钢铁企业事故案例（共6篇）
钢铁企业事故案例 篇1
目录
一、死亡事故案例
一、年终检修清理垃圾
不慎越过栏杆坠落
二、钢尾跑出打飞护板
轧钢工头部受伤死亡
三、高空作业不系安全带
皮带联锁不清出事故
四、皮带机头下钻过
被皮带伤害身亡
五、图方便存侥幸
跨越皮带跌倒
六、高空作业不戴安全带
防护意识差坠落身亡
七、质检员擅进作业区取样
操作工安检不细致事故
八、撤离检修现场违章
卷入皮带密封罩
九、交接班打扫皮带机
撞上托辊被
十、技术交底不明确
人员监护不到位
十一、吊索强度不够断裂
吊物坠落倾翻压人
十二、监督施工单位作业
不慎坠入煤气管道
十三、检查煤气区域漏点
不戴空气呼吸器中毒
十四、压力管道爆炸多人伤亡
十五、按钮误操作习惯违章
机械伤害事故常发生
十六、起重机下挂稻壳袋
龙门钩坠落砸伤人
十七、危险辨识不严密
误听电话误操作
十八、安全确认不到位
盲目移车酿事故
二、重伤事故案例
一、安全确认不到位
左腿带入运输链
二、超负荷使用钢丝绳
铁斗坠落砸双脚
三、指挥清理球团
除尘管道砸人
四、热风炉爆炸如果被烫伤
五、补炉操作不当喷渣
炉工避让不及烫伤
六、大包窜钢事故突发
应急撤退不当坠落
七、上下作业未联系
炉渣掉下砸伤人
八、安全认识随有限
规章完善要及时
九、突现高负压
右手吸入阀
十、未按规章放置止轮器
右手北碾压造成重伤
十一、危险因素估计不足
积料落下砸人骨折
死（亡十
事八
故条
案）
例
一、年终检修清理垃圾
不慎越过栏杆坠落
事故经过：
2007年1月18日上午，某炼铁厂高炉车间年终检修进入扫尾阶段，车间清理2号炉风口平台上检修遗留下的废弃垃圾。清理过程中，炉长王某欲将两根皮管（报废风口小套出水管）抛掷到铁路3号线上的车皮内，不慎越过风口平台的栏杆坠落，经抢救无效，于当日13时30分不幸身亡。事故原因分析：
经调查组调查分析，认为该起事故的原因有以下几方面：
1、炼铁厂高炉车间炉长王某在清理风口平台上检修遗留下的废弃垃圾时，违章在安全过道上开口，致使自己抛掷废弃皮管时，站立位置不当，是造成该起事故发生的直接原因。
2、炼铁厂组织这次高炉老系统停炉检修过程中，监督检查不到位，对职工的安全教育不够。
二、钢尾跑出打飞护板
轧钢工头部受伤死亡
事故经过：
2007年1月28日唐钢二钢轧厂二高线丙班上零点班。27日23点30份左右，班长王某在调度室组织各组组长召开本组的班前会。大约0点接班后停车进行检查，换精轧机导卫。停车约15分钟启车过钢。过钢后刘某在精轧工具箱台面上上导卫检修操作台修理换下来的17号、19号、21号、23号进口滚动导卫。2点20分，刘某到冷风辊道切尾平台的成品质量检验处与张某换小班，继续监督检查成品质量。2点40分左右，二线加热炉停煤气，接调度通知换精轧机21号、22号辊（成品辊），换辊过程大约20分钟左右。开车过钢后废品箱堆钢，处理完废品箱堆钢后再过钢连续发生废品箱堆钢3次，随后对水冷段、废品箱检查未发现异常。大约3点44分，在第5次过钢时，张某站在精轧机地面站前观察2号卡断剪运行情况，刘某站在距精轧机北侧6米处工具箱东数第一个门处，轧机过钢后，从吐丝机吐出若干圈后废品箱堆钢，张某按下地面站面板上的2号卡断剪按钮卡钢，看到大约3米左右8mm螺纹钢从25号精轧机北侧的挡板处撞开飞出，同时飞出两个红色的钢头，随即看到刘某瘫坐在地上。3点55分，张某跑到刘某身旁，见刘某左侧颈部与嘴部往外冒血，将刘某抱起，张某与其他同事共同将刘某经5m平台往下运送，同时给 “120”打电话要救护车，将刘某运到车间外，由于救护车未到，用当班班长王某的车，将刘某送往工人医院抢救，经医院全力抢救无效，与28日4点40分死亡。事故性质及原因
（一）事故性质
事故调查组通过现场勘察，调查取证，查明了事故原因，认定该事故是一起生产责任事故。
（二）事故原因
1、直接原因
在轧钢过程中，由于废品箱堆钢造成钢尾从导卫与导管间隙处跑出，将护板打飞，钢尾断头打在刘某颈部右侧主动脉处，导致失血过多死亡，是造成该事故的直 接原因。
2、间接原因
（1）在安装护板时，焊点少，焊接不牢固，抗冲击力不够，是造成事故的主要原因之一；
（2）设备在使用过程中，设备检查、维护工作不到位，对护板大的隐患没有及时发现和排除；
（3）车间在安全管理中，监督检查不力，规章制度落实不够，安全管理不严格；（4）二钢轧厂和车间对职工安全教育不够，职工安全意识差，安全技术素质低。防范措施及建议
（一）要加强职工的安全教育培训，严格执行本岗位安全操作规程，并认真进行考核，不合格者不许上岗。
（二）从工艺技术上开展技术攻关，研究解决轧制过程中的堆钢问题。
（三）加大现场安全管理力度，落实好安全生产逐级负责制，举一反三，对轧机的安全防护设施进行安全技术改造，确保轧机设备运行安全。
（四）吸取事故教训，在全公司立即展开全面安全生产大检查，及时消除现场的事故隐患，杜绝各类事故的发生。
三、高空作业不系安全带
皮带联锁不清出事故
事故经过：
2007年3月8日9时30分，安钢集团永通铸管公司球团车间原料工段7号上料皮带导向轮突发设备事故，需要抢修处理。球团车间组织维修工进行抢修，10时左右停车后，维修工段工段长黄某、副组长郭某带领人员到现场。黄某、郭某带领维修工乔某、曹某、李某、赵某、袁某在皮带通廊上边更换导向轮，维修工李某、贾某、王某3人在7号皮带下边坠砣处配合检修，车间主任助理贺某在现场协调，期间因坠砣提升需要，割掉了坠砣支架上的一根槽钢。10时28分，导向轮更换好后，坠砣下落复位。黄某对原料工段工段长刘某说：“上边的活已经干好了，准备开车吧”。随后，黄某往下走去查看坠砣处理情况。此时，李某、贾某和王某正在恢复焊接坠砣支架上的槽钢。
刘某接到黄某的指令后，来到7号皮带机尾对7号皮带运行工张某说：“准备开车吧”，于是张某就到8号皮带1号料仓处喊8号皮带运行工王某说：“准备开车了啊”。然后返回7号皮带，王某听到张某的喊叫后，就走向皮带控制开关箱启动8号皮带（因7、8号皮带控制开关处于自动状态，上下道工序联锁，启动8号皮带7号皮带自动运行）。此时，张某走到7号皮带机头处看到郭某在收拾工具，就问郭某“能开车不能？”，郭某答“不能”。与此同时，7号皮带突然动作，走到7号皮带操作箱处的张某赶紧关掉皮带，7号皮带运行约1米，将站在坠砣轮上准备焊坠砣支架槽钢的李某卷入坠砣轮与皮带之间。现场人员用倒链吊起坠砣，将7号皮带割断，把李某救出后送往永通公司职工医院全力抢救，李某于当日13时10分抢救无效死亡。事故类别：机械伤害
事故直接经济损失：16万元 事故原因分析：
1、受害人李某安全意识差，高空作业未系安全带，冒险站在坠砣轮上焊坠砣支架槽钢，是造成本次事故的直接原因。
2、现场职工对各皮带的联锁控制情况不清楚，运行工在启动8号皮带时引起处于自动联锁状态的7号皮带突然动作，造成伤害，是这次事故的又一直接原因。
3、球团车间维修工段工段长黄某、原料工段工段长刘某和7号皮带运行工张某、8号皮带运行工王某未进行安全确认，黄某、郭某未尽到安全监护职责，是造成本次 事故的主要原因。
4、临时检修没有落实安全措施，皮带机停车后没有切断电源、挂警示牌和安排专人监护，车间安全管理存在漏洞，是造成本次事故的管理原因。事故性质认定：
联合调查组通过对事故的调查、分析，认为这是一起安全制度不落实、违章冒险作业造成的责任事故。预防措施：
1、针对“
3、8”工亡事故，立即召开生产骨干和中层干部会议，通报事故经过和原因，迅速将本次事故及教训传达至全体职工，立即进行全面彻底的隐患排查整改和危险因素辨识控制，在全体职工中开展大讨论，对事故进行深刻反思，认真吸取教训。
2、狠抓制度落实，强化检修、临时性工作的安全管理，严格落实停电、挂牌、监护和“工作票”制度，加强安全确认，落实“九不检修”和检修作业“六严禁”、“六必须”，加强检修现场管理，切实抓好过程控制。
3、加强本质化安全整改，对皮带运输机及其控制系统进行全面检查，完善安全联锁和警示报警装置，检修时由维修人员对开关按钮进行上锁，提高技防水平和安全保障力。
4、落实“以人为本”的安全方针，抓安全文化和职工素养，强化职工“有规定必须按规定办事”的规则意识，把安全制度变为职工的自觉行为。
四、皮带机头下钻过
被皮带伤害身亡
事故经过：
2007年3月16日，安钢集团永通铸管公司炼铁车间小高炉高料仓组李某上中班。根据班前会安排，李某负责4号、6号皮带，接班后15时40分，徐某（组长）带着其他人去5号皮带砸皮带扣，李某在平台值班室值班，16时40分徐某等人砸完皮带扣后，17时10分，徐某返回高料仓经过平台值班室时看到李某在椅子上坐着，就对李某说“一会儿准备往1号高炉球团矿”。之后徐某来到5号皮带处，移动料车后打铃通知在平台值班室的李某开启了5号皮带。17时12分，球团矿上到5号皮带上，7-8分钟后，徐某见5号皮带没料了，又过了2-3分钟还是没有料，5号皮带也不停。徐某就回到平台看怎么回事，到平台后发现没有人，且向5号皮带输送球团矿的3号皮带也在空转。这时徐某看到3号皮带机尾有几个人，就立即赶过去发现李某已出事故。
据球团车间西上料工杨某讲，当日17时20分，杨某看到西上料皮带突然停车，就顺着皮带从东往西检查，在西上料皮带机头处发现有人躺在地上，就立即喊人，赶过来的炼铁球团车间人员辨认是炼铁车间高料仓组的李某受伤躺在地上，现场人员一起割断皮带，救出李某，送往公司的职工医院，经抢救李某于2007年3月17日15时05分救治无效死亡。事故原因分析：
1、受害人李某违反岗位纪律和安全规程，在3号皮带正常上料期间，离开平台值班室岗位，且违反“设备在运转中非本岗位操作人员严禁靠近”和“严禁跨越皮带和钻皮带”的规定，从球团车间西上料皮带机头下钻过，被皮带伤害，是造成事故的直接原因和主要原因。
2、球团车间西上料皮带机头下空档处无安全防护设施和警示标志，是造成本事故的又一原因。
3、炼铁车间职工安全教育和现场安全管理、劳动纪律管理不到位，职工存在习惯性违章，是造成本次事故的管理原因。预防事故重复发生的措施：
1、针对“
3、17”工亡事故，深刻吸取教训，公司要立即开展全面彻底的隐患排查治理的反违章活动，完善安全防护设施和警示标志。
2、加强管理人员和职工的安全教育，提高全员安全意识，经常开展全员“学规程、考规程、用规程”活动，规范职工行为，提高执行力。
3、加强危险因素、危害后果的辨识和应用，提高预防能力。对各岗位、各环节存在的危险因素、危害后果重新进行辨识和梳理，整改隐患，制定控制措施，对各类风险要严格监控，并责任到人。
4、加强现场管理和监督监护。在全职工中签订安全互保协议书，实行在岗职工安全互保联保，加强基层基础管理，确保各项制度有效落实。
五、图方便存侥幸
跨越皮带跌倒
事故经过：
2007年5月13日22时20分左右，韶钢原料厂受料工段一班堆料机工张某在球4皮带2号堆料机下方打扫卫生的过程中，由于存在贪图方便、侥幸冒险的心里状态，违反集团公司及原料厂的有关安全规章制度，跨越正在运行着的皮带机，因踩垮皮带机下回程托辊的挡雨护板，身体失衡后右脚踏空而侧身跌倒在回程皮带上，被运行的回程皮带拖入与上层皮带支架（垂直距离仅有180mm）之间挤压过去，导致头、脑部、内脏和右腿等多处严重受伤，胸腔内大面积出血，送医院经过约2小时的奋力抢救后无效，于5月14日零时20分左右死亡。事故原因分析：
根据上述事故发生过程的现场详细勘察和对相关知情者询问调查认定，导致本起工亡事故发生的主要原因有如下方面：
一、直接原因：
1、人为原因（人的不安全行为）
堆料工张某安全意识不强，安全观念淡薄，存在贪图方便的心理和侥幸冒险的行为，在皮带机未停止运转的情况下，冒险跨越皮带机，严重违反了集团公司《劳动安全卫生管理规则》“不准跨越设备，不准翻越栏杆，不准在吊车、吊物下行走”等相关安全规定以及原料厂关于“严禁跨越皮带机及一切机械设备”和“必须行走安全通道”的规定，是导致本起事故发生的直接原因和主要原因。
2、物质原因（物的不安全状态）
球4皮带机进出口处及其2号堆料机下部缺失上层皮带（只有下层回程皮带）的地段没有悬挂“严禁跨越皮带机”或“严禁跨越机械设备”的安全警示标志牌，以随时随地提醒作业人员注意自身的安全，再加上2号堆料机下方由于缺少上层皮带所留下的空缺近50m长，而没有设置隔离护栏，这就给违章作业人员跨越皮带机形成了便利条件，这也是诱发本起事故的直接原因之一。
二、间接原因：
原料厂及其受料工段和班组的安全管理和安全教育工作存在不深入、不严密、不到位的漏洞或死角，所以对职工中存在的不安全行为或习惯性违章行为未能及时发现和及时纠正、及时消除，以致仍有少数职工的安全意识不强、安全观念淡薄，存在习以为常的违章作业行为；
其次是对作业现场存在相关的不安全因素缺乏足够的认识或者辨识不充分，以致未能引起足够的重视和及时的改进，从而给违章作业人员形成了可乘之机，这是导致本起事故发生的管理缺陷所在。预防事故重复发生的措施：
1、责令原料厂从5月14日起，在全厂范围内立即掀起“反违章、保安全、促 生产”的高潮，结合“
5、13”工亡事故案例，组织全体员工认真深入的学习各项安全生产管理制度和各岗位的安全操作规程，促使职工进一步提高自我安全的防护意识和安全操作技能，促进各级安全生产。
2、发动全体员工从各级安全管理、安全检查、安全教育和员工遵守安全规章制度等方面入手，全面深入的剖析“
5、13”工亡事故的相关原因，认真查找本厂及其工段、班组在安全管理等各个方面存在的漏洞和死角，进一步落实安全管理的各项基础工作，健全和完善皮带机清扫卫生过程的相关安全措施，严格落实作业安全规范。
3、针对堆料机地段由于皮带爬梯所形成下方支架面无皮带而出现大空间的实际问题，采取在皮带机进出口处和堆料机地段设置安全警告标志以及增设随机护栏的措施，以随时随地警示职工，杜绝违章作业行为，促使职工形成一种关注安全关爱生命的良好习惯和氛围。
4、组织全体职工进行典型事故案例教育，做到举一反三，吸取教训，进一步增强全体员工的安全意识和严格按章操作的观念。
六、高空作业不戴安全带
防护意识差坠落身亡
事故经过：
2007年4月23日9时30分左右，炼钢分厂行车作业区更换渣跨2号行车主钩闸架，起重机工何某、李某、周某来到渣跨2号行车检修现场，行车停在指定位置后，周某在行车下方地面负责卷扬和备件的调运，李某负责旧闸架的拆卸和新闸架的安装，何某在行车上负责行车定位及行车上旧闸架的更换吊运。
新闸架从叉车上吊下后，行车的指挥权由原来的李某转交给了行车上的何某指挥，何某站在行车小车的东南角指挥行车定位，定位后，何某喊了一声 “好”（停在24柱处）后，潘某、王某、仇某从端梁上下到北侧桥梁上，潘某在北侧桥梁上将吊具放下准备进行吊运辅助工具，王某、仇某准备从北侧桥梁上到行车小车上拆卸旧闸架，就在此时，三人突然听到一声响，王某看见何某从行车的电阻箱处坠落下去（高约10米）；何某摔在地面堆放的推渣器上，在场人员赶紧将何某从推渣器上抬下，送往市中心医院进行抢救，因颅脑损伤严重，终因抢救无效于当日16时左右死亡。
事故原因分析：
1、何某在做行车检修准备作业过程中未系安全带，导致从行车电阻箱处坠落是这起事故的直接原因。
间接原因
1、行车检修作业管理制度不完善；
2、少数职工高空作业自我防护意识差，安全意识不强；
3、检修现场安全监护不利，现场检查确认不够。防范措施：
1、针对这起事故，认真吸取经验教训，举一反三，深入开展“反三违、反事故”活动，强化职工安全意识，增强职工的自我防范能力；
2、进一步规范岗位标准，强化标准化作业，教育职工严格执行安全操作规程，做到标准化作业；
3、加强危险区域检修作业现场的安全管理，完善危险作业区域管理制度，在检修前制定检修方案，方案由专业人员进行交底，检修作业过程加强人员监护；
4、加强危险区域检修作业现场的安全检查和巡查，对现场发现的不安全因素，要及时进行纠正，并对纠正情况进行跟踪验证；
5、按照体系运行的要求，加强对检修现场的危险源辨识和确认工作，同时做好 检修现场中、高度危险源的防范工作，确保作业现场的人身安全。
七、质检员擅进作业区取样
操作工安检不细致事故
事故经过：
2007年6月8日23时20分，济钢冷轧厂平整作业区乙班与甲班进行了交班，23时30分进入生产状态，乙班平整机架操作工赵某与同班组的主操作手丁某一起更换工作辊后，开始进入轧制过程，在第一卷分卷轧制完毕后，主操手丁某将平整机由自动模式转变为手动模式，赵某来到操作面板东侧，左手按出涂油机按钮和导板台升起按钮，右手按防缠和防皱导板复位按钮，准备升起导板台取样。等防缠和防皱导板复位后，赵某转头发现质检员曲某在带钢下面，此时导板台已经升起至一半左右的位置，赵某立即用右手拍向快速停止按钮，但为时已晚，曲某被导板台挤住，赵某立即用对讲机通知丁某和班长王某。大约23时45分，王某和丁某迅速赶到事故地点，发现质检员曲某被挤在导板台之间，王某让赵某和丁某扶好曲某，自己按下导板台下落按钮，赵某和丁某把曲某抬出，放在操作面板东侧平台上，然后赵某打电话通知调度员窦某，请他抓紧时间拨打“120”叫救护车，9日0时10分左右，市立三院的救护车来到了现场，0时20分将曲某送到市立三院，随即对曲某进行了抢救，1时45分抢救无效死亡。原因分析
一、直接原因
质检员曲某严重违反质检岗位安全操作规程没有通知生产操作人员，就进入轧制线内检查产品，没有按规定的程序和要求进行操作，在没有与操作工王某进行协调沟通的情况下，进入带钢下进行下表面质量监测，是导致其死亡的直接原因。
二、间接原因
1、平整作业区、班组、质检部安全管理不严，存在职工安全教育、安全互联保等不到位的问题。
2、质检部人员岗位职责不完善，对产品质量检查过程中如何与操作人员联系、安全确认等无明确规定。
3、冷轧车间岗位人员配置不合理，存在外协工在关键岗位顶岗作业、操作关键设备的问题。
4、冷轧车间对生产、质检等有关部门协调管理不力。预防措施：
1、将此事故情况通报全公司各单位，共同吸取教训。各单位要将此事故的教训传达到全体职工，结合本单位实际对职工进行安全教育。
2、加强从业人员的安全教育与培训，各单位要针对实际情况，有针对性的加强从业人员的安全知识和相关专业操作规程的学习与培训，打牢人员的安全意识，熟练掌握操作规程。同时要进一步明确各级各岗位人员职责，加大奖惩处罚力度，确保安全生产。
3、加强制度建设，在定员、定岗、定责的基础上，进一步明确各级人员的职责，加强现场安全管理，严肃工艺纪律，健全岗位值班、巡检、记录等程序。强化职工安全意识，提高自我防范能力，杜绝类似事故的发生。
八、撤离检修现场违章
卷入皮带密封罩
事故经过：
2007年6月14日8：30上班后，酒钢检修公司检修一区一班班长邱某在班前会上按照检修计划，安排组长常某负责整体更换炼铁一工序1号高炉地沟8-2号矿筛。10：10分办理完所有手续，并与岗位工交换操作牌、检修牌，依照危险源辨识对现 场环境进行安全确认后，开始对8-2号矿筛进行矿筛整体更换作业。
一直工作到15：30左右，将8-2号矿筛整体更换完毕，常某安排范某和王某在矿筛东侧回装安全罩子、清理工作现场，自己带领廖某到矿筛西侧拆除倒链，常某将倒链拆下后放在地上，安排廖某把倒链拿到矿筛东侧的架子车上带回作业区，自己去操作室办理送电手续。当常某走到操作室时，听到操作工在打电话联系检修人员说南上料皮带出现异常，监控显示器显示不能启动，皮带停转了。常某怀疑在检修过程中将东西掉入了矿筛，导致南上料皮带停转，所以立即赶回检修现场查看。走到8-2号矿筛西侧时发现廖某已被卷入了皮带密封罩，上身在皮带密封罩里，头朝东，面部朝南，侧卧在皮带上，左腿露在皮带密封罩外，右肩膀卡在矿筛接料板上，倒链上的小链条穿过身上，缠绕在右手上，倒链链盒在密封罩外的皮带上。常某立即叫在矿筛东侧回装安全罩子、清理现场的范某、王某过来一起进行抢救，同时打电话向作业区报告了事故情况，这时在附近作业的其他人员闻讯也都赶过来，大家一起将廖某从皮带密封罩下抬出来，送往酒钢医院治疗，由于廖某伤势严重，经抢救无效死亡。事故原因分析：
事故调查组在现场勘查、调查取证的基础上，经过认真分析讨论认为：
1、廖某在检修任务完成后，撤离检修现场的过程中，违反《检修公司职工通则》中“严禁跨越皮带、辊道、栅栏及机电设备”，和当天检修小组制定的检修安全措施中的第五条“作业严禁跨越皮带”之规定，翻越皮带是导致本次事故的直接原因。
2、在检修过程中没有认真落实安全互保措施，未发挥安全互保作用是导致本次事故的间接原因。预防措施：
1、在全公司范围内通报此起事故，组织全体职工认真进行事故反思活动，各作业区要结合实际，做到举一反三，认真吸取事故教训，提高全员的安全意识和遵章守纪的自觉性，避免此类事故的发生。
2、要进一步加大对职工的安全教育力度，注重教育实效，提高职工安全素质，强化职工对岗位危险因素的学习和培训，做好岗位危险因素安全交底，增强职工危害辨识和防范危险能力，杜绝违章冒险作业。
3、加强安全基础管理工作，加强作业过程的安全监护和现场安全监督、检查工作，作业过程中严格遵循公司各项安全管理制度和安全操作规程，规范作业行为，杜绝违章作业。
4、开展反违章、查隐患活动，对全公司各岗位安全设施，警示标志进行一次全面普查，不留死角，要加强管理、落实责任，完善防范措施，防止同类事故再次发生。
九、交接班打扫皮带机
撞上托辊被挤致死
事故经过：
2007年6月16日，安钢烧结厂第一原材料车间丁班上夜班，19：30时，第一原料车间丁班工段长侯某召开本班班前会，安排生产任务并强调安全注意事项。大约19时45分，矿1号皮带运行工管某到矿1号皮带机岗位接班，开始当班的正常生产。17日凌晨2时40分，工段长侯某到矿1号皮带机岗位巡查，对矿1号皮带机尾撒料，安排交班后集中人员清理。17日早交班前，管某未等矿1号皮带机停机，独自一人到矿1号皮带机尾下用铁锨清理卫生，右手和锨把不慎被皮带和托辊夹挤部位咬入，头部被托辊和皮带撞击致伤。早7时30分，临岗职工段某接工段长侯某通知来到矿1号皮带机尾，准备帮助清扫矿1号皮带机尾撒料，发现管某被皮带挤住，当时皮带机已经停止运转，为防止皮带机启动，段某立即拉断紧急开关，通知 工段长侯某，侯某立即通知安钢急救中心，并立即组织段某、吕某、郭某等人赶到现场施救，用撬杠将管某从皮带和托辊之间救出，抬至地面，由救护车将管某送至安钢职工总医院，经抢救无效死亡。事故原因分析：
1、管某违章冒险进入危险区，在皮带机运转时，进入皮带机下打扫卫生，是造成本次事故的直接原因。
2、矿1号皮带机尾托辊部位无防护，现场无警示标志，皮带运行工岗位安全规程不严谨，是造成本次事故的主要原因。
3、隐患排查整改工作不深入，职工冒险作业方式和现场隐患未能纠正和整改，是本次事故的间接原因。预防措施：
1、集中展开职工安全风险意识教育，对作业过程进行风险评估，制定“严、细”措施，加强控制，提高职工的安全技能和安全防范意识。
2、对皮带机进行安全防护专项整治，对传动部位等危险点加设防护装置。
3、发动职工查找设备、生产工艺、岗位、作业过程中存在的隐患，进行危险再辨识，再评价，对控制措施再确认、再落实。
4、细化规程和安全措施，对不连续作业的岗位，在停电、挂牌、确认停机的情况下，停机时打扫卫生，对连续作业岗位，皮带机下卫生不再交接班打扫，具备停机条件时由车间和工段安排打扫，人行通道处的卫生实行人员合并，一人打扫一人监护。
十、技术交底不明确
人员监护不到位
事故经过：
2007年6月28日17：30分，某铸钢分厂电炉甲班按分厂生产计划组织生产，该班于23：28分出第一炉钢，钢水净重16吨，该班班长王某、浇注工孙某、电炉炼钢工魏某一同到B跨进行浇注作业，浇注过程正常，第一包钢水在23：48分浇注完毕后，出第二包钢水在23：40分，钢水量7吨，于23：53分浇注完毕，整个浇注作业过程正常。在0：00点左右，电炉甲班班长王某安排魏某在10分钟后，找个钢筋棍撤顶子，在0：05分时，班组其他成员在各自岗位进行第二炉冶炼的作业准备时，听到B跨传来受害者魏某的嘶叫声，孙某、骆某立即赶到轧辊注浇坑处，发现轧辊铸模辊身以上五节冒口箱全部倾倒，其中最上一节冒口箱（自重2吨）压在魏某后腰处，现场人员立即采取紧急救护措施，并报告厂调度部值班人员和铸造厂厂长苟某、副厂长齐某（当晚值班），随后拨打医院急救电话，同时将压在身上的冒口箱吊走，把魏某用木板抬出到厂房西门口，救护车在0：14分到达，约在0：20分到达酒钢医院，终因伤势严重于29日0：40分经医院抢救无效死亡。原因分析：
一、直接原因
1、铸钢分厂轧辊浇注作业技术规定中对浇铸钢水的过程温度控制和撤顶子时间交底不明确，使职工随意操作，且不能正确的按工艺卡和规程进行应用，是导致事故发生的主要原因。
2、电炉甲班班长王某在安排魏某撤顶子时未按电炉炼钢工岗位安全操作规程中规定的要求安全专人进行监护，浇铸过程根据以往积累的作业习惯经验操作，对魏某撤顶子作业时间未能按工艺卡要求发出正确指令，是引起事故的又一主要原因。
3、魏某接到班长王某要求撤顶子的指令后，未按班长指令时间撤顶子，在铸模内钢水未结壳形成一定强度的状态下，提前撤掉顶子，致使整个冒口箱重心倾斜后倒塌，也是导致事故发生的原因之一。
二、间接原因
1、该公司安全检查不到位，浇铸作业现场环境条件较差。
2、撤顶子作业工具不规范，未针对作业环境等因素制作专用工具，浇注管第三节的方型法兰残缺，没有进行确认，致使在撤掉顶子后冒口箱受力瞬间失去平衡，并对与冒口箱用钢筋连接的浇注漏斗及浇铸管系统产生外力，导致倾斜的浇注漏斗对冒口箱又产生侧向拉力，加速了冒口箱的倒塌。防范措施：
1、该公司要进一步加强《安全生产法》法律法规知识的学习，进一步修订完善各项规章制度，加强安全检查，加大安全投入和隐患治理力度，在确保安全前提下完成好各项生产工作任务。
2、审核、评价各工序工艺技术规程、设备规程和安全操作规程并补充修订，进一步加大对职工的安全教育力度，注重教育实效，提高职工安全素质，强化职工对岗位危险因素的学习和培训，做好岗位危险因素安全交底，增强职工危害辨识和防范危险能力，杜绝违章冒险作业。
3、加强工艺过程控制管理，对有残缺或有缺陷的设备或其它工具要坚决报废，保证设备安全运行，并对现场使用的各类工具进一步规范，严格执行作业标准化。
4、强化现场定制管理，各类物品工件摆放有序，每班作业完毕必须保证现场整洁，不使用的物品按要求放回原位。
5、要继续开展反违章，查隐患活动，对全公司各岗位完善安全设施，强化现场定制管理，规范安全警示标志，不留死角，落实责任，完善防范措施。
十一、吊索强度不够断裂
吊物坠落倾翻压人
事故经过：
2007年7月11日13时05分左右，宝山钢铁股份有限公司特殊钢分公司特种冶金厂电渣分厂丙班炉前工于某在指挥行车吊运48号保温罩（高度2.78米，外经1米，内径0.84，重量1.15吨）脱锭时，将保温罩提升离地面约2米高度后，行车小车由西向东吊出保温罩摆放区后，大车再往北平移时，吊运链条突然断裂，保温罩坠地后向东倾翻，压至正蹲在92号炉前包扎进出水箱皮管的丙班作业长陶某后背，陶某倒地。后将陶某急送上海市第一人民医院吴淞分院，经抢救无效，于当日13时35分死亡。事故分析：
一、直接原因
1、在吊运48号保温罩过程中，错误使用普通镀锌圆环链条（公称直径8mm；内长24mm；外宽16mm；长度：25/条。破断试验负荷400kg；拉力试验负荷：300kg，该链条一般用于防护栏使用）作为吊索，强度不够导致受力拉断。
二、间接原因
1、电渣厂在现场吊索具的选型、修理、点检、安装、实物管理上，没有按照特殊钢分公司及特种冶金厂2006年颁布的《电梯、起重机械、吊索具安全管理实施细则》执行。预防措施：
1、认真履行各级安全生产责任制，强化各级管理者，特别是分厂厂长、工段长的安全生产责任制的落实，督促其重视现场安全管理、标准化作业，切实承担起现场第一管理责任人的职责。
2、立即开展针对各厂吊索具的互查和抽查，从管理制度、管理标准、检查标准、现场使用状态、专人负责落实执行、专业知识掌握情况，特种作业人员持证上岗作业等进行地毯式自查、互查和抽查。
3、进一步加强管理人员对现场的检查力度，对各种违章行为，尤其是高危作业违章，加大处罚力度，提高职工遵章守纪的自觉性。
4、继续加强对职工的安全教育，保证职工的脱产安全教育时间，加强对职工的安全基础知识、规章制度、操作规程的教育，提高员工安全意识。
5、进一步完善职业健康安全管理体系，有重点地对各厂和相关部室职业健康安全管理体系的开展、执行、运行、维护、控制状态等进行评审，及时发现和消除管理上可能存在的薄弱环节。
十二、监督施工单位作业 不慎坠入煤气管道
事故经过：
2007年7月28日17时30分左右，某炼铁厂南区检修三车间职工齐某在2800立方米高炉净煤气管道（直径2.6m）内部，监督施工单位二十二冶焊工丁某进行清理管道支架及吊耳作业。18：00时左右车间发现齐某未在下班记录上签到（厂里规定职工上、下班要签到），就跟车间领导汇报。检修三车间副主任侯某到现场确认作业进度，打手机找不到齐某，车间向厂里做了汇报。后经寻找，于20：00开孔在净煤气管道北侧下降管（落差22m）底部找到齐某，经120急救人员抢救无效死亡。事故性质及原因分析：
经过对事故原因的调查分析，认定是一起因炼铁公司安全管理、职工安全教育不到位，职工在工作中违反规定而引发的一起生产责任事故。
一、直接原因：
炼铁厂安全管理措施不到位，职工自我安全防护意识差，齐某监督二十二冶焊工作业质量期间，在无他人监护情况下，手持电筒独自向管道远端进行，致使坠落死亡是造成事故的直接原因。
二、间接原因
1、炼铁厂在组织对高空管道内特殊环境作业时，没有制定必要的安全防护措施，各种规章制度和操作规程落实不到位，安全教育不到位，是造成事故发生的重要原因。
2、对车间环境复杂工作现场的危险因素预知认识不足，危险因素未告知，布置安全工作不具体是造成事故发生的间接原因之一。预防措施：
1、加强职工安全教育培训，举一反三，在全公司开展增强职工安全意识，查找安全隐患工作。
2、根据施工现状，车间在安排作业任务时，明确作业现场安全负责人，并针对作业项目进行危险辨识，提出有效安全防护措施。
3、公司施工时与施工方结合，治理施工现场，改善作业环境，完善安全设施。加强夜间或能见度较差的区域作业的临时照明，确保作业现场视线良好。在密闭管道、容器内作业，必须二人以上同往，相互监督，严格划定作业区域。
十三、检查煤气区域漏点
不戴空气呼吸器中毒
事故经过：
2007年8月2日20时10分，湘潭钢铁集团有限公司能源中心煤调当班调度严某发现三净化站50米放散火灭。便通知三净化曹某要求将火点燃，三净化曹某答复：高炉煤气主管压力高达13000pa，要求四净化开放散管放散减压（四净化站50米放散由于设计存在缺陷放散噪声大，除紧急状态下不予使用）。严某随即通知四净化开50米放散阀，四净化站当班人员李某接电话并做了记录，同岗位的黄某通过控制电脑点鼠标打开50米放散阀管的DN1.6米蝶阀，操作完后，黄某通过控制电脑用鼠标 操作关闭50米放散管DN1.6米蝶阀时，误点击主管道上的DN3米蝶阀，正在旁边的值班长彭某发现黄某点击错误，要求黄某立即纠正，但控制电脑已执行第一条指令，要纠正必须等到该指令执行完毕，4分钟后，第一条关闭DN3米蝶阀指令执行完毕后，才执行打开DN3米蝶阀的指令。由于DN3米蝶阀关闭过程中，煤气通道阻断，压力急剧升高。高压煤气将管道U型水封内的水全部压出，造成水封击穿，煤气大量泄漏，水封周围形成高浓度煤气区，同时造成TRT因煤气压力过高，保护系统停机，1号高炉炉顶放散管冲开。与此同时，煤调严某发现高炉煤气主管压力突然下降，经询问一净化、二净化均回答正常，询问到四净化值班长彭某告知操作50米放散电动阀时，误将高炉出口电动阀关了，已通知1号高炉炉顶放散。20时35分煤调严某通知燃气一作业区主任攀某、四净化站长王某到厂，组织处理。因高炉煤气主管出口DN3米蝶阀打不开，造成三水站值班室CO含量超标，随即通知救护站前往现场处理，同时将情况上报能源中心。
作业区主任攀某接到电话赶到现场，彭某请示是否恢复TRT，攀某要求先检查漏点。于是彭某携带CO报警仪下去检查，攀主任一同前往，来到U型水封处，发现水封击穿，大量煤气外泄，想采取补水措施，但感觉已吸入煤气，发生中毒反应，撤离时彭某先倒地，攀某想拖他一下，没有拖动，本能的走了几步，也躺在了马路边。此时检修的两位同志路经该处，发现攀某倒地，两人将其拖到路口后也中毒倒下。幸遇当晚保卫人员在1号高炉区域执勤巡守，发现后立即通过对讲机通知保卫部指挥中心，保卫部接到通知后立即启动应急救援预案，上报公司安全生产部、职工医院、消防大队赶往现场，组织抢救。
当把中毒人员抬上救护车时，王某在现场没有发现彭某，立即回到值班室，但也没有，询问当班人员得知彭某随攀某检查未回，此时，一作业区副主任谢某赶到现场，佩戴好空气呼吸器，带领救援人员进入水封处将彭某救出，彭某已处于昏迷状态，当即送往医院抢救。彭某于23时50分经全力抢救无效死亡。
经过现场管理人员指挥协调，险情得以控制，在整个过程中，忙而不乱，没有导致事故的进一步扩大。事故原因分析：
直接原因：
由于四净化站当班人员黄某操作关闭50米放散阀管的DN1.6米蝶阀时，误操作关闭DN3米高炉煤气主管蝶阀，造成压力急剧升高将U型水封击穿，大量煤气泄漏。值班长彭某、主任攀某违章作业，未按规定佩戴空气呼吸器进入高浓度煤气区，是导致事故的直接原因。
间接原因：
1、作业区领导安全意识薄弱，值班长彭某向主任攀某请示恢复TRT生产时，攀某要求：“先检查漏电”。当彭某未按规定佩戴空气呼吸器下去检查漏点，攀某不但没有制止，而且跟随彭某一起来到U型水封处检查，在携带的CO检测仪显示有大量煤气时，仍违章冒险进入U型水封检查。
2、安全管理不到位，培训教育不到位，应急救援预案缺乏演练。在应急救援预案中都有明文规定带煤气作业、水封脱封处置应佩戴好面具的自我保护措施，由于培训不到位，应急救援
缺乏演练，员工的安全意识不强，因而对发生的事故后果预见不足。
3、四净化站主控室电脑程序设置存在缺陷，在调出程序画面，开关相关阀门，对话框只有开、关程序，缺乏确认程序。预防措施：
1、能源中心要加大职工操作技能、安全意识和遵章守纪意识的培训教育，加强应急预案的学习、演练和考核，对每个员工处置突发事件的应急能力进行有效的评 估，不合格不得从事要害岗位的操作。认真整顿职工中的违章行为，提高职工的安全技能、防范意识。
2、对四净化站（含其他净化站）操作室电脑自动控制程序执行修改，增加确认程序及误操作更改程序。
3、相关部室加快四净化站50米放散降噪的技术改造，使其尽快投入使用。
4、对能源中心一净化、二净化、三净化、四净化U型水封处及周边水处理等操作室进行安全评估，合理增设CO固定式检测报警系统，加强煤气区域CO监控。
5、能源中心要加强全公司煤气水封运行状况的监控检查，强化煤气区域作业规程、制度执行的监督管理，加大违章行为的责任考核力度。
6、在全公司范围内组织班组开展事故的讨论，认真吸取事故教训。
7、组织对全公司煤气用户开展专项检查，完善应急防护设施和报警装置。
8、安全、保卫管理部门要加大煤气等危险要害部位的隐患和违章的查处，及时有效的协调处理隐患整治，提高作业环境和设备、设施的本质安全。
十四、压力管道爆炸多人伤亡
事故经过：
2007年8月11日，莱芜天元气体有限公司对莱钢大道朱家庄段约100米的氧气管道进行加高改造，施工前对天元公司富氧管道出口总阀后、银山前区氧气总阀前、新区球罐处富氧总阀前，三处加盲板，并用氮气对管道进行了气体置换。管道合茬完工后，8月12日早晨9：00左右，副经理朱某通知调度金某说可以对改造管道进行气密试验了，金某便通知陶某开中压氮气阀门对氧气管道充压，经查氧气管道合茬处有一处漏点，降压后补焊漏点，再开中压氮气阀门充压查漏，确认无漏点后泄压，然后开始吹扫氧气管道，张某打开新区球罐处ND80中压氮气阀门，用氮气对合茬的氧气管道进行吹扫，先吹扫中压氮气阀门至天元气体公司一侧氧气管道，由运一车间沈某负责打开天元公司富氧管道出口阀门后朝上的DN100放空阀，间断吹扫几次后，吹出物不多，沈某用刷白漆的石棉板作靶子检查一下，并与调度金某共同确认已吹扫干净，便关闭DN1000放空阀，结束吹扫。之后调度金某通知陶某吹扫中压氮气阀门至新区球罐处富氧总阀前氧气管道，仍由张某操作中压氮气阀门，万某操作新区球罐处富氧总阀前朝上的DN80放空阀，间断吹扫了几次，吹扫干净后，金某便安排其他工作人员抽除三处氧气管道上的盲板，恢复法兰连接。通知陶某打开中压氮气阀门对合茬的氧气管道充氮气，仍由张某操作中压氮气阀门，当用氮气对氧气管道充压至与系统氮气压力平衡时，关闭中压氮气阀门。大约中午12：00左右，陶某安排职工侯某、万某、姜某在7米高的平台上开启新区球罐处富氧总阀，王某、李某、桑某在距氧气阀门北面约20米远的平台上给中压氮气管道堵盲板。陶某和安全员赵某在地面监护，侯某、蒋某缓慢将氧气阀门开了一圈后就开不动了（第一圈是虚扣），然后万某上来，三人共同开氧气阀门，缓慢开启五分之一圈时，听见管道内有响声，三人便停下来，当没有声音后，三人又开始开动，又听见有声音。这样前后用了约15分钟，停了5次，当在第五次开了一圈后，发现阀门南边约3米处朝上的弯头上部焊缝处冒火花，紧接着就爆炸了，侯某、万某、姜某被炸落至地面，在距氧气阀门北面约20米远的另一处平台上给氮气管道堵盲板的王某、李某被爆炸的气浪打落至地面，桑某被变形的管道卡住右脚，爆炸过后桑某登开管道，顺着梯子下到地面。现场监护人员组织抢救，把受伤人员送往莱钢医院，万某、王某经手术抢救伤势稳定，姜某、李某、桑某伤势较轻，侯某经抢救无效死亡。事故原因分析：
一、直接原因：
新区球罐处富氧总阀前后弯头数量多而集中，且管道落差大，由于施工后对管 道吹扫不彻底，操作人员在开启氧气管道阀门时，氧气管道中聚集的铁锈等杂质，在高紊流的状态下，杂质之间、杂质与管道、弯头、焊缝等部位剧烈摩擦，产生火花，引起起火燃爆，是事故发生的直接原因。
二、主要原因
该氧气管道历次施工及改造中，许可手续不全，对氧气管道清洗、吹扫不彻底，管道中残留的杂质较多，管道设计不尽合理，埋下事故隐患。
1、天元气体有限公司对发生事故的可能性认识不足，制定的方案不完善，未能制定检修后完善的吹扫方案，吹扫方法不正确，吹扫时阀门未拆除，吹扫氮气流速低，对氧气管道吹扫不彻底，导致氧气管道内积聚的大量铁锈等杂质不能彻底吹扫干净。
2、河北建工公司在对氧气管道施工前未向莱芜市质量技术监督局办理书面告知、安装备案手续，施工及验收过程中未向莱芜市质量技术监督局申请对氧气管道的安装质量进行监督检验，违规施工，施工质量难以保证。
3、氧气管道改造后，对氧气管道未能全面、彻底的处理干净。
4、新区球罐处富氧总阀前后弯头数量多而集中，容易导致管道内氧气紊流剧烈，且管道落差大，在管道阀门前后及弯头部位形成积污区，且富氧总阀前吹扫放空阀门朝上，管道中的铁锈等杂质难以排出。预防措施：
1、在对氧气管道进行改造时，必须办理许可手续，建立完善的管理方案，施工时要向市质量技术监督局办理书面告知、安装备案手续，施工及验收过程中要向市质量技术监督局申请对氧气管道的安装质量进行监督检验，确保施工质量。
2、在全公司范围内组织班组开展事故的讨论，认真吸取事故教训。
3、氧气管道吹扫时，要按正确的吹扫方法，吹扫时拆除阀门，彻底的吹扫合格后，方可进行作业。
4、加强对职工安全操作规程及其他技能的培训，提高职工安全意识，确保安全生产。
十五、按钮误操作习惯违章
机械伤害事故常发生
事故经过：
2007年8月13日2时左右，某特殊钢分公司线材分厂甲班在生产过程中，KOCKS轧机至盘卷区域发生堆钢故障，当班作业长顾某指挥轧机区域作业人员进行处理，高某等三人在处理完4号剪堆钢后，另二人去盘卷区域继续处理堆钢，高某一人至KOCKS轧机检查，2时30分，第二中心控制室（简称CP2操作室）记录表明KOCKS轧机由远程操作改为就地操作状态。随后，CP2操作室操作人员吴某通过监控器发现KOCKS轧机密闭罩已关闭，但信号显示未关闭到位，即通过对讲机呼叫高某，无应答。当班作业长顾某听到呼叫后至KOCKS轧机处查看，发现KOCKS轧机就地操作台的“闭合”操作按钮一直闪烁，“闭合”操作按钮上压嵌有一只螺母，密闭罩已向下关闭，顾某就打开密闭罩，发现高某被挤压在密闭罩与轧机之中，马上组织其他人员将高某拉出，后将高某送至上海市第一人民医院宝山分院，经抢救无效于当日3时死亡。原因分析：
一、直接原因：
KOCKS轧机就地操作台“闭合”操作按钮压嵌一个螺母，使按钮处于关闭状态（经测试，在此状态下，密闭罩上升到最高位置延迟2秒左右就自动下降关闭），此时，当班操作人员进入轧机内检查。
二、间接原因：
1、KOCKS轧机作业人员在操作时，为贪图方便，习惯性用鸭嘴钳、螺母等物强 制压住按钮。
2、现场管理不到位，对轧机操作人员习惯性的违章作业行为未及时发现。
三、主要原因：
线材分厂现场管理不到位，对轧机操作人员习惯性违章作业行为未及时发现，致使KOCKS轧机就地操作台“闭合”操作按钮压嵌一只螺母，使按钮处于常闭状态。预防措施：
1、加强对作业人员的安全教育，提高遵章守纪的自觉性，杜绝习惯性违章。立即组织开展反“三违”查隐患、保安全活动，对员工的作业行为、设备物件的状态、工序作业方法等方面进行排查，纠正不安全行为，认真执行规章制度及操作规程。
2、生产设备的各类报警装置、连锁信号必须保持完好，确保在设备发生异常情况时及时进行报警，对已报警的信号必须按操作规程进行检查和操作。严禁在设备发生故障时未经批准，采用控制信号短接或控制信号用其它物件强制锁定的方式作业。
3、在重要的、危险性大的设备进行换辊和处理故障时规定两人配合操作。对重要的、危险性大的设备密闭罩上下动作安装声光报警装置。
4、在对设备进行检查、检修过程中，相关的操作台开关（按钮）必须挂有警示牌，有条件的应加安全锁，以免在检查、检修过程中其他人员误操作，严格执行开车确认制和自力项目的现场安全确认和挂牌制度。
十六、起重机下挂稻壳袋
龙门钩坠落砸伤人
事故经过：
2007年10月26日，莱芜市炼钢厂行车车间乙班行车一班起重机司机王某开完班前会后，到2号行车接上一班赵某的班上白班，根据班前会组长韩某的安排检查限位器，首先检查主钩、副钩上升限位器，因当时主钩位置较高，先下降了一点主钩，接着起了起主钩，检查确认主钩上升限位正常，接着进行了副钩上升限位的试验，副钩电路跳闸（证明副钩上升限位正常），送上电后，王某向下降了一点副钩，又进行了小车的行程限位开关试验，设备正常，王某填写完点检卡后开始行车，9时左右，电修车间的电工徐某对该起重机械电气线路，小车端子箱及主钩限位器日常巡检，未发现异常，后钳工白某对机械设备进行了点检，未发现异常。这时，该起重机又和往常一样工作，期间工作正常，11时15分，王某操作该起重机械在1号转炉右侧，将主钩吊运的铁水包吊运至主跨铁水包反罐位，工作结束，在龙门钩脱离铁水包吊耳后，王某操作主钩上升过程中，刘某用手势告诉王某要副钩，王某看到后把副钩落了下去，小车继续开着向左走，王某怕副钩落到土槽里，就坐在驾驶座上低头向东下方看，看到刘某和另外两个人在副钩上挂稻壳袋，看到他们挂好后，便直立起身子点了两下升副钩，这时主钩和龙门钩突然坠落，龙门钩将刘某砸在下面，现场人员看到后，立即将刘某送往医院，但终因抢救无效死亡。事故原因分析：
1、炼钢厂起重机械作业人员未按照规程操作，操作失误，同时起重机两套上升限位器中一套与卷筒脱钩，另一套失灵，导致主钩钢丝绳过卷，断裂，主钩与龙门钩坠落，龙门钩击中在下方作业的刘某导致其死亡，是事故发生的直接原因，也是事故的主要原因。
2、炼钢厂设备检查人员未对起重机械安全保护装置进行检查，未保证安全保护装置灵敏可靠，也是事故发生的重要原因。
3、炼钢厂地面操作人员作业时，违反《起重机械安全规程》“进入悬吊重物下方时，应先与司机联系并设置支撑装置”的要求和炼钢厂《起重机作业规程》“起重机下作业应远离起重吊物”的规定，违章在起重吊物下作业，是发生事故的重要原 因。
4、炼钢厂对职工安全教育力度不够，现场安全检查不到位，对起重机械作业人员、设备检查人员以及地面作业人员的违章行为未及时发现制止，也是事故发生的重要原因。预防措施：
1、立即召开全公司会议，宣传本次事故，做到举一反三，认真吸取事故教训，杜绝类似事故的发生。
2、组织专业人员对起重机械进行全面彻底的检查，发现有损坏或失灵，立即更换，确保运行过程中的安全使用。
3、加强对职工的安全技能培训，做到 “反三违”“做三不”，杜绝事故的发生。
4、现场管理人员对设备点检时要仔细认真，切实做到 “零隐患”。要加大巡查力度，如发现违章行为，定严惩不贷。
十七、危险辨识不严密
误听电话误操作
事故经过：
2007年10月24日7：40，天铁冶金公司炼铁厂准备出铁后3号高炉不点火休风，同时安排对冷风管道内放风阀检修，根据作业内容制定了安全措施。8：45休风后机修车间工段长赵某、班长孙某、新职工王某、电焊工付某4人进入工作现场，对放风阀管道人孔盖上的16条螺栓进行了隔条拆除，然后回到炉内操作室等候管道内没有压力后再拆除其他螺栓的作业指令。大约9：40左右，炼铁厂生产科长、煤气技师冷某在炉内操作室，接到热力厂4、5号风机房的直通电话，将“准备断风”误听“断风”，随即通知刚到作业现场待命的赵某、孙某等人：“热力已断开，可以干活”。于是孙某告知电焊工付某按时隔条切割人孔盖上剩余的其他8条螺栓。拆除4条后，用手捶大力捶击人孔盖，同时用撬棍撬动人孔盖，对可能存在的残余压力进行泄压处理。然后又拆除了2条螺栓。此时，只剩下最南侧和最北侧的2条螺栓没有拆除，赵某蹲在冷风管道人孔盖南侧的蒸汽管道上当切割完这条螺栓后，孙某用撬棍撬人孔盖，只听见一声响，一股夹带着灰尘的风吹出，等能看清时，发现赵某掉到了地上，伤及头部，造成高空坠落事故（高7.9米）。现场人员立即将赵某送医院，经医院全力抢救无效，于2007年10月28日18时死亡。原因分析：
在事故调查中发现，炼铁厂机修车间在检修作业中监控不到位，没有落实“高空作业管理制度”，对修理放风阀作业的危险性认识不足，联系确认存在失误等原因，造成这起责任事故。
1、炼铁厂机修车间，在安全准备会议上，对本次临时安排的检修工作，没有按规定进行严密的危险辨识，对高空作业没提出明确的针对性要求，且对本班制定的安全措施没有审批，致使安全措施不全，职工未做使用安全带的准备，便进入现场作业，是这起事故的主要原因。
2、炼铁厂本次休风作业联系电话确认不规范，联系时没做到 “三确认”导致联系失误，在4号风机43号调压阀没能完全关闭，管道内仍有压力的情况下，即通知作业，是这起事故的直接原因。
3、作业人员站位不正确，互联互保没有起到应有的作用。
4、这起事故反映了炼铁厂安全管理基础薄弱，安全要求得不到有效的贯彻落实。
5、炼铁厂职工安全教育实效性不强，导致部分职工自我保护意识不强。
6、炼铁厂机修车间对作业现场安全监控不到位，4名高空作业人员没有佩戴安全带，且得不到有效的制止。
7、炼铁厂机修车间没有认真落实公司危险源辨识体系的要求，导致本次作业 危险源辨识的不全、不细、不实。防范措施：
1、立即召开会议，使全公司及时吸取事故教训，杜绝类似事故的发生，2、对冷气管道放风阀检修作业制订出完善的安全措施，消除坠落等不安全因素确保作业安全。未制定出完善的作业安全措施前，不得进行放风阀检修作业。
3、进一步组织对危险源的辨识达到控制、消除的目的。对安全生产规章制度进行全面普查，按“两对应一覆盖”合法、严密、适用、有效的要求，进一步完善制度和规程，报公司安全部备案。
4、组织一次安全生产规章制度的全员教育，提高全员安全意识，确保安全生产。
十八、安全确认不到位
盲目移车酿事故
事故经过：
2007年10月30日下午14时40分左右，天钢集团轧钢厂起重工李某、组长强某、技术人员尚某三人，在轧钢车间传动系统平台上更换二架轧机的背包电机。天车工王某、郭某同时在轧线新16T天车操作室内。李某、强某、尚某三人在更换二架轧机背包电机快要结束时，地面人员通知强某说四架轧机有活，强某从平台上下到地面去处理四架轧机，离开前，告诉李某摘下吊装带。李某指挥天车把吊装带从天车钩上摘下，然后站在二架背包电机东侧，对天车司机发出移动天车的手势，王某操作天车从东向西移动时，天车检修吊笼的下端将李某夹挤在二架轧机背包电机上。事故发生后，立即将李某送往医院救治，经初步诊断为失血休克、腹部闭合性损伤，腹腔内出血，胸部闭合性损伤，多处肋骨骨折，因伤势严重，经抢救无效死亡。
事故原因分析：
一、直接原因：
天车工段天车司机看到检修人员发出移动天车手势后，在没有进行安全确认的情况下，盲目移动天车，将李某夹挤在二架轧机背包电机上，是造成这起事故的直接原因。
二、主要原因：
起重工对天车司机发出移动天车手势后，背朝天车检修吊笼，站在危险部位，安全防护意识差，违章操作是这起事故的主要原因。
三、间接原因：
各工段、班组负责人对更换二架轧机背包电机工作危险性认识不足，对职工安全教育不扎实，对现场工作监督检查不到位，制止违章措施不得力，贯彻公司和厂安全管理制度不严格，是这起事故的间接原因。
重（伤二事十故七案条例）
一、安全确认不到位
左脚带入运输链
事故经过：
2007年1月7日，韶钢热轧宽板厂乙班热定剪切机操作工冯某在操作室内发现 剪切机下方切头输送装置的履带式运输链停止运转，致使运输链上有三块钢板切头未能及时输送出来，就与同一班组的热定剪切机操作工梁某一道前往现场处理，在离开操作室时，同时交待热定剪切机操作工郭某与主操作室人员联系，即用广播的方式叫机械运行工李某、唐某两人立即赶往运输链现场协助处理。经检查发现是运输链的支撑“工”字型钢一段下沉而另一端翘起，翘起的一端卡住运输链板，导致运输链不能正常运转。为消除此故障，李某便又钻进运输链下方将“工”字型钢下沉的一端垫高，用时约15分钟。14时50分左右，冯某用手动方式处理完三块切头后，即将输送装置机旁控制箱开关由 “本地”拔到 “远程”控制，同时顺手将切头输送装置“操作选择开关”拔到自动 “位置”。但在之前由于冯某在翻倒三块切头入废钢斗内时，有一块掉到废钢斗外边，因不影响生产，就没在意。郭某看到后对回到操作室的梁某说“按厂规是要将切头吊回废钢斗内，要不然就要交给下一班处理，否则就罚钱”。而当时操作室只有梁某和郭某，郭某因正在操作热定剪切机不能离开，因此，梁某只好交待郭某帮忙联系天车便由自己一人前去现场处理。当梁某再次来到现场，站立在冯某旁边并且说到要准备去处理掉在废钢斗外边的切头时，冯某说“不影响生产，不用吊了”，梁某却说：“还是吊一下好”。恰好此时生产线上要轧制新炉号的钢板，因作为自己的岗位职责，冯某便要去放炉牌和测量钢板厚度，离开之前对梁某说：“开关已打到‘手动’位置”。其实，此时此刻输送装置的控制“开关”已转换在“自动”位置上了，但梁某听后却不知可否，未作任何回应，便去附近取钢丝绳。这时6号天车已开过来，停在收集坑上方，梁某见天车已来到现场，也未对开关所处位置再进一步确认，便通过收集坑东北角斜梯及斜梯平台，下到废料收集坑内并站立在运输辊道上用钢丝绳捆轧钢板切头，由于梁某所站位置不当，不便系钢丝绳，此时站在附近1号冷床入口栏杆处的李某见状，也未加以安全确认，便主动下到收集坑内并帮助梁某捆轧钢板切头，顺便还问了一声梁某“开关打到‘手动’位置内没有？”梁某还是没有回答。李某捆轧好钢板切头后，离开了收集坑，倚在收集坑防护栏杆边观看梁某作业，而梁某却继续站在运输辊道上指挥天车将切头往废钢斗内吊，当梁某将切头放好后且已解开捆轧钢板切头钢丝绳，正准备离开往斜梯平台方向走时，此时生产线上刚好有一块钢板切头掉落在运输链上，紧接着运输链自行运转，梁某见罢，急忙往东北角斜梯平台方向跑去，左脚踏在运输链链板上，但运转的链板旋即将梁某的左脚带入运输链与运输辊道之间，致使梁某的左足卡在运输辊道交接处，造成左足毁损严重，导致左脚踝关节以下被截肢。事故原因分析：
一、人的不安全行为
1、操作工梁某站在运输辊道上指挥天车将切头吊往废钢斗内的作业行为，违反热轧宽板厂《热定剪安全操作规程》的有关规定，以及在作业过程中未实施停电挂牌、未进行安全确认，冒险进入危险场所，是导致本起重伤事故发生的直接原因和主要原因。
2、操作工冯某安全意识差，安全责任心不强，忽视安全、监护不力，且在没有确认开关位置的情况下，提供的错误信息，是导致事故发生的另一主要原因。
3、操作工郭某安全责任心不强，在交代工作任务时，安全交底不明确，未提醒相关作业人员注意安全且安全监护不到位，是导致事故发生的另一原因。
4、运行工李某安全责任心不强，虽存怀疑，但未进行安全确认，未及时制止同事的冒险违章行为，是导致本起重伤事故发生的原因之一。
二、管理缺陷
管理不到位，安全工作开展不扎实，存在漏洞和死角，是导致本起重伤事故发生的根本原因。
主要表现为：
1、职工安全教育培训力度不够，未能在安全教育培训的深度和广度上抓落实，以至职工队伍的安全责任心不强，安全防护意识差，对严格执行安全操作规程和规范自身安全行为的重要性认识不清，不懂得识别作业过程中的危害因素，缺乏自我安全防护的技能知识，以致职工在作业过程中缺乏安全确认，存在违章作业和冒险蛮干行为。
2、安全监控不力，监护不到位，存在“重生产、轻安全”思想，安全工作缺乏有效的监督管理，致使职工的违章操作行为未能得到有效制止，多数职工存在违纪行为。
预防措施：
1、立即发动全体员工深入开展全面辨识和评价岗位危险因素的群众性活动，进一步提高全体职工辨识岗位危险因素的能力，并提出防范措施，真正做到人人懂得识别危险、个个具备防范危险的技能，提高作业人员的安全技术素质，防止事故发生。
2、进一步加强对全体员工的安全教育，要求热轧宽板厂结合本厂生产实际，了解生产运行动态，把握职工思想状况，丰富安全教育内容，注重安全教育实效，从安全教育的广度和深度上狠下功夫，促使全体员职工牢固树立“安全为天，安全在己”的安全价值观，提升全体员工的安全意识和安全思想，增强员工的安全责任感，杜绝事故的发生。
4、加强对员工作业行为的监控，做好互联互保，做好安全监护，促进员工遵章守纪，实现“三不伤害”；加大对违规作业人员的考核力度，从严考核，充分消除员工在作业过程中习惯性、惰性、侥幸等违规行为，避免事故发生。
5、进一步健全和完善各项安全生产规章制度和相关安全操作规程，高标准、严要求，规范员工的作业行为，实行标准化作业，实施安全生产。
6、将本起事故通报全公司，以举一反三，促使公司全体员工吸取事故教训，防止类似事故的重复发生。处理意见：
依据上述事故责任分析和集团有限公司《安全生产奖罚制度》（集团制度【2000】9号）第九条及相关的安全考核规定，对本起起重伤害的责任单位及相关人员处理如下：
1.扣热轧宽板厂当天全体员工工资人均100元；
2.加扣热轧宽板厂乙班全体员工效益工资人均300元；
3.加扣热轧宽板厂乙班作业长、副作业长、轧机班组长等人效益工资各300元； 4.加扣操作工冯某效益工资800元；
5.加扣操作工郭某、运行工李某效益工资各300元； 6.加扣伤者梁某效益工资1000元；
7.加扣热轧宽板厂厂长、副厂长当月效益工资各1000元，并分别给予行政警告处分。
8.分别撤消乙班作业长、轧制组长的行政职务； 9.同意热轧宽板厂对其他相关责任人员的处理意见。
10.给予热轧宽板厂挂“重伤事故单位”牌一年，时间从2007年1月8日起至2008年1月7日止。
二、非正常登车
左脚受挤断裂
事故经过：
2007年2月10日，下午16点10分左右，马钢四轧钢行车作业区丁班接班后，该班组成品区主操王某安排俞某点检横切跨2号行车，王某则带着5名学徒工上成 品库3号行车进行绕桩练习，由于人多，王某就站在驾驶室外监护。16点30分左右，俞某在点检完横切跨2号行车后，准备从相临成品跨正在练车的成品库3号行车上返回，据俞某本人说，在上3号行车前，他按了登机按钮，但驾驶室无任何回应（驾驶室内5名新手未听到）。此时俞某在没有得到回答的情况下，见行车未动，就从成品库3号行车西面上车，当他从成品库3号行车上车时，行车突然启动，俞某左脚被挤在行车的直爬梯与行车走道栏杆之间。在俞某的大声喊叫下，王某、商某等人速赶到事故地点，同时拿来救护器材，及时将俞某送往医院。原因分析：
一、主要原因
俞某未按照正常路线上下车，在没有得到司机同意，就冒然等上正在进行练车作业的行车，就是出事故的主要原因。
二、次要原因
1、师傅在指导练车时，没有跟随在驾驶室，且驾驶室内多人在操作、观察和学习，秩序乱。
2、行车的上下车指示信号灯较小，灯光暗淡，且行车的上下车指示信号铃声较小，驾驶人员不易察觉。
3、当班作业管理人员和职工的安全监督不力，未尽到监护责任。
4、少数职工的安全意识不强，存在麻痹省事心理，对危险因素意识不够。防范措施：
1、针对此次事故召开专题会，以此事故为典型，深刻总结事故教训，举一反三，进一步加强安全生产管理，讨论如何做好防范措施。
2、严格遵守劳动纪律，师傅必须陪同徒弟在驾驶室内练车，且驾驶室内不得超过三人。实习人员作业要得到实习师傅的同意和监护，以防止发生人身伤害事故和设备事故。
3、行车的上下车信号要更换为灵敏有效的，加大对行车隐患的查找、整改力度。
4、加强自我保护意识，严格按照安全规程作业，上岗期间严禁离岗、窜岗。
5、加强对作业人员特别是特种作业人员的基本安全技能的细化教育，提高安全技能和应急能力。
6、各单位对各自区域的行车进行一次全面检查，将所存在的隐患报设备动力部和安全部及时协调解决。
三、超负荷使用钢丝绳
铁斗坠落砸双脚
事故经过：
2007年4月19日下午，酒钢机制公司铆锻分厂锻工二班清理场地。下午14：40，锻工二班班长刘某安排丁某、郑某二人将车间内的铁斗中杂物倒运到翻斗车上，运往存放杂物的地方，郑某随手在锯床附近拿了一根钢丝绳，与丁某一人拿一头绳扣，将钢丝绳挂在铁斗两侧吊耳上，随即指挥行车工冯某起吊。行车工冯某鸣铃后起吊，起吊距地面20cm后，将铁斗吊至翻斗车车厢内，因杂物歪斜，丁某从车后爬上翻斗车车厢用手去扶铁斗时，吊运铁斗的钢丝绳突然崩断，铁斗随即坠落砸在了丁某双脚上，此时为15：05分，事故发生后及时将丁某送往酒钢医院，经医生诊断双脚4处骨折，需住院治疗。原因分析：
一、主要原因：
1、丁某、郑某安全确认不够，使用有缺陷的钢丝绳，并超负荷使用钢丝绳，是导致事故发生的主要原因。
2、行车工冯某安全确认不到位，未能严格执行行车工“十不吊”，是导致事故 的直接原因。
3、丁某上车站位不当缺乏自我防范意识，是导致事故发生的间接原因。
二、次要原因：
1、分厂、班组现场安全检查监督不到位，有缺陷的钢丝绳没有及时检查出来进行报废处理。
2、公司两级安全管理不够细致，安全教育不够。
3、一同作业人员郑某相互监督和提醒不到，安全互保失效。预防措施：
1、在全厂范围内开展查隐患反违章活动，对现有起重设备设施和工器具进行一次彻底的检查，对不符合标准和存在缺陷的进行彻底整改。
2、加强危险源的动态辨识严格细致的制订切实可靠的预防控制措施。
3、加强职工安全教育，确保特殊工种持证上岗率达到100%。
4、强化班组日检和分厂周检工作，确保各类安全隐患及时的得到有效控制和整改。
处理意见：
1.一同作业人员郑某安全确认不够，使用有缺陷的钢丝绳，并超负荷使用钢丝绳，扣罚锻工郑某1200元；
2.天车工冯某安全确认不够，在未确定丁某使用的钢丝绳与实际吊物重量不符的情况下未能严格执行天车工“十不吊”，扣罚天车工冯某1200元；
3.铆锻分厂厂长、书记在本起事故中负安全管理责任各扣罚4000元，并分别行政降职6个月；
4.铆锻分厂安全员、锻造区域现场生产安全负责人及事故班班长在本起事故中负有对职工安全教育不到位和现场安全检查不细的责任，各扣罚1500元；
5.铆锻分厂锻工二班所有成员在本起事故中负有相互监督和提醒不到责任，各扣罚300元；
6.生产部安全区域安全管理人员郭某负现场安全检查不到位责任扣罚2000元。
四、指挥清理球团
除尘管道砸人
事故经过：
2007年3月7日16：20分左右，莱钢公司调度部王某，在烧结厂1号竖炉链板南侧指挥清理该车间链板下的球团时二次除尘管道突然断裂下坠（落差6米多），王某来不及躲闪，除尘管道砸在王某的右小腿上，致右锁骨骨折，右腿骨折、截肢。原因分析：
1、管道内部积灰多、管道局部磨损严重是造成事故的主要原因。
2、竖炉一车间对管道磨损情况和积灰情况检查确认不够，采取措施不力。在制度上不完善，没有制定除尘管道的检查、维修规定，是造成事故的重要原因。
3、维修一车间对除尘管道的点检、维护重视不够，维护不及时，是造成事故的另一原因。
4、设备动力部对除尘管道点检维护没有制度要求，对管道积料处理安排不及时，是事故的原因之一。
五、热风炉爆炸
路过被烫伤亡
事故经过：
2007年5月8日7点左右，某炼铁厂1号高炉热风炉操作工黄某、聂某两人到1号热风炉检查烘炉情况，在途经4号热风炉处时，听到有异常的响声，并发现有尘土飞扬，仔细巡查后，查明是4号热风炉炉顶钢结构支撑处焊缝破裂。1号高炉主任 刘某安排操作工彭某，要求4号热风炉立即进行撤炉操作。同时，黄某、聂某又去喊钳工石某去查看，以便安排处理。在操作过程中，4号热风炉发生了炸裂事故。由于红的耐火材料和热浪的灼烫、倒塌物的打击，致使路过此地走向重力除尘器和热风炉联接处的黄某被击落至重力除尘器水泥支柱下，全身被烫伤，石某被击倒，并被严重烫伤。黄某因抢救无效死亡，石某受重伤，聂某受轻伤。原因分析：
一、直接原因：
1号高炉4号热风炉炉顶钢结构及燃烧阀焊缝处发红、开裂、局部跑风、强度下降，换炉时因气体流速、压力变化较快，致使发生炉内爆炸，炉皮脆性断裂。
二、间接原因：
1、设计院在设计该热风炉时存在不足。
2、施工单位在施工时部分焊缝未按图施工，施工质量未达到设计要求。
3、公司设备管理不严格。
4、安全管理存在漏洞。预防措施：
1、严格新、改、扩工程的施工组织和管理，严把施工质量关，严格验收制度，确保设备本质安全。对热风炉这类关键设备，应当按照承压设备进行重点监管。
2、立即对全公司关键设备进行一次全面的安全技术检查，组织专业技术人员、技术工人对全公司高炉设备等关键设备进一次全面的技术检查，对查出的隐患要及时整改，各级要亲自管理，督促检查落实。
3、加强设备管理。对需要进行大修的设备原则上采取降级使用或加固改造使用等措施，确保安全可靠，对可能酿成重大事故，非解决不了的设备，必须果断作出决策，尽早安排大修。设备检修的安排必须在进行详细检查和科学鉴定的基础上，以恢复设备的性能、彻底消除隐患为前提。
4、不断加强对职工的安全培训，提高职工的安全意识和自我保护意识。
六、补炉操作不当喷渣
炉工避让不及被烫伤亡
事故经过：
2007年5月22日中班，某转炉炼钢厂2号连铸机在17：44正常停浇，准备组织下一浇次，炼钢2段当班值班长唐某向当班生产调度堪某申请利用2号连铸机组织浇次40分钟的时间对1号转炉进行补炉。17：38分1号炉出完当班第三炉钢后，1号转炉炉长周某协助唐某准备补炉料，17：50分，唐某指挥天车将1吨补炉料倒入炉内，炉长周某将转炉前后摇动5分钟左右，用氧管对炉内吹氧加速烧结。18：30分1号转炉开始加废料兑铁水吹氧冶炼，18：50分组织出钢，周某在炉后摇炉房操作摇炉，吴某在炉后挡火门南侧用铁锨铲渣土压渣，18：52分炉内发喷，产生大量的火焰和液态钢渣从挡火门间隙涌出将吴某烧伤，转炉炼钢厂及时将伤者送往医院抢救和治疗，经诊断：吴某颜面、颈部、躯干、四肢等烧伤面积为80%，5月24日因并发症导致呼吸功能衰竭，抢救无效死亡。事故原因分析：
1、《转炉炼钢厂30吨氧气顶吹出转炉工艺技术操作规程》中的规定：“严格贯彻高温、快补、准确、严实的原则进行补炉，烧结时间≥45分钟，确保补炉质量”。1号转炉从17：50分加入补炉料，到18：30兑铁开始冶炼，补炉料烧结时间只有35分钟，补炉料烧结时间未达到工艺技术操作规程的要求，并且补炉料在炉内未平铺，存在堆积现象，导致补炉料未烧结烧透，在出钢时补炉料翻起，翻起后补炉的含碳充填料与终点高氧化性的钢液发生剧烈反应，引起炉内发喷。补炉违反了工艺技术操作规程，是造成事故的主要原因。
2、出钢时，炉长周某摇炉，看到吴某在炉口压渣作业没有提醒其避让，同时吴某自身没有意识到转炉发喷的危险性，站位不当。周某及吴某违反了《炼钢工段补、护炉及更换出钢口芯管路规定》中的安全注意事项：“倒炉停稳1分钟后，炉内无异常情况方可测温取样，严禁有人在炉口前面停留，出钢时炉口正面不准站人”；《炉长安全作业标准》第七条：“倒炉时待炉体稳定，钢水平稳后方可指挥下步操作特别是补炉后的第一炉钢倒炉时要提醒他人避让”的规定，是造成这次事故的次要原因。
3、转炉炉后挡火门与挡板，平台之间间隙过大，不能有效阻止火焰及钢渣向外喷出，存在事故隐患，这是造成事故的不安全因素。
4、转炉钢厂及炼钢工段虽然制定了有关补炉的管路规定和作业标准，进行了危险有害因素分析，制订了控制对策，但没有有效的组织职工学习，对违章行为检查考核不严。转炉炼钢厂在4月上旬召开班组长安全座谈会时，会上提出换出钢口，补炉的时间短，保证不了质量的问题，厂将此项问题作为事故隐患整改项目予以通报，并要求有关责任单位制定整改措施，但在整改期间没有采取防范措施，整改又不及时，以至于仍然由于补炉质量问题导致事故的发生。
转炉炼钢厂及炼钢工段对于职工执行工艺技术的安全规程，教育和考核不力，对于事故隐患及安全问题的整改防范不到位，检查不细，考核不严，这是造成事故管理上的原因
七、大包窜钢事故突发
应急撤退不当坠落
事故经过：
2007年5月23日0时，天津天铁冶金有限公司炼钢厂乙班大包工刘某上夜班，凌晨5时35分，按正常作业程序在大包操作平台操作钢水包就位，进行浇注作业。当浇注至5时46分，钢水自大包底部上下滑板间隙中窜出，形成滑板窜钢事故。按规定，在这种事故状态下，应将大包旋转180°至事故坑，卸掉余钢。由于滑板窜钢，大包在旋转过程中，边运行边漏钢，当大包旋转约30°-60°的区间时，钢水会从地面反溅到大包操作平台上。大包工刘某的作业职责是：“启动钢包旋转开关”后退至现场“安全小房”内，以躲避少量飞溅到大包操作平台上的钢花，约在30秒后，“关闭钢包旋转开关”。但当时刘某启动钢包旋转开关后进入安全小房，并未在安全小房等待，而是自安全小房上到主控室房顶，边观察钢包旋转情况边向后退，斜向后退7.73米至房顶边沿，失去重心，自主控室房顶坠落。先是坠落在距地面5.8米处的煤气管道和电缆桥架上，然后坠落到地面上，坠落高度9.9米。造成职工刘某头部急性内开放性重型颅脑损伤和左股骨干闭合性骨折、锁骨骨折的重伤事故。原因分析：
1、大包工刘某在这次处理大包窜钢的生产事故中，没有遵守《车间安全管理规定》，“安全考核细则”第九条：“在遇到大包窜钢、钢水飞溅或其他突发事故时，要求大包工撤离到安全小房，以防钢水烫伤、高空坠落”的规定，而是离开安全小房退到主控室房顶，是这起事故的主要原因。
2、因检修作业的需要，安全小房与主控室房顶连通，由于受生产工艺的制约，不能在主控室房顶安装安全防护栏杆，但在连通处缺少明显的警示，为安全生产留有缺陷，是这起事故的直接原因。
3、职工在作业过程中，互联互保没起到应有的作用，职工违章行为没能得到及时制止，是这起事故的间接原因。
4、这起事故反映了炼钢厂，对职工的安全教育和自我防护意识教育不到位，是这起事故的间接原因。事故防范措施：
1、组织全公司主要负责人和安全部领导，召开事故现场会，要求各单位，认真 吸取事故教训，举一反三，深化危险源辨识、控制和消除活动，杜绝类似事故发生。
2、结合炼钢厂环境及生产工艺的现状，责令炼钢厂在安全小房与主控室房顶连通处，设立警示标志，并采取严密的措施杜绝此类事故的发生。
3、要求炼铁厂，进一步完善“事故应急预案”和演练，并在全厂开展一次全员“安全教育考试”，强化《互联互保制度》的有效落实，提高职工的应急处理和安全防范能力。
4、在全公司召开一次安全大讨论，各车间要对本区域内的设备、设施展开一次全面、细致的安全大检查，结合“安全生产月”活动，组织开展安全技术教育和规章制度教育，全面提高职工的安全素质和安全意识，提高规章制度的落实率和执行力。
八、上下作业未联系
炉渣掉下砸伤人
事故经过：
2007年7月9日马钢第二钢轧总厂炼钢分厂丙班是夜班，3号炉第14号炉准备下枪吹炼时，发现16.7米氮封处氧枪被渣子卡住下不到位，炉长谢某安排摇炉工左某带着撬棍和另一人上去处理，同时将炉口摇向出钢的位置。很快积渣被撬掉，渣子从氮封口落到炉体后又落入炉坑，砸到正在炉坑装推渣器准备推渣的清渣工陈某左侧腰部，造成脾脏破裂摘除。事故原因分析：
1、丙班3号炉炉长谢某在处理氮封口结渣前，未按规定通知清渣工，在上面处理结渣时不得进入炉坑作业，是事故的直接原因和主要原因，违反了炉前工安全操作规程。
2、清渣工陈某进入炉坑作业前也未通知炉前，是这起事故发生的重要原因
3、职工个人安全意识不够，安全教育不严是事故的间接原因 防范措施：
1、在全厂通报本起事故，利用班组安全活动，组织职工认真讨论，举一反三，吸取深刻教训。
2、重申上下作业时，双方必须互相联系方可作业的管理制度，确认安全后方可作业。
3、加强职工安全教育，组织职工重新学习岗位安全操作规程，在全厂开展“学规程、反违章”活动。
九、安全认识虽有限
规程完善要及时
事故经过：
2007年7月13日，宝钢分公司炼铁厂高炉分厂2号高炉生产中，炉墙黏结物脱落导致3号风口和周边7个风口受损。4时38分紧急休风，即高炉停止向炉内鼓风和泄压，采用通冷水降低风口温度和烧氧气清除风口前端渣铁的办法更换了33号风口外的另7个曲损风口。8时45分，33号风口经过四次拉拨和通冷却水开闭常规操作，仍未将其拉出。9时，采用烧氧气清除风口前端渣铁的办法，继而通水冷却，并通知33号风口处人员撤离，随后31、37、38风口和33号风口瞬间喷出蒸汽、封泥和部分红焦，导致7人不同程度灼伤。事故技术分析：
考虑到高炉冶炼安全技术较为专业与复杂，为了全面、客观、公正的查清事故原因，事故调查组组织了冶金行业专家进行技术分析，得出如下结论：
1、高炉在高温高压下将矿石冶炼成为铁水，风口设备不可避免要损坏，如：曲损。通常风口设备的使用寿命只有一年左右。因此更换风口的作业是高炉生产维护 正常的作业。
2、本次更换风口在拆卸风口作业中采用通冷水降低风口温度和烧氧气清楚风口前端渣铁的办法是高炉维护通常采用的办法，国内其他厂对于难拆除的风口也采取相同的办法进行处理。
3、本次发生事故的原因是33号风口多次烧氧气作业，由于从炉外无法观测烧氧作业对风口本身的损坏，而实际风口前端已被氧枪严重烧损，造成冷却水通水后短路直接进入炉内，遇高温红焦快速汽化，在炉内积聚后瞬间释放，使蒸汽、封泥和红焦从风口喷出。此次风口曲损严重，更换风口不顺利，操作人员难以发现。
4、二喷岗位规程中规定：“更换破损风口通水前，当班班长通知所有在风口前作业人员暂时离开，不能站在风口正面。”该规程未要求通知其它风口作业人员也要一并撤离，是事故扩大的主要原因。据查该规程是开工初期从日本君津炼铁厂引进的，该规程虽作了多次修改，但此方面的内容始终未变。事故前宝钢高炉从未发生过蒸汽、红焦从其它风口喷出的情况，在与君津等国外高炉多次交流中得知也未发生过此类情况，从此次事故发生的情况看，生产管理、操作人员对此类情况认知不足
事故原因分析：
一、直接原因：
由于烧氧作业造成33号风口破损，通水冷却过程中冷却水通过该风口破损处进入炉内，遇到高温红焦快速汽化，使蒸汽、封泥和红焦从31、33、37、38号风口喷出，喷溅在生产操作和检修人员身上，造成多人灼伤，是事故的直接原因。
二、间接原因：
33号风口曲损严重，风口烧损部位在炉内，操作人员难以发现，现场负责人也未组织其他风口作业的人员离开，是造成多人灼伤的间接原因。
三、主要原因：
事故的发生主要是受客观条件和认知能力的限制，对该种情况认识不足，是事故发生的主要原因。
因此调查组认为，该起事故属生产安全非责任事故 事故防范和整改措施
宝钢分公司要认真吸取本起事故引发的教训，对容易引起安全生产事故的各种情况制定防范预案，对操作规程进行补充，进一步完善作业规程。
十、突显高负压
右手吸入阀
事故经过：
2007年8月31日，某烧结分厂丙作业区大夜班，烧结岗位工杨某、马某于1：30分在B烧结机机头电除尘器进行放灰操作时，操作工马某发现10号星型卸灰阀门的灰斗悬料，就用一根圆钢通过星型卸灰阀的清料孔进入疏通，在疏通的瞬间由于主抽风机产生的负压（18Kpa）将右手吸入运转的阀内，造成食指、中指、无名指、小拇指不同程度被阀心绞断。原因分析：
1、马某对卸灰阀的性能认识不够，以致使手离卸灰阀太近造成在疏通的瞬间由于主抽风机产生的负压将右手指吸入阀内。（直接原因）
2、马某在主观上存在安全意识的松懈，以致酿恶果。（间接原因）
3、对料位判断不准，以至于突然出现高负压的现象。（间接原因）预防措施：
1、认真吸取事故教训，强化操作工对《岗位安全规程》的学习进一步提高安全意识，消除人的不安全行为。
2、以清料孔为准使星型卸灰阀旋转方向向上旋转，消除设备的不安全状态。
3、进一步规范岗位操作标准，强化标准化作业。在处理悬料时，使用震动器震动不能达到有效疏通时，可采用大锤震击仓壁的方法。
4、加强设备维护，确保设备正常运行。
十一、危险因素估计不足
积料落下砸人骨折
事故经过：
2007年10月16日上午10时40分左右，某烧结一分厂因结构调整，2号机拆除，1号机生产，来料水分时有不稳，造成混合料矿槽积料较多，严重影响了工艺生产操作，10月16日，1号机系统因计划停机处理设备问题，因此，分厂临时安排甲班、丙班作业区，派人将矿槽积料进行处理。清理开始时，因矿槽口边沿积料需要清理干净，每两人一组轮流进行，当第三组两人进入清理矿槽，粉状大块突然落下（高1点5米左右）压倒周某腿部，造成左大腿骨干骨折。事故原因分析及责任：
1、周某本人安全防护意识不强，对危险区内作业危险意识能力不足，未对头部上方积料隐患清楚后再进行作业，是事故的直接原因。
2、现场互联互保措施不力、监护措施不到位是事故的次要原因。
3、矿槽内使用36V低压照明，是事故发生的间接原因。
4、周某安全意识不强，上方积料危险因素估计不足，未能及时清楚隐患，自己伤害自己，应负事故的主要责任。
5、现场监护人、作业长、互联保对象，因监护不到位，负次要责任。
6、烧结一分厂领导及安全员负有管理责任。预防措施：
1、加强职工安全意识教育，提高职工对危险源、危险点、危险区域内作业风险辨识能力。
2、加强互联互保措施，提高现场监护能力
3、针对清料作业，制定出一套安全有效的作业程序。
4、将事故通报全长、各分厂、车间要针对这起事故进行分析讨论，举一反三，深刻反思，使职工受到教育，防止类似事故发生。
十二、高炉放风阀回火事故
事故经过：
2008年12月24日上午9：40分左右，某炼铁公司高炉炉前料车卡料，无法上料，导致顶温升高（530℃），9：45分炉前工长通知风机房减风，并采取炉顶打水降温措施。9：51分风压减至124Kpa，当时顶压为62 Kpa，值班工长赵×一边减风，一边同时通知热风工张×，先打开重力除尘放散，然后切断箱体煤气。但是张×未按该步骤操作，而是先切断了箱体阀门，致使炉顶压力从9：51分至9：53分急剧升至223 KPa（顶压最高限130 KPa），工长赵×发现后立即要求张×赶紧打开炉顶放散，并立即打开冷风放风阀，由于张×慌中出错，不知道该如何打开炉顶放散，致使炉顶压力严重超过风机压力，导致热风回火，产生爆鸣，冷风放风阀起火。9：56分班长徐×赶回值班室，打开炉顶放散，冷风放风阀火熄灭。该事故造成高炉休风1小时，未造成其它损失。原因分析：
直接原因就是，操作工张某对岗位操作不熟练，违章操作导致事故发生。
间接原因是该公司三级安全教育没落实，培训不到位，上岗操作人员安全技术规程掌握不到位，盲目操作。防范措施：
1、加强职工安全技术规程的培训和考核工作，确保职工掌握必须的安全操作技能，达到岗位任职要求。
2、车间加大管理力度，严把职工技术技能考核关，加强应急知识和非正常操作情况下的学习，确保职工遇事冷静处理，保证安全生产。
十三、高炉热风炉职工煤气中毒事故
事故经过
2008年6月5日晚8点，某炼铁公司460高炉1号炉接班后，由于白天休风检修一天，准备复风。热风炉职工赵×和王×到布袋除尘上面检查荒煤气阀组，当检查到7号箱体时，赵×突然坐到地上，站在北侧的王×的煤气检测仪也报警了，王×马上意识到赵×可能煤气中毒，王×想将赵×背下去，但没有成功，自己也感到浑身无力，知道自己也中毒了，便立即给值班室打电话，值班主任付×接电话后立即组织人员将两人抬下箱体，迅速送到职工医院进行救治，至次日凌晨3：00左右两人均脱离危险。原因分析：
1、导致事故的主要原因是检查人员检查时，明知阀体有泄漏，在未佩戴安全防护面具的情况下就在重煤气区域进行检查作业，而导致中毒。
2、八号阀组盲板阀电动开关限位器损坏，导致夹紧松动失控，夹不紧，盲板漏气，检修不彻底是次要原因之一；
3、当天晚上天气阴，气压低，导致煤气下沉，检查人员在重煤气区域检查时间超长是次要原因。
4、岗位职工没有认真执行互联互保制度，在没有确认本岗位人员撤离煤气区域的情况下，就盲目引送煤气，导致检修不彻底的八号箱体煤气泄漏。纠正预防措施
1、更换8号阀组盲板阀电动开关限位器；
2、要求车间检维修时严格执行安全操作规程，必须配备氧气袋、煤气检测报警仪、防毒面具（口罩）；
3、在煤气泄漏点悬挂醒目警示；
4、加强员工安全教育，提高员工安全防护意识，落实互联互保制度
十四、违章爬辊道
小腿撞骨折
事故报告
2008年12月29日凌晨4：30分左右，某公司轧钢车间夜班，由于450轧机入口挡板开焊，导致钢坯无法正常过钢，轧钢工邢×发现后及时通知2号操作台操作工耿×将钢坯退回，以便对开焊的挡板处理，此时班长王×也经邢× 通知后，由轧机南部过来看情况，但他没有从过桥走，而是从550轧机爬坡辊道与450轧机入口辊道接口处爬了上去，当其左腿刚踏上辊道的同时，操作工正好将钢坯退回，把王×的左小腿挤到了辊道支架上。事故发生后，当班厂长杨×及时将王×送往医院，并通知车间主要负责人和公司领导，经检查诊断为小腿部位骨折，立即进行了手术治疗。事故原因
1、直接原因就是班长王×麻痹大意，习惯性违章，从550轧机后爬坡辊道，同450轧机前入口辊道夹缝处攀爬导致事故发生。
2、间接原因是操作工耿×在操作时责任心差，没有观察好轧机周边的情况，盲目操作导致后退的钢坯将正好站到轧机辊道支架上的王×小腿挤伤。
3、其它原因：
（1）车间管理人员日常监督检查不到位，对本车间的安全隐患排查不到位，导致隐患长期存在，最终导致事故发生。
（2）安全教育不到位，员工的责任意识、安全意识差，习惯性违章作业现象时有发生。
（3）车间人员流动性大，岗位人员经常变动，导致操作工操作不熟练，责任心差，也是造成事故发生的一个原因。防范措施
1、加强员工教育，提高员工安全意识和操作技能。
2、加强车间的日常监督检查力度，对于查出的问题，要立即进行整改，并保持安全防护设施的有效性。
3、安全管理人员要切实履行职责，加强员工教育，杜绝习惯性违章行为。
十五、疏忽大意操作
险些丧失生命
事故经过
2007年9月12日上午3点20分左右，某公司460m3高炉2#皮带正常输送焦碳，职工仝×在2#皮带振动筛南侧观察焦碳下料情况时，发现皮带上有一塑料袋和一块钢筋，就想捡下来，于是站在皮带支架上。但是不小心右手中指被缠在皮带滚筒上，身体摔倒在正运行的2号皮带上，经过振动筛又掉在4号皮带上，被同事发现后架出皮带通廊，由安全员孙×等及时将仝×送往职工医院治疗，经拍片检查诊断为左胳膊肌骨骨折，右胳膊神经和血管断裂，后转往当地驻军医院治疗，属于重伤事故。原因分析
1、直接原因是职工仝×安全意识淡薄，自我保护意识不强，违章站在皮带支架上捡拾杂物，造成手被缠在皮带滚筒内，身体摔倒在皮带上，被送到振动筛内造成了该次事故。
2、间接原因（1）是2号皮带岗位上只有一人值班，没有监护人，没有起到互保联保作用；（2）皮带上面过桥栏杆空隙过大，两边缺防护；（3）管理人员安全管理不到位，没有落实安全管理制度；（4）车间安全培训不到位，导致职工安全意识淡薄。防范措施
1、加强对职工的安全教育，增强自我防范意识。
2、每个岗位至少应有两人值班，确实起到互保联保作用。
3、将皮带过桥栏杆加密，在巡检一侧加防护栏杆，并安装拉线开关急停装置。
4、值班厂长或当班主任加大巡检频次，杜绝发生违章违纪现象，落实公司制定的各项管理制度。
十六、盲目倒车酿事故
躲闪不及被压伤
事故经过
2007年1月21日，11点多，某炼铁公司72m2烧结原料厂，铲车司机刘×、杨× 共同驾驶9#铲车正常往地下料仓装料。11点20左右，9#铲车在往一号料仓装完一铲料后，杨×从铲车左门下来，向南准备通过料厂通道去吃午饭，刘×正常驾驶铲车往东倒行8米左右，然后回转方向向南要继续铲料加料，由于铲车当时由坡上向下行驶速度较快，车斗未放到底部挡住司机视线，刘×在未明确杨×站立位置的情况下，仍继续前行用铲斗左侧把杨×撞倒，同时车轮将其挤伤。事故发生后，刘×及时拨打120和厂长刘×电话，厂长立即通知厂部医务室对杨×进行了紧急救治，并及时将其送往当地驻军医院治疗。经检查骨盆三处骨折，进行了手术治疗，此事 故属重伤事故。事故原因
1、铲车行驶速度快，铲斗未按规定放到底，挡住了司机刘×视线，刘×在未明确杨×位置的情况下，仍继续行车，是导致这起事故的主要原因。
2、杨×在作业区域行走，警惕性不强是造成这起事故的次要原因。
3、该公司对特殊工种的日常安全管理和教育培训不到位，导致司机驾驶超速行驶，管理人员没有及时发现和制止。防范措施
1、加强对铲车司机的安全培训教育，严禁超速行驶。
2、料场工作人员要提高安全自我保护意识，防止被车辆撞伤。
3、在厂区设立限速行驶标示牌（场内限速5Km）
4、管理人员加强监督检查，确保安全生产。
十七、高空作业吊篮不牢发生坠落事故
事故经过
08年元月8日上午11：00左右，某公司烧结厂长赵×安排班长孙×派职工张×和郭×在主机上给新安装的煤气管道刷漆，由于位置高不好刷，张×、郭×二人就找了一个钢制的平板（约2米×1米左右），并从一头左右各焊了根长约20公分的圆管，将钢丝绳绕到上面，另一头从钢平台原有的中间的一个孔中穿过钢丝绳并固定住，用主机上的电动葫芦吊住钢丝绳的中部，吊起钢板在上面刷，并由郭×从上料皮带通廊上部用一根胶管向北拽（因为电葫芦的最北端仍然离管道较远）。刷了一会后，张×说：“累了歇一会”，就坐到了钢板中间钻孔的一端，结果导致平台重心偏移，另一端的钢丝绳突然滑脱，人和钢板从空中坠落，将张×砸到平台上面，事故发生后被公司领导送往当地医院进行治疗，诊断为第一腰椎骨折。事故原因
1、直接原因：职工张×同郭×安全意识淡薄，刷漆用的临时平台没有护栏，在焊临时平台时，用的两根圆管是平焊在钢平台上的，钢丝绳绕到上面，未做任何固定，在张×坐下休息时，导致重心偏移，钢丝绳滑脱，以致摔伤。
2、间接原因：
（1）该管道是外来施工方李×施工队负责，还未交付使用，但是由于工期临近，管理人员为赶进度就派本公司职工进行了刷漆工作。
（2）班长孙×和其他管理人员监管不到位，也是导致该事故发生的又一原因。防范措施
1、加强职工的安全培训教育，提高职工的安全意识。
2、管理人员要树立“不管安全等于犯罪”的管理理念，加强自身素质的学习，杜绝违章指挥。
3、管理人员要加大对车间的检查力度，发现违章行为及时制止。
十八、操作工盲目操作
维修工被压伤脚
事故经过
2007年1月2日下午6点10分左右，某转炉维修工秦×、刘×等人维修精整区捞钢机东边北侧轮子，并广播通知了操作工邱×、孙×看好电盘不得开动捞钢机，但操作工邱×粗心大意，在从操作台前椅子上面下来时，将操作手柄碰到了启动位置，导致捞钢机突然向东行驶，将秦洪波右脚压伤。事故发生后，刘×大声呼喊，另一操作工孙×才听到将手柄打到零位，当时在场人员孟×、刘×等人将伤者开车 送往职工医院，后转往县人民医院进行治疗，确诊为右脚骨折。事故原因
1、操作工邱×缺乏责任心误操作，导致事故的发生，应对事故负主要责任。
2、维修现场监护人监护不到位，防范措施不到位。
3、车间管理松懈，没有落实安全检维修制度中的要求，作业前没有对可能遇到的危险因素辨识透彻，采取必要的安全防范措施。防范措施
1、加强对操作工的安全培训，严格遵守安全操作规程操作。
2、设备维修时应设立专职监护人对工作现场进行监护，并保证监护到位。
3、维修、检修时必须充分辨识危险因素，采取相应措施同相关人员取得联系，防护措施到位，确保安全检维修。
十九、习惯性违章酿祸
炼钢车间赵X烧重伤
事故经过：
2007年6月5日凌晨3点30分左右，某公司炼钢车间一号炉正常生产，准备出钢，由于该炉是第一次使用，新炉湿气大，出钢口十几分钟未打开，这时1#炉职工赵×按班长王×指示随即到炉顶堵钢口处，从上面用吹氧管吹氧熔化将出钢口打开，出钢口打开时炉前班长王×就喊赵×快下来，但赵×想将吹氧管拔出来，几秒钟后，由于钢水刚开口压力大，且湿气大造成出钢时爆鸣散溜，部分钢水喷出洒落到钢包外面后渣坑内，引燃周围的液压油渣，大量的浓烟和火焰突然上升到炉顶，将还未及时下炉的赵×包围，操作大炉职工徐×发现起火后，立即将炉回位停止出钢，约半分钟左右，赵×才从炉上下来，当时已经全身着火，现场人员立即对其抢救，用水将其身上的火灭掉，并及时通知了当班厂长刘×，将赵×快速送往职工医院，经过急救处理后，转往济南武警医院进行治疗。经检查，烧伤面积达93%，二度烧伤。原因分析：
1、出钢口打不开时，习惯性违章操作，不应从炉顶堵钢口处吹氧开口，按规定应从炉底出钢口处吹氧开口，赵×在打开出钢口后，没有及时从炉顶上下来是直接原因新炉湿气量大，打开出钢口时产生爆鸣，造成钢水散溜。
2、炉体液压设备老化长期漏油，造成炉体底部渣坑积油，在钢水散溜洒到渣坑时引燃，产生大量浓烟和火焰，是间接原因。
3、赵×在工作时，未按规定穿纯棉内衣，导致衣服燃烧后粘在身上，扩大和加深了烧伤面积和深度也是造成重度烧伤的原因之一。
4、车间安全管理存在漏洞，监督检查不到位，导致习惯性违章指挥和违章操作现象长期存在。防范措施：
1、立即对液压设备进行检修，杜绝漏油现象。
2、立即对炉底、炉上安全通道进行清理，保证安全通道畅通。
3、加强对班组长和职工的安全教育培训，严格按操作规程作业，杜绝习惯性违章操作和违章指挥现象。
4、加大监督检查力度，教育职工在工作时必须劳保用品穿戴齐全并穿纯棉衣服。
二十、站在皮带上检修
摔倒造成重伤
事故经过
2007年10月14日早上，某公司烧结厂电工董×和维修工李×经班主任赵×口头通知到1号皮带维修2号下料仓振动器，在到地下料仓前口头通知了当班工人赵 ×和张×，并由董×负责到地下料仓停1号振动器，赵×负责停1号皮带，并在现场监护开关。8点30分左右，厂长张×另有工作任务安排赵×，就由张×接替赵×，但接替后张×离岗到3号带闲逛，此时检修完毕，3号带打铃要料，张×到3号带启动就跑到1号带开关处盲目的将1号带开启，这时维修2号带振动器的董×和李×刚更换完电机紧固螺丝，董×感到皮带动，立即跳了下来，但李×被突然开动的皮带摔倒，胸部抵住双腿从2号给料机下料口挤过（下料口离皮带约20cm），跳下来的董×一边大声喊停车，一边迅速跑到开关处停止了皮带开关，这时张×也听到喊声从外面进来，同董×召集其余职工将伤者用车送到了职工医院，后转往县人民医院，经拍片检查为肋骨骨折并伤及肺部，属于重伤。事故原因
1、直接原因：操作工张×违反操作规程，盲目开动皮带，导致维修工李×摔到挤伤。
2、主要原因：
（1）维修工在检修时没有辨识存在的危险因素，站在皮带上，属于习惯性违章作业，没有考虑到皮带突然转动的后果。
（2）车间的人员安排随意性太强，导致先前的监护人赵×同事故责任人张×的交接存在一定问题。
（3）张×责任心极差，明知有人在检修，作为现场监护人不负责任随意离开监护岗位，在发现3号皮带启动后，又盲目的开动1号皮带。
（4）车间安全管理不到位，未落实检维修操作牌制度，是导致事故的又一原因。控制措施
1、在皮带上增加检修平台，并制作专用皮带检维修工具，严禁站在皮带上作业。
2、加强对职工的安全教育，增强职工的安全意识和责任心。
3、严格落实操作牌制度，检维修时悬挂“有人工作，禁止合闸”，并派专人监护。
4、通报全公司要求各相关车间引以为戒，杜绝此类事故发生。
二十一、检修不停机
右臂受重伤
事故经过
2007年7月25日早上7：15分左右，某烧结车间白班维修工张×接班后，对一混进行设备点检。点检过程中发现一混底部对辊螺丝松动，在未停机的情况下，拿扳手进行紧固，结果右臂不慎被转动的滚筒和轮胎卷入，造成右臂小臂挤伤。事故发生后被厂长刘×等人将其送往职工医院进行急救，接着转往当地军医院接受治疗，诊断为右臂骨折，肌肉严重挫伤。原因分析
1、该职工检、维修作业时，未按照公司安全规程进行停机操作，是造成这起事故的主要原因；
2、按照公司规定，设备检、维修时必须采取一人监护一人作业的作业方式，车间没有落实公司的安全检、维修作业制度是造成该次事故的次要原因；
3、职工张×系新入厂职工，入厂时间短，培训学习不到位，对本车间的重大危险、危害因素和工艺、设备情况不熟悉，盲目操作是又一个重要原因。防范措施
1、车间管理人员和维修工要加强安全学习，严格按照检修安全规程停机进行检维修操作；
2、进行检维修操作时必须确保两人以上操作，以及时提醒和保护操作者；
3、车间专职安全员和相关负责人，要加强对新入厂工人的安全培训教育工作，31 确保新工人掌握车间工艺知识和设备运行特点，以及岗位安全操作要点和岗位危险源。
4、严格把好新工人质量关，从精神状态到其掌握的技能都要进行考核合格后方可录用上岗。
二十二、电工作业不停电
双眼被电弧伤
事故经过：
2007年6月23日早上8点左右，某公司烧结车间主机电源万能断路器欠压线圈烧坏，两班电工交接班后，值班电工赵×准备更换欠压线圈，但事先没有停电，在更换时不小心梅花螺丝刀与主机电源铜鼻连电，产生强烈的电弧光，将赵×手部、脸部、眼睛及前胸烧伤，双眼疼痛无法睁开，事故发生后值班厂长刘×等人立即将其送往职工医院进行急救，后被转往当地驻军医院，经诊断为右眼三度烧伤，其他部位轻微烧伤。原因分析：
1、该职工严重违反电工安全操作规程，带电进行作业，是导致事故发生的主要原因。
2、车间没有认真落实公司安全用电制度，监管不到位，是导致事故发生的次要原因。
防范措施：
1、建议公司电力主管部门和领导，每月定期召开全体电工会议，学习安全用电理论知识、贯彻安全用电制度、分析电气设备或人身伤害事故发生的原因等。
2、电力主管部门监督实行“临时用电作业许可证”及“用电、检修许可证制度”，分一、二、三级审批，一级用电由主管部门领导签准，车间领导负责监督实施安全作业；二级用电由车间主管领导签准，车间电力工程师或电工班长负责监督实施安全作业；三级用电由车间工程师或电工班长签准，车间电工班长负责监督值班电工进行安全作业。
3、车间要认真落实各项安全作业制度，各级明确责任，逐级进行监督，确保安全施工。
4、定期组织电工作业人员进行安全技能培训。
二十三、检修不停机
右腿被截肢
事故经过
2007年1月4日下午1点左右，某轧钢车间四连轧K15卡板，由于粘铁皮堆钢顶坏导卫。工程师王×、轧钢工王×、张×排除故障并按好导卫，张×在返回450轧机，从K17上方护罩经过时，由于车间雾气很大，视线不好，右脚不慎踩空掉到防护罩下，张×本能的用手抱住了防护罩，但是右脚飘起被轧机万向接手缠住裤脚，将右腿带入运转的轧机连接轴中，造成挤伤，幸被不远处的岗位职工发现将其救出。现场人员立即将其送往医务室，并拨打了“120”急救电话，在厂长宋×及医护人员的陪护下转往当地医院治疗。经过诊断为右腿粉碎性骨折，经专家会诊，进行了高位截肢手术。原因分析
1、该职工习惯性违章不停机进行检修，还违章从轧机护罩上方行走，踩空跌倒是导致事故发生的直接原因；
2、天气寒冷，车间生产过程中产生的水蒸气过大，造成视线不良，没有启用现场排风扇设施，不慎踩空；
3、车间管理不到位，领导对职工的习惯性违章行为没有及时发现和制止，安全
管理人员安全检查不到位，没有发现防护罩侧面没有全封闭这一安全隐患，是事故发生的根本原因。预防措施
1、车间要加强反习惯性违章的安全活动，加大监督检查力度，落实各项安全管理制度，杜绝三违现象的发生。
2、对防护罩进行全封闭，并在上部加铁板增加宽度；车间生产时有雾气必须开启排风扇；
3、加强对轧机工的安全培训，防止类似事故发生；
二十四、煤气泄漏重大事故
2008年12月24日上午9时左右，河北省遵化市港陆钢铁有限公司2号高炉重力除尘器泄爆板发生崩裂，导致44人煤气中毒，其中17人死亡、27人受伤。事故基本情况及原因分析
据了解，事故发生前4个班的作业日志表明，炉顶温度波动较大（最高610℃，最低109℃），炉顶压力维持在54—68Kpa之间。24日零点班该炉曾多次发生滑尺（轻微崩料），至事故发生时，炉内发生严重崩料，带有冰雪的料柱与炉缸高温燃气团产生较强的化学反应，气流反冲，沿下降管进入除尘器内，造成除尘器内瞬时超压，导致泄爆板破裂，大量煤气溢出（煤气浓度45%--60%）。因除尘器位于高炉炉前平台北侧，时季风北向，大量煤气漂移至高炉作业区域，作业区没有安装监测报警系统，导致高炉平台作业人员煤气中毒。没有采取有效的救援措施，当班的其他作业人员贸然进入此区域施救，造成事故扩大。
据初步分析，造成事故的原因：一是在高炉工况较差的情况下，加入了含有冰雪的落地料，导致崩料时出现爆燃，除尘器瞬时超压，泄爆板破裂，造成大量煤气泄漏。二是生产工艺落后，设备陈旧，作业现场缺乏必要的煤气监测报警设施，没有及时发现煤气泄漏，盲目施救导致事故扩大。三是隐患排查治理不认真。事故发生前，炉顶温度波动已经较大，多次出现滑尺现象，但没有进行有效治理，仍然进行生产，导致事故发生。
二十五、进入密闭空间
导致人员中毒
事故经过
2006年12月24日晚上8点左右，某烧结二期班长成×安排职工赵×等五人进入二期风筒清理返矿料。21点20分，成×安排一期主机开始工作，由于一、二期煤气管道之间有一个阀门密封不好，有煤气漏出，二期废气烟囱高，吸力很大，将漏出的煤气吸入风筒内，当时成×没有通知风筒内部作业的五人撤出，导致五人吸入煤气后晕倒。安排完工作后，成×回来发现五人中毒后，立即喊来付×等人用车辆将五人送往职工医院，进行了吸氧、输液治疗，经医生抢救，五人很快恢复正常。事故原因
1、一、二期煤气管道之间阀门密封不严，煤气漏出，烟囱自身吸力吸入风筒，导致人员煤气中毒。
2、清理风筒返矿料时，现场作业人员没有佩戴煤气检测仪等防护用品。
3、班长成×在通知一期工作时没有将清料的职工及时撤出，安排进入受限空间作业时没有将危险危害因素辨识，没有办理相关作业票证。防范措施
1、加强对煤气阀门的检查，防止煤气泄露。
2、今后凡在煤气区域工作，必须使用煤气检测仪进行检测。
3、在现场指定监护人，随时和工作人员沟通，确保职工人身安全。
4、在密闭容器和通风不良处工作时,外部要指定监护人,定时同操作人员联系并办理进入受限空间作业票证。
二十六、操作工盲目操作
维修工被压伤脚
事故经过
2007年1月2日下午6点10分左右，某转炉维修工秦×、刘×等人维修精整区捞钢机东边北侧轮子，并广播通知了操作工邱×、孙×看好电盘不得开动捞钢机，但操作工邱×粗心大意，在从操作台前椅子上面下来时，将操作手柄碰到了启动位置，导致捞钢机突然向东行驶，将秦洪波右脚压伤。事故发生后，刘×大声呼喊，另一操作工孙×才听到将手柄打到零位，当时在场人员孟×、刘×等人将伤者开车送往职工医院，后转往县人民医院进行治疗，确诊为右脚骨折。事故原因
1、操作工邱×缺乏责任心误操作，导致事故的发生，应对事故负主要责任。
2、维修现场监护人监护不到位，防范措施不到位。
3、车间管理松懈，没有落实安全检维修制度中的要求，作业前没有对可能遇到的危险因素辨识透彻，采取必要的安全防范措施。防范措施
1、加强对操作工的安全培训，严格遵守安全操作规程操作。
2、设备维修时应设立专职监护人对工作现场进行监护，并保证监护到位。
3、维修、检修时必须充分辨识危险因素，采取相应措施同相关人员取得联系，防护措施到位，确保安全检维修。
二十七、新职工违章作业 油桶爆炸烧重伤
事故经过：
2006年9月21日下午4点30分左右，天气晴朗，气温偏高，在某炼铁公司专用维修场地，刚上班不久的维修工杨×用电焊修理一辆解放车后箱板。在焊接前，杨×把放置在附近的一个密封空油桶拿过来与一条钢筋相焊接用作搭铁线，在焊接时由于打火突然引燃桶内残余油质，导致油桶内部气体急剧增长发生爆炸，残余油质喷到杨×身上，导致杨×身上溅油后大面积着火。不远处的门卫及磅房工作人员发现后，用水将其身上的火浇灭，职工赵×拿来灭火器把现场火源扑灭，公司值班厂长刘×发现后，立即通知医务室及公司相关领导，并对其进行冷敷处理。医务人员赶到后对其创面清洗，随后将其转往章丘市第二人民医院烧伤专科进行治疗，经检查为3度烧伤，此事故属人为重伤事故。事故原因：
1、职工杨×安全意识淡薄，专业知识欠缺，违章操作用油桶当搭铁线导致引燃残余油质爆炸，是造成这起事故的主要原因。
2、管理人员安全宣传教育、监督检查不到位，没有及时发现违章行为加以制止也是导致事故发生的另一原因。防范措施：
1、加强对特种作业人员的安全教育培训，增强自身的专业技术操作水平，遵守操作规程，避免类似事故的发生。
2、安全管理人员加强安全检查力度，保证落实到位。
3、生产厂区内所有废弃油桶全部回收，放在安全区域或及时处理，杜绝散放现象。
钢铁企业事故案例 篇2
钢铁工业关系到国家的经济稳定性与国防战略,有“重工业之母”之称。钢铁工业具有耗能及耗水量大与空气污染严重等缺点。从全球来看,工业生产所产生的二氧化碳占全球排放量的20%以上,其中,钢铁生产占工业总排放量的15-20%,相当于世界人为温室气体的3-4%。
长期以来,我国钢铁产业形成了以“高投人、高消耗、高污染、低效益”为突出特征的粗放式发展模式。2000-2009年我国粗钢产量从1.28亿吨跃升到5.67亿吨,年均增速达到27.2%。2001年以来,钢铁产业固定资产投资平均增速达到了30.6%,钢铁产能迅速提升至约7.2亿吨,比2001年增加了约5.5亿吨,年均增速19.0%。1999-2008年的十年间,我国钢铁产业累计产钢28.62亿吨,累计增加值只占GDP的2.52%,累计产值仅占工业的7.8%,而累计总能耗占工业总能耗却高达23%、累计排放废水占工业总排放的10.8%、烟尘占6.3%、粉尘占13.O%、二氧化硫占6.4%。而同期吨钢利润却仅有国外企业的20-30%。依靠规模、数量扩张的粗放式发展模式导致的产业布局不合理、集中度低下、资源环境瓶颈和盈利能力薄弱等一系列问题严重制约着我国钢铁产业的可持续发展。
“十一五”时期,钢铁工业节能减排不断取得进步,部分重点大中型企业能耗和典型污染物排放指标有了显著改善,但也仍然面临一些突出问题:一是能源利用效率与国际先进水平相比仍有差距。同口径相比,吨钢综合能耗高于国际先进水平约15%;二是主要污染物排放控制水平有待进一步提高。重点大中型企业吨钢烟粉尘、二氧化硫化排放量与国外先进钢铁企业相比尚有较大差距;三是固体废物综合利用技术水平偏低;四是落后产能比重大;五是先进节能减排技术的推广、应用力度不够。
作为国民经济的基础性支柱产业和能源资源消耗型行业,钢铁工业所排放的二氧化碳占我国二氧化碳排放总量的7%以上,在节能减排方面扮演着极其重要的角色。与国外钢铁行业先进水平相比,我国大中型钢铁企业的吨钢综合能耗和主要工序能耗平均要高出10-15%,二次能源利用水平普遍偏低,一年要多消耗约3000万吨标准煤。2008年我国钢铁工业二氧化碳排放量占全球钢铁工业二氧化碳总排放量的51%,而欧盟为12%,日本为8%,俄罗斯为7%,美国为5%,其他国家17%。虽然我国钢铁工业历年能耗不断降低,但由于我国粗钢产量不断增长,且铁钢比、电炉钢比低,产业集中度低等原因造成了我国钢铁工业二氧化碳排量高。可以说,钢铁工业既是一个高耗能、高污染的产业,又是节能潜力最大的行业之一。
当前,我国钢铁业的二氧化碳排放量占全国10%,占大城市的35-40%,能源消耗占全国总消耗的10%,吨钢能耗比国际领先水平高出15-20%。我国政府已经承诺,到2020年单位GDP二氧化碳排放比2005年降低40-45%,非化石能源所占一次能源当中比重达到15%。因此,我国钢铁行业如何进行二次能源回收利用,运用循环经济的原理和原则来推进节能减排,已成为钢铁企业发展的最关键因素。
目前,我国钢铁行业节能减排进工作重点主要是:加快淘汰落后产能,提高产业集中度;采用循环经济和清洁生产技术,实现资源、能源利用率最大化,从源头削减污染;采用先进的污染控制技术减少污染排放;加强企业能源管理和环保管理,建立行业能源统计和考核体系等。
二、济钢集团基本情况
济钢集团位于山东省济南市东郊,1958年建厂,是山钢集团的核心企业,现有职工3.8万人,是国内典型的长流程特大型钢铁联合企业,拥有完整的从原料、烧结、球团、焦化、高炉炼铁、转炉炼钢、以及小型材、中厚板、热连轧、冷轧及彩涂生产工艺;产品以中板、中厚板、热轧薄板、冷轧薄板为主。2010年生产钢801.4万吨、铁842.4万吨、钢材839.4万吨。济钢集团是我国钢铁行业发展循环经济的先进典型,是国家首批循环经济试点单位之一。
公司能源资源种类多,有煤、焦、油、水、电、风、氧气、氮气、煤气、蒸汽、余热水等17种,又各具特性。2009年公司煤、电、水的用量,约占济南市的20%、25%、14%。燃动力成本约占总成本的25%。
济钢集团将资源能源综合利用纳入企业发展战略,以创新为动力,系统规划,分步实施,先后经历了节能降耗、清洁生产、循环经济三个阶段,探索出资源节约型、环境友好型、自主创新型的钢铁企业循环经济模式,实现了资源高效利用、能源高效转化、代谢物高效再生,达到企业效益、环境效益、社会效益的和谐统一。
三、济钢集团节能减排的主要做法
(一)建立健全机制
济钢集团探索形成了“以价值创新为核心,以观念创新为先导、技术创新为支撑、管理创新为保证,实施资源化治理、分布式治理、系统化治理,实现资源高效利用、能源高效转化、代谢物高效再生,追求企业效益、环境效益、社会效益和谐统一,建设资源节约型、环境友好型、自主创新型企业”的钢铁企业循环经济模式。
(二)提高二次能源的综合利用效能
钢铁工业在生产过程中产生大量煤气、炉渣和粉尘等,其中大部分产物具有大量的显热,约占总能耗的29-39%,综合利用各环节的二次能源及废气物是节能降耗、减少污染、实施清洁生产的必要措施。我国钢铁企业二次能源回收率依然很低。目前,日本新日铁公司已回收的二次能源占可回收部分的92%:我国龙头钢铁企业宝山钢铁公司二次能源回收率为68%;但我国大多数钢铁企业的二次能源回收率在50%以下,一些中小企业的二次能源回收则刚刚起步。济钢集团充分开发利用工艺中的余热余能,先后建成了干法熄焦发电、燃气-蒸汽联合循环发电、高炉TRT发电、炼钢蒸汽余热发电、烧结机余热发电等项目,初步形成了分布式发电的格局。2009年利用余热余能发电28.5亿千瓦时,满足生产用电的比例达到了一半以上。2010年,公司成功实现了7台燃机上网发电,全年余热余能发电31亿千瓦时,同比增加8.9%。2010年12月10日,日发电首次突破1000万千瓦时大关,使发电机组始终达到最高负荷、最高效率状态。通过强化削峰填谷、调荷节电管理,全年峰谷平节电效益约2200万元。不断优化煤气结构,强化动态平衡调整,高炉煤气放散率同比降低1.5个百分点;相比2005年,余热余能发电提高3.8倍,吨钢耗新水降低17.3%,吨钢转炉煤气回收提高80%,按吨钢能耗可比口径计算,“十一五”累计实现节能量67万吨标煤。建成了高炉TRT发电、炼钢蒸汽余热发电、烧结机余热发电等项目。初步形成了分布式发电的格局。2009年各项余热余能发电28.47亿千瓦时,满足生产用电的比例达到了一半以上。
(三)延伸产业链
钢铁企业是大量消耗矿产资源、水资源、能源的产业,能耗高、污染严重是钢铁业发展过程中一直存在问题。钢铁生产工艺复杂、工序多、流程长而且危害多,且以冶炼及延伸加工为主,钢铁生产过程中产生的大量二次资源收集起来变废为宝。济钢集团积极承担社会责任,充分发挥钢铁企业循环经济优势,向社会延伸产业链,开发建设了生活污水处理厂,职工社区生活污水全部回收利用;在烧结工序配加济南裕兴化工厂铬渣,进行无害化处理,解决长期困扰济南市的环保难题;对电解铝厂赤泥进行资源化开发,建成了炼钢脱硅剂、赤泥造球项目,可减轻赤泥对环境的污染。实施了钢渣和含铁尘泥闭路利用、煤气闭路利用、工业用水闭路利用、余热蒸汽闭路利用的“四闭路”,对各种工艺废弃物进行资源化治理。建设了现代化矿渣微粉生产线,目前已形成180万吨生产能力,产品作为优质建材供应市场。成功开发了钢渣热闷、烧结污泥喷浆等工艺,将钢渣及炼钢、炼铁污水实施资源化治理。回收社区生活污水,处理后用于生产和绿化;在烧结工序配加济南裕兴化工厂铬渣,进行无害化处理,累计已消化铬渣23多万吨,解决长期困扰济南市的环保难题。对电解铝厂赤泥进行资源化开发,建成了炼钢脱硅剂、赤泥造球项目,可有效解决电解铝厂赤泥污染环境、大量占用农田问题。2010年,为推进节能降耗进程,集团公司积极探索区域循环经济发展模式,树立废弃物是放错位置的资源、是财富等新理念,将工艺中富余的副产能源输送到周边企业,全年实现销售收入约1600万元。针对钢铁制造流程的特点,积极研究废弃物、余热资源回收利用等政策优惠项目,特别在拓展钢厂服务城市功能方面,围绕“热电转换中心、水处理中心、垃圾处理中心”建设,积极与政府相关部门对接,争取有关服务项目,努力构建与城市相互依存的服务型钢厂新模式。
(四)节约用水
我国钢铁工业水重复利用率平均不到70%,而发达国家高达90%。钢铁生产流程的各个工序几乎都离不开水。与国外先进企业相比,目前我国钢铁企业吨钢耗新水还有一定差距,节水潜力很大。传统钢铁企业用水基本是热能和污染物的载体,用水过程中伴随着能源和资源的浪费,并由此产生二次污染。济钢集团认识到这一问题的重要性,树立“节水就是节能”、“节水就是保护环境”的观念,把用水量作为钢铁企业能源资源高效利用的标志,不断开发少水无水工艺,如干法除尘、干法熄焦、新型转换载体等高效工艺。创新用水模式,确立了“分质供应、分级处理、温度对口、梯级利用、小半径循环、分区域闭路”的思路,坚持以技术进步促进用水方式的变革,促进了水耗持续降低。不断深化用水技术改造,2007年建成了日处理能力1.5万吨的东区污水处理站和日处理能力3.34万吨的生产综合污水处理及回用工程,处理后的水回用于生产工艺系统,具备了外排水为“0”的条件。2008年吨钢综合耗新水降到3.1立方米,比1995年降低86%;在年产钢增长5.6倍、铁增长4.2倍、钢材增长9.7倍的情况下,耗新水总量不仅没有增加,而且减少234万立方米。
(五)治污减排
集团确定了建设“都市型钢厂”的战略目标,将循环经济、生态科学的理念运用到企业发展全过程,充分发挥钢铁生产工艺优势,拓展绿色产品制造、清洁能源转换、非金属代谢物资源化和社会废弃物处理消纳四项功能,使济钢成为城市运转链条上不可或缺的重要一环。建设完善了炼钢厂二次除尘、综合污水处理及回用工程、焦化厂酚氰污水处理工程、烧结机烟气脱硫等项目。对钢铁生产工艺流程中产生的渣、尘、水、气等,化整为零,就地治理,就地转化,就地使用。
四、济钢集团节能减排工作的需要解决的问题及政策支持
(一)建立“热电联产、水处理、可燃代谢物消纳”三个中心的构想
随着济南市东部城区的快速发展,生活用热、污水处理、城市代谢物污染等社会问题日益突出。济钢提出建设济南市东部地区建立“热电联产、水处理、可燃代谢物消纳”三个中心的构想。
1. 热电联产中心。
挖掘济钢现有的余热资源,改变传统的城市供热模式,由“煤—电—热”变为“煤—钢—电—热”,实现资源、能源的梯级利用和效益最大化,为济南市的节能减排再做贡献。济钢现有循环冷却水、中高压蒸汽、低温烟气、冶金渣余热,折合标煤约170万吨/年。这些余热都是工艺需要带走的废热,在冶金工艺已经无法再利用,可以通过深层次技术改造,提取余热达到冬季采暖的水温要求。但回收余热的波动性较大,为保证采暖的稳定供应,还需要新增热电联产机组提供稳定的低压蒸汽作为热泵的驱动热源。
2. 水处理中心。
收集处理济南东部地区的生活污水,处理后回用于冶金生产工艺,并优化济钢生产生活用水结构,实现地下水零提取,达到“节水保泉”的目的。结合济南市城市规划,建议将东部污水处理中心建在济钢,收集并处理济南市东部地区的城市污水,回用于生产系统替代新水。按每天处理城市污水10万吨设计,回用5万吨,除满足济钢自用,还可供应周边企业及灌溉、绿化、景观等用水。
3. 可燃代谢物消纳中心。
利用焦炉和高炉工艺消化废旧塑料等可燃代谢物,消灭白色污染,节约煤炭资源。将废塑料等可燃代谢物通过收集、筛选、粉碎等工艺加工处理后,与炼焦配煤混合加入焦炉中进行焦化,产生的焦炭、焦油和煤气可直接利用焦化工艺进行处理和回收。废塑料成分简单,含氢量是普通还原剂的三倍。将废塑料作为原料制成适宜粒度喷人高炉,取代部分喷煤。
(二)建立三个中心社会和经济意义
通过工艺结构调整、能源结构优化和低碳技术创新,深入开发钢铁企业的服务城市功能,将济钢的发展全面融入到济南的发展之中。打造一个崭新的以购入“煤”为主要能源形式,辅之以城市污水和废塑料等可燃代谢物,生产优质钢材、电力、供热、优质生活水等多种绿色产品,实现集中供热、节水保泉、节能减排的资源节约型、环境友好型的低碳钢铁示范企业。
按4个月的采暖期计算,余热余能利用年可节约标煤60万吨,减少CO2排放160万吨,减少SO2排放2.4万吨。
实施水资源优化后,济钢集团用水结构将以城市污水处理后的中水为主、黄河水为辅,实现地下水零提取,年可处理城市污水3000万立方米,节约地下水1500万立方米。
1吨废塑料,相当于1.2吨标煤,焦炉配加4%计算,年可处理废塑料20万吨,节能24万吨标煤,可降低二氧化碳排放40%。
(三)政府政策扶持方面的建议
仅凭济钢集团自己的力量,肯定无法建立三个中心,涉及到大量政府协调问题。建议政府有关部门:1.协调统一收集、输送东部地区的城市污水;2.开展济钢集团周边的供热规划,包括用热需求,采暖面积,管网布局,热电厂选址等,利于济钢集团能源二次利用;3.建立收集济南及周边的废旧塑料和废旧轮胎资源的渠道,供济钢集团废物利用;4.建议对建设项目在融资方面提供政策支持;5、对“三大中心”建设和管理单位提供土地、税收、补贴等优惠政策。
五、对济钢集团节能减排工作的评价及建议
济钢集团节能减排工作起步早、成效显著、知名度高,是钢铁企业节能减排工作的排头兵,为我国钢铁行业发展循环经济、节能减排提供了有益经验和典型借鉴,为钢铁工业的科学发展探索出了一条新路子。
在今后的工作中,建议济钢集团:
1.建立并且持续地优化以节能减排绩效为导向的企业文化。
2.向世界先进钢铁企业、宝钢公司交流、学习。
3.吸引节能减排领域世界级领军人才。
4.加快企业内部节能减排开放步伐,适当向国际、国内知名公司外包节能减排项目、工程。
5.逐渐退出一些落后项目,加大淘汰落后产能力度。
6.为将来迁离中心城市做积极准备。
六、对国家层面的政策建议
1.建立可行的钢铁企业节能减排法规,根据预防原则、污染者付费原则和合作原则建立钢铁企业节能减排法律法规,包括《钢铁企业排放控制法》、《钢铁企业循环经济与废弃物法》、《钢铁企业大气排放条例》、《钢铁企业能源节约条例》等。建立这些法律法规的目的,在于推动能源供应的可持续发展,降低国民经济中的能源供应成本,保护气候、自然和环境。
2.制定《钢铁企业空气质量控制的技术指南》。为全面实现大气污染防治,制定和实施相关法律和法规提供有效工具。给出各种指标来衡量环境中的物质、能源及辐射物等污染物的排放程度,保证民众免受工业污染物影响,为避免对环境造成有害影响,明确衡量大气污染排放物的指标和范围。
3.对于积极承担环保责任的企业,政府给予一定的信贷优惠或直接给予补贴。对于钢铁企业中投资再生能源的企业,以低于市场利率优惠条件提供贷款,对国内投资再生能源企业实行“税收返还”政策。
4.发展循环经济,提高钢铁企业能源利用的对策及措施。国家应出台优惠政策,提高二次能源利用上的积极性国家有关财政、税收、金融等应给予二次能源回收利用项目优惠政策,并进口设备、仪器、零附件、专用工具,免征进口关税和进口环节增值税,对于符合贷款条件、从事二次能源开发利用的项目,国家财政应给予全额贴息。应充分发挥钢铁企业在可再生能源利用上的优势,在利用二次能源发电,筹建电厂方面给予优惠照顾。合理定位二次能源电厂,摆脱上网电价对发展二次能源的束缚建议有关部门应对自备电厂与公用电厂相同程度的重视,将钢铁制造过程中产生的余热、余压、余能用于全社会,或者将产生的二次能源视为可再生能源,其上网价格可按照《可再生能源发电价格和费用分摊管理试行办法》,统一执行,并给予一年免征、一年减征所得税的优惠。
5.建立健全节能减排国家、地方相关部门的联动机制,为钢铁企业发展循环经济创造良好的外部条件。
6.制定低碳排放中国钢铁工业技术路线图。
摘要：钢铁行业作为我国的能耗大户,如何进行二次能源回收利用,运用循环经济的原理和原则来推进节能减排,已成为钢铁企业发展的最关键因素。济钢集团在节能减排方面做了大量工作,取得了喊好地成效并积累了很多经验。结合济钢集团案例,我国政府在钢铁企业节能减排方面应建立可行的钢铁企业节能减排法规;建立健全国家、地方相关部门的联动机制;制定《钢铁企业空气质量控制的技术指南》,明确衡量大气污染排放物的指标和范围;制定低碳排放中国钢铁工业技术路线图;对于积极承担环保责任的企业,政府给予一定的信贷优惠或直接给予补贴。即从多个方面为钢铁企业发展循环经济创造良好的外部条件。
钢铁企业事故案例 篇3
源自课本：化工企业火灾防护
一、化纤厂化纤布存放不当引起的火灾事故
1995年2月14日，新乡市某化纤纺织厂存放的约40万m化纤坯布突然起火，因为发现火情早，扑救
及时，未造成重大损失。
（一）事故经过
1995年春节前，新乡市某化纤纺织厂在停用的整经车间，临时存放两垛未打包的约40万m化纤坯布。一垛直接堆放在车间中间的地面上，另一垛约7万m堆放在车间东北角，由于怕墙角潮湿和遭鼠害，在地面上加设了20 cm高的垫木，又铺上一层塑料布，布堆上方盖了一层破化纤布。
2月14日13时20分左右，车间东北角的这堆化纤布突然起火，火焰顺着布堆南侧向西侧及平面盖布上蔓延，人们对此一无所知。一直到浓烟顺着排气扇孔窜到室外时才被人发现。由于正是上班工作时间，人们听到“救火”的喊声从四面八方赶来扑救，并向市消防队报警。14时10分左右火被扑灭。
（二）事故分析
事故发生后，市消防支队及该厂有关部门组成事故调查组，对事故现场进行了调查分析。该临时仓库原是整经车间，电源和暖气管均被切断，不存在电火花和受热的自燃因素；库房周围无明火作业，事发前门窗关闭较严，不存在飘落火源；事故当日晴天无雷，化纤布吸湿性差，堆垛不大，下有垫木，通风良好，不存在雷击或其他自燃因素，而且也无人为纵火痕迹。调查组根据着火的迹象、存布时间、堆放方式和化纤布的特性等又进行了重点分析并得出如下结论：化纤本身吸潮性差，在纺织整个过程中由于设备工艺的高速摩擦，在纱支和布面上积累了很高的静电荷，很不易导除，职工在落布或推布时经常受到电击。经测试，有些布面的静电荷高达数千伏甚至上万伏，在存放这些带静电荷的布匹时，人们没有意识到它的危害性，为防霉烂和遭鼠害，在地板上加设了20 cm高的垫木，垫木上又铺了一层塑料布，致使布匹与地面形成绝缘，布匹上积存的静电荷无法导除。在常温常压条件下，所积累的静电能点燃布边和布面上吸附的细小飞絮和纤维绒毛。经现场调查分析和模拟试验，确认造成这起火灾的主要原因是带静电荷布堆表面出现很高的电荷密度，又由于中午人静，老鼠出入活动频繁，接触布堆时发生强大的刷形放电，从而引燃布堆
浮层（由罩静电作用吸附）的细小短绒飞絮。
（三）事故教训与防范措施
这起化纤布火灾事故，最后确认是由静电原因导致的。在生产、储存、运输等过程中，经常会遇到静电。静电的特点，一是电压高，生产过程中产生的静电，电量虽然不大，但由于带电体的电容变化很大，所以静电电压有时会达到很高的数值；二是静电能量不大，但足以引燃许多易燃物质，因为有些易燃物质的最小着火能量比静电的能量小得多，所以静电引起火灾、爆炸的危险性很大；三是有静电感应，静电场中不带电的金属导体表面感应起电；四是尖端放电，在带静电物体的尖端由于电场强度很高，使附近的气体电离而放电；五是静电屏蔽，空腔导体在静电场中，其空腔内的电场强度为零，或在外表面接地的空腔导体的空腔内有电荷时，外部电场强度为零。静电有三方面的危害：静电火花可引起火灾和爆炸；静电放电能使人受到电击而引发二次事故，如跌倒、坠落等；静电妨碍生产，影响产品质量，如使半导体组件破坏，造成使用这些组件的电子装置误动作、发生故障等。
为防止此类事故重复发生，该厂在化纤布的存放上应采取如下预防措施：一是在织机和验布机上装设接地线，从工艺上消除静电的积累；二是储存中应在垫木上合理地设置接地装置，使布包和堆垛中积存的静电荷导除到地面；三是修好的坯布要及时打包入库，不要零存乱堆，以防不测。采取这些措施后，对保证化纤布储存的安全起到了积极的作用，也收到了良好的效果。
二、制药厂药渣管理不善引起的爆炸伤亡事故
1992年5月18日，湖北某制药厂皂素车间因药渣管理不善，发生重大燃烧爆炸事故，当场烧死10人，重伤1人，轻伤2人。
（一）事故经过
某制药厂皂素车间生产的是避孕药中间体皂素，它以120﹟工业汽油作溶剂，提取黄山药、川地龙两种植物中的皂素并浓缩加工。为了去掉植物废渣中含有的残留汽油，将药渣放入蒸发罐中进行加压、加温处理，两小时后，将药渣排放到空地上自然挥发6-8小时，使药渣中残留汽油基本除净。由于药渣是用汽油浸泡过的木质纤维，很容易燃烧，为此，当地农民每天将该厂排出的约一吨半的药渣拉回家中做烧柴用。
5月18日7点30分，有14名农民随着上班的职工一起进入堆放废药渣处装运废渣。当班工人告诫农民，药渣刚从罐中排出，自然蒸发残留汽油时间太短，劝阻他们不要装运。但农民急于早装运完回家收麦子，就是不听劝阻，强行哄抢。在挖装药渣过程中，使现场空气中的汽油含量很快达到了爆炸极限。8点02分，一农民打火吸烟，当即引起爆炸和燃烧，导致火灾。经过工厂消防队和全厂职工的全力扑救，大火很快被扑灭，现场留下了死难者横七竖八的尸体，惨不忍睹。
（二）事故分析
造成这起爆炸火灾事故的直接原因是，挖装药渣现场空气中的汽油含量达到爆炸极限，同时挖装药渣的农民打火吸烟，从而导致爆炸和火灾事故的发生。造成事故的间接原因是，制药厂对药渣处理管理不善，任凭农民任意挖装药渣，没有采取任何安全防范措施。
（三）事故教训与防范措施 事故发生后，省、市政府及制药厂领导组成事故调查组，经调查认定，这起事故属于非生产性爆炸燃烧事故，但制药厂也负有一定责任。在妥善处理伤亡人员的同时，调查组对厂内存在的不安全因素也进行
了检查，并提出建议和制定措施。
(1)改进药渣处理方法。1988年5月该制药厂曾发生过药渣燃烧爆炸事故，当场炸死农民1人。因为事故是由于农民将药渣拉回家的途中吸烟引起的，当地法院认定制药厂无责任。但制药厂并未重视事故教训，导致此类事故又一次发生。为杜绝类似悲剧的重演，必须对药渣处理工作进行彻底的整改：一是对药渣中残留汽油的蒸发处理要加强检验，达不到标准的药渣，决不允许从蒸发罐中排出：二是合格排放的药渣必须根据天气变化确定充足的时间，使残余汽油充分挥发。同时为消除隐患和有利于节约，药渣可作为工厂燃气锅炉的燃料，自行消化，不得再向农民处理。
(2)消除生产工艺中的不安全因素。使用120﹟工业汽油做溶剂对安全生产来说是一个大隐患，建议制药厂尽快研究开发一种不易燃易爆的有机溶剂，代替汽油作溶剂提取剂，从生产工艺上彻底消除不安全的因素。
(3)药渣排放处理与生产车间严格隔离。这起事故是在消防队和职工的及时扑救下，才免于使与火墙仅1 m之隔的两个汽油储罐产生连锁反应。为万无一失，必须严格执行防火标准，进一步妥善处理好排渣处
与汽油储罐的距离和位置。
(4)加强企业内部管理。皂素车间为一级防火防爆单位，但农民可以随便进出，甚至在现场随便吸烟，说明安全管理极为松懈。因此，必须认真吸取教训，大力宣传安全生产知识，加强职工自我防护意识，动员全厂职工切实查隐患，促整改，堵漏洞，加强群防群治，确保生产安全。
三、吉林辽源中心医院特大火灾
（一）事故经过
辽源市中心医院是当地最大的医院，其门诊部、住院部、办公楼连在一起，呈现“口”字型，总共四层，一、二层是门诊，三四楼是住院处。辽源市中心医院是一所花园式医院，也是当地最大的一所二级甲等医院，占地面积61630m，建筑面积26063m，分为5个区域和1处综合楼。其中1至3区始建于1962年，为3层砖木结构楼，建筑面积10323m；4区为住院部，始建于1987年，为4层砖混结构楼，建筑面积3600m
222
2，共有床位568张；5区为环廊园林门诊房，建于2002年，钢结构，面积53401m；综合楼9层，建筑面2。
2积6800m。2005年12月15日16时许，辽源市中心医院发生停电，恢复供电后，随即出现火情，而医院相关人员没有及时采取报警、紧急疏散医患人员等有效措施，致使火情扩大。经过辽源市和从长春、四平等地赶到的消防官兵5个多小时的扑救，大火于15日22时左右被扑灭。此次火灾造成37人死亡、46人重伤、49人轻伤，烧毁建筑面积5714平方米，大楼北侧第四层(顶层)烧毁，三楼部分过火；南侧一至四
层基本烧毁，直接财产损失821万余元
（二）事故分析 这起特别重大火灾事故的起火部位为医院门诊楼东侧2层的配电室，初步调查认为与医院的电器设施安装质量以及当日值班电工的操作有关。这次火灾的起火原因是配电室电缆短路时高温电弧和金属喷溅粒子引发了电缆沟内的可燃物。铠装电缆的终端处没有按照电器安装的有关规定做好终端处理，终端施工工艺粗糙，降低了电缆绝缘强度，导致电缆漏电、放电甚至短路。电缆沟内剥去了铠装护套层的电缆芯线与多根铠装电缆混合交叉敷设，电缆、电线不设固定支架，直接交叉、重叠，电缆在挤压扭曲等外力作用下造成绝缘强度降低。配电线路中的过流保护装置(熔丝、空开)设置不当，甚至采用铅导线替代熔丝，使保护作用降低。电缆存在质量问题也是引发事故的原因之一。
事故的间接原因是：中心医院配电室及部分电器设备改造工程中存在施工质量不合格，没有组织检测验收就直接投入使用，特别是购置、敷设了质量不合格的电缆，埋下了重大安全隐患；报警晚，延误了灭火时间；中心医院没有认真落实消防安全责任制和消防安全措施；龙山区公安消防科对中心医院消防安全监管不力；市卫生局对中心医院消防安全工作监督检查不到位等。
在“12?15”特别重大火灾事故中，有的科室医护人员、患者、家属和陪护人员无一伤亡，而有的科室则发生了严重的伤亡。这从另一侧面证实了普及安全知识，加强安全教育的重要性。面对突如其来的重特大灾难事故，掌握紧急自救、互救知识的人，安全就可以得到保证。对于医院、学校、剧场、体育馆等特殊场所或人员密集处，要加强应急预案的演练，以便发现安全工作的盲区并加以重点改进，提高本质安全。同时，要将安全工作真正做到全员、全过程、全方位控制。安全责任制要做到细化到岗，责任到人，严格管理，严密防范。以人为本、对人民生命财产安全负责，认识预防事故的重大意义，始终如一地把住防火关，不让一处隐患蔓延，不让一处失火，要做到这几点，就须做到时时防，天天防，处处防。
四、辽阳市庆阳化工厂爆炸
1991年2月9日19时30分，辽宁省辽阳市庆阳化工厂二分厂TNT生产线发生特大爆炸事故，造成17人死亡，重伤13人，轻伤94人，硝化房全部炸毁，附近其它厂房设施均遭到严重破坏，造成直接经济
损失达2000万元。
（一）事故经过
国营庆阳化工厂二分厂是生产TNT炸药的生产线。1991年2月9日，硝化工组当日一班(白班)的生产不正常，曾在上午8时10分停机修理，15时开机生产。开机后，硝化三段十一号机产品凝固点温度(74.60℃)低于工艺规定的温度(74.65℃)，于16时10分停止投料，在本机内循环。
16时30分，二班接班。分厂生产调度就上述情况请示分厂领导同意后，转下道工序，并恢复投料。此间，硝化三段六号和七号机硝酸阀出现泄漏情况，致使二号至七号机硝酸含量高于工艺规定指标。仪表维修工姜某(已死亡)对泄漏的硝酸阀进行修理，并于17时修好，19时刚过，负责看管三段二号至五号机的机工牛某从各分离器中取样送分析室化验。这时，各硝化机温度均在规定范围内。19时15分左右，该名机工从分析室送样返回机台，发现硝化三段二号机分离器压盖冒烟，随即打开了分离器雨淋和硝化机冷却水旁路门进行降温，然后即去距工房30米远的仪表室找班长。班长张某告诉机工回去打开机前循环阀，并随即带领仪表工张某、焦某(二人均已死亡)来到工房南大门打开了备用水阀，同时告诉看管稀机的李某停止加料。此时，牛某返回机台打开了机前循环阀。在下机台时，班长张某又让牛某打开安全硫酸阀，牛某返身回去将安全硫酸阀打开一周，再下机台时，发现分离器压盖由冒烟变为喷火。这时张某也看到了火，火势迅速蔓延，越来越大，最终导致硝化机发生剧烈爆炸。
（二）事故分析
①事故的直接原因
a．设备和生产上的原因
2月9日，二班硝化组在生产过程中，由于硝化三段六号机、七号机硝酸加料阀泄漏，造成硝化系统硝酸含量增高和硝化物的最低凝固点前移(由四号机前移至一机），致使发生事故的二号机反应剧烈。从硝化机温度略高表明，机内的硝化反应并不充分。硝化物被提升到分离器之后，继续进行反应，而分离器内又没有搅拌和冷却装置，反应不均匀，局部过热，从而造成分离器硝化物分解冒烟。分离器压盖冒烟后，一种可能是由于继续进行剧烈的硝化反应，局部过热加剧，硝化物分解燃烧，分离器由冒烟变喷火。另一种可能是，由于高温、高浓度的硝硫混酸与使用了不符合工艺要求的石棉绳(也可能是油或其他可燃物)接
触成为火种，使分离器由冒烟变为喷火。
b．人为因素
这起爆炸事故是在生产出现异常情况，即硝化三段二号机分离器冒烟，而后变为喷火，火势扩大而引起的。对于在生产中出现这种异常情况，如何进行处置，应采取哪些措施、工厂《岗位操作与技安防火守则》中有明确规定。可是，二号机操作工牛某和当班班长张某，在处理二号机分离器冒烟到起火的过程中，没有完全按照《岗位操作与技安防火守则》的要求去做。虽然在分离器冒烟之后，先后采取了打开分离器雨淋、硝化机冷却水旁路水阀、机前循环阀、备用水阀和安全硫酸阀，以及停止加料等措施降温，但没有与仪表工共同检查进泄水阀是否好使,尤其是在分离器起火之后，没有采取切断该设备与其他设备的联系，打开分离器废酸循环阀及硝化机安全开关往安全池放料的关键性措施，却撤离了现场，致使火势蔓延，导
致爆炸。
②事故的间接原因
a．设备老化、工艺落后
庆阳化工厂这条TNT生产线是国内惟一尚存的卧式生产线，存在搅拌不均匀，反应不完全，易产生局部高温过热等问题，在发生异常情况时，不易控制和处理，硝化机分离器没有自动放料装置。庆阳化工厂在1974～1988年间，曾先后8次向上级有关部门打报告，要求对这条生产线进行更新改造，但该问题一直
没有得到解决。
b.生产秩序不正常，劳动纪律涣散 二分厂于1990年年底停产，1991年2月1日恢复生产。由于准备工作不充分，生产、工艺一直处于不正常状态，停车和单机停料频繁。对此，企业领导没有给予足够的重视，没有认真研究并采取措施解决。同时，二分厂中断夜间干部值班制度。夜班生产的劳动纪律松弛，工人脱岗问题严重。事故发生当晚，一
工段工人7人脱岗(其中1人因病)。
c.企业对工人进行安全生产知识、操作技能培训教育不够。工人技术素质低，遇到异常情况时，不能
熟练有效地采取措施进行处理。
五、新疆独山子10·28石化油罐特大爆炸事故
独山子区北距克拉玛依市约160公里，东距乌鲁木齐市260公里左右，是中国石油工业的发祥地之一，已有百年的石油开发史和71年石油加工史，是中国西部重要的石油化工基地。2006年10月28日19时16分左右，安徽省防腐工程总公司在对独山子在建原油储罐进行防腐作业时发生爆炸事故，造成现场作业
人员13人死亡，6人受伤。
（一）事故经过
10月28日下午七时二十分，中哈原油管道末站新疆独山子在建“十万吨原油储罐”忽发闪爆，适时正值安徽某防腐队现场作业，二十余名漆工瞬时身碎肢离，无一全尸。有目击者称当时罐顶跃空过百米，数里外的门窗亦有嗡嗡响动之声。此罐为“中国石油独山子石化公司千万吨炼油百万吨乙烯工程”2号原油储罐，主体建设于月前刚刚完工，招标承建单位——中国石油吉林化建。目前事故原因初步确定为，防腐油
漆中的有机物挥发导致。
（二）事故分析
经“10·28”特大事故调查组调查，这起事故直接原因为：安徽省防腐工程总公司在对在建原油罐浮顶船舱内进行防腐作业时，使用非防爆照明灯具，电线严重老化，多处接头和绝缘损坏；作业时没有按规定安装机械通风设施，致使使用的防腐漆料和稀释剂中的苯、甲苯、二甲苯等有机溶剂挥发形成的爆炸性混合气体在舱内大量积聚，遇照明设备产生的电气火花发生爆炸。
六．江苏射阳化工厂爆炸事故
2006年7月28日8时45分，江苏省盐城市射阳县盐城氟源化工有限公司临海分公司（工商核准拟用名）1号厂房（2400平方米，钢框架结构）发生一起爆炸事故，死亡22人，受伤29人，其中3人重伤。发生事故的1号生产厂房（投资约800万元）由硝化工段、氟化工段和氯化工段三部分组成，硝化工段是在原料氟苯中加入混酸二次硝化生成2,4-二硝基氟苯；氟化工段是在外购的2,4-二硝基氯苯原料中加入氟化钾，置换反应生成2,4-二硝基氟苯；氯化工段是在氯化反应塔中加入上述两个工段生产的2,4-二硝基氟苯，在一定温度下通入氯气反应生成最终产品2,4-二氯氟苯。
（一）事故经过
2006年7月27日15时10分，首次向氯化反应塔塔釜投料。17时20分通入导热油加热升温，19时10分，塔釜温度上升到130℃，此时开始向氯化反应塔塔釜通氯气，20时15分，操作工发现氯化反应塔塔顶冷凝器没有冷却水，于是停止向釜内通氯气，关闭导热油阀门。28日04时20分，在冷凝器仍然没有冷却水的情况下，又开始通氯气,并开导热油阀门继续加热升温，7时，停止加热；8时，塔釜温度为220℃，塔顶温度为43℃；8时40分，氯化反应塔发生爆炸。
据估算，氯化反应塔物料的爆炸当量相当于406 kg TNT，爆炸半径约为30 m，造成1号厂房全部倒
塌。
事故发生后，当地政府立即组织抢救伤员、疏散群众，市、县消防队迅速赶赴现场进行灭火扑救，环保部门立即对现场周围大气、水和土壤进行连续监测。28日13时大火扑灭，由于对地面水采取了措施，据当地环保部门监测，没有造成大的污染。目前，江苏省人民政府已组成事故调查组，对事故原因、损失
情况和事故责任展开调查。
（二）事故分析
① 事故发生的直接原因
在氯化反应塔冷凝器无冷却水、塔顶没有产品流出的情况下没有立即停车，而是错误地继续加热升温，使物料（2,4-二硝基氟苯）长时间处于高温状态并最终导致其分解爆炸是本次事故发生的直接原因。
② 管理上存在的问题
a.该项目没有执行安全生产相关法律法规，在新建企业未经设立批准（正在后补设立批准手续）、生产工艺未经科学论证、建设项目未经设计审查和安全验收的情况下，擅自低标准进行项目建设并组织试生产，而且违法试生产五个月后仍未取得项目设立批准。
钢铁企业事故案例 篇4
生产安全事故案例分析
山东三和维信生物科技有限公司
安全部
二○一四年 十一月
案例目录
1、设备、仪表工不熟悉系统擅拆阀门造成安全事故.......................................................3
2、夜间在反应釜旁睡觉造成安全事故...............................................................................4
3、操作非自己分管的设备造成安全事故...........................................................................6
4、交接班不认真，误将催化剂重复投料造成安全事故...................................................7
5、向计量罐进料过程中操作工干其他工作，高位槽溢料引发火灾事故.......................9
6、受限空间作业未彻底切断电源，悬挂禁止合闸警示牌造成安全事故.....................11
7、登高作业未办理登高作业票证并不系安全带造成安全事故.....................................12
8、高处向下抛掷物品，车间内未带好安全帽造成的安全事故.....................................13
9、升降机违规载人造成的安全事故.................................................................................14
10、缺乏责任心睡岗造成的安全事故...............................................................................15
11、未正确佩戴劳动保护用品造成的安全事故...............................................................16
12、维修工粗细大意，对工艺及其维修过程的危险性认识不足...................................17
13、系统开车时，操作工开启阀门的误操作，导致系统爆炸的事故...........................19
15、操作工操作时干与生产无关的事，而发生的人员受伤事故...................................22
16、员工站在围堰边上，麻痹大意发生的落水事故.......................................................24
17、吉林化学工业公司化肥厂因违反安全制度厂区内抽烟火灾事故...........................26
18、物料腐蚀引起的火灾...................................................................................................27
1、设备、仪表工不熟悉系统擅拆阀门造成安全事故
事故经过：2009年11月12日，山东省淄博市某化工厂一脱砷反应器操作人员工作时，发现仪表阀门无法调整反应器压力，便通知仪表工人到现场检修。
仪表维修工贾某到现场后，没有询问工艺技术人员管道压力以及内部物料性质，直接开排污阀检查，见无介质流出，怀疑是阀门堵塞，导致仪表失灵。于是贾某关闭了两侧导淋阀门，登上罐顶试图打开阀门法兰检查处理堵塞故障。
法兰刚一打开便喷出大量氢气发生爆燃，来不及做准备的贾某被这突发状况惊吓倒，从罐顶坠落摔成重伤。
点评：这是一起违章操作而引发的安全生产事故。
仪表维修人员贾某在没有与技术人员沟通分析和确认故障的情况下，在不熟悉工艺流程、没有通知技术总工或车间主任的情况下，根据自己经验，贸然擅自打开带压阀门法兰，导致管内氢气外泄，遇热发生爆燃，导致事故发生；另外，在登高作业中没有按照规定佩戴安全带也是导致本事故的又一重要原因。
我们公司的设备或仪表维护人员，在维修设备、仪表过程中，对于自己不懂的工艺管道、设备、仪表一定要报告自己的主任或请教生产王经理，不能凭“自己的感觉、以往的经验”贸然行事，在打开法兰或设备、容器盖的之前，必须确认管道内物料是什么、有没有压力，自己不能确定的通知安全部进行确认,不能像案例中的贾某那样贸然打开法兰，导致物料喷溅给自己造成伤害；
另外，在高度大于2米的作业时，作业人员应佩戴安全带并按照“高挂低用”规范悬挂。
2、夜间在反应釜旁睡觉造成安全事故
事故经过：山东济宁某合成树脂化工厂，生产醇酸树脂制作油漆、涂料。操作工张某是该公司老职工，具有十几年的工龄，人缘好、脾气好、技术掌握的也全面。
2009年12月31日凌晨一点左右，张某将包装箱拆开，放在自己的负责的酯化反应釜旁，取暖睡觉。此时反应釜正处于酯化反应后期。根据张某以往的经验，这个阶段反应釜很稳定，基本上不用人管。相邻岗位操作工对此早已司空见惯，由于张某人缘好，每次值班领导查岗时，邻近岗位操作工总会提前给他暗号把他叫醒。
凌晨2点20分，回流冷凝器内漏，循环水由壳程进入管程并流入反应釜中，反应釜内温度、压力逐渐上升，并有泡沫开始生成。附近岗位的赵某此时正在向自己反应釜中进料，没有注意到酯化釜的异常。凌晨2点40分，反应釜压力超压发生爆裂，280℃的树脂四处喷溅，张某当场死亡，邻近岗位的赵某、李某严重烫伤。
点评：这是一起违反劳动纪律、麻痹大意引发的安全事故。
操作工张某违反劳动纪律，上班期间睡岗，对生产装置、工艺参数全然不顾，如果张某发现冷凝器内漏，及时关闭冷凝器循环水，对反应釜降温并及时转料，此次事故完全可以避免；如果邻近岗位的操作工赵某对张某的违反劳动纪律行为进行提醒而不是纵容包庇，张某也不至于在岗睡觉，赵某和李某也不会成为无辜的受害者。
我们公司的职工应充分吸取这个事故的教训，在夜间的生产工作中，应严格遵守劳动纪律，严禁脱岗、睡岗、离岗。我们应密切关注反应釜内物料反应情况，对出现的异常及时做应对处理。不要抱有侥幸心理，根据自己以往经验认为某个阶段没有危险、不用人管，可以睡一会-----另外，当我们发现相邻岗位的职工瞌睡、离岗、脱岗等违反劳动纪律行为时，应及时提醒制止，不要学习李某，纵容违章、违纪，结果自己也牵连遭到无辜的伤害。
3、操作非自己分管的设备造成安全事故
山东省泰安市新泰市某化工厂，在2011年10月份曾发生过一起操作工吃饭期间由邻岗操作工代替操作而引发的安全事故。
事故经过：该化工厂生产染料中间体，生产工艺中的硝化工艺是放热反应，列入国家安监总局重点监管的危险工艺。2011年10月7日上午11:45分，公司食堂开饭时间，硝化岗位操作工刘某在替班班长到岗替班吃饭前，让邻近工位刚吃饭回来的操作工杨某照看硝化反应装置，杨某刚开始不同意，认为自己没有学过硝化岗位，对这个岗位陌生。另外，公司管理制度对此明令禁止。刘某不以为然的说：“这个岗位没有什么难学的，不是培训的时候说的高深莫测，仔细观察温度变化适当调整流量就行，非常简单”杨某碍于面子勉强答应刘某为他照看硝化反应器。
11:55分，杨某投完自己岗位物料后，发现硝化岗位温度已经超标，立即调整流量，情急之下操作失误反而将流量调大，温度急剧上升，不懂硝化工艺危险性的杨某沿着管道查找原因，直至反应釜超压爆炸。杨某严重受伤，在医院抢救3日后死亡。
点评：这是一起由于违章操作引发的安全事故。
杨某碍于面子违反了“不是自己分管的工具、设备不准动用”的规定，为自己的违章付出了生命代价。硝化操作工刘某为自己提前吃饭将自认为安全的硝化装置不负责任的交给杨某照看，是该事故的直接原因。
在我们日常工作中，中午吃饭时间应由机动或班长代为照看，尤其是涉及到氯化、加热浓缩工艺的，严禁委托不懂工艺的其他人员进行照看。另外，当别人要求我们帮忙照看非自己工位的设备装置时，为了自己的人身安全要坚决拒绝！
4、交接班不认真，误将催化剂重复投料造成安全事故
山东淄博市开拓生物科技有限公司是一家生产医药中间体邻苯二甲亚胺的化工企业。2009年11月，公司发生了一起爆炸火灾事故，事故导致11人死亡，4人重伤，15个幸福的家庭跌入痛苦的深渊。
事故经过：2009年11月9日18:05分，硝化车间乙班岗位职工孙某焦急的等待丙班操作工周某来接班，因为今天是孙某朋友的生日，大家约好晚上去饭店好好聚聚。18:07分，周某到达岗位，孙某说“今天家里有点急事，先走了，1号和3号在保温，2号等着进料，4号釜正常”，孙某在交接班记录上签上字，匆匆离开岗位，周某也早已习以为常，平时同事之间相互照应，谁都有着急办事的时候。
18:55分，周某查看4号反应，按照以往惯例，这个时候应该投加催化剂，反应釜温度、压力各项参数正常。19:00周某按照生产比例投加催化剂，19:20分4号反应釜温度持续升高，压力剧增。19:30左右反应釜爆炸，导致周某上层岗位9人及周某邻岗操作工11人当场死亡，车间房顶被全部炸开。
经安全生产监督管理部门调查，4号反应釜投料时间比以往早半个小时，在周某接班前，孙某已经投加完反应催化剂，但是着急聚会忘记做记录，接班的周某还是按照原来的惯例进行操作，两人未进行认真细致的交接班，将反应催化剂重复添加，反应速度失控导致釜内温度压力急剧上升引发爆炸事故。
点评：这是一起因交接班不认真引发的重大安全生产事故，交班的孙某上班期间满脑子想着聚会，添加完毕催化剂后未做记录，交接班过程中流于形式，没有对每台反应釜工艺参数及生产状态进行确认，这是导致该事故的直接原因。我们公司反应釜种类多，数量大，交接班过程中大家一定要充分吸取此次事 故的教训，应拿着操作记录逐台釜进行交接；另外我们班长要认真负责的去核对，双方确认无误后方可签字完成交接下班，接班人员接班后如果对生产状态存在不确认的，切不可根据感觉、惯例去贸然操作，应立即通知班长，用值班电话联系交班人员确认。决不能学习案例中的周某、孙某贪图几分钟的时间最终害人、害己酿成大错！
5、向计量罐进料过程中操作工干其他工作，高位槽溢料引发火灾事故
江西省新吉安生物科技有限公司位于江西省吉安市科技工业业园，主要生产新型食品甜味剂三氯蔗糖，公司于2008年开工建设，2009年9月份试车投料。2009年10月，该公司发生了一起火灾事故导致7人受伤，车间烧损严重，事故经过：10月8日9:25分，操作工王某发现板框压滤机滑道开焊，报告班长准备焊接维修。班长通知设备科同时通知安全部申请办理动火作业票证，安全员到达现场后对作业现场进行检测辨识，落实动火安全措施，确定监火人后开具动火票证。9:35动火作业开始，5分钟后，突然从动火区域上方淋下大量乙酸乙酯，随即车间一片火海。车间内各岗位操作工四处奔逃，动火现场7人严重烧伤。
经调查，9:20分，位于三层车间平台的结晶岗位开始向乙酸乙酯高位槽计量罐进料。进料刚开始，操作工岳某在岗位观察液位计变化情况。约10分钟后，1号结晶釜准备进料，岳某打开结晶釜进料阀门，观察进料情况，将高位槽进乙酸乙酯工作忘记。9:28分，乙酸乙酯从高位槽溢出，从三层平台淌下，下落的乙酸乙酯淋到一层平台的动火位置随即燃烧，火苗从一层向三层蔓延，车间内一片火海。
点评：结晶岗位操作工岳某在进料期间做其他工作，导致易燃物料乙酸乙酯高位槽计量罐溢出，是该事故的直接原因。如果岳某统筹安排各项工作，在高位槽计量罐进料后再进行转料，或临时停下进乙酸乙酯工作，待转料结束后再进行进料，此次事故完全可以避免！一心二用、多头工作终酿成大祸。
江西新吉安生物科技有限公司生产的是三氯蔗糖，我们生产的也是三氯蔗糖，他们用乙酸乙酯，我们也是用乙酸乙酯。其实，在我们公司生产过程中，类似的 溢料事故也曾多次发生，万幸的是当时泄漏点下方没有动火作业，万幸的是作业人员反应较快立即跑开。如果当时泄漏点下方有动火作业，江西新吉安生物科技有限公司的事故肯定发生在我们身边，咱们必须认真吸收这个事故案例的教训，严格要求自己，在向计量罐转料过程中，密切注意液位变化情况，切不可一心二用，做其他工作，如果其他工作必须立即执行，应停止进料，待其他工作完毕后再恢复进料。
6、受限空间作业未彻底切断电源，悬挂禁止合闸警示牌造成安全事故
事故经过：某日，安徽某化工厂员工，在放料过程中发现釜内残存一些物料，遂通知班长，班长赶到现场，经过观察发现是因釜底阀堵塞导致。随后班长关闭搅拌开关，系好安全绳并配戴好长管式呼吸器进入釜内。
在疏通釜底阀过程中，该厂电工王某，在车间巡检时发现该釜搅拌开关呈关闭状态，也未悬挂禁止合闸标志，王某误认为开关是跳闸异常关闭，在没有核实的情况下，私自把该釜搅拌重新通电。釜内正在疏通釜底阀的班长发现搅拌突然转动，还未做出反应，就被搅拌翅打晕在釜内。电工王某听到叫声后立即关闭了釜内搅拌电源。事故导致该班班长晕迷并多处骨折。
点评：这是一起因未办理受限空间作业票证，受限空间作业过程未彻底切断电源并悬挂警示标志造成的安全事故。该班班长进入受限空间过程前虽然已系好安全绳并戴好长管式呼吸器，但并未通知安全部办理受限空间作业票证，并在进入前未彻底切断电源，只是关闭电源开关，也未在开关上悬挂禁止合闸等安全警示标志。在未经过安全辨析、彻底切电源悬挂警示标志的情况下私自进入受限空间是这次事故的主要原因。电工王某在闭合开关时并未仔细观察落实情况也是造成该事故的原因之一。
我们公司的员工需要进入受限空间时一定要先通知安全部办理受限空间作业票证。并通知值班电工将电源彻底切断（电源从开关中解除）并按要求在开关上悬挂“有人作业，禁止合闸”警示标志。在安全作业风险辨析完毕，并排除所有安全隐患后，下釜人员系好安全绳、正确戴好劳动防护用品后方可下釜。并保证釜外有至少一人进行作业监护。
7、登高作业未办理登高作业票证并不系安全带造成安全事故
事故经过：2012年12月3日，淄博某化工厂在3米高的管线桥架上方新铺设的一根物料管线，并需要保温。当天一早设备科接到通知后遂派设备科员王某与张某到管架上方为管道做保温处理。两人一看管线长度不长，商量不用那么麻烦系安全带和找安全部办理安全作业票证了，心想一会就能干完下来了，安全部也不会知道。遂找来梯子，直接爬到管架上方进行作业，当两人作业到管道中间时，因天气较冷，管道上方有一层薄冰，王某在移动过程中不慎滑倒，慌乱中王某求生本能去抓张某，结果两人均未佩带悬挂安全带，导致两人前后由3米高桥架跌落，王某因头部着地，当场死亡，张某虽没有生命危险但身体多处骨折。
点评：这是一起贪图方便，抱有侥幸心理未办理登高作业票证，不系安全带作业造成的安全事故。冬季气温逐渐变冷，管线上方容易结冰变滑，员工身穿衣物厚重，身体协调能力变弱，未按规定办理登高作业票证，高处作业未系安全带是造成本次事故的原因。
我公司设备科、机电科和其他员工在冬季登高过程中一定要加强防滑处理，注重冬季四防，按规定办理登高作业票证，并系好安全带，做好防护措施后再进行登高作业。
8、高处向下抛掷物品，车间内未带好安全帽造成的安全事故
事故经过：2014年5月20日，山西某化工厂设备科李某、王某分别在车间一层、三层平台维修设备，车间操作工杨某未戴安全帽进入车间交接班，当走进车间时，在一层维修设备的李某正好需要一枚扳手，自己没有带，就喊二层的王某，借用他的金属板手，二层正在维修的王某听到后，看一层下面没人，拿出扳手直接从二层平台扔下，这时接班的杨某正好从一层此处路过，金属板手正砸中杨某头部，导致其头部受伤。
点评：此案例是一起因违规从高处抛掷物品，进入车间未佩戴安全帽造成的安全事故。
设备科王某从二层平台随意抛掷物品，是这起事故的主要原因。接班的杨某，未按规定佩戴安全帽进入生产车间也是造成本次事故的重要原因。
我们公司制度明确规定，严禁从高处抛掷物品，倾倒液体；进入生产区域必须正确规范佩戴劳动保护用品。请各位员工认真遵守公司各项规章制度，进入生产区区正确佩戴安全帽，系好安全帽带，操作时也要正确戴好劳动保护用品；需要从高处向低处运送物品，可用车间内货物升降机或亲自送到楼下，严禁高处抛掷物品、倾倒液体。
9、升降机违规载人造成的安全事故
事故经过：2013年8月2日，江苏某家化工厂员工秦某向三楼运输物料时，因一时贪图省劲，站在了标有严禁载人标志下的升降机上，试图运送物料的同时将自己送至三楼。升降机在升至二层以上还未到达三层时，因物料放置不均匀，导致升降机向一边倾斜，站在升降机的秦某还未做出反应，就被滑倒，一只脚被夹在升降机与护网中间，升降机未因此停止，继续向上升起，随着一声惨叫秦某躺在了血泊之中。经员工及时送至医院抢救，秦某虽脱离生命危险，但却永远失去了自己的右腿。
点评：这是一起员工违规使用升降机造成的安全事故。秦某抱有侥幸心理，在贴有严禁载人的升降机上违规使用升降机载人，造成悲惨的安全事故。
我们公司同样明确规定严禁使用升降机载人、超载。并在升降机上明显的地方做有警示标志，希望我们的员工不要贪图一时的省劲，违规使用升降机载人，此次安全事故是给我们血的教训。要求我们员工正确使用升降机，严禁载人和超载，升降机使用完毕，及时恢复原位，平台上的滑动门，使用完毕后要及时插上安全插销，严禁依靠滑动门。
10、缺乏责任心睡岗造成的安全事故
事故经过：2013年7月17日，山西某化工企业夜班小王，在凌晨2点20分左右需用物料管线向釜内加入叔丁胺液体，在凌晨2点20分时打开叔丁胺阀门，期间小王看了一会物料反应正常，离加完物料还有一段时间，并且值班领导刚巡检过去，就想先趴着睡一会，等物料加完时就醒来关闭阀门，结束加料。然后就坐在椅子上趴着睡了过去。3点30分左右小王被刺鼻的气味呛醒，发现打入釜内叔丁胺液体过多，导致反应剧烈，物料顺着放空管线溢出，小王醒后感觉身体不适，想强撑去关闭物料阀门，结果还未走至阀门附近就倒下。当班班长巡检发现后，立即启动车间应急响应，疏散车间其他员工，佩戴好防化服与正压式呼吸器将阀门关闭，将操作工小王救出，迅速送往医院。但小王送至医院时，因大量吸入有害气体，导致死亡。车间另有其他2名员工轻微中毒。
点评：本次安全事故因操作工小王缺乏岗位责任感，安全意识淡薄，在打料过程中瞌睡，致使有毒物料溢出导致中毒。
我们公司的员工也会经常上夜班，希望各位员工能提高安全意思，增强岗位责任感，严格按照岗位操作规程认真操作，严禁在工作期间顺刚、串岗、做与工作无关的事情。为了自己与他人的安全，请自觉严格遵守厂内规章制度。
11、未正确佩戴劳动保护用品造成的安全事故
事故经过：2013年8月23日淄川某化工企业，周某所在的岗位2号釜物料反应完毕，准备由2号釜转到下一岗位6号釜内，周某全部确认无误后，到楼下打开釜底阀准备转料。按照工艺操作规程转料时需要佩带防毒全面罩，周某当时一看没有班长与值班人员在场，心想就是打开一个釜底阀开关，很短时间内就能完成，没必要浪费时间再去佩带全面罩，于是抱着侥幸心理未佩戴防毒全面罩来到楼下釜底阀旁边准备转料。不料当周某抬头转动釜底阀们时，阀门发生泄漏，一滴物料正滴入周某右眼中，虽然周某立即使用车间内洗眼器进行冲洗，但最终因物料腐蚀性太大，周某右眼最终永久性失明。
点评：本期安全事故是因员工操作时未正确佩戴劳动保护用品导致。周某转料时为贪图省事未按操作规程正确佩戴使用防毒全面罩，抱着侥幸心理仅戴着半面罩就去开关釜底阀们。当釜底阀出现泄漏时，半面罩未有保护眼睛的设计，致使物料直接滴入严重，造成周某右眼终身失明。
我们公司员工也会经常有开关釜底阀门转料等类似行为，当我们进行转料操作时一定要严格按照操作规程操作，正确使用劳保用品来保护我们自己，切莫抱有图省事、嫌麻烦等侥幸心理。当车间转料或者进行维修时，一定要注意使用防护全面罩或者防护眼镜，对眼睛进行有效防护。
12、维修工粗细大意，对工艺及其维修过程的危险性认识不足
事件经过：原料储存罐区操作人员王某接班后，准备将2#环氧丙烷储罐的物料向车间中间罐转料，转料过程中操作员王某发现储罐体截止阀阀芯出渗漏，随即通知值班维修林某某检修处理。（期间未通知班长张某某）处理过程中，林某某由于处理不当造成泄露势态扩大。
事件点评：
1.值班维修林某某检查发现截止阀阀芯损坏，需要更换盘根，在没有岗位职工监护指导的情况下，随即关闭阀门，准备拆除阀门盘根的两个压紧螺栓，过程中造成罐体的易燃物料大面积泄漏；
2.值班维修在拆除螺栓之前，没有对可能出现的危险进行辨识，个人意识认为这只是个小活，没什么大不了的，于是直接拆除盘根压盖，这充分体现了职工的麻痹大意思想；
3.操作员王某在出现阀体物料（环氧丙烷）泄漏时没有及时汇报值班长或值班领导，暴露出了公司职工在出现紧急情况时的慌乱心态，对公司的岗位应急处理措施掌握不熟练；
4.值班维修对罐区阀体维修过程中的风险缺乏足够认识，并且没有和当班操作工交流，了解罐体连接管线其它的有效控制阀门及储存液位情况；
5.出现物料泄漏后，操作员对本岗位的应急处理措施掌握不熟，没有及时将罐体内的物料转移出去；
6.操作工在维修人员处理前，也没有主动的和维修工交流，告诉维修人员罐体的液位情况；
案例映射： 通过对案例的分析，反映出了该公司在管理、操作上的诸多问题，那么我们的操作人员、值班维修是否也有同样的问题呢？在维修板框绞龙及其固定螺栓时，是否办理了受限空间作业证、绞龙电机是否已拆线（对此部分员工还提出过于麻烦，只停控制开关或拆除控制盘的相线就可以，不拆除电机的直接连接相线），检维修的人员是否佩戴有安全带，是否旁边有监护人，或者出现监护人去干其他工作的情况等等。在这里，要求公司的一线员工必须严格遵守公司的安全管理制度，为了自身的安全，更要严格要求自己，真正做到“高高兴兴来上班，平平安安把家还”。
13、系统开车时，操作工开启阀门的误操作，导致系统爆炸的事故
事件经过：
某公司在氢气系统开车时，电解工段和干燥工段协调开车过程中电解操作员接到调度室指令，开启氢气输送阀（蝶阀）向系统输送高温氢气，操作工韩某关闭氢气放空阀，缓慢开启氢气系统输送阀（实际蝶阀并未开到位），完成操作后通知干燥工段开启罗茨风机，停氢压机，5分钟后氢气系统出现系统增压，随即发生电解槽串压氯气系统爆槽事故（总管氯中含氢＞5%）。
事件点评：
1.操作工韩某是车间新转岗的职工对电解岗位工艺操作不熟练阀门，在出现系统输送蝶阀开启过小后，没有对系统的安全附件（压力表、安全泄压阀、报警系统）进行检查，导致氢气输送系统增压，耽误了处理时间，而发生爆炸事故。
2.干燥工段在电解输送氢气后，没有及时协调氢气的输送量，岗位间缺乏协调配合性（没有配对讲机，岗位电话因噪音大，没听见）；
3.阀门开启后，操作员没有进行确认（查看系统压力、阀柄表盘等）； 4.氢气系统的安全附件（报警系统）并且已经失灵，没有及时维修； 案例映射：
在近期的生产操作中，我们公司的部分岗位出现了类似的事件，就如酯化、高温氯化、酯化浓缩、滤液回收等，我们的员工在开关阀门时，是否对阀门进行了确认；如果在操作之前，对相关的阀门、管线、液位等进行了安全的确认，那么我们在滤液回收转料时，还会出现滤液高位计量罐液位超高溢料、回收冷凝计量罐（L04）的物料转料时，串联阀门忘记查看，而造成物料错转到粗品脱色釜中，继而造成酯化车间内大面积的L04浓度超标吗！所以，在每天的班前会希望 我们的员工，能够认真仔细的记录班长的工作安排及其要求，并认真的落实完成，不要当做 “耳旁风，过眼云”，在当班的工作中真正做到“在岗1分钟，安全60秒”。
14、碳化岗位操作工对碳化塔加入co2时脱岗，造成co2气化管线超压，管线法兰爆开事故
事件经过：某公司碳化岗位在进行CO2气化反应时，员工江某某开启液体CO2储罐（压力3.0Mpa）出料阀后，接到班长向某某安排去清理合成岗位的地面残存物料，操作工江某某自认为在CO2气化过程中操作经验丰富，不会出现其他情况，而且平时气化时，离开一会也没事，从而造成气化器前端的管线气化压力过高(3.0Mpa)，管线法兰爆开事故（气化管线的压力要求小于1.5 Mpa）。
事件点评：
1.班长向某某指派人员清理物料时，也犯了经验式错误将碳化岗位江某某调出岗位干其他的活，没有安排其他人进行监护；
2.操作工江某某对工艺的危险性缺乏认识，心存侥幸心理，也是造成了此次事故的原因之一
3.气化器及连接管线没有安装安全阀（小于1.5 Mpa）；
4.值班长及岗位员工安全意识淡薄，车间的班组安全培训流于形式； 案例映射：
次案例告诉我们，在工作中做事一定要注意力集中，不分心、不走神，尤其是我们的高温氯化、低温氯化岗位，无论是高温氯化升温还是低温氯化滴加糖浆时，必须认真操作，不干与工作无关的其它事情；严禁出现离岗、脱岗、睡岗的违纪事件发生。我们类似的发生案例有：氯化浓缩高位计量罐补料溢出（糖浆、水）、粗品脱色L01计量罐补料溢出等，在此我们的职工要做到“别人的错误，是我们的经验；而不是自己的错误，成为他人借鉴学习的案例”。
15、操作工操作时干与生产无关的事，而发生的人员受伤事故
事件经过：某公司丙碳合成系统超压，需停车处理第一反应器，司泵岗位接到生产车间通知后，员工程某停止CO2计量泵，并通过DN20排空阀开始排放液体CO2，期间程某将固体的干冰存放在矿泉水塑料瓶内，握于手中取凉，导致矿泉水瓶内的压力增高，瓶体破裂，造成某的手臂爆炸性损伤。
事件点评：
1.司泵员工程某将干冰存放于矿泉水瓶内，造成干冰气化而发生矿泉水瓶的物理性爆炸，说明其对公司范围内的化学物料了解不充分；
2.车间的班组及安全培训没有达到预期的效果，尤其是公司危化品的理化性质和泄露的危险性分析；
3.岗位的其他员工及其值班长对此，也没有提出制止，缺乏安全防患意识。案例映射：
此案例暴露出公司员工对危化品的认知缺失，那我们公司呢？是不是敬如人意，真正做到了全员皆知呢？我们公司的两大危化品L04、L06的理化性质是不是真正的了解，如果真了解就不会出现：
（1）DMF回收配碱罐喷出含有L03、L02的废液物料时，让其流入下水道的现象；
（2）一次结晶板框地罐溢料（含有L04）流入下水道的事件，如果隐瞒不报，后果是不堪设想的！可燃气体长时间集聚在下水道中，得不到疏散，倘若遇到明火（就像电焊火花、铲车排出带有明火的尾气等），将会出现大的事故。
（3）还有近几天，氯化浓缩L01计量罐溢水事件。虽是小事，但是溢出水的时候，你是否考虑到排出管口下的氯化亚砜中间储罐，（如果氯化亚砜储罐顶 部法兰、管线、排空管线等有泄漏点，后果会怎样？不言而喻，很严重！“不要将自己的无知，作为伤害他人的理由”）。为此，要求车间必须通过班组学习加强职工的危化品性质的教育培训，增强员工的集体安全意识；注意是集体安全意识，不要因为你的过错，而给别人造成更大的伤害，切实做的“三不伤害”。
16、员工站在围堰边上，麻痹大意发生的落水事故
事件经过：2012年12月18日，由于天气较冷，公司的循环水池凉水塔结冰严重，凉水塔负重过大。值班长霍某接班后，在8:00时安排水泵房当班操作工刘某（女）去凉水塔处理结冰，刘某在用竹竿敲击冰溜溜时，有竹竿太短，便站在围堰边上敲击冰溜溜，处理结冰过程中发生刘某从凉水塔的隔板缝隙中坠入循环水池的事故。
事件点评：
1.公司对冬季四防的安全防患意识不强，造成值班长和操作工麻痹大意，在早上8：00去清理结冰（工作中的防滑、防患意识不强）；
2.循环水池的围堰上没有加装安全护栏，车间安全管理不到位；
3.值班长在安排工作时缺少防患意识，在刘某处理结冰时没有安排监护人； 4.值班长可以在下午2:00后，合理安排职工处理结冰。5.循环水池的醒目位置没有安放 “小心淹溺”的警示标识 案例映射：
为了加强冬季防滑、防中毒的管理力度，公司已经下达了冬季四防的管理通知，对各车间、部门都提出了相应的工作要求，希望借此来杜绝事故的发生，完善公司的管理制度；尤其是近期回收车间出现的因麻痹大意，工作时注意力不集中，粗心等情况，而造成的人员身体部位扭伤的事件，在这里要求每位员工安全从自身做起，首先保护好自己，才能更好地去工作。诸如此类的工作环境，我们公司也有，你像（1）废水处理的泡沫消除喷淋系统，风大的时候，喷头喷出的水雾会对巡检的路线地面附着上一层薄冰。（2）酯化车间的北循环水池凉水塔四周，存有的积水，遇到强的冷空气，地面将会附着薄薄的冰面。（3）罐区的事 故水池，虽然有防护栏杆，在检维修，清理时也要加强自身的安全，有句话说的在理“最安全的地方，人的安全防患意识最单薄”、“落下去的，都是会水的”。所以“安全第一，预防为主”的安全理念，不要挂在嘴边，应该铭记于心。
17、吉林化学工业公司化肥厂因违反安全制度厂区内抽烟火灾事故
事故经过：2013年9月11日16时，吉林省吉林化学工业公司化肥厂空分车间682氧气装瓶站休息室，因违章吸烟致3人被烧死，重伤1人，轻伤2人。
11日16时许，因该厂空分车间的氧气不合格，不能装瓶，氧气装瓶站的6名工人将室内的压缩机空气吹洗出口阀打开放空后，便集中在休息室内学习。18时50分，1名工人在点香烟时，火柴在富氧中剧烈燃烧，该工人随即将火柴扔在地上用脚踩，火焰即由裤脚向上蔓延，另1名工人见状急忙协助其进行扑救，不料自己身上也着起火来，倾刻之间室内烟火弥漫，有2名工人破窗逃出。班长、点烟的工人和1名工人夺门而出，协助灭火的那名工人因惊慌失措未将门拉开而烧死在休息室内，班长和点烟的工人因烧伤过重，经抢救无效而死亡，1名工人因惊恐过度精神失常，其它2人轻伤。
点评：这是一起由于违反安全管理制度的安全事故案例，结合案例分析，违反了《四十一条禁令》违章携带烟火，带火种进入生产区，我们公司的职工应充分吸取这个事故的教训，在生产区域内严禁抽烟，严禁携带烟火。另外，当我们发现违反劳动纪律行为时，应及时提醒制止，化工厂是处处充满危险化学品的，易燃易爆原料较多，为了自己和其他的安全，生产区域内严禁抽烟、严禁无票证动火！
18、物料腐蚀引起的火灾
事情经过：2014年6月某化工厂浓缩反应溢料造成电缆腐蚀引起火灾
事情经过：2014年6月，某化工厂正常生产，除盐岗位要求转料，在平台上对浓缩岗位某某进行呼喊，某某，准备好了吗？开始转料，某某说准备好了开始吧，很快15#计量罐转好，呼喊某某准备转16#计量罐，某某答应完后，先去查看其它釜内反应情况，然后开始操作，把转料的事忘得一干二净，10分钟以后，由于未开16#计量罐的进料阀，15#计量罐尽量阀未关导致料满，开始往外溢料，由PP放空管道溢出，浓缩岗位某某还在其他釜旁边进行操作，当发现溢料时大部分物料已经流失，并且散落在东西二层平台及其电缆桥架上。当员工发现问题后立即汇报机动，机动查看后立即汇报班长及主任到现场查看处理。经过1个小时处理完后，现场打扫干净后，开始正常工作。3天后2层平台西面有胶皮味道并伴有小火苗在电缆桥架上，发现情况后，立即通知车间杨主任，并且通知安全部及其机电科到现场处理查看。火苗扑灭后，现场集中分析原因所在，打开电缆桥架查看后，发现桥架内有液体物料存在，正是三天前溢料掉落在桥架里的。幸亏发现扑灭及时，否则事故将影响整个厂区。
点评：引起火灾的主要原因就是物料腐蚀电缆，造成短路引起的。车间在处理事发现场时未检查全面，造成物料存在电缆桥架内部。
钢铁企业事故案例 篇5
“10·5”铁水外流重大事故的通报
安监总管四〔2011〕154号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：
2011年10月5日11时40分左右，南京钢铁股份有限公司（以下简称南钢股份）炼铁厂5号高炉在停炉准备过程中发生铁水外流事故，造成12人死亡、1人烫伤。南钢股份于1999年3月由原南京钢铁集团公司部分改制设立，由南京钢铁联合有限公司（民营企业）控股。南钢股份是集矿石采选、炼焦、烧结、炼铁、炼钢、轧钢为一体的钢铁联合企业，目前具有800万吨钢、700万吨钢材的产能，主要有中板、中厚板（卷）、棒材、带钢和型材等五大类产品，现有职工11000余人。
南钢股份炼铁厂5号高炉于1998年建成投产，2006年停炉，2007年6月19日大修后开炉。炉容为402立方米,年产能为50万吨，高炉设有14个风口和1个出铁口，采用碳砖+陶瓷杯水冷炉底结构以及ＰＷ无钟炉顶上料方式。2011年10月5日7时30分，南钢股份炼铁厂5号高炉按照停炉方案要求降料线9-10米进行预休风操作。预休风期间，拆除了炉顶大放散阀和煤气取样管，安装了炉顶打水装置，割开了残铁口处炉皮，并取下了残铁口处冷却壁，同时对5号炉界区内净、荒煤气及高炉富氧等设施进行安全处理，并与公共部分管线隔断。11时37分左右，进行复风。11时40分左右，现场作业人员在安装残铁沟时，大量铁水突然从残铁口预开位置流出，造成在残铁平台上的12人死亡、1人受伤。
据初步分析，该起事故发生的原因是：炉缸内部碳砖受侵蚀变薄，在对其强度检测和论证评估不充分的情况下割开了残铁口处炉皮，复风操作使炉内压力升高，导致铁水击穿炉壁流出。事故详细原因正在进一步调查。
依据有关规定，国务院安委会已对该起事故的查处实行挂牌督办，查处结果将向社会公布。为深刻吸取事故教训，进一步加强冶金企业安全管理工作，有效防范和坚决遏制类似事故发生，现提出以下要求：
一、建立严格的检修制度，防范重特大事故发生
各冶金企业要认真吸取这起事故的教训，在高炉停炉时，必须制定详细的作业方案，设立统一的指挥部门和指挥人员，明确各单位的职责，规定各操作程序节点，落实安全责任，并进行审查确认。在放残铁前，必须对残铁口内碳砖受侵蚀情况进行检测评估，并采取安全防护措施后，方可切开残铁口处炉皮。在停炉作业前，应对作业人员进行安全教育，介绍现场工作环境和注意事项，进行安全交底。应安排专人预先对电、煤气、蒸汽、氧气、氮气等要害部位及安全设施进行确认，并办理相关审批、确认手续；应在确认安全的情况下，切割或拆除有关设备设施或装置，并采取有效的安全防护措施。对有关设备，应按照设备使用要求和计划及时进行检（维）修。同时，要与推进科技进步相结合，保障安全生产投入，推广和采用安全可靠的新技术、新工艺、新设备，淘汰落后的工艺和设备，改善安全生产条件，提升设备的安全性能，确保重点环节安全，防范重特大事故发生。
二、扎实开展隐患排查治理，加强冶金企业安全生产工作
各级安全监管部门要认真贯彻落实《国务院安委会关于认真贯彻落实国务院第165次常务会议精神进一步加强安全生产工作的通知》（安委明电〔2011〕8号）和《国务院安委会办公室关于认真贯彻落实中央领导同志重要指示和国务院第173次常务会议精神切实做好当前安全生产工作的通知》（安委办明电〔2011〕40号）精神，充分认识当前冶金企业安全生产形势的严峻性，进一步增强做好冶金企业安全生产工作的紧迫感和责任感。要以落实冶金企业安全生产主体责任为重点，全面加强冶金企业安全生产工作，认真分析查找工作中存在的漏洞和薄弱环节，结合继续深化“安全生产年”活动的各项要求，督促冶金企业认真落实《炼铁安全规程》（AQ2002-2004)等规定，并按照分级属地原则，逐一对冶金企业进行安全检查。同时，要督查冶金企业开展隐患排查治理情况，对隐患排查整治不力、不到位造成事故的，要依法严厉追究相关负责人的责任。
三、深入开展安全生产标准化建设，夯实冶金企业安全生产基础
各地区和各有关单位要继续深入贯彻《国务院安委会关于深入开展企业安全生产标准化建设的指导意见》（安委〔2011〕4号）和《国务院安委会办公室关于深入开展全国冶金等工贸企业安全生产标准化建设的实施意见》（安委办〔2011〕18号）要求，按照《冶金企业安全生产标准化评定标准（炼铁、炼钢、轧钢、煤气、烧结球团、焦化、铁合金）》等评定标准的具体内容，深入开展冶金企业安全生产标准化建设，着力实现岗位达标、专业达标和企业达标。要通过达标创建活动，督促冶金企业进一步落实安全生产主体责任，健全安全管理机构，完善安全生产规章制度；要通过达标创建活动，切实加强企业全员、全方位、全过程的安全管理，有效提升冶金企业本质安全水平，全面夯实冶金企业安全生产基础。
四、严肃事故查处，加大责任追究力度，切实用事故教训推动工作 各有关地区和部门要依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，严格按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真组织开展事故调查工作，确保按期结案。要认真查清事故原因，查明事故性质，认定事故责任，对事故发生负有领导、监督和管理责任的单位和人员，要依法依规严肃处理。要及时公布事故调查处理结果，自觉接受社会监督。同时，要举一反三，认真总结吸取事故教训，针对事故暴露出的突出问题，采取切实有效的防范措施，坚决遏制冶金企业重特大事故的发生。
国家安全生产监督管理总局
钢铁企业事故案例 篇6
山钢集团重组具有较强的代表性, 它集中体现了现阶段我国上市公司在现金选择权的条款设计和运用方面存在的一些问题, 这些问题弱化了现金选择权制度的积极意义, 并对上市公司并购产生了一定的负面影响。
一、案例背景
2010年山钢集团为做强主业开始对旗下上市公司进行整合, 主要内容是对济南钢铁和莱钢股份两家子公司进行合并, 即济南钢铁换股吸收合并莱钢股份。
2010年2月24日, 山钢集团第一次披露了济南钢铁吸收合并莱钢股份的议案, 该议案规定济南钢铁以2.43∶1的比例对莱钢股份进行吸收换股。为保护莱钢股份中小股东的利益, 议案中还设计了现金选择权条款, 即在重组方案中投出有效反对票并持有至吸收合并之日的莱钢股份股东, 可以12.29元/股的价格将股票出售给山钢集团, 但当年5月份莱钢股份价格就创出了8.28元/股的年内股价新低, 其低迷的市场走势拖累了两家子公司的重组, 使得重组方案最终也未进行表决。
2010年12月14日, 山钢集团抛出了第二次重组议案, 此次议案内容与第一次相比未作大的改动, 主要不同之处是将莱钢股份的现金选择权的价格降为8.9元/股, 但投票结果是反对票占42.25%, 根据获得三分之二以上赞成票才能通过的原则, 山钢集团的第二次重组方案仍未通过。
2011年4月12日山钢集团公布了第三次议案, 此次议案在现金选择权方面做了较大改动。一方面规定“在召开的临时股东大会上, 除山钢集团及其关联企业以外的全体股东无论投出赞成票还是反对票, 届时山东省国有资产投资控股有限公司作为独立第三方均分别向莱钢股份股东提供收购现金选择权”;另一方面, 现金选择权的价格较第二次议案进一步降低为7.18元/股, 当日的市价是8.32元/股, 其市场表现看好, 因此该方案于2011年5月19日获得通过。
通过案例的回顾可以看出, 三次重组议案修改内容都主要集中在现金选择权方案上。第二次重组议案是对现金选择权价格进行向下调整, 第三次重组议案是对获权条件进行修改, 将“投反对票”才能获权改为“无论投出赞成票还是反对票”均可获权, 并继续调低价格。那么山钢集团为何一直执着于对现金选择权条款的一再修改?第一次重组议案为何未经投票就不了了之?前两次现金选择权方案究竟有何不妥之处?现金选择权制度是否就是一再阻碍山钢集团重组进程的“罪魁祸首”?基于以上疑问, 本文结合案例拟对现金选择权制度在企业并购重组中实施时可能产生的问题做一分析。
二、山钢集团重组中现金选择权运用存在的问题
1. 市场低迷期现金选择权制度的“保护性看跌期权”功能淡化了股东对重组本身的关注。
当宏观市场环境较好时, 人们的信心比较强, 容易对并购产生较乐观的预期, 股东们看好公司的重组而不愿意抛弃股票。而当市场对本行业不看好、二级市场股价持续下跌时, 股东只希望获得现金选择权提供的保底价格, 若股价上升则卖出股票, 若股价下降则继续持有至到期行权。此时企业重组的前景已不是股东们关注的重点, 现金选择权沦为纯粹的套利工具。
山钢集团在第一次重组方案中给予莱钢股份中小股东的现金选择权价格是12.29元/股, 但之后不久莱钢股份价格就低至8.28元/股, 溢价达到48%, 这一巨额溢价空间在市场普遍对钢铁行业不太看好时必定促使许多股东为获权而投反对票, 这是第一次重组方案不了了之的重要原因之一。在第二次重组方案中, 现金选择权被调低为8.9元/股, 而当时莱钢股份收盘价为7.85元/股, 虽然这一“套利空间”较第一次重组方案被压缩了许多, 但由于市场持续低迷, 莱钢股份股东仍然投出四成以上的反对票, 导致第二次重组方案功亏一篑。
2. 异议股东获权条款有可能导致上市公司和股东利益俱损的局面。
《公司法》规定:股东大会对修改公司章程、增加和减少注册资本, 以及公司合并、分离、解散或者变更形式的特别事项作出决议, 必须经出席会议的股东所持表决权的三分之二以上通过, 并且同一控制下合并关联方要回避。据此, 可以认为中小股东就是股东大会投票的主力。由于只有异议股东才能获得现金选择权, 因此在市场低迷时中小股东必然会为获权而投反对票, 而当反对票超过出席股东表决权总数的三分之一时重组议案就无法通过了。
在山钢集团第二次重组议案投票中, 莱钢股份的大股东莱钢集团按规定予以回避, 根据莱钢股份2010年三季度财务报表, 包括山东省经济开发投资公司以及社保基金、私募基金在内的前十大流通股东持股比例不过12.29%, 那么导致第二次重组方案被否决的很大一部分反对票来自于中小股东, 中小股东本意是通过投反对票来获取现金选择权取得保底收益, 但由于反对票超过了四成, 直接导致了重组方案“流产”, 中小股东获权希望落空, 双方利益俱损。因此在第三次重组议案中山钢集团对获权条件进行了修改, 将“投反对票”才能获权改为“无论投出赞成票还是反对票”均可获权, 目的就是避免出现反对票数过多直接导致重组方案失败的情况。
3. 现金选择权定价机制的非协商化使其对中小股东救济作用过弱。
目前现金选择权虽然在实践中有很多种定价标准, 但总体而言, 都是以决议方董事会的单方决定为准, 中小股东没有话语权。特别是当现金选择权与投反对票的条件相结合时, 管理层 (实际控制人) 通过压低现金选择权的定价, 使得现金选择权成为变相压迫中小股东对决议投赞成票的工具, 最终导致现金选择权制度与其设计初衷背离。
山钢集团重组中现金选择权的价格按照莱钢股份停牌前二十日的均价确定, 由第一次重组方案的12.29元/股逐次调低到第三次重组方案的7.18元/股, 这种将公司重大交易行为宣布前的一段时间的市场价格作为公司股份“公平价格”的估值方法, 其科学性依赖于健全高效的股票交易市场, 但目前我国股票市场仍处于弱势有效阶段, 以其作为价值评估的依据值得斟酌。此外, 莱钢股份2011年2月17日停牌以来, 钢铁板块平均涨幅达到了14.16%。第三次重组方案提出的现金选择权价格虽然有助于减轻大股东现金支付的压力, 但作为退出补偿在一定程度上损害了中小股东的利益。
三、完善现金选择权制度
通过上述分析可以看出, 我国的现金选择权制度在条款完善和具体运用方面还存在许多问题亟待解决, 尤其是现金选择权的估值依据完全看市场价格值得斟酌。目前, 我国专门针对现金选择权制度的规定非常少且法律效力层级较低, 笔者认为应从以下三个方面完善现金选择权制度:
1. 将“异议”与“投反对票”划等号有待商榷。
现金选择权制度赋予对公司行为持异议股东退出权无可厚非, 然而将股东的“异议”与“投反对票”划上等号却值得讨论。首先, 有异议并不一定是持绝对的反对态度, 也可能是对该等事项是否有利于公司利益以及自身利益不确定, 因而不愿随公司进行“冒险”, 其未必完全否定股东大会拟议的该特定事项对于公司以及其他股东的价值;其次, 现金选择权的功能与价值不仅在于为股东提供退出渠道, 同时还包括促进公司通过并购行为进行整合, 提高经营效率, 如果要求退出股东在股东大会上投反对票, 则不利于公司并购决议的通过, 有悖于现金选择权的功能与价值。因此, 现金选择权适用股东范围不应以“异议”为限, 应该赋予异议股东在表决特定事项的股东大会前, 向公司书面表明行权和放弃表决权的权利, 并仍可享有现金选择权, 以利于公司提前估计实施现金选择权所需资金;在股东大会就该特定事项表决时, 可效仿我国台湾地区“企业并购法”的相关规定, 将欲退出股东放弃的表决权从出席股东大会的表决权总数中相应予以扣除, 以使相关决议较易通过, 从而兼顾股东退出权利与促进公司并购进行的初衷。
2. 完善现金选择权定价方法, 兼顾中小股东利益。
我国目前现金选择权估价的唯一方法是市场价值法, 即现金选择权估价以市场价格作为唯一依据, 具体是以“首次董事会决议公告日前20个交易日的交易均价”作为现金选择权的定价依据。这一方法定价参考基准期过短, 且完全以市场价格作为基础, 不能反映所持公司股票的真实价值;其次, 控股股东可以通过对董事会决议公告日的选择轻而易举地操纵现金选择权的定价。因此, 该估价方法并不能科学地对公司股份的真实价值进行评估, 不宜作为现金选择权的估值方法。理论上, 现金选择权的价格应该是指受到特定公司重大交易行为市场预期影响前的公司股票的“公平价格”, 而在估值方法上, 应该突破单一的市场价值法, 综合考虑市场价值法、资产价值法、投资收益价值法等各种方法, 最终得出最为公平的现金选择权价格。
3. 加强现金选择权制度相关法律法规建设。
目前我国关于现金选择权制度最具体的规定只有《深圳证券交易所上市公司现金选择权业务指引》, 但该法规法律效力层级较低, 且内容单薄不全面, 对现阶段上市公司运用现金选择权制度的引导性不强。正因如此, 才会出现山钢重组案中对现金选择权条款一再修改的情况, 阻碍了其重组进度。现金选择权已经在上市公司并购实践中被广泛、频繁地使用, 但相关理论研究却是凤毛麟角, 监管层也没有引起足够的重视。笔者建议加强现金选择权制度相关法律法规的建设, 建立一套完整科学的现金选择权制度, 从现金选择权制度的适用范围、实施程序、定价机制等各方面进行规范, 使其真正成为保障中小股东利益、促进上市公司并购重组的制度性保障措施。
摘要：本文以山东钢铁集团重组为例, 对现金选择权在企业并购重组中存在的一些问题进行了反思, 并对现金选择权制度在条款设计及法规的改进及完善方面提出了一些建议。
关键词：山钢重组,现金选择权,市场价值法
参考文献
[1].王立新.论现金选择权对上市公司并购的影响.湘潭师范学院学报 (自然科学版) , 2009;12
[2].桂浩明.现金选择权:资本运作中的双刃剑.证券时报, 2009-01-10
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