三甲复审医技组专家检查记录

三甲复审医技组专家检查记录（通用6篇）

三甲复审医技组专家检查记录 篇1

三 甲 复 审 医 技 组 检 查 记 录

（XXXX）

放射科的问题：

1、应在值班表上把核磁人员听班人的名字及电话写上。

2、医疗安全不良事件：

（1)没有网络系统不能将不良事件上报，只能纸质版向医务部上报。

(2)建立不良事件登记表，要有患者的姓名、不良事件发生事件、门诊号或住院号，联系方式，发生原因、整改措施、奖惩措施、处理结果。

3、医疗质量与安全：

有质量控制构架图及人员名单，但没有质控员的职责，没有质量安全控制的标准，质控员不能履行职责监控，要设立表格，将质控的项目列入进来，并列出相应的分值，月底质控考核，进行相应的扣分，下月初科内汇总通报。并进行每月的分析总结、整改措施。

4、缺：疑难病例设立诊断符合率。

3月20日上午：检查专家

放射科的问题：

1、病人候诊区：设立放射防护的告知牌，告知放射防护的相关知识。

2、缺：CT申请单缺乏射线对人体危害的告知，应补上。

3、缺：磁共振缺放射诊疗许可证。

4、医疗质量与安全：

仅有放射科质控领导小组的名单，内容空洞，医务部首先设立医技科室的核心制度，包括放射科、B超、心电图、输血科，之后各科在根据自己的工作范围制定相关的质控项目，包括：疑难危重病人的管理追踪，不良事件的报告，突发应急的病人管理（危急急救怎么做，跟谁联系，都要列上），④预约诊疗的管理（分时段）检查，优化流程，⑤设备的完好性，上述这些条款是医技科室共同都应设立的核心条款；之后，根据放射科工作设立的项目：患者的防护，医务人员的防护，根据上述两类防护设立：射线计量器是否佩戴，防护器械（患者或医生）是否使用，各种射线的标识有没有，④碘剂过敏反应知情同意书是否签，⑤操作间工作灯开了没有，⑥高压注射器使用的告知，⑦拍片、CT产生的射线及磁场的检查告知，⑧投诉的管理，将以上这些设立成表格，按分值月底汇总，在下月初科内通报，存在的问题及时发现，提出整改措施。

5、医务部到放射科检查的内容（质控内容）：（1）患者的防护做了没有；

（2）医务人员的防护做了没有，包括：①射线计量器是否佩戴，防护器械是否使用，各种射线的标识有没有，④碘剂过敏反应知情同意书是否签，⑤操作间工作灯开了没有，⑥高压注射器使用的告知，⑦拍片、CT产生的射线及磁场的检查告知，⑧投诉的管理。上述这些汇总后放射科和医务部都要汇总，找出问题，放射科提出整改措施，医务部要签署反馈意见。

（3）控评、环评的检查有没有，各种证书是否齐全，是否过期。（4）缺：医院与医务人员签订职业病的知情同意书（如放射人员）。（5）医院的必备委员会至少一个季度全院各学科检查一次，各学科自己先分析总结，有哪些问题，整改措施，对上述的工作检查总结，有没有改进，有没有修订的地方，今后工作的方向。

二、介入室的问题：

1、病人在介入过程中出现意外：文档机制内缺与临床科室的联系(如胸外科）。

2、造影剂抢救预案、应急预案仅在墙上粘贴，还要在文档内设立，对于抢救的药物要写出用量及用法。

3、缺：医务部缺乏对介入室的质控，每个月要有质控，全院的质控只有放射科，但没有对介入室单独质控。

4、介入治疗的流程还可以细化。

介入的操作流程、制度都要放在文档里。

5、介入室为高风险科室：缺授权审批表。

缺：相应高风险职业的考核制度，授权的人员动态考核表，每年考核一次，如不合格，取消第二年的资格，如合格，第二年再授权。

6、介入病人的随访本：内容在详细一些。

缺：术前适应症在详细一些，要对每个适应症评价分析。每个月例数不多，建议每个月评价分析一次。

术前适应症的率（100%）怎么得出的，如是，应对每个适应症做出详细的分析。

缺：术后治愈率，治愈了多少例，做出效果评价。

这个随访内容要做出一个大表，详细分析，最好每例做出分析，找出问题。

7、缺：介入质量回顾分析表，要详细分析。

8、缺：“出”的耗材总结分析表，要半年核一次。

9、质量安全与控制：

设立质量标准，每个质控员的职责，定计划、定检查范围、检查标准、整改措施。

三、功能科的问题：

1、缺：PACS系统；超声各机没有联网，科主任无法调阅每个超声大夫做的检查图像，无法监督质控。

2、应急预案：一位病人在超声室晕倒，抢救过程内缺乏的内容。缺：病人的意外时间，症状、体征、在哪个诊室里检查的，谁第一时间进行抢救，通知哪些部门，抢救的每一个时段的时间的标注，每一个抢救时段病人是否好转还是进展的情况，抢救的大夫和护士的名字，交接科室的大夫和护士的签名，最后要按照不良事件上不医务部。

3、新、旧制度要制定版本号，这是持续改进的工作。

4、医疗质量与安全：

有质量控制构架图及人员名单，但没有质控员的职责，没有质量安全控制的标准，质控员不能履行职责监控，要设立表格，将质控的项目列入进来，并列出相应的分值，月底质控考核，进行相应的扣分，下月初科内汇总通报。并进行每月的分析总结、整改措施，最后科主

任在对质控员监督评价。

5、疑难病例追踪的人数偏少，诊断符合率无法达到90%以上，建议随访量扩大。

6、报废设备应从科内移走，影响核心条款：设备的完好性这一条。

四、病理室的问题

1、缺：淋浴间。

2、缺：医疗废物回收人的签名。

3、按照全院床位的比例，人员配备不够：高级职称仅有一名，技师人员不够。建议聘用外聘专家，并将外聘文件的复印件放在文档里，可补充高级职称的人数，但技师的人数缺少。

4、一名助理医师无资格发细胞学诊断报告，属违法行为。

5、缺：技师资格培训证书。

6、缺：PACS系统。

7、实验室达不到要求。

8、质控人员太少，最好加上外聘专家一起参加质控，D级可以消除。

9、签发授权需要整改。

10、发放住院病人的病理报告应对每个申请单又要有领取人的签名，不能空白。

11、缺：专人领取试剂的签名。

12、缺：大体照相设备。

三甲复审总结 篇2

2011年10月22日，薄雾弥漫，上午九时，省卫生厅派出的一行三人的专家组莅临我院，对我院在三甲评审中存在问题的整改情况进行督导检查。

我院于7月5日被正式确认为三级甲等医院。喜讯传来，全院职工欢心鼓舞。但同时，省卫生厅也列出了我院在三甲评审中存在的问题，要求限期三个月进行整改。对此，我院积极应对，成立由院长胡万宁为组长的“三甲”复审领导小组，并多次召开专题会议，部署整改工作。全院职工也劲头十足，要为三甲复审再战100天！

一、分解任务、落实责任

三甲复审工作仍由三甲办牵头负责。卫生厅评审评价反馈的存在问题共132项，三甲办将这些问题进行分类，逐项梳理，最终汇总为六大类：一是记录方面涉及37项；二是应熟悉知晓的内容涉及到16项；三是操作不到位涉及5项；四是需要整改的文件18项；五是制度、措施、职责落实不到位23项；六是硬件不达标34项。

在分类汇总的基础上，三甲办又对整改工作进行了具体分工。每项大问题有一个或几个科室总负责，每个小问题有一个科室具体负责。132项问题做到项项无遗漏。为了方便各科室更加明晰地了解本科室负责整改的问题，三甲办又整理出三甲评审存在具体问题的各科室分工。

二、限期整改、督导检查

7月21日，当整改通知正式下发到相关科室，三甲整改也随即在各个科室展开。大家利用空余时间，在科室负责人的带领下，认真研读整改文件，积极思考整改方案，详细制定整改计划，指定专人负责落实。大家仿佛又回到了创三甲的时候，只要一有时间就坐下来准备三甲整改工作。

为方便临床科室整改，三甲办从132项具体问题中将涉及到临床科室的问题一项一项列出来并附上正确答案，打印装订好以后下发到涉及整改的临床各科室。这为本来就已非常忙碌的临床科室进行三甲整改节省了不少时间。

到9月15日，三甲整改涉及到的各科室都准时将本部门整改情况以整改报告的形式汇总到了三甲办。

9月中下旬，为了进一步检查督导三甲整改的落实情况，三甲办对整改情况进行了专项检查。对仍没有整改的问题进行了现场指导。

三、忘我工作、认真组卷

10月19日，我院接到三甲复审的通知。在接下来的两天时间里，全院各科室积极行动起来，紧张有序地准备三甲复审的材料。各涉及整改的临床、医技科室，在完成本部门日常工作的基础上，加班加点整理本科室的三甲整改材料。很多科室主任都连续几天加班至深夜。三甲办的成员，因为要负责收集汇总全院的三甲整改组卷，工作更加辛苦。陈淑媛作为三甲办主任，为了三甲复审她废寝忘食，事无巨细都亲自把关处理，每天加班她总是最晚一个走；周清宝老师已经临近退休，但为了三甲复审，每天仍坚持督导整改情况；李瑞国主任调到二院的手续已经办好，但为了我院的三甲复审，仍坚持站好最后一班岗；韩素桂科长正在北京开会，本来已经计划好会后去中日友好医院参观学习，但接到医院三甲复审的通知她立即改变原计划马不停蹄地返回医院；在石家庄读博士的宋月霞主任也在接到通知后的第一时间从外地赶了回来；孙桂玲科长刚刚手术不久，但也随大家天天加班到很晚；王敬瑄是大外科的主任，汪洪江、戴玉良、董桂兰、李金丰、周会云、耿丽萍几位也都是主任或科长，他们不仅要负责本科室的日常工作还要督促科室的三甲整改情况，但他们仍抽出时间到三甲办进行督导工作；王小革护士长母亲身体不好正在输液，她没时间陪在身边，每天中午回家给母亲扎上液体就又返回医院继续整理三甲整改材料；张翔10月初刚刚结婚，三甲复审时他的婚假还没呆完，他不仅提前结束婚假而且天天加班到晚上八九点，把新婚妻子独自一人留在家里；闫立君是主任的得力助手，三甲办很多具体事务都需要她上传下达，她连续几天超负荷工作直至虚脱，但她没有一句怨言，第二天仍然早早来到医院继续工作；张冰妻子今年刚到北京读博，而他却因为工作无法陪在儿子身边，有时加班晚了，他怕吵醒熟睡的儿子就在办公室呆上一夜；马跃原的孩子不到两岁还没有断奶，有时她回家时孩子已经哭着在小童车里睡着了。

这样的事情在我院有很多很多，大家这样忘我的工作目的只有一个，就是希望三甲复审顺利通过。在这样一个信念的支撑下，三甲复审组卷工作非常顺利地完成了。到10月21日晚，包括医院总体整改情况、院办室、医务科等在内的37套组卷整理完毕，等待专家的审阅。

四、积极应对、顺利通过复审

10月22日，三甲复审开始。针对复审，三甲办按照院领导的指示进行了细致安排。每位专家有两人全程陪同，每组安排专人负责沟通内外信息，其余人员均在会议室外随时听从安排。

上午，三位专家主要对组卷进行了查看。面对我院精心准备的有计划、有措施、有效果、有证据的整改材料，专家们感到非常满意。

下午，专家分三组对我院具体科室进行了督导检查。在手术室，冯忠军专家对手术室的整改情况给予了充分肯定；在营养科，杜长江专家在检查整改材料的同时也指出了营养科未来的发展方向；在功能科，年轻医师的对答如流让专家感到非常满意；在病案室，信息科的工作人员向专家演示了如何在电脑上查找失踪病历„„

三甲复审心得体会 篇3

众所周知，医院的根本任务是为患者的健康或生命服务，医疗工作始终是医院的核心工作。而在飞速发展的现代社会里，唯有医疗与服务的并重的医院才能让患者感受到最大的安全感。医院的社会声誉最终也是靠患者的口碑和被社会认可的程度来衡量的。省三院在历史上每个时期都有一些成就，但坦诚来说，在这些成就的背后也存在医疗发展的瓶颈，我们的社会影响力也远不如从前。而这时，等级医院评审来了。等级医院评审对我们医院院来讲，有着许多可观的价值。首先是鉴定价值，可衡量医院的医疗服务工作处于什么水平。其次，是发现价值，通过评估梳理医院的改革建设思路，梳理医院的历史，发现闪光点，亮色和特色，也发现存在的问题，从而不断提高。再次是增加价值，通过改革、建设最终促进医院医疗、教学、科研质量上台阶。因而，评审对省三院是大大有利的，最终受益的还是我们—***医院的全体员工。

作为医院的一员，现在回想起来，我也觉得迎评工作忙碌、琐碎、辛苦。然而，这也是一个辛苦与收获、机遇与挑战并存的时刻。在这样关键的时刻，我们每个***医院的人都担当着一份责任。这责任里，不仅有患者的“健康所系，性命相托”，更有借着等级医院评审的东风，不断学习提高、完善自我的医学道德修养。评审制度要求我们注重的每一个过程，都是一次学习的机会。“危急值制度”让我们学会分清轻重缓急；“平均住院日管理制度”让我们学会为患者有效减轻经济负担；“抗菌药物使用与管理制度”让我们学会严格把握适应症而注重过程，本身就是一种追求卓越的过程。迎评的一年多，随着各种医疗制度的建立和完善，我们脑海中的思路也越来越清晰，越来越知道我们维系的、担当的是什么，越来越知道自己应该修正的短板在哪里。而努力拼搏每一个过程，本身就是一种追求卓越的过程。一年多以来，我们欣喜地看到，在制度管理下，我们的点滴努力汇聚在一起，医院环境变得整洁，医疗设施更加现代化，诊疗工作变得有序化，服务也更加人性化。在经历这些蜕变后的医院，以一种值得骄傲的姿态在努力向前！

“成功的花儿，人们往往惊慕它的明艳，然而当初它的芽儿浸润了多少奋斗的血和泪”。而正是每一个人都有着对历史与责任的担当，不畏奋斗的汗水和泪水，省三院今天才能在“三甲”的舞台上初展容光。对迎评，我们可以大胆地说，我们的付出是值得的。我们的努力也没有白费。而评审通过，也只意味着一个开始，因为历史的车轮总会向前。借着等级评审这股强劲的东风，唯有齐心协力，“团结”“忠诚”“担当”“奉献”，才能一起创造一个更美好的明天！

三甲复审心得体会篇2

今年以来，我院在院领导的带领下，迎接紧张的三级甲等医院复审工作。医院全体职工共同参与，积极备战，以最大的信心、最饱满的热情、最昂扬的斗志，迎接这次挑战，在近十个月的努力下，我院顺利通过复审工作！作为神内一区的护士长，经过这次复审工作，使我受益匪浅，感悟良多。结合自身的工作岗位、评审过程中担任的任务，谈一点心得体会。

一、端正态度、积极准备

有志者事竟成，态度决定一切。没有什么事情做不好，关键是态度问题，事情还没开始之时，如果你就认为它不可能成功，那它当然也不会成功，或者在做事情的时候不认真，那么事情也不会有好的结果。一个人有什么样的心态，就会有什么样的追求和目标。具有积极、乐观心态的人，其人生目标必然高远；有了高远的目标，必然会为之努力，有努力必有回报。

在三甲复审工作开始之时，全院职工对于能否顺利通过评审有些担心。院领导为提高全院职工的信心，召开动员大会，呼吁大家端正态度，积极应对。提高大家的信心，共同努力，直面挑战。因此，大家的工作态度十分稳定，信心十足地应对准备工作，为顺利通过评审工作打下坚实基础。

在神内一区，从规范“铺床叠被”开始，抓护士的基本功训练；从提高“一针见血”率着手，提高护士的护理操作技能；从严格“三查七对”做起，防范护理事故隐患。在全体护理人员的努力下，找出自身工作中的不足，勇于面对，克服困难，为复审工作做出自己应有贡献。

二、凝聚力量、劲往一处使

“千人同心，则得千人之力；万人异心，则无一人之用”。意思是只有大家劲往一处使，朝着一个目标，才能成功。凝聚力量贯穿于本次评审工作的始末，使我深刻感悟到团结的魅力。年初以来，科室全体人员共同参与，齐心协力，为一个共同目标，加班加点，全力奋进。在科主任的带领下，按照评审要求，召开会议，制定计划，按照各个岗位，逐一对照职责，针对工作中的困难，凝聚全科之力共同克服。通过这次评审，科室人员在工作中的默契度进一步得到提高。

三、在细节上精益求精

细节决定成败，细节来自于制度、细节来自于用心、细节来自于创新、细节来自于习惯。工作的改进和创新正是源自对这些细节管理的深化，只有这样，才能真正做到工作执行过程的自我提高。细节就是习惯，同样，优秀也是一种习惯！在细节上精益求精，才能真正达到良好的效果。小事不可小看，细节彰显魅力。

在评审中，从一个简单的文件夹、资料封面、乃至文件的字体样式、大小着手，科室全体人员均放大这些小细节，高度重视，积极准备，从点滴做起，用心对待每个细节，向着最终的目标努力。将细节溶于工作，将细节溶于习惯，将细节溶于未来！

通过努力，我院通过了“三甲复审”，复审工作所带来的益处也渐渐显露，大家工作更有目标了，制度更健全了，管理更规范了，住院环境更美观了，硬件设施更齐全了，大家心也更齐了。

院兴我荣，院衰我耻。我们坚信：任何的收获都会有代价，任何的代价都会有回报。通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院辉煌的明天！总之，通过这次三甲医院复审工作，使我们的工作热情焕然一新，我将继续保持目前的信念与状态，不断努力提高自己，为广大患者服务。

三甲复审心得体会篇3

20XX年3月，我院顺利通过了全国三甲医院的复审工作。在迎接复审检查之前，全院干部职工上下一心，紧张有序地忙碌着。我科作为普通外科，是必查科室，虽然我们做了较充分的准备工作，但检查前大家心里难免有些紧张，唯恐哪里做得不够好。面对纷繁复杂的事务，如何合理安排工作，既要保证护理工作的安全运行，又要如期保质保量做好检查前准备工作，这对我们每位护士而言都是一次严峻的挑战。挑战带来压力，也带来动力。通过这次检查我感触颇深。

首先，从这次迎“三甲”复审的准备过程，我深深体会到“不积硅步，无以致千里”。

其实我们医院相关制度、职责、规范、质量标准、工作流程都比较全面，今年护理部还对一些存在安全隐患的工作环节进行了流程再造或流程重建，例如：防病人跌倒流程、护理安全标识的规定、手术安全无缝化管理、入院指导流程、出院指导流程等。但能否保证落实到位并使患者由满意到感动，关键取决于细节是否落实。只要我们每个人都充分认识自己工作的性质与责任，在日常工作过程中踏踏实实，严格要求自己，对每一项规定都按高标准、严要求地去落实，从小事做起，从点滴养成习惯那么对任何检查都能应负自如。

在这次检查准备过程中我认识到我们日常工作中对一些工作制度的细节落实得还不足。所以，作为一名护士，应对照评审标准理清思路，明确工作目标，找到工作差距，从关注护理细节开始，从与患者良好的沟通开始，将细节渗透到每一项护理技术操作规程中，不断提高自己的职业素养，加强慎独修养，在平时工作中加强“内省”和“外求”的方法检查自己的不足，才能真正促进护理质量的提升。

其次，“不积小流，无以成江海”。

成功的每一步，对于一个人来讲，需要严谨、踏实、耐心的去走；对于一个集体来讲，还需要大家一片热忱的责任感和主人翁的精神。众人拾柴火焰高，个人的力量是有限的，所以要靠全体员工的相互配合来共同维护集体利益和荣誉。这次检查中，我们在院领导、护理部及护士长的统一部署下，大家从思想上统一，认识到检查都是为了进一步提高医院管理水平，通过“三甲复评”能全面提高医院的内涵质量，确保单位的事业健康持续发展，因此我们必须要以积极的、健康的和向上的心态来接受检查。在检查中我们充分发挥了团队的协作精神，相互支持，相互沟通，团结协作。大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照—整改—再对照—再整改。从护理常规、制度、基础理论到基本技能训练，一遍一遍，毫不含糊，不达标的坚决整改，已达标的巩固强化。上班时间完成不了的就舍弃中午、晚上、周末的时间来弥补，在大家心里只有一个愿望，充分准备，保持自信，以最好的状态迎接检查。

三甲复审心得体会 篇4

迎接“三甲复审”工作仍在如火如荼地进行着;这段时间，每天下班后，我都要和科室同事一起练习护理操作，熟记各项规章制度及护理常规等。

尽管牺牲了下班后的休息时间，尽管每天的护理操作单调枯燥，尽管神经因“三甲复审”工作而紧绷，我依然毫无怨言!“三甲复审”工作每隔几年才进行一次，能赶上这样的检查机会，也是一种幸运!“梅花香自苦寒来，宝剑锋从磨砺出。”作为一名护理人员，只有勇敢面对每次检查工作，通过检查提高和巩固自己的业务技能，才能为患者提供更高质量的医疗服务;只有认真对待每次检查工作，才能造就“细致、耐心、热情”的服务精神;只有把每次检查工作都当成日常工作，才能保证医疗质量的始终如一。

迎接评审的日子的确很苦，但我会以苦为乐，把评审工作当成提高自己业务技能的一次机会。我相信“世上无难事，只怕有心人!”;经历过这次评审工作，无论是在业务技能上，还是服务理念上，我都会有一个质的提高!

三甲复审个人工作总结 篇5

通过这段时间的努力我院医疗工作持续稳步发展、医疗质量持续改进，人员素质逐渐提高，医院形象得到良好塑造，真正做到了以评促建，评建结合，重在建设，重在提高。全体干部职工以创“三甲”为契机，勇于创新，不断开拓，各科室对专家提出的意见、存在问题和不足处及时整改，为创“三甲”尽最大努力。

在创“三甲”的活动中，我们检验科做了充分而认真的准备。针对创“三甲”的标准，我们做了大量的工作，将三甲标准细化，针对要求一条一条的做，真正做到力所能及，争取不在自己科室失分。通过这段时间的整改与学习，我认识到每个岗位及每项工作都有规定和制度，一些规章制度平时已学习了，但没有很好的记录;口头上一直讲但都没有真正的记在心上。通过创“三甲”，我认识到了差距，懂得了对标准、要求不能流于形式、口头，要真真切切落实到实际工作中去，要有总结，也要有记录。经得起检查，经得起上级有关部门考核。所有的检查都是为了进一步提高，确保单位的事业健康持续发展，因此我们要以积极的、健康的和向上的心态来接受检查，保持自信。

在这段时间里，全科人员以高度责任感和集体荣誉感，无论资历高低，团结协作、相互学习、相互帮助、共同提高，大家心往一处想、劲往一处使，目标明确，态度积极，唯恐自已的些许不足会给科里丢分。为此，大家加班加点、勤学苦练，晨会上你问我答，操作上你学我帮，工作中一丝不苟，对患者更是关怀备至，为这次创评检查工作顺利进行打下了良好的`基础。

三甲复审---十四项核心制度 篇6

HX—001、首诊医师负责制

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修订日期：2012 年 5 月 1 日

1第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真书写病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

3首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

4对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。

5被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

5.1两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。

5.2复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。收入院执行我院《危重患者协调管理制度》。

5.3首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

5.4首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以上医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。5.5急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。

5.6凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

HX—002、查房制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修订日期：2012 年 5 月 1 日

1科主任、主任医师（副主任医师）

每周查房1～2次。应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参加，重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病案和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。

2主治医师

每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医师参加。对所管患者分组进行系统查房，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取住院医师对病情的诊断、治疗的分析及诊疗计划,并指导和修订诊疗计划；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；听取患者对医护人员的意见。

3住院医师

查房每日上、下午至少各一次。系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次日早晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。

2.4对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。2.5上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料等各项检查报告及所需的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。

2.6节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房，值班住院医师每天要进行病房巡视，注意观察危重患者的病情变化，及时与上级医师保持联系。

2.7查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。各级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。

2.8查房时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音，任何人不得相互私语或做小动作，以保证查房的严肃性和保证查房的质量。出入病房应根据年资或职称依次入、出病房，以保证查房秩序。

2.9院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录

HX—003、三级医师负责制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修订日期：2012 年 5 月 1 日

1在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。

2医师三级负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等所有医疗过程。

3在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。

4下级医师必须认真执行上级医师的指示，上级医师不得对下级医师的请示推诿或拒绝。若下级医师未请示上级医师，主观臆断，对患者做出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即做出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责。

5若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，经与上级医师充分沟通后，如上级医师仍坚持意见，下级医师应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。

HX—004、分级护理制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修订日期：2012 年 5 月 1 日

分级护理是医务人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。由医师以医嘱的形式下达护理等级，分为特级、一、二、三级护理，护士要在患者床头牌、一览表内作相应护理等级标识。

1特级护理

1.1病情依据（具备下列情况之一的）：

1.1.1病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 1.1.2重症监护患者；

1.1.3各种复杂或者大手术后的患者； 1.1.4严重创伤或大面积烧伤的患者；

1.1.5使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

1.1.6实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； 1.1.7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。1.2护理要点：

1.2.1严密观察患者病情变化，监测生命体征； 1.2.2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 1.2.3根据医嘱，准确测量出入量；

1.2.4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

1.2.5保持患者的舒适和功能体位； 1.2.6实施床旁交接班。2一级护理

2.1病情依据（具备下列情况之一的）：： 2.1.1病情趋向稳定的重症患者；

2.1.2手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 2.1.3生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 2.1.4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2.2护理要点：

2.2.1每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2.2.2根据患者病情，测量生命体征； 2.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

2.2.4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

2.2.5提供护理相关的健康指导。3二级护理

3.1病情依据（具备下列情况之一的）： 3.1.1病情稳定，仍需卧床的患者； 3.1.2生活部分自理的患者。3.2护理要点

3.2.1每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 3.2.2根据患者病情，测量生命体征； 3.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3.2.4根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 3.2.5提供护理相关的健康指导。4三级护理

4.1病情依据（具备下列情况之一的）： 4.1.1生活完全自理且病情稳定的患者； 4.1.2生活完全自理且处于康复期的患者。4.2护理要点：

4.2.1每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 4.2.2根据患者病情，测量生命体征； 4.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4.2.4提供护理相关的健康指导。

HX—005、病例讨论制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修订日期：2012 年 5 月 1 日

1临床病例（临床病理）讨论

1.1医院应选择适当的在院病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。目的在于及时发现问题，明确诊断，以便实施正确治疗方案，确保临床诊疗和病理检查质量。

1.2临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以数科联合举行。可与病理科联合举行，亦可请兄弟医院同专业的人员参加。

1.3举行医院临床病例（临床病理）讨论会，事先必须做好准备，收治科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，做好发言准备。

1.4讨论时由主管医师汇报病历，科室主任或医疗组组长主持，介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见，会议结束时由主持人作总结。

1.5临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2术前病例讨论

2.1术前讨论应在术前72小时内完成。

2.2凡二级以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。

2.3二级手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参加讨论。

2.4术前讨论时，主管医师应做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关材料，做好讨论记录。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的风险及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。

3疑难、危重病例讨论

3.1疑难、危重病例讨论适用于以下情况：入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。

3.2讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。

3.3讨论前由主管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由主管医师负责记录和登记。

3.4讨论情况应指定专人详实记录在病历（必须有讨论主持者签名）和《疑难、危重、死亡病例讨论登记本》内。

4死亡病例讨论

4.1凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般要求在患者死亡后一周内完成；特殊病例即时完成；尸检病例待病理报告做出后二周内完成。

4.2讨论应由科主任或医疗组组长主持，科室（或医疗组）全体医师（需要时请护士长和责任护士）参加，必要时请医务部人员及分管副院长参加。

4.3讨论中应由主管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充），本组上级医师（主治医师、主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。讨论由经管医师负责记录并在《疑难、危重、死亡病例讨论登记本》中如实登记。

4.4讨论情况及结论应由经管住院医师详实记录在病历中，讨论主持者须审核、签名。5出院病例讨论

5.1各科可根据自身实际情况，定期或不定期组织出院病例讨论。目的在于总结医疗护理过程中的经验教训，抽查住院病案质量，持续改进医疗护理质量。

5.2出院病例讨论会由科主任或医疗组组长举行，科室全体医师、护士参加。5.3出院病例讨论会对该期间出院的病例依次进行审查，内容包括：记录内容有无错误或遗漏，出院诊断和治疗结果是否正确，诊疗措施是否存在不当之处，取得哪些经验教训。

5.4对出院诊断不明和发生医疗护理差错或事故的出院病例应重点讨论。5.5讨论情况应指定专人详实记录在科室质量与安全管理小组活动记录内。

HX—006、危重患者抢救制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修订日期：2012 年 5 月 1 日

1危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。紧急情况下可由在岗医师负责进行。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务部、护理部和分管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由住院总医师或者值班医师先到达现场参加抢救，不得以任何借口拒绝、延误抢救。同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。

3参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。

4参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的医嘱，密切观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，与医师核对无误后执行，医师应及时补开医嘱。

5抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。

6严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

7安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。涉及到医疗纠纷及法律法规的，应及时报告医务部、护理部、法规部等相应部门。

8需跨科抢救的危重患者，原则上由医务部或分管院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。

9抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。10科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重患者抢救水平。

手术分级管理审批制度

HX—007、手术分级管理制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修订日期：2012 年 5 月 1 日

1手术分级

根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。

二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。2手术医师分级

根据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，并且执业地点在我院。

2.1住院医师

2.1.1低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。

2.1.2高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者。

2.2主治医师

2.2.1低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

2.2.2高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

2.3副主任医师：

2.3.1低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者。

2.3.2高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。2.4主任医师：受聘主任医师岗位工作者。3各级医师手术权限

3.1低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

3.2高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

3.3低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。3.4高年资主治医师：可主持三级手术。

3.5低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。3.6高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

3.7主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

3.8对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，或经科室技术资格准入手术首席专家认可授权后方能开展相应手术。

4手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

4.1常规手术

4.1.1一级手术：由医疗组长审批，主治医师（及以上）医师签发手术通知单。4.1.2二级手术：由医疗组长审批，高年资主治医师（及以上）医师签发手术通知单。4.1.3三级手术：由医疗组长或科主任审批，由副主任医师（及以上）医师签发手术通知单。

4.1.4四级手术：由科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单，符合重大手术范围内报报医务部审批备案。

4.2特殊手术 4.2.1资格准入手术

资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。4.2.2重大手术

对我院界定的重大手术，必须按照《重大手术审批制度》的规定进行上报审批，获准后方可实施手术。

4.2.3急诊手术

预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可施行手术。若属重大手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告医疗组长，必要时向科主任汇报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

4.2.4新开展手术

新开展手术，根据我院《新技术准入及临床应用管理制度》的规定，在获得准入资格后方可实施。

4.2.5外出会诊手术

本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按《执业医师法》、《会诊制度》的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。

5权限管理

5.1手术人员资格权限按照我院《医疗技术管理制度》的有关规定进行动态管理。5.2手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。

5.3除正在进行的手术需请示上级医师指导情况之外，上级医师不得未经给患者查房或会诊、未参加术前讨论，而直接参加手术。

对违反本管理办法超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室负责人、医疗组长和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，将严格按照《胜利油田中心医院医疗纠纷防范与处理实施办法（修订）》追究相应人员责任。

HX—008、查对制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修订日期：2012 年 5 月 1 日

在临床诊疗过程中，必须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）两项核对患者身份。为了确保病人安全，也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。

1医嘱查对制度

1.1医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）等信息。

1.2执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无误后打印各种执行单。

1.3处理医嘱，应做到班班查对。

1.4处理医嘱者及查对者，均应签全名。临时医嘱执行者，要记录执行时间。1.5所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。1.6抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕，医师要及时补开医嘱并签名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。

1.7护士长组织每周总查对医嘱一次。2服药、注射、处置查对制度

2.1服药、注射、处置前必须严格执行“三查九对”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史）。

2.2备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质；安瓿、针剂有无裂痕，注意有效期和批号，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等（须在振动后观察）。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，不得使用。

2.3摆药后必须经第二人核对后方可执行。2.4口服药应协助患者服用后，方可离开。

2.5易致过敏药物，给药前必须询问有无过敏史，检查皮试结果，皮试阴性方可应用；如皮试阳性，禁止应用，并在病历夹、床头卡、一览表予以标识。使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿。

2.6多种药物同时应用时，必须注意药物配伍禁忌。

2.7发药、注射时，如患者提出疑问，应及时查对，无误方可执行。3输血查对制度 3.1血样采集查对 3.1.1遵医嘱采集血标本，采血前须核对输血申请单各项信息，填写试管标签，确认患者信息。

3.1.2持输血申请单和试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型和诊断等，采集者、审核者签名。

3.1.3如有疑问，应重新核对，并重新填写输血申请单及试管标签，不能在错误的输血申请单和标签上直接修改。

3.1.4医务人员或由经过培训的外勤服务人员将血标本送至输血科，并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。3.2发血取血查对

3.2.1输血科工作人员要对血型鉴定和交叉配血试验进行“双查双签”，一人工作时要重做一次。

3.2.2发血时，输血科工作人员要与取血人共同查对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋（瓶）号、采血日期、血液质量等。发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时复查。

3.2.3遇有下列情形之一者不得发取： 3.2.3.1标签破损、字迹不清； 3.2.3.2血袋破损、漏血； 3.2.3.3血液中有明显的凝块； 3.2.3.4 血浆呈乳糜状或暗灰色；

3.2.3.5血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

3.2.3.6未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； 3.2.3.7红细胞层呈紫红色； 3.2.3.8过期或其他须查证的情况。

3.2.4到输血科取血时，取血人员与输血科人员共同核对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、交叉配血实验结果等；

3.2.5对血袋包装进行核查：血站的名称及其许可证号、献血者血型、血液品种、血量、采血日期、有效期及时间，储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注明取血时间并签名。

3.3输血查对

3.3.1输血前，检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。

3.3.2输血时，由两名医护人员（携带病历及输血申请单）共同到患者床旁确认受血者，并核对患者床号、姓名、住院号、血型、血液成分、血量，核对供血者编号、血液成分、患者的交叉配血试验结果等。

3.3.3输血后，再次核对医嘱及输血信息，将输血申请单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将输血袋条码粘贴在输血申请单背面，输血者与核对者分别签字。血液输完后将血袋送回输血科，至少保存24小时。

4饮食查对

4.1每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。4.2饮食前查对饮食与医嘱是否相符。4.3开饭时在患者床前再次查对。

4.4对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。5手术查对（含介入或有创操作）制度

5.1接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者护理交接记录单。

5.2手术前遵照《手术安全核查制度》的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方查对。

5.3查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于《手术清点记录单》上。

5.4凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱（棉）球、器械、缝针、线轴数目等；术前清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保清点物品数目的准确性。术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。术毕，再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。

5.5凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在《手术清点记录单》上，手术医师确认签字，以便取出时核对。

5.6手术取下的标本，器械护士与手术者核对后，术者在病理标本登记表上签字后专人送检，并与病理科相关人员核对后分别签字。

5.7用药与输血应按要求进行查对。6消毒供应中心查对

6.1回收后的器械物品：双人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。6.2清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。6.3包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、干燥度。

6.4灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装载方法是否正确；灭菌方法的选择是否准确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

6.5灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

6.6发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。6.7随时检查备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。6.8一次性使用无菌物品：要查对检测合格报告、有效期、包装的完好性。7药剂科查对

7.1配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。7.2配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

7.3发药时，实行“四查、一交代”：即查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名年龄；交待用法及注意事项。

8医学影像科及核医学科查对

8.1检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。8.2治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。8.3使用造影剂时应查对患者有无造影剂过敏史。8.4发报告时，查对科别、病区、姓名。9检验科及分子实验室查对

9.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

9.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。9.3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。9.4检验后，查对目的、结果。

9.5发报告时，查对科别、病区、有无审核人员审核。10病理科查对 10.1收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号（条码）、标本、固定液。10.2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。10.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。10.4发报告时，查对科室、病区、姓名。

11特殊检查室（神经特检、心脏特检、内镜、肺功能室等）查对 11.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。11.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。11.3发报告时，查对科别、病区、姓名。

12其他科室应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

13如因未执行本制度所致后果，由当事人承担主要责任，发生医患纠纷者按医院相关规定执行。

HX—009、医师值班、交接班制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修订日期：2012 年 5 月 1 日

1各科室必须设有值班医师。值班医师必须本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行。

2值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。未取得执业资格的本院医师、进修医师、实习医师不得独立承担值班任务。我院在职轮转医师必须经所在科室带教、考核合格，科主任认可同意后方可独立值班。

3医师应严格按照《医师排班表》轮流值班。节假日应至少提前三天将《医师排班表》抄报医务部。如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主任同意后在《医师排班表》上注明。下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。

4临床值班医师负责非办公时间及假日全科临时性医疗处置，急危重症患者的观察、治疗和抢救，急会诊，急诊入院患者的检诊与处理及首次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工作。医技科室值班医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作（如X光、CT、MRI、各种血液检查等），以保证配合临床诊疗抢救需要。

5值班期间严格执行三线医师制，一线医师必须在病区留宿；二线医师接到通知后必须在10分钟内到岗；三线医师可在院外听班。值班医师遇有疑难问题时，应及时报请上级医师处理。一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时，必须向二线医师和值班护士说明去向以保证联络。

6三线值班医师均必须保证值班时间内通讯工具畅通有效，随叫随到。否则延误抢救诊疗，将予以严肃处理。

7交接班内容应包括：新入院患者、危重患者、当日手术患者、病情发生变化患者、其他需要提醒值班医师注意观察的患者。各科室医师在交班前应将上述患者的情况和观察注意事项记入医院统一发放的交接班记录本中，并做好床头交班工作。值班医师接班后必须巡视病房，了解患者情况，根据病情变化和处理工作及时作好值班期间的病程记录，记录时应注明时间。科主任应定期检查交接班记录本并审核签字。交接班记录本应由科室长期妥善保存。

8病区每日晨会集体交班一次。值班医师应详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况。危重患者还应做到床边交班。科主任应予以讲评，布置工作，时间原则上不超过30分钟。

9临床值班医师原则上次日晨会交接班后照常参加本组查房、手术等日常工作，结束后方可休息。节假日值班者在节假后安排补休。医技科室值班休息可根据本科室具体情况给予安排。

HX—010、护理值班、交接班制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修订日期：2012 年 5 月 1 日

1护士值班、交接班制度

1.1病房护理人员实行三班制。值班人员应根据护士长安排，坚守岗位，履行职责，严格执行医嘱，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

1.2每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读护理交接班报告、护理记录及医嘱本等，在接班者未接清楚前，交班者不得离开岗位。

1.3值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去；必须写好护理记录等各项文字记录单，处理好用过的物品；日班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

1.4护理记录应由责任护士书写，要求字迹整齐、清晰、内容翔实、有连续性，运用医学术语，如进修护士或护生书写的护理记录，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。

1.5交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

1.6晨会集体交班由护士长主持，各班应按时参加，认真听取夜班交班报告。要求做到护理记录要写清、口头要讲清、病人床头要看清，如交待不清不得下班。

1.7交班内容：

1.7.1病人总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的病人均应详细交班。

1.7.2医嘱执行情况、护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。

1.7.3床头交班要查看全部病人，重点查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪等患者病情，如生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及专科护理执行情况。

1.7.4常备、贵重、毒麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。

1.7.5交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

HX—011、会诊制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修订日期：2012 年 5 月 1 日

会诊包括院内会诊、院际会诊。1院内会诊

1.1院内会诊包括院内常规会诊、院内大会诊及院内急会诊。

1.2凡遇下列情况，应及时申请会诊：疑难危重病例需要有关科室协助诊治；危急患者需要及时抢救；重大手术前因病情复杂，涉及多学科知识，需要提供协助；医疗纠纷需要分析判断；以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或存在合并症；家属或患者有会诊要求，需要转科治疗等。出现以下情况时，必须申请医务部组织院内大会诊：

1.2.1临床确诊困难（是指入院后超过3天，虽经上级医师查房及科内讨论仍不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重病例；

1.2.2拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例； 1.2.3出现严重并发症的病例；

1.2.4已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。1.3院内会诊管理实行科主任负责制。常规会诊，会诊医师一般应由主治医师以上担任；全院会诊，会诊医师由副主任医师以上人员担任；紧急会诊可由住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。

1.4常规会诊一般须经主管医师提出，医疗组长同意后方可实施。

1.5组织全院会诊时，会诊由科主任提出，除急、危重症患者以外，至少提前1天，填写会诊申请单报送医务部，并电话告知，确定会诊时间，通知有关科室参加，会诊一般由申请会诊科主任或副主任医师以上主持，医务部视情况参加，必要时请分管院长参加。

1.6邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，填写“会诊记录单”，并及时将“会诊通知单”送达被邀请科室，被邀请科室应安排专人接收，并及时通知会诊医师。

1.7常规会诊应在24小时内完成；紧急会诊应在10分钟内到达现场；全院会诊应在指定时间内到达。

1.8应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。

1.9会诊时，申请科室要主动介绍病情，必须有同级医师陪同会诊。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见，并标明完成会诊的具体时间。会诊后，应将会诊意见以及执行情况在病程记录中详细记录。

1.10会诊科室可根据病情，直接申请高级医师会诊或点名申请某医师会诊。邀请科室必须要有同资质医师提出申请，被邀请会诊科室应根据病情或申请会诊科室的要求派相应医师前往会诊。

1.11各科室应高度重视院内会诊工作，安排符合本制度规定的人员在规定时间内参加会诊，医院将院内会诊制度落实情况与科室绩效考核挂钩。

1.11.1各科室有互相监督院内会诊落实情况的义务，对违反本制度的科室和相关人员需及时报医务部备案。

1.11.2医务部负责每月月底检查汇总全院会诊落实情况，对科室安排不具备会诊资质、不在规定时间内完成会诊、未安排相同资质人员进行陪同会诊以及参加院内全院会诊迟到者，将把参加会议情况纳入科室月度检查目标，其结果将与科室绩效考核及科主任考核挂钩。

1.11.3对于因会诊不及时触发的医疗纠纷，按照《胜利油田中心医院医疗纠纷防范与处理实施办法（修订）》处理。

2院际会诊

2.1邀请院外专家会诊 遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治，或者患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。由经治科室向患者说明会诊费用等情况，征得患者（或其家属）同意并签字后，填写《外请会诊申请单》《外请会诊邀请函》，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或专业、职称、会诊的目的、时间和费用、交通方式等，由科主任签字后，报医务部审批备案后，由医务部与有关医院联系会诊，会诊由申请科主任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。必要时，分管院长和医务部主任参加。

2.2受邀外出参加会诊

2.2.1外院拟邀请我院医师会诊时，应向我院医务部发出书面会诊邀请函（或传真）。医务部在接到邀请函（或传真）后应及时与拟邀请科室科主任联系，由科主任在不影响本科室正常工作的前提下合理安排，填写《胜利油田中心医院医师外出会诊登记表》，经所在科室科主任签字后，到医务部备案。

2.2.2外院直接与我院医师联系会诊时，被邀请医师应主动告知联系人与医务部联系。2.2.3用电话或者电子邮件等方式提出急症会诊邀请的，应当在会诊结束后2个工作日内补办书面手续。

2.2.4节假日及夜间外出会诊的，应报医院总值班人员同意并登记备案。特殊情况下医务部可直接安排各科室人员外出执行医疗任务。

2.2.5专业科室科主任或主持工作的副主任外出会诊时，应经医务部主任批准后方可外出。

2.2.6医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治。

2.2.7会诊结束后，医师应当在返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人，并将《胜利油田中心医院医师外出会诊登记表》送交医务部。

2.2.8医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理，必要时，我院给予协助。

2.2.9医技科室会诊：持外院检验标本、放射图片、病理标本邀请我院专家会诊时，由科室按照相关收费标准执行。

2.2.10会诊费用：会诊中涉及的会诊费用按照邀请医院所在地的规定执行。差旅费按照实际发生额结算。会诊费用由邀请医院支付给我院财务资产部，不得支付给会诊医师本人。医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。如有违犯，一经查实将按照我院相关规定进行处理。

2.2.11医师未经许可私自以我院名义赴外院会（坐）诊者，以旷工论处，一经查实，将记入医师考核档案，经教育仍不改正者，依法给予行政处分或者纪律处分。私自外出会诊发生的任何医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等，由个人负责。

HX—012、临床输血管理制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修订日期：2012 年 5 月 1 日

1有关人员认真学习《临床输血技术规范》，确实掌握输血的各种指征。2输血前准备工作

2.1输血治疗前，由主管医师逐项填写《输血治疗同意书》，并向患者及其家属说明同种异体输血的不良反应及输血传播疾病的可能性，征得其同意后，在《输血治疗同意书》上签字，并载入病历。同一次住院期间多次输注同种血液制品时，可只在第一次输血（血液制品）前签署《输血治疗同意书》，但需向患方说明并注明以后输血（血液制品）时，不再签署《输血治疗同意书》；输注不同血制品时仍需按要求签署。

2.2为提高输血安全率，避免医疗纠纷的发生，根据有关规定受血者输血前必须进行相关传染病的检测，包括乙肝、丙肝、艾滋病与梅毒抗体的检测。

2.3用血申报和发放时间：

2.3.1手术及非急诊用普通类成分（悬浮红细胞、病毒灭活血浆）于手术前24小时预定；急诊用普通类成分(同上)小量用血即到即取。

2.3.2洗涤红细胞、分装红细胞、冷沉淀，预订12小时后发放临床。2.3.3机采血小板、机采粒细胞、去白细胞全血，预订24小时后发放临床。2.3.4RH阴性类的所有血液及成分预订48小时后发放临床（急症酌情处理）。2.3.5需大量输全血或红细胞（超过2000ml）的择期手术的术前备血，需提前24小时申报计划，须履行报批手续，由科主任签名或输血科医师会诊同意，报医务部批准；紧急用血必须履行补办报批手续。

2.4确定输血后，由经治医师逐项填写《临床输血申请单》。

2.5每次输注任何血液制品（红细胞、血小板）都应抽取备血标本（或有保留在输血科的3天以内的备血标本）。由医务人员或培训合格的外勤人员持《临床输血申请单》和贴好标签的患者血标本，于每日10：30以前送交输血科，择期用血者需提前1天（急症用血除外）。输血科与送血者当面认真核对受血者姓名、住院号及血标本等。

2.6由医护人员或培训合格的外勤人员持受血者病历或血型报告单到输血科取血。3输血科发放血液时应附带《输血记录单》，与取血者认真核对受血者及供应者姓名、血型及交叉配血实验结果等。凡存在以下情形，应拒绝领用。输血后，病房将《输血记录单》存入病历。

3.1标签破损、字迹不清； 3.2血袋有破损、漏血； 3.3血液中有明显凝块； 3.4血浆中有明显凝块； 3.5血浆呈乳糜状或暗灰色；

3.6血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

3.7未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； 3.8红细胞层呈紫红色； 3.9过期或其他须查证的情况。

4各科室从输血科取回的血液尽快输用，不得自行储血，血液出库后不得退回，急症抢救患者应按需取血，不得一次取回数袋放室温备用。

5临床科室的护士给患者输血前，应认真检查血袋标签记录，必须由二人对照病史卡记录，严格核对病房、床位住院号、姓名、性别、血型、品种、规格、交叉试验及采血时间（有效期）无误后，经二人签名方可进行输血治疗。

6出现输血不良反应时，应立即停止输血，积极治疗抢救，及时向上级医师汇报并详细记录。同时保留血袋及输血器、认真填写《患者输血不良反应回报单》，一并及时送回输血科。

7各临床科室应针对医疗实际需要积极推行血液成份输血，合理用血，并做好成份输血的宣教工作。

HX—014、病历书写制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修订日期：2012 年 5 月 1 日

1病历书写的一般要求： 1.1病历记录一律用钢笔（黑墨水）或碳素笔书写，门（急诊）需要复写的资料可以使用黑色的油笔及圆珠笔书写。力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、如需要修改可在字符上画=,以保持原字符可以辨认，电子病历一旦打印完成不得修改。医生应签全名。

1.2各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

1.3病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

1.4简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 1.5度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。1.6日期和时间采用24小时制,写作举例1989-7-30.4:15或15:00。

1.7病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

1.8中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 2门诊病历书写要求：

2.1要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

2.2初诊必须系统检查，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

2.3重要检查化验结果应记入病历。

2.4每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

2.5病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

2.6根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

2.7门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。 2.8门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 3急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

3.1应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。3.2必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

3.3危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。3.4对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。 4住院病历（完整病历）书写要求：

4.1住院病历由主管医师书写。

4.2对新入院患者原则上应书写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

4.3住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

4.4实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。4.5住院病历必须由五年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用蓝黑墨水。修改后，修改者签名。被修改六处以上者应重新抄写。

5入院记录书写要求：

5.1入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

5.2入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。5.3对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

6再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

6.1因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。

6.2因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。6.3书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。

6.4病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。6.5再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。7表格式病历的书写要求与格式：

7.1表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。

7.2实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。

7.3表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。 8病历中其它记录的书写要求：

8.1病程记录：入院后的首次病程记录由经治医生或值班医生在患者入院8小时内完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，鉴别诊断、初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，病危患者每天至少书写一次病程记录，病重患者至少2天记录一次病程记录，病情稳定患者至少3天记录一次病程记录，患者病情变化时应该随时书写病程记录。

8.2手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。

8.3凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

8.4凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务部或业务副院长批准。