下鼻道开窗（精选3篇）
下鼻道开窗 篇1
随着鼻内镜手术技术的普及与提高, 微创方法摘除上颌窦囊肿已成为必然。我们于2003年4月至2007年9月在局麻鼻内镜下行下鼻道开窗术治疗上颌窦囊肿35例 (36侧) , 疗效满意, 报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组上颌窦囊肿35例 (36侧) , 男21例, 女14例;年龄15～68岁, 平均41.5岁。囊肿在上颌窦的位置:后鼻孔息肉15例, 霉菌病12例, 囊肿8例 (9侧) , 出血坏死性息肉7例, 其中合并筛窦病变19例, 鼻中隔偏曲6例。临床症状有鼻阻, 头痛, 记忆力减退, 多脓涕及涕中带血等。常规行鼻腔检查, 血常规、出凝血时间及心肺功能检查, 鼻窦水平位及冠状位CT扫描, 明确上颌窦病变性质、程度、范围以及骨质有无破坏。术前术后抗生素、止血药物静滴, 疗程依病情而定。对合并的鼻中隔偏曲或其他鼻窦病变同期行手术处理。
1.2 手术方法
采用德国Storz公司产鼻内窥镜 (0°、30°和70°, 直径4 mm) 及其配套手术器械。术前常规肌注杜冷丁50～100 mg、氟哌啶5 mg。用1%地卡因加1‰盐酸肾上腺素 (比例为10:1) 行鼻腔黏膜表面麻醉3次, 用1%利多卡因加少许1‰盐酸肾上腺素行蝶腭神经节, 下鼻道及钩突局部浸润麻醉。切除钩突, 扩大上颌窦自然口, 上达眶底壁, 后至上颌窦后壁, 前达上颌窦裂孔前缘, 下至下鼻甲根部, 再向前下方咬除即可达下鼻道。下鼻道狭窄者此时将下鼻甲向内侧骨折移位, 扩大术野, 并咬除下鼻道区域上颌窦内壁, 下平鼻底, 前近上颌窦前壁。吸引、刮除或钳除病变组织, 尽可能保留正常及可逆的黏膜组织。如合并其他鼻腔鼻窦病变, 同期行中隔成形术或筛窦窦开放术。硅橡胶水囊 (同期鼻中隔手术者加填膨胀海绵) 填塞术腔, 24 h或48 h后取出。
2结果
本组35例强化局麻下均获得满意麻醉效果, 术中、术后无严重鼻腔出血, 鼻泪管损伤, 感染等并发症发生。随访1a以上, 临床症状消失, 内窥镜下见中下鼻道融合口通畅, 窦腔黏膜光滑, 上皮化好, 无异常分泌物。有25例 (26侧) 行鼻窦水平位及冠状位CT复查未见病变复发。
3讨论
随着鼻内窥镜外科技术的日益成熟, 其应用范围和领域不断深入, 手术适应症也随之扩大, 传统的根治性手术更多地被微创手术所取代。传统观念认为鼻内窥镜下手术适合于窦口鼻道复合体病变以及筛窦、上颌窦等的鼻窦开放性手术, 而对于上颌窦息肉、囊肿、霉菌病及出血坏死性息肉等良性占位性病变, 尤其是位于上颌窦底的良性病变清除困难, 易致术后病变复发。国内韩德民等[1]率先经鼻内窥镜行中、下鼻道开窗术治疗难治性上颌窦炎, 上颌窦囊肿、息肉、良性肿瘤等, 取得了满意临床效果。姜保禄等[2]也有类似报道, 但其采用的方法是先扩大上颌窦自然口, 再用上颌窦套管针下鼻道穿刺开窗, 而后扩大骨窗与上颌窦口融合。我们为此做了一点小小的改良, 就是在上颌窦自然口扩大后向前下继续咬切即可直达下鼻道, 自此再扩大下鼻道骨窗, 充分暴露上颌窦病变, 利用不同角度的内窥镜及手术器械彻底清除窦腔病变。该术式的优点是下鼻道开窗是紧接上颌窦自然口扩大 (即鼻囟区) 的基础上进行的, 由于是从后向前咬切, 用反向咬骨钳很方便, 缩短了手术时间, 使下鼻道骨窗和扩大的上颌窦自然口融为一体, 这时的下鼻甲象“桥”样跨过中下鼻道融合口。上颌窦内侧壁的充分暴露既有利于彻底清除病变, 又有利于窦腔的充分引流和黏膜上皮化。
本组资料报道的35例上颌窦良性占位性病变, 大部分病变组织位于上颌窦底壁和内侧壁, 简单地行上颌窦自然口扩大术难以彻底清除病变, 而采取中下鼻道融合术即可弥补此不足。上颌窦炎性息肉和囊肿多位于窦底、内侧壁和窦口周围, 而上颌窦顶壁和侧壁上部病变较轻, 黏膜多能够保留。DAVIS等[3]通过临床研究观察到, 上颌窦黏膜的炎性水肿、增厚, 甚至息肉样变, 在鼻腔、鼻窦通气引流改善后6 mo, 恢复到了正常的形态和功能。因此我们对除病变以外的上述窦腔黏膜予以保留。术中如果遇到病变组织出血, 尤其是出血坏死性息肉, 应迅速去除病变, 这时出血多能自行停止。在清除病变后对于窦腔或开窗骨壁的渗血填塞止血即可。
通过总结本组手术资料, 查阅有关文献, 我们也有类似的体会:①术前鼻内窥镜及CT检查很重要:鼻内窥镜检查可明确窦口鼻道复合体病变, 而CT可反映病变范围、性质和骨质破坏等情况;②强化局麻可获得满意麻醉效果, 对合并鼻中隔偏曲或筛窦炎的患者可同期手术治疗;③下鼻道骨窗要足够大。尽量咬除下鼻道区域上颌窦内壁, 下平鼻底, 前近上颌窦前壁, 以扩大术野;④防止鼻泪管损伤:钩突前缘分叉作为泪骨的一翼[4], 故切除钩突残端时应避免泪骨骨折, 向前扩大上颌窦自然开口不可过度以免伤及鼻泪管, 值得注意的是该处骨质较厚, 不可强行盲目咬切。⑤合理取舍, 清除病变:去除囊壁、息肉、霉菌团块等病变, 尽可能保留可逆性病变组织, 以缩短窦腔的上皮化时间。⑥术后处理:鼻内窥镜鼻腔鼻窦手术后的综合治疗越来越受到重视, 因此术后应合理使用抗生素和抗霉菌药物, 定期行窦腔清理和冲洗, 并经下鼻道开窗观察窦腔黏膜恢复情况。总之, 鼻内窥镜下中下鼻道融合术可彻底清除多种上颌窦病变, 术后反应轻、痛苦小, 避免了传统根治术造成的上唇麻木, 面颊部肿胀, 口窦漏等并发症。
摘要：目的探讨鼻内镜下鼻道开窗治疗上颌窦囊肿的可行性及疗效。方法对35例 (36侧) 上颌窦囊肿在强化局麻鼻内镜下行下鼻道开窗术, 术中彻底吸除囊液, 钳除上颌窦囊壁组织。结果随访1a以上, 无并发症, 治愈率达100%, 无复发。结论鼻内镜下采用下鼻道开窗术可彻底清除上颌窦囊肿, 可达到根治效果, 较传统的上颌窦根治术具有优越性。
关键词：鼻内镜,下鼻道开窗术,上颌窦囊肿
参考文献
[1]韩德民, 诸小侬, 山下公一.鼻内窥镜手术疗效分析.中华耳鼻咽喉科杂志, 2008;43 (6) :348-350.
[2]保禄, 孙新中.鼻内窥镜中、下鼻道联合开窗术治疗上颌窦病变36例报告.临床耳鼻咽喉科杂志, 1999, 21 (5) :198-199.
[3]Davis WE, Templer JW, Lamear WR.Patency rate of endoscopic middle meatus antrostomy.Laryngoscope, 2005, 105:416-420.
下鼻道开窗 篇2
1 资料与方法
1.1 临床资料:
本组共25例, 男性14例, 女性11例, 年龄19~71岁, 平均45岁。前壁凹陷性骨折13例, 前壁粉碎性骨折5例, 上壁骨折伴眼挫伤7例 (复视伴视力下降5例) 。25例均伴有颜面部开放性外伤并急诊行了清创缝合, 术前均行鼻窦CT检查。住院时间10~14 d, 平均12 d。
1.2 手术方法:
全麻下于口内上唇第二前臼齿做横切口直达上颌骨前壁, 电钻磨开上颌窦前壁, 自开窗口置入内镜, 吸尽窦腔瘀血, 选择合适器械行骨折复位。行下鼻道开窗, 开窗处置入Fleth乳胶导尿管, 向Fleth管内注入适量生理盐水, 内镜下观察直至水囊支撑上颌窦各壁, 保持一定张力。唇龈黏膜切口常规缝合, 局部加压包扎24 h, 术后给予抗炎消肿治疗3~7 d。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理:
患者对手术不了解, 易产生焦虑、恐惧心理。术前向患者介绍病情、内镜手术的相关知识, 引导患者观摩同病区同手术的病友, 减轻患者的心理负担, 稳定情绪, 增强战胜疾病的信心, 使之积极配合治疗护理。
2.1.2 术前准备:
遵医嘱术前3 d静脉应用抗生素、糖皮质激素减轻局部肿胀炎症, 嘱患者加强营养, 防感冒, 注意口腔鼻腔卫生, 训练用口呼吸;查视力、视野、眼压、眼球运动等, 便于术后对照;完善血常规、出凝血时间、生化全套、CT、心电图;术前禁食禁饮8 h, 术前30 min肌内注射阿托品、血凝酶、输入抗生素预防感染。
2.2 术后护理
2.2.1 体位护理:
常规监测患者生命体征, 观察神智、面色、精神状态, 清醒回病房后取半卧位, 若术中出血多、血压脉搏异常者取平卧位, 待病情稳定后再取半卧位。
2.2.2 Fleth管的护理:
(1) 暴露鼻腔外面的Fleth管标记置管日期、在靠近鼻翼处用胶布做一标记, 观察长度有无变化, 同时连接负压引流器, 将负压引流器固定于患者同侧颈部, 防止感染应每日更换负压引流器, 嘱患者活动时注意固定好Fleth管, 防止管道脱出。 (2) 严密观察Fleth管的引流通畅情况, 观察上颌窦有否出血, 正常下术后24 h的引流量不超过20 m L, 若超过了20 m L且为新鲜血液, 提示上颌窦有出血, 是水囊压迫过松, 应立即报告医师并配合进行水囊加水处理, 遵医嘱应用止血药。 (3) Fleth水囊管一般在窦腔留置5~14 d, 无出血时, 抽出囊内生理盐水, 抽液时动作缓慢, 防止患者因负压降低发生晕厥。嘱患者静卧休息1 d, 观察无出血再自Fleth管进行窦腔生理盐水冲洗后轻柔缓慢拔管, 防止损伤鼻黏膜。
2.2.3 疼痛肿胀的护理:
手术后窦腔鼻腔有填塞物, 患者感到头昏头痛、患侧面颊肿胀青紫, 应耐心解释, 告知5~7 d后此症状会逐渐消失, 2 d内行面颊鼻部冷敷可减轻疼痛和肿胀, 必要时遵医嘱用止痛药和消肿药。
2.2.4 口腔护理:
患者口腔内有伤口, 严禁牙刷漱口, 故每日口腔护理2次、1%的双氧水及1%的聚维酮碘含漱3~5次, 用棉球擦洗时动作轻柔, 勿碰伤切口, 并嘱患者少量多次饮水。
2.2.5 饮食护理:
吃清淡易消化的高蛋白高热量高维生素的温冷流质或软食, 忌热食硬食、辛辣刺激性食物, 以免引起出血和疼痛。
2.2.6 并发症的观察:
观察口腔分泌物含血量、鼻腔渗血情况及有无频繁的吞咽动作;观察有无水样物自鼻腔或引流管流出;观察患侧眼结膜有无充血水肿、眼球活动障碍及视力下降;观察患者有无高热、剧烈疼痛、恶心呕吐、脑膜刺激征等颅内感染症。如有应立即报告医师及科主任护士长并配合及时处理。
2.3 出院宣教:
告知患者除了常规返院复查外, 其间若出现异常症状如鼻出血、恶心头痛、患侧眼胀痛、视力突然下降等, 应及时到医院就诊。
3 结果
25例应用内镜辅助下经柯-陆式径路并行下鼻道开窗置入Fleth管治疗上颌窦骨折患者, 经过精心的手术治疗及护理, 在术后前3 d颜面部轻度肿胀, 2例患侧眼结膜轻度充血, 12 d左右取出Fleth管, 效果满意, 无并发症, 治愈出院。临床随访 (3个月~2年) 容貌生理功能心态正常, 上壁骨折患者眼部症状消失。
4 讨论
上颌窦骨折为4组鼻窦中最大最常见的骨折部位, 我科应用内镜辅助下经柯-陆式径路并行下鼻道开窗置入Fleth管治疗上窦骨折患者25例, 术前通过耐心细致的心理疏导, 消除了患者的恐惧焦虑心理, 增强战胜疾病的信心, 术后熟练准确运用专科知识对患者进行精心护理及严密观察, 提高了手术的成功率, 改善了患者的心理状态、提高了生活质量、减少了患者的痛苦、缩短了住院时间、防止了并发症的发生, 取得了满意效果。
参考文献
[1]孔维佳.耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2005:68.
下鼻道开窗 篇3
1 资料与方法
1.1 临床资料
36例患者中, 男性14例, 女性22例;年龄24~73岁, 中位年龄49岁;病程1个月~3年;其中单侧发病34例, 双侧2例, 其中3例为中鼻道径路鼻内镜手术后复发病例。主要症状:鼻塞脓涕25例, 涕中带血或回缩涕中带血8例, 鼻腔异味15例, 头痛、面部胀痛7例, 牙痛2例, 涕中有豆渣样物3例, 无明显症状体检中发现2例。鼻内镜检查:大部分患者中鼻甲及中鼻道黏膜水肿, 中鼻甲息肉样变或者中鼻甲有息肉17例, 中鼻道可见脓性分泌物、灰褐色干酪样或泥沙样团块30例, 钩突肥大、息肉样变18例, 中鼻甲反张、鼻中隔偏曲12例。影像学检查:所有患者术前均行鼻窦CT检查 (水平位+冠状位) , 大部分患者上颌窦腔不均匀软组织影, 常有高密度不均匀的点状或斑片状钙化影, 部分有上颌窦内侧壁骨质吸收。
1.2 治疗方法
25例行鼻内镜下中鼻道径路手术, 11例行中、下鼻道双径路鼻内镜下手术。24例插管全麻, 12例行表面麻醉加局部麻醉。手术原则为彻底清除病灶, 纠正解剖变异, 扩大窦口, 恢复鼻腔鼻窦通气引流。在Stroz30鼻内镜下按照Messerklinger术式进行, 切除钩突, 开放中鼻道, 扩大上颌窦自然开口, 大小1.0~1.5 cm, 清除窦腔内分泌物及干酪样或泥沙样团块。术中根据情况去除息肉, 肥厚下鼻甲缩容, 纠正解剖变异, 如鼻中隔偏曲矫正, 气化中鼻甲、反张中鼻甲等手术。中下鼻道双径路手术者, 骨折内移下鼻甲, 充分暴露下鼻道, 下鼻道常规穿刺点做穿刺, 自穿刺口扩大开窗约1.0 cm×1.5 cm大小, 以向前向内扩大为主, 避免向后损伤鼻泪管。术中用生理盐水反复冲洗上颌窦腔。中鼻道下鼻道填塞高膨胀海绵48 h。全部病例均送病理, 提示真菌性改变, 黏膜呈慢性炎症改变。术后均应用抗生素及鼻腔清理, 局部应用鼻喷激素, 未加用抗真菌药物。术后1周后开始鼻内镜换药, 生理盐水行上颌窦冲洗, 经中鼻道上颌窦开口及下鼻道开窗口观察术腔。出院后第1个月每周1次, 第2个月每2周1次, 第3个月后每月1次, 半年后视病情确定复诊周期。
2 结果
39例患者术后随访9~18个月, 平均12个月, 效果良好。患者术后无大出血、溢泪、面部肿胀、眶周血肿、视力下降等并发症, 术前鼻塞、脓涕、涕中带血、头痛等主诉症状消失。鼻内镜检查见上颌窦开口开放良好, 窦腔黏膜正常, 未见脓性分泌物及霉菌团块, 5例下鼻道开窗口闭锁。
3 讨论
真菌为条件性致病菌, 以曲霉素多见。真菌性鼻窦炎分为非侵袭性 (真菌球、变应性真菌性鼻窦炎) 和侵袭性 (急性、慢性) 两大类[1], 临床上以非侵袭性多见, 以单侧上颌窦发病多见。非侵袭性真菌性上颌窦炎发病率逐年上升, 与以下因素有关:免疫功能异常:长期应用抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂、放射治疗、慢性代谢性、消耗性疾病等致机体免疫力下降[2,3];鼻腔鼻窦的解剖存在异常和病变 (如钩突肥大、中鼻甲反向、肥大或泡状中甲、中鼻道息肉、鼻中隔弯曲、下鼻甲肥大等) 阻碍了鼻腔鼻窦通气引流, 为真菌生长繁殖提供了有利条件。
鼻窦CT检查对于真菌性上颌窦炎的诊断具有明显优势, 能清楚显示上颌窦内软组织的形态及窦壁骨质结构, 可以了解有无解剖异常, 能确定炎症累及的范围, 对鼻窦炎性病变、内翻性乳头状瘤、恶性肿瘤等具有鉴别诊断价值。真菌性上颌窦炎在鼻窦CT上的影像学表现典型, 鼻窦内大多可见不均匀软组织致密团块中有不规则的斑片状或点状钙化影。术前鼻窦CT对于手术方式的选择、手术范围以及避免手术并发症有着重要的指导意义。
真菌性上颌窦炎的有效治疗方法是手术治疗, 全身抗真菌药物对疗效影响不大。治疗原则是术中彻底清理窦腔内全部真菌团块等内容物, 并同时矫正异常解剖结构及去除病变组织 (如术中矫正鼻中隔偏曲、切除鼻息肉、肥大的钩突、肥大的部分中鼻甲、下鼻甲等) , 改善和恢复鼻腔鼻窦的正常通气引流, 削除真菌赖以生存的低氧环境[4]。本病的传统经典术式为上颌窦根治术, 但该术式损伤大, 对鼻窦引流口的处理不够满意, 患者术后痛苦大, 面部肿痛、上唇麻木等不良反应明显, 术后易复发[5]。自20世纪90年代始, 随着鼻内镜的广泛临床应用, 目前真菌性上颌窦炎的治疗以功能性鼻内镜手术为主[6]。鼻内镜手术术中可以清楚观察窦腔内情况, 以利于彻底清除病灶及开放鼻窦, 能尽量保留正常组织和黏膜纤毛功能, 有利于术后鼻腔鼻窦通气引流, 且手术创伤较小、并发症较少、恢复较快。随着鼻内镜手术方法和技能的不断改善, 出现了不同的方法治疗真菌性鼻窦炎, 如:鼻内镜下单纯经中鼻道上颌窦自然口开放术;鼻内镜下经中鼻道上颌窦口开放联合下鼻道开窗双径路手术;鼻内镜下经中鼻道上颌窦口开放联合改良柯-陆氏切口双径路手术。本组36例真菌性上颌窦炎患者, 其中25例行鼻内镜下中鼻道径路单纯上颌窦自然口开放术, 11例行中、下鼻道双径路鼻内镜下手术。术中先行鼻内镜下单纯上颌窦口开放, 如能否完整暴露上颌窦腔并将真菌清理干净, 可不行下鼻道开窗术。但是由于上颌窦本身的解剖特点, 单纯上颌窦开口径路时存在视野死角, 上颌窦底内角常残留病灶, 导致术后复发。本组3例复发性病例既为此类。因此, 对于开放上颌窦自然口后如不能充分暴露上颌窦腔者, 或者术前鼻窦CT提示上颌窦底内角有高密度钙化灶以及单纯中鼻道径路术后复发者, 应采用中、下鼻道双径路手术, 开放上颌窦自然口同时联合下鼻道开窗, 通过中下鼻道2个窗口, 鼻内镜下可充分暴露整个上颌窦腔, 彻底清理上颌窦病灶, 同时方便术中、术后冲洗, 有利于冲出细小残留真菌病灶, 有利于术后上颌窦腔分泌物引流及术后观察术腔情况。
总之, 鼻内镜下行单纯中鼻道径路手术, 并根据具体情况行联合下鼻道开窗的双径路手术对于治疗真菌性上颌窦炎, 手术彻底, 疗效确切, 手术创伤小, 恢复快, 不易复发, 是理想的治疗方法。
摘要：目的 探讨中鼻道径路及中、下鼻道双径路鼻内镜手术治疗真菌性上颌窦炎的治疗要点及临床疗效。方法 回顾性分析36例真菌性上颌窦炎患者的病例资料, 25例行鼻内镜下中鼻道径路手术, 11例行中、下鼻道双径路鼻内镜下手术, 术后定期随访。结果 术后随访9~18个月, 平均12个月, 疗效满意, 无复发, 无明显并发症。结论 中鼻道径路及中、下鼻道双径路鼻内镜手术治疗真菌性上颌窦炎疗效确切, 创伤小。
关键词：上颌窦炎,真菌病,鼻内镜手术,双径路
参考文献
[1]Morpeth JF, Rupp NT, Dolen WK, et al.Fungal sinusitis:anupdate[J].Ann Allergy Asthma Immunol, 1996, 76 (2) :128-139.
[2]Anselmo-Lima WT, Lopes RP, Valera FC, et al.Invasive fungal rhinosinusitis in inmmunoeompromised patients[J].Rhinology, 2004, 42 (3) :141-144.
[3]Lanza DC, Dhong HJ, Tantilipikon P, et al.Fungus and chronicrhinosinusitis:from bench to clinical understanding[J].Annotol Rhinol Laryngol Suppl, 2006, 196 (1) :27-34.
[4]张艳红, 杨新明.鼻腔鼻窦真菌感染46例报道.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2000, 6 (1) :48-49.
[5]Pagella F, Matti E, Giourgos G, et al.Is canine fossa access necessary for successful maxillary fungus ball treatment?[J].Rhinology, 2009, 47 (4) :385-388.