伤寒杂病论心得

伤寒杂病论心得（精选5篇）

伤寒杂病论心得 篇1

《伤寒杂病论》中的生姜与干姜

《伤寒论》、《金匮要略》用药法度严谨，尤重药物的炮制、配伍、煎法、服法等。现就其用“姜”规律，小议如下： 生姜的运用

生姜味辛微温，在运用上随着配伍不同而作用各异。仲景著述中，主要有以下三方面。

1解表散邪

多取生姜辛散之力，而佐辛温之品，以解散寒邪；或配大枣之甘，以行脾之津液而调和营卫。如桂枝汤中，生姜佐桂枝以解肌；越婢汤中，生姜佐麻黄以发越水气；射干麻黄汤中，生姜配细辛散寒行水以治咳而上气；小紫胡汤中，生姜配大枣助少阳生发之气以和解少阳；大柴胡汤中，生姜配半夏扶胃阳止呕以表里双解。

2降逆止呕

取生姜辛散，配降逆和胃药物，以治呕秽、胸痹、噫气等证。如橘皮竹茹汤中，生姜配橘皮以和胃降逆；吴茱萸汤中，生姜散逆止呕，升清降浊，使胃浊随茱萸而下泄；旋覆代赭汤中，姜枣和脾养胃，安定中州；其它如小半夏汤、橘皮汤、橘枳姜汤等方，皆能降逆蠲饮，和胃止呕。再如真武汤，本为温阳散水之剂，但方后说：“若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤。”又通脉四逆汤方后说：“呕者加生姜二两。”栀豉汤中亦有呕加生姜的记载。

3补虚益血

取生姜辛通卫气，配甘药治虚劳虚寒里急的腹痛。如温建中脏的小建中汤、黄芪建中汤之类；配伍温补之品，以治血虚寒结的腹痛。如温血散寒之当归生姜羊肉汤；配伍炙甘草、大枣以温养胃气，资营血之源。而治气血不足，心力不继，脉结代，心动悸之炙甘草汤，以生血复脉。

干姜的运用

干姜性味辛温，在诊疗中可因配伍不同而功效不一。仲景所述，大致归纳三个方面。

1阳虚阴盛

这两者本是互为因果的。由于阳气虚，所以导致阴寒盛，阴寒盛，亦可致阳气虚，但毕竟以阳虚为主，因此当以回阳救逆为急务。如因中寒阳微，脾肾阳虚，致现四肢厥冷，脉沉微而细，下利清谷等脉证，甚至出现阴盛于内，格阳于外的证象，治当回阳救逆，通达内外之阳气。四逆汤中用干姜配附子回阳救逆，温中散寒，佐炙甘草甘温补中，则逐阴回阳之力尤著。而通脉四逆汤中倍用干姜，以大剂辛热，急驱在内之阴寒，使格拒于外之阳气得以内返。因阴盛于下，格阳于上出现的脉证，治用白通汤以宁上下阳气。方中干姜配附子以回阳散寒。再如阳虚阴盛之脉证，用干姜配附子组成干姜附子汤，以胜阴复阳。

1寒热错杂

当证情寒热混同出现时，治当寒热并施。如上热下寒证类：热邪扰于胸膈，阴寒胜于肠中，致蚘动扰膈之乌梅丸证；呕吐腹痛之黄连汤证；呕而自利，食入即吐，气味酸臭混浊之干姜黄连黄芩人参汤证；上焦留热，寒气留中之栀子干姜汤证，这些方剂皆以干姜温中焦脾胃之阳，以祛寒邪。又如泻心汤证：生姜、甘草、半夏三泻心汤，都是因于误下后，热与无形之气相结而成痞的。生姜泻心汤中，干姜与生姜并用，取干姜以温中，生姜配半夏以降逆散水；甘草泻心汤中，取干姜温中而散痞；半夏泻心汤中，取干姜配人参、甘草以温中补虚，配半夏降逆止呕。

2温中祛寒 止血行瘀

如理中汤治中阳虚寒诸证；大建中汤治心胸中大寒痛；干姜人参半夏丸治妊娠呕吐不止，皆取干姜配人参以温补中焦。桃花汤治虚寒滑脱的便脓血，亦取干姜之辛，温暖下焦气分而补

虚。以上均为补虚温中之属。而小青龙汤治咳逆倚息不得卧；厚朴麻黄汤治咳而脉浮；半夏干姜散治干呕、吐逆、吐涎沫；甘姜苓术汤治肾著，皆取干姜温中祛寒而蠲水邪。再如柏叶汤治吐血不止；王不留行散治金疮，亦属取干姜以止血而助行血瘀。

伤寒杂病论心得 篇2

但有些汗出则属于病理的范畴, 如《素问·经脉别论》云:“故饮食饱甚, 汗出于胃;惊而夺精, 汗出于心;持重远行, 汗出于肾;疾走恐惧, 汗出于肝;摇体劳苦, 汗出于脾。”此俱为人体阴津外泄的表现。病理性汗出常常危害人体健康, 为临床上的常见病和多发病之一。

《伤寒杂病论》中对于汗证已有了较为详尽的论述, 临床常见自汗、盗汗、头汗、手足心汗、黄汗5种情况;在论治上将其分为营卫不和、阳明热盛、阳明热结、湿热互结、肾阳虚弱、水气互结、肝阴亏虚、少阳开阖不利、火郁、阴阳两虚10种分型。仲景不仅继承并完善了《黄帝内经》汗证的理论, 也为后世汗证的治疗确立了原则并方药。本文以《伤寒杂病论》中关于汗证记载的条文作为提纲, 结合笔者临床体悟阐释经义, 并辅以现代相关研究成果支撑观点。

1 自汗病机分类

1.1 营卫不和

此种类型的汗证常见于桂枝汤证, 表现为自汗, 如《伤寒论》第53条云:“病常自汗出者, 此为荣气和, 荣气和者, 外不谐, 以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中, 卫行脉外。复发其汗, 荣卫和则愈。宜桂枝汤。”除自汗出外, 常伴有恶风, 容易感冒, 乏力气短, 面色皓白, 脉浮缓或弱, 舌质淡, 苔薄白等, 其病机为卫强营弱, 治疗原则为解肌祛风, 调和营卫。临证可选用桂枝汤加减治疗。如果汗出甚, 可选择桂枝加龙骨牡蛎汤加强敛汗固涩作用;如伴有恶寒甚、四肢拘急不舒等阳虚症状, 可选择桂枝加附子汤治疗;如伴有明显的乏力气短、反复感冒, 可选择桂枝汤、玉屏风散联合治疗增强固表益气止汗之力。吴栩[1]报道治疗一中年女性, 后背频繁汗出, 伴面色萎黄, 气短乏力, 舌质淡, 苔少, 脉微。辨证为营卫不和, 心液耗伤, 肾不纳气, 方用桂枝汤合玉屏风散化裁。患者共服20剂, 得痊愈。

1.2 阳明热盛

《伤寒论》第182条“阳明病外证如何?答曰:身热, 汗自出, 不恶寒反恶热也”, 说明阳明病热盛导致身热汗出。正如《素问·举痛论》所言:“炅则腠理开, 荣卫通, 汗大泄故气泄矣。”阳旺之躯, 里热素盛, 或好饮多食, 积滞酿热, 热邪在里, 蒸迫津液外泄故汗出不止。临证汗出特点一般为头面部或四肢蒸蒸汗出, 其面赤, 心烦急躁, 口渴多喜凉饮, 脉洪数, 舌质红, 苔黄腻等。治疗原则是清热生津, 可选择白虎汤辛寒清热。如汗出明显, 伤津耗气, 可选择白虎加人参汤, 其中人参根据具体情况, 可以选择党参、沙参、玄参等。如伴乏力气短, 可选党参补中益气;如伴口渴明显, 舌红少苔, 可选沙参益胃生津;如伴烦躁不安, 舌绛脉数, 可选滋阴解毒的玄参。临床中还可以选择与当归六黄汤联合应用治疗汗证效果更明显, 于伟田[2]认为头汗症的病因病机为胃府湿热上蒸于头, 迫津外泄;同时肾水不足, 不能上制心火, 致使心火亢盛。报道治疗48例患有头汗症的病人, 以当归六黄汤合白虎汤加味二方联合治之, 治疗结果48例中, 显效 (头汗基本消失, 半年内无复发) 32例, 占66.7%。

1.3 阳明热结

《伤寒论》第253条载:“阳明病, 发热汗多者, 急下之, 宜大承气汤。”第248条云:“太阳病三日, 发汗不解, 蒸蒸发热者, 属胃也, 调胃承气汤主之。”临证见潮热汗出, 以手足多汗为常见, 常伴便秘, 腹胀腹痛, 口干口臭, 脉实热, 苔黄厚干燥, 其病机为肠胃积热。由于热积胃肠, 耗伤津液, 肠道干涩, 故下可见便秘腹胀积热上蒸, 浊阴不降, 故口舌干燥口渴;手足濈然汗出是因为四肢禀气于脾胃, 胃肠实则四肢应有外候, 津液为热迫而外泄故然。治疗此类汗证的原则是急下存阴, 热下则汗止而津存。方可选用承气辈, 其腹诊常可见脐周胀满, 按之疼痛加剧, 如见“热、满、实、燥”四证, 则选用大承气汤;如见“热、满、实”证, 则选小承气汤;如见“热、满”证, 则选用调胃承气汤;如见口干渴, 脉弱等津液不足, 无水舟停之证, 则选增液承气汤。

1.4 湿热互结

《伤寒论》第236条中提及“阳明病, 发热汗出者, 此为热越……茵陈蒿汤主之”, 即描述了因脾胃湿热蕴郁, 影响肝胆疏通代谢而导致异常汗出的情况。此类汗证的特点是汗出不畅、粘滞不爽, 因湿性粘滞, 与热相合, 如油入面。病因常为情志不舒, 肝气郁结, 肝火偏旺, 或嗜食辛辣厚味, 或素体湿热偏盛, 以致肝火或湿热内盛, 邪热郁蒸, 津液外泄而致汗出增多。其汗出常伴心烦易怒, 口苦黏腻不爽, 耳鸣目赤, 小便黄, 味重, 大便或溏不爽, 脉弦数, 舌质红, 苔薄黄。方用茵陈蒿汤, 其中茵陈清热利湿退黄;栀子泻火除烦;大黄以调胃实, 体内淤郁热悉从小便而出。茵陈蒿汤被更多的用来治疗黄疸, 其治疗湿热汗出的作用较少被后人提及。后世温病学派在茵陈蒿汤基础上根据湿热特点灵活化裁治疗湿热汗出, 如选用轻清之品藿香、香薷之类解表化湿;滑石、泽泻之类淡渗利湿;栀子、木通之类清热。代表方如龙胆泻肝汤、甘露消毒丹、连朴饮之类。

1.5 肾阳虚弱

《伤寒论》354条记载“大汗, 若大下利而厥冷者, 四逆汤主之”, 370条记载“汗出而厥, 通脉四逆汤主之”。阳气虚弱, 命门火衰, 不能生气, 则卫气亏虚不能固表而汗出。其汗出特点为汗液稀薄, 清冷, 并伴有手足厥寒, 畏寒身冷喜暖, 精神困倦, 口淡不渴, 小便清长, 大便溏薄清稀, 脉沉细无力, 舌质淡, 苔薄白。治疗当以温阳益气固表为原则, 可以选用四逆汤加味治疗。陈月华[3]运用加味四逆汤治疗阳虚自汗证50例取得了良好的效果:制附片5 g (先煎l0分钟) 、干姜10 g、炙甘草l0 g、潞党参30 g。汗泄如淋者加瘪桃干、浮小麦、炙黄芪;便溏者加肉果、五味子;肢体疼痛者加生白芍、宣木瓜、威灵仙。

1.6 水气互结

《伤寒论》73条云:“伤寒, 汗出而渴者, 五苓散主之。”指出了水气互结, 上不能畅达肺与皮肤, 下不能通利膀胱和肾, 导致出现口渴, 小便不利, 以及水液外达皮肤而为汗。正如《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱, 水津四布, 五经并行。”指出了人体水液代谢的一般规律。如果水液代谢失常, 常会导致汗出。其临证特点常见汗出, 口渴, 眩晕, 肢体浮肿, 小便不利, 大便溏泄, 脉弦, 舌质淡红, 舌苔水滑或薄白粘腻如凃一层薄砂。刘渡舟[4]认为应用五苓散关键是抓住膀胱气化不利这一最基本病机。霍守会[5]依据汗尿同源理论, 用原治太阳表邪未解, 内传膀胱腑, 水蓄下焦的五苓散, 利水渗湿, 其中重用黄芪益气固表;加煅龙牡收涩止汗;白芍养阴, 收到了良好的效果。

1.7 肝阴亏虚

肝阴亏虚, 肝疏泄失常, 导致气机失调, 汗液外出。表现为芍药甘草汤证, 《伤寒论》29条指出“伤寒脉浮, 自汗出, 小便数……芍药甘草汤主之”临证除见汗出外, 尚可见口渴, 便秘, 舌质红, 少苔, 脉细数。此外还常伴有骨骼肌拘急、痉挛以及内脏平滑肌紧张导致的阵发性、痉挛性疼痛。选用酸甘化阴的芍药甘草汤治之, 方中芍药之酸寒, 滋养阴血;炙草之甘温, 补中缓急。芍草相伍, 酸甘合化, 阴虚得复而汗止。后世常用芍药甘草汤联合一贯煎治疗该型汗证, 张定华[6]介绍刘国安治疗治疗一例多汗症, 某男性患者经多方治疗曾服用沙参麦冬汤、当归六黄汤无效, 证见手汗出, 耳鸣眼花, 口干心悸, 舌质红, 苔薄白少津, 辨证为阴阳亏虚, 阳不潜藏, 给予二方联合治疗, 取得良效。笔者在临床中针对汗证但又服用汤药困难的患者, 常给予芍药甘草汤加乌梅敛肺生津代茶饮, 常能够取得良好的效果。

1.8 少阳开阖不利

《伤寒论》268条“三阳合病, 脉浮大, 上关上, 但欲眠睡, 目合自汗”, 本条是以少阳病为主的合病, 少阳主枢, 肝胆疏泄正常、三焦气血通畅, 则全身阴阳气机得以升降出入自如, 如肝失疏泄, 则气机不利, 津液代谢失常而致汗出。此型汗证还常表现偏身汗出或为头汗明显, 胸闷气短, 寒热往来, 口苦, 脉弦, 舌质淡红, 舌苔白。又148条:“伤寒五六日, 头汗出, 此为阳微结……小柴胡汤主之”, 因此通过和解少阳, 方用小柴胡汤可以治疗该型汗证。胡方波[7]治疗一例感冒后出现夜间入睡汗出伴神疲乏力、口苦的病人, 辨证为余邪稽留少阳, 用小柴胡汤加减治疗, 服用8剂后汗出止。笔者曾治疗一例老年女性, 外感后出现寒热, 自汗不止, 给予小柴胡汤三剂治疗后诸症解除, 确属邪距少阳外感汗证。

1.9 火郁

《伤寒论》221条“阳明病, 脉浮而紧, 咽燥口苦, 腹满而喘, 发热汗出, 不恶寒, 反恶热, 栀子豉汤主之”, 此为对火郁汗出的记述。此型汗证还表现心烦不得眠, 反复颠倒, 无名懊恼, 或胸中窒, 或心中结痛, 舌质红, 苔薄白或黄, 脉数。治法为清宣郁热, 选用栀子豉汤。方中栀子苦寒, 泻火除烦, 清热利湿, 凉血解毒, 善于消泻心、肺、胃经之火邪;淡豆豉辛甘微苦寒, 解表除烦。栀子和淡豆豉相伍, 共奏辛开苦降、清宣郁热之功, 热去则汗消。温病大家赵绍琴曾治疗一例顽固性出汗, 用固表、收敛、清热、养阴、补肾等方案均无效, 赵见其时有心烦, 喜叹息, 遂断为火郁, 给予栀子豉汤加黄连、竹叶、麦冬治疗, 汗消失。

2 盗汗

《金匮要略·血痹虚劳病脉症并治》曰“男子平人, 脉虚弱细微者, 喜盗汗也”, 盗汗是临床一种常见症状, 是指睡时汗出, 醒来即止之汗证, 故《黄帝内经》又称之为“寝汗”。仲景并没有给出明确的治疗方药, 根据脉象虚弱细微分析, 此类盗汗当为虚劳之人盗汗如阳虚盗汗, 可以选择桂枝加龙骨牡蛎汤益气固表调和营卫, 如刘伟华[8]治疗一例女性患者, 常于睡中汗出2月余, 伴畏寒怕冷, 动则汗出, 舌淡苔白, 脉缓, 辨证为阴阳两虚, 营卫失和, 阴不内守。治宜调和阴阳、固表敛汗。方用桂枝加龙骨牡蛎汤加味, 共服用10剂后汗出改善, 作者认为该方具有调和阴阳、镇潜回阳、固涩的功效。

阴虚盗汗, 可以选择当归六黄汤, 或六味地黄汤系列滋阴降火而收汗。宋立群教授善用当归六黄汤治疗盗汗[9], 认为该方具有滋阴清热、固表止汗的功能, 李东垣称其为“治盗汗之圣药也”。

心脾两虚证盗汗, 可以选择归脾汤, 邱美兰[10]治疗一例女性患者, 盗汗2月伴头晕、面色少华、心悸不眠, 辨证为心脾两虚, 卫表不固。治以养心健脾、固表敛汗, 选用归脾汤治疗后症状缓解。

《伤寒论》268条“三阳合病, 脉浮大, 上关上, 但欲眠睡, 目合自汗”, 本条是以少阳病为主的合病, 目闭则阳加于阴而为之盗汗, 故治疗当以疏肝利胆、清热生津为原则, 如陈长华[11]治疗一例男性患者, 盗汗反复发作5年余, 曾按阴虚内热、气阴两虚治疗无效, 并伴胸胁苦满、口苦咽干等, 辨证为邪踞少阳, 正邪相争, 逼津外出, 给予小柴胡汤治疗后好转。

3 讨论

汗出是多种因素作用机体的结果。任何影响阳气推动、腠理开阖、津液充盈及输布的因素均可导致汗出异常, 临床汗证常分为自汗、盗汗以及特殊类型的黄汗等, 其中黄汗见于《金匮要略》, 其形成与水湿郁滞, 营卫化热相关[12]。因其为特殊类型的汗证, 不同于上述汗证发病机制, 故不予详述。仲景针对汗证的治疗采用了清、下、敛、补、利、和等方案, 丰富了《黄帝内经》关于汗证的理论, 为后世治疗汗证提供了丰富的理论指导。

自汗、盗汗作为症状, 既可单独出现, 也常伴见于其他疾病过程中。临证治疗汗证应着重辨明阴阳虚实, 一般来说, 自汗多属气虚不固, 盗汗多属阴虚内热。肺气亏虚、营卫不和、心脾两虚、阴虚火旺等多属虚证。邪热郁蒸、瘀血内阻[13]、湿热互结等多属实证。

临证治疗当注重辨明阴阳虚实, 如虚证当给予益气固表、补血养阴方案治疗, 并可在治疗方案的基础上加入收敛止汗药物如浮小麦、仙鹤草等以增强止汗的功效。实证当以清热利湿、活血化瘀、行气疏肝等方案治疗, 切不可见汗止汗, 反使邪气不能外出而变生他病。

综上所述, 临床治疗汗证, 应以“观其脉证, 知犯何逆, 随证治之”为辨证治疗原则, 方能收效满意。

摘要：汗证是指由于阴阳失调, 腠理不固, 而致汗液外泄失常的病证。中医学对汗证病因病机的认识以及治疗方法的积累, 早在《伤寒杂病论》中即已形成了完备的体系, 关于汗证的条文有一百多条, 涉及六经病和杂病, 详尽论述了汗证的发生、转归、预后, 充分体现了辨证论治以及整体治疗的中医学精髓。笔者根据对经典的学习, 认识到临床多见自汗、盗汗、头汗、手足心汗等全身或局部汗出以及黄汗等特殊类型的汗出情况, 将汗证的病机分为:营卫不和、阳明热盛、阳明热结、湿热互结、肾阳虚弱、水气互结、肝阴亏虚、少阳开阖不利、火郁、阴阳两虚等, 并在此基础上分析了各型汗证的临床表现、鉴别要点、治疗方案, 以及后世对于汗证治疗的发展和体会。

浅谈《伤寒杂病论》中谵语的证治 篇3

【摘要】以刘渡舟的《伤寒论校注》和何任的《金匮要略校注》为蓝文，查询文中关于谵语的条文，归纳分析《伤寒杂病论》中关于谵语的六经辨证和治疗。谵语在《伤寒论》中可见于太阳病、阳明病、少阴病中，病机为津少、阳亡、胃燥、腑实、血结、肝胆郁热，治法有泄热和胃、清热养阴、通腑泄热、温阳固脱、和解少阳、疏肝泄热等。

【关键词】谵语；伤寒杂病论；六经辨证

【中图分类号】R222，R255【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）14-0005-02

谵语一证，是以神志不清、胡言乱语为特征的一种临床表现，成无己《伤寒明理论》解释本证曰“伤寒谵语，何以明之？谵者谓呢喃而语也，又作谵，谓妄有所见而言也，此皆真气昏乱、神识不清之所致”。本证多见于实证、热证之中，语声高亢有力，语言逻辑紊乱，与郑声语声低微表现不同。《伤寒论》中言“实则谵语，虚则郑声”是说谵语多见于实证，郑声多见于虚证，但临床上并不绝对，医者要根据症状辨别虚实。

1谵语的病机

《灵枢·经别》云：“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心”，说明阳明病可影响心神。成无己《伤寒明理论》指出谵语病机为：“夫心藏神而主火，病则热气归焉。伤寒胃中热盛，上乘于心，心为热冒，则神昏乱而语言多出，识昏不知所以然，遂言无次而成谵妄之语。轻者睡中呢喃，重者不睡亦语言差谬”[1]。

2谵语的六经辨证

21太阳病变证谵语太阳病本为表证，病位表浅，不会影响内在神志，但若失治误治则变证丛生，异常复杂。太阳病出现谵语一症可因为阴阳两虚阳复太过和误用火法迫汗伤津所致。

211阳复太过谵语《伤寒论》29条言“伤寒脉浮自汗出……若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。”脉浮，自汗出，微恶寒，为表虚证。小便数为里阳虚不能固摄津液，脚挛急为阴液不足，失于濡养，故此为阴阳两虚兼表证，理应扶阳益阴解表，医者不慎，以桂枝汤发其汗，则阴阳两虚更甚欲厥，急以甘草干姜汤复其阳，复阳太过，阴伤化燥，病入阳明胃腑，胃热上扰心神则发谵语。治疗上少予调胃承气汤，重在泄热和胃，胃热一去，心神得安，谵语自愈。第30条直接写出了本证的病理变化、用药思路和预后，与29条论述同一问题。

212火法伤津谵语《伤寒论》条文110、111、113都论述医者为求其速，运用火疗法取汗，大伤津液，邪从热化，上扰心神而发谵语。治疗上应辨别疾病是否传变，若仍在表则应养阴清热兼以解表，若进入阳明，则根据阳明经证腑证不同观其脉证，知犯何逆，随证治之。

22阳明病谵语

221热炽阳明谵语《伤寒论》219条：“三阳合病，腹满身重难于转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”此为阳明热炽，邪热内盛，胃气不能畅通，气机不利，故腹满，阳明热盛，伤阴耗气，故身重难以转侧。胃之窍开于口，故胃热而口不仁，足阳明之脉循于面部，邪热熏蒸胃肠浊气上泛，故面部油垢。此时谵语是因为太阳失治，传变阳明，胃经炽热，循经上扰，神明不安而致。此时谵语当伴见高热面赤，口渴汗出，气粗似喘，心烦躁扰，舌红脉洪等。治疗用白虎汤清热泻火，若见津伤明显，口渴欲饮水数升不解，可加人参为白虎加人参汤治疗。

222阳明腑实谵语《伤寒论》217条：“汗出谵语者，以有燥屎在胃中。”说明燥屎与谵语的关系极为密切。220条：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”此时热邪与腑内燥屎博结，热势蒸腾，逼津外出，故见手足漐漐汗出，热势更甚，上犯心神，故见谵语，此条与热炽阳明证相比，后者只是无形之热弥漫，未与有形之邪相结成实，仅见高热面赤，口渴汗出。前者则应增见腹满硬痛，大便闭结，脉沉实有力等里实结聚之征。治疗应苦寒攻下，荡涤燥结，方用大承气汤。条文213、214论述用小承气汤治疗阳明腑实谵语，大便虽硬结不甚，但腑气不通，浊热扰心故发谵语，用药上取芒硝之软坚散结，大黄、厚朴、枳实行气除满，理气破结，腑气一通，谵语即消。215条则论述阳明结实甚与不甚与进食的关系，结实甚则不能进食，谵语严重，急用大承气汤急下存阴；结实不甚 ，尚可进食，宜先用小承气汤试探用药。

223阳明瘀热谵语《金匮要略·妇人产后病篇》“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日哺时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤。”此条描述妇人产后瘀血内结和阳明腑实并见，少腹坚痛，恶露不绝为产后瘀血之明证；阳明腑实，瘀热在里，扰乱心神，故患者烦躁发热，不大便，脉实，日哺为阳明经当旺之时，正邪交争剧烈，故日哺再倍发热。食则谵语，历代医家都有见解，其中，《金匮要略心典》尤在泾解释最具代表性，认为谵语原因为胃之实热，“食气入胃，长气于阳，食入而助胃之热则谵语，至夜阳明气衰而谵语愈，又胃热之验也”[3]。治疗上尤在泾认为“但治其血而遗其胃，则血虽去而热不除，即血亦未必能去，而大承气汤中，大黄、枳实均为血药，仲景取之者，盖将一举而两得之”[3]。

224阳气亡越谵语《伤寒论》211条：“发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语。脉短者死，脉自和者不死。”谵语固多属实证，然亦有虚证，此条便是发汗过多，亡阳所致的谵语。汗为阴液，必须靠阳气蒸腾而发，汗出过多，阳气必然耗尽。汗为心液，汗生于阴而出于阳，发汗伤津耗气，汗而复汗，津液外泄，则阳气外亡，阴竭阳亡，心气散乱，心神失养，神明无主，谵语始发。治疗上当急固阳气，温通心阳，用桂甘龙牡汤和参附汤化裁。

225阳极阴竭谵语《伤寒论》210条：“夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。”此条描述阳极阴竭之谵语，直视为阴脱之危候，阳热亢极，阴津耗尽，筋肉失养，不能转动眼睛，故直视，此当为无神直视。阴液被耗，心失所养故发谵语。此皆为阴脱之急危重症，临床可见患者目睛直视，神情呆滞，壮热汗出，渴饮无度，躁狂不宁，肌肤干燥等。本病病情凶险，故言死，在临床上可以选用大剂白虎人参汤加生地、麦冬等，还可以配合生脉注射液等补液疗法。

23少阳胆热谵语《伤寒论》142条：“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒时如结胸心下痞硬者，当刺大椎第一间肺俞肝俞，慎不可发汗；发汗则谵语脉弦，五日谵语不止，当刺期门。”此条为太阳少阳合病，头项强痛为太阳表证之明证，外邪入少阳，少阳枢机运转不利，清气不能上濡头脑，胸腹气机阻滞，故产生眩冒时如结胸心下痞硬者，此时不可发汗，若误汗伤津，木火愈炽，胆火循经上扰，神明受累则出现谵语，此与热入血室谵语不同，前者兼见胆经火郁之证，如口苦咽干，目赤耳聋等，因皆与肝胆有关，故可以刺期门来异病同治。108条：“伤寒，腹满，谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。”肝气横逆犯脾，肝火上扰而致谵语，治疗同样可以刺期门，或者选用龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散。第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”此为伤寒误下，三焦不利，胆气不舒，故见胸满烦惊，小便不利，少阳胆火上炎，轻则心烦，重则谵语，治疗用柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，通阳泄热，重镇安神。第265、267条论述少阳误治，吐下发汗温针，变证丛生，医者当知犯何逆，以法治之。如传阳明，则当辨经证腑证，依法治疗。

24热入血室谵语关于热入血室，柯琴云：“血病，则魂无所归，心神无主，谵语必发。要知此非胃实，因热入血室而肝实也。肝热心亦热，热伤心气，既不能主血，亦不能发汗[4]”。《伤寒论》143条：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满如结胸状，谵语者。此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。”145条：“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。”此是妇人月经适来，血室空虚，表邪化热乘虚内陷成热入血室之证。患者热除身凉是因为太阳表证已罢，此非病愈，而是邪气入里化热，与血结于血室；脉迟为热与血结，气血瘀阻，脉道不畅；肝主疏泄，为藏血之脏，其经脉布满胸胁，与冲任胞宫关系密切，故热入血室，必导致肝脉受阻，气血不利，故见胸胁下满闷，甚至疼痛，状如结胸；谵语是因为血热扰心，神明不安，语言错乱而发生。此时症状主要表现为寒热如疟，发作有时，胸胁下满，甚则疼痛，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状。肝主疏泄，藏血，与冲任胞宫关系密切，热入血室，必使肝脉受阻，气机不利，故治疗上主要以调肝理气，畅达气机为主，方法可用刺期门法。或用小柴胡汤疏肝理气，使邪有出路，不扰心神则谵语可治。216条：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。”此条乃阳明热甚，迫血下行，胞宫为邪热侵犯，形成热入血室而发谵语。成无己云：“刺期门以散血室之热，随其实而泻之，以除阳明之邪热，散邪除热，荣卫得通，津液得复，濈然汗出而解”[5]。

25少阴病变证谵语阴虚阳亢谵语。《伤寒论》284条：“少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也；小便必难，以强责少阴汗也”此为下利复发汗，损伤津液，阴虚则阳亢，热邪上扰心神，故谵语。与阳气亡越谵语相比，前者阴虚症状明显，证见五心烦热，虚烦不眠，颧红舌燥，脉来细数，治疗上采用养阴清热以安神，可用黄连阿胶汤。

3讨论

纵观伤寒论治疗谵语一证，首分阴阳，再辨虚实，依法治疗。伤寒论中谵语病因可归纳为津少、阳亡、胃燥、腑实、血结、肝胆郁热。病证上多为实证，虚证少见。实证包括阴阳两虚复阳太过，用调胃承气汤泄热和胃；火法劫汗致邪从热化，治疗当清热养阴解表；阳明经证以白虎汤清泻胃热，阳明腑证治以承气汤通腑泄热；热盛阴竭用白虎加人参汤救阴泄热；肝胆木火炽盛，或者热入血室，皆可上扰于心而发谵语，治疗可与刺期门法或者小柴胡汤疏泻肝胆郁火；若妇人产后瘀血与阳明腑实并见，直投与大承气汤，通瘀泻热，一举而两得之。虚证包括发汗太过，阳气随之耗散，导致阳气亡越谵语，治疗当急固阳气，用桂甘龙牡汤和参附汤化裁；强责少阴发汗导致阴虚阳亢而谵语，本病阴虚为主，阳亢为标，治疗用黄连阿胶汤养阴为主。

仲景认为谵语为热扰心神或者心神失养而致，因此治疗上清热为主，兼以治本，按六经变化归类，辨证论治。临床上可以见到谵语病因更加复杂，可因湿因痰而发，并不仅因热产生，故后世对谵语证治多有发挥，尤以后世温病学家对谵语认识最为全面，使谵语治疗更为系统，详细。温病家增加卫气营血辨证和三焦辨证，认为谵语还可以分为湿热蒙蔽谵语、痰火上扰谵语、热入营血谵语、瘀血冲心谵语；治疗上用菖蒲郁金汤、清气化痰丸、清营汤、桃核承气汤证分论而治。

参考文献

[1]成无己.伤寒明理论[M].北京：学苑出版社，2008：50，53

[2]田代华，刘更生.灵枢经[M].北京：人民卫生出版社，2013：41.

[3]尤在泾.金匮要略心典[M].北京：中国中医药出版社，2001：169-170.

[4]柯琴.伤寒来苏集[M].北京：中国医药科技出版社，2010：98.

[5]成无己.注解伤寒论[M].广州：广东经济出版社，2000：201.

伤寒杂病论心得 篇4

读《伤寒杂病论》之困惑（2）张仲景对温病的治疗

第六条原文：太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，…若被火者…若火熏之…。从这条原文可以看出仲景已经给出了温病的明确定义就是发热而渴，不恶寒者。但是温病也是太阳病。所以说太阳病包括中风，伤寒，温病，还有风温。所以说后世的温病学派只能是仲景学派的一个小小的分枝。纵然有发展（只是对某类或某个疾病的发展规律认识得更清楚了但对疾病的治疗的意义不大）也只能是分枝，就像后世的金元四大家，或者是今天比较火的火神派等。看着似乎是什么新的学术流派实则不然，每一个学派都是在仲景的基础上演变出来的，都能从伤寒杂病论中找到影子。所以把伤寒和温病同提就是一种错误，把温病同伤寒看得同等重要也就不对了。然而仲景对于温病没有明确的立法，立方。以前也比较认同胡老（胡希恕）的观点！后来也就开始怀疑了，慢慢的又开始否定他的一些观点了！胡老直接就说用白虎加人参汤，似乎很对；再读读，发现仲景对于太阳病的治疗应该是发汗（包括解外和解表），而且仲景的后两个“若”都是误治的。仲景只说了误治会怎么样怎么样！似乎没有给正确的治疗方法，但是想想不合情理啊！不说应该怎么治却说不应该怎么治，有怎样说话的吗？再说了这也不像仲景的风格啊！其它条文他都是先说什什症状，叫什么病，当怎么怎么样，什么汤主之，宜什么什么汤之类的。之后才是误治的后果。这里不但没有立方，而且没有立法。那不是白写了一段吗？有什么意义，所以说这是不可能的。再一读觉得仲景就是用发汗的方法来治疗温病，并且提出风温不能发汗，发汗后身就灼热。同时，也提出温病与风温的鉴别。所以说这样的推论似乎也说得通。那么仲景为什么不出方呢？应该出什么方呢？想想是不是因为给的信息太少不能确定具体的方啊！这样一想似乎有理，看伤寒论中有发热，汗出，不恶寒的症状的方多得去了。是不是仲景只想告诉我一种规矩，具体问题具体分析（辩证论治）？最后要说的是这里与太阳病的提纲相反，一个是恶寒，一个是不恶寒。很是困惑，请教高明！！

伤寒杂病论心得 篇5

关键词：不欲食,不能食,《伤寒杂病论》,理论研究

《伤寒杂病论》是我国中医学史上最早的理法方药完备、理论联系实际的临床医学专著, 1 800多年来, 一直对中医临床各科起着重要的指导作用。张仲景在书中对于外感和内伤杂病的辨治都有较为详细的论述。“不欲食”或“不能食”是临床上比较常见的一种病症, 仲景在《伤寒杂病论》中从不同方面做了较为详尽的论述, 兹将其对本症的辨治加以总结和发挥, 以飨同道。

1 燥屎阻滞不能食

《伤寒论》第215条云:“阳明病, 谵语, 有潮热, 反不能食者, 胃中必有燥屎五六枚也;若能食者, 但鞕耳, 宜大承气汤下之。”本条不能食的原因乃“胃中必有燥屎五六枚”之故。此处胃指胃肠, 说明肠道有燥屎阻滞, 气机壅滞不通。而六腑以通为顺, 胃肠同属于阳明之腑, 故肠道有实邪阻滞, 必然会影响胃气肃降, 故而胃气不和而不欲饮食。钱天来《伤寒溯源集》云:“阳明病而谵语潮热, 邪热已实于胃矣, 反似阳明中寒之不能食, 故曰反也。然所以不能食者何也?若果中于寒, 必有如中寒条内胃中虚冷之变矣。今谵语潮热, 乃因胃中实满, 故不能食, 是以知必有燥屎五六枚也……故皆宜大承气汤。”[1]本条既已明确不能食之原因乃燥屎阻滞于胃肠所致, 故治当攻下实热, 荡涤燥结, 方用大承气汤。如此, 燥屎得下, 热邪清除, 则胃肠功能正常, 自然能食。

2 胆木乘脾不欲食

《伤寒论》第96条云:“伤寒五六日中风, 往来寒热, 胸胁苦满, 嘿嘿不欲饮食……小柴胡汤主之。”本条为少阳病小柴胡汤的证治。邪入少阳, 正邪纷争, 少阳经气郁滞不畅, 故有往来寒热、胸胁苦满之症;胆火内郁, 乘克脾土, 脾虚失运, 故而不欲饮食。柯韵伯《伤寒来苏集》云:“少阳脉循胸胁, 邪入其经, 故苦满;胆气不舒, 故默默;木邪犯土, 故不欲饮食。”[2]因此, 本证治当和解少阳, 一旦少阳胆火得清, 胆气得舒, 则脾土受侮之势立解, 不欲食之症自愈。有关木克脾土造成不欲食之症在《伤寒论》第326条亦有表述:“厥阴之为病, 消渴, 气上撞心, 心中疼热, 饥而不欲食, 食则吐蚘, 下之利不止。”本条不欲食之症乃肝木乘克脾土所致, 从五行乘侮来看, 与96条机理一致, 故不做赘述。

3 中寒阳虚不能食

《伤寒论》第120条云:“太阳病, 当恶寒发热, 今自汗出, 反不恶寒发热, 关上脉细数者, 以医吐之过也。一二日吐之者, 腹中饥, 口不能食;三四日吐之者, 不喜糜粥, 欲食冷食, 朝食暮吐, 以医吐之所致也, 此为小逆。”本条为太阳表证误吐致胃中虚寒的证治。太阳病为风寒在表, 当有恶寒、发热、脉浮等症, 治当汗解。今病人不恶寒而发热, 说明表证已去。且此时患者有关脉细数、自汗出之症, 文中名言乃医者误吐之故也。吐法向上向外, 寓有发散作用, 但吐法虽使表邪得解, 但胃气已伤。轻者有饥饿感, 但不欲食;重者连稀粥都喝不下, 即使食后, 过一段时间也因胃虚不受而呕吐出来。本条叙述较简, 除不欲食外, 当伴见肢冷便溏、脘腹痛胀等中焦阳虚之症。钱天来《伤寒溯源集》云:“夫太阳表证, 当以汗解, 自非邪在胸中, 岂宜用吐。若妄用吐法, 必伤胃气, 然因吐得汗, 有发散之义寓焉, 故不恶寒发热也……一二日邪在太阳之经, 因吐而散, 故恶寒发热之表证皆去, 虽误伤其胃中之阳气, 而胃未大损, 所以腹中犹饥。然阳气已伤, 胃中虚冷, 故口不能食。”本条仲景未明言治法及方药, 但根据其脾胃虚寒的病机来看, 可选用小建中汤治疗, 本方有甘温补中, 建运脾胃之功。患者服后脾胃运化正常, 不能食之症自愈。

4 湿蕴中焦不能食

《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》第2条:“心中懊憹而热, 不能食, 时欲吐, 名曰酒疸。”第13条:“谷疸之为病, 寒热不食, 食即头眩, 心胸不安, 久久发黄为谷疸, 茵陈蒿汤主之。”仲景在其论述的酒疸及谷疸病证中都有不能食的表现。所谓酒疸, 是因为长期大量饮酒, 酒 (湿) 热蕴积于中焦, 故心中懊憹而热;湿热蕴结, 脾脏运化不利, 则不能食;胃气失和, 故时欲吐。而13条所述谷疸之证, 实因饮食不节, 湿热蕴积脾胃, 运化失职, 故而不能食。两证虽然发病的诱因不同, 但都有湿热内蕴之共同病因, 同属湿热为患。因此, 二者的治疗大法是相同的。酒疸病证, 仲景用栀子大黄汤治疗, 由栀子、大黄、枳实、豆豉组成。方中栀子、大黄泄热燥湿;枳实、豆豉行气解郁。谷疸病证, 仲景用茵陈蒿汤治疗, 由茵陈蒿、栀子、大黄组成。方中茵陈清热利湿, 疏肝利胆;栀子泄三焦之热, 导湿热从小便而出;大黄泻热去实。栀子大黄汤与茵陈蒿汤均可治湿热蕴结阳黄证, 均用大黄和栀子。两者不同在于病位病机, 栀子大黄汤为胃热上熏心包而热偏盛, 属热重于湿型, 故以清泄心胃实热为主, 利湿次之;茵陈蒿汤是三焦湿热俱盛, 属于湿热并重型, 故其方利湿泻热之力均较强。如此, 湿热去除, 脾胃气机、功能运转正常, 则不能食之症也随之而愈。

5 寒热错杂不能食

此等不欲食之症乃因寒热错杂于中焦, 脾胃气机升降失常, 运化失职所致。因此, 临床常伴见心下痞满、呕吐、肠鸣、便溏或下利等症。虽然在《伤寒论》中有关条文中未明言有此症, 但其在半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方证所主治的临床病证中多见, 故特此说明。脾主升, 胃主降, 为三焦水火气机运转之枢纽。脾胃气机不畅, 故心下胃脘部胀满不适;胃气不降而上逆, 则呕吐;脾气不升而下陷, 故肠鸣, 下利或便溏;脾胃不和, 运化无力, 则不欲食。正如《内经》所云:“清气在下, 则生飧泄;浊气在上, 则生月真胀。”针对此等寒热错杂之证, 仲景施用寒温并用、辛开苦降之法。半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方均由半夏、干姜、黄连、黄芩、人参、炙甘草、大枣组成, 而生姜泻心汤在其基础上加用生姜, 甘草泻心汤则加重炙甘草一两, 因此三方的主要功效大同小异。方中辛温之半夏、干姜温中散寒;苦寒之黄连、黄芩泄热通降。如此辛温苦寒相反相成, 辛开苦降, 恰合脾升胃降之生理特性, 以复其升降之常。更以人参、炙甘草、大枣之甘温, 益气补脾, 培土和中, 如此则诸症得除。

综上所述, 仲景对不能食或不欲食之症的认识已经较为全面了, 其从寒、热、虚、实等方面进行辨治, 为临床施治提供了对应法则及方药。但后世温病学家发现, 在热病后期, 胃阴耗伤较重时, 也可见不欲食之症, 并伴见低热不退, 口渴喜饮, 便结尿黄, 舌红少苔, 脉虚数等症, 乃胃阴不足, 胃气失和所致, 治当滋阴和胃, 可选用《伤寒论》竹叶石膏汤加减。

参考文献

[1]清·钱潢著.周宪宾, 陈居伟校注.伤寒溯源集[M].北京:学苑出版社, 2009:251.

[2]清·柯琴编撰.宋志萍点校.伤寒来苏集[M].太原:山西科学技术出版社, 2010:120.