右下腹痛（通用5篇）
右下腹痛 篇1
回顾我院2005年至2009年计4年间收治的12例以慢性右下腹痛为主要表现, 后确诊为慢性阑尾炎的病例, 其主要表现为长期反复发作腹痛, 不剧烈, 时而加重时而减轻。以右下腹痛为主, 定位不确切, 腹膜刺激征不明显。经彩超与X线钡餐检查诊断为慢性阑尾炎, 手术行阑尾切除后慢性腹痛症状消失, 病理证实为慢性阑尾炎。现对这12例病例情况报道分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组12例病人中, 男3例, 女9例。男女比为1∶3。年龄35~69岁, 平均52岁。年龄上来看, 以中老年病人为主。
1.2 临床表现
12例病人均表现为慢性腹痛, 以右下腹为主, 表现为间断性隐痛或胀痛, 时轻时重。
部分仅有上腹部不适。多数人在饱餐, 劳累或长时间运动后诱发。多伴有轻重不一的消化不良。有的伴有消瘦、纳差、便秘等。腹部压痛以右下腹为主, 一般范围小, 位置常较固定, 重压时才出现。甚至有的以胃部不适为主诉, 位置往往不固定。体检时一般无腹肌紧张感及反跳痛, 无腹部包块, 间接体征不明显, 一般很难引出。
1.3 诊断
本组12例病人中, 均有多次就诊史。因慢性腹痛在外院诊断为慢性胃肠炎4例, 消化不良2例, 慢性结肠炎2例, 慢性盆腔附件炎 (输卵管炎) 2例, 肾结石 (因有B超提示) 1例, 慢性阑尾炎可疑 (该患者曾有急性阑尾炎发作史) 1例。我院对这12例病人以慢性腹痛、慢性阑尾炎收住入院。经细致的体检和反复推敲病史, 借助彩色多普勒超声检查, 有8例可以诊断为慢性阑尾炎, 4例因彩超不能明确, 后结合X线钡剂造影检查确诊。
1.4 治疗结果
在诊断较明确情况下, 经征求患者本人及其家人意见, 对这12例患者均采取手术治疗。术中见4例腹腔有少量渗出液体;阑尾萎缩、机化、变短 (<5cm) 的5例;阑尾僵硬细长 (>10cm) 的3例;阑尾水肿增粗 (直径>2cm) 的2例;阑尾管腔粗细不均、部分狭窄的2例;其中有8例伴有不同程度的粪石梗阻。关于阑尾的长度和直径与文献报道的基本相同[1]。术后经病理诊断:7例为慢性阑尾炎, 5例为慢性阑尾炎急性发作, 与术前诊断基本一致。
2 分析
慢性右下腹痛是临床上患者经常主述的病症之一。因其腹痛时间长, 反复发作, 症状多不典型, 加之疼痛不剧烈, 患者有时能忍受, 疼痛加重时去就医, 药物治疗有时有效, 平时未加以重视, 所以往往反复多次就诊。
2.1 慢性右下腹痛的病因
2.1.1 炎症性
各种腹腔器官的感染均可引发慢性右下腹痛, 包括:特异性感染 (如慢性胃肠炎, 慢性胆囊炎, 慢性盆腔炎, 慢性阑尾炎等) 和非特异性感染 (如肠结核, 克罗恩病等) 。
2.1.2 肿瘤性
各种腹腔内器官的肿瘤或占位, 包括良性或恶性肿瘤, 都可引起慢性腹痛, 如胃癌伴腹腔转移, 右结肠癌, 右输卵管囊肿等。
2.1.3 机械性或血运性
如腹腔粘连, 肠梗阻, 肠套叠, 肠系膜血栓形成, 泌尿系结石, 慢性便秘等。因机械嵌顿及血运障碍不严重, 所以疼痛不剧烈, 往往表现为慢性腹痛症状。
2.1.4 其他
如功能失调性, 精神因素性等从以上病因分析不难看出, 明确慢性腹痛病因不是件容易的事。但病因一旦明确了, 治疗起来相对比较顺手。对于拟诊为慢性阑尾炎的慢性腹痛, 必须结合临床症状和体征, 辅以必要的检查, 并同时排除与之相鉴别的疾病, 否则极易造成误诊。慢性阑尾炎的诊断困难, 与慢性阑尾炎的位置、病因、病理、及特殊临床表现不无关系。
2.2 慢性阑尾炎的特殊性包括
2.2.1 位置不定
有高位:位于肝下, 如慢性胆囊炎症状;后位:位于后腹膜, 腹部体征较轻, 伴有泌尿系统症状, 如泌尿系结石;盆腔位:位于盆腔内, 伴有慢性腹泻症状, 如溃疡性结肠炎。
2.2.2 病因复杂
根据病史及临床症状特点可分为:原发性慢性阑尾炎:其特点为起病隐匿, 病初无急性发作史, 病程中也无反复急性发作的现象。病程持续时间较长, 几个月至几年, 症状发展缓慢。这类慢性阑尾炎是临床上最难诊断的, 是引起误诊的主要原因。继发性慢性阑尾炎:其特点是曾有急性阑尾炎发作史, 之后自行缓解或经非手术治疗好转的, 其后遗留有慢性腹痛症状, 久治不愈, 可多次反复发作。
2.2.3 病理特殊
阑尾壁增生肥厚短粗坚韧呈纤维化改变, 表面呈灰白色, 系膜增厚、缩短和变硬。粘膜及浆膜下有淋巴细胞和嗜伊红细胞浸润, 有的还可见巨细胞存在。阑尾壁因纤维化而至管腔狭窄, 甚至闭塞成条索状, 炎症发作后可自行卷曲或被周围纤维粘连包裹, 腔内有粪石或其他异物存留。
2.2.4 临床症状多样。阑尾若被异物堵塞或发生扭曲, 腹痛
开始就位于右下腹, 无明显转移过程, 且为阵发性, 腹部体征不明显, 很像是泌尿系结石或肠痉挛等症状。腹痛症状的轻重存在个体差异, 与患者的年龄、神经类型、疼痛域等有关。如老年人因反应差, 症状和体征常不典型, 腹痛常不能反映慢性阑尾炎的严重程度。
3 讨论
慢性阑尾炎是临床上常见病和多发病。因其病因的复杂性和临床症状的特殊性造成诊断上的困难, 所以对于该病的诊断应慎重对待。慢性腹痛在临床上非常常见, 特别是反复发作的腹痛, 因其临床症状不典型, 病人多次在不同医院就诊, 诊断不明确, 治疗效果不佳, 对患者的身心健康造成很大的损害。在这些慢性腹痛患者中, 部分可能为慢性阑尾炎引起的。对于慢性阑尾炎的诊断孙传兴[2]提出如下标准: (1) 典型急性阑尾炎病史遗留右下腹痛。 (2) 反复发作右下腹痛排除其他病变的。 (3) 右下腹固定性局限性压痛。 (4) X线钡餐检查提示:阑尾充盈并有压痛或充盈后随着肠位置而变动的压痛;阑尾充盈不规则呈结节状或扭曲固定;充盈但排空延长;确定诊断的体征存在2d以上。随着影像诊断技术的提高, 除X线钡餐外, 彩超在诊断慢性阑尾炎上发挥越来越大的作用。对于这2种诊断检查, 赵志华等[3]认为:X线钡餐准确度与灵敏度较超声高, 2种影像学方法结合, 从不同侧面对阑尾进行观察, 准确度与灵敏度显著提高。我们的经验是:对于慢性阑尾炎的诊断, 应首选彩超检查, 特别是急性发作期。如果彩超诊断不确切, 再行X线钡餐检查, 这样两者结合可大大提高慢性阑尾炎的诊断率。
由于慢性阑尾炎缺乏典型的临床表现, 可引起右下腹疼痛和压痛的病因很多, 对慢性阑尾炎的诊断应注意以下几点: (1) 对慢性阑尾炎的诊断应慎重态度。 (2) 右下腹不明显或不规则隐痛是主要表现, 偶有消化道症状如排便次数增多或腹部隐胀感等, 右下腹轻压痛是主要体征。只要有相应症状和体征, 在排除了引起右下腹疼痛的其他疾病后即可诊断。 (3) 反复发作的右下腹痛和右下腹固定性压痛是诊断慢性阑尾炎必不可少的条件。 (4) 在诊断不明的情况下, 应借助于彩超和X线钡餐检查以明确诊断。
慢性阑尾炎确诊后, 手术治疗是唯一有效的方法, 但在决定行阑尾切除术时应慎重, 因为据国内学者[4]统计, 慢性阑尾炎手术后症状未见减轻者高达35%, 其主要原因就是误诊。
总之, 我们在对待反复发作右下腹痛的病人, 特别是中老年病例, 首先应想到是慢性阑尾炎的可能。必须详细体检, 反复追问病史, 结合彩超和X线钡餐造影检查, 排除引起右下腹疼痛的其他疾病, 才能诊断为慢性阑尾炎。对于确诊的病例应积极地行手术治疗。
摘要：目的 探讨慢性右下腹痛诊断为慢性阑尾炎的临床特点、诊断及治疗要点。方法 对我院2005年至2009年12例慢性右下腹痛诊断为慢性阑尾炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果 12例慢性右下腹痛患者依据临床症状和必要的辅助检查确诊为慢性阑尾炎, 并行常规阑尾切除术, 术后病人腹痛症状消失, 最后经病理诊断为慢性阑尾炎7例, 慢性阑尾炎急性发作5例。结论 慢性阑尾炎病例在临床上并不少见, 但要早期明确诊断并不容易, 特别是一些临床症状不典型的病例, 需结合病史及临床症状, 借助医技检查综合判断才能明确诊断。治疗尽可能选择手术, 术后必须行病理检查以确定诊断。
关键词：慢性右下腹痛,慢性阑尾炎,诊断,治疗
参考文献
[1]李新良.慢性阑尾炎手术治疗58例分析[J].中国乡村医药杂志, 2004, 2 (3) :26～27.
[2]孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].第2版.北京:人民军医出版社, 1998:359.
[3]赵志华, 王海霞, 方学东, 等.超声检查与X线造影对慢性阑尾炎的诊断价值比较[J].中华实用诊断与治疗杂志, 2009, 6:50.
[4]王再山.慢性阑尾炎诊治体会[J].中国现代药物应用, 2009 (1) :73.
右下腹痛 篇2
血白细胞总数及中性粒细胞增高提示炎症病变、几乎是每个腹痛病人皆需检查的项目。尿中出现大量红细胞提示泌尿系统结石、肿瘤或外伤。有蛋白尿和白细胞则提示泌尿系统感染。脓血便提示肠道感染，血便提示绞窄性肠梗阻、肠系膜血栓栓塞、出血性肠炎等等。
2、血液生化检查
血清淀粉酶增高提示为胰腺炎，是腹痛鉴别诊断中最常用的血生化检查。血糖与血酮的测定可用于排队糖尿病酮症引起的腹痛。血清胆红素增高提示胆疲乏疾病。肝、肾功能及电解质的检查对判断病情亦有帮助。
3、腹腔穿刺液的常规及生化检查
腹痛诊断未明而发现腹腔积液时，必须作腹腔穿刺检查。穿刺所得液体应送常规及生化检查，必要时还需作细菌培养。不过通常取得穿刺液后肉眼观察已有助于腹腔内出血、感染的诊断。
4、X线检查
腹部X线平片检查在腹痛的诊断中应用最广。膈下发现游离气体的、胃肠道穿孔几可确定。肠腔积气扩张、肠中多数液平则可诊断肠梗阻。输悄管部位的钙化影可提示输尿管结石。腰大肌影模糊或消失的提示后腹膜炎症或出血。X线钡餐造影、或钡灌肠检查可以发现胃十二指肠溃疡、肿瘤等。唯在疑有肠梗阻时应禁忌钡餐造影。胆囊、胆管造影，内镜下的逆行胰胆管造影及经皮穿刺胆管造影对胆系及胰腺疾病的鉴别诊断甚有帮助。
5、实时超声与CT检查
对肝、胆、胰疾病的鉴别诊断有重要作用，必要时依超声检查定位作肝穿刺等肝脓肿、肝癌等可因而确诊。
6、内镜检查
可用于胃肠道疾病的鉴别诊断，在慢性腹痛的患者中常有此需要。
7、B超检查
主要用于检查胆道和泌尿系结石、胆管扩张、胰腺及肝脾肿大等。对腹腔少量积液、腹内囊肿及炎性肿物也有较好的诊断价值。
8、心电图检查
右下腹痛 篇3
【关键词】 右下腹痛；超声诊断；急性阑尾炎；临床价值
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.796 文章编号：1004-7484（2013）-11-6778-02
右下腹痛作为外科急腹症的常见症状之一，尤其是急性阑尾炎的常见症状[1]。本文对78例右下腹痛临床疑诊是急性阑尾炎患者采用超声进行诊断，与经手术和病例诊断证实了的超声诊断资料进行比较分析，以期更深入研究超声检查对于右下腹痛疾病的诊断和鉴别价值。
1 资料和分析
1.1 临床资料 选取2011年1月至2012年1月来我院进行检查诊断的78例右下腹痛患者作为研究对象。35例男性，43例女性；年龄8-85岁，平均年龄39.8±2.6岁；对所有患者均采用超声检测，其中疑诊为急性阑尾炎62例，这些患者伴均有不同程度的右下腹以及上腹部疼痛，另外，还有11例伴有恶心呕吐、4例伴有发热（體温38℃左右）、5例伴有腹泻；除此之外，患者均为右下腹压痛以及反跳痛，并伴有中性粒细胞以及白细胞数升高现象。其余还有3例右侧卵巢囊肿蒂扭转，2例右下腹包块，2例右侧卵巢黄体破裂，7例右下腹肠管扩张，2例右侧输尿管下段结石和右肾积水。
1.2 检查方法 患者应仰卧，必要时还可取右侧或左侧卧。先使用腹部探头对全腹进行宏观检查，包括双肾、输尿管、胆囊在内。若情况需要，可嘱咐患者憋尿，对男性患者加扫前列腺和膀胱，对女性患者则加扫双侧附件以及子宫，排除泌尿生殖系统疾病。然后是使用高频探头对右下腹疼痛处进行重点检查。若患者腹壁较肥胖或肠气较多，可加压探头，防止肠气的干扰。可采用多切面查看，以此获得肿大阑尾的多面图像。
2 结 果
在62例疑诊为急性阑尾炎患者中，对58例患者行手术治疗。病理诊断结果：5例阑尾周围脓肿、14例急性单纯性阑尾炎、9例坏疽穿孔性阑尾炎、30例急性化脓性阑尾炎。在7例右下腹肠管扩张患者中，4例患者有典型的右下腹压痛并有反跳痛，临床坚持为疑似急性阑尾炎，并立即采取了手术治疗，得到了证实：急性化脓性阑尾炎2例、急性单纯性阑尾炎2例。3例右侧卵巢囊肿蒂扭转和2例右侧卵巢黄体破裂经手术也得到证实。2例右侧输尿管下段结石和右肾积水患者经治疗后恢复健康。2例右下腹包块患者则检查为结肠肿瘤。其余4例未实施手术的疑诊为急性阑尾炎患者，对其采取抗炎治疗，右下腹痛症状均得到有效缓解。
3 讨 论
右下腹痛是临床常见症状，也是外科急腹症常见的症状之一。急性阑尾炎则属于急腹症中最为常见的疾病。阑尾位于右下腹，活动范围因人而异，且变化较大，可伸向腹腔任何方向，直径为0.51-0.71cm，长为5.1-10.1cm，使用超声检查，显示率较低[2]。分析特点如下：①阑尾的基底部位与盲肠的关系较稳定，尖端则会游离，盲肠位置改变则会影响疼痛部位以及临床症状。②超声显示的阑尾长度比手术切除的标本短，这是因为阑尾比阑尾系膜长，导致阑尾呈卷曲状。在本组研究中，超声检测62例患者，阑尾长度在3.5-7.1cm之间，直径则约为0.73-2.4cm，与实际手术切除的标本相比，存在一定差异。阑尾动脉属于回结肠动脉分支，且无侧枝动脉。若有阑尾腔梗塞或细菌繁殖现象，会导致阑尾充血水肿，阻碍血液的正常运行，当阑尾内部的直径超过0.7cm，超声更易显示。因此，阑尾体积增大、肿胀引起的一系列病理变化是超声诊断的基础。
对不同的急性阑尾炎进行超声检查，超声表现不同：阑尾体积增大、肿胀，超声呈腊肠状或者指状的管状回声。存在无回声暗区，显示强光斑和点状斑。如果强回声较密，则可能存在粪石梗塞。若管壁呈不均匀性增厚，并可见腔内强回声，则可能是产气杆菌感染导致。若发现阑尾如团块状肿大，则可能与阑尾炎症加重或脓肿有关。若阑尾周边存在局限性积液，则可能发生阑尾穿孔或者周围脓肿情况。
在本组研究中，5例阑尾周围脓肿、14例急性单纯性阑尾炎、9例坏疽穿孔性阑尾炎、30例急性化脓性阑尾炎。因为急性阑尾炎的变化会影响急性阑尾的超声图像，再与临床诊断相结合，确诊率显著提高。对于右下腹无明显的图像变化时，也应详细检查，防止漏诊情况。研究中有7例右下腹肠管扩张患者，其中4例患者有典型的右下腹压痛并有反跳痛感，仍疑诊为急性阑尾炎。经手术病理结果显示，急性化脓性阑尾炎2例、急性单纯性阑尾炎2例。这与阑尾位置较深、受肠道气体的干扰，导致阑尾显示受影响有关。不过也可能由于医生检查操作技术不成熟导致。
在超声检查中，除去急性阑尾炎，还发现以下病症：确诊2例右侧输尿管下段结石和右肾积水，其中1例右肾积水严重；2例右侧卵巢黄体破裂检查，经对其月经周期的详细询问以及进行妇科超声检查，最终确诊；3例右侧卵巢囊肿蒂扭转，经超声检查发现患者右下腹呈混合型光团状，证实病理；1例异位妊娠破裂，为育龄妇女，详细询问阴道不规则出血和停经情况，使用超声检查该患者附件区，显示有混合型的包块，在陶氏腔有无回声暗区，经手术后证实；2例右下腹有混合型包块（均为结肠肿瘤），大便次数有异常现象，经进一步检查最终确诊。
综上所述，右下腹痛病因多，发病急骤、病情重、变化快，需正确诊断病因，以及时采取治疗措施，缓解患者痛苦。在诊断和鉴别疾病过程中，超声检查发挥着重要作用，对疾病的诊断和鉴别具有重要意义。因此，在超声检查中应配备高分辨率的超声仪，还要求医生具有成熟的检查技术以及丰富的临床经验，减少误诊、漏诊情况。
参考文献
[1] 张乐群.急性右下腹痛的超声诊断及鉴别诊断[J].中国冶金工业医学杂志，2012，29（04）：430-431.
右下腹痛 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例528例, 男289例, 女239例;年龄1~90岁;病史0.5 h~10 d, 慢性腹痛急性加重计急性加重时间。普外腹部外科疾病368例, 占总病例69.7%, 其中, 急性阑尾炎320例, 占87.0%;右半结肠肿瘤15例, 占4.1%;盲肠憩室炎12例, 占4.1%;肝癌破裂2例, 占0.6%;结石性胆囊炎坏死并穿孔1例, 占0.3%;十二指肠球部溃疡并穿孔3例, 占0.8%;右腹股沟斜疝嵌顿2例, 占0.6%;急性出血坏死性肠炎1例, 占0.3%;末端回肠结核并穿孔1例, 占0.3%;肠套叠10例, 占2.7%;大网膜扭转并坏死1例, 占0.3%。妇科疾病76例, 占总病例数14.4%, 其中, 宫外孕43例, 占56.6%;右卵巢癌5例, 占6.6%, 5例中, 其中1例为卵巢癌并右附件脓肿, 1例为卵巢癌盆腔浸润并直肠穿孔;卵巢囊肿蒂扭转6例, 占7.8%;黄体破裂1例, 占1.3%;右附件脓肿9例, 占11.8%;右侧盆腔附件炎12例, 占15.8%。泌尿外科疾病60例, 占总病例数11.4%, 右侧输尿管结石58例;右侧睾丸扭转2例。皮肤科右侧胸壁带状疱疹5例, 占总病例数0.9%;内科疾病19例, 占总病例数3.5%, 克罗恩病6例;溃疡性结肠炎2例;肠结核5例;一般性急性肠炎2例;急性肠系膜淋巴结炎4例。
1.2 方法
回顾分析528例右下腹痛急腹症住院患者, 对病例的诊断和处理过程进行研究分析。
2 结果
2.1 一般情况
528例住院患者中, 全部通过手术或内镜综合治疗或内科治疗治愈, 外科手术354例, 占67.0%, 其中急诊手术处理329例, 占总住院病例67.0%, 占总手术病例92.9%, 急诊应用腹腔镜探查并处理215例, 占总手术病例60.7%, 占急诊手术病例65.3%;体外冲击波碎石及肾镜处理58例, 占11.0%;保守治疗116例, 占22.0%。
2.2 普外腹部外科疾病
急性阑尾炎320例, 手术250例, 急诊手术240例, 应用腹腔手术150例。右半结肠肿瘤15例, 急诊手术5例, 此5例中, 3例初诊急性阑尾炎手术探查明确为右半结肠癌, 2例通过腹腔镜探查明确, 并均行右半结肠癌根治术。盲肠憩室炎12例, 均是初诊急性阑尾炎手术探查明确盲肠憩室炎合并急性阑尾炎, 行憩室切除、阑尾切除术。肝癌破裂2例、结石性胆囊炎坏死并穿孔1例、十二指肠球部溃疡并穿孔3例、末端回肠结核并穿孔1例、大网膜扭转并坏死1例, 均以右下腹痛首诊、以右侧腹膜炎急诊手术探查明确, 且均通过腹腔镜探查明确, 3例十二指肠球部溃疡并穿孔, 均在腹腔镜下行穿孔修补术, 大网膜扭转并坏死行腹腔镜下部分大网膜切除术, 末端回肠结核并穿孔行腹腔镜辅助小肠部分切除术, 其余中转开腹行相应处理。1例急性出血坏死性肠炎, 初诊以急性阑尾炎、右侧局限性腹膜炎行急诊开腹探查手术, 仅见单纯性阑尾炎、盆腔积液, 余腹腔脏器未见明显异常, 术后第3天突发感染中毒性休克、短时间进入休克, 再次探查腹腔明确全小肠壁出血渗出、弥漫性肉芽肿形成, 诊断出血坏死性肠炎, 行空肠造瘘、腹腔引流术后关腹, 术后1个月痊愈出院。肠套叠10例, 均为小儿, 均通过空气灌肠明确, 其中7例同时空气灌肠整复成功, 3例整复失败, 急诊开腹手术, 行肠套叠复位及固定术, 1例合并小肠坏死行部分小肠切除术。右侧腹股沟斜疝嵌顿, 均急诊行手术治疗, 1例行单纯疝囊高位结扎术, 另1例右斜疝嵌顿, 由于麻醉后, 疝内容物自行还纳, 术中使用腹腔镜行经疝环腹腔探查, 见部分小肠坏死, 经疝环拖出小肠行部分小肠切除术。
2.3 妇科疾病
妇科疾病76例, 宫外孕占一半以上, 占总女性患者7.6%, 其中5例初诊右下腹痛待查收腹部外科, 明确宫外孕急转妇科处理, 所有均通过腹腔镜手术处理, 右卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂, 均通过腹腔镜手术处理, 右附件脓肿9例, 其中3例以急性阑尾炎收住腹部外科, 2例经CT明确为右附件包块转妇科腹腔镜探查手术处理, 1例以右侧腹膜炎经腹部外科腹腔镜探查明确为右附件脓肿、急性阑尾炎, 普外腹部外科行腹腔镜下阑尾切除, 妇科行腹腔镜下右附件脓肿清除、右附件切除术。右侧盆腔附件炎经过保守治疗治愈。右卵巢癌5例, 3例择期行卵巢癌根治术, 1例为卵巢癌并右附件脓肿急诊行剖腹探查术明确, 行卵巢癌切除术, 1例为卵巢癌盆腔浸润并直肠穿孔, 妇科行卵巢癌切除、普外科协作行估息性直肠肿物切除、降结肠造口术。
2.4 泌尿外科疾病
泌尿外科疾病60例, 占总病例数11.4%, 右侧输尿管结石58例, 其中52例行体外冲击波碎石, 6例行肾镜取石, 右侧睾丸扭转2例, 行睾丸切除术。58例右侧输尿管结石, 6例以右下腹痛待查收住普外腹部外科, 入院彩超明确后转泌尿外科处理, 2例睾丸扭转病例, 以右下腹痛待查收入普外腹部外科, 入院查体右侧睾丸肿胀触痛, 明确后转泌尿外科处理。
2.5 皮肤科及内科疾病
皮肤科右侧胸壁带状疱疹5例、内科疾病19例, 均经内科处理治愈, 5例带状疱疹均以右下腹痛首诊普外腹部外科, 按右侧腹痛待查收住普外科, 4例转皮肤科处理, 1例初诊急性阑尾炎行阑尾切除术, 术后第5天发生右侧腹壁、胸壁皮疹, 明确带状疱疹。克罗恩病6例, 溃疡性结肠炎2例, 肠结核5例, 均以右下腹痛首诊、以右下腹痛待查收普外科, 肠镜明确后转内科处理。
3 讨论
528例住院患者年龄跨度大, 几乎各个年龄段均可发生右下腹痛相关疾病, 疾病种类多, 复杂, 1岁以内由于无法主诉或者主诉不明确, 故一般不以右下腹痛首诊;普外腹部外科疾病比重大, 超过2/3, 主要以阑尾炎为主, 占普外腹部外科疾病近9成, 但仍有近1成多的非阑尾疾病, 3例初诊急性阑尾炎手术探查明确为右半结肠癌, 盲肠憩室炎12例, 均是初诊急性阑尾炎手术探查明确盲肠憩室炎合并急性阑尾炎, 1例急性出血坏死性肠炎, 初诊以急性阑尾炎、右侧局限性腹膜炎行急诊开腹探查手术, 初诊误诊共16例, 肝癌破裂2例、结石性胆囊炎坏死并穿孔1例、十二指肠球部溃疡并穿孔3例、末端回肠结核并穿孔1例、大网膜扭转并坏死1例, 均以右下腹痛首诊、以右侧腹膜炎待查急诊手术探查明确, 初诊待查共5例;妇科疾病3例误诊, 其中, 2例明确为右附件包块收治普外科转妇科处理, 1例经普外科腹腔镜探查明确为右附件脓肿转妇科处理;皮肤科5例带状疱疹均以右下腹痛首诊普外腹部外科;克罗恩病6例, 溃疡性结肠炎2例, 肠结核5例, 均以右下腹痛首诊、以右下腹痛待查收普外科, 肠镜明确后转内科处理, 528例中, 共误诊24例, 误诊率4.5%, 共待查21例, 待查率4.0%, 误诊及待查共45例, 达8.5%, 因此, 以右下腹痛首诊的相关急腹症, 容易误诊, 误诊及待查率高, 不能轻易诊断为急性阑尾炎, 特别是对特殊人群, 如老年人、小儿、育龄妇女。多数急性阑尾炎的诊断仍以转移性右下腹痛或右下腹痛, 阑尾部位压痛和血白细胞数增多三者为决定性依据, 典型的急性阑尾炎均有上述很明确的症状体征[1]。但临床上常见的阑尾炎症状并非完全一样和如此典型, 只有70%~80%的患者具有这种典型的转移性腹痛的特点, 临床上有许多疾病尤其是急腹症的症状及体征与阑尾炎相似, 临床上几乎一切具有腹痛症状的疾病均可构成阑尾炎的鉴别诊断, 故转移性右下腹痛并非急性阑尾炎特有。
重视患者病史和严格细致的查体仍是确立诊断的根本, 急腹症起病急, 病情变化快, 对首诊医生诊断能力甚至应变能力要求较高, 低年资医生往往会局限于本科疾病, 忽视了易与相关科急腹症混淆的疾病, 不重视详细询问病史及仔细查体[2]。在妇科疾病中, 宫外孕43例中, 有40例女性有停经史, 右附件脓肿9例中, 均存在不同程度的白带异常病史, 妇科查体均存在宫颈抬举痛;右半结肠肿瘤15例, 均有大便习惯改变;大网膜扭转并坏死的患者有明确的激烈活动病史;末端回肠结核并穿孔, 胸片提示陈旧性肺结核;结石性胆囊炎坏死并穿孔, 为90岁高龄患者, 胆囊结石病史40年, 反复上腹痛病史, 肝区叩击痛, 常规检查腹股沟区及会阴生殖器, 是防止遗漏腹股区及生殖器疾病的关键, 6例右侧输尿管结石以右下腹痛待查收住普外腹部外科, 入院时均存在右侧上中输尿管点压痛, 1例卵巢癌盆腔浸润并直肠穿孔, 患者直肠指诊可触及直肠右前方固定及穿孔, 因此妇科应在做双合诊的同时行肛门指诊, 5例带状疱疹均以右下腹痛首诊普外腹部外科, 入院均记录右下腹压痛, 患者实为右下腹壁皮肤疼痛, 因此, 在查体时应认真鉴别腹痛和腹壁皮肤疼痛。
应认真对待所谓的转移性右下腹痛, 转移性右下腹痛并非急性阑尾炎特有, 十二指肠球部溃疡并穿孔3例, 均有一过性的中上腹痛病史, 1例急性出血坏死性肠炎, 患者亦有脐周腹痛疼痛史, 两种病并非转移性右下腹, 而是病灶的炎性渗出液, 刺激阑尾而出现阑尾炎的表现, 在原发病症状体征不明显或者患者查体欠配合而医生查体不仔细时, 极易误诊。
腹部超声和CT在急腹症诊断有困难时是良好的辅助检查手段。超声和CT能够获得冠状面、矢状面、轴面、斜位及曲面图像, 解剖关系显示清晰, 组织对比好, 能够对病变进行准确定位[3]。在右下腹症状一时难以确立诊断或不能完全用普外腹部外科疾病解释时, 应审慎对待, 以待查处理, 行相应的检查, 如腹部超声或CT检查来进一步明确, 不要轻易下急性阑尾炎的诊断而草率的行阑尾切除术, 1例急性出血坏死性肠炎, 患者入院时即有尿少和血肌酐尿素氮升高等不能用急性阑尾炎来解释的表现, 克罗恩病6例, 溃疡性结肠炎2例, 肠结核5例, 均以右下腹痛首诊、以右下腹痛待查收普外科, 肠镜明确后转内科处理。
腹腔镜探查, 在外科急腹症处理中可起到重要的诊断和治疗作用, 肝癌破裂2例、结石性胆囊炎坏死并穿孔1例、十二指肠球部溃疡并穿孔3例、末端回肠结核并穿孔1例、大网膜扭转并坏死1例, 均通过腹腔镜探查明确并行相应处理, 1例右斜疝嵌顿, 术中使用腹腔镜行经疝环腹腔探查, 见部分小肠坏死, 经疝环拖出小肠行部分小肠切除术。通过腹腔镜清晰而又放大的视野, 可清晰地观察到开腹手术不易观察到的部位, 腹腔镜诊断急性腹痛确诊率极高, 文献[4]报道诊断准确率为94%~99%。同时也避免了盲目经右侧腹直肌探查切口, 或因麦氏点斜切口无法延长需另外切口的弊端, 可早期时确诊断, 采取适合的治疗方案[5]。通过腹腔镜检查和治疗, 患者的治疗成功率高达95.6%, 且没有严重并发症发生[6], 对于诊断不明须开腹探查的患者提供了更优的诊断方法[7]。
在急腹症的处理中, 多学科协作处理, 起到良好的效果, 1例以右侧腹膜炎经腹部外科腹腔镜探查明确为右附件脓肿、急性阑尾炎, 普外腹部外科行腹腔镜下阑尾切除, 妇科行腹腔镜下右附件脓肿清除、右附件切除术。1例卵巢癌盆腔浸润并直肠穿孔, 妇科行卵巢癌切除、普外科协作行估息性直肠肿物切除、降结肠造口术, 患者术后顺利出院。有调查表明, 急诊停留是致急诊患者死亡主要原因之一, 急诊停留从某种意义上说可视作诊断效用下降[8], 右下腹痛的疾病涵盖了内科、外科、妇科、儿科、皮肤科等多学科, 相对复杂、多变, 因此在诊断有疑问或不能用本科疾病来解释时, 多学科会诊能够降低误诊率[9]。
摘要：目的:分析右下腹痛首诊的住院病例, 探讨右下腹痛的诊断及治疗。方法:回顾性分析笔者所在医院2009-2014年528例右下腹痛首诊的急腹症住院患者, 对病例的诊断和处理过程进行研究分析。结果:普外腹部外科疾病368例, 占总病例数69.7%, 其中, 急性阑尾炎占87.0%, 其他疾病占13.0%;妇科疾病76例, 占总病例数14.4%, 其中, 宫外孕占56.6%, 其他疾病占43.4%;泌尿外科疾病60例, 占总病例数11.4%;皮肤科疾病5例, 占总病例数0.9%;内科疾病19例, 占总病例数3.5%。528例住院患者中, 全部通过手术或内镜综合治疗或内科治疗治愈。结论:以右下腹痛首诊的相关急腹症, 容易误诊, 转移性右下腹痛并非急性阑尾炎特有。腹腔镜探查, 在外科急腹症处理中可起到重要的诊断和治疗作用。多学科协作会诊, 起到良好的效果。
关键词：右下腹痛,急腹症,转移性,急性阑尾炎,腹腔镜,多学科协作
参考文献
[1]吴阶平, 裘法祖.黄家驷外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2004:1146.
[2]郭芳.李佩佩.李玮, 等.23例误诊的妇科急腹症病例临床分析[J].中外医学研究, 2012, 10 (9) :121-122.
[3]刘小英.超声诊断在急腹症中的诊断价值探讨[J].中外医学研究, 2012, 10 (10) :57-58.
[4]许建平, 范德标, 徐伟, 等.腹腔镜技术在外科急腹症诊治中的应用:附219例报告[J].中国普通外科杂志, 2007, 16 (6) :602-604.
[5]许俊峰.腹腔镜在外科急腹症中的应用[J].中国现代普通外科进展, 2009, 11 (1) :10-12.
[6]叶立平.腹腔镜在普外科急腹症诊治中的应用效果分析[J].中外医学研究, 2012, 10 (20) :136-137.
[7]Dede K, Mersich T, Zardnd A, et al.Laparoscopic or open appendectomy[J].Orv Hetil, 2008, 149 (50) :2357-2361.
[8]梁晓悦, 吴木富, 庄君灿.550例老年急腹症患者的诊疗分析[J].中外医学研究, 2014, 12 (29) :26-28.
右下腹痛 篇5
1 阑尾炎
急性阑尾炎是临床上常见的急腹症。此病具有起病急、病情进展快的特点。此病患者若未能获得及时有效的治疗,可在短时间内病情恶化。因此,对急性阑尾炎患者进行准确的诊断具有重要的临床意义。急性阑尾炎患者可出现发热、恶心、呕吐、腹胀、右下腹剧痛等典型的症状。急性阑尾炎CT表现主要包括直接征象和间接征象。CT直接征象:主要是阑尾肿大增粗(直径>6 mm)和阑尾壁增厚,明显者可以超过14mm以上,增强扫描可有明显强化,可表现为“靶环征”,这是阑尾存活的表现,如果强化减低或缺失,往往提示坏死或穿孔。另一个征象就是阑尾腔内见单发或多发阑尾结石,阑尾结石阻塞管腔不但使腔内黏液积聚,还能使阑尾黏膜损伤,导致腔内细菌侵入阑尾壁引发阑尾炎,此征象和阑尾周围炎性表现共存,则高度提示阑尾炎。CT间接征象:包括阑尾盲肠炎性改变和阑尾周围脓肿与肿块。阑尾的炎症改变常引起盲肠壁水肿增厚,阑尾开口处漏斗状狭窄形成“箭头征”,该征象有一定特异性,但较少出现。在盲肠与阑尾之间出现条状软组织密度影,形成“盲肠条带征”。这两种征象在盲肠充盈造影剂时显示较为清晰,盲肠壁的局部增厚,甚至可引起结肠后筋膜的增厚和结节隆起,阑尾周围可有少量的液体渗出。另一个重要的间接征象是阑尾盲肠出现“脂肪条纹征”,CT表现为右下腹阑尾及盲肠周围脂肪间隙模糊,密度增加,阑尾周围脂肪层出现片絮状或条纹状密度增高影,边界不清。CT还可出现为盲肠周围或盆腔内积液,右侧腰大肌模糊,或软组织内有积液或积气,边界不清或部分包裹,脓肿周围常有条纹状密度增高影,部分病例右侧侧锥筋膜增厚,呈“彗星尾”征。另外,蜂窝组织炎,腹膜腔脓肿,阑尾壁强化伴缺损和阑尾周围或腹腔积气常高度提示阑尾穿孔,其中阑尾壁强化伴缺损和阑尾周围积气常是阑尾穿孔的直接征象。综上所述,临床出现腹痛的患者,CT上出现阑尾增粗肿大、阑尾壁增厚、阑尾腔扩张积液、阑尾结石、增强后增厚的阑尾壁呈“靶环”样强化,结合其他间接征象,可以作出正确诊断。
2 回盲部炎性/感染性病变
2.1 克罗恩病:克罗恩病也称节段性肠炎或非特异性局限性肠炎,克罗恩病是一种可累及消化道任何部位,以全肠壁炎症、非连续性病变为特点的肉芽肿性疾病。据统计克罗恩病发病率每年0.7/10 万~11.6/10 万,在欧美发病率高,东方国家少见。在我国,随着对本病认识程度的提高,近年来报道逐渐增多,目前已经成为非少见的疾病。克罗恩病多见于末端回肠与邻近结肠,但从口腔至肛门各段消化道均可受累,典型表现为肠管跳跃式受累,肠壁不均匀增厚,成人好发于回肠末端,但儿童以上消化道受累常见［2］。临床症状主要为小肠炎性表现,有腹痛、发热、腹泻。慢性期常有乏力、消瘦、贫血等全身症状。有并发症是可出现肠梗阻、肠穿孔、继发感染及肠瘘等。主要的CT表现:1节段性肠壁增厚,可达1.0~2.0cm,增强扫描增厚肠壁强化;2节段性、非对称性肠腔狭窄;3肠系膜脂肪增生,肠间距增大,可见肿大淋巴结;4溃疡穿通形成腹腔脓肿,CT上表现为圆形或卵圆形水样密度肿块,CT值为10~30 Hu,增强扫描呈环形强化。
2.2 肠结核:肠结核属于肉芽肿性炎症,好发于回盲部,回盲部结核的主要CT表现有:早期仅表现为回盲瓣对称性增厚,回盲部周围淋巴结增多,盲肠周围脂肪消失或模糊,随着病变的进展,回盲瓣、盲肠、末段回肠壁不对称性增厚,邻近的网膜、肠系膜及腹膜增厚并强化,回盲部周围淋巴结增大,呈环状强化,部分相互融合。肠结核常见并发症有:1肠梗阻,小肠积液、积气扩张,肠腔内见气液平面,肠套叠,同心圆肿块,其内可见系膜组织;2穿孔,腹腔内见游离气体;3脓肿形成,软组织块影,周边强化;4瘘管,见造影剂沿瘘管溢出肠腔［3］。
2.3 回盲部回/结肠炎:回/结肠炎病变临床症状主要有腹痛、腹泻、便秘及发热等症状。其CT表现常有一些共性特点:1病变肠段范围较长,移行分界不清;2肠壁增厚<2.0 cm;3肠壁分层增强;4轴位呈“晕征”/“靶征”;5周围炎性反应重,周围脂肪密度模糊/出现高密度索条影;6病变严重者可有腹腔积液;7病变肠壁坏死/穿孔,可有肠腔外气/小气泡影/气-液面。
2.4 回盲肠结回盲部憩室炎:回盲部憩室包括Meckel憩室、盲肠及升结肠憩室。单纯憩室一般无临床症状。憩室炎与急性阑尾炎临床表现极为相似,术前较难作出正确诊断。影像学检查对回盲部憩室炎的术前诊断有重要作用［4］,CT能够显示病变位置、大小、形态及其周围关系,是诊断回盲部憩室炎的有效手段。憩室炎时,因憩室颈部及邻近肠黏膜水肿、充血致使颈部、憩室壁及肠壁明显增厚,颈部狭窄,憩室内容物不易排出,多个憩室融合。CT平扫表现为密度不均的软组织密度影/肠壁小圆形含气影,周围脂肪间隙密度增高,脂肪内出现索条状密度增高影,肠壁局限性增厚,肠腔偏心性狭窄。CT增强扫描显示憩室壁及肠壁增强,呈现多个环状增强影,融合似蜂窝影。当有大量纤维组织增生时,病变肠管更加变窄、拉直、短缩,需与结肠癌鉴别。憩室炎时肠管虽窄,但黏膜尚存在,病灶呈渐进性,没有明显界线,易于鉴别。
3 回盲部肿瘤病变
3.1 回盲部腺癌:回盲部腺癌共同的多层螺旋CT特点是明显不对称的肠壁增厚,病变范围较局限,增强后呈中等度强化,有肠穿孔的情况下也会有局部浆膜面轻微浸润的征象。盲肠癌与小肠癌不一样,很少引起肠梗阻［5］。病变很长时间都没有临床症状,常向腔外生长,往往长得比较大了才被发现,肿瘤与邻近正常结肠分界明显。末段回肠癌常环形受累和肠腔狭窄,即使增强检查肿瘤与正常回肠分界也很难判断,以末段回肠病变为主的腺癌很难与静止期的克罗恩病鉴别,病变范围长和肠壁厚度<1 cm有助克罗恩病的诊断［6］。
3.2 回盲部淋巴瘤:回盲部淋巴瘤常表现为单发或多节段的环形肠壁厚,对称性增厚,肠壁增厚常很明显(1.5~7.0 cm)密度均匀,轻度强化［7］,受累肠管范围更长,病变肠管与正常肠管分界相对清楚。
3.3 回盲部胃肠道间质瘤(GIST):GIST发生在回盲部少见,主要发生在末段回肠,盲肠更少见,总是以圆形或类圆形肿块出现,边界相对较清,增强动脉期和实质期均呈明显强化,密度可以不均匀,强化特点是以周边部分强化为明显,在厚层重建及厚层最大密度投影(MIP)图像上呈明显的“抱球样”强化,当肿瘤>5 cm,且有明显液化坏死常提示为恶性肿瘤。当形成较大肿块伴溃疡、空洞,伸入邻近肠系膜时表现类似淋巴瘤,如果伴有肠系膜及腹膜后淋巴结肿大,则要考虑淋巴瘤,因为GIST几乎不经淋巴道扩散。
3.4 回盲部转移瘤:回盲部转移瘤不常见。直接扩散和腹膜种植为主,也可血行转移,右下腹是小肠系膜的终点,这是种植转移最主要的部位,右侧卵巢癌可经回肠系膜直接侵犯末段回肠和盲肠。CT可表现为肿块和肠腔狭窄,无特异性,根据原发恶性肿瘤诊断。
4 其他病变
4.1 肠套叠:单纯肠套叠在小儿多见,成人肠套叠一般少见.但是,在成人急腹症中肠套叠占有一定的比例,特别是长期卧床患者,肠功能紊乱,肠道占位性病变的继发肠套叠就很多见。回盲部肠套叠(回结肠型)在肠套叠中常见,其临床表现为阵发性腹痛,消化道出血、恶心、呕吐等症状。当发生肠套叠的时候,因肠套叠不同时期出现不同特征性影像特征,在CT片上就表现特征性的影像特点,在初期呈靶样分层结构,进展期出现特征性层状结构,外鞘在CT影像上表现为较薄膜状结构,中层为较厚的软组织密度影层,越靠近套叠颈部越厚,内筒多较中筒薄。当有肿瘤存在时,套鞘的头部常常是肿瘤存在的部位。当套叠肠袢的走形与CT扫描层面相垂直时。套叠段表现为典型的高低不等5 层同心环状结构,由内向外分别是中心密度较高,为萎陷的套入段肠管,第2 层呈环状低密度,为肠系膜脂肪,其内多发小点状影为肠系膜内血管断面,第3 层的高密度环为中简的黏膜,第4 层表现为稍低密度环,为中筒的黏膜下层和肌层,最外层为高密度环。有中筒的浆膜层和外鞘共同构成。
4.2 网膜梗死:网膜梗死常见病因有系膜扭转或肠系膜静脉血栓引起网膜的供血受阻。急性网膜梗死CT表现为肠系膜动静脉内充盈缺损,单发的三角形或椭圆形的不均匀脂肪密度肿块,边界清楚。发生于前腹壁与横结肠或升结肠之间的大网膜分布区。
4.3 肠系膜淋巴结炎:肠系膜淋巴结炎多发生在儿童,常在发病1~2 d感到全身不适,咽痛、发热等上呼吸道感染症状,继而出现腹痛,多位于脐周及右下腹部,呈阵发性疼痛。CT表现为回盲部周围多发肿大的淋巴结,密度均匀,无坏死,均匀强化,无明显渗出改变。
总之,引起右下腹痛胃肠道疾病多样,最常见阑尾炎,多排CT为右下腹痛急腹症的诊断提供了可靠影像资料,同时我们还要结合临床表现及相关实验室检查为临床作出最准确的诊断。
参考文献
[1]王体勇,杨国志,冯玉久.多层螺旋CT在急腹症诊断中的临床应用研究[J].中国实用医药,2010,5(35):22.
[2]Gore RM,Balthazar EJ,Ghahremani GG,et al.CT featues of ulcerative colitis and Crohn′s disease[J].AJR,1996,167(3):3-15.
[3]吴恩惠,白人驹,刘望彭.医学影像诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2001:629-631.
[4]袁维堂,李德旭,吴长才.成人Mekel憩室并发症的诊断和治疗[J].中华普通外科杂志,2004,19(2):119.
[5]Hoeffel C,Crema MD,Belkaeem A,et al.Multi-detector row CT:spectrum of diseases involving the ileocecal area[J].Radio Graphice,2006,26(5):1373-1390.
[6]明兵,贺国庆,何瑜,等.Crohn病的CT表现[J].中华放射学杂志,2006,40(1):88-91.