二甲复审相关支撑材料科室分工

二甲复审相关支撑材料科室分工（共1篇）

二甲复审相关支撑材料科室分工 篇1

“二甲”复审相关支撑材料

科室分工

院 办

1、医院文化建设实施方案，医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院精神的解读，体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（1.2.1.1.C1）

2、保障基本医疗服务的相关制度与规范（1.2.1.1.C2）

3、深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施（1.2.1.1.B1）

4、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程（1.3.4.1.C1）

5、保证医院信息真实、可靠、完整的具体核查措施（1.3.4.1.C2）

6、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告和发布工作相关制度，新闻发言人制度。（1.4.2.1）

7、完成本地政府确定“医改”目标与任务的实施方案与措施。（1.6.1.1 C1）

8、建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络的工作制度与程序（1.6.2.1 C1）（院办、医疗部）★

9、院长接待日制度（2.7.1.1C1）

★

10、投诉管理制度及处理流程（2.7.1.1C4）★

11、首诉负责制(2.7.1.1B1）

12、投诉处理程序（2.7.2.1C3）

急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核（1.4.4.1.C1）

8、继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案（1.5.3.1 C1）

9、分级医疗、双向转诊工作制度与程序（1.6.2.1 B1）

10、分级医疗、双向转诊工作实施方案（1.6.2.1 B2）★

11、对口支援工作计划，实施方案（1.6.4.1 C1）

12、出诊医师管理措施（2.1.2.1.C3）

13、与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议、规范、流程（2.1.4.1.C1）

14、与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议、规范、流程（2.1.4.1.C2）

15、急危重症患者优先处置的相关制度与程序。（2.2.1.1.C5）

16、门诊流量实时监测措施与医疗资源调配方案（2.2.3.1.C1、2）（医务科、门诊部）

17、根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制（2.2.4.1.C1）18.轮转的医师和护士上岗前质量与安全工作培训与教育方案（2.3.1.3 B1）（医务科、护理部）

19、与基层医疗机构建立急诊转接服务的制度（2.3.2.1C4）20、急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程（2.3.4.1C2）

21、对需要紧急抢救的急危重症患者，实行先抢救后付费的制度与

37、保护患者隐私权的相关制度和具体措施（2.6.4.1C1）

38、尊重民族习惯和宗教信仰的制度和具体措施（2.6.4.1C2）

39、保护患者合法权益的协调处置机制（2.6.4.1B2）

40、保障患者合法权益督导、检查 反馈记录（2.6.4.1B3、A）

41、医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程（2.7.1.2C1）

42、门诊就诊和住院患者的身份标识制度（3.1.1.1C）

★

43、患者身份确认的制度、方法和核对程序（3.1.2.1C）（医务科、护理部）

44、开具医嘱相关制度与规范（3.2.1.1C1）（医务科、护理部）

45、手术患者术前准备的相关管理制度（3.3.1.1C1）（医务科、护理部

46、手术部位识别标示制度与流程（3.3.2.1C1）

★

47、手术安全核查与手术风险评估制度与流程（3.3.3.1C1）（医务科、护理部）

★

48、临床危急值报告制度与工作流程（3.2.3.1C1）（3.6.1.1C1）★

49、医疗安全（不良）事件的报告制度与流程（3.9.1.1C1）★50、医疗安全（不良）事件主动报告激励机制（3.9.1.1C1）

51、医疗安全信息分析报告（3.9.3.1C1）

52、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定（3.10.1.1C1）

53、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程（3.10.2.1C1）

54、医院质量管理组织（4.1.1.1C1）

72、医疗新技术临床应用患者安全保障和风险处置预案（4.3.3.2C2）73、临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序（4.3.4.1C1）

74、临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预案（4.3.4.1C2）

★75、实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序，高风险诊疗技术目录（4.3.5.1C1、2）

76、患者病情评估管理制度、操作规范与程序（4.5.1.1）77、住院病人病情评估表（4.5.1.1）（医务科、网管科）

78、规范使用抗菌药物相关管理制度（4.5.2.3 C1）（医务科、药剂科）

79、出院指导与随访工作管理相关制度（4.5.5.1 C1）80、住院病历质量监控管理规定（4.5.6.3 C1）

81、缩短平均住院日的具体措施（4.5.6.4 C2）（医务科、各临床科室）

82、住院时间超过30天患者的管理与评价制度（4.5.6.5 C1）83、手术医师资格分级授权管理制度与程序（4.6.1.1 C1）84、手术医师能力评价与再授权的制度与程序（4.6.1.2 C1）85、患者术前病情评估制度（4.6.2.1C1）（医务科、各手术科室）86、术前讨论制度（4.6.2.1C2）（医务科、各手术科室）

★87、手术治疗计划相关规定（4.6.2.2C1）（医务科、各手术科室）

105、医学图书室工作制度和医学图书馆信息服务制度（6.5.7.1C1）

质控科

1、本院临床路径实施方案（1.2.3.1.C1）

2、单病种质量实施方案（1.2.3.1.C2）

3、临床路径、单病种诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案（1.2.3.1.C3）

4、临床路径实施的相关制度与程序（4.4.1.1C2）

5、临床路径入径患者履行知情同意的相关制度与程序（4.4.2.1C2）

6、执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的规定与程序（4.4.4.1C1）

7、单病种质量指标信息台账（4.4.6.1C1）

防保科

1、传染病预检、分诊制度（1.3.2.1.C6）

2、对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。（1.3.2.1.C6）

3、执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施（2.8.5.1 C1）

5、禁止吸烟的宣传教育计划（2.8.5.1 C2）

6、4.9.1.1A）

6、感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划（4.9.2.2C1）

15、外包业务的项目评估和审核制度与程序（6.8.10.1C3）

门诊部

1、预约诊疗工作制度和规范流程（2.1.2.1.C2）

2、改善门诊服务、方便患者就医的具体措施（2.1.3.1.C1）

3、门诊绩效考评和分配政策（2.1.3.1.C2）

4、对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研（2.1.3.1.C3）

5、门诊管理制度（2.2.1.1.C1）

6、缩短患者等候时间的措施。（2.2.1.1.C4）

7、门诊与辅助科室之间的协调机制（2.2.3.1.C3）

8、门诊突发事件预警机制和处理预案（2.2.3.2.C1）

9、门诊突发事件预警系统（2.2.3.2.B1）

10、门诊人力资源调配制度与程序（2.2.4.1 C2）

11、改善门诊服务、方便患者就医的措施（2.2.4.1 B1）

12、医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩（2.2.4.1 A）

急诊科

1、急诊科培训计划（2.3.1.3 C3）

2、急诊（含抢救）服务流程（2.3.1.4C1）

3、急诊病历质量评价标准、记录（2.3.2.1C3）

4、急诊医护人员技能培训与考核制度（2.3.5.3C2）（医务科、急诊科）

16、药品遴选制度，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”（4.14.2.1C1）

7、抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法（4.14.2.1C2）

8、药品采购供应管理制度与流程（4.14.2.1C3）

9、药品质量管理制度和药品质量报告途径与流程（4.14.2.2C2）

10、药品验收制度与程序（4.14.2.2C3）

11、药品质量监控制度（4.14.2.2B1）

12、“麻、精”药品三级管理和“五专”管理的制度与程序（4.14.2.4C2）

13、“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序（4.14.2.4C3）

14、“特殊管理药品”的应急预案（4.14.2.4C4）

15、急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程（4.14.2.5C1）16.药品召回管理制度与处置流程（4.14.2.9C1）

★

17、抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制（4.14.5.1B1）

18、抗菌药物分级管理目录（4.14.5.3C1）

19、特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程（4.14.5.3C3）20、抗菌药物遴选和定期评估制度（4.14.5.4）

21、细菌耐药监测及预警机制（4.14.5.6 C2）

★

22、医师抗菌药物处方权限制度与程序（4.14.5.7 C1）★

23、药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序（4.14.5.7 C2）

24、药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序（4.14.6.1

39、压疮风险评估与报告制度、工作流程（3.8.1.1C1）

10、压疮诊疗与护理规范（3.8.1.1C2）

11、预防压疮的护理规范及措施（3.8.2.1C1）

12、护理工作中长期发展规划，计划（5.1.1.2 C1）

13、护理垂直管理体系工作方案（5.1.2.1 C1）

14、护理管理制度培训计划（5.1.4.5 C1）

15、各级护理人员资质审核规定与程序（5.2.1.2 C1）

16、护理人员职业防护制度（5.2.1.5 C1）

17、护理人力资源调配方案（5.2.2.1 C2）

18、护士在职培训与考评制度（5.2.5.1 C1）

19、专科护士培训方案和培养计划（5.2.5.2 C3）20、★优质护理服务工作方案（5.3.3.1 C2）

21、优质护理保障制度及考评激励机制（5.3.3.1 C4）

22、整体护理工作实施方案（5.3.1.1 C1）

23、有落实“患者安全目标”的措施（5.3.7.1 C1）

24、临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程（5.3.8.1B）

25、护理查房、护理病例讨论制度（5.3.13.1 C1）

26、护理会诊工作制度（5.3.13.1 C2）

27、护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度与激励机制（5.3.13.1 C1）

28、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范（5.4.5.1 C1）

55、住院时间超过30天患者的管理与评价制度（4.5.6.5 C1）

6、患者术前病情评估制度（4.6.2.1C1）（各手术科室）

7、术前讨论制度（4.6.2.1C2）（各手术科室）

★

8、手术治疗计划相关规定（4.6.2.2C1）（各手术科室）

9、手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范（4.6.4.2B1）

10、预防手术患者深静脉栓塞及肺栓塞的常规与措施（4.6.7.2C3）（手术科室）

11、各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度（4.14.2.4B2）

12、人员紧急替代程序与替代方案（6.4.1.5C1）

新生儿科

1、新生儿科感染预防与控制相关规章制度和工作规范（4.5.7.3 C1）

2、新生儿病室工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范（5.5.3.1 C1）

3、新生儿科突发事件应急预案（5.5.3.1 C2）

4、重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准（5.5.3.3 C1）护理部、5、新生儿安全管理制度（5.5.3.3 C2）

6、新生儿科传染病患者消毒隔离制度（5.5.3.4 C2）

麻醉科

1、麻醉医师资格分级授权管理制度（4.7.1.1C1）

7（4.8.3.1B）

7、重症医学科重症患者分级查房与多科联合查房制度（4.8.3.2C1）

8、重症医学科多学科协作与支持机制（4.8.3.2B）★

9、重症医学科消毒剂管理的相关规定（4.8.4.1C2）★

10、重症医学科医疗废物管理相关规定及措施（4.8.4.1C3）★

11、重症医学科预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施（4.8.4.1C4）★

12、重症医学科抗菌药物使用与管理的规定（4.8.4.1C5）

13、重症医学科防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案（4.8.5.2C1）

14、重症医学科质量与安全指标（4.8.5.2C3）

感染性疾病科

1、感染性疾病科诊疗规范（4.9.1.1C2）

2、感染性疾病病人就诊规定及流程（4.9.2.1C1）

3、感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责（4.9.2.1C1）

康复科

1、康复科诊疗规范（4.11.1.1C2）

2、住院患者康复治疗的相关规定（4.11.2.2C1）

3、康复相关的医疗文书书写要求和质控标准（4.11.1.3C1）

4、康复意外紧急处置预案与流程（4.11.1.3C2）

98、执行检验报告双签字制度（4.15.4.2 C1）

9、临床输血相关具体制度与规范（4.18.1.2 C1）（血库）

10、用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度（4.18.4.1 C1）（血库）

11、有输血前的检验和核对制度（4.18.4.2 C1）（血库）

12、血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度（4.18.5.1 C1）（血库）

13、输血感染控制方案，报废血液处理的制度与流程，输血感染疾病登记、报告和调查处理工作制度，引起或可能已经引起输血传播性疾病时通知血站并随访的制度与流程（4.18.5.4 C1）（血库）

人力资源部

1、人力资源发展规划（6.4.1.2C1）

2、人才梯队建设计划（6.4.1.2C2）

3、人力资源配置原则与工作岗位设置方案（6.4.1.2C3）

4、人力资源配置调整方案与调整程序（6.4.1.2C4）

5、专业技术人员任职资格审核程序（6.4.1.4B1）

6、人员紧急替代程序与替代方案（6.4.1.5C1）

7、高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序（6.4.2.1B2）（人力资源部、各科室）

8、外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序（6.4.2.2C1）

9、新员工岗前培训制度（6.4.3.1C1）

10、卫生专业技术人员轮岗制度（6.4.3.1B2）

13、成本管理相关制度（6.6.3.1C1）

4、成本定额管理、费用审核相关制度（6.6.3.1C2）

5、收支结余管理、流动资产和固定资产管理制度（6.6.3.2C1）

6、流动资产、固定资产和无形资产管理以及负债管理等相关制度（6.6.3.2C3）

7、价格管理工作制度（6.6.4.1C1）

8、价格管理专（兼）职人员的岗位职责（6.6.4.1C2）

9、医疗收费价格公示查询制度（6.6.4.2C1）

10、医院价格管理工作流程（6.6.4.2C2）

11、医院内部医药价格管理机制和价格管理制度（6.6.4.2C3）

12、医药收费复核制度与监管措施（6.6.4.2C4）

13、价格投诉处置机制和处理程序（6.6.4.3C3）

14、药品及高值耗材采购制度和流程（6.6.5.1C1）

15、预算管理制度（包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度）（6.6.7.1C1）

16、绩效工资管理制度（6.6.8.1C1）

稽核科

1、医院内部审计制度（6.6.6.1C1）

2、医院内部专职审计人员岗位职责（6.6.6.1C2）

3、审计计划、审计报告（6.6.6.1C3）

4、医院财务审计报告（6.6.6.1C3）

311、危险品安全事件处置预案（6.8.7.3C1）

设备科

1、医学影像设备、场所定期检测制度（4.17.4.1 C2）

2、医学装备三级管理制度（6.9.1.1C1）

3、医学装备管理制度、人员岗位职责（6.9.2.2C1）

4、医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程（6.9.2.2C2）

5、医学装备发展规划和配置方案（6.9.3.1C1）

6、医学装备购置论证相关制度与决策程序（6.9.3.1C2）

7、医学装备使用评价制度（6.9.3.2C1）

8、医学装备临床使用安全控制与风险管理工作制度与流程（6.9.4.1C1）

9、生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度（6.9.4.1C3）

10、鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告措施（6.9.4.1C3）

11、计量设备监测管理制度（6.9.4.4C1）

12、医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序（6.9.4.4C1）

13、保障医学装备使用管理相关制度和规范（6.9.6.1C1）★

14、急救类、生命支持类医学装备应急预案（6.9.6.2C1）

15、医学装备紧急替代制度与流程（6.9.6.3C1）

16、医学装备科质量与安全指标（6.9.8.1C3）