生命体征平稳, 各种管道拔出后即可下床活动, 视病情逐渐增加活动量。
3.4 出院指导
3.4.1术后全休3个月, 患者应充分休息, 有规律的安排作息时间, 避免过度劳累、兴奋和参加社交活动。术后3～6个月适当增加活动, 自理生活, 并从事一些日常活动, 此时应严格掌握活动标准, 做到量力而行, 如感到活动后心慌气急, 自测发现心率、血压明显上升, 则应减少活动量, 6个月后在取得医师同意的情况下, 可以开始半日轻工作, 逐步增加工作量, 以无心慌气促为宜, 在经过2～3个月, 就可以恢复全日轻工作。
3.4.2 术后应保持心情舒畅、避免发怒、急躁、抑郁、焦虑等不良情绪。
3.4.3 加强营养, 多吃新鲜蔬菜、水果, 防止便秘, 适量进食, 避免过饱, 注意饮食卫生。
3.4.4为防止意外, 患者身上最好携带有阿托品或异丙肾上腺素等药品, 以备急用, 并随身携带个人资料卡, 写明姓名、住址、使用药物名称、剂量和心脏瓣膜置换术内容, 一旦出现紧急情况便于抢救。
3.4.5告知患者如何判断人工瓣膜的开关机械声, 口服华发令的注意事项, 凝血酶原时间应保持在正常对照的1.5～2.0倍范围内, 抗凝监测方案要求出院后头两个月2周一次, 2～6个月, 2～3周一次, 6个月后2～3个月一次, 华发令应在每天同一时间口服, 服药期间注意观察有无出血征象, 术后3～6个月进行全面体检, 如有异常可随时来院检查。
关键词：心脏瓣膜置换术,健康教育
参考文献
[1]刘磊.风湿性心脏瓣膜患者手术后的健康教育[J].中华中西医杂志, 2003, 7 (13) :134-135.
心脏瓣膜置换术66例配合体会 篇5
1一般资料
本组患者66例, 男30例, 女36例;年龄18～68岁, 平均42.3岁。其中风湿性心瓣膜病、二尖瓣重度关闭不全39例, 主动脉瓣中～重度关闭不全17例, 同时伴有二尖瓣关闭不全与主动脉瓣关闭不全7例, 再次换二尖瓣3例。心功能Ⅱ级39例, 心功能Ⅲ级19例, 心功能Ⅳ级8例。均在全麻体外循环下完成。
2护理配合
2.1 巡回护士配合
2.1.1 术前访视及心理护理。
手术前1d参加手术医师的术前讨论, 了解手术的术式、方案及配合要点, 熟悉手术步骤, 对要用的器械物品做到心中有数, 充分估计手术中可能出现的各种情况, 以及处理措施, 做好充分准备。到病房看望病人, 热情回答患者和家属的询问, 耐心解释手术的目的和配合要点, 消除患者心理顾虑, 使患者在最佳心理状态下接受手术治疗。
2.1.2 术前准备。
接患者入室时要严格执行核对制度, 包括患者情况及病房所带来用物是否齐全等, 以免影响手术进行。入室后常规建立1～2条静脉通道, 穿刺部位应预留桡动脉穿刺部位, 冠状动脉搭桥者静脉输液通路不宜选下肢, 严格控制液体量[1], 同时还应考虑有取乳内动脉的可能, 此时不可在同侧上肢进行静脉穿刺。
2.1.3 协助麻醉师按无菌技术要求进行各种麻醉操作和穿刺, 建立各项监测。
同时做好留置导尿, 为便于观察尿量, 可将尿液流出管道延长, 剪去引流袋, 引流管的末端直接固定于透明玻璃瓶内可以看到尿液的点滴, 作为准确记录转机前、中、后尿量的依据。
2.1.4 准确及时用药。
由于心脏手术所需使用的药物多, 护士应按药物使用先后顺序配好常规药物。 (1) 冷停跳液配制所需时间较长, 应提前准备。当手术医生插好动、静脉引流管时, 将配好的4℃冷停跳液与手术台上灌注管连接排气准备灌注。 (2) 必备的急救用药提前配制好, 写上药物名称、每毫升内所含的量, 以便用药能及时准确, 放于无菌治疗盘内备用。 (3) 严格按规范使用各种药物, 如硝普钠、氯化钾、多巴胺、肝素和鱼精蛋白等, 使用时认真配制。推注鱼精蛋白时应严密观察血压变化[2]。 (4) 协助做好术中血气、血K+连续监测及HCT监测。注意观察手术进程及各项生命体征变化, 作好各项记录:包括转机前、中、后的尿量、出血量、输液输血量及用药情况等。
2.2 器械护士的配合
将所用物品准备到无菌器械台后, 提前30min上台, 整理器械物品, 连接好各种管道, 有序放置, 以保证术中准确传递物品, 同时削好冰泥待用;与巡回护士清点术中所有用物, 并嘱详细记录。协助手术医生消毒铺单, 根据医生决定的手术方式, 按步骤主动、正确传递手术用物。本组有1例二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术中使用了84枚缝针, 术中还不时添加各类的物品, 所用的物品种类及数目繁多。缝合二尖瓣时采用间断缝合法, 此时手术医生还要求洗手护士记住所用的缝针次序, 以便于调整针距, 同时还要紧记改变针持钳夹针的正反方向以适应医生的需要等。以上的种种因素要求洗手护士一定要有清醒的头脑、敏捷的动作以及熟练的心脏手术配合经验。
3体会
充分的的术前准备是保证手术顺利进行的关键, 护士应参与手术方案讨论, 掌握手术步骤, 准确传递所需各种器械, 有条不紊地进行配合, 以缩短手术时间。熟练掌握各种药物的浓度、剂量、稀释方法和使用方法, 做到准确、及时给药。手术人员各项操作均应严格遵守无菌操作原则, 避免术后感染, 疑有污染时应立即采取补救措施。尿量的监测对术中用药有很重要的指导作用, 为此, 必须保证导尿管道的通畅, 防扭曲、防折叠。心脏停止跳动转机前倾倒尿液, 并作记录, 转机中观察尿量、尿速, 为术中用药提供重要参考, 恢复心跳后, 持续记录24h 尿量[3]。
人造瓣膜小巧、精细、价格昂贵、易损坏, 拿取时应谨慎, 绝对防止被污染。在使用过程中应放在手术台固定区域, 传递中应谨慎小心, 避免滑脱或划伤。置换手术中, 除了人造瓣膜的瓣环缝合垫外, 其余均不能直接用手接触。缝合机械瓣时, 传递针线应注意蓝色与白色线交替使用, 因术中所用缝针较多, 需加强管理, 及时收回, 认真清点。
摘要：目的:探讨体外循环下心脏瓣膜置换术的护理配合。方法:对66例体外循环下心脏瓣膜置换术的护理配合进行回顾性分析。结果:全组66例患者手术过程顺利, 均治愈出院。结论:体外循环手术需要手术医生、麻醉师、机组人员、护士密切配合才能完成这一复杂、高难度的手术;扎实的理论知识、熟练的操作技术和细心的观察是护士顺利完成心脏瓣膜置换术的护理配合工作的基础。
关键词：心脏瓣膜,置换手术,护理配合
参考文献
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重症心脏瓣膜置换术体外循环管理 篇6
1资料与方法
1.1 一般资料
本组病例47例, 男22例, 女25例, 年龄24～65岁, 体重34～88.2 kg, 体表面积1.2-1.9, 术前心功能Ⅲ级35例, 占75%, Ⅳ级12例, 占25%, EF 35%～67%, 心胸比为0.62-0.85, 合并心房颤动20例, 合并高血压病13例, 合并糖尿病7例。47例中行单瓣手术30例, 双瓣手术8例, 单瓣膜置换加冠状动脉搭桥5例, 双瓣膜置换加冠状动脉搭桥4例, 其中合并三尖瓣成形11例, 合并左房血栓清除3例。
1.2 体外循环方法
本组均选用Sarns-8000体外循环机, 西安岱岱国产膜肺、泰尔茂或美敦力进口膜肺, 采用乳酸林格液加羟乙基淀粉预充, 常规加20%甘露醇针0.5～1 g/kg, 肝素机器内为2 mg/100 mI。视患者情况加入白蛋白或悬浮红细胞。转中实施中度血液稀释 (HCT 20%～24%) , 部分重症患者应用超滤器, 复温后提升HCT, 使停机时达到30%以上。浅中低温 (28.0℃～32.0℃) , 中或者高流量心肺转流。主动脉阻断后主动脉根部4:1高钾含血停跳液直接灌注, 合并主动脉瓣关闭不全者行心内直视灌注, 合并冠脉病变者行顺灌加逆灌。采用“温-冷-温”交替灌注, 首次剂量20～30 ml/kg, 每隔20～30分钟重复灌注一次, 剂量为首次剂量的1/2。转中每20～30分钟监测血气和电解质, 根据血气结果及时调整。保证左心减压管的充分引流。复温时尽量控制温差在3℃以内, 乳酸值小于1.5 mmol/l以满足组织灌注, 复跳前调整血气电解质满意, 为心脏复苏创造良好条件。
2结果
47例患者中, CPB时间65～288 min, 主动脉阻断时间48～196 min, 心脏自动复跳43例, 占91%。转中尿量100～2000 ml。全组患者其中有3例出现轻度血红蛋白尿。7例使用超滤器, 占15%, 超滤量800～3000 ml, 手术死亡2例, 与体外循环无关。
3讨论
重症瓣膜病, 多有病史长, 心肌受损严重, 心功能差, 心衰, 水钠潴留, 低蛋白血症等情况, 并发症及死亡率高, 体外循环管理要重视以下几点:
3.1 膜肺应用
膜肺的应用为长时间体外循环奠定了基础[1]。优质膜肺有良好的气体交换功能, 对红细胞、血小板、补体均有保护作用, 并能减少白细胞氧自由基的产生, 对肺起到明显的保护作用, 减少栓塞的发生。我们全组患者均使用了膜肺, 只有3例出现轻度血红蛋白尿, 胸腔引流量也明显减少, 效果良好。
3.2 心肌保护
综合的心肌保护非常重要。体外循环初期, 要平稳过渡, 术中平均动脉压维持在50～80 mm Hg, 保证冠脉充分血供[2]。主动脉阻断后进行4∶1含血停搏液灌注, 首次剂量20～30 ml/kg, 期间每隔20～30 min重复灌注一次, 为首次剂量的1/2。通常采用主动脉根部直接灌注, 主动脉瓣返流患者阻断后切开主动脉行心内直视灌注, 先温灌注液诱导心脏停跳, 然后冷停跳液灌至全量, 阻断期间均用冷停跳液灌注, 开放升主动脉前采用半钾温氧合血灌注, 冲洗心肌代谢产物有利于心脏复苏。对于合并冠脉病变患者则应用顺灌加逆灌, 顺逆灌结合, 对左右室心肌均能达到保护, 尤其对于冠状动脉搭桥加瓣膜替换, 心肌保护效果更为显著。我院做法是对于左心室肥厚, 心胸比较大患者灌注量要比常规量多以达到良好心肌保护。另外, 充分的左心引流可减低左室容量及左室壁张力, 降低耗氧量, 减少心内膜下心肌缺血, 尤其是在主动脉开放初期, 在复苏前做好充分左心引流, 防止心室过度充盈, 减轻心脏负担, 有利于心脏复跳。
3.3 超滤器的应用
重症瓣膜患者心功能差, 严重水钠潴留加之长时间体外循环使大量冰水和停跳液被吸回, 更加重心脏功能, 易致高钾、血液稀释严重、低心排等的发生, 术中应用常规超滤加零平衡超滤技术既滤除了体内过多的水分, 提高胶体渗透压和血细胞压积, 减轻水负荷, 并减少体外循环后血液的丢失, 有利于术后恢复, 也可把体外循环中间产生的炎性介质滤除, 对患者术后各脏器恢复有利[3]。本组病例我们的超滤器使用率达15%, 滤液达800～3000 ml不等, 术后表现血液动力学稳定, 库血使用率下降。超滤过程中应充分考虑对小分子及中分子物质如麻醉药、抗生素、肝素、电解质、葡萄糖等的滤除, 应及时补充。
3.4 维持电解质及酸碱平衡
瓣膜病患者由于术前多数使用利尿剂, 可造成体内电解质紊乱, 转中应20～30 min监测一次血气, 出现异常及时调整, 使电解质, 血糖, 酸碱尽量维持在正常范围, 复跳前调整血钾至4.5～5.5 mmol/L, 同时注意镁的补充, 为心脏复跳创造条件。转中尽量减少应激反应, 使血糖维持在正常水平, 若高于11.1 mmol/l, 及时给予正规胰岛素处理。
3.5 充分的组织灌注
长时间体外循环要有足够的灌注流量[4]。我们采用的是中高流量, 为2.0～2.8 L/min·m2, 压力维持在50～80 mm Hg, 如果大于90 mm Hg, 则适当应用扩血管药物控制血压, 防止血管收缩造成外周阻力增加, 从而保证组织充分灌注。我院常规监测乳酸值, 转中控制在1.5 mmol/l以下。SVO2是衡量机体供需平衡的综合指标, 也常规监测, 维持SVO2在65%～85%, 我院做法是复温时先提升流量, 使SVO2>85%才开始复温, 复温过程中若SVO2低于65%, 及时减慢复温速率, 使温差控制在3℃以内, 提升HCT, 提高流量等, 以偿还氧债, 保证组织灌注。观察转中HCT, 低温时维持在20%～24%, 复温时开始提升, 采用利尿、加悬浮红细胞、行超滤等方法处理, 使停机时达到30%以上。监测尿量也是判断灌注是否充足的一个指标, 转中尿量维持在1～2 ml/ (kg·h) 。
3.6 做好辅助循环:
冠脉血流阻断时间越长, 心肌损坏越严重[5]。虽然现在对复跳后辅助循环时间最少达到主动脉阻断时间的1/4有争议, 但据我院本组病例观察, 足够的辅助循环时间, 可以改善长时间心肌血运阻断所造成的心肌缺氧状态和偿还心肌氧债, 增加心肌血流灌注, 减轻心肌细胞水肿。停机后患者表现循环稳定, 心电图无缺血改变。最后根据动脉压、中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压, 左房压等情况调整容量平衡, 调整血气电解质酸碱血糖正常, 鼻咽温37℃以上, 肛温35℃以上, 逐渐调整容量缓慢停机。
参考文献
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机械瓣膜置换 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
此次临床研究中, 主要以我院在2010年1月~2012年1月收治的27例老年心脏瓣膜病患者为研究对象, 其中, 男性12例, 女性15例, 年龄范围61~82岁, 平均年龄为67岁。对所有患者进行心功能分级, 其中有8例患者为心功能Ⅱ级, 12例患者为心功能Ⅲ级, 有7例患者为心功能Ⅳ级。其中11例患者为风湿性病变, 7例患者为感染性内膜炎, 8例患者为退行性以及其他病变, 1例患者为主动脉窦瘤破裂并发感染性心内膜炎。其中11例患者为二尖瓣病变, 9例患者为主动脉瓣病变, 7例患者为联合瓣膜病变。其中8例患者合并有三尖瓣关闭不全, 7例患者合并有冠心病。4例患者符合CABG手术的指征, 其中1例患者为单支血管病变, 3例患者为2支以上血管病变。其中12例患者存在高血压, 10例患者存在糖尿病, 1例患者存在脑梗死, 20例患者存在心房纤颤, 11例患者存在肺动脉高压, 3例患者存在肾功能不全, 2例患者存在高尿酸血症, 3例患者存在高脂血症, 1例患者存在肺气肿, 2例患者存在肺炎, 5例患者存在左房血栓。其中3例存在换瓣术史。所有患者经过超声检查, 结果显示左心室舒张末直径范围为41~77mm, 平均为60mm, 左心室射血分数范围为0.27~0.77, 平均为0.58。
1.2 手术方法
所有患者均进行全身麻醉处理, 并在中低温和体外循环下进行手术, 手术方法采用间断缝合人工瓣。其中10例患者进行二尖瓣置换手术, 8例患者进行主动脉置换手术, 4例患者进行二尖瓣和主动脉瓣置换术, 2例患者进行二尖瓣、主动脉瓣以及三尖瓣置换手术, 1例患者进行二尖瓣置换术合并冠脉搭桥术, 1例患者进行主动脉瓣置换术合并冠脉搭桥术, 1例患者进行主动脉窦瘤破裂修补术合并主动脉瓣置换术。同期7例患者进行左房血栓清除术, 6例患者进行三尖瓣成形术, 2例患者进行左房折叠术。一共置换25个瓣膜, 其中5例为进口机械瓣, 8例为国产机械瓣, 4例为牛心包生物瓣, 8例为猪心包生物瓣。体外循环转流时间范围为57~281分钟, 平均为81分钟, 主动脉阻断时间为36~141分钟, 平均为59分钟。
2 结果
所有患者经过治疗后, 术后进行7~170小时的辅助呼吸, 平均为22小时。ICU入住时间为1~8天, 平均为3天。术后住院时间为9~61天, 平均为18天。术后1例患者因出现呼吸功能衰竭致死。2例患者术后出现低心排血量综合征, 5例患者出现呼吸功能不全, 4例患者出现心律失常, 3例患者出现急性肾功能不全, 2例患者出现精神症状, 1例患者出现脑血管意外, 1例患者术后开胸止血, 1例患者切口愈合不良, 1例患者出现消化道出血。所有出现并发症的患者经过相应的治疗后, 均痊愈出院。
3 讨论
3.1 老年心脏瓣膜病的临床特点
老年心脏瓣膜病主要包括了慢性风湿性心脏瓣膜病、黏液样病以及老年退行性病等, 其中主要以慢性风湿性心脏瓣膜病为主。在临床上, 老年心脏瓣膜病的患者年龄较大, 病程较长且疾病症状较重[2]。患者由于血流动力学长时间处于异常状态, 因此心肌功能也开始有所减退, 从而导致呼吸功能、肾功能、肝功能以及营养状态有所下降, 其中有一部分患者存在糖尿病、高血压、冠心病、脑梗死以及慢性肺疾病等, 因此也导致手术治疗过程中的风险性以及术后并发症发生率相对较高[3]。
3.2 老年心脏瓣膜置换术的注意事项
3.2.1 体外循环时间以及主动脉阻断时间是导致患者死亡的预测因素, 因此在临床上需要减少主动脉阻断时间以及体外循环时间。同时利用膜肺提高转流的安全性, 利用血液超滤防止血液稀释过度, 从而促进术后患者心肺功能的恢复。手术过程中还需要对患者落实心肌保护, 防止患者心脏膨胀[4]。
3.2.2 老年患者骨质相对脆弱, 在手术过程中需要保证操作的轻柔。此次临床研究中, 均对患者胸骨进行8字缝合, 没有出现胸骨哆开情况。对于存在二尖瓣瓣环钙化的患者, 需要采取有效措施, 防止心室破裂[5]。
3.2.3 在此次临床研究中, 在人工瓣膜固定方法上, 均采用间断缝合的方法, 老年患者本身的瓣环情况较差, 间断缝合具有更高的安全性和可靠性[6]。
3.2.4 在对二尖瓣进行置换的过程中, 需要对瓣下结构进行保留, 从而保护左心室的收缩功能, 有利于左室功能的改善, 有效减少低心排等并发症的出现, 减少了患者的死亡率。主动脉瓣在置换过程中, 需要选择面积偏大的瓣膜, 从而保证跨瓣压差足够低[7]。
3.2.5 对于存在中度以上三尖瓣关闭不全的患者, 在临床上需要采用三尖瓣成形术或者三尖瓣置换术进行治疗。从而有利于患者术后心功能的恢复, 防止术后右心衰的出现。对于存在巨大左心房的患者, 需要采取左房折叠术进行治疗, 从而减少压迫, 促进患者术后心肺功能的恢复[8]。
3.2.6 对于存在冠状病变的患者, 在手术过程中需要对主动脉阻断时间进行减少, 实现冠状动脉的再血管化[9]。
在此次临床研究中, 我院对收治的27例老年心脏瓣膜病患者进行临床治疗, 所有患者均进行老年心脏瓣膜置换术, 效果较为理想。可见, 对于老年心脏瓣膜病患者, 医师需要加强对患者的临床分析和诊断, 并对相关的手术指征进行认识和了解, 提高患者的生存率[10]。
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