二甲复审反馈意见

二甲复审反馈意见（精选4篇）

二甲复审反馈意见 篇1

“二甲复审”护理方面专家初评反馈情况及整改措施

受省中医管理局委派以省中医院医务部主任高翔为首的一行6人组成的专家咨询组，于2013年12月12日对我院“二甲复审”工作进行了预审。预审分为管理、医疗、护理、感控、药事、医技六个方面进行。下午专家组对预审情况进行了反馈。现将护理方面存在的问题通报如下：

一、专家在科室检查时提出的不足：

１、骨一科质控检查过于简单，输液时没带止血带，输液时没有套外塑袋，基础护理不到位（一病人没刮胡须）。优质护理病房排班必须按照Ｎ、Ｐ、Ａ模式。护理常规的临症护理内容掌握不好。入院评估单没有护理措施（级别、饮食、健康教育、护理措施）

２、外科没有中医病历、术前教育、术后指导内容。

护士培训：没有详细划分学时、对象、授课人。在培训形式、内容上分层次培训：护士、护师、主管护师。要求护士长每周２次业务查房。

３、ＩＣＵ 加强护士的培训，每天学习病人的病情、护理措施，针对每个病人，进行临床护理。培训上加强护理常规、健康教育、临症护理、口护、心肺复苏、呼吸机操作，心电图操作、护士能读图（心电图）。

4、操作：操作时相关理论知识掌握欠缺，对操作的目的、注意事项了解不全面。中医操作的定位不准：没有使用寸尺度量，建议使用点穴笔准确定位。

二、专家反馈的不足之处：

１、优质护理病房没有标志。

２、没有实行Ｎ、Ｐ、Ａ排班、内容。

３、护士对分级护理内容掌握不全。

４、基础护理不到位。

５、没有洗头车、洗足盆、足沐盆的设施。

６、层级管理职责（岗位职责）掌握不好。

７、个别护士对中医护理常规、掌握不全。

８、护理记录中没有体现中医护理内容。

９、加强核心制度的培训。

１０、加强护士长对标准的理解。

１１、加强全员的参与，检查时都要到岗，核心制度要竞赛，技能操作。

１２、加强护士对中医药知识的培训。

１３、加强对护理常规的掌握。

１４、科室的培训计划要与护理部要求一致用电子版的整理。

１５、建议护士长建立日常检查本，要有内容、项目、有不足、原因分析、整改措施。

１６、各项护理质量标准要一式两份，上报护理部。各种护理质量检查要表格式。

三、高翔主任总结点评及建议：

（一）不足：

１、中医文化建设，在候诊区，中医药文化的方案、营运。

２、治未病功能不全，没有达到规模和效果，建议从不同层面建立治未病的理念、方法、措施、干预。

３、暂时不能为病人提供健康指导。

（二）建议：

１、坚持为中医院的中医药服务的办院方针，制定相关措施，引导人员学中医、用中医，用中医的手段为病人服务。

２、在培训中医人才的方面下功夫。

３、集中力量打造重点专科：儿科、脑病、妇产科。

４、狠抓基础质量：建立学习型的组织和团队，真抓业务学习，鼓励技能提高。

四、朱院长代表我院作表态发言：

（一）对各位专家的辛勤工作表示感谢；专家们提出的不足和改进建议是忠恳的；将根据专家们建议进行认真的整改。

（二）对我院前段“二甲复审”工作做了提纲挈领的总结：

1.认识不到位；2.标准没吃透；3.工作不认真；4.效果不理想。

（三）对下一步“二甲复审”工作做了布置：

1.“二甲复审”工作留给我们的时间不多啦，同志们要有紧迫感、要只争朝夕，要有脱几层皮、掉几斤肉的思想准备。

2.“二甲复审”工作将对我院方方面面的工作起到极大的促进作用。“二甲复审”的过程是我们提升工作能力的过程，在这方面过程比结果更重要。

3.分工是明确的，责任是清楚的，应该干什么都知道，专家们今天又教给了我们应当怎样干。按照分工该干什么干什么－－谁家的孩子谁抱走；实行倒查并追究相应的责任－－谁给医院丢分抹黑，就让谁丢人丢钱！

五、整改措施

1、护理层级管理 整改建议：把科室所有护士进行分级，对号入座，并熟背其职责。护士培训计划要求电子版。

2、护士对护理常规掌握不全 整改建议：把要求护士应知应会内容汇总成册，让其熟背。

3、护理文献书写不规范 整改建议：入院评估单需增加护理措施（用 药指导、健康指导、饮食、心理等），留置针及各种导管是否顺畅这几项内容。要求护士签字时上下封口。

4、护理管理 整改建议：护理部组织并进行“五常法管理”和“品管圈管理”培训，护士长查房记录用电子模版，要求护士对各种仪器、设备的使用方法及注意事项熟练掌握。护士的迎检意识不强，许多护士有畏难回避现象，要求下次检查时杜绝这种现象发生。

“二甲复审”护理工作方面存在很多不足，医院将对此项工作有新的布署，时间紧迫、任务繁重，希望所有护理工作人员努力工作，圆满完成“二甲复审”任务。

护 理 部

2013年12月1６日

二甲复审汇报材料 篇2

尊敬的各位领导、各位专家：

您们好!今天，我们非常荣幸地迎来了自治区等级中医医院评审组的领导及专家们对我院进行 “二甲”医院复评验收！这既是对我们工作的一次检阅，也是各级领导对我院发展的关心与支持，更是我们学习知识的一次好机会。在此，我代表蒙山县中医医院全体职工向您们表示热烈的欢迎和衷心的感谢！

根据自治区中医药管理局对医院等级评审和复审工作的文件精神，我院严格对照《二级中医医院评审标准实施细则》（2013年版），认真进行了自查自纠，自评得分928分，符合复审条件，现就医院近年来的工作做一简要汇报。

一、医院情况简介

（一）基本情况

蒙山县中医医院始建于1985年6月，医院位于321国道旁边，蒙山县城中心地带；医院占地面积5,417.94m2，建筑面积9,781m2，业务用房建筑面积8,201平方米，固定资产2,663万元。编制床位100张,实际可开放床位128张。现有职工总人数176人：其中在编职工105人，聘用71人。有卫生专技人员138 人，副高级职称2人、中级职称70人。荣获“广西中（壮）医优秀临床人才”称号2人。临床执业医师38人，中医类别执业医师24人，占执业医师总数63%。药剂人员12人，中药专业8人，占药剂人员总数67%。建院近30年来，通过历届领导班子及几代中医人的不懈努力，医院逐步发展成为具有鲜明中医药特色的集医疗、康复、教学、科研、预防于一体，具有较强实力的县级中医医院。承担着蒙山县及毗邻金秀、藤县、平南、昭平、荔浦等县约30万人的医疗、急救和中医药服务。医院于1998年12月被评为自治区“文明单位”； 2000年8月被评为国家“爱婴医院”；2000年12月被评为国家二级甲等中医医院； 2012年9月被评为自治区“和谐单位”。

（二）管理机构与科室设置

医院设院长1人、党支部书记1人（院长兼）、副院长2人、工会主席1人（副院长兼）、副书记1人、院长助理1人。党、团、工会、妇委会等组织健全。

医院共设臵职能部门12个、临床科室7个、医技科室6个。职能科室设院办公室、党办、人事科、医务科、质控科、财务科、科教科、护理部、医院感染管理科、信息管理科、总务后勤科、设备科。

医技科室有药剂科、手术麻醉科、放射科、检验科、功能科、消毒供应室。门诊部设内科、外科、妇产科、儿科、骨伤科、针灸科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、推拿科。

住院部设内科、外科、妇产科、康复科、眼耳鼻咽喉科五个临床科室；其中妇科为自治区第一批基层中医重点专科，今年骨伤科、康复科也获得第二批自治区基层中医（民族医）重点专科建设项目。

（三）设备配套

拥有GE全身CT、DR，500mAX线机、奥林巴斯电子胃镜、肠镜、全自动生化分析仪、西门子及日立彩色多普勒B超诊断仪、B超定位水囊式体外冲击波碎石机、牙科综合治疗机、急救器材、中医药设备等大中型医疗设备 50多台，中医特色诊疗设备9类20种近100件。设备总值近1000万元。

目前我院医院规模、科室设臵、人员结构、设备设施等相关指标均已达到二级甲等中医医院标准要求。

（四）业务指标

1.2013年全年医疗门诊107，198人次（其中急诊8，061人次），较2012年增加10.9%。住院4，841人次，较2012增加3.5%。开展手术925例，较上年增加9.7%。床位病床使用率为76%。业务总收入3，435万元，较2012增加8.56%；药品比例占35％，较2012年下降了4.3%。

二、工作举措

（一）领导重视，组织落实

梧州市卫生局、县委、县人民政府以及县卫生行政部门高度重视蒙山中医药事业发展与我院等级医院复评审工作，各级领导多次亲临我院指导工作，同时将我院“二甲”医院复评审工作纳入了全县“创建全国基层中医药先进单位”的重要工作来抓。为贯彻落实《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》精神及加快推进我院“二甲”医院复评审工作，县卫生局开设培训班2期，专门安排我院中医技术骨干为乡镇卫生院及村卫生所培训中医药人员。我院更是高度重视，成立了“二甲”复评审工作

领导小组及“二甲”办公室。分为管理组、医疗组、护理院感组、医技设备组、药剂组五个工作组。形成“多管齐下、统筹兼顾、分级负责”的组织保障体系与工作格局。

（二）宣传发动，全员参与

召开了全院“二甲”复评审动员大会，定期召开工作专题会，研究解决工作中存在的问题和困难。自启动以来，职工热情高涨，上下联动、人人支持、个个参与，确保了“二甲”复评审工作的有序开展。

（三）制定方案，把握标准

按照国家中医药管理局《二级中医医院评审标准实施细则》（2013年版）要求，制定了《蒙山县中医医院“二甲”复评审工作实施方案》，由“二甲”复评审工作领导小组进行具体布臵，层层分解，落实责任领导、责任科室、责任人员，做到内容明确、标准统一、目标一致。

（四）立足实际，齐抓并举

结合医院实际，与开展“三好一满意”和“优质护理服务”活动相结合，在抓好医疗质量的同时，狠抓“医德医风”和“行风建设”。注重齐抓并举、促进发展。

（五）全程跟踪，限期整改

院领导班子将日常督导和持续改进作为“二甲”复评审工作的重要手段并贯穿于始终。对专科建设、医疗护理质量、病历处方书写质量、院感流程改造、中医药文化建设以及资料收集整理等进行全程跟踪督导。不定期召开工作会议，认真剖析存在的问题，提出具体措施与要求，限期整改，重点加强对软件资料、运行病历、三基培训、科室管理、核心医疗制度以及急救演练等方面的整改。保证我院“二甲”复评审工作达到预期效果。

三、重点任务

（一）积极采取措施，发挥好中医药特色优势作用

1、医院中长期发展规划中，确定了医院发展战略，明确发展目标，体现中医药特色发展方向。工作计划，有发挥中医药特色优势和提高临床疗效的具体措施，将中医药参与治疗率、处方书写合格率、中药饮片和配方颗粒使用率纳入科室医疗质量考核范畴。并体现在科室综合考核目标中，同时与绩效工资挂钩。

2、开展的中医诊疗技术项目53项。

3、以创新“创先争优”活动为载体，多次组织名老中医、技术骨干、专科医师等

医务人员共30余人，深入乡镇、对口支援单位、社区、村屯等开展义诊服务，三年来共义诊约5000余人次，发放中医药宣传资料20000余份，免费发放药品价值约3万多元。

4、积极开展对口支援和基层中医药适宜技术推广应用。三年来，培训乡村医生60多人次，讲课10多次，推广适宜技术4项。

（二）加强医疗质量管理，持续改进各项工作

1、以开展“医院管理年”活动为契机，把医疗质量管理放在首位，建立健全医疗质量管理各级组织，明确职责，认真落实。发挥院、科、二级质控作用，落实医疗质量定期检查考评制度，采取定期检查与随机抽查方式进行检查考评，针对查出的问题及时反馈、限期整改。

2、坚持强化首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论制、三查七对制度等医疗核心制度的落实。实行月考核制度。

3、强化三级查房制度。坚持院长行政、业务查房制，每月不定期、有重点、有计划地检查各科医疗质量管理工作。

4、加强对病历质量管理，严格执行《中医病历书写规范》。科主任对全科出院病历做终末质量检查，做到不合格病历不出科。

5、加强检验科质量控制工作，规范实验室制度，做好室内质控工作。加强临床用血管理，严格执行临床输血各项制度。

6、开展优质护理服务，实行护士长值日班制，对每日新入、危重、抢救、手术病人等实行严格床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度，坚持每月召开护士长例会，对查出的问题及时提出并加以整改。

7、严格执行院感各项规章制度，加强重点科室、部门的监测工作，对各科医疗废物终末消毒、毁形、回收工作设专人负责。定期组织院内感染知识讲座，对全体医务人员进行院内感染知识培训及新入人员进行岗前培训，有效地防止了医院内感染的发生。

8、规范药事管理，确保临床合理用药。成立了药事管理与药物治疗学委员会，指导临床合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，将临床科室用药情况纳入医疗质量管理指标进行考核。

9、有计划进行“三基”考试训练，所有医、技、药、护人员参加，并将考试成绩与绩效工资挂钩；不定期举办院内各类知识讲座、护理专题讲座等；积极参加区、市有关部门组织的学术活动及培训班，强化素质，提高业务能力。

（三）加强临床科室和重点专科建设

1、按照国家中管局《关于中医医院与临床科室名称的通知》要求，重新规范全院科室名称，制作更换了具有中医特色的导向标识标牌。

2、加强重点专科建设，根据实际确定了妇科、骨伤科、康复科为我院重点专科。这些科室除了得到上级专项建设资金外，医院在人员、设备等方面也给予了大力支持，以促使、保证这些专科在原有基础上取得更大的发展，特别是康复科主要采用针剌、艾灸、推拿、火罐、小针刀、理疗、膏药穴位贴敷、中药熏蒸等中医传统治疗方法，结合牵引、康复训练等，在治疗脑外伤后遗症、中风偏瘫、颈肩腰腿痛综合症等病症上收到较好的临床效果，充分体现了中药“简、便、验、廉、效”的优势，受到患者的普遍赞誉。

3、各临床科室确定了本专科中医优势病种2-3个，并分别制定了相应的中医诊疗（护理）方案，共开展中医诊疗服务项目53项。

4、积极开展中医“治未病”工作。以康复理疗科为龙头，对每位体检对象提出相应的医疗和饮食调理的建议；结合专科优势，推行“冬病夏治”理念，针对各种慢性虚寒性疾病，以及冬季、冷天发作或加重的疾病，都达到良好的“治未病”效果。

四、管理措施

1、依法执业，根据《医疗机构执业许》登记范围开展诊疗活动，医师、护士没有无证执业和超专业范围执业现象。严格执行卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。

2、积极推进行风建设，开展多种形式的医德医风、反腐倡廉教育及行风评议活动。近年来医院无违法乱纪行为现象出现。

3、实行院务公开制度，认真落实“三重一大”执行制度，医院重大项目投资、重大决策、人事任免和大额资金使用等交由职代会讨论决定。

4、积极开展“三好一满意”及“优质护理服务”活动，严格落实医疗核心制度，加强医患沟通，有效防范医疗纠纷发生。医疗质量、服务质量得到较大提高，患者满意度调查满意率大于90%。

5、加强医院信息化建设和财务管理，依法规范医院经济活动。成立了信息科和信

息化建设领导小组，完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，执行信息公开制度，增强医疗费用和服务透明度，自觉接受患者及社会公众监督。

6、加强急诊、急救管理，完善急诊科各项工作制度，保持应急通道通畅和急救、生命支持系统仪器设备处在待用状态。

7、加大对人才培训力度，积极开展新业务、新技术。采用请进来、送出去的办法，积极培训人才。近几年连续每年投入3—5万元专项人才培养经费，先后派出10余名技术骨干赴区内外上级医院等进修学习和请上级专家到院进行指导。各科专业技术得到了明显提高，同时开展了多项新技术和新业务。

8、弘扬和传播中医药文化，积极倡导“中医为本、质量至优、精诚服务、惠予民众”的医院宗旨和“厚德、奉献、传承、创新”的医院院训。对主要就诊场所进行了精心装饰，悬挂体现中医药文化核心价值体系、诊疗行为规范、中医药文化知识、中华名医、中医养生保健、中医名言警句、格言等字画牌匾，竭力彰显传统中医内涵，提升医院整体形象。创作了“悬壶济世，我们是中医人”的院歌，正在酝酿“院徽”。

9、组织职工开展游园活动、气排球比赛、中医护理技能及中医药知识竞赛等活动，丰富了职工文化生活，增强了医院集体凝聚力。

各位领导、各位专家，以上就是我们的工作汇报，经过这些年的努力，我们取得了一些成绩，这与上级主管部门的大力支持和各位专家的大力指导以及全院职工的辛勤工作是分不开的。同时我们也深深感到在工作中还有很多不足，困难也很多。我们深信通过这次医院等级复审，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此为今后工作的新起点和新动力，珍惜这次学习机会，不断持续改进，完善自己，把我院建设成为中医特色明显、人民群众满意、政府放心的二级甲等中医医院。

谢谢大家！

蒙山县中医医院

二甲复审工作自检 篇3

4.4.1药品采购供应管理制度与流程，固定供应商，药学部门统一采购供应商，适宜储备。有

4.1.2效期管理相关制度、流程，控制措施和记录；高危药品目录，高危药品统一标志。有

4.1.3“特殊管理药品”管理制度、安全设施。有

4.1.4 存放各科室急救备用药品管理和使用制度及领用、补充流程。有。（需要各科室配合）

4.1.5病房退药相关规定，退药有效管理，及记录。有（记录需要补充完善）

4.2.1 医师处方签名留样备案，并在处方和医嘱的签字与留样一致。有。

4.2.2 处方书写规范完整。（抽查处方，不符合要求扣分，需医务科要求，药剂科监督完成）

4.2.3处方点评制度，实施细则及执行记录。

4.3.1 抗菌药物管理小组，人员合理，职责明确，对医务人员培训及考核。有（医务科合作完成）

4.3.2 对抗菌药物合理用药纳入医疗质量管理考核指标。有 4.3.3 制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、分级管理制度、并检查落实 有

4.3.4 门诊患者抗菌药物率≤20%、住院患者抗菌药物使用率≤60%、Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率≤30%。

4.3.5抗菌药物向卫生、中医药管理部门备案，按目录采购，有特殊使用，启动临时采购程序。有

4.4.1 不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序，并照规定报告。有

4.4.2 建立有效的药害事件调查、处理程序。

二甲复审自查（中药药事管理）

5.2.1.中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。有

5.2.2 中药房环境，及通风、除尘、防积水及消防设施。

5.2.3 中药饮片调剂室≥80平米；中成药调剂室≥40平米，使用面积与医院规模适应。

5.2.4 设备与医院规模和业务要求适应。5.2.5 中药人员配备与医院规模和业务相适应。

5.2.6 中药房负责人中，有主管中药师及以上专业技术职务任职资格人员。有

5.2.7 各岗位人员任职资格。

5.2.8 以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。5.3.1 中药饮片采购制度、采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并定期评估。有

5.3.2 中药饮片验收管理制度健全并落实。有

5.3.3 中药饮片储存管理规范，制度及设施条件，定期养护。有 5.3.4 毒性中药饮片管理是否符合国家相关规定。符合 5.3.5 调剂制度及操作规范。5.4.1 使用小包装中药饮片

5.5.1 煎药室工作制度和操作程序，质量控制、监测工作。（有制度和程序，监测工作需要完成）5.5.2 煎药室布局合理，配备完善，流程合理。（满足）5.5.3 煎药室定期消毒。确保清洁。清洁程序及记录（有）5.5.4 煎药室面积有本医院相适应。

5.5.5 煎药操作记录完整、操作方法符合要求。有 5.6 严格执行中药饮片处方用名和调剂各付有关规定。

5.7.1 配备有负责临床药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。

5.7.2 中药安全性检测管理制度和不良反应事件报告制度，并按规定报告。

二甲复审材料格式标准 篇4

一、材料题目

一般用2号宋体字加粗加黑，做到词意完整，切合材料 内容大意，排列对称，长短适宜，间距恰当。

二、材料正文：

材料的具体内容。每自然段左空２字，回行顶格，数字、年份不回行。正文以小3号仿宋体字，文中如有小标题用小3号仿宋字加粗加黑。

三、档案盒标签：

档案盒标签文字字体用宋体，大小为48号，加粗加黑，标签纸张大小以刚能放进文件盒侧面标签夹为准。

医院等级评审办公室