牵张成骨（共4篇）
牵张成骨 篇1
面部骨折未得到及时有效的治疗会造成骨折移位愈合伴面部畸形, 并极大地增加了治疗的难度。随着交通事故和暴力事件的频发, 因为对神经外科和骨科病症的处理而延误了颌面外科专科治疗, 或颌面外科的治疗不当导致颌面部陈旧性骨折伴面部畸形的患者明显增多。我们运用颌骨牵张成骨技术治疗2例下颌骨陈旧性骨折患者, 取得较满意的效果, 现报告如下。
1 资料与方法
我科从2008年开始将颌骨牵张成骨技术应用于临床, 我们选用单向的下颌骨内置式牵张器治疗2例下颌骨陈旧性骨折患者。
病例1:男, 35岁, 因车祸致双侧髁状突及右下颌骨体部粉碎性骨折伴多根肋骨骨折, 于当地乡镇医院治疗肋骨骨折并做颌间结扎及颅颌固定治疗髁状突及右下颌骨体部骨折。术后2个月即出现咬不适, 并逐渐加重, 半年后到我院就诊, 以右下颌骨骨折移位愈合入院。检查患者:颏右偏, 右下第一、第二前磨牙缺失, 缺牙间隙明显缩小, 整个下颌牙弓变窄, 右后牙正锁牙, 前牙覆盖8 mm, 前牙开牙, 上颌牙列整齐, 张口度3.0 cm.下牙槽神经和舌神经颊神经阻滞麻醉后, 右下颌前庭沟处做切口, 翻起黏骨膜瓣, 见颏孔周围均有骨痂, 凿去部分骨痂, 在颏孔两侧位于下牙槽神经管下方约5 mm处, 安置骨牵张器, 并于骨牵张器两脚之间及颏孔前2 mm处, 用来复锯垂直锯开移位愈合的下颌骨体部, 操作中防止舌侧黏膜的撕裂, 冲洗创面缝合伤口。术后下唇无麻木感, 术后第6天将骨牵张器每日加力3~4次, 每次0.25 mm~0.4 mm, 1 mm/d, 牵引第6天摄X线片, 未见骨牵张器两脚固定螺钉周围有皮质骨的吸收。加力牵引共12 d, 牵开约12 mm后牙恢复正常咬关系, 前牙有接触, 骨牵张器保持8周, 牙关系基本正常。
病例2:女, 19岁, 因下颌骨骨折未处理影响进食1年入院。患者不慎从四楼跌下, 左股骨中段骨折及面部受伤, 在当地医院行左股骨中段骨折切开复位内固定术及左下颌骨颏孔区骨折清创术, 术中未做下颌骨骨折复位内固定。术后自感咬差, 影响进食。检查患者, 患者面部不对称, 颏部偏向左侧, 上颌前牙已缺失, 下颌牙弓明显变窄。在局麻下于左下颌前庭沟处做横形切口, 充分暴露下颌骨移位愈合处, 用矢状锯和薄骨凿凿开移位愈合的骨断端, 使之完全分离, 注意勿损伤颏神经、邻牙及相对的舌侧黏膜。骨牵张器的两脚分别用螺钉固定于两侧骨断端, 冲洗后缝合黏膜伤口。术后5 d, 骨牵张器开始加力, 直至下颌牙弓到达预期的位置, 具体方法同前。骨牵张器共加力8 d, 左下颌骨体部延长约8 mm, 基本恢复下颌牙弓的连续性, 颏部位于面中线上, 面部外形改善明显。为稳定下颌骨体被延长后的咬关系, 加用颌间牵引。6周后去除骨牵张器和颌间牵引, 1年后行口内缺失牙固定桥修复。
2 结果
2 例下颌骨陈旧性骨折的病例在做下颌骨截开术后均无手术侧下唇麻木感。置入骨牵张器后口内伤口无裂开及感染, 但异物感较强, 影响进食。每次加力延长骨间隙时, 患者均感疼痛明显, 自述可以忍受。拆除骨牵张器后, 已恢复的咬关系稳定, 且下颌偏斜畸形得到明显改善。
3 讨论
3.1 俄国矫形外科医生Ilizarov[1]分析了大量临床资料, 总结出被牵张的骨断端形成新骨的必备条件: (1) 皮质骨截断时必须尽量减少对松质骨的损伤; (2) 皮质骨截断后到骨牵张器加力中间必须有5 d~7 d的间歇期; (3) 骨牵张器加力不能过快, 每天约延长骨间间隙1 mm, 以确保骨间间隙新骨的生成, 防止骨断端形成骨不连; (4) 骨牵张器要用坚强内固定技术固定于两侧骨断端上; (5) 骨牵张器牵张到位的稳定时间至少是骨牵张器牵张时间的2倍。
3.2 我们在患者下颌骨移位愈合处做骨断端垂直截开术后, 安置以颌骨为支持的口腔内置式骨牵张器, 以延长受损伤侧的下颌骨体部、扩展下颌牙弓、恢复咬关系及面部外形, 2例患者均取得满意疗效。术中应注意在截骨前就牵引器安放位置及方向做好精确准备, 首先按术前设计摆放好牵引器, 修改牵引器固定壁, 使之完全贴合于颌骨的表面形态, 然后备好至少3个螺孔后再开始截骨, 在做下颌骨骨断端垂直截开术时, 两端邻牙的牙根周围必须保留至少约1 mm厚的骨壁, 以确保被凿开的骨断端间隙内有足量的新骨形成。
3.3 下颌骨牵引有可能对下牙槽神经产生不同程度的影响[2], 在牵引过程中严格控制牵引的速度与频率, 以避免对下牙槽神经产生不可逆性的损伤, 在牵引过程中一旦出现下唇麻木应立即减慢牵引速度。下颌骨牵张成骨对颞下颌关节的影响是轻微的、可逆的, 有研究资料表明, 如控制在每天牵引1 mm内对颞颌关节没有明显损伤, 本组2例患者均未出现下牙槽神经损伤和颞下颌关节疼痛和功能紊乱症状。
3.4 颌骨牵张成骨术因其手术创伤小、手术时间短、患者痛苦小, 无需供区提供骨组织, 目前已逐渐成为治疗先天性和获得性颅面畸形的首选方法, 对于临床上难以达到满意疗效的陈旧性颌骨骨折, 颌骨牵张术提供了一个崭新而有效的治疗手段。
参考文献
[1]Ilizarov.The principles of the Ilizarov method[J].Bull Hosp Joint Dis Or-thop Inst, 1988, 48 (1) :1-11.
[2]邱蔚六.口腔颌面外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2008:477-478.
牵张成骨 篇2
1 材料和方法
1.1 材料
MG- 63细胞(人成骨肉瘤细胞,第四军医大学唐都医院骨科),MEM培养基(Hyclone,美国),Flexcell- 4000TM加力系统(Flexcell,美国),细胞裂解液(RIPA lysis buffer,Pierce,USA),兔抗Cofilin多克隆抗体(Cell Signaling, USA),含Molecular probes的二抗(CA11012S,USA),逆转录试剂盒(Thermo,#k1622),抗兔偶联辣根过氧化物酶的二抗(Santa Cruz,sc- 2314),ECL发光(GE Healthcare RPN2232),GE扫描(ImageQuant 350)。
1.2 方法
1.2.1 细胞培养
MG- 63 细胞用MEM培养基(含10% FBS),在37 ℃、5% CO2 孵箱中培养,当细胞长满至80%后,用0.25%胰酶消化传代。
1.2.2 细胞牵张应力加载
待细胞生长状况良好时,以2×105 个/ml的密度接种于包被Ⅰ型胶原的BioFlex®6 孔板弹性基底膜内,为使细胞同步化,在细胞继续生长密度达到80%时,更换FBS为2%的MEM培养液,继续培养24 h。然后,将细胞随机分为5 个实验组和1 个空白组,5 个实验组采用FX- 4000TM细胞加载系统分别加载1、4、8、12、24 h,空白组不加力,在相同条件下静态培养。力学刺激满足形变率为12%,频率为0.1 Hz,波形为正弦波。
1.2.3 细胞免疫荧光染色
牵张加载完成后,磷酸盐缓冲液(PBS)冲洗,4%多聚甲醛固定,37 ℃血清封闭后,去除封闭血清,滴加Cofilin一抗(1∶200稀释),保湿,4 ℃过夜,加含Molecular probes的二抗(1∶200稀释)对Cofilin进行荧光染色,荧光显微镜观察,拍照,观察各组细胞内Cofilin的表达情况及荧光强度变化。
1.2.4 半定量逆转录聚合酶反应(RT- PCR)
细胞加力完毕后用Trizol法分别抽提细胞总RNA,取总RNA 2.0 μg,使用逆转录试剂盒按操作说明书合成cDNA,在Biometra PCR扩增仪上进行RT- PCR,用0.5、1、2 μl cDNA进行扩增,证明cDNA模板量与PCR产数为线性关系。行25、30、32、35 个PCR循环,确定线性范围内扩增的循环数。取cDNA行PCR扩增Cofilin,同时以GAPDH为内对照,实验重复5 次,引物通过PCR Designer软件设计,引物序列及反应条件见表 1。PCR反应结束后,在1.2%的琼脂糖凝胶中电泳,电压为100 V,电流约30 mA,所得结果拍照并扫描,用Bandscan 5.0对结果进行灰度值分析。以样品Cofilin的灰度值与同一样品GAPDH的灰度值之比作为评价Cofilin mRNA表达量的指标。
1.2.5 蛋白质印迹法测定Cofilin含量
加载后选择0(空白对照组)、1、4、8、12、24 h,加载组细胞用0.25%的胰酶消化后,离心收集细胞,细胞裂解液提取细胞总蛋白,反复吹打,充分混匀,冰上裂解20 min,高速离心(25 000 g,5 min),备用。蛋白经聚丙烯酰胺凝胶电泳,转膜,5%脱脂奶粉封闭,加入抗体孵育(Cofilin,1∶700稀释),常规洗涤,加入抗兔偶联辣根过氧化物酶的二抗(1∶4 000稀释),ECL发光、使用GE扫描并记录图像,应用Bandscan 5.0分析各条带灰度值,重复测量3 次,取其平均值。
1.2.6 统计学方法
所有数据均来自3次以上的独立重复实验结果,重复性好,取其平均值,undefined表示,统计分析采用SPSS 12.0软件,对各组MG- 63 RT- PCR,Western Blot Cofilin含量分别进行ANOVA方差分析。使用Student's t- Tests检验对各组MG- 63 Cofilin平均Western,PCR灰度值进行两两比较。
2 结果
2.1 各组MG- 63细胞Cofilin染色情况
结果显示:牵张应力刺激1 h时,荧光强度即开始明显高于对照组;4 h时荧光强度最亮,在8、12、24 h时,荧光强度逐渐变暗,但仍明显高于对照组(图 1)。
2.2 各组细胞中Cofilin mRNA表达情况
RT- PCR结果显示,随牵张应力作用时间的延长, Cofilin mRNA水平无明显变化(P>0.05)。各实验组与对照组之间Cofilin mRNA水平差异也没有显著性(P>0.05),说明在转录水平,Cofilin含量并无明显变化(图 2～3)。
2.3 各组MG- 63细胞中Cofilin含量变化
WesternBlot结果显示,力学刺激后,Cofilin表达明显上调;与对照组(0 h组)相比,Cofilin表达在加载1 h后已增加(P<0.01),4 h时增加最明显(P<0.01),加载8、12、24 h有所下降(图 4～5),但仍明显高于对照组(P<0.01)。ANOVA方差分析显示,各组 差异 有统计学意义(P<0.05)。两两比较显示,各组间差异均有统计学意义(P<0.05)。
A: 0 h; B: 1 h; C: 4 h; D: 8 h; E: 12 h; F: 24 h
3 讨论
正常骨骼处于一个吸收与生长重建的动态平衡状态,力学刺激是维持平衡必不可少的条件之一。越来越多的实验证实,牵张应力是有效促进成骨活性和功能的力学刺激[8]。成骨细胞可以通过多种途径感受体内外力学刺激,并将其转化为生物化学信号,介导力相关敏感基因的表达,合成各种酶类等活性物质,从而激活信号网络级联反应,促成一系列复杂的生理病理活动[9]。多种信号转导途径中,细胞骨架作为首先感受力学刺激的结构,发挥着重要作用。成骨细胞对外源性机械力信号的反应主要是由F- actin来响应的。F- actin通过与跨膜分子相互作用而成为跨膜力信号传递的主要环节。传导至细胞骨架的机械力信号能够沿微丝骨架扩散,并引发微丝、微管重排,进而导致基因转录、细胞周期和细胞形态发生改变[10]。体外和在体实验均证实,流体剪切力作用后细胞形态学的关键变化是细胞骨架发生重建。细胞骨架重建调整了细胞内张力分布,使得细胞能够适应新的力学环境。此外,向细胞表面整合素受体上施加应力可使细胞骨架硬度增加,而骨架硬度的增加是细胞内力-化学信号转化的主要方式之一[11,12]。而成骨细胞细胞骨架的改建依赖于一些对力学敏感的关键蛋白的调控作用。ADF/Cofilin家族蛋白是actin结合蛋白中独一无二的解聚微丝的蛋白群,其对肌动蛋白发挥着重要调控作用:当肌动蛋白丝活动时,ADF/Cofilin家族蛋白能够切断肌动蛋白丝,增加肌动蛋白单体在肌丝末端的解聚合发挥作用。Cofilin受细胞内外信号分子以及自身磷酸化的调节。磷酸化可使Cofilin丧失G- actin结合能力和微丝解聚能力,从而使得细胞骨架改建变缓,这提示我们Cofilin在细胞骨架力学转导信号中发挥着重要作用。而以往的研究主要集中在内皮、神经、肌肉细胞中,对于成骨细胞的研究未见报道。因此本研究通过免疫荧光、RT- PCR、Western Blot技术,定位、定性和定量的探讨了MG- 63细胞受牵张力刺激后Cofilin的表达情况。
在本研究中,成骨细胞受牵张力刺激后,Cofilin水平明显上调,与Lin等[13]、Zhao等[14]发现成骨细胞受到流体剪切力作用后,细胞内Cofilin水平升高的研究结果类似。 本研究还发现,牵张应力作用1h时,Cofilin含量即有明显变化,4h时,Cofilin表达含量最高,而随加载时间的继续延长,8、12、24h时Cofilin含量较4h有下降,但明显高于对照组。分析原因,在牵张应力作用初期,大量的Cofilin在应力刺激下开始活化,参与细胞骨架的改建,而随加载时间的延长,应力刺激下大量的LIMK激酶活化[15],从而大量的Cofilin被磷酸化,使得Cofilin出现明显的下降。
本实验中Cofilin 各实验组与对照组RT- PCR结果无明显差异,说明在mRNA水平Cofilin恒量表达。分析原因,可能是Cofilin发生了蛋白翻译后修饰。虽然所有的蛋白的肽链在翻译后就已合成,但是大多数蛋白的肽链在翻译的同时或/和翻译后还会发生多种多样的生化事件,最终促使蛋白的成熟。蛋白翻译后修饰是一个复杂的过程,目前在真核生物中有20 种以上的修饰类型,比较常见的包括甲基化、乙酰化、磷酸化等等[16],这些修饰有助于其它蛋白质与DNA的结合,从而产生协同或拮抗作用来调控基因转录。有文献报道,在细胞质中的蛋白约有50%在N-末端是被乙酰化的。乙酰化使组蛋白与DNA间的作用减弱,导致染色质构象松散,这种构象有利于转录调节因子的接近,从而可以和转录因子结合,促进基因的转录;去乙酰化则抑制基因转录[17,18]。而Cofilin作为细胞质中的一种主要蛋白,很可能发生了翻译后修饰的问题,但其具体的修饰过程及机制还值得进一步深入探讨。
综上所述,机械牵张应力刺激可明显上调Cofilin表达,且Cofilin表达具有时间依赖性,提示其在成骨细胞力学信号转导过程中发挥着重要作用,但其发挥功能的具体过程与机制还需进一步研究。
摘要：目的:观察机械牵张应力作用下人成骨肉瘤细胞MG-63中丝切蛋白(Cofilin)的表达。方法:将MG-63细胞分为加力组与对照组(不加力),加力组采用Flexcell牵张应力加载系统,用12%变形率的应力值进行力学刺激1、4、8、12、24 h,用免疫荧光染色观察Cofilin的变化,RT-PCR检测Cofilin mRNA水平含量的变化,Western-Blot测定细胞内Cofilin蛋白含量。结果:MG-63细胞受应力刺激后1、4 h细胞内Cofilin染色逐渐增强,8、12、24 h细胞染色逐渐减弱,但仍高于对照组。应力作用下Cofilin mRNA水平无明显变化(P>0.05)。Western Blot显示,加载后1 h细胞内Cofilin含量增高(P<0.05),4 h时达到高峰(P<0.05),8、12、24 h后Cofilin含量逐渐减少,但仍高于对照组(P<0.05)。结论:机械牵张应力刺激可明显上调Cofi-lin在MG-63细胞中表达,且具有时间依赖性,提示其可能在成骨细胞力学信号转导过程中发挥重要作用。
牵张成骨 篇3
关键词：小颌畸形,牵张成骨,睡眠呼吸暂停综合症
睡眠呼吸暂停综合症 (obstructive sllep apnea, OSA) 是由于睡眠期间上呼吸道狭窄或闭锁而引起呼吸间断性减少或停顿而引起的严重功能紊乱综合症状, 常见主要症状是睡眠打鼾、白天嗜睡、记忆力减退及遗尿等症状, 具体发病机制尚不确定[1]。小颌畸形患者因口咽腔明显缩小, 呼吸道周围组织塌陷, 常伴重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症, 并具致死性的危险。国内外针对OSA的治疗方法很多, 我院口腔科针对小颌畸形患者合并睡眠呼吸暂停综合症病人, 采用牵张成骨技术 (Distractionosteogenesis, DO) 进行治疗, 取得了良好的效果, 现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
选择2011年3月~2014年5月我院口腔科收治小下颌畸形伴睡眠呼吸暂停综合症患者6例, 患者术前术后曲面断层片、头颅侧位定位片、CBCT三维扫描及多导睡眠监测仪 (PSG) 检测, 确诊为重度OSA。
1.2材料
下颌骨体牵引成骨器 (TYZ01、tyy05) :西安中邦钛生物材料有限公司
曲面断层机 (西诺德, ORTHOPHOS XG PLUS) :大庆市人民医院影像科提供
CBCT机 (Promax 3D, tube type D-054s B2) :大庆市人民医院影像科提供
2手术方法
患者全麻后, 于口腔下颌后部前庭沟设计手术切口及附加减张切口, 切开粘骨膜全层, 剥离子钝性剥离显露下颌骨骨质, 将灭菌后的牵张器置下颌骨体后端颊侧, 调整调合板方向, 确定并标记牵张器准确位置后取出, 线锯截开下颌骨, 截骨时保护下牙槽神经完好, 截骨后安置牵张器于正确位置后旋紧螺钉, 保证牵张器稳固, 暴露创口下试牵引无异常后缝合切口。术后正畸方丝弓技术恢复患者咬合关系。
牵张器置入手术后, 需经一周间歇期, 促进软组织修复, 一周后开始进行牵张, 牵张频率为4次/日, 0.3mm/次, 牵引时间为25~35d, 牵张完成后进入稳定期, 保证牵张器稳固不活动, 使牵张间隙内新生骨的成熟。稳定期至少六个月, 影像学检查骨量达到预期效果并成熟后手术拆除牵张器。
3OSA诊断分类及疗效判定
3.1诊断标准
1呼吸暂停低通气指数 (AHI) 在5~20, 睡眠最低氧饱和度 (LSAT) >85%为轻度;
2呼吸暂停低通气指数在20~40, 睡眠最低氧饱和度在65~85%为中度;
3呼吸暂停低通气指数≥40, 睡眠最低氧饱和度<65%为重度。
3.2治愈标准[2]
打鼾、憋气、白天嗜睡等症状消失;AHI<5;LSAT>85%。
4结果
全部患者牵张手术顺利完成, 稳定期后影像检查显示, 牵张间隙内新生骨形成良好。术后正畸治疗后, 患者咬合关系重建良好, 咀嚼功能正常, 憋气、白天嗜睡以及打鼾等症状消失, 患者均对治疗效果满意。影像检查显示患者气道间隙 (PAS) 和下颌前后向位置 (SNB角) 均显著增加, 全部病人均符合治愈标准。典型病例实验数据:病例1术前AHI66.0 (次/h) , 51LSAT (%) , 3.5PAS (mm) , 66 SNB (度) ;术后HI2.46 (次/h) , 90LSAT (%) , 12.3PAS (mm) , 78SNB (度) , 2.9牵张新骨量 (mm) 。病例2术前AHI 63.5 (次/h) , 53 LSAT (%) , 3.2 PAS (mm) , 63 SNB (度) ;术后HI 2.80 (次/h) , 89 LSAT (%) , 11.4PAS (毫米) , 75SNB (度) , 2.2牵张新骨量 (mm) 。
5讨论
目前, OSA的治疗方法有腭咽成形术、舌体舌根减容术、射频消融术等[3]。小下颌畸形导致的OSA是因下颌骨发育不足, 压迫气道, 治疗关键是改变小颌畸形, 曾有文献报道下颌骨前徙与上呼吸道容积的增加量成正相关[4], 本研究将DO引入小下颌畸形的治疗之中, 效果明显。DO是应用组织再生原理, 经手术切断下颌骨, 保留骨膜、血供, 两骨断端形成间隙, 间隙内新生骨形成, 弥补下颌骨量不足[5]。下颌骨截骨线的位置对保证骨量增加, 又不损伤下牙槽神经较为重要。本文所有病例新骨形成好, 未出现神经损伤情况。术后的全部患者气道口径变宽, 睡眠打鼾、惊醒、日间极度嗜睡等症状消失, 应用多导睡眠监测结果显示AHI<5次/小时, 上气道增宽达12mm, SNA角加大约12度, 治疗后全部患者无复发。
本研究全部病例未出现缺血、坏死、麻木等, 无软组织挛缩。研究后认为, 严格掌握手术适应症, 截骨和螺钉钻孔时盐水冷却等至关重要, 综上所述, 采用牵张成骨治疗小下颌畸形伴睡眠呼吸暂停综合症在临床上有一定的发展空间, 值得进一步深入研究。
参考文献
[1]孟琨, 孙玉发, 王平.利用多导睡眠仪评估持续低流量吸氧对轻度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗[J].中国临床保健杂志, 2010.13 (2) :154-155.
[2]万玉峰, 郑玉龙, 周黎阳, 等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征对心血管危险因素的影响[J].实用临床医药杂志, 2009, 13 (5) :33-36.
[3]田树昌, 孙玉琴, 刘健, 等.等离子射频治疗鼾症的临床研究[J].医学研究杂志.2009 (8) :23-25.
[4]谷志远, 周艺群.牵张成骨技术在口腔种植中的应用[J].中国实用口腔科杂志, 2008, 1 (3) :41-44.
牵张成骨 篇4
关键词：输送盘,牵张成骨,生长,下颌髁突,重建
下颌髁突的重建是口腔颌面外科的一个难点,而对青少年患者来说,由于涉及到下颌骨的生长发育使治疗变得更加困难。传统治疗方法应用肋骨肋软骨移植, 但该方法存在需开辟第二术区、供区功能障碍、术后复发率较高等缺陷[1]。牵张成骨(distraction osteogenesis,DO)是一种用于矫治颅颌面发育不足畸形和整复颌骨缺损的新兴治疗技术[2,3]。1997 年Stucki-McCormick等[4]首次报道应用输送盘DO技术对骨性颞下颌关节强直患者进行下颌髁突的重建,并取得较好的临床效果。但是,关于应用输送盘DO重建髁突后对下颌骨生长发育的影响,目前尚无报道。本实验旨在建立以输送盘DO重建生长发育期山羊下颌髁突的动物模型,观察髁突重建后对下颌骨生长发育的影响,从而为需要进行髁突重建患者,尤其是青少年患者提供一种新的避免植骨的有效治疗手段。
1 材料与方法
1.1 实验动物
选用3～4 月龄、13～15 kg左右的幼年健康雄性山羊16 只,动物购回后先适应性圈养2 周。
1.2 手术方式
采用氯胺酮肌注(10～20 mg/kg)加戊巴比妥钠(20～30 mg/kg)进行静脉复合麻醉。在局部辅以2%利多卡因浸润麻醉下,经右下颌下缘切口显露下颌升支后缘及髁突,平齐乙状切迹最低点平面,从升支前缘至乙状切迹中点后竖直向下10 mm,再转向后至升支后缘做截骨术,完整摘除髁突,保留关节盘。在距下颌升支后缘10 mm处平行于升支后缘从乙状切迹至下颌下缘上约10 mm处转向下颌支后缘行反“L”形骨切开术,形成一个内侧有部分翼内肌附着的骨输送盘(图 1A)。将牵张器两端分别固定于输送盘与下颌角处,牵张方向指向关节窝。将牵张器加力螺杆置于颌下皮肤切口外。
术后5 d内每天给予肌注青霉素160 万U和庆大霉素8 万U,2 次/d。经7 d间隙期后,以每日2 次(间隔12 h),每次0.4 mm的速率开始向上牵引,直至骨输送盘到达关节窝为止(图 1B)。牵张器于牵张结束后12 周时全麻下取出。左侧下颌骨作为正常对照组。
1.3 观察方法
1.3.1 观察咬合关系
在整个实验过程中连续观察动物的咬合关系变化
1.3.2 影像学检查
于术后当天、牵张结束后当天、牵张结束后4、12、24、48 周时行三维CT检查了解输送盘改建及牵张间隙新骨生成情况。
1.3.3 组织学观察
牵张结束后12、24、48 周随机处死2 只动物,将包括骨输送盘、关节窝及对侧髁突标本置于4%中性缓冲甲醛液中固定,EDTA脱钙,石蜡包埋,切片后HE染色光镜下观察。
1.3.4 下颌骨的测量
48 周后处死剩余10 只动物,取双侧下颌骨并以游标卡尺进行数据测量。所需测量参数如下:髁突前后径与内外径,升支高度与宽度,下颌体高度与长度(图 1C 和D)。
髁突内外径(CW):髁突表面最内侧点至最外侧点之间距离。
髁突前后径(CL):髁突表面最前点至最后点之间距离。
升支高度(RH):髁突表面最高点至下颌体下界水平面之间距离。
升支宽度(RW):处于平面的升支前后界之间距离。
下颌体长度(ML):颏孔至下颌角后界之间距离。
下颌体高度(MH):第一磨牙远中牙槽嵴最高点至下颌体下界水平面之间距离。
1.3.5 统计分析
采用非参数秩和检验法(Wilcoxon's test, SPSS 10.0)对左右半侧下颌骨测量数据进行比较与统计学分析,P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结 果
在定期的观察中,动物张口度均较满意,咀嚼未受明显影响。无咬合紊乱或张口受限等情况发生。静止状态的颏部未见向对照侧或手术侧偏斜的情况。
2.1 三维 CT
术后当天,在输送盘顶端和关节窝之间可见清晰的髁突缺损间隙。牵张结束时,输送盘已被移入原关节窝内,类似于一个“新生的髁突”。随着固定时间延长,“新生髁突”的外形逐渐发生改建。牵张结束后4 周时,可见牵张间隙内有新骨生成,输送盘顶端开始变得圆钝。牵张结束后12 周时,牵张间隙内新骨与周围骨组织已无明显区别,新生髁突改建更加明显,形态上接近正常髁突。牵张结束后24、48 周时,新生髁突与正常髁突已无明显区别(图 2)。
2.2 组织学检查
2.2.1 正常对照组
髁突表面被覆着纤维软骨,从表层至深层依次为:关节表面层、增殖层、肥大层和软骨钙化层。
2.2.2 新生髁突
牵张结束后12 周,关节间隙明显,新生髁突表面有一层较厚的纤维软骨覆盖。纤维表层皱褶明显,排列不整齐,其下方可见大量排列不规则的软骨细胞(图 3)。24 周时,输送盘顶端进一步改建,表面的纤维软骨较12 周时变薄,但仍厚于正常髁突。48 周时,新生髁突的结构已经与正常侧无明显差异。
2.3 下颌骨生长发育测量
牵张结束后48 周,手术侧髁突宽度与长度明显较对照侧大(P<0.01)。手术侧升支宽度、高度与下颌体长度、高度和对照侧的差异无统计学意义(P>0.05)(图 4、5)。
3 讨 论
在儿童发育期由于肿瘤、强直等原因将髁突切除后,会引起严重的发育畸形,常需要进行髁突移植手术。以往结果显示:在髁突重建中,恢复升支高度并使髁突接受持续的功能刺激,而不是重新移植生长中心,才是下颌骨恢复生长的关键所在[5]。我们以往的研究发现:运送至颅底的输送盘顶端经过长期的功能改建后,有类似于正常的关节软骨产生。但这层关节软骨是否会对下颌骨的生长发育产生影响仍不清楚[6]。
本实验结果显示:重建髁突的宽度及长度均大于正常侧,这与Hikiji 等[7]的研究结果相一致。重建髁突缺少关节囊、翼外肌等正常组织的包裹及附着可能是其生长过度的重要原因。同时,本实验测量也发现:两侧下颌升支高度、宽度与下颌体长度、高度无明显差异。这进一步表明了在TMJ的重建中,恢复下颌升支高度的重要性。目前的颅颌面生长发育理论认为:下颌骨的生长发育与口腔颌面部的特定功能活动有关。这也可以解释经过双侧髁突切除术的患儿,虽然髁突的改形性生长受到抑制,但下颌仍可正常生长。Sorenson等[8]用6 只年轻猴进行了髁突切除术和缩短升支保留髁突的实验,结果表明髁突的存在与否对下颌骨生长的影响是相似的。他推断这是由于升支的缩短和相应的功能改变造成的。Peiskin 等[9]去除髁突的外侧份,并保留其内侧份维持升支高度。结果发现这些维持升支高度不变的下颌骨与正常下颌骨相比,在形态学上并无明显差异。
下颌髁突软骨属于继发性软骨,必须在颌骨运动的功能刺激下才能实现下颌骨的生长。Akiyoshi 等[10]建立了鼠的血管化异位下颌骨移植动物模型来观察髁突软骨在缺乏外部刺激下的组织学变化。他们发现,虽然功能刺激对于髁突软骨细胞的分化和增殖来说并不是必要的,但是却能影响软骨细胞的有序生长,并在未分化的间充质细胞向成软骨细胞分化的过程中起着重要作用。输送盘顶端骨髓和骨膜的未分化间充质细胞在下颌骨功能运动产生的应力刺激下,分化为软骨细胞,最终促使关节软骨的产生。我们推测这层覆盖在输送盘顶端的关节软骨正是下颌骨能恢复持续生长的组织学基础。
虽然我们的实验结果支持不带关节软骨的非生长中心骨移植材料,但是并不是否定生长中心,即关节软骨在下颌骨的生长改建中的作用。相反,输送盘顶端新的关节软骨的形成进一步证明了生长中心在下颌骨生长发育中的重要性,但功能刺激始终是下颌骨继续生长发育的主要动力。
总之,应用输送盘DO术重建髁突后未对下颌骨的生长发育产生明显影响,下颌运动产生的功能刺激是下颌骨继续生长发育的主要原因。因此,该方法可以作为青少年髁突重建患者的一种治疗选择。
参考文献
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