重症心脏瓣膜置换术（通用8篇）
重症心脏瓣膜置换术 篇1
重症瓣膜病术前病史长, 心功能差, 心脏极度扩大, 手术风险很大, 术后并发症多, 死亡率高, 因此, 提高体外循环管理技术是减少术后并发症及死亡率的重要保证。我院自2010年11月至2011年11月共实施重症心脏瓣膜置换术47例, 现将CPB管理经验总结如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组病例47例, 男22例, 女25例, 年龄24～65岁, 体重34～88.2 kg, 体表面积1.2-1.9, 术前心功能Ⅲ级35例, 占75%, Ⅳ级12例, 占25%, EF 35%～67%, 心胸比为0.62-0.85, 合并心房颤动20例, 合并高血压病13例, 合并糖尿病7例。47例中行单瓣手术30例, 双瓣手术8例, 单瓣膜置换加冠状动脉搭桥5例, 双瓣膜置换加冠状动脉搭桥4例, 其中合并三尖瓣成形11例, 合并左房血栓清除3例。
1.2 体外循环方法
本组均选用Sarns-8000体外循环机, 西安岱岱国产膜肺、泰尔茂或美敦力进口膜肺, 采用乳酸林格液加羟乙基淀粉预充, 常规加20%甘露醇针0.5～1 g/kg, 肝素机器内为2 mg/100 mI。视患者情况加入白蛋白或悬浮红细胞。转中实施中度血液稀释 (HCT 20%～24%) , 部分重症患者应用超滤器, 复温后提升HCT, 使停机时达到30%以上。浅中低温 (28.0℃～32.0℃) , 中或者高流量心肺转流。主动脉阻断后主动脉根部4:1高钾含血停跳液直接灌注, 合并主动脉瓣关闭不全者行心内直视灌注, 合并冠脉病变者行顺灌加逆灌。采用“温-冷-温”交替灌注, 首次剂量20～30 ml/kg, 每隔20～30分钟重复灌注一次, 剂量为首次剂量的1/2。转中每20～30分钟监测血气和电解质, 根据血气结果及时调整。保证左心减压管的充分引流。复温时尽量控制温差在3℃以内, 乳酸值小于1.5 mmol/l以满足组织灌注, 复跳前调整血气电解质满意, 为心脏复苏创造良好条件。
2结果
47例患者中, CPB时间65～288 min, 主动脉阻断时间48～196 min, 心脏自动复跳43例, 占91%。转中尿量100～2000 ml。全组患者其中有3例出现轻度血红蛋白尿。7例使用超滤器, 占15%, 超滤量800～3000 ml, 手术死亡2例, 与体外循环无关。
3讨论
重症瓣膜病, 多有病史长, 心肌受损严重, 心功能差, 心衰, 水钠潴留, 低蛋白血症等情况, 并发症及死亡率高, 体外循环管理要重视以下几点:
3.1 膜肺应用
膜肺的应用为长时间体外循环奠定了基础[1]。优质膜肺有良好的气体交换功能, 对红细胞、血小板、补体均有保护作用, 并能减少白细胞氧自由基的产生, 对肺起到明显的保护作用, 减少栓塞的发生。我们全组患者均使用了膜肺, 只有3例出现轻度血红蛋白尿, 胸腔引流量也明显减少, 效果良好。
3.2 心肌保护
综合的心肌保护非常重要。体外循环初期, 要平稳过渡, 术中平均动脉压维持在50～80 mm Hg, 保证冠脉充分血供[2]。主动脉阻断后进行4∶1含血停搏液灌注, 首次剂量20～30 ml/kg, 期间每隔20～30 min重复灌注一次, 为首次剂量的1/2。通常采用主动脉根部直接灌注, 主动脉瓣返流患者阻断后切开主动脉行心内直视灌注, 先温灌注液诱导心脏停跳, 然后冷停跳液灌至全量, 阻断期间均用冷停跳液灌注, 开放升主动脉前采用半钾温氧合血灌注, 冲洗心肌代谢产物有利于心脏复苏。对于合并冠脉病变患者则应用顺灌加逆灌, 顺逆灌结合, 对左右室心肌均能达到保护, 尤其对于冠状动脉搭桥加瓣膜替换, 心肌保护效果更为显著。我院做法是对于左心室肥厚, 心胸比较大患者灌注量要比常规量多以达到良好心肌保护。另外, 充分的左心引流可减低左室容量及左室壁张力, 降低耗氧量, 减少心内膜下心肌缺血, 尤其是在主动脉开放初期, 在复苏前做好充分左心引流, 防止心室过度充盈, 减轻心脏负担, 有利于心脏复跳。
3.3 超滤器的应用
重症瓣膜患者心功能差, 严重水钠潴留加之长时间体外循环使大量冰水和停跳液被吸回, 更加重心脏功能, 易致高钾、血液稀释严重、低心排等的发生, 术中应用常规超滤加零平衡超滤技术既滤除了体内过多的水分, 提高胶体渗透压和血细胞压积, 减轻水负荷, 并减少体外循环后血液的丢失, 有利于术后恢复, 也可把体外循环中间产生的炎性介质滤除, 对患者术后各脏器恢复有利[3]。本组病例我们的超滤器使用率达15%, 滤液达800～3000 ml不等, 术后表现血液动力学稳定, 库血使用率下降。超滤过程中应充分考虑对小分子及中分子物质如麻醉药、抗生素、肝素、电解质、葡萄糖等的滤除, 应及时补充。
3.4 维持电解质及酸碱平衡
瓣膜病患者由于术前多数使用利尿剂, 可造成体内电解质紊乱, 转中应20～30 min监测一次血气, 出现异常及时调整, 使电解质, 血糖, 酸碱尽量维持在正常范围, 复跳前调整血钾至4.5～5.5 mmol/L, 同时注意镁的补充, 为心脏复跳创造条件。转中尽量减少应激反应, 使血糖维持在正常水平, 若高于11.1 mmol/l, 及时给予正规胰岛素处理。
3.5 充分的组织灌注
长时间体外循环要有足够的灌注流量[4]。我们采用的是中高流量, 为2.0～2.8 L/min·m2, 压力维持在50～80 mm Hg, 如果大于90 mm Hg, 则适当应用扩血管药物控制血压, 防止血管收缩造成外周阻力增加, 从而保证组织充分灌注。我院常规监测乳酸值, 转中控制在1.5 mmol/l以下。SVO2是衡量机体供需平衡的综合指标, 也常规监测, 维持SVO2在65%～85%, 我院做法是复温时先提升流量, 使SVO2>85%才开始复温, 复温过程中若SVO2低于65%, 及时减慢复温速率, 使温差控制在3℃以内, 提升HCT, 提高流量等, 以偿还氧债, 保证组织灌注。观察转中HCT, 低温时维持在20%～24%, 复温时开始提升, 采用利尿、加悬浮红细胞、行超滤等方法处理, 使停机时达到30%以上。监测尿量也是判断灌注是否充足的一个指标, 转中尿量维持在1～2 ml/ (kg·h) 。
3.6 做好辅助循环:
冠脉血流阻断时间越长, 心肌损坏越严重[5]。虽然现在对复跳后辅助循环时间最少达到主动脉阻断时间的1/4有争议, 但据我院本组病例观察, 足够的辅助循环时间, 可以改善长时间心肌血运阻断所造成的心肌缺氧状态和偿还心肌氧债, 增加心肌血流灌注, 减轻心肌细胞水肿。停机后患者表现循环稳定, 心电图无缺血改变。最后根据动脉压、中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压, 左房压等情况调整容量平衡, 调整血气电解质酸碱血糖正常, 鼻咽温37℃以上, 肛温35℃以上, 逐渐调整容量缓慢停机。
参考文献
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[2]胡晓琴.心血管麻醉及体外循环.北京:人民卫生出版社, 1997:726.
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[4]张宝仁, 朱家麟.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术.北京:人民卫生出版社, 1999:339-343.
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重症心脏瓣膜置换术 篇2
【关键词】风湿性心脏病；联合瓣膜置换；术前护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2016）03-0132-01
风湿性心脏病是常见的心脏病，瓣膜置换手术是其根本治疗方法[1]。此手术可解除异常的血流动力学，改善心脏功能。由于此类患者心肌损害较重，还继发多脏器功能损害，全身免疫系统低下及营养状况差，增加了手术的风险，影响手术疗效。所以术前改善心功能及营养状况，使患者机体调整到手术最佳状态，加强术前护理尤为重要。我科于2015年1月～11月为86例联合瓣膜置换手术患者进行系统的术前护理，取得较好的效果，报告如下。
1临床资料
本组患者86例，男34例，女52，年龄15～78岁，平均45.2岁，均为风湿性联合瓣膜病，病程2～26年。术前心功能II级7例，III级48例，IV级31例。有脑梗病史15例，心绞痛病史12例。入院时肝脏肿大19例，黄疸6例，双下肢浮肿18例，腹水12例，贫血、营养不良10例。超声彩色多普勒检查均有二尖瓣、主动脉瓣中度关闭不全或（伴）狭窄，主动脉瓣叶增厚或钙化，32例有中度以上肺动脉高压；19例有左房血栓。
2护理
2.1入院教育
2.1.1 患者入院时，护士热情接待，病情允许时测量体重后由责任护士直接领入病房，主动自我介绍，拉近与患者的距离，介绍主管医生及病区护士长，介绍病区的环境及医院周边环境，站在患者的角度介绍医院的各项规章制度，消除患者陌生、恐惧感，增加亲切感。建立良好的护患关系，以增强患者对医护人员的信任及战胜疾病的信心。为便于患者记忆，我们采用卡片式教育，教育的内容除了讲解以外，还以卡片的形式发放给患者，以取得患者的配合。
2.1.2 患者熟悉环境后由责任护士介绍疾病相关知识以及怎样配合治疗，介绍可能的各项检查的作用、目的及注意事项，告知检查地点。介绍手术成功的病例，说明手术的必要性及手术方法，鼓励患者与同病种术后恢复期患者交流，保持良好的心态，积极配合治疗。
2.2 药物的观察及护理按医嘱用药，告知患者不能自行加减药。术前一般应加强心功能支持，给予系统强心、利尿及扩血管药物，必要时给予正性肌力药物及静脉补钾等，药物的作用、不良反应、毒副作用、注意事项要详细告知患者。多巴胺及含钾注射液对周围血管刺激性较大，护士应注意保护血管，勤巡视病房，避免渗漏。准确配制药物的浓度，注意滴速，必要时用微量输液泵。严格卧床休息、限制活动，以减轻心脏负担。
2.3 吸氧的护理 告知患者吸氧的作用及注意事项，不要随便调整氧流量。当发现心力衰竭时，缺氧症状明显，可采用鼻导管给氧，对长期慢性缺氧患者宜给予持续低流量吸氧，1～2L/min；严重缺氧而无明显二氧化碳潴留者，可给予间断高流量吸氧，4～6L/min。
2.4 休息和饮食的护理 根据患者病情指导患者适当活动。一般心功能较好者可适当活动，以减轻精神负担，增加机体抵抗力，有利于术后恢复。当出现心衰时应绝对卧床休息，但应帮助患者适当翻身，以防栓塞和坠积性肺炎等并发症的发生。重度心衰患者采取半卧位或坐位，以改善呼吸功能，待心衰缓解后逐渐增加活动量，以增强抵抗力。心功能不全者往往伴有不同程度的营养不良，应指导患者合理饮食，以高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食为主，少食多餐，忌暴饮暴食。保持大便通畅，防止因便秘而加重心脏负担，必要时给予缓泻剂。但心力衰竭患者的饮食要清淡，宜软食或半流质，并限制钠盐摄入。严重心力衰竭患者，要严格控制液体的入量和准确记录液体的出入量，当出现水肿时，水的摄入量应控制在每日1500ml之内。
2.5 加强基础护理 保持室内空气清新，每日通风2～3次，床单元干净，整洁，保持口腔卫生，如有咽喉干燥或疼痛时，可用淡盐水漱口，2～3次/d。卧床患者加强晨晚间护理，使患者舒适。天气变化时，注意保暖，防止上呼吸道感染，应嘱患者戒烟、避免受凉、 保证足够睡眠。减少探视，避免交叉感染。
2.6 注意心理护理 联合瓣膜病变为慢性疾病，病程长且反复发作，他们长期受疾病折磨，渴望能够快点手术解除痛苦，同时又害怕手术失败，人财两空。他们希望早点手术以减少住院费用，又害怕增加心功能没达到最佳手术状态，而导致手术失败。尤其当出现严重心律失常及心力衰竭时，患者会产生一种恐惧感、濒死感，灰心丧气，情绪极不稳定，不能很好地配合治疗。所以，面对这类患者，更要耐心细致做好心理护理，护士应充分介绍手术的必要性及手术方法，介绍机械瓣膜的工作原理，质量的可靠性，使其对手术的目的、方法、预期结果及术后如何配合治疗和护理等有关问题有所了解，从而消除恐惧与不安，增强战胜疾病的信心。护士的一言一行都会对患者产生各种各样的效果。护士要聚精会神的倾听患者的陈诉，针对其各种思想动态，以亲切和蔼的态度、诚恳的语言真诚地对待患者，安慰、体贴、关心患者，及时转告有关病情好转的消息，鼓励其战胜疾病的信心。消除忧虑、恐惧的不良心理，以最佳状态接受手术。
2.7 术前适应性训练 术前指导患者进行咳嗽训练，以改善肺通气功能，提高患者对手术的耐受性，有利于痰液的排出。术前3～5d指导患者练习床上大小便，如患者术后不习惯床上大小便，会导致排泄不畅，影响术后恢复。术前手语训练：教会患者使用几种必要的手语，可避免术后早期带气管插管过程中与护士的交流障碍，如伸出大拇指表示大便、小拇指表示小便等。
2.8 常规术前准备 手术前1d备皮、备血、灌肠，并向患者解释备皮、备血、灌肠的作用和必要性，指（趾）甲剪短，胡须剃干净，用温水擦洗身体，注意不要感冒。手术当天禁食水。
3 小结
联合瓣膜病变患者多数因经济原因或害怕手术而延误治疗的最佳时机，致使病情发展严重，累及多个瓣膜，影响全心功能，甚至累及多个器官。患者入院后病情重，心功能差，不能马上手术，需要经过一段时间的调整才能手术，所以术前护理对手术的成功尤为重要。我们护理组经过长期的护理实践，认为术前控制患者的病情、改善全身状况、稳定患者的情绪，经过系统的治疗及护理，可以为患者争取手术时间，提高联合瓣膜置换术患者的存活率。也要求护士要有较丰富的专业知识和边缘学科知识，对患者要有高度的责任心和同情心，不断学习，提高思想道德素质、科学文化素质和专业技术能力。
参考文献：
[1] 苏应衡，郭兰敏.实用胸部外科学 [M].济南.山东科学技术出版社，1996：165
重症心脏瓣膜置换术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
27例患者中,男11例,女16例;年龄43~64岁,平均48岁;病程最短7年,最长22年。27例患者均因风湿性心脏病伴二尖瓣、主动脉瓣病变采取瓣膜置换术治疗,同时还有10例患者伴有三尖瓣病变,1例合并有冠心病。术前心功能分级:27例患者中心功能Ⅱ级有4例、心功能Ⅲ级有16例、心功能Ⅵ级有7例。重症心脏瓣膜病的诊断参照以下条件,符合两项者即确诊为重症心脏瓣膜病,包括:心功能Ⅳ级;心胸比率I>0.7;左心室扩大舒张末期内径≥70mm、收缩末期内径≥55mm、肺动脉平均压≥60mmHg;射血分数<0.5、短轴短缩率<0.3者;合并有脑栓塞病史;心内膜炎;心源性恶液质;多脏器功能障碍;多处瓣膜被损害或合并冠状动脉病变[2]。
1.2 营养支持方法
我们采用术后前3天实现胃肠外营养和胃肠内营养摄入两种形式来为患者补充急需的营养,将氨基酸、脂肪乳、人血白蛋白等通过静脉输入,混合奶通过鼻胃管均匀输入。开始营养支持的时间为拔除气管插管后6小时,营养支持的方案为术后前3天为胃肠外营养和胃肠内营养同时进行,3天后过度到单独的胃肠内营养通道支持。营养支持的具体成分,我们依输入通道的不同分为两类。胃肠外营养支持主要是非蛋白类能量,主要包含糖、脂肪和胰岛素,将这些按比例组成的营养物质从静脉通道缓慢输入。胃肠内营养支持采用鼻胃管方式,将米、奶、蛋、胡萝卜、糖、盐等人体所需的必要天然新鲜食物混合成均匀的稀浆输入到胃中,视患者恢复情况,逐步将食物从匀浆过度到半流食和普通食物[3,4]。
1.3 监测指标
监测手术前1天、手术后第1、第3和第7天血液蛋白中HB、TP、TF、ALB、PA的指标。
1.4 统计学处理
采用SPSS13.0统计软件。监测数据采用均数±标准差(±s)表示。数据比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
手术前后患者的血浆蛋白变化情况见表1。从表中我们可以看出,通过持续合理的营养支持方案,患者在术后1周左右的时间身体的生化指标即开始恢复正常,证明营养支持方案是成功的。
3 讨论
心脏瓣膜疾病由于血液循环功能障碍,导致心功能受损,甚至引起脏器梗死性病变[5]。重症心脏瓣膜病患者,心肌损害严重,心功能差,引起全身生理功能紊乱,患者免疫力降低,术后并发症多,常合并腹水、肝肾功能不全、肺瘀血、凝血机制异常、低蛋白血症等并发症,营养物质的吸收也存在一定的问题。本案例患者在进行手术前,已经存在免疫低下、营养不良的现象,更加造成体内营养素的不足,患者手术前后禁食,手术过程中的损伤失血、禁食等以及术中失血、利尿、脱水等原因,手术后可使患者体重降低5~10公斤,及时有效的营养支持对患者的术后恢复相当重要[6]。从检测指标的结果来看,术后开始几天各项指标仍处于下降趋势,需7天以上的持续营养支持才能扭转。术后营养支持能提供患者恢复急需的能量和多种身体必需的营养物质,对维持与改善机体器官的正常功能、保持呼吸肌肌力、提高呼吸能力力有积极的作用,呼吸能力的改善不但提高了机体的免疫力,还为心脏提供了充足的氧气供应,缩短了机械辅助通气的时间。
*与术后第7天相比,P<0.05
在为重症心脏瓣膜置换手术的患者专门制定的营养支持方案中,我们将总热量设定在10兆焦以上,足够满足患者的身体需求,且处于患者的吸收能力范围内。由于术后体内的超高代谢,患者一般会出现负氮平衡。我保证患者足够的蛋白质摄入,促进伤口的生长恢复,我们在营养支持方案中从胃肠内通道补充的匀浆的蛋白质含量设为每天118g,半流食时,蛋白质改为116g左右,从术后的生化检测检验结果来看,患者的总蛋白在短短的1周内即恢复到正常的水平,说明了蛋白质的供给充足[7]。为应对术后抑制胰岛素分泌的现象,我们同时为患者的营养支持方案中,加入了一定的胰岛素,以弥补患者体内胰岛素分泌的不足。重症瓣膜患者术前因长期服用强心利尿药,极易发生电解质紊乱,血液动力学的稳定是手术成功的重要环节,注意电解质的变化,尤以低血钾为主,定时监测血钾水平,,补充钾、镁等微量元素,尤其是钾的补充[8],遵循见尿补钾的原则,待患者进食后,即可停止高浓度补钾,改用极化液,维持血清钾浓度(4.5~5.3)mmol/L,同时注意镁的补充,以维持电解质的平衡。并根据血气分析结果,调整好酸碱平衡,维护内环境的稳定。保持肝、肾等主要脏器功能处于良好状态,糖尿病患者需严格监测、控制血糖[9]。
我们还在营养支持方案中充分考虑到患者术后新陈代谢的特点,采用含维生素B较多的肉蛋类食物和含维生素C较多的新鲜蔬菜类食物,改善患者血液循环和心功能,保证患者新陈代谢的顺利进行。在营养输入的方法上,我们充分考虑到手术刚结束后患者的身体特点,主要采用胃肠外通道,将人体必需的氨基酸、各种蛋白以及脂肪乳等通过静脉通道直接输入患者血液循环系统,促进快速吸收,保障患者的需求。只要患者身体情况允许,我们即采用胃肠内的方法,输入液体状或流食状的营养物质,以帮助患者胃肠道激素的分泌和功能恢复。另外,手术后尽可能避免瓣膜发生感染对手术后患者的恢复亦非常重要[10]。
总之,对重症心脏瓣膜置换患者的术后实行及时的营养支持,提供充足的能量、蛋白质、碳水化合物和其它所需营养物质,使患者因手术引起的代谢紊乱能够及时地纠正恢复,恢复机体的大部分正常生理功能,为疾病的康复提供最好的机体代谢状态。通过科学合理的搭配各种营养成分,采取适当的营养输入方法,保持患者较好的食欲,更有利于患者的康复。
参考文献
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重症心脏瓣膜置换术 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2013年4月—2014年4月在该院接受治疗的80例重症心脏瓣膜病患者作为研究对象, 并将其随机分为两组 (对照组和观察组) , 每组40例。对照组中19例男性, 21例女性;年龄为28~70岁, 平均年龄 (48.29±1.37) 岁。观察组中20例男性, 20例女性;年龄为27~70岁, 平均年龄 (48.19±1.28) 岁。在性别、年龄、病程、疾病类型等一般资料上, 两组患者差异无统计学意义, P>0.05, 具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组
对该组患者实施人工瓣膜置换术。首先, 于患者胸骨正中达剑突下约5 cm处做一个切口建立体外循环。然后, 用电刀将胸骨骨膜切开, 利用撑开器撑开胸骨, 使心脏显露出来, 对心脏主动脉、左右心室、左右心房等进行检查。根据患者的患病类型, 于左心房的房间沟后纵行切口或对主动脉作横切口, 确认需要进行置换的部位。用带支持垫双头针的尼龙线将瓣环和人工心瓣进行由上至下的褥式缝合。拉直所有缝合线, 把人工瓣送入瓣环, 在确认着床到位后将尼龙线打结。最后, 使用生理盐水对主动脉、左心室和人工瓣进行冲洗, 缝合切口。
1.2.2 观察组
在对照组的治疗基础上, 对该组患者同时施行房颤双极射频消融术。待确认窦房结功能正常后, 使用美国Atricure钳式双极射频消融系统从双肺静脉根部开始, 经韧带、左心耳、肺静脉消融连环线、左肺静脉、二尖瓣环、左心耳连线、右心房、下腔静脉、冠状窦口、三尖瓣后瓣行房颤双极射频消融术。每处进行4次左右的消融, 当消融仪器灯亮起时立即停止。
1.3 观察指标
对两组患者的术期表现 (术中心脏停搏时间、总输血量、术后引流量和即刻恢复窦性心律的情况) 和一年后的心脏彩超情况进行比较。
1.4 统计方法
对所得研究数据进行分析时采用SPSS 20.0统计学软件, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 对计数资料采用χ2进行检验, P<0.05为差异具有统计学意义[3]。
2 结果
2.1 两组患者的术期表现比较
两组患者的术中心脏停搏时间、总输血量、术后引流量相比差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。对照组有7例即刻恢复窦性心律, 恢复率为17.50%;观察组有36例, 恢复率为90.00%, 观察组的恢复率明显高于对照组, 且差异具有统计学意义 (P<0.05, χ2=42.28) 。
2.2 两组患者一年后的彩超情况比较
通过彩超检查发现, 对照组的左房内径为 (48.71±6.36) mm, 肺动脉收缩压为 (40.19±5.38) mm Hg, 左室射血分数为 (50.28±6.31) %;观察组的相应值分别为 (39.64±5.07) mm、 (33.17±4.97) mm Hg、 (5 7.09±5.87) % (t左房内径=2.75、t肺动脉收缩压=2.50、t左室射血分数=2.06, P<0.05) 。
3 讨论
重症心脏瓣膜病常与房颤联合发病, 若仅对患者进行人工瓣膜置换术, 不仅治疗效果不理想, 还会使心衰和栓塞的发生率增加。房颤双极射频消融术以迷宫路线为依据, 对二尖瓣环、左心耳连线、右心房等部位进行消融, 阻断了部分心脏电位的传导路线, 避免异位冲动和折返路线对窦性传导造成影响。消融术还对左心房交通和异位起搏起到抑制作用, 从而促进窦性心律的有效恢复[4]。在人工瓣膜置换中行房颤双极射频消融术不仅可以对患者的心功能进行改善, 还能防止房颤复发, 且安全性较高。在手术过程中应注重对患者的止血, 防止引流过多, 减少并发症的发生率[5]。
有研究报道指出, 采用人工瓣膜置换术使患者恢复窦性心律的概率仅为8.50%, 不仅会增加患者发生心衰和栓塞的概率, 还会使三尖瓣的反流加重[6]。该研究在人工置换术的基础上实施房颤双极消融术, 取得了良好效果。结果显示, 对照组的即刻窦性心律恢复率为17.50%, 明显低于观察组的90.00%, 且差异具有统计学意义 (P<0.05) 。另外, 在术后一年的彩超检查中发现观察组的左房内径、肺动脉收缩压和左室射血分数均优于对照组。可见, 在人工瓣膜置换中行房颤双极射频消融术可有效恢复重症心脏瓣膜病患者的窦性心律及改善其心功能, 值得临床推广应用。
摘要：目的 探究在人工瓣膜置换中行房颤双极射频消融术治疗重症心脏瓣膜病的临床效果。方法 随机选取2013年4月—2014年4月在该院接受治疗的80例重症心脏瓣膜病患者作为研究对象, 并随机分为对照组和观察组, 每组40例。给予对照组患者进行人工瓣膜置换术, 对观察组实施人工瓣膜置换术的同时行房颤双极射频消融术。比较分析两组患者的术期情况和一年后的心脏彩超情况。结果 对照组患者的即刻窦性心律恢复率为17.50%, 明显低于观察组的90.00%;在一年后的心脏彩超中, 观察组的左房内径为 (39.64±5.07) mm、肺动脉收缩压为 (35.17±4.97) mm Hg、左室射血分数为 (57.09±5.87) %, 对照组的相应值分别为 (48.71±6.36) mm、 (40.19±5.38) mm Hg、 (50.28±6.31) %, 两组相比差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论 在人工瓣膜置换中行房颤双极射频消融术治疗重症心脏瓣膜病效果显著, 值得临床推广应用。
关键词：人工瓣膜置换,治疗,重症心脏瓣膜病
参考文献
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重症心脏瓣膜病手术护理 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共20例, 其中男13例, 女7例, 年龄34~81岁, 平均 (52.1±9.5) 岁。病程4~31年。其中风湿性心脏瓣膜病16例, 退行性瓣膜病1例, 缺血性心脏病3例。根据NYHA分级, 术前心功能Ⅲ级15例, Ⅳ级5例。胸部X线片示心胸比率0.54~0.83, 平均 (0.64±0.13) ;心脏彩色超声心动图示:左心室舒张期末径 ( (LVEDD) 46~84mm, 平均 (65±7.8) mm;左室射血分数 (LVEF) 0.25~0.75, 平均 (0.44±0.09) 。
1.2 入组标准[1]
(1) 心功能Ⅳ级; (2) 心胸比≥0.7; (3) LVEDD≥70mm; (4) 肺动脉平均压≥70mmHg; (5) LVEF≤0.5或FS≤0.25; (6) 二次手术; (7) 双瓣膜置换手术; (8) 合并冠状脉搭桥手术; (9) 心源性恶液质、标准体重的85%以下、肝肿大, 腹水。进入本组至少符合以上中的两项。
1.3 方法
1.3.1 术前准备
(1) 检查评估:完善术前各项检查, 全面评估患者一般情况及心、肝、肺、肾功能以及手术耐受力。 (2) 呼吸功能训练:向患者讲解深呼吸、咳嗽的意义, 并教会患者作深呼吸及扩肺的练习, 以利于术后咳嗽, 让患者明白术后预防肺部感染发生的重要性[2]。注意卧床休息, 保持情绪稳定。 (3) 心功能调整:选用强心利尿药物和减轻心脏后负荷的药物治疗, 改善心功能。 (4) 改善营养:加强营养, 给予低盐、高蛋白饮食, 根据需要补给能量合剂或白蛋白。 (5) 监测凝血功能:补充维生素K1, 调整凝血酶原时间 (PT) 在正常范围。术前3d停用抗凝剂防止术中出血。术前行上腔静脉插管, 静滴大剂量维生素K1, 预防术后出血。
1.2.2 术后护理
(1) 密切观察生命体征的变化:持续监测有创血压、中心静脉压、心率、心律5~7d, 注意有无血容量不足和低心排血量。为防止低心排血量综合征, 除按照血压及中心静脉压补足血容量外, 尚需应用多巴胺或 (和) 多巴酚丁胺以增强心肌收缩力, 可以视患者情况小剂量使用肾上腺素以及米力农等, 同时使用扩血管药如硝酸甘油或 (和) 硝普钠以降低心脏后负荷, 改善微循环, 改善心功能。血管活性药均以微量注射泵泵入, 以保证用药的准确, 密切观察患者的用药反应, 及时、安全地调整药物的泵入速度。应用血管活性药需在药物用尽前配好备用, 持续泵入, 以免造成血压骤升或骤降。室性心律失常可给予利多卡因, 可达龙等抗心律失常药物必要时使用体外除颤。本组1例患者术后发生顽固性室性心律失常死亡。全部患者术中留置临时起搏导线, 以备急用, 其中1例患者术后有Ⅲ度房室传导阻滞, 1个月后予安置永久性心脏起搏器。 (2) 纠正酸碱失衡和电解质紊乱:术后大多数患者伴有不同程度的组织水肿, 以及体外循环时大量预充液使血液稀释, 体内水钠潴留明显, 因此必须根据血压、中心静脉压及尿量调整补液量, 及时补充胶体, 间断利尿, 使每日出量略大于入量, 减轻组织水肿;注意维持水电解质平衡, 尤其防止发生低钾血症, 维持血钾在4.0~4.5mmol/L[3]。 (3) 适当延长呼吸机支持时间:重症心脏瓣膜病患者均有不同程度的肺损害和肺动脉高压, 肺间质纤维化, 肺小动脉壁增厚, 极容易发生呼吸衰竭, 应适当延长呼吸机支持时间[4]。在呼吸机治疗期间, 注意患者镇静, 可以微量注射泵持续静脉滴注咪唑安定, 待循环稳定后再逐渐脱机。患者气道护理特别重要, 必须定期湿化吸痰, 给予抗炎、化痰等药物, 有助于减少肺部并发症的发生。本组有1例患者术后长期呼吸机支持导致严重肺部感染而死亡。 (4) 引流液的观察:术后早期应持续负压吸引, 前4h每15~30min挤压心包纵隔引流管, 病情稳定后逐渐减少挤压次数, 保持通畅以防止心包填塞。密切注意引流液的量、颜色, 有无血块等。心脏瓣膜病患者, 因长期心功能不全导致肝功能损害, 发生渗血、出血的可能性明显增大, 术后出血量多者, 激活全血凝固时间 (ACT) 长时, 需追加鱼精蛋白, 也可用止血药。 (5) 对肾功能不全患者, 要尽早进行透析治疗。
1.2.3 出院健康教育
(1) 服用抗凝药的问题:换瓣患者术后需长期抗凝, 抗凝不当易发生出血或栓塞, 合理的抗凝治疗对巩固瓣膜置换术后的疗效和保证患者的安全很重要[5]。术后开始口服华法林时, 必须详细告诉患者和家属剂量和时间, 不能随意停药, 定期作凝血功能监测, 同时告知患者注意有无牙龈出血、皮下出血点或者鼻出血, 出现上诉现象表示用药量偏大, 应立即通知医生或停药去医院检查。 (2) 饮食问题:粗细荤素搭配, 不可集中食用过多蔬菜或高脂食物, 以免影响抗凝效果或增加心脏负担。服用排钾利尿药者, 应多食含钾的食物, 如海产类、豆类、菌菇类和水果类, 不要吃太咸的食物。 (3) 自我保健:患者在家疗养要保持生活规律, 精神愉快, 心情舒畅, 冷暖适宜;严防感冒, 避免劳累, 防止受伤、感染和传染性疾病。
2 结果
本组20例重症瓣膜病手术患者中死亡4例, 占20%。其中2例死于低心排血量综合征, 1例死于室性心律失常, 1例死于严重肺部感染。其余患者全部痊愈出院, 术后随访无死亡病例。
3 讨论
重症心脏瓣膜病患者手术病死率高[6,7]。积极的术前准备、有效的术后护理以及健全的康复教育能有效降低心脏瓣膜病患者手术并发症的发生, 促进心脏康复, 缩短监护时间和住院天数, 明显提高患者的心功能和生活质量。
在我国由于卫生和经济条件的差异, 有相当一部分患者就诊时已出现严重的心功能衰竭, 且常合并肺动脉高压、呼吸功能不全、肝肾功能不全、胃肠道功能紊乱、营养不良, 甚至发生心源性恶液质, 病情相当严重。术前认真检查, 全面评估患者一般情况及心、肝、肺、肾功能以及手术耐受力, 进行心功能调整, 改善营养, 指导患者练习深呼吸以及有效咳嗽等能明显减少手术并发症的发生, 降低病死率。
重症心脏瓣膜病患者由于心肌损害严重, 术后易发生低心排血量综合征, 进一步发展则会出现多脏器功能衰竭, 一旦发生病死率极高, 所以应高度重视术后护理。密切观察生命体征的变化, 预防血容量不足和低心排血量的发生。观察心包纵隔引流量, 纠正电解质紊乱, 尤其防止发生低钾血症。积极防止呼吸衰竭的发生。
出院健康教育是患者恢复健康的指南, 通过对患者进行针对性出院健康教育, 提高患者自我保健和自我护理能力, 预防术后远期并发症发生, 保证康复质量意义重大。通过健康教育, 可以提高护士的理论水平, 扩大护士在治疗预防保健中的作用, 提高了人们的自我保健意识, 改善了他们的生活质量[8]。
综上所述, 重症心脏瓣膜病患者手术护理是一种综合、全方位的工作过程, 包括心理护理、用药观察、呼吸及尿管和输液管护理、饮食和休息指导等多方面内容。所以, 每个患者实际情况不同, 各方面护理工作应有机结合起来, 对患者实施合理的康复干预有利于患者早日康复。
摘要：目的 总结重症心脏瓣膜病患者手术护理经验, 提高治疗效果, 降低病死率。方法 对江西省赣州市人民医院心胸外科2002年6月至2009年6月20例重症瓣膜病手术患者护理方法进行回顾性分析。结果 本组死亡4例, 占20%。其中2例死于低心排血量综合征, 1例死于室性心律失常, 1例死于严重肺部感染。结论 术前心功能的改善、严密的术后监护及适时的健康教育是帮助患者顺利渡过危险期并取得良好治疗效果的有力措施, 能够减少术后并发症、降低病死率, 提高远期疗效。
关键词：心脏瓣膜疾病,重症,护理
参考文献
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重症心脏瓣膜置换术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
此次临床研究中, 主要以我院在2010年1月~2012年1月收治的27例老年心脏瓣膜病患者为研究对象, 其中, 男性12例, 女性15例, 年龄范围61~82岁, 平均年龄为67岁。对所有患者进行心功能分级, 其中有8例患者为心功能Ⅱ级, 12例患者为心功能Ⅲ级, 有7例患者为心功能Ⅳ级。其中11例患者为风湿性病变, 7例患者为感染性内膜炎, 8例患者为退行性以及其他病变, 1例患者为主动脉窦瘤破裂并发感染性心内膜炎。其中11例患者为二尖瓣病变, 9例患者为主动脉瓣病变, 7例患者为联合瓣膜病变。其中8例患者合并有三尖瓣关闭不全, 7例患者合并有冠心病。4例患者符合CABG手术的指征, 其中1例患者为单支血管病变, 3例患者为2支以上血管病变。其中12例患者存在高血压, 10例患者存在糖尿病, 1例患者存在脑梗死, 20例患者存在心房纤颤, 11例患者存在肺动脉高压, 3例患者存在肾功能不全, 2例患者存在高尿酸血症, 3例患者存在高脂血症, 1例患者存在肺气肿, 2例患者存在肺炎, 5例患者存在左房血栓。其中3例存在换瓣术史。所有患者经过超声检查, 结果显示左心室舒张末直径范围为41~77mm, 平均为60mm, 左心室射血分数范围为0.27~0.77, 平均为0.58。
1.2 手术方法
所有患者均进行全身麻醉处理, 并在中低温和体外循环下进行手术, 手术方法采用间断缝合人工瓣。其中10例患者进行二尖瓣置换手术, 8例患者进行主动脉置换手术, 4例患者进行二尖瓣和主动脉瓣置换术, 2例患者进行二尖瓣、主动脉瓣以及三尖瓣置换手术, 1例患者进行二尖瓣置换术合并冠脉搭桥术, 1例患者进行主动脉瓣置换术合并冠脉搭桥术, 1例患者进行主动脉窦瘤破裂修补术合并主动脉瓣置换术。同期7例患者进行左房血栓清除术, 6例患者进行三尖瓣成形术, 2例患者进行左房折叠术。一共置换25个瓣膜, 其中5例为进口机械瓣, 8例为国产机械瓣, 4例为牛心包生物瓣, 8例为猪心包生物瓣。体外循环转流时间范围为57~281分钟, 平均为81分钟, 主动脉阻断时间为36~141分钟, 平均为59分钟。
2 结果
所有患者经过治疗后, 术后进行7~170小时的辅助呼吸, 平均为22小时。ICU入住时间为1~8天, 平均为3天。术后住院时间为9~61天, 平均为18天。术后1例患者因出现呼吸功能衰竭致死。2例患者术后出现低心排血量综合征, 5例患者出现呼吸功能不全, 4例患者出现心律失常, 3例患者出现急性肾功能不全, 2例患者出现精神症状, 1例患者出现脑血管意外, 1例患者术后开胸止血, 1例患者切口愈合不良, 1例患者出现消化道出血。所有出现并发症的患者经过相应的治疗后, 均痊愈出院。
3 讨论
3.1 老年心脏瓣膜病的临床特点
老年心脏瓣膜病主要包括了慢性风湿性心脏瓣膜病、黏液样病以及老年退行性病等, 其中主要以慢性风湿性心脏瓣膜病为主。在临床上, 老年心脏瓣膜病的患者年龄较大, 病程较长且疾病症状较重[2]。患者由于血流动力学长时间处于异常状态, 因此心肌功能也开始有所减退, 从而导致呼吸功能、肾功能、肝功能以及营养状态有所下降, 其中有一部分患者存在糖尿病、高血压、冠心病、脑梗死以及慢性肺疾病等, 因此也导致手术治疗过程中的风险性以及术后并发症发生率相对较高[3]。
3.2 老年心脏瓣膜置换术的注意事项
3.2.1 体外循环时间以及主动脉阻断时间是导致患者死亡的预测因素, 因此在临床上需要减少主动脉阻断时间以及体外循环时间。同时利用膜肺提高转流的安全性, 利用血液超滤防止血液稀释过度, 从而促进术后患者心肺功能的恢复。手术过程中还需要对患者落实心肌保护, 防止患者心脏膨胀[4]。
3.2.2 老年患者骨质相对脆弱, 在手术过程中需要保证操作的轻柔。此次临床研究中, 均对患者胸骨进行8字缝合, 没有出现胸骨哆开情况。对于存在二尖瓣瓣环钙化的患者, 需要采取有效措施, 防止心室破裂[5]。
3.2.3 在此次临床研究中, 在人工瓣膜固定方法上, 均采用间断缝合的方法, 老年患者本身的瓣环情况较差, 间断缝合具有更高的安全性和可靠性[6]。
3.2.4 在对二尖瓣进行置换的过程中, 需要对瓣下结构进行保留, 从而保护左心室的收缩功能, 有利于左室功能的改善, 有效减少低心排等并发症的出现, 减少了患者的死亡率。主动脉瓣在置换过程中, 需要选择面积偏大的瓣膜, 从而保证跨瓣压差足够低[7]。
3.2.5 对于存在中度以上三尖瓣关闭不全的患者, 在临床上需要采用三尖瓣成形术或者三尖瓣置换术进行治疗。从而有利于患者术后心功能的恢复, 防止术后右心衰的出现。对于存在巨大左心房的患者, 需要采取左房折叠术进行治疗, 从而减少压迫, 促进患者术后心肺功能的恢复[8]。
3.2.6 对于存在冠状病变的患者, 在手术过程中需要对主动脉阻断时间进行减少, 实现冠状动脉的再血管化[9]。
在此次临床研究中, 我院对收治的27例老年心脏瓣膜病患者进行临床治疗, 所有患者均进行老年心脏瓣膜置换术, 效果较为理想。可见, 对于老年心脏瓣膜病患者, 医师需要加强对患者的临床分析和诊断, 并对相关的手术指征进行认识和了解, 提高患者的生存率[10]。
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心脏瓣膜置换术后的护理体会 篇7
1 临床资料
2010年1月—2012年2月我院共收治行心脏瓣膜置换术患者183例, 其中, 男111例, 女72例。年龄32～78岁, 平均55岁。
2 结果
通过对心脏瓣膜置换术的患者进行治疗及采取有效的护理措施, 183例患者中有效124例, 好转54例, 无效5例, 有效率达97.27%。
3 护理方法
3.1 病情观察的护理
密切观察患者各项生命体征的变化情况, 如:血压、体温、血尿常规、水、电解质、意识、血氧饱和度等。每2h测量1次, 连续测量24h后根据病情改变测量时间, 并根据观察病情的变化情况做好详细记录。如果出现异常情况, 要立即报告医生, 为抢救患者争取宝贵的时间。
3.2 引流管的护理
妥善固定引流管, 防止扭曲、受压, 同时还要保持引流管畅通。每15～30min挤压引流管1次, 堵塞者可由上至下挤压引流管, 如仍不通畅应视病情并遵医嘱予0.9%氯化钠溶液冲洗。并严密观察引流液的颜色、性质及量, 并做好详细记录。在更换引流袋或负压吸引器要经过严格消毒灭菌, 如果出现异常要及时报告医生。
3.3 呼吸道护理
全麻患者在未清醒前, 要其去枕平卧位, 头偏向一侧, 使口腔分泌物、呕吐物容易排出, 避免阻碍呼吸;等患者生命体征稳定、清醒后, 可以取半卧位, 还要及时清除患者呼吸道内的分泌物、痰液及呕吐物。稀化痰液最有效的办法就是口服和静脉补充水分, 但要适量。也可以教会患者最有效咳嗽和腹式呼吸方法, 对于无力咳嗽、痰液黏稠或昏迷的患者, 要协助患者排痰, 可以采用更换体位、叩背、吸引、使用祛痰剂的方法。也可在气管内滴入糜蛋白酶、地塞米松、庆霉素, 2～5min后再进行吸痰, 必要时可行气管切开术。
3.4 术后并发症的护理
(1) 心律失常的护理:心律失常是心脏瓣膜置换术后最常见的并发症。患者心律失常发作引起心悸、胸闷、头晕等症状, 所以要连接心电监护仪, 连续监测心率、心律的变化情况。当监测心率、测脉搏超过lmin, 患者出现心音、脉搏消失, 心率低于40次/min或大于160次/min的, 应及时报告医生并做出及时处理工作。 (2) 出血的护理:出血是心脏瓣膜置换术后最常见的并发症之一, 大多发生在术后36h内。所以要密切患者的出血情况, 如:鼻、牙龈、口腔黏膜等是否出血, 还要观察痰液中是否带血及尿液、大便的颜色, 若发现出血可能是抗凝药过量的表现, 要立即停药, 并马上通知医生及时做出相应的处理措施。
3.5 出院指导
(1) 药物护理:向患者说明所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应, 叮嘱患者要坚持遵医嘱服药, 不得随意增减药物的剂量或者改变药物的种类。患者在术后需服药3个月, 以后可根据复查情况在医生指导下逐渐减少药量。术后的前6个月要1～2周复查1次, 6个月后改为2～3个月1次, 1年以后可3个月复查1次, 出现异常要及时到医院接受治疗。 (2) 运动指导:叮嘱患者术后3～6个月内不要参加体力活动, 6个月后可以适当的运动, 从轻度活动开始, 如短距离散步等, 最好以不引起心慌、气喘为宜, 以后可以适当延长时间增加活动量。 (3) 饮食指导:要给予心脏瓣膜置换术患者高热能、高蛋白、高维生素的饮食, 营养要丰富, 食物要多样化。多吃新鲜的水果、蔬菜, 以及含钾的食物和饮料, 如:紫菜、黄豆、瘦肉、鱼、鸡蛋、土豆、豆类、香蕉、鲜橙汁等。每d的食量要保持稳定, 不要吃太咸的食物, 盐分过多可使血压升高, 加重心脏负担。
4 小结
患者因各种原因引起心脏瓣膜的严重损伤, 药物治疗无效时, 则需心脏瓣膜置换手术。由于对心脏瓣膜病的认识水平不断提高及心脏手术不断进步, 手术的成功率和远期疗效有了显著提高。随着生物瓣膜预期使用寿命的不断延长, 再次手术风险的降低, 特别是随着生活质量的提高, 要求使用生物瓣膜的患者呈逐渐增加的趋势。但由于经过体外循环, 创伤性大且患者术前营养差, 心功能低下, 因此, 护理人员需要不断学习和掌握各种监测技术, 配以严密的病情观察及精心的护理。通过加强对心脏瓣膜置换术患者进行全面、系统的护理, 不仅可左右治疗方药和治疗措施的效果, 而且对患者的身体康复和预后都有重大影响。同时使患者对心脏瓣膜置换术的易患因素和发作时的应对措施有了进一步的了解, 提高了患者自身健康维护能力, 也提高了心脏瓣膜置换术患者的生活质量。
摘要：目的 探讨心脏瓣膜置换术的术后护理经验, 用于日后的临床护理工作。方法 对心脏瓣膜置换术的患者实施病情观察护理、引流管的护理、呼吸道护理、术后并发症护理、出院指导等护理措施。结果 通过对心脏瓣膜置换术的患者进行治疗及采取有效的护理措施, 183例患者中有效124例, 好转54例, 无效5例, 有效率达97.27%。结论 严密的术后护理是帮助患者顺利度过危险期, 并取得良好治疗效果的有力措施。
关键词：心脏瓣膜置换术,护理
参考文献
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重症心脏瓣膜置换术 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组67例,其中男42例,女25例,年龄29～68(43.1±9.7)岁,体重31～78(48.3±6.7)kg。术前心电图检查提示程度不等的左心室高电压。胸部X线片提示心胸比0.63～0.92。术前超声心动图检查提示:左心室舒张末期内径(LVEDD)70～92 mm,左心室收缩末期内径(LVESD)39～75 mm,左心室小轴缩短率(FS)0.13～0.42,左心室射血分数(EF)0.28～0.53。术前心功能NYHA分级II级6例,III级41例,IV级20例。风湿性心脏瓣膜病48例(71.64%),退行性心脏瓣膜病8例(11.94%),先天性心脏瓣膜病6例(8.96%), 感染性心内膜炎5例(7.5%),其中合并室间隔缺损3例,合并主动脉窦瘤破裂2例。
1.2 方法
全组均经正中开胸全麻体外循环下行人工瓣膜置换术,其中单纯二尖瓣置换9例,二尖瓣置换联合三尖瓣成形16例,单纯主动脉瓣置换12例,主动脉瓣置换联合二尖瓣置换13例,主动脉瓣二尖瓣双瓣置换加三尖瓣成行9例,Bentall术3例,室间隔缺损修补加主动脉置换3例,主动脉窦瘤破裂修补加主动脉瓣置换2例,术中同期射频消融治疗房颤8例。体外循环采用中度血液稀释(HCT0.20～0.25),中度低温(26℃～31℃),均使用膜式氧合器,术中52例使用改良超滤技术。心肌保护采用主动脉根部4:1含钾温血停跳液灌注,心包腔内置冰屑降低局部心肌代谢。二尖瓣及主动脉瓣置换均采用间断褥式缝合,5例保留二尖瓣全瓣结构,21例保留二尖瓣后瓣结构,主动脉瓣置换行主动脉瓣根部扩大4例,合并中重度三尖瓣关闭不全行Devega法三尖瓣环环缩术20例,三尖瓣放置人工瓣环5例。8例射频消融均在并行循环时及阻断主动脉后进行。术中39例开放主动脉阻断后自动复跳,余均除颤后复跳。术中常规放置右心室表面临时起搏导线,术后心率维持在70～100次/min。本组体外循环时间58～216(96±37)min,主动脉阻断时间32～141(64±32)min。
2 结果
本组死亡4例(5.97%),1例不能脱离体外循环机术中死亡,2例死于多脏器功能衰竭,1例术后第7天突发室颤,抢救无效死亡。术后出现阵发性室上性心动过速6例,低心排血量综合征8例,室颤5例,呼吸功能衰竭6例,肾功能衰竭2例,多脏器功能衰竭2例。心脏压塞2次开胸止血3例。存活63例术后心功能明显改善,术后6个月恢复至级心功能15例、级心功能43例,级心功能5例。术后左心室收缩期及舒张期内径逐渐缩小,术后2年内60例(95%)可恢复至正常范围。
3 讨论
随着心脏外科、麻醉、体外循环及监护技术的不断提高,心脏瓣膜置换术的死亡率逐年降低,但是伴有巨大左心室的瓣膜病患者,其手术并发症和死亡率仍很高。对这类患者实施手术治疗时,积极充分的术前准备、良好的心肌保护、合理的手术方式选择及严密的术后监护对减少并发症和死亡率至关重要。
3.1 积极术前准备
术前常规行强心、利尿、扩血管药物应用治疗,积极改善心功能,静脉应用极化液营养心肌治疗。血清钾保持在4.5～5.0 mmol/L之间,改善全身营养状况,纠正负氮平衡。伴巨大左心室的心脏瓣膜病原则上应在其左心功能明显恶化前尽早手术。如术前心功能达Ⅳ级,伴其他脏器功能不全,先行内科治疗,心功能及其他脏器功能改善后再择期手术。一般认为术前心功能纠正至Ⅱ～Ⅲ级,手术危险性可降低[2]。
3.2 加强术中心肌保护
良好心肌保护是伴巨大左心室心脏瓣瓣置换术成功的关键因素之一。我们常规采用4:1温血含钾停跳液经主动脉根部顺行或经冠状窦逆行灌注,较以往采用冷晶体含钾液而言,降低了术后室性心律失常及低心排血量综合征的发生率。术中心表常规放置冰屑降温,以降低局部心肌耗氧。对心肌肥厚者适当增加灌注液量以增加肥厚心肌对缺氧的耐受力。术中保持有效充分的左心引流,以防心室过度膨胀导致心肌损伤。
3.3 完善术中处理
合并巨大左心室的心脏瓣膜病患者的心脏功能处于Frank-Starling曲线的右侧,巨大左心室长期处于高前负荷状态,心肌扩张肥厚与纤维化,肌小节异长调节储备功能明显下降,心肌收缩功能严重损害,因此尽量选择对左心功能影响小的手术方式,以保护左心功能。在行二尖瓣置换时,要尽可能保留二尖瓣后瓣及乳头肌等瓣下结构,保护其对瓣叶的牵拉作用,从而可改善术后左心室的收缩功能[3,4],二尖瓣关闭不全的病例,二尖瓣置换术多能保留全部瓣下结构,而二尖瓣严重狭窄、瓣下结构病变严重的病例,不强求保留全部瓣下结构,多主张保留后瓣叶的结构[5]。主动脉瓣置换时,尽可能选用较大型号瓣膜,以减少术后左心室的后负荷,有利于左心功能的恢复,如主动脉瓣环较小,积极行瓣环拓宽术,以植入与患者体重及体表面积匹配的瓣膜。对合并房颤患者,尽可能行术中同期房颤射频消融术,对于维持围术期心功能非常重要,减少远期动脉栓塞的可能,本组8例射频消融患者,术后6例长期维持窦性心律,术后血管活性药物应用较少。术毕应常规安置右室心外膜起搏导线,以便术后调控心率。
3.4 术后严密监护
巨大左心室患者术前心功能受损较重,术后易出现低心排及心律失常,术毕常规应用多巴酚丁胺或肾上腺素等药物增强心肌收缩力,应用硝普钠或硝酸甘油等药物降低心脏后负荷。术后早期因外周阻力较高,血压可能接近正常或偏高,随着体温恢复及扩血管药物应用,血容量相对不足,血压会下降。因此,术后早期要严密监测心率和血压变化,及时补液治疗。巨大左心室患者瓣膜置换术后心律失常发生率高,有报道高达40%,是影响手术效果甚至造成死亡的重要原因之一[6,7]。如不及时发现和处理,可导致致死性后果。本组患者术后出现室颤5例,其中2例经应用可达龙后转复,2例除颤后转复,1例经除颤反复室颤,抢救无效死亡。电解质失衡是造成心律失常的主要原因之一,术后应根据尿量化验结果及时补充电解质,维持较高的血钾水平(4.5～5.0 mmol/L),保证充分供氧等均有助于减少术后心律失常的发生。巨大左心室患者肺容积减少,肺顺应性下降,左心房压高造成肺淤血和肺间质水肿,容易引起肺功能衰竭,术后呼吸机辅助时间应适当延长。本组6例术后出现呼吸衰竭,4例及呼吸机辅助3～10 d后好转,2例死于多脏器功能衰竭。
参考文献
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[2]郝嘉,肖颖彬,钟前进,等.风湿性心脏病围术期心源性猝死ll例分析.重庆医学。2005,34(12):封底.
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[5]朱晓东,张宝仁.心脏外科学.北京:人民卫生出社,2007:729.
[6]罗立国,景华,胡小南等.重症瓣膜病合并巨大左心室的外科治疗.实用医学杂志,2009,25(12):2019-2021.