三甲医院复审心得体会

三甲医院复审心得体会（共10篇）

三甲医院复审心得体会 篇1

三甲医院复审心得体会

2012年11月7日，我院迎来了期盼已久的三甲复评，这是一件紧张却激动人心的事。三级甲等综合医院是目前能代表国内最高水平医院的标志之一，创建难，保持更难，只有顺利通过这次复核检查，医院才能取得更好的发展。三甲医院复评的过程是漫长而痛苦的，是需要奉献的。阿德勒曾说：奉献乃生活的真正意义；高尔基说：要重返生活就须有所奉献，所以我们想重返正常的生活就必须有所奉献。保剑锋从磨砺出，只有经历了此次磨砺，才能得到完全的升华重生。

等级医院的复评工作已经圆满结束，在过去的漫长的准备阶段，输血科在时间紧、任务重、标准严的情况下，上下拧成一股绳，鼓足一股劲，争分夺秒，全力以赴，为取得三甲复审这一战役的最终胜利而努力奋斗！输血科虽作为众多辅助科室中的一个小科室，但也是此次三甲医院复评的必查科室，为了更好的完成三甲复评相关工作，使各项工作能落实到位，我科在主任的带领下，根据“三甲”复核标准，进行了逐条疏理，对照标准，寻找差距，制定方案并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。此间准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是：

1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待三甲复审工作，三甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照三甲医院的标准来提高并完善。

2、认真组织并完善台账工作：对照三甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化。

⒊、应三甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照三甲医院要求，全体医护人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，不断改善硬件条件。

4、创新：为更好的完善我院临床输血管理工作，输血科除在完成好科室日常工作和三甲医院要求的台账工作外，在临床输血管理方面积极探索、不断创新，并取得了一定的成绩，得到了评审专家的好评。具体内容如下：

⑴每月在院内网上对临床医师用血进行评价公示

⑵每月在院内网上对护理输血质量考核进行通报。

⑶每月在院内网上对临床输血质量考核进行通报。

⑷每月在院内网上对医学专用科自体血液回输率进行评价公示。

⑸每月对临床输血病例进行统计并报护理部、医务部。

⑹定期在院内网上对全院进行输血知识的培训，培训结果良好。

通过此次三甲复评，输血科的工作更有目标了，制度更加规范了，管理水平也得到了一定的提高；我们将继续加强对临床输血的管理力度，增加输血相关知识的宣传，以使我院临床输血工作更加规范化、合理化，安全化和有效化。

三甲复审心得体会 篇2

2016年6月我院正式启动三甲复审工作，时间短，任务重，全院干部职工上下一心，紧张有序地忙绿着。这是一次严峻的挑战，既有压力，也有动力。从这次迎“三甲”复审的准备过程，我深深体会到 “不积跬步，无以致千里”。

在院领导统一的布署下，首先要统一思想：一个医院医疗水平的高低，服务质量的好坏，治理体制的优劣，必须接受上级主管部门的检验、证实。“三甲复审”虽然给全院每个人增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。通过“三甲复审”既能加快医院的内涵发展，明确每个人岗位职责，协调科室之间关系，又能进一步提升医院在整个医疗市场的竞争力。

为了如期完成任务，提高工作效率，大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照—整改—再对照—再整改。每个人都高度重视这次检查，认真对待自己的工作，不掉以轻心。我们每个人都定期进行阶段工作小结，目的就是及时对工作进行改进。然而应对检查更需要我们对自己工作进行查漏补缺，发现问题及时整改。在科主任带领下，从理论到基本技能练习，一遍一遍，毫不含糊，不达标的坚决整改，已达标的巩固强化。大家齐心协力，拧成一股绳，上班时间完成不了的就舍弃中午、晚上、休息日的时间加班加点。在大家心里只有一个愿望，不管有多苦、多累，只要能在“三甲复审”中为医院多争取一分、哪怕0.1分都是值得的。医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途紧密联系在一起，命运把握在全院每个人的手中。前期三甲复审工作让我们看到了很多不足的地方，我们通过各种质量管理工具和PDCA循坏来不断完善、整改和落实问题，使我们的各项工作都得到了很大改进提升。现在三甲复评工作进入最后的冲刺阶段，我们将继续报以高度的责任感和集体荣誉感，无论资历高低，团结协作、相互学习、相互帮助、共同提高，大家心往一处想、劲往一处使，使三甲复审能顺利通过。

迎接三甲复审工作的心得体会 篇3

2013年6月18日，我院顺利通过了山东省二级甲等中医院的等级评审工作。在院领导的正确领导和大力支持下，在相关临床和职能部门的积极配合下，院感办紧紧围绕“传承、务实、创新、进取、融合”的院训精神，以病人为中心，坚持常规工作不放松，积极准备迎接评审工作，评审过程中的收获、存在的不足、工作亮点、下一步的工作打算及参加评审的心得体会简要总结如下。

一、通过二甲复审，完善了相关的管理制度

（一）加强组织领导，确保医院感染管理工作顺利开展

认真贯彻落实《医院感染管理办法》，医院成立医院感染管理办公室，由兼职变成专职，规范医院感染管理。完善医院感染管理组织三级体系，三级体系由医院感染管理委员会、医院感染管理办公室和临床科室医院感染管理质控小组组成。院感办受分管院长直接领导，制定各部门工作制度，各司其职。落实了相关的会议制度，包括①医院感染管理委员会会议，针对医院实际情况以及存在的问题制定切实可行的管理方案；②多重耐药菌管理委员会会议，完善了相关的会议制度及工作职责。

（二）完善管理制度，促进各项工作有效落实

以二甲等级医院评审为契机，院感办制定并完善了《医院感染管理制度》、《消毒隔离制度》和《医院感染管理手册》，并下发每个临床科室供全院医务人员学习。以上制度涉及院感的各项规章制度，包括消毒隔离制度，职业暴露防护制度，重点部门、重点科室管理制度，医疗废弃物管理制度，抗菌药物临床使用规范和突发事件的应急预案等制度。

（三）不断完善、落实消毒隔离措施

在等级医院自查和专家的检查中发现，院感办在评审中主要存在问题的是胃镜室、口腔科、供应室、产房等重点科室的布局问题。为此，6月份开始经院办公会讨论决议，在等级医院评审前对口腔科、消毒供应室进行了改造，更换了口腔科综合治疗台的下水系统，增加了供应室清洗和包装流程。完善了院感重点科室的相关流程，为手术科室的安全提供了有力的保证。

（四）完善相关监测，院感管理更规范

1、开展医院感染监测

按照卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染管理监测规范》，我科于2013年开展了全院综合性监测和ICU目标性监测，并于3月12日在全院范围内开展了医院感染现患率调查。通过各项监测的开展，使各科室对院感病例的上报更及时，明确了各种院内感染发生的预防和控制措施。从而能有效的控制院内感染的发生。

2、消毒灭菌效果及环境卫生学监测

根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规范要求，加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每周对压力蒸汽灭菌器进行生物监测，每月对手术室、口腔科和内镜室等重点科室的空气、物体表面、无菌物品、灭菌剂等进行监测，每月对重点科室医务人员手以及消毒物品和消毒剂进行监测。

（五）加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染

我科今年不断完善医疗废弃物处置的各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制。加强医疗废物管理并常规督查，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。

（六）加强职业暴露管理，为个人防护保驾护航

制定医务人员职业防护制度并有相关措施，基本措施包括：手部卫生、标准预防、分级防护等；在日常医疗活动中，根据各科室工作特点提供相应的防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等，以保证医务人员的职业安全。

在督查中发现各科治疗室摆放混乱，经过和护理部王主任及郝主任商议后决定，给各科室统一配利器盒架，要求利器盒统一放置，使各科治疗室更整洁。二、二甲复审工作中专家指出的亮点

1、消毒隔离制度细致规范，特别是急诊监护室消毒隔离制度，能够具体到每一个流程，并落实到位。

2、院感办制定的科室质量持续改进规范、全面。

3、对高风险科室制定的风险评估表全面、有新意。

4、手卫生依从性调查图表形象、有创新。能体现质量持续改进。三、二甲复审工作中专家指出的问题

1、胃镜室布局不合理，清洗间和操作间面积小。

2、医院无感染性疾病科、发热门诊和肠道门诊设置不规范。未做到“六室一所”。

3、医院内无污水处理系统。

四、下一步的工作打算

1、严格落实《医院感染管理制度》、《消毒隔离制度》和《医院感染管理手册》中的各项制度，完善相关工作流程。

2、与检验科、护理部、后勤保障部、医务科及设备科加强合作，保障各项工作顺利开展。

3、经常深入科室，指导并督导科室严格执行各项制度，将医院感染率降至最低。

4、继续完善院感相关的培训，增强职工院感意识，增加防控知识的掌握。

5、加强手卫生依从性的调查，继续规范手卫生。

6、加强多重耐药菌管理，发现多重耐药菌患者及时发放督查表，严格检查多重耐药菌患者的各项隔离措施落实情况

7、加强日常监测力度，提高数据分析准确性。

8、加强传染病的管理、对急诊门诊、儿科的发热和腹泻的病人加强管理，及时落实消毒隔离措施。

从这次迎“二甲”复审的准备过程，我深深体会到 “不积硅步，无以致千里”。复审之前我们医院相关制度、职责、规范、质量标准、工作流程都不全面，通过复审完善了相关的制度。二甲复审对我院的工作有了极大的规范和改进，复审不是结束，而是各项工作的开始。其次，“不积小流，无以成江海”。成功的每一步，对于一个人来讲，需要严谨、踏实、耐心的去走；对于一个集体来讲，还需要大家一片热忱的责任感和主人翁的精神。众人拾柴火焰高，个人的力量是有限的，所以要靠全体员工的相互配合来共同维护集体利益和荣誉。这次检查中，我们在院领导的统一部署下，大家从思想上统一，认识到检查都是为了进一步提高医院管理水平，通过“二甲复评”能全面提高医院的内涵质量，确保单位的事业健康持续发展，因此我们必须要以积极的、健康的和向上的心态来接受检查。在检查中我们充分发挥了团队的协作精神，相互支持，相互沟通，团结协作。大家反复学习二甲标准中的每一款、每一条，对照—整改—再对照—再整改。

三甲复审整改措施 篇4

针对三甲复审专家组在检查中发现的问题，我科高度重视，认真进行了梳理，并结合我院实际情况制定整改方案。

一、完善规章制度，确保措施落实

1、我科将根据卫生部颁布的《医院感染监测规范》等六项卫生行业标准、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术指南，及时更新完善我院感染管理相关规章制度，制定并下发我院2012版的《医院感染管理制度与措施》，力争使我院感染管理工作与时俱进。（5月31日前完成）

2、针对部分临床科室“有制度不遵守、有措施不落实”的情况，我科将重新制定并细化2012年我院感染管理质控检查标准、检查办法及配套的奖惩方案（试行），呈报院领导审批通过后，即投入使用，对院感质控检查中发现的问题科室及个人将不再采取单一的通报批评方式，做到真正与绩效挂钩，从而确保各项措施的落实。（5月31日前完成）

二、重点部门布局流程

我院麻醉科、新生儿病房、导管室、产房等医院感染重点部门均存在程度不等的布局流程缺陷。

整改方案：

1、我院正在新建住院部大楼，预计于2013年初即可投入使用。上述医院感染重点部门均在新建大楼中，其布局流程、设计方案均经过感控专家审核，并上报四川省卫生监督执法总队审批备案，新大楼

投入使用后，此项问题即可彻底解决。

2、在新大楼正式投入使用前，因旧楼改建十分困难，对于这些重点部门的布局流程问题，我科将从加强监督检查及培训、确保感控措施落实等方面着手，尽力弥补布局流程的缺陷，保障医疗安全。如：在医疗废物转运、暂存时，统一要求使用双层垃圾袋密闭转运。

三、加强院感知识培训及临床指导

临床科室对院感科下发的各项规章制度、操作流程重视程度不足，部分医护人员对近两年卫生部新的出台的感染管理指南、法律法规的知晓度及手卫生依从性差，部分制度措施落实不到位或欠缺相应记录。

整改方案：

1、我科将根据近两年卫生部新的出台的感染管理指南、法律法规及操作流程，重新修订我院院感知识培训、考核计划，重点加强手卫生的宣传、培训和督查，并将培训、考核情况纳入绩效考核奖惩方案，确保全员过关。（5月31日前完成计划修订及方案制定）

2、加强三级管理，坚持每年至少召开2次院感管理委员会会议，每季度召开1次医院感染管理小组会议，督导感控小组成员切实履行职责，确保各项规章制度措施落实到位。

四、加强消毒供应中心管理，确保医疗安全

消毒供应中心基础设施、设备不足，需进一步提高器械清洗质量。整改方案：

1、我院历经近1年整改工作，通过多部门协作、分阶段进行，现已基本实现了分散式消毒供应向集中式消毒供应模式的转变。下一步我院将重新规划新建消毒供应中心，届时在布局流程、硬件设施上将能完全达到要求。

2、在重建之前，我科将进一步加大对消毒供应中心的监管，确保清洗、消毒质量，保障医疗安全。

⑴消毒供应中心根据建设指南要求，结合实际工作需要，提交申购设施设备的申请，经院领导审核通过后立即购买，确保日常清洗消毒工作的顺利开展。

⑵我科已根据此次检查中存在的问题向消毒供应中心下发了情况反馈表，并给予一个月整改期。整改期间，院感科工作人员将每天到消毒供应中心针对回收、分类、清洗、消毒、干燥、包装、灭菌、储存、发放等十个环节进行监督把关。

整改期后，我科将持续加强对消毒供应中心的监管力度，对违规的行为将严格按照奖惩方案进行处理。

等级医院复审汇报材料 篇5

等级医院复审汇报材料

#####各位领导、各位专家：

首先，我代表医院领导和全体职工对复审组各位领导和专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎，同时也对各位专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示最衷心的感谢!

根据《河南省医院评审办法》的文件精神，我院按照《河南省二级综合医院评审标准实施细则》的标准要求，结合河南省《医疗机构管理条例》，认真对各项工作进行了自测自评。现就医院被评审为“二级”医院以来特别是近三年来的工作做一简要汇报。

一、洛阳牡丹妇产医院简介

洛阳#####是由#####管理，经卫生厅批准成立的一所集医疗、科研、预防、保健、咨询等为一体的妇产专科医院。医院环境优雅，设备完善，医资力量雄厚，总投资亿元，建筑面平方米，开放床位张。内设微创妇科、家化产科、新生儿科、新生儿重症监护室、妇科门诊、中医科、心理咨询等

个科室。现有职工

名，其中副高以上职称

名，中级职称

名，博士生

名

。建院 年来，医院一直秉承“为社会服务、替患者着想、让群众满意”的医疗宗旨，凭借权威的妇产科专家团队、精湛的医疗技术、完善的医疗服务设施、舒适的就医环境以及全新的人性化服务理念，着力为女性提供了一个“温馨、舒适、便捷”的现代化医疗环境！医院是“洛阳市母婴保健定点医院”、“洛阳市医保、新农合定点医院”。曾先后荣获“省行风建设先进单位”“洛阳市卫生系统先进单位”等多项荣誉认证。

二、依法执业、加强医院管理 提高运行绩效

一）规范执业，医疗安全风险在可控范围内。医院完全按照上级批准的执业范围设置科室，无超范围执业情况发生。更无对外承包、承租合作等医疗项目，这些都为患者提供信赖、满意的服务，树立医院的服务品牌提供了有力保障。

二）各项药物指标符合各项工作标准。

医院有较完善的基本药物制度及月检测表和考核资料。有较完善的基本药物管理制度，抗菌药物分级管理目录。成立有以业务院长为组长的药事委员会，确定有各级医师使用抗菌药物权限，下发有基本药物实施及考核方案。此外药事委员会还定期对临床和各科室用药情况进行检测，以确保基本药物制度的贯彻落实。医务科、药剂科加强对处方的检查，加强处方点评工作，这些举措有效控制和降低了我院“药占比”比例，规范了临床用药，目前我院药占比为 %，抗菌药物占药品收入比例控制在 %以内，基本药物使用比例为 %，均达到了省、市下达的医院“十大指标”的标准要求。

三）医院感染防治工作扎实。我院责控感的韩优勤主任在不断完善医院感染管理制度、控感知识培训制度的同时，认真开展控感知识培训及医院感染监测工作。每季度进行相关人员控感知识培训，每日深入科室督导检查，及时发现临床科室在感染管理中存在问题，指导改进。每月进行总结、分析。这些措施极大地提高了医务人员严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作意识。为有效预防和控制医院感染，杜绝医源性感染暴发提供了有力保障。我院自建院至今，无发生医院感染暴发事件。我院的医疗废物由专收人员按时到各科室对医疗废物进行分类、收集、登记，然后安全转运到医疗废物暂存处。

五）医疗机构内部价格管理落实到位

严格执行《医疗机构内部价格管理暂行规定》等国家物价政策，建立由机构领导、价格管理部门和有关药物采供部门组成的管理体系，建立健全医药价格调价管理制度、医疗服务成本核算和成本控制管理制度，新增医疗服务项目价格申报制度、价格公示制度、费用清单制度、医药价格自查制度、价格投诉管理制度、价格管理奖惩制度以及医药价格政策文件档案管理制度，科学管理、合理控制医疗服务成本。

六）建立适合我院实际情况的患者投诉及处理制度。我们在医院醒目位置设立投诉举报电话，自觉接受群众监督。设立医患纠纷调解办公室，成立医患纠纷调解领导小组。一年来，我院医患沟通办公室、专家组、医院三种级别的医疗纠纷处理方式共化解各种医疗矛盾20例，全年患者满意度达到 %以上。

三、多措并举，确保医疗质量不断提升，力争让百姓多些满意

一）抓质量，注重医院规章制度的落实。

多年来，我们一直努力全面落实医院各项管理制度，规范医院医疗活动，提高医院管理水平。具体做法是：实行每周三业务院长查房制度，坚持医护质量督导制度，每月一次院内专家的督查工作2.坚持一年 次业务培训，以提高医务人员防范意识，降低医疗投诉和医疗差错发生率，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生；3.加强病历书写制度，加强病历首页的书写培训工作，使其临床医护人员更好的掌握和应用首页的相关内容和要求；4.加大五个专业《医疗安全、控感、药事、护理、输血》委员会的管理制度，定期组织委员会成员召开会议，及时通报、反馈相关信息，进一步提升执行力力度。

二）抓素质教育，提高员工的职业素质和业务素质水平。（1）每年安排 次员工素质教育培训，内容包括《做最优秀的员工》《医疗安全和风险》、《人文精神》、《护理人员素质》、《为自己工作》等等，涉及职工生活、工作、学习方方面面。为落实培训的效果，医院还把素质教育培训与评先选优挂钩。以提高全院职工的自身修养、综合素质，提高了分析、解决问题及做人做事的能力，从而打造了一支全心全意为人民服务的、高素质员工队伍。（2）继续抓好业务学习工作，进一步提高我院医务人员整体素质。我院的继续教育内容划分为自我教育+院内教育+专家教育三部分，自我教育是鼓励员工多看书、多自学，倡导以科室为单位做好员工继续教育；院内教育包括院内优秀专家（副高以上职称）讲课及国内优秀专家网络视频教育。专家教育包括请国内省内知名的专家到我院讲课等。通过这三种方式，用更新的内容与形式，吸引更多人员加入，达到激励与教育的更好效果。

三）抓服务细节，继续提升优质服务品质。

（1）医院每季度召开一次各个专业委员会的相关会议；各行政职能科室将定期与不定期深入临床，倾听他们的意见建议，努力改进工作方式方法，为临床科室更好地服务患者提供强有力的后勤服务保障。

（2）适合我院实际情况的医疗机构群众满意度第三方评估机制----经营部持续坚持患者就诊后各个科室回访的管理，以进一步巩固医院形象。

（4）每年结合各科室专业特点组织实施，创新服务举措，主动服务，持续促使护理服务质量提高，为增收创效营造好环境。进一步落实“五主动”（主动介绍、主动宣传、主动宣教、主动解疑、主动沟通），推动护理服务升级。

（5）几年来，我院保持每月进行出院患者满意度服务调查问卷。及时了解患者对优质护理服务的评价，对患者提出的意见和建议给出满意的答复。每月对优质护理工作开展情况进行检查，及时分析总结整改。

四、加强医德医风行风建设，做救死扶伤的白衣天使

一）思想是行动的指南，有什么样的思想就有什么样的行动。医院注重积极宣传医德医风的政策法规和典型案例；同时下发文件和召开全院大会组织广大职工学习了《八荣八耻》，开展了治理商业贿赂专项整治活动。使广大职工在思想上树立起正确的人生观、价值观、荣辱观。要求广大医护人员服务矿工的热情，从行为仪表、言谈举止上规范了职工的行为。其次大力建设医院文化，形成了医院全体职工的共同价值观，如医院精神是“救死扶伤、爱心奉献”，医院服务理念是“患者至上、诚信第一”，医院道德理念是“敬业诚信、博爱奉献”，同时也加强了廉洁文化建设，这样从企业文化上规范了医务人员的道德行为；同时各科利用交班会和政治学习会重温学习卫生部下发的《八不准》和省卫生厅下发的《十不准》以及《医院各类人员医德规范》；医德医风办对新分配人员和实习生也进行系统的医德医风教育，这样使我院的医德医风教育达100%。

二）完善制度，使行风建设有了切实的制度保证

为促进医务人员对医疗法规的学习有效预防医疗事故的发生，医院制定了全年学习活动方案。为进一步明确工作职责，先后制定和完善了首诊医生负责制、服务承诺制。为加大社会对我院行风建设的监督力度，我们制定了与有关部门联系制度，并聘请了行风建设监督员；为及时正确解决患者上访投诉，我们制定了医疗纠纷、差错、事故处理工作方法；为提高医疗护理质量，我们制定了各病种的医疗护理常规、各种医疗护理质量管理制度、各项急诊急救工作制度。通过努力，使管理从过去经验化管理步入了制度化管理的轨道，在行风建设工作上人人有职责，处处有人抓。

三）大力宣教，营造氛围，使行风建设成为医务人员的自觉行动

为使全社会对卫生院的工作能够给予大力支持和有效的监督，为给我院行风建设营造出一个良好的氛围，我们十分注重宣传舆论作用。每年都要通过在公开宣传栏、网站、LED显示屏向全社会公开承诺我们的优质服务、无伪劣假药等，争得全社会的广泛监督指导。为加强全社会对医院的有效监督，我们聘请了医德医风监督员定期争征求他们对我院行风建设的意见，不断改进我们的工作。向部分出院的患者发放征求意见卡对我院的行风建设进行问卷调查，来了解我院行风建设情况，加强我院的行风建设。我们还设立了举报箱、举报电话。在医疗服务上实行了患者选择医生制度，为方便患者自由选择医生，我们在门诊设立了医院专家榜。通过大力宣传，组织学习和采取各项便民措施，在我院营造了一个良好的行风建设氛围。为患者热情服务现在已经成为了每个医务人员的自觉行动。

四）突出重点，强化措施，纠正行业不正之风工作再收成效

在行风建设上我院始终以整治群众反应强烈的问题为重点，以解决收红包、吃请、收礼、生冷、硬、顶等热点为重点，建全制度，强化措施认真加以解决，并以此带动全院纠正行业不正之风工作全面展开，并取得了成效。

汇报完毕，谢谢

省肿瘤医院三甲复审工作安排 篇6

为了认真搞好医院等级复审工作，促进医院向法制化、规范化、科学化、标准化方向迈进，全面完成我院“三甲”复审的工作任务，根据省卫生厅有关文件精神，结合我院实际，现将有关工作布置如下。

一、指导思想

坚持以科学发展观为指导，依据陕西省卫生厅下发的《陕西省三级医院医疗质量综合考评标准》和《医院评审手册》，采取科室、医院自评与行业评审相结合的方法，以强化医院内涵建设为重点，持续改进医院的质量、服务、安全和管理，努力推动医院又好又快发展。

二、方法步骤

（一）、动员学习阶段（1月18日-3月31日）

召开院办公会，传达省卫生厅、市卫生局关于医院等级复审工作的会议精神，专题研究医院等级复审工作，明确本次医院等级复审的目的、意义及指导思想和特点，讨论制定复审工作方案。

召开全院启动医院等级复审工作动员大会、专题会议、科务会议等，邀请省卫生厅领导莅临指导，层层动员布署，大造舆论声势，提高全院干部职工对搞好等级复审工作的认识和自觉性，增加工作的紧迫感，为搞好医院等级复审工作创造良好的舆论氛围，并奠定坚实的思想基础。

将省卫生厅下发的《评审手册》和《评审标准》下发到医院 各科室，分层次组织全院干部职工认真学习，并结合科室及岗位工作实际，全面掌握本次等级复审工作的要点和方法。

（二）、准备完善阶段（4月1日-7月31日）

各科室按照《评审手册》的要求进行自查，查缺补漏，完善各类文件和子方案，填写评审申请书。并针对存在的问题提出整改措施予以落实。

在各科室自查自纠和整改的基础上，院三甲复审领导小组及办公室组织相关人员按照《评审手册》的要求，对全院工作进行自评，并完成医院各项规章制度诊疗常规等编印，完成全院各级各类人员的培训考核，针对存在问题提出整改措施抓好落实，完成医院上报省卫生厅的评审申请书。

（三）、申报冲刺阶段（8月1日-9月30日）

在全院自评、改进工作的基础上，提出接受省卫生厅评审的申请报告，并接受省卫生厅组织的专家组评审。

（四）、总结阶段（11月1日）

认真做好评审整改方案的制定和落实，对本次评审工作进行全面总结、更新理念、端正方向，为强化医院管理工作明确新思路、提出新措施。

三、实施措施

（一）、加强领导，齐抓共管，为评审工作提供有力的组织基础。

为了加强对评审工作的组织领导，确保复审工作顺利进行，经院办公会研究，成立由院班子全体成员及主要职能业务管理部门负责人组成的院复审工作领导小组。

组 长：郑志芳

副组长：周锋 刘迈 许刚

成 员：李玲 宋邦 田放 薛武 贾青 白蓝 吴合 邹民 姚德 赵希 郝情

领导小组的主要职责是，部署安排医院评审工作，并抓好组织实施及评审总结工作。

领导小组下设办公室，办公室设在质控科。

主 任：刘迈

副主任：吴合 薛武

所有职能、业务管理部门负责人为办公室成员。

办公室职责：

1、负责起草修订医院评审工作实施方案，并将各项任务分解下达，督导实施；

2、组织安排全院干部职工学习、掌握《医院评审手册》的相关内容；

3、组织各科室完成自查自评工作，提出评审申请和整改方案。

4、组织完成全院自评工作，并提出医院评审申请；

5、做好医院评审的相关具体工作。

（二）、广泛宣传，提高认识，为评审工作创造良好的舆论氛围。通过召开全院动员大会、周会、科务会和各种专题会议，利用专栏、板报、标语、横幅等多种形式，广泛宣传医院等级复审工作的目的、意义、指导思想及方法步骤，提高全院广大职工参与搞好评审工作的自觉性，形成全院上下高度重视，人人参与的工作局面。

（三）、全员参与、认真学习、切实掌握《评审标准》和《评审手册》的内容，负责到人，确保通过三甲复审。

组织全院干部职工，认真学习评审的有关文件及标准，院领导和全院中层干部必须通读《评审标准》、《医院管理评价指南》和《评审手册》，明确工作重点，抓实抓好自身的工作。

为全院职工切实掌握《评审标准》和《评审手册》的具体要求，邀请省卫生厅医政处领导等专家对《评审标准》和《评审手册》进行辅导讲座。组织相关人员前往各单位参观学习。

各部门各科室按复审领导小组及其办公室的分工，结合医院评审工作实际，分阶段对评审的有关内容进行专题讲座，教育引导全院职工准确地按照《评审标准》和《评审手册》的要求，完成评审工作的各项工作任务。

各部门各科室对照《评审标准》逐条分解任务，要责任落实到人，奖罚到人，确保三甲复审顺利通过。

（四）、把持续改进贯穿于评审工作的始终，切实提高并扩大评审工作的效果。

二甲医院复审考核细则目录 篇7

第一章 医院功能任务............................................................1

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求............1

（院办室牵头，医教科、护理部参与）

二、科学规范的内部管理机制........................................................4（院办室牵头，医教科、药剂科、总务科参与）

三、承担政府指令性任务............................................................7（院办室牵头，医教科、院感办、市场部参与）

四、应急管理......................................................................9（医教科牵头，总务科、药剂科、设备科参与）

五、临床医学教育及科研...........................................................12（医教科牵头，护理部、临床各科室、医技科室参与）

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源..............................14(医教科牵头，院办室参与)第二章 医院服务...............................................................17

一、预约诊疗服务..............................................................17(市场部牵头，医教科、护理部、门诊部、客户服务中心、信息科参与)

二、门诊流程管理.................................................................19(门诊部牵头，医教科参与)

三、急诊绿色通道管理.............................................................21(医教科牵头，急诊科、各医技科室、药剂科、设备科、总务科、信息科参与)

四、住院、转诊、转科服务流程管理..................................................27(医教科牵头，各临床科室、护理部参与)

五、基本医疗保障服务管理.........................................................29(医保办牵头，信息科参与)

六、保障患者合法权益............................................................30(医教科牵头，门诊部、各临床科室参与)

七、投诉管理...................................................................32(客户服务中心牵头，医教科参与)

八、就诊环境管理.................................................................34(市场部牵头,门诊部、总务科、院办室参与)第三章 患者安全...............................................................36

一、确立查对制度，识别患者身份....................................................36(门诊部、急诊科及各临床科室牵头)

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤..............................38(急诊科、各临床科室牵头，医教科、护理部参与)

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.....................40(各手术科室及手术室牵头,医教科、护理部参与)

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求...................................42(院感办牵头,护理部、医教科参与)

五、加强特殊药物的管理，提高用药安全.............................................43 1(药剂科牵头，各临床科室参与)

六、临床“危急值”报告制度.......................................................45(各医技科室牵头，医教科、信息科参与)

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生.......................................46(护理部牵头，各临床科室参与)

八、防范与减少患者压疮发生.......................................................47(护理部牵头，各临床科室参与)

九、妥善处理医疗安全（不良）事件...................................................48(医教科、护理部、客户服务中心牵头，急诊科、门诊部、各临床科室参与)

十、患者参与医疗安全.............................................................50(门诊部、各临床科室牵头，医教科参与)第四章 医疗质量安全管理与持续改进............................................51

一、医疗质量管理组织.............................................................51(医教科牵头，门诊部、护理部、各临床科室参与)

二、医疗质量管理与持续改进.......................................................54(医教科牵头，门诊部、各临床科室、信息科参与)

三、医疗技术管理.................................................................58(医教科牵头，各临床科室、病案室参与)

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进...........................................61(医教科牵头，医保办、各临床科室、医技科室、药剂科、信息科参与)

五、住院诊疗管理与持续改进......................................................64(各临床科室牵头，医教科、护理部、药剂科、院感办、信息科参与)

六、手术治疗管理与持续改进.......................................................71(各相关手术科室牵头，医教科参与)

七、麻醉管理与持续改进...........................................................76(麻醉科牵头，医教科、血库参与)

八、重症医学管理与持续改进......................................................82(医教科牵头，ICU参与)

九、感染性疾病管理与持续改进.....................................................86(医教科牵头，院感办、感染科参与)

十、中医管理与持续改进...........................................................90(中医科牵头，药剂科，中药房参与)

十一、康复治疗管理与持续改进.....................................................92(康复科牵头，医教科、护理部、设备科、总务科参与)

十二、疼痛治疗管理与持续改进....................................................95(各临床科室牵头，医教科参与)

十三、精神科疾病的管理与持续改进.................................................97(内二科牵头，总务科、财务科、医教科参与)

十四、药事和药物使用管理与持续改进..............................................101(药剂科牵头，护理部、医教科、院感办、总务科、信息科、药房、药库参与)

十五、临床检验管理与持续改进.....................................................113(检验科、细菌室牵头，医教科、护理部、院感办、设备科、信息科参与)

十六、病理管理与持续改进........................................................122(病理科牵头，院感办、设备科、信息科参与)2

十七、医学影像管理与持续改进....................................................131(放射科、B超室、CT室牵头，医教科、药剂科、设备科参与)

十八、输血管理与持续改进......................................................135(血库牵头，总务科、医教科、药剂科、设备科、院感办、各用血科室参与)

十九、医院感染管理与持续改进....................................................143(院感办牵头，设备科、总务科、药剂科、医教科、信息科参与)

二十、血液净化管理与持续改进....................................................150(血透室牵头，医教科、护理部、院感办、设备科、总务科参与)二

十一、医用氧舱管理与持续改进................................................157(设备科牵头)二

十二、其他特殊诊疗管理与持续改进............................................161(门诊部牵头，门诊各科室、护理部、药剂科、设备科参与)二

十三、病历（案）管理与持续改进.................................................165(病案室牵头，医教科、护理部、门诊部、临床各科室、信息科参与)第五章 护理管理与质量持续改进...............................................171

一、确立护理管理组织体系........................................................171（护理部牵头）

二、护理人力资源管理............................................................174(护理部牵头，院办室、各临床科室参与)

三、临床护理质量管理与改进......................................................178（护理部牵头，各临床科室参与）

四、护理安全管理................................................................183（护理部牵头，各临床科室参与）

五、特殊护理单元质量管理与监测..................................................185(护理部牵头，院感办、手术室、消毒供应中心、设备科、总务科参与)第六章 医院管理..............................................................190

一、依法执业....................................................................190(院办室牵头，医教科、总务科、设备科、财务科、病案室、信息科参与)

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制...................................193(院办室牵头，各职能科室参与)

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划......................196(院办室牵头，各职能科室参与)

四、人力资源管理................................................................198(院办室牵头，医教科、护理部、客户服务中心参与)

五、信息与图书管理..............................................................202(信息科、图书室牵头，院办室、医教科、财务科参与)

六、财务与价格管理..............................................................206(财务科牵头，信息科、药剂科、设备科参与)

七、医德医风管理................................................................211(纪检办牵头，医教科、护理部参与)

八、后勤保障管理................................................................213(总务科牵头，保卫科参与)

九、医学装备管理................................................................219(设备科牵头，医教科、临床医技各科室参与)3

十、院务公开管理................................................................224(院办室、市场部牵头)

十一、医院社会评价..............................................................226(市场部牵头)第七章 日常统计学评价.......................................................227

一、医院运行基本监测指标.......................................................228(财务科牵头，信息科参与)

二、住院患者病种监测指标.......................................................230(病案室牵头)

三、单病种质量指标.............................................................245（医教科、护理部牵头）

四、重症医学（ICU）质量监测指标..................................................252(医教科牵头)

五、合理用药监测指标...........................................................257(药剂科牵头，医教科、信息科参与)

六、医院感染控制质量监测指标.................................................261(院感办牵头)

三级医院复审易混淆药品管理 篇8

1、易混淆药品包括包装相似、听似、看似药品、一品多规药品、多剂型药品等。

2、易混淆药品的陈列:

2.1根据剂型不同，注射剂、内服药及外用药品分区摆放，分柜陈列。

2.2药名标签放置必须与陈列药品一一对应，字迹清晰。

2.3原则上易混淆药品应分开放置，避免同一排放置。

2.4对于听似、看似、多规、多剂型的易混淆药品应放置不同的“警示标识”。

3、易混淆药品的调剂:

3.1调剂易混淆药品时，药师应严格遵循“四查十对”原则，应仔细核对药品名称、规格、剂型、产地等信息，确认无误后方能发放。

4、易混淆药品的使用:

三甲医院复审心得体会 篇9

一、填空：

1、我院愿景是国内知名的临床研究型医院，使命是为祖国献力 为事业献身 为病人献艺，发展战略和目标是质量立院 科技兴院 人才强院。

2、我院的宗旨是尊崇质量 关爱职业 服务民众 创造卓越。

3、医院院训：与人类文明共存，与祖国发展共进，与效力团队同心，与百年老院同命。

医院精神是忠诚敬业 博学精术 追求卓越 永续创新

。.我院的核心价值观是 患者至上 关怀服务，我院的服务理念是善待他人 幸福自己 尊重生命 关注细节。

5、院务公开主要应包括向

社会、患者、内部员工

公开的项目。医院向内部职工公开的主要内容有

医院重大决策事项、运营管理、人事管理、领导班子和党风廉政建设情况

6、“无烟医院”要求医院所属区域有

禁烟标识，室内完全禁烟，员工不得穿工作服在吸烟区吸烟。

7、医院应对

重大决策、重要干部任免、重大项目安排和大额资金使用 等事项（三重一大），须经集体讨论，并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。

8、根据《医院财务制度》规定，三级医院必须健全预算管理制度。医院预算管理坚持“

统一领导、归口管理、以收定支、收支平衡”的原则。

9、根据卫生部有关规定，医护人员奖金不与业务收入直接挂钩。我院目前奖金分配实 行综合目标管理责任制，本着按劳分配、优绩优酬 原则，主要是根据门诊人次、出院人次、手术台次、病床使用率、收支结余以及质量考核发放的。

二、简答题：

1、医德规范的的主要内容为哪七条。

答：

1、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，干方百计为病人解除病痛。

2、尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。

3、文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。

4、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。

5、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。

6、互学互尊，团结协作。正确处理同行、同事间关系。

7、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精

2、我院 2008 年制定下发的《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见》中规定医德考评分为几个等次？医务人员在考评周期中有哪九种情况被直接认定为“较差”？

1、服务态度差、出言不逊，顶撞病人，推诿病人；

2、迟到、早退、旷工；

3、药品、仪器检查、化验检查等开单提成；

4、奖金分配直接与经济承包挂钩；

5、接受“红包”、物品和宴请；

6、接受医疗器械、药品、试剂、卫生耗材、工程设备、物资生产销售企业与个人的各种形式“回 扣”、提成和其他不正当利益；

7、擅自进行院外医疗行为，擅自外转病人，擅自外转处方单、检查单、化验单、治疗单；

8、自立、自定收费标准，越权变更价格，擅自提高药品、耗材加价率，不按时计数、分解、重

复收费、少收费、漏收费；

9、擅自采购药品，大处方、滥检查。

3、请列举我院在院务以及信息对外公开的形式（至少 5 种以上）

编印、发放各类文件材料；公示公告栏；内外网；查询电话、投诉信箱；院领导接待日；党政工联席会、院长办公会、院情发布会、职代会、工代会、行政例会、座谈会；电子大屏幕

4、作为当班人员如发现附近起火，应立即采取哪些措施？

1，立即组织周围人员组织灭火，同时报告保卫处及上级领导，夜间电话通知总值班。2.根据火势，应用现有的灭火器材组织人员积极灭火 3.发现火情无法扑救市，马上打119并报告准确位置。

4、管好邻近房间门窗，防止火势蔓延。

5、将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证生命安全。撤离时湿毛巾捂鼻。6.尽可能切断电源。撤出易燃易爆物品，抢救贵重仪器及重要科技资料

7.组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者湿毛巾捂鼻，尽可能最低姿势或匍匐前进。

5、科室是否可以自行接受捐赠、试用设备？

科室不得自行接受社会捐赠资产（包括设备、器械及耗材），必须以法人名义接受捐赠。特殊情况下，捐赠方要求以科室或个人名义接受捐赠的，应按医院规定权限逐级审批，并纳入医院统一

6、我院以何种形履行收费告知义务？

目前我院设有住院费用查询系统，病人可通过触摸屏查询自己的住院费用；病人出院时，收费处必须打印费用明细清单。对自费项目和高值耗材的使用，必须告知病人

三、阐述题

1、您的岗位职责是什么？在本岗位工作流程和服务规范中对医德医风有哪些具体要求？

岗位名称：护士

所属部门：护理部

工作职责：

1、实施病房临床护理实践，正确执行医嘱，及时准确完成各项护理工作，严格执行查对制度和

交接班制度，严防差错事故发生。

2、参加科内护理查房、会诊、病历讨论。

3、做好基础护理和心理护理，按护理级别巡视病人，密切观察患者病情变化，发现异常及时报

告，及时处理，准确记录；协助护理组长完成住院患者健康教育，了解并满足患者需求。

4、在指导老师的带领下，参与护理实习护士临床带教，指导实习护士临床护理实践工作。

5、认真做好危重病人的抢救及护理工作。

6、协助医生完成各项诊疗措施。

7、负责各种标本采集，检查单发放。

8、在护士长的领导下，做好消毒隔离、病房管理工作，各种药品、医疗器械、物品的保管。

1、热爱专业，尽心尽责，热情、细心护理每一位病人，为病人排忧解难，按照整体护理的要求，切实做好基础护理、心理护理和分级护理。

2、尊重病人的信仰和风俗习惯, 对病人一视同仁，维护病人的合法权益。

3、刻苦钻研业务，对技术精益求精，不断更新护理知识，学习新技术，提高护理业务水平。

4、医护密切合作，认真执行医嘱，按时巡视病人，细致观察病情，认真交接班。协助医师向病

人作必要的解释、说明工作，消除病人顾虑，使病人配合治疗。

5、遵守各项护理操作规程，严格执行“三查七对”制度，防止护理差错事故发生。一旦发生差

错事故，要按规定及时报告。

6、主动向病人宣传卫生保健科普知识，对病人进行健康教育，帮助病人树立战胜疾病的信心。

积极维护良好的医疗秩序，为病人创造整洁、宁静、温馨的诊疗环境。

二甲医院复审工作简讯第一期 篇10

简 讯

第一期

二甲医院复审办公室

二0一二年五月四日 ————————————★——————————————

我院召开二甲医院复审工作动员会

2012年4月17日，在我院四楼会议室召开由全体班子成员、各科主任、副主任、护士长、党支部委员参加的二甲医院复审工作动员大会。此次会议的中心议题是号召动员全体干部职工高度重视、人人参与。通过评审，加强医院内涵建设，持续改进服务质量，保证医疗安全，提高医院管理水平，服务效率，转变工作思路，适应新形势下医改的发展要求及工作目标。确保第二周期二甲医院评审评价顺利通过。

会议上，高宏业副院长宣读二甲医院复审工作方案。一是成立了由院长任组长，由全体班子成员组成的医院复审工作领导组，统一部署，指挥协调此项工作的开展。二是成立了由高宏业副院长任组长的二甲医院复审办公室。制定、布置、审核相关制度、措施、方案并督促具体落实、整改，办公室设在质控办。