心脏肿瘤

心脏肿瘤（精选5篇）

心脏肿瘤 篇1

原发性心脏肿瘤较少见,其中心脏良性肿瘤占75%,以心脏粘液瘤发生率最高,恶性肿瘤占25%[1]。2000年1月至2008年12月我院共收治56例心脏原发肿瘤,现总结经验如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2000年1月～2008年12月共收治56例心脏肿瘤患者,男18例,女38例。年龄(20～69)岁,平均(40.1+12.5)岁。初发症状到确诊时间为5天～6年。40例患者表现为心悸、气促、乏力(71.4%),有过一次或以上晕厥病史10例(17.8%),有栓塞病史5例(8.9%),其中脑栓塞4例,栓塞部位多在基底节区,下肢动脉栓塞1例。无临床症状而于查体时发现者2例(3.5%);心功能在NYHAⅢ～Ⅳ级者8例(14.2%),心电图示心房纤颤6例(10.7%)。所有患者术前均经彩色超声心动图检查,发现心腔内有位置不同、大小不等的团状回声,随心脏跳动而活动。累及左心房47例(83.9%),右心房8例(14.2%),多心腔2例(3.5%),另外侵犯三尖瓣、二尖瓣各1例。

1.2 手术方法

56例患者均在全麻浅中低温体外循环心脏停跳下行肿瘤摘除术。体外循环过程2例粘液瘤发生肝素耐药,常规400IU/kg给予肝素后,ACT未达到480s,补充肝素后ACT才达480s。手术采取胸骨正中切口,右心系统肿瘤采用右心房径路,左心系统肿瘤采用右心房-房间隔径路。1例患者发现肿瘤呈菜花样,外生性生长,侵犯到右心房和主肺动脉根部,无法切除,只行肿瘤组织活检。2例部分切除肿瘤外,其余均完整摘除肿瘤。瘤体有完整包膜34例,其余22例无包膜,呈分叶状。切除肿瘤时,将其附着的心内膜和心肌组织一并切除,手术造成的房间隔缺损直接缝合或以自体心包或涤纶补片修补。右心房的下腔静脉平滑肌瘤均在体外循环心脏停跳下经右心房匀力拔出,长度(30～43)cm。同期行二尖瓣成形术5例,二尖瓣替换术1例,房间隔缺损修补术3例,室间隔修补1例,三尖瓣成形术3例。体外循环转流(30～124)min,平均55.3min;升主动脉阻断(15～69)min,平均33.4 min。心脏自动复跳50例,电除颤6例。

1.3 结果

全组无围术期死亡,无二尖瓣及心脏传导束损伤,无体外循环栓塞。肿瘤在心内附着部位见表。患者术后(5～20)h脱离呼吸机(平均6.4h)。纵隔及心包引流量为(80～900)ml,平均261ml。术后病理检查证实为粘液瘤48例(85.7%),左房粘液性肿瘤45例,右房粘液性肿瘤3例,累及右心房的下腔静脉平滑肌瘤4例(7.1%),均为良性。原发性恶性肿瘤4例(7.1%),均为肉瘤,包括左心房恶性间皮瘤2例,右心室梭形细胞肉瘤1例,右心房血管肉瘤1例。随访56例,随访率100%,随访时间1个月～7年,平均随访(33.46±11.35)个月,心功能Ⅰ级48例,Ⅱ级4例。2例粘液瘤于3年内复发并手术,恶性肿瘤4例术后3个月至2年复发或转移死亡。

2 讨论

心脏肿瘤是少见疾病,多为良性,本组病例良性肿瘤占92.8%(52/56),仅4例为恶性肿瘤。良心肿瘤以心脏粘液瘤最多见,心脏黏液瘤起源于心内膜下间叶组织,多单发于左心房,女性多见。肿瘤较小时不阻塞血流,无临床症状;肿瘤较大时其临床表现亦可多样化,主要取决于瘤体的位置、大小、生长速度、瘤蒂长短及有无脱落等。心脏肿瘤脱落可引起栓塞,本组患者有栓塞史者为8.9%,低于国外报道25%。Andrew W等认为主动脉瓣及左房位置心脏肿瘤引起栓塞风险较大,并且心脏肿瘤小、症状轻的患者栓塞风险较大[2]。瘤体过大或阻塞房室瓣口,患者可出现体位性晕厥、甚至猝死。

心脏超声检查是诊断心脏肿瘤简单、可靠的检查方法,本组患者术前均经超声检查诊断。但恶性肿瘤误诊率较高,仅凭彩超很难作出准确的良、恶性诊断,需结合CT、MRI等检查。心内血栓偶可误诊为粘液瘤,二维超声心动图便于鉴别左心房血栓和粘液瘤,因为前者典型地呈分层的外貌且一般位于心房后壁,而后者呈斑点状切迹很少发生在心房后壁[3]。

心脏肿瘤一经确诊,应尽早手术摘除肿瘤,以解除动脉栓塞和猝死的威胁,改善心功能。Selkane等[4]认为对于严重呼吸困难和有高危栓塞(有栓塞史和心脏超声显示瘤体巨大、活动度高)的患者,应予以急症手术。而身体状况差,心脏衰竭症状明显者,在明确无其他因素后应积极控制,待病情平稳后手术治疗,以避免术中术后发生严重低心排综合症[5]。手术切口的选择非常重要,笔者认为切除左心房肿瘤作正中开胸右房-房间隔途径最为有利,不仅暴露好,还可作左右房室探查与冲洗,须换左右房室瓣时也方便。而Kabbani等认为双房切口更能增加肿瘤暴露及确定肿瘤的附着位置[6]。本组47例左心肿瘤经右心房-房间隔途径切除的,其中同期行二尖瓣成形术5例,二尖瓣替换术1例,房间隔缺损修补术3例,室间隔修补1例,三尖瓣成形术3例,操作便利。切口应足够大,这对完整切除肿瘤很重要。

体外循环插管和运转时瘤体可能出现脱落,所以体外循环系统应当准备(20～40)μm的动脉微栓滤器及有微孔过滤装置的血液回流室。手术动作要轻柔,在阻断升主动脉前,尽可能避免搬弄心脏及心脏探查,左心房引流管可在循环阻断或肿瘤摘除后放置,也可在左上肺静脉做一小口,从心包腔中吸引减压。对右房肿瘤我们常规先插上腔直角管,转机后再插下腔;黏液瘤瘤体碎而软,切除时需完整切除瘤体,切除瘤体前可用纱布堵塞瓣膜,防止瘤体脱入心室腔。瘤体切除后要检查其是否完整,并用生理盐水反复冲洗心室腔,防止术后栓塞发生。手术应切除瘤蒂根部及其周(0.5～1)cm正常心内膜防止肿瘤复发,因此产生的房间隔缺损可直接或补片修补、心内膜缺损可直接缝合。若肿瘤蒂位于重要位置不能局部心肌切除时,可用电凝烧灼将局部心内膜彻底去除以防复发[5]。

下腔静脉平滑肌瘤病是一种从子宫肌瘤或子宫阔韧带内肌瘤向脉管内生长或由脉管壁本身的平滑肌组织增生后突向管腔内的肿瘤。此病可超出子宫,在静脉内延伸达下腔静脉,甚至到达心脏,成为心脏内平滑肌瘤病。由于其存在肺梗塞和深静脉梗阻危险,国外报道[7]建议行2阶段手术治疗,第一阶段体外循环由右心房切开将肿物匀力拔出,第二阶段为腹部手术治疗,切除子宫肌瘤或子宫阔韧带内肌瘤。本组患者经右心房匀力拔出肿瘤无血管撕裂,瘤体完整,此种手术方式安全可行。

心脏原发恶性肿瘤无特异性症状,很难早期发现。术前误诊率高,多为术中确立诊断。可以侵犯任何心腔。手术治疗常为姑息性,目的主要为缓解心内梗阻症状。患者预后不良,中位生存时间多小于1年,且年轻患者肿瘤更具有侵袭性,预后更差[8]。

本组中2例粘液瘤术后3年内复发再次手术治疗,复发率4.1%。A ndrew W等[8]报道粘液瘤复发率为13%,多发生在术后4年内,且多发生在年轻患者,其复发与肿瘤的生物学特性相关,而与手术方式无关。

本组2例粘液瘤患者术中出现肝素耐药现象,经补充肝素后ACT才达480s。肝素耐药多认为与血液中类似肝素的粘多糖物质过多、抗凝血酶Ⅲ(A TⅢ)含量活性降低有关。术中需及时监测ACT,如ACT<480秒应及时追加肝素用量。孙桂民等[9]报道若肝素用量>500IU/kg,可采取以下措施①补充ATⅢ制剂;②输入新鲜冰冻血浆,一般为400ml～600ml:③输入相当量的全血。④合用低分子肝素。因低分子肝素阻断凝血过程,无需ATⅢ的参与。

心脏原发肿瘤手术治疗的近、远期效果取决于心脏肿瘤的病理类型和肿瘤生长部位,良性肿瘤手术治疗效果满意,而恶性肿瘤预后较差。手术切除是心脏原发肿瘤治疗的首选方法。粘液瘤患者术后需定期复查以防肿瘤复发。

摘要：目的:探讨心脏肿瘤的特点和外科疗效。方法:2000年1月至2008年12月,手术治疗56例心脏肿瘤患者,其中粘液性肿瘤48例(85.7%),左房粘液性肿瘤45例,右房粘液性肿瘤3例;累及右心房的下腔静脉平滑肌瘤4例(7.1%),均为良性;原发性恶性肿瘤4例(7.1%),均为肉瘤,包括左心房恶性间皮瘤2例,右心室梭形细胞肉瘤1例,右心房血管肉瘤1例。52例良性肿瘤均完整切除;4例恶性肿瘤中,完整切除2例,大部切除1例,因广泛侵润转移者只行活检1例。同期行二尖瓣成形术5例,二尖瓣替换术1例,房间隔缺损修补术3例,室间隔修补1例,三尖瓣成形术3例。结果:本组无围术期死亡,平均随访(33.46±11.35)个月,2例粘液瘤于3年内复发并手术,恶性肿瘤4例术后3个月至2年复发或转移死亡。结论:心脏肿瘤的疗效与病理性质和肿瘤生长部位密切相关。

关键词：心脏肿瘤,外科手术

参考文献

[1]于坤,龙村,黑飞龙,等.242例外科治疗的心脏肿瘤的临床分析.中国肿瘤临床,2006;15:877-880

[2] Andrew W.Embolic Potential of Cardiac Tumors and Outcome After Resection: A Case-Control Study.Stroke,2009;40:156-162

[3] B raunwald(美),陈灏珠主译.心脏病学[M].第5版.北京:人民卫生出版社.2001,1332-1336

[4] Selkane C,Amahzoune B,Chavanis N,et al.Changing management of cardiac myxoma based on a series of 40 cases with long-term follow-up.Ann Thorae Surg,2003;76:1935-1938

[5]修宗谊,谷天祥,阎德民,等.心脏粘液瘤176例的诊断与外科治疗临床分析.中华肿瘤防治杂志,2007;14:383-384

[6] Kabbani SS.Jokhader M.Meada R,et al.Atrial myxoma:report of 24 operations using the biatrial approach.Ann Thorac Surg,1994;58:483-487

[7] Lam PM.Lo KW,Yu MY,et al.Intravenous leiomyomatosis:two cases with different routes of tumor extension.J Vasc Surg,2004;39(2):465-469

[8] Andrew W,EIBardissi,Joseph A,et al.Survival After Resection of Primary Cardiac Tumors:A 48-Year Experience.Circulation,2008;118;S7-S 15

[9]孙贵民,李桂芬,黑飞龙,等.心脏粘液瘤摘除术与肝素抗凝效果观察.中华麻醉学杂志,2002;22:563-564

心脏肿瘤 篇2

【关键词】原发性心脏肿瘤；手术；治疗效果

93 patients with clinical features of primary cardiac tumors and surgical treatment

Lin Yiping

【Abstract】Objective: Summarizes the clinical features of primary cardiac tumors and surgical treatment.Methods: Select January 2000 ~ June 2010 93 cases of surgical treatment of primary cardiac tumors were retrospectively analyzed.Result: According to pathological type were: 77 cases of benign mucinous type, accounting for 82.8%, 6 cases of benign non-mucinous type, accounting for 6.5%, m alignancy in 10 cases, accounting for 10.7%. Patients 88 patients were alive and 2 patients after 8 months in the 12 months of death, 3 patients 2 years after operation 10 months after the death.Conclusion: Clinical rare primary cardiac tumors, once diagnosed, should be immediate surgery, benign tumors better, m alignant tumors poor results.

【Key words】Primary cardiac tumors; surgery; treatment

【中图分类号】R732.1 【文献标识码】B【文章编号】1672-3015（2011）02-0042-02

原发性心脏肿瘤临床较为少见，随着心脏超声、心脏CT和磁共振检查的普及，对心脏原发性肿瘤的临床确诊率得到了极大的提高。同时心脏外科的发展，对于心脏良性肿瘤的外科手术治疗也取得了相当满意的近期及远期效果。本文通过2000年1月～2010年6月手术治疗的93例原发性心脏肿瘤患者进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料:2000年1月～2010年6月手术治疗的原发性心脏肿瘤患者93例，其中男40例，女53例；年龄12～68 (平均34.6) 岁。发病时间5～7年，根据病理分型为：良性粘液瘤77例，占82.8%，良性非粘液瘤6例，占6.5%，恶性肿瘤10例，占10.7%。原发性心脏肿瘤的临床表现复杂多样，主要为胸闷、活动后心悸气促、心前区有压迫感，有的患者伴有晕厥史，脑及全身多部位出现栓塞，反复低热及进行性贫血等全身中毒表现也较常见。

1.2 方法:93例患者均在全身麻醉中度低温体外循环心内直视下行肿瘤切除术。按常规建立体外循环，上腔静脉根部插直角引流管，下腔静脉插管则尽量靠近下腔静脉口处，左心房的肿瘤则不插左房引流管；不进行心外探查；通常采取右心房纵行切口入路，完整切除肿瘤及其蒂部周围0. 5～1. 0 cm 正常的房间隔或心内膜组织；术中病理确诊为恶性肿瘤则应扩大切除范围[2]。取出肿瘤时注意操作轻柔准确，绝对不应暴力牵拉、钳夹肿瘤，防止瘤体破碎，造成病人出现继发性栓塞及肿瘤组织的播散种植；对于肿瘤累及的瓣膜应果断切除，防止术后复发，损坏的瓣膜行修复或作人工瓣膜替换。切除肿瘤组织后应用等渗盐水反复冲洗心腔，清除可能残留的肿瘤碎片；心脏残余的缺损用自体心包补片或人工材料修复。

2 结果

93例患者中术后经病理证实良性粘液瘤77例，占82.8%，良性非粘液瘤6例，占6.5%，恶性肿瘤10例，10.7%。经6个月~5年的随访，88例患者仍存活，2例患者于术后8个月、12个月死亡，3例患者于术后2年10个月后死亡。

2.1 良性粘液瘤：术后经病理证实良性粘液型77例，占82.8%，术后并发胸腔积液3例，室上性心律失常4例，无死亡病例发生。

2.2 良性非粘液瘤：术后经病理证实良性非粘液型6例，占6.5%，其中心脏嗜铬细胞瘤3例，脂肪瘤2例，血管瘤1例。术后1例并发室上性心律失常，无死亡病例发生。

2.3 恶性肿瘤：术后经病理证实10例，其中恶性纤维组织细胞瘤3例，血管肉瘤3例，恶性血管内皮细胞瘤3例，恶性心脏嗜铬细胞瘤1例。围术期并发室上性心律失常2例，无死亡病例发生。

3 讨论

原发性心脏肿瘤多表现为活动后心悸、气促、胸闷及胸前压迫感。心脏粘液瘤是最常见的原发性良性肿瘤，起源于心内膜下的间叶组织，多为单发，也有多发及家族性病例，瘤体具有宽窄不一的瘤蒂，与房间隔卵圆窝部相联，少数粘液瘤则可起源于心腔其他部位。可以发生于任何年龄， 女性多见。左房粘液瘤

是心脏粘液瘤中最多见的一种，占心脏肿瘤的50%左右。好发年龄为50～70 岁，女性发病多见于男性。心脏肿瘤的临床表现呈多样化，无明确的特异性，这与肿瘤发生解剖位置、肿瘤大小以及肿瘤病理性质存在密切关联。临床表现类似二尖瓣狭窄，由于瘤体造成二尖瓣口的不完全堵塞以致出现类似二尖瓣狭窄的心脏杂音，但改变体位可以此心脏杂音强度减轻或至消失。随着瘤体逐步增大病人最终发生心力衰竭。头昏或一过性昏厥均由于瘤体阻塞二尖瓣瓣口而引起一过性脑血供不足，病人休息或改变体位，可使上述症状有所缓解。

原发性心脏肿瘤一经诊断，即需急诊或限期手术，否则有心功能衰竭、晕厥、猝死、栓塞以及肿瘤转移、播散的风险。摘除肿瘤后的房间隔切口多不能直接缝合，除非肿瘤未侵犯房间隔，手术中无切除房间隔组织才应考虑直接缝合房间隔，手术中通常应用自体心包或人工材料进行房间隔修复重建。我院一例左房粘液瘤病人心内探查发现肿瘤蒂部浸润二尖瓣瓣环和瓣叶，术中同期为患者作二尖瓣替换术。粘液瘤手术切除后的预后通常良好。

心脏原发恶性肿瘤极为少见，多为肉瘤，进展较快，预后极差，通常确诊时肿瘤已有明显的局部浸润或已有转移，手术完整切除肿瘤的机会不多，术后生存时间不长，远期效果不佳。手术主要目的在于解除心内堵塞，改善心功能以及明确病理诊断。术后应结合化疗或放疗进行强化，以延长患者生命。目前趋向对于心脏恶性肿瘤采取比较积极态度，争取手术治疗，至少可以尽快明确病理诊断，为化疗或放疗创造条件。本组10例原发性恶性心脏肿瘤患者，其中恶性纤维组织细胞瘤3例，血管肉瘤3例，恶性血管内皮细胞瘤3例，恶性心脏嗜铬细胞瘤1例，经过随访，2例患者于术后8个月、12个月死亡，3例患者于术后2年10个月后死亡。我们认为对心脏的恶性肿瘤应有足够的切除范围，力争完整切除肿瘤及其周围的部分正常组织，同时术后早期即进行放、化疗，防止肿瘤复发及转移，以有效延长生存期。

本组93例患者经手术治疗经6个月~8年的随访，88例患者仍存在，2例患者于术后8个月、12个月死亡，3例患者于术后2年10个月后死亡。说明手术治疗原发性心脏肿瘤疗效显著，特别是良性肿瘤患者预后较好，而恶性肿瘤患者的预后较差。

参考文献

[1] 韩劲松，安君，阎德民.原发性心脏肿瘤232例临床分析［J］. 中华外科杂志，2006， 144（12）：87-89

心脏肿瘤 篇3

关键词：心脏原发性肿瘤,CT,MRI,诊断

心脏原发性肿瘤临床上比较少见, 国外一组尸检表明其临床发生率为0.056%[1], 甚至有报道仅为0.001%~0.03%[2]。但心脏肿瘤因占位效应, 不管是良性还是恶性, 都对患者具有潜在致命性, 直接影响患者预后, 所以早期诊断和治疗是极为关键的[3,4]。目前临床中影像学检查主要有X线、超声心动图、CT及MRI等, 以CT及MRI为主要诊断手段, 合理的运用各种检查方法是有效诊断心脏原发性肿瘤的关键。回顾性分析笔者所在医院38例有完整影像学及相关病例资料的原发性心脏病患者的影像学资料, 现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年2月-2012年12月笔者所在医院收治的经病理证实的38例原发性心脏肿瘤患者, 其中男24例, 女14例, 年龄1.5~63.0岁。主要临床表现为心悸、气短、胸闷及胸痛等, 在心脏肿瘤生长部位相应听诊区可闻及不同程度的心脏杂音及心界扩大。所有患者均有完整的影像学及病理学资料。

1.2 方法

CT扫描机为GE Light 16排螺旋CT机, 层厚层距5 mm, 造影剂采用非离子型造影剂优维显 (370 mg I/ml) 。MRI采用GE Signa Excite 1.5T超导型核磁共振成像仪, 结合心电门控及R波触发射频脉冲, 以胸横轴面结合冠状面或 (和) 矢状面为基本扫描体位, 采用SE序列T1WI, FSE序列T2WI。CT检查20例, MRI检查18例。

1.3 观察指标

通过对比影像学及病理诊断结果, 观察CT及MRI的诊断敏感性及准确性。

2 结果

2.1 CT

本组共20例行CT检查, 全部检出肿瘤, 敏感性100%。包括壁在性肿瘤6例, 腔内肿瘤12例和心包肿瘤2例。3例脂肪瘤CT均定性准确, 2例CT诊断与病理学结果一致。

2.2 MRI

18例行MRI检查的心脏肿瘤患者全部检出, 敏感性100%, 其中诊断结果与病理完全符合的有6例, 分别是脂肪瘤3例, 纤维瘤2例和囊肿1例。脂肪瘤在T1WI上均表现为均匀一致的高信号, T2WI上表现为中等偏高信号。纤维瘤在T1WI上表现为中等信号影, T1W2像为低信号或无信号与正常心肌分界清。囊肿主要包括心包囊肿和心外膜囊肿, 在MRI上表现为典型的长T1长T2信号, 不增强, 出现分隔, 则在MRI上信号不均, T1像表现为高信号强度的囊壁包裹低信号的液性暗区。

3 讨论

原发性心脏肿瘤在临床上比较少见, 因其生长位置比较特殊, 对患者具有潜在的致命性[5]。如腔内生长可引起心腔受压, 出现排血受阻, 导致循环障碍, 而且肿瘤自身的粘附物脱落或转移可造成栓塞, 尤其是脑栓塞[6,7];腔外生长可导致心包填塞;侵犯传导系统, 可引起心律失常。原发性心脏肿瘤因其症状、体征、胸片及心电图检查无明显特异性, 因此其诊断较为困难, 早期易引起误诊, 延迟治疗[8,9,10]。原发性心脏肿瘤分为良性和恶性, 绝大多数良性肿瘤若能早期诊断, 通过外科手术可以获得很好的预后, 症状即可消失并可长期存活, 对于恶性肿瘤, 早期诊断并早期行放化疗, 能够延长患者的生存时间[11,12,13]。因此及时正确地诊断和治疗是十分关键的。

本次研究表明, 本组20例行CT检查, 全部检出, 敏感性100%, 包括壁在性肿瘤6例、腔内肿瘤12例和心包肿瘤2例。3例脂肪瘤CT均定性准确, CT诊断与病理学结果完全一致的有2例。18例行MRI检查的心脏肿瘤患者全部检出, 敏感性100%, 其中诊断结果与病理完全符合的有6例, 分别是脂肪瘤、纤维瘤和囊肿。说明CT和MRI对肿瘤的定性有较好的分辨率, 有助于鉴别肿瘤的良恶性, 具有一定的临床指导意义。CT具有大视野断层, 能够精确显示心脏、大血管、纵隔的情况, 其空间分辨力较强, 而且对钙化、积液的影像比较敏感, 所以CT不仅能清楚地显示肿瘤的形态、大小、位置, 而且显示心脏、心包及其与周围结构的关系[14]。MRI的组织特异性是目前所有影像学检查中最好的, 对组织出血、积液、纤维化等影像均有良好的分辨力。而且能够在任意层面成像, 与CT相比不需要造影剂增强, 临床应用更加方便[15,16]。

心脏肿瘤 篇4

1 抗肿瘤药物心脏毒性作用

1. 1 抗肿瘤药物 ( antineoplastic) 概念

抗肿瘤药物是指能够防止肿瘤细胞的发育、成熟或扩散的药物, 主要包括传统的化疗药物、现代的生物制剂 ( 如分子靶向药物等) 等。

1. 2 抗肿瘤药物心脏毒性概念抗肿瘤药物心脏毒性指接受某些抗肿瘤药物治疗的患者, 由于药物对心肌的毒性作用, 引起的心律失常、心脏收缩或舒张功能异常甚至心肌肥厚或心脏扩大的心脏病变。在临床上, 年龄太小或年龄太大的患者, 更容易发生抗肿瘤药物心脏毒性作用, 但其防治方法, 各年龄组无明显差异[2-3]。

1. 3抗肿瘤药物心脏毒性的发生机制[4-6]

1. 3. 1 药物直接作用于心脏: 一些化疗药物能够直接作用于心脏, 引起心脏毒性作用。蒽环类药物能够损伤线粒体、影响ATP产生、促进自由基产生和诱导细胞凋亡。蒽环类药物还通过neuregulin1β 信号通路, 引起肌原纤维紊乱。阿霉素通过干扰拓扑异构酶II-β 引起心脏毒性。阿霉素还显著下调心肌中赖氨酸、精氨酸、β-丙氨酸、缬氨酸、丝氨酸等氨基酸水平, 可能是其心脏毒性机制之一。紫杉类药物作用于亚细胞器引起心脏毒性, 或大量释放组胺, 导致传导障碍和心律失常。5-氟尿嘧啶对血管内皮细胞有直接毒性作用, 并作用于蛋白激酶C, 导致冠状动脉痉挛和内皮依赖性血管收缩, 产生心脏毒性作用。

1.3.2影响凝血系统:一些化疗药物损伤内皮细胞, 激活凝血级联反应, 导致血液凝固、血栓形成和血栓栓塞事件发生, 如沙利度胺和来那度胺可引起严重的出血和动脉血栓栓塞。烷基化剂、血管生成抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂等可引起静脉血栓。顺铂能够引发血小板聚集和血栓形成, 并激活血小板花生四烯酸通路, 导致血栓增加。血管生成抑制剂能够破坏血管内皮细胞的功能或完整性。

1.3.3引起高血压:血管生成抑制剂能够抑制一氧化氮 (NO) 合酶活性, 导致NO产生减少, 引起血管收缩、周围血管阻力和血压明显增加。此外, 内皮细胞NO合酶活性下降可能会刺激纤溶酶原激活物抑制剂-1的表达, 导致高血压风险增加。

1. 3. 4 引起心律失常: 一些化疗药物作用于HERG钾离子通道, 导致钾内流快速下降, 引起QT间期延长。紫杉类药物通过释放组胺或直接作用于浦肯野系统, 产生变时性作用。多西紫杉醇、5-氟尿嘧啶、顺铂、依托泊甙或高剂量糖皮质激素可能通过相关炎症过程引起心房纤颤增加, 这些患者血清中C-反应蛋白明显升高。

1. 4 抗肿瘤药物心脏毒性的分类[4]

抗肿瘤药物心脏毒性作用通常有3 种分类方法:

1.4.1根据心脏毒性作用发生的快慢分类: (1) 急性或亚急性心脏毒性作用:肿瘤治疗2周内发生的心脏毒性作用, 如心室复极异常、心电图QT间期改变、室上性和室性心律失常、急性冠脉综合征、心包炎等。 (2) 慢性或迟发性心脏毒性作用:肿瘤治疗结束后1年内 (慢性) 或1年后 (迟发性) 发生的心脏毒性作用, 如无症状的左心功能不全, 可导致严重的充血性心力衰竭, 甚至引起患者死亡。

1.4.2根据心脏毒性作用是否可逆分类: (1) Ⅰ型损伤:传统的抑制细胞生长药物, 尤其是蒽环类药物、环磷酰胺、紫杉类等, 造成的心肌损害通常是不可逆的, 与心源性死亡有关。 (2) Ⅱ型损伤:新型的抗肿瘤药物, 特别是调控信号通路的药物, 常引起动脉高血压、心律失常、左心功能不全、心脏衰竭等心血管不良反应, 但这种心脏毒性似乎是可逆的, 与细胞休眠或心肌顿抑有关。

1. 4. 3 根据心脏毒性作用临床表现分类: ( 1) 化疗直接细胞毒性作用和相关的心脏收缩功能障碍。 ( 2) 心肌缺血。 ( 3) 心律失常 ( 尤其是QT间期延长药物诱导的尖端扭转) 。 ( 4) 心包炎。 ( 5) 化疗引起的复极异常。

1. 5抗肿瘤药物心脏毒性的评估抗肿瘤药物心脏毒性的临床表现主要有胸闷、心悸、呼吸困难、心电图异常、左室射血分数 ( LVEF) 下降以及心肌酶谱的变化, 甚至导致致命性的心力衰竭, 可以通过临床症状结合心电图、超声心动图、同位素扫描等检查进行诊断。

目前, 临床上多采用美国纽约心脏病学会 ( NYHA) 心功能分级或美国国家癌症研究所不良事件评定标准 ( the Na-tional Cancer Institute Common TerminologyCriteria for Adverse Events, NCI CTCAE) 进行心脏毒性分级的评定。心脏毒性的检测方法主要有心电图、超声心动图、心内膜心肌活检 ( EMB) 、心肌酶谱、血清肌钙蛋白、脑钠肽等, 各有优缺点。心电图和心肌酶谱检测为目前临床常规检测项目, 但缺乏特异性。超声心动图的LVEF和缩短轴分数 ( FS) 是常用的监测方法, 可以区分危险人群, 对预防心衰有重要意义。EMB是公认的评估药物性心脏毒性最敏感、最特异的方法, 但考虑其为有创性检查, 临床应用受到限制。

2 具有心脏毒性的抗肿瘤药物

2.1常见的具有心脏毒性的抗肿瘤药物引起心脏毒性的常见抗肿瘤药物有蒽环类药物、紫杉类药物、分子靶向药物曲妥珠单抗、抗血管生成抑制剂贝伐珠单抗等[4, 7-8] (见表1) 。虽然联合抗肿瘤治疗可以增强抗肿瘤疗效, 但也会导致心脏毒性增加, 临床上应予充分重视。

2.2药物性心脏毒性相关风险因子药物性心脏毒性相关风险因子主要有药物累积剂量、药物每次治疗剂量、药物给药速度、预先存在的心脏病、有冠心病或充血性心力衰竭家族性风险、高血压、糖尿病、纵隔放疗、年龄、女性、联合其他心脏毒性药物等[7]。

3常见抗肿瘤药物对老年人的心脏毒性作用

3.1蒽环类药物以阿霉素、表阿霉素等蒽环类药物为基础的联合化疗方案常常是一线治疗恶性肿瘤的经典金标准方案。蒽环类药物与其他化疗药物、分子靶向药物的联合应用可使多种恶性肿瘤得到缓解及治愈。蒽环类药物最主要的不良反应是心脏毒性, 呈进展性与不可逆性, 没有绝对的安全剂量[9], 因而早期监测和提前预防蒽环类药物引起的心脏毒性显得尤为重要。蒽环类药物引起的心脏毒性可能与产生的自由基直接有关[10]。

美国心脏协会 (AHA) 推荐, 蒽环类药物治疗时, 要密切监测心功能。监测、防治由化疗所致的心脏毒性, 需要肿瘤科和心血管医生的密切合作, 遵循化疗药物 (尤其是蒽环类药物) 心脏毒性的监测规范或防治指南。治疗期间及治疗后应密切监测心功能, 及早预防蒽环类心脏毒性。

减少蒽环类药物心脏毒性的策略包括:采用心脏毒性药物治疗前, 充分评估心脏毒性的风险。调整用药剂量或方案, 加强监测心功能, 采用其他剂型 (如脂质体剂型) 等。右丙亚胺 (DEX) 是唯一可以有效预防蒽环类药物导致心脏毒性的药物, 目前已在美国、欧盟等临床上广泛应用。

3.2曲妥珠单抗曲妥珠单抗是抗Her2的单克隆抗体, 用于治疗Her2过度表达的转移性乳腺癌。曲妥珠单抗的心脏毒性主要表现为左心室收缩能力的下降, 不一定有心力衰竭的症状。大多数情况下当曲妥珠单抗停用后, 心脏毒性可以逆转, 可以用常规医疗手段来解救。曲妥珠单抗引起心脏毒性的确切机制并不清楚, 其毒性与剂量无关。

在临床试验中, 约有2%~7%使用曲妥珠单抗的患者会出现心脏方面的问题, 包括高血压、动脉栓塞、充血性心力衰竭或LVEF降低。单药曲妥珠单抗充血性心衰发病率是7%, 与紫杉醇联合时上升到11%, 与蒽环类药物联合时, 发病率最高可达28%。年龄增加或同时使用蒽环类药物, 可使曲妥珠单抗的心脏毒性明显增加, 而使用过蒽环类药物、接受过胸壁放疗或既往有心功能异常可增加发生曲妥珠单抗心脏毒性的风险。

患者在肿瘤治疗过程中一旦出现心功能障碍应立即采用常规的心力衰竭治疗措施加以处理, 如使用血管紧张素转化酶抑制剂 ( ACEI) 、利尿剂、强心苷等。通过积极的治疗, 大部分心功能障碍的患者都能得到明显的改善, 并可以继续接受治疗。对于在接受治疗以前已有心力衰竭症状的高血压、冠心病患者, 医生应仔细评估患者的风险/利益比以决定是否使用曲妥珠单抗。

3. 3 紫杉类药物 ( 紫杉醇/ 多西紫杉醇)

紫杉烷类药物 ( 如紫杉醇) 是从红豆杉目植物中提取的一种针对实体瘤的化疗药物。大多数情况下, 紫杉醇诱导的心脏毒性主要是亚临床窦性心动过缓 ( 约30% ) , 但紫杉醇可引起伴晕厥的心脏传导阻滞、室上性或室性心律失常, 以及心肌缺血等[11]。多西紫杉醇的心脏毒性比紫杉醇要小。

3. 4舒尼替尼舒尼替尼是一种多受体酪氨酸激酶抑制剂, 在治疗慢性粒细胞白血病、肾细胞癌及胃肠道间质瘤中有明显优势。在临床试验中, 舒尼替尼引起的高血压发生率为5% ~ 24% ( 其中3 级为2% ~8%) [12]。对常规治疗舒尼替尼引起的心力衰竭有效, 但LVEF显著降低的患者, 肿瘤治疗结束后还应密切监测[13]。Chintalgattu等[14]利用小鼠模型, 发现舒尼替尼作用于冠状动脉微血管周细胞上血小板衍生生长因子受体 ( PDGFR) , 从而引起心脏毒性作用。PDGFR抑制剂CP-673451 能够模拟相似的作用, 沙利度胺则可以防治舒尼替尼的心脏毒性作用。

3. 5贝伐珠单抗贝伐珠单抗是针对血管内皮生长因子 ( VEGF) 的单克隆抗体, 目前应用于结直肠癌、肾癌、肺癌、恶性胶质瘤等肿瘤的治疗。贝伐珠单抗与心力衰竭、动脉血栓栓塞事件或静脉血栓栓塞等相关, 并可诱发严重的高血压。在临床试验中, 大约9. 2% 的患者会发生3 ~ 4 级重度高血压, 而脑病或颅内出血等高血压危象比较罕见。老年人或先前有动脉血栓事件的患者更容易发生心脏毒性。贝伐珠单抗可增加化疗相关性缺血性心脏病的发生[15]。研究结果提示, 贝伐珠单抗的心脏毒性是可逆的, 若其他药物疗效不佳, 可考虑重新开始贝伐珠单抗治疗, 但应密切监测心脏毒性。

4 抗肿瘤药物心脏毒性作用的防治

一些抗肿瘤药物由于其心脏毒性, 严重影响和限制了这些药物的临床应用, 再加上老年肿瘤患者群体的特殊性, 做好抗肿瘤药物对老年人心脏毒性作用的防治至关重要。美国《NCCN老年肿瘤指南》着重阐述了蒽环类药物和曲妥珠单抗心脏毒性不良反应及其防治, 中国抗癌协会则专门制定了一个《蒽环类药物心脏毒性防治指南》。美国莫菲特肿瘤中心网站 ( http: / /eforms. moffitt. org/crashScore. aspx) 提供了利用老年患者化疗风险评估表 ( CRASH) 进行化疗风险的在线评估。

对于药物性心脏毒性的治疗, Cardi-nale等[16]建议, 接受大剂量化疗的患者同时进行ACEI治疗, 可明显降低心脏后负荷、收缩期室壁张力, 提高心脏输出量, 还兼有抗氧化、清除自由基等作用, 能预防化疗药物的心脏毒性, 影响心脏不良事件的发生结果。Seicean等[17]研究发现, 连续使用 β-受体阻滞剂可降低使用蒽环类药物和曲妥珠单抗的乳腺癌患者心力衰竭发生率。Kalam等[18]认为, 预防性应用右丙亚胺、β-受体阻滞剂、他汀类药物或血管紧张素拮抗剂, 可降低化疗引起的心脏毒性作用。Crone等[8]认为, 对于药物性心脏毒作用的治疗, 可用ACEI、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β-受体阻滞剂治疗心力衰竭, 用ACEI和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂治疗高血压, ACEI治疗心肌病, 用ACEI ( 依那普利) 和 β-受体阻滞剂 ( 卡维地洛) 治疗心功能不全, 用华法林或低分子量肝素治疗血栓栓塞。Tan等[19]用代谢组学方法研究阿霉素心脏毒性, 发现阿霉素能够引起小鼠心脏中16 种代谢生物标志物升高, 8种代谢生物标志物下降, 中药四逆汤 ( SND) 能够逆转这些代谢生物标志物的改变, 可用于治疗阿霉素心脏毒性。An-dreadou等[20]应用代谢组学方法, 发现阿霉素能够引起大鼠心肌中乙酸和琥珀酸水平增加, 支链氨基酸水平减少, 用橄榄苦苷 ( Oleu) 能够完全逆转这些改变。Cong等[21]应用代谢组学方法, 发现连续应用吡柔比星会导致严重的细胞能量代谢紊乱。Vejpongsa等[22]研究发现, 拓扑异构酶2β ( Top2β) 可以用来预测蒽环类药物心脏毒性作用, 抑制或清除Top2β可有效预防蒽环类药物心脏毒性作用。Gharanei等[23]研究发现, 阿霉素能显著增加心肌细胞中p-Akt, p-Erk 1/2, p-Drp1和p-p53 表达, 线粒体分裂抑制剂Mdivi-1 能够防止阿霉素的心脏毒性作用而不影响其抗肿瘤作用。

5 小结

心脏肿瘤 篇5

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取了2009年1月至2011年2月在我院进行放射治疗的患者,均放疗前心电图检查正常,其中进行常规放射治疗174例,三维适行放射治疗152例。两组男女比例、年龄、病种均无明显差异,均按各自治疗剂量完成放射疗程。见表1。

常规组均是前后对穿野照射。而三维适形组均经面膜或体位固定架或其他定位装置固定体位后,在CT下进行扫描定位,图像信息经网络传输到3D-TPS,通过图像重建技术,进行人体图像的三维重建,从而确定临床靶区

其中食管癌放射部位为病变+区域淋巴结,剂量为6500~7000c Gy,45~50d为1个疗程;乳腺癌均术后放射部位为患侧胸壁+患侧锁骨上淋巴结,剂量为4500~5000c Gy,30~35d为1个疗程;肺癌放射部位为病变+同侧肺门淋巴结,剂量6500~7000c Gy,45~50d为1个疗程;淋巴瘤放射受累野,剂量3000~4000c Gy,25~30d为2个疗程。

1.2 检查方法

采用北京美高ECGLAB-3.0心电图工作站,进行放射治疗前,应用瑞典ELEKA precise Treatment System直线加速器。放射治疗一年后心电图记录,采集速度25mm/s,振幅1.0m V,采集时间为30s,电脑同步记录储存,数据自动储存。

1.3 诊断标准

根据黄宛《临床心电图学》第六版的心电图正常值[2]做为诊断标准。

1.4 统计学处理

采用χ2检验。

2 结果

三维适形放射治疗与常规放射治疗相比,对心电图的影响明显减少,具体见表2.。

3 讨论

3.1 心电图改变的特点

(1)ST-T改变及QRS低电压发生率普遍较高,原因主要是无论是常规组还是三维适形组,都不可能完全避免放射治疗对心脏的影响,无论是对心内膜,心外膜还是心肌均可造成损伤,而且程度不同,所以分别表现出轻、中、重ST-T改变。心肌损伤时心肌细胞肿胀水肿,或并发心包膜炎,出现心包积液或胸腔内有积液,均可表现出QRS低电压。(2)心律失常发生率也很高,原因是无论放射治疗损伤心脏的哪个部位的细胞,均可能造成该部位的细胞异常放电,如损伤持续存在,就有可能发生心律失常,如影响窦房结则可能出现窦性心动过速;如影响心房肌,则可能出现房性早搏,或房性心动过速,严重者出现心房纤颤;如影响心室肌,则可出现室性早搏,严重者可出现室性心动过速,威胁患者生命。(3)其他:如传导系统包括心房内、房室结区,心室内均可发生传导异常,如房内阻滞,房室传导阻滞(ⅠⅡⅢ),不完全性右束支传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,左前分支传导阻滞,左后分支传导阻滞,完全性左束支传导阻滞等等,而且一旦发生很难再恢复正常,所以更应加以重视。

3.2 根据对比结果分析,三维适形放射治疗对心电图的影响明显少于常规治疗组,可以看出三适形放射治疗的优势所在。(1)三维适形放射治疗通过三维空间上拉弧或多影非共面集束照射,使照射剂量的分布在三维方向上与靶组织的形状适合,使靶区受到较均匀的高剂量的同时,周围正常组织的受量明显减少,提高了放射治疗的增益比,进而提高了肿瘤的局部控制率,同时降低了正常组织的放射反应,尤其是对重要脏器心脏的影响,相比常规组,三维适形组的心电图异常率明显减少。(2)三维适形放射虽然能减少对心脏的影响,但从检查结果上看,心电图异常率也跟年龄、照射部位,及照射范围大小有关,因为年龄越大,本身机体的应急能力差,对放射治疗的耐受能力差,因而易发生异常改变。照射部位越靠近心脏,发生异常率越高,虽然三维适形放射是按靶组织形状照射,但也不能说对周围组织完全没有影响,放射部位越靠近心脏心电图发生异常率越高。所以无论是常规组还是三维适形组,左肺癌与左乳腺癌患者发生心电图异常者比右肺癌和右乳腺癌患者发生异常者明显增多,就是这个原因。

总之,放疗作为一种有效的局部治疗手段,在增加肿瘤局部控制的同时,不可避免地对周围正常组织器官尤其是心脏造成不同程度的损伤。胸部肿瘤(包括乳腺癌、肺癌、食道癌、纵隔肿瘤等)放疗时,由于肿瘤与心脏位置比邻,设计照射野时常不能完全避开心脏,即使在使用三维适形或调强治疗的情况下,心脏都或多或少地受到不必要的照射。胸部肿瘤放射治疗后对心脏的损伤心脏的所有结构,包括心包、心肌、心瓣膜、传导系统和冠状动脉都有可能受到放射损伤。但从对比与分析结果来看,新发展起来的三维立体适形放射治疗对心脏的影响明显少于直接前后照射的传统放疗,减少了放疗并发症的发生,提高了患者的生存率和生存质量。但三维适形放疗的费用高也是阻碍它更快更广的应用到所有需要放疗患者身上的一个重要原因。

摘要：目的 探讨胸部肿瘤进行三维适形放射治疗对心脏的影响。方法 通过对我院326例患者放疗前后的长期随访,分为常规放疗和三维适形放疗两组,放疗后随访一年后复查心电图,两组心电图进行分析。结果 采用三维适形放疗后,患者心电图改变明显少于常规组,心电图异常率低于常规放疗组。结论 进行三维适形放疗对患者心电图的影响明显少于常规放疗。

关键词：胸部肿瘤,三维适形,常规放疗,心电图,影响

参考文献

[1]吴齐兵,杨林,孙国平.三维适形与常规放疗非小细胞肺癌致食管损伤的比较[J].安徽医学,2009,30(12):85-86.