医院三甲评审标准解读

医院三甲评审标准解读（通用11篇）

医院三甲评审标准解读 篇1

三甲医院评审标准相关事项

三级医院的条件

1． 医院应有正式的病房和一定数量的病床设施。以实施住院诊疗为主，一般设有相应的门诊部；

2． 应有基本的医疗设备，设立药剂、检验、放射、手术及消毒供应等医技诊疗部门； 3． 应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和基本生活服务； 4． 应有相应的、系统的人员编配； 5． 应有相应的工作制度与规章制度； 6． 应有相应的医院文化。

(三)业务技术指导(10分)

履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。

（二）信息管理(22分)

1．有健全的信息管理组织和有关工作制度

2．图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要

3．档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。

4．对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。5．各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。6．医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。（电脑外端，管理医生的会诊）

（四）设备管理(19分)

1．有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。

2．医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。

3．医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。有关大型设备按卫生部有关规定执行。

4．贵重设备要建立档案，专人管理。

(一)、医疗管理(105分)

1．建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。

6．高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

（二）、护理管理(75分)、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。2、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。

3．切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。5．建立整体护理病历，并不断完善。、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。7、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。9、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。

（基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，移动查房，中央监控）

(六)、技术水平(200分)

医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。

医院三甲评审标准解读 篇2

关键词：药物,安全,管理

药物是医务人员治疗疾病的重要手段,而用药安全是每位患者的基本需要,加强药物的管理应该受到高度重视。而且我国药品管理法明确规定:无论过期、变质或保管不当导致药效降低的药品,均属伪劣药品,用于病人危害健康,要追究法律责任。因此管理好专科病区备用药物,不但可以使患者安全、有效用药得到保障,同时又可有效地降低医疗事故,差错或纠纷的发生,从根本上保护医护人员和医院的利益。在此我们通过药学人员对护理干预来加强专科病区备用药物安全管理,减少用药安全隐患[1,2,3,4]。

我院是有着1500余张床位的三级甲等医院,2012年要进行三级甲等医院的重新评审,因此2010年开始全院开始全方位的自查自评工作,现将我院在病区备用药物管理的自查自评中发现存在的主要问题和相应的对策介绍如下:

1 存在问题

1.1 备用药品超基数

病区部分积压的药品大大超过规定基数,积压药品不论批次和品种,混装贮存,近期或过期药品也不及时清除。而且品种数量过多,久而不用的也不及时退回药房而造成过期浪费。

1.2 片剂药物无法确定其有效期

病房药柜自备了部分片剂以备急用,用统一的棕色瓶盛放,如硝酸甘油、卡托普利等,急需时先给患者使用,再从药房领药补充,因常为数片药物,领回时通常无包装,无法确定其有效期。

1.3 有特殊要求的药品未按要求贮存

药品的有效期是相对的,有效期不是保险期;需特殊保存的药品有效期会受温度、湿度、光线等因素的影响,如不按药品的性质要求贮存,就会缩短有效期,使药品效价降低或变质,影响药品疗效甚至出现毒性反应。如在检查中发现肾上腺素、异丙肾上腺素和去甲肾上腺素、硝酸甘油等一直在常温下保管(1~30℃),未按要求在“室温下不超过20℃”保管;硝普钠无外包装放置在冰箱内,400单位/瓶的胰岛素注射液按医嘱抽取相应剂量后未及时放入冰箱贮存。

1.4

病房与药房,护理人员与药学人员缺乏交流与沟通,护理人员对药物的有效期和贮存知识缺乏,更不知药物在有效期6个月前可返回住院药房调换新批号而导致过期作废,造成药物资源浪费。

2 对策

2.1 确立专科备用药物的管理目标为:

药品种类存放合理,数量充足,标识清楚,无过期、失效及变质药品,护士取用药物方便、快捷。

2.2 确定病区备用药物种类,设定药品基数:

根据临床需要合理设定药品基数,基数浮动范围为±50%,保证病区当时的备用药物数量至少为基数加患者夜间使用量,便于临床应急使用。建立病区专科备用药物交接本,治疗室护士每天班班清点交接。特殊药物如毒、麻、精药,要按药物管理规定做到“五专”,每班交接。口服药基数10片,为保证药品使用在有效期内,每年6月份统一更换所有备用口服药。

2.3 药物基数及时调整:

病区备用药物基数是以常用用急救药物为主的,但随着医疗用药的迅速更新换代,常用药物每隔一段时间就会发生变化。因而要有专人负责病区药物使用动态的观察,及时发现变更的常用药物,合理调整病区的备用药物种类及药品基数,久而不用药物的及时退回药房。

2.4 药品专人管理:

设立两名药品专员,由责任心强的护士担任,负责每周整理、每月清点,对药品的数量、效期和质量进行检查。定期(每月)检查病房贮存药品的有效期。各类药品按照有效期先后顺序使用,防止积压变质,如发生沉淀、变色、过期、药瓶标签与药品不符、标签模糊或经涂改者,不得使用。在有效期6个月前可返回住院药房调换新批号,如发现新领取成批药品变质、失效应报告上级,并做好记录。专人负责麻醉药品和第一类精神药品的管理工作,设立专柜(保险柜)贮存,实行双人双锁管理。

2.5 各类药品(瓶)开启后需注明时间、用法,药品使用有效期为:

抽出的药液、开启的静脉用液体2h内,静脉留置针肝素封管液2小时,胰岛素注射液无菌封口冰箱贮存1个月,外用无菌溶液24h内。

2.6 改进抢救车封条管理模式:

病区抢救车仍实行封条管理,仍由护士长、责任护士每周检查1次。但责任护士改为每个月轮换1次,让每名护士都有接触抢救车的机会,以避免护士因长时间不接触抢救车而产生遗忘。并将抢救车内药物按摆放位置列出清单,粘贴在交班报告本内侧,方便护士查看。

2.7

病房与药房,护理人员与药学人员加强交流与沟通,加强药物管理质量,避免药物的过期、变质和浪费。

2.8 培训和指导:

未按规定条件贮存药品的主要原因是护理人员对药品管理知识不了解,不能充分认识其导致的严重后果。为此我们药师组织护理人员定期学习药品管理知识,并定期检查病区备用药品管理情况,就药物知识给予适当的指导,规范病区备用药物管理。负责将各区主要药物说明书收集起来,建立药物说明手册,保证重点药物均有说明书原件,方便医护人员查询,做到有章可循。从而使药品管理科学化、规范化。

3 讨论

通过三级甲等评审的自查自评工作,我院在病区备用药物管理上发现了存在的问题并根据法律法规找出相应的对策,使得无论在抢救患者还是在日常工作中,病区专科备用药物品种、数量和质量均能满足临床使用,亦提高了护士工作效率,通过药学人员适当干预,规范病区备用药物管理,通过对药品管理知识的培训学习亦增长了护理人员对药物安全管理的认识,减少了潜在可能的护理事故、差错或纠纷,保证了患者的用药安全。因此病区备用药品管理必须受到重视,规范、科学、合理的药物管理是保障患者用药安全的重要环节,应该受到医院管理者的高度重视。

参考文献

[1]张淑慧,张志清,黄德财,等.最新全国医院药学内控管理制度及管理规范[S].2010.

[2]攸江华,苏云,刘玉平.临床科室的药物管理[J].中国护理管理,2007,7(12):41.

[3]房金芳,贾冬云,汇霄.病区专科备用药物的安全管理[J].吉林医学,2010,31(3):426-427.

医院三甲评审标准解读 篇3

【关键词】JCI；卫生监督；医疗安全；医院管理

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2015）04-0021-01

医疗机构监督的目标就是避免不安全因素对社会及医务人员、患者的不利影响，降低医疗风险，构建和谐稳定的医患关系。国际医院评审标准（JCI）的核心理念[1]就是降低风险，持续改进医疗质量，确保医疗安全，且对医疗机构的特点和服务有明确的目标和详尽的要求，对医院管理中起到了强大的向导作用，也对医疗机构评审制度标准的制定和完善具有十分重要的意义。

1 JCI简介

1.1 JCI背景及内容

国际联合委员会作为医疗机构评审联合委员会的分支机构，于1999年首次推行了医院认证计划，于2014年4月1日正式执行《联合委员会国际医院管理标准》（第5版）[2]。在前4版健康教育、医院感染预防与控制、患者的健康状况评估、患者及其家属的权利及患者得到医疗护理服务连续性等内容的基础上新增和修订了部分标准，對患者安全和医疗质量方面有了更高的要求，同时还要求医院管理者对本院所有的合同负责，并在院内服务从业者的资质方面审查更为严格，更加注重患者对服务的感受和患者合法的权利[3]。

1.2 JCI特点

JCI标准是WHO认可的评价医院整体水平和服务质量的全球最高且最权威的标准[4]，其理念是“以患者为中心”，通过改善相应的医院管理制度，最大程度为患者提供优质的服务，其目的是促进医疗机构质量的持续改进。JCI标准最大的特点在于保证了患者的医疗安全、保障患者及家属的合法权益。同时JCI标准也对后勤保障人员、临床工作人员、医院管理人员提出了严格的要求。JCI认证是医院规范化管理与安全管理的标志，也是商业保险机构赔付医疗保险费的最基本条件，只有通过认证的医疗机构有资格得到国际医疗保险赔付[5]。

2 中国医院评审工作发展现状

自1989年11月卫生部发布《综合医院分级管理标准（试行草案）》和《关于实施医院分级管理的通知》至1998年8月发布《关于医院评审工作的通知》[6]，我国经历了对评审工作在全国范围内第一周期的积极探索，总体来讲取得不错的成果，积累了丰富的经验，也存在诸多不足。2001年6月，中华医院管理学会组建“医疗机构评审课题组”，结合中国国情，确定以“安全、质量、绩效、服务”为主题的第二周期医院评审工作探索，于2003年编写了《医院评审标准细则》，并选择北京范围内4家三级医院展开试点工作[3]。2011年5月发布《优质医院创建工作方案》，至2012年12月，在全国范围内创建"国家级优质医院"100所、"区域优质医院"300所和"优质县医院"500所。2012年以“满足人民群众多层次的医疗服务需求”为基本目的，继续推行《二级综合医院评审标准》，对评审标准更加具体化。

3 国际医院评审标准对医疗机构监督的作用

3.1 为我国医院管理质量的不断改进提供了向导

JCI内容中强调，保证患者安全和提供更好的医疗服务的根本保证就是质量管理和不断的改进管理流程，结合我国的基本国情，以国际医院评审标准为理论依据，医疗监督机构对领导及管理层、医务人员、医疗仪器与设施和各种医疗资源进行全面的、持续的监督，对医院的所有医疗服务进行统一和协调，为患者提供安全的医疗环境，可有效地持续改善医疗安全状况和缓解医患关系。

3.2 为“以患者为中心、公益性为导向”的理念提供了理论依据

JCI内容明确地指出保护患者及家属的权利，管理质量的改进来保障患者安全，标准中还强调了要患者参与评估，采用透明化医疗护理服务，对患者与家属进行教育，这些方面皆体现了“以人为本”的理念。国内医院通过以此来作为目标，处处以患者为中心、公益性为向导，可使医疗机构更趋于人性化的服务，并通过安全、细致的服务满足患者需要。

3.3 促进国内医院建立健全意外事件上报体系

JCI中强调，意外事故的上报，其目的是通过资源信息的收集，为医疗机构提供改进其医疗系统和医疗流程的依据，而不是用于追究责任，同时国际医疗评审内容提倡并鼓励职工参与事故上报系统，医疗监督机构可以此为鉴，要求医院健全意外事件上报体系，及时、准确地将意外事件及发生原因进行报告，并对资源进行分析归类，建立风险预警机制和完善可追溯制度，最大程度降低类似意外事件的发生率，降低医疗风险，保障患者安全。

3.4 参与医务工作者的安全意识培训

JCI内容也明确提到了要对员工的持续培训进行加强，以做到人员的配置结构合理、专业知识和服务理念层次分布合理。对此，医疗监督机构可参与对医疗人员的培训中，将在监督培训中发现的问题客观并且及时的向对应的医疗机构反馈，保障医疗安全，预防意外事件发生。

参考文献：

[1]曹晓均，杨秀峰.我院信息化建设中开展JCI认证的实践与分析[J].中华医院管理杂志，2014，30（4）：305-307.

[2]朱丽辉.基于 JCI标准的护理人员安全思维的培养与效果[J].中华现代护理杂志，2013，48（36）：4511-4513.

[3]王吉善，戴晓娜，陈艳萍等.学习第5版JCI标准的体会[J].中国卫生质量管理，2014，21（3）：46-47.

[4]黄晓花，戴晓娜，吕娜等.JCI评审下的医院质量监控指标体系构建及运作[J].中国医院管理，2014，34（2）：43-44.

[5]张绍蓉，缪春玉，曾琴等.基于JCI标准的全员护士标准化岗位培训教育模式的构建与实践[J].中国实用护理杂志，2012，28（34）：89-91.

三甲医院的评审经验 篇4

发布时间：05-25-2012 点击数： 3966 次 字体：小 大

4月8日—4月12日，医务处韩丁处长、护理部吴欣娟主任、科研处马小军常务副处长和医务处王怡副处长、药剂科朱珠副主任参加了卫生部等级医院评审培训，并参加了朝阳医院和中日友好医院两家三甲医院的现场检查。以下是他们参加培训检查的体会报告。

检查指导思想

此次三甲医院评审检查贯穿了“三个转变、三个提高”的思想。☆三个转变

√发展方式：从规模扩张型转为质量效益型；

√管理模式：从行政化的粗放管理转变为科学信息化的精细管理；

√投资方向：从注重医院基础设施等硬件建设转变为加强学科建设和人才培养与提高待遇等的软件建设。

☆三个提高

√通过资源纵向流动提高服务体系整体绩效—提高效率；

√通过建设全面质量管理体系—提高医疗质量管理水平；

√通过改善、提高医务人员待遇，切实调动医务人员积极性。

检查意义和方法

☆检查意义：建立和建设国家级医院评价体系

☆具体方法：

√各医院先按新标准自评、改进，递交书面报告；将本院信息系统与“国家优质医院任务指标信息系统”对接，获取医院相关数据和、或指标；

√现场检查主要查管理，是对自评结果和统计评价的一种复核，重点复核“自评A”项目；

√采用追踪方法，检查对核心制度的落实与掌握、知晓情况，几乎不可能作假；√检查结果用于国家优质医院创建工作。计划明年7月份评几家国家优质医院，同时摘近100多家“新增三甲医院”的牌子；

√共分五个专家组，分别是医院管理组、医疗一组、医疗二组、药物管理组和护理组。检查不听医院汇报，首先根据评审标准让医院出示和提供相关的制度和材料，然后现场检查，访谈医务人员，其中重点访谈科主任。

检查体会

一定要做你所说的，记你所做的。

☆横纵交集，条块结合，寻找线索，追踪到底；

☆追踪检查，随机问一个问题，全部串起来，涉及诸多部门、制度、应急预案，形成PDCA环，现场进行多部门核实验证，还要有记录，不符合即为D；

☆凡事都应有责任部门、责任人，同时要有部门之间的协调与协作。在整改上既要注意微观改进，又要注意整体提高；对各种应急预案，如停电、火灾、信息瘫痪等要求知晓率很高，检查组随机问任何人；

☆此次检查严格防止作假，防止各制度执行不到位。要求凡事均要有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效，各相关部门一定要有一致的记录。

相信在医院班子的领导下，各部门和每个人密切协作落实，认真通读领会评审标准，积极准备，这样才能在评审中取得好成绩！参加卫生部等级医院评审培训和现场检查的体会

发布时间：05-25-2012 点击数： 3966 次 字体：小 大

4月8日—4月12日，医务处韩丁处长、护理部吴欣娟主任、科研处马小军常务副处长和医务处王怡副处长、药剂科朱珠副主任参加了卫生部等级医院评审培训，并参加了朝阳医院和中日友好医院两家三甲医院的现场检查。以下是他们参加培训检查的体会报告。

检查指导思想

此次三甲医院评审检查贯穿了“三个转变、三个提高”的思想。

☆三个转变

√发展方式：从规模扩张型转为质量效益型；

√管理模式：从行政化的粗放管理转变为科学信息化的精细管理；

√投资方向：从注重医院基础设施等硬件建设转变为加强学科建设和人才培养与提高待遇等的软件建设。

☆三个提高

√通过资源纵向流动提高服务体系整体绩效—提高效率；

√通过建设全面质量管理体系—提高医疗质量管理水平；

√通过改善、提高医务人员待遇，切实调动医务人员积极性。

检查意义和方法

☆检查意义：建立和建设国家级医院评价体系

☆具体方法：

√各医院先按新标准自评、改进，递交书面报告；将本院信息系统与“国家优质医

院任务指标信息系统”对接，获取医院相关数据和、或指标；

√现场检查主要查管理，是对自评结果和统计评价的一种复核，重点复核“自评A”项目；

√采用追踪方法，检查对核心制度的落实与掌握、知晓情况，几乎不可能作假；√检查结果用于国家优质医院创建工作。计划明年7月份评几家国家优质医院，同时摘近100多家“新增三甲医院”的牌子；

√共分五个专家组，分别是医院管理组、医疗一组、医疗二组、药物管理组和护理组。检查不听医院汇报，首先根据评审标准让医院出示和提供相关的制度和材料，然后现场检查，访谈医务人员，其中重点访谈科主任。

检查体会

一定要做你所说的，记你所做的。

☆横纵交集，条块结合，寻找线索，追踪到底；

☆追踪检查，随机问一个问题，全部串起来，涉及诸多部门、制度、应急预案，形成PDCA环，现场进行多部门核实验证，还要有记录，不符合即为D；

☆凡事都应有责任部门、责任人，同时要有部门之间的协调与协作。在整改上既要注意微观改进，又要注意整体提高；对各种应急预案，如停电、火灾、信息瘫痪等要求知晓率很高，检查组随机问任何人；

☆此次检查严格防止作假，防止各制度执行不到位。要求凡事均要有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效，各相关部门一定要有一致的记录。

医院三甲评审标准解读 篇5

西宁市第一人民医院

三甲评审前工作任务及进度安排

医院从2011年9月起，全面深入实施创建三甲工作，具体实施方案及任务安排如下：

一、实施步骤：

（一）第一阶段（2011年9月1日至9月15日）：自查、督查完善阶段。根据我院创建三甲工作有关指导文件，细化工作内容，明确各项工作指标及要求，结合各科室工作，科室主任为第一责任人负责本部门的自查、完善各项工作，医院院领导、职能科室及创三甲办公室工作人员分工负责各自分管范围内的督导和整改工作。

（二）第二阶段（2011年9月16日至9月30日）：监督整改阶段。院领导牵头，深入科室督导整改，根据查找的突出问题，制定整改方案，提出整改措施，限定整改时限，落实整改责任，以针对创建三甲的工作重点、难点问题为抓手，扎实推进难点问题的攻坚与问题解决，对创建工作中工作不积极的科室及不作为的相关责任人，给予通报批评和处罚。切实通过创建工作使我院各项工作稳步提升。

（三）第三阶段（2011年10月1日至10月15日）：预评审阶段。医院组织省内各有关专家对我院评审工作进行预评审。及时发现问题，提出指导意见，完善各项工作。

二、医院创建三甲院领导分工

三甲医院感染科岗位工作标准 篇6

在医院感染管理委员会及主管院长的领导下开展工作。

一、具备较强本岗位的业务能力，能熟知相关的法律、法规。并能依据相关法律、法规完成本职工作。

二、能够根据国家和本省行政部门有关医院感染的法规、标准，拟定全院感染控制规划、工作计划。

三、能够组织制定医院及各科室感染管理规章制度。

四、监督医院各部门感染控制的具体实施。

五、能够完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他工作。

感染科防疫岗位工作标准

一、能在科长和护士长领导下完成本职工作。

二、能够完成环境、物表、地面和空气的消毒工作。

三、能对院内污染、半污染区域进行日常消毒，对传染病流行区域进行终末消毒。

四、能完成全院的卫生灭害工作，日常工作有；灭蚊蝇、灭蟑螂和灭鼠。

五、能每天对院内各疗区和科室排放污染性和日常生活污水进行药物性污水处理，做到达标排放。

六、能每季度对院内各疗区、科室的紫外线消毒灯（机）进行强度检测，控制范围在国家规定标准以内。

七、每天24小时随时进行传染病和死亡报告卡的网络直报，协助取卡人员核实准确信息后在录入国家疾控网。

感染科工作人员岗位各种标准

在科长和护士长的领导下开展工作。

一、能对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

二、能对医院感染及相关危险因素进行检测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

三、能对医院感染发生状况进行调查，统计分析。并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。

四、能对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。

五、能对医务人员有关预防感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

六、能对医院感染控制工作提供指导。

七、能对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施，并协调组织有关部门进行处理。

八、能对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。

九、能参与抗菌药物临床应用的管理工作。

十、能对消毒药械和一次性使用医疗器械器具的相关证明进行审核。

感染科护士长岗位标准

一、在感染科长及护理部主任的领导下开展工作。

二、具备较强的本岗位业务能力、能熟知法律、法规。能依据相关法律、法规完成本职工作。

三、协助科长建立和完善医院感染的预防与控制各项规章制度，并督促检查落实情况。

四、认真完成年初制定的感染培训计划。

五、做好传染病的预防控制工作。及时收取疗区填报的传染染病报告卡、院内感染报告卡、死亡病例报告卡。每天与网报员核对一次传染病报告卡，杜绝传染病的漏报、误报。

六、组织参与院内感染监测工作。每月完成一次对全院各疗区的环境微生物学监测及使用中的消毒剂、无菌物品监测；每季对全院各疗区医院感染监测进行一次分析反馈。对存在问题的科室，提出整改意见。

七、对器械科购进的一次性医疗用品进行审核，禁止不合格产品进入临床科室。

八、对医院感染暴发状况进行调查分析、提出控制措施，并组织有关部门进行处理。

九、完成上级下达的指令性任务。

十、做好科室内部分档案材料的保管工作。

医院三甲评审标准解读 篇7

一、出口额（35分）

出口品牌展位按不同类别展区分别设立700万、500万、400万和300万美元四个等级的最低出口额标准。品牌展位申请企业出口额达到所申请展区最低出口额的得10分，每超过100万或150万美元的加1分，累计不超过35分。（详见附件二）

二、行业自律（5分）

积极应对国外针对我出口产品发起的“两反（反倾销、反补贴）两保（保障措施、特别保障措施）”调查，积极参加行业集体协调，积极维护行业出口质量安全。

三、研发创新和自主知识产权（20分）

1、实用新型或发明专利。实用新型或发明专利证书中的专利权人应为出口品牌展位申请企业或其法定代表人，专利产品应属于所申请展区规定的参展商品目录。每拥有一项实用新型或发明专利得1分，每拥有十项外观专利按一项发明专利计分，累计不超过5分。

2、高新技术产品。高新技术产品应属于所申请展区规定的参展商品目录。每项国家级高新技术产品得5 分，每项省级（副省级）高新技术产品得3分，累计不超过10 分。

3、国家标准或行业标准。每制定或修订一个产品（技术）的国家标准或行业标准得3分，最多不超过10分。

以上三项得分可以累计，最多不超过 20分。

四、国际通行认证（20分）

国际通行的质量管理体系、环境管理体系或行业认证的有效证书持有者须与出口品牌展位申请企业一致，且覆盖产品应属于所申请展区规定的参展商品目录。通过一项认证得5分，累计不超过20分。

国际质量管理体系、环境管理体系指：ISO9000 系列质量管理体系、ISO14000 系列环境管理体系、OHSAS18000 系列职业健康安全管理体系、SA8000 社会责任标准。行业认证指Oeko-Tex Standard 100 生态纺织品认证、HACCP 食品生产企业危害分析与关键控制点管理体系和ISO/TS16949 汽车行业质量体系等。

五、境外商标注册（10分）

境外注册商标持有者须与出口品牌展位申请企业一致，注册商标覆盖的产品应属于所申请展区规定的参展商品目录。属商标转让的，应提交有关证明材料。在一个国家（地区）注册（包括注册多个）得1分，每增加一个国家（地区）加1分，累计不超过10分。

获得欧共体市场协调局（OHIM）注册、在欧盟国家内有效的商标，按10 分计算。获得“马德里协定”国际注册的（简称“WIPO”或“OMPI”）以协定国数量计分。在“比荷卢”（Benelux）商标联盟注册的，计3 分。累计不超过10分。

六、品牌荣誉（10分）

三级中医院评审标准(初稿) 篇8

目录

第一章 基本要求

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构 设置规划的定位和要求

二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

三、应急管理

四、临床教学

五、科研及科技成果

第二章 中医药文化及医院服务

一、中医药文化建设

二、医院服务

第三章 患者安全

一、严格查对制度及正确执行医嘱

二、执行手术安全制度和手卫生规范

三、建立“危急值”报告制度及提高用药安全

四、防范意外事件及报告医疗安全事件

第四章 人力资源管埋

一、建立健全以聘用制度和岗位管埋制度为主要内容的人事管理制度

二、重视人才培养和卫生专业技术人员中医药知识和技能培训

三、贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与 伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育

第五章 医疗质量管理

一、临床科室质量管理

二、重点专科质量管理

三、医技科室质量管理

四、其他科室质量管理

五、医疗技术管理

六、医疗质量管理组织与制度

第六章 药事管理

一、医院药事管理工作和药学部门设置符合国家相关法律、法规及规章制度的要求

二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》

三、严格执行《医院中药饮片管理规范》、《关于中药饮片处万用名和调剂给付有关问题的通知》，按照要求积极使用小包装中药饮片

四、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》

五、按照《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》开展中药制剂管理相关工作

六、加强临床药学的建设与管理，促进安全与合理用药

第七章 中医护理管理与质量持续改进

一、护理管理组织

二、护埋人力资源管理

三、临床护理质量与安全管理

四、建立健全特殊护理单元质量管理与监测制度

第八章 中医预防保健服务

一、积极发展中医预防保健服务

二、合理设置和建设中医预防保健服务平台

三、规范提供中医预防保健服务

第九章 医院管理

一、依法执业

二、坚持发挥中医药特色优势的发展方向

三、医院信息化建设

四、院务公开管理

五、医院社会评价

第十章 日常统计学评指标

一、医“院运行基本监测指标

二、住院患者医疗质量与安全指标

三、单病种质量监测指标

四、重症医学(ICU)质量监测指标

五、合理用药监测指标

六、医院感染控制质量监测指标

第一章基本要求

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求(一)坚持以中医为主的发展方向。(二)医院的功能、任务和定位明确，医院的服务范围能覆盖多个区域，以提供高水平中医药特色医疗服务为主，并兼顾预防保健和康复服务，承担相应的高等中医(医学)院校教学和科研任务，是区域性的中医医疗、预防、康复、教学和科研相结合的医疗技术中心。（三)医院科室设置、床位、人员配备和设备、设施符-1-

合《三级申医医院基本标准》，技术能力和服务水平符合中医药管理部门相关规定。(四)医院承担急危重症和疑难疾病诊疗服务，有相应的设施、设备、人员队伍，建立院前急救与院内急诊”绿色通道“有效衔接工作流程，能提供24 小时急诊医学影像和临床检验服务。

二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务(一)开展中医药对口支援县级中医院、乡镇卫生院和社区卫生服务工作，有工作计划和实施万案，专人负责。(二)承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农村基层培养卫生人才指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。(三)根据《传染病防治法》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、防治等任务。(四)开展中医药预防保健服务（“治未病”)健康教育、健康咨询等多种形式的公益活动。承担政府分配的妇幼保健、慢病防治等公共卫生服务。(五)在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。(六)根据《统计法》与卫生、中医药管理部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

三、应急管理(一)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。(二)认真执行《关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的通知》要求。明确医院需要应对的主要突发事件策略，提高快速反应能力。建立医院应急管理的评估与持续改进机制。

四、临床教学(一)教学师资、设备设施符合中医药院校教育、毕业后医学教育和中医药继续教育的要求。(二)承担本科、研究生临床教学和实习任务。(三)承担中医住院医师规范化培训和中医类别全科医师培训任务。(四)开展中医药继续教育工作，承担省级和国家级继续教育项目。(五)开展基层卫生技术人员进修、培训工作，指导和培训下级医疗机构专业技术人员提高中医药服务水平，推广中医药适宜技术。

五、科研及科技成果(一)确定与中医临床密切结合的科研方向。重点专科(学科)的研究方向稳定，主要研究课题与重点病种相结合。(二)有提高中医临床疗效的研究成果，有鼓励将成果转化为临床应用的激励机制。第二章 中医药文化及医院服务

一、申医药文化建设(一)贯彻执行 《关于加强申医医院中医药文化建设的指导意见》及相关文件要求。(二)构建以医院宗旨、院训、院歌、院徽、发展战略等组成的医院价值观念体系，充分体现中医药文化。(三)建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化，制定体现中医医院特点的《员工手册》并开展培训，医院员工诊疗行为和言语仪表规范。(四)医院环境形象体系建设体现中医药文化，建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院有中医药文化特色。门诊部大厅、走廊、候诊区、诊室、候药区，住院部大厅、走廊、病房、医生办公室、护士站、治疗室，办公区域等通过包含中医特色元素的平面立体装饰，营造氛围、传播理念、宣传知识、彰显特色。(五)为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识，有保护患者的隐私设施和管理措施。

二、医院服务(一)开展预约诊疗服务。

1、有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。

2、有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，开设晚间门诊和节假日门诊。(二)优化门诊、住院、转诊、转科服务流程。

1、优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待。

2、公开出诊信息，提供咨询服务，根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。

3、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

4、加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。(三)加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者

1、落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。2、实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流

程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。(四)完善基本医疗保障服务管理，维护患者的合法权益、加强投诉管理。

1、有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施。严格收费服务管理，公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。

2、建立相关制度，保障患者及其家属对病情、诊疗措施、医疗风险的知情同意权利和参保息者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。

3、对医护人员开展培训，能用患者易懂的方式、语言开展医患沟通，规定事项履行书面同意手续。尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰

4、实行“首诉负责制”，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理患者投诉。第三章 患者安全

一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份(一)对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等)管理。(二)在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别2 项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。(三)实施有创(包括介入)诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。(四)完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU。产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，健全转科交接登记制度。(五)使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科(室)，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。(六)职能部门要落实其督导职能，并有记录。

二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱(一)在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。(二)在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱，护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记。(三)接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。

三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误(一)择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。（二)有手术部位识别标示制度与工作流程。(三)有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求(一)按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（二)医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

五、规范特殊药物的管理，提高用药安全(一)高浓度电解质、听似(看似)药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度;(二)处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

六、建立临床“危急值”报告制度(-)根据医院实际情况确定“危急值”项目。（二)有临床“危急值”报告制度与工作流程。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生(一)对跌倒、坠床的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。(二)有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。

八、防范与减少患者压疮发生(-)有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。(二)实施预防压疮的有效护理措施。

九、主动报告医疗安全(不良)事件。(一)有主动报告医疗安全（不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。(二)有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全(不良)事件报告系统》

网上自愿报告活动。(三)将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

十、鼓励患者参与医疗安全活动(一)针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患万对诊疗方案做出正确理解与选择。(二)鼓励患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。第四章人力资源管理

一、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度(一)人力资源配置符合中医医院功能任务和管理需要和《关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知》要求。医院管理人员、技术人员的配备以中医药

专业技术人员为主，结构合理。

1、中医药专业技术人员在院级领导、临床科室负责人、药剂部门和医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人中的比例达到要求。

2、中医药专业技术人员在执业医师(含执业助理医师)、药学专业技术人员中的比例达到要求。

3、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训(培训时间不少于100学时)的比例达到要求。

医院三甲评审标准解读 篇9

二级甲等医院等级评审一票否决条款

内容 检查结果 检查方法

1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规 有□ 无□ 查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相 开展合作项目； 关部门提供的资料或群众举报情况经查实；

2、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验； 有□ 无□

3、使用 2 名以上非卫生技术人员从事诊疗活动； 有□ 无□否

4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的； 有□ 无□决

5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标 达到□ 未达到□ 查阅文件资料； 准；条

6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响； 有□ 无□ 查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于

7、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报； 有□ 无□ 医院重大事件的记录；款

8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响； 有□ 无□ 查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供 的资料或群众举报情况经查实；

9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于 2 家； 完成□ 未完成□ 查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生

10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务； 有□ 无□ 行政部门提供的资料；

11、未按规定上报医院数据、资料。有□ 无□

12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。有□ 无□ 查对资料。备注：被一票否决的医疗机构，整改 3 个月后可重新提交评审申请。

创建“二级甲等医院”达标分解任务表

二、医疗质量管理（260 分）项 目 扣 得 扣分 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果内 容 分 分 原因一 听汇报、查计划、实施方案 查核

1.医疗质量管理体系医疗有关资料： 疗

① 了解院、科二级质量管理体系及 管 质控网络组织情况，医务科、质控 理 科、护理部的组织及人员配备情况，（40 工作制度，互相配合情况。

②业务分）院长对医院医疗质量管理工作是否 熟悉、重视。是否有定期或不定期 ⑴建立院、科二级质量管理体系，院长作为 要点①到④项中，有１项达不到扣 召开相关会议研究医疗质量、医疗 医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医 0.5 分。安全等问题。有无定期到临床检查、疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科 督促、处理医疗质量相关重大问题 室的质量管理工作。（查会议记录）③发生重大医疗事 故或医疗纠纷时，院长有无参与指 导处理。（查记录）

④抽查了解科 主任抓本科医疗质量管理的方法及 科室质控小组成员与质量控制的情 况。医务科、质控科、医院感染科、门

⑵医疗质量管理职能部门组织实施全面质量 诊办公室、护理部有否定期开展活 对医务科、质控科、护理部、院感科、管理，指导、监督、检查、考核和评价质量 2 动，对医疗、护理、医技、输血、门诊办公室职责不明或工作不到位，管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、药品、病案部门进行质量教育，监 发现问题无整改措施每一项扣 1 分。落实整改。建立多部门质量管理协调机制。督、检查、提出持续改进意见 1 ⑶建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管 理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、查各质量管理组织工作职责、制度 标准中的七个医疗质量管理组织缺 医院感染管理委员会、病案管理委员会、输 4 并执行情况（查活动记录、会议记 一个或有名无实扣 1 分，工作职责不 血管理委员会和护理质量管理委员会，定期 录）。到位扣 1 分。研究医疗质量管理等相关问题。项 目 扣 得 扣分 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果内 容 分 分 原因一 医

2.全程医疗质量管理与持续改进 查阅有关资料，了解： 疗 管 ①医院全面质量管理实施方案，组 ①无医疗质量管理实施方案扣 2 分② 理 织实施过程中的各种纪录资料、文 无监督措施扣 1 分。⑴制定医疗质量与安全管理和持续改进方案（40 3 件；②监督管理机制是否完善，措 并组织实施。分）施执行情况和整改意见等（举例说 明）。①检查医院必备的医疗管理制度： 病房管理制度、门诊管理制度、急 诊管理制度、护理工作制度、病历 ①必备的医疗管理制度缺一项或不 书写制度，查房制度、医嘱制度、⑵健全医院医疗规章制度诊疗常规、技术操 落实扣 1 分。②无诊疗常规及技术操 5 查对制度、会诊制度、值班、交接 作规程和医疗护理质量标准，并组织实施。作规程扣 2 分无医疗护理质量标准 班制度、病例讨论制度、消毒隔离 扣 1 分。制度等等。②有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量 标准。按单病种质量控制指标要求检查： 急性心肌梗死、心力衰竭、住院病 无开展单病种质量监控管理扣 3 分，⑶开展单病种质量监控管理。3 人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、质量管理不达到要求发现 1 项扣 1 髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移 分。植术的质量控制管理。⑷积极推行临床路径管理。制定本医疗机构 临床路径开发和实施的规划和制度；成立医 查相关制度和文件；查实施临床路 未开展扣 4 分；无规划、制度扣 1 分； 院临床路径管理委员会，对常见病、多发病 5 径科室工作文本和管理档案；查相 管理组织未健全扣 1 分；科室实施不 实施临床路径管理，相关科室有良好的流程 关工作记录。规范扣 2 分。管理文本和训练。2 查阅有关资料，检查有无专门部门 ⑸传染病的管理：严格执行传染病防治法的 或专人负责传染病疫情登记及网络 法规、规章和技术操作规范，建立健全的规 4 直报制度及执行情况。感染性疾病 一项不落实扣 1 分。章制度并组织实施，法定传染病报告率 科建设是否符合有关规定，医务人 100。员掌握传染病防治知识的知晓度。⑹高度重视医疗安全，增强全院人员的安全 查阅有关医疗安全的规章制度、资 医疗安全制度不健全或资料不全扣 1 意识，加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。2 料和登记本。（具体见医疗安全管理扣分标准）分。有防范和处理的流程和措施。项 目 扣 得 扣分内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 分 分 原因 3.医疗技术管理 ⑴医院的医疗技术服务与功能和任务相适 按《医疗技术临床应用管理办法》要求 有未经批准、未经临床实践开展 应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技 1 检查医院医疗技术服务与功能、任务是 新技术、新项目 1 项扣 0.2 分。术应用保障安全、有效。否相适应，诊疗科目是否符合规定。无医疗技术和人员准入管理制 ⑵医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技 了解开展医疗技术和人员资质准入管理 度或有制度不执行扣 1 分。术和人员资质准入、分级管理、监督评价和 2 制度是否健全；开展新技术、新业务的 发现有一项重大的新技术、新项 一 档案管理制度。准入、应用、评价是否符合制度规定。目开展未按规定执行扣 1 分。医 查有无医疗技术风险处置预案：①查核 疗 ⑶对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、①缺 1 项资料扣 1 分。资料，了解开展新医疗技术的安全、质 管 费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时 2 量、疗效、费用等情况。②遇到有技术 ②有一例遇到技术风险处理不 理 发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风 风险问题时采取措施是否得当，降低风 当，造成损害不得分。（40 险。险程度。分）①查医院医学伦理委员会的活动记录，①医学伦理委员会不活动的扣 3 ⑷科研项目的医疗技术符合法律、法规和医 学伦理原则，在科研过程中，充分尊重患者 了解科研项目是否符合伦理原则。②开 分。②无开展新技术审批扣 1 分。2 展新技术审批情况。③开展新技术、新 ③无知情同意书扣 1 分。的知情权和选择权，签署知情同意书，保护 患者安全。项目患者知情同意书的有关文字记录。①查看资料是否有手术分级管理制度； ①无制度的扣 3 分。②1 例重大 ⑸实行手术分级管理制度，重大手术报告、②参看资料是否有重大手术报告、审批 手术无报告、审批记录扣 1 分。审批制度。3 制度；③抽查按照手术权限开展各种手 ③未按手术权限开展手术，1 例 术情况。扣1分

（二）① 查阅医务人员“三基”培训计划，组 “三 织实施方案并组织落实情况，有各科室 基” 1.医院要坚持对医务人员基础理论、基本技 组织医务人员学习计划，讲课内容考核 无“三基”培训计划扣 2 分，无 “三 能、基本知识（三基）训练，培养严格要求、情况。（现场随机抽 30 名医务人员进行 严密组织、严谨态度（三严）作风。“三基” 15

医疗质量管理委员会 伦理委员会、药事管理委员会 医院感染管理委员会 病案管理委员会 输血管理委员会

医院三甲评审标准解读 篇10

1.本文档为《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》中涉及“制度”、“机制”、“办法”、“规范”、“流程”、“计划”、“预案（方案）”等关键词的条目筛选，详细内容可按照本文档表明的章节数字参照《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》并予补充与完善。

2.黄色背景的数字为《山东大学第二医院制度汇编》电子版中相应参考章节的页数；红色背景表示该内容在《山东大学第二医院制度汇编》中没有或体现不明显。

第一章 坚持医院公益性

三、急诊绿色通道管理 6-16

七、投诉管理 172 2．7．1．2妥善处理医疗纠纷。（★重点）

【Ｃ】有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。【Ａ】建立发言人制度。2．7．2 公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序

二、医疗质量管理与持续改进

4．2．1．2 有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。

八、急诊科管理与持续改进 6、96 4．8．1．4有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。

十八、医学影像管理与持续改进 二

十一、介入诊疗管理与持续改进 48 4．21．1．1有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。

4．21．1．2有设备使用管理相关制度，有专人负责，有保养、维护、维修记录。4．21．2．1 根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制定实施细则文件与管理流程，并执行。有相关人员培训计划、培训方案并考核。

4．21．3．1有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程，相关人员知晓，并执行。4．21．3．3 有介入诊疗工作制度、技术操作常规，开展质量控制，定期质量评价。4．21．3．4 有消毒隔离制度。

4．21．4 有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。4．21．5．1有放射诊疗和放射防护管理制度，并落实。

4．21．6．1 有保证医疗服务质量与安全的相关制度。根据管理要求，对相应制度应及时更新和完善。

四、人力资源管理 417

医院三甲评审标准解读 篇11

实施细则

（2011年版）

海南医院评鉴暨医疗质量监管中心

说 明

一、根据有关法律法规和规章，依据《三级综合医院评审标准》，我们制定了《实施细则》，按照卫生部评审、检查等工作惯例，本细则拟向全省发布，而具体评分表是为评审专家所用，不公开发布。

二、为了适应通常的阅读习惯，本评审细则以文本而非表格形式书写。具体医院评审时的评分表另行制定。

三、本实施细则共有6章66节354条标准，用于三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。其他医疗机构的评审细则我们正在拟定。

四、本实施细则将评审条目按照“标准”和“评审要点”两部分列出。有些标准中已经具体到检查方法，不再列出评审要点。

15 17 18 19 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 27 29 31 32 34 38 41 43 45 46

十二、疼痛治疗管理与持续改进…………………………………………………………

十三、精神科疾病的管理与持续改进……………………………………………………

十四、药事和药物使用管理与持续改进…………………………………………………

十五、临床检验管理与持续改进…………………………………………………………

十六、病理管理与持续改进………………………………………………………………

十七、医学影像管理与持续改进…………………………………………………………

十八、输血管理与持续改进………………………………………………………………

十九、医院感染管理与持续改进………………………………………………………… 47 47 48 52 54 60 62 65

二十、介入诊疗管理与持续改进…………………………………………………………二

十一、血液净化管理与持续改进………………………………………………………二

十二、临床营养管理与持续改进………………………………………………………二

十三、医用氧舱管理与持续改进………………………………………………………二

十四、放射治疗管理与持续改进………………………………………………………二

十五、其他特殊诊疗管理与持续改进…………………………………………………二

十六、病历（案）管理与持续改进……………………………………………………第五章

护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系………………………………………………………………

二、护理人力资源管理……………………………………………………………………

三、临床护理质量管理与改进……………………………………………………………

四、护理安全管理…………………………………………………………………………

五、特殊护理单元质量管理与监测………………………………………………………第六章

医院管理

一、依法执业………………………………………………………………………………

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制…………………………………

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划…………………

四、人力资源管理…………………………………………………………………………

五、信息与图书管理………………………………………………………………………

六、财务与价格管理………………………………………………………………………

七、医德医风管理…………………………………………………………………………

八、后勤保障管理…………………………………………………………………………

九、医学装备管理…………………………………………………………………………

十、院务公开管理…………………………………………………………………………

十一、医院社会评价………………………………………………………………………

②外科至少设有普通外科、骨科、泌尿外科、神经外科、胸外科（心血管外科可以单设或并在其中）；③妇产科至少设有妇科、产科、计划生育三个专业科室；④儿科应当设立儿内科、新生儿科（或病室）。达不到者不合格。

每个二级临床科室床位不低于30张（计划生育科室除外），否则不合格。

3、平均每床至少配备1.3名卫生技术人员，其中高级职称占卫生技术人员总数比例不低于10%。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。达不到者适当扣分。

4、各临床科室至少应具有一名副主任医师职称的医师，并具有明确的专科技术团队，三级医师数量配备合理（高级：中级：初级＝1：2：4）。达不到要求适当扣分。

5、查卫生技术人才梯队建设制度，制度不健全或不合理适当扣分。

6、重点科室的专业技术水平资料参见本节一

（一）。【标准】

㈣ 医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省（区、市）前列。

【评审要点】

1、医技科室至少应当设立药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室。否则不合格。

2、医院应当设立预防保健科、消毒供应室、病案室、信息科、医院感染管理科、医学工程科，无预防保健科、消毒供应室、医院感染管理科、病案室、信息科者不合格，无医学工程科者适当扣分。

3、各医技科室至少有一名副高以上职称的专业技术人员，达不到者适当扣分。医技科室的人员梯队建设评价参见本节一

（三）有关内容。

4、工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不得低于1.5%，否则适当扣分。

5、重点科室的专业技术水平资料参见本节一

（一）。

二、医院内部管理机制科学规范 【标准】

㈠ 坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【评审要点】

1、医院的公益性就是在保证医疗服务质量和效率的前提下，解决医疗服务的公平性、适宜性和可行性，负担基本卫生服务的需要的责任和义务。

2、履行救死扶伤，防病治病的社会责任。

3、向社会提供医学科研和医学教育等公共卫生服务。

4、治疗三无病人。

5、承担公共卫生及突发公共卫生事件的紧急救援服务。

6、免费培训基层医务人员，构建和谐医患关系，防止过度医疗，关注民生的社会性公益活动。【标准】

㈡ 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培

方案，并有具体措施予以保障。【评审要点】

查医院承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务的资料。是否有相关的制度、培训方案和具体措施。【标准】

㈢ 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【评审要点】

1、医院能根据卫生行政部门对特定传染病的特定人群下达的实行医疗救助的任务，制定相关的措施来保障任务的落实。

2、医院对目前实施医疗救治减免医疗费用的病种“结核病、艾滋病”等有完整的信息记录。

3、医院有传染病报告的相关制度并得以落实，有专人负责。【标准】

㈣ 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。【评审要点】

1、医院针对急诊“绿色通道”的环境、学科专业部署和相关医疗支持有建设规划、工作计划和具体实施方案，并有门诊－急诊－住院连贯的医疗服务标准与流程，建立有效的监管与协调机制。

2、医院有整体各部门协作的标准，职责任务明确，参与救治人员符合资质，为病人提供保证质量、连续的医疗服务。

3、有针对特殊人群（“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者）、特殊病种（严重创伤和急性冠脉综合征级脑血管意外等）及群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况建立规范的“绿色通道”病情分级，有优先的诊治制度及具体实施方案。保证手术渠道的畅通性，抢救小组人员明确的联络方式和到位时间，并有定期演练和记录（包括空间安排，设施配给，人员调动）。

4、就诊各种危重症需立即抢救患者的人数。医院每进入“绿色通道”就诊病人的数量、病种、预后质量等情况。

5、医院急诊护士与“120”急救人员、病房间建立严格的交接班制度，有规范的患者转接及工作记录，以保证病人的医疗资料转交接诊疗记录完整性、连续性和随时可查阅性。

【标准】

㈤ 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。【评审要点】

1、医院应根据所在地区人群基本健康状况特点有计划地开展健康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动，有具体实施方案和效果评价。

2、医院接受卫生行政部门指派的公益活动的数量，参与人员的数量、服务人数，是否受到嘉奖。

3、医院自发组织的社会公益活动数量、参与人员数量、社会影响效果。

4、设计问卷，调查所在地区公众、各级政府部门、福利部门等对医院所提供的公益

【标准】

㈢ 明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。【评审要点】

1、制定医院应对各类突发公共卫生事件的总体预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。定期对总体预案进行修订。

2、建立医院应急指挥系统。垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤和管理的支持。

3、结合医院地理位臵、规模、功能、业务范围、专业特色和医疗水平等自身特点，对医院需要应对的主要突发事件制定专项预案，明确不同突发公共事件的标准操作程序。定期修订专项预案，必要时增加新的专项预案。【标准】

㈣ 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。【评审要点】

1、根据医院应急管理规划和需要重点应对的突发公共事件对各级各类人员进行应急知识、技能和能力的培训，并组织考核和考试，确保培训效果。

2、根据医院应对各类突发公共事件的总体预案和专项预案组织应急演练，并且对演练的情况进行认真总结和评估，针对发现的问题，采取有效措施加以改进。

3、按照要求参与本地政府和卫生行政部门组织的培训和演练。

4、医院按照手册（或指南或预案文件）的内容每年实施一次以上的实地演练，如防火防灾训练、大规模医院感染的隔离与消毒演练、应对突发公共事件的院内外演练。

5、建立休息日的应急对策体制。

6、建立停电事件的应急对策体制。【标准】

㈤ 合理进行应急物资和设备的储备。【评审要点】

1、根据本院的功能任务与在发生突发事件时地位的需求，制定应急物资和设备的储备计划（例如：外伤中毒成批手指和本地区发生传染病成批收治的应急条件等），并且严格按计划进行准备。①至少准备7日量的药品器材；②至少准备3日量的水和食品；③生命复苏设备药品；④消毒药品器材和防护用品；⑤考虑到医院自身储备和联合共同储存等多种方式；⑥确保能优先得到药品、器材的调配途径。

2、有应急物资和设备的管理制度，审批程序、使用登记并且认真执行。

3、经常对应急物资和设备的保管情况进行检查，必要时进行定期维护、保养，保证应急物资和设备的完好，及时更新过期的物资。

4、与供应商签订协议，在应急反应期间优先供应医院所需的物资和设备。【标准】

㈥ 建立医院应急管理的评估与持续改进机制。【评审要点】

1、定期对医院应急管理规划实施的情况进行回顾，必要时对工作目标和保障措施加以修订。

【评审要点】

1、查科研工作制度和规划。

2、查科研督促、总结、评价资料。

3、查近年来成果鉴定书、获奖证书和统计资料。【标准】

㈡ 承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。【评审要点】

1、承担高等医学教育和省级或国家级科研项目及资金

2、查开展规定科研项目档案相关证明资料，3、查近三年科已开展的各级各类科研项目以及获得科研成果的佐证资料，近三年国家级的科研立项不少于4项；近三年省部级科研立项不少于6项；近三年获省部级二等以上科研成果不少于4项;有发表SCI论文可酌情加分。【标准】

㈢ 医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。【评审要点】

1、医院科研支持基金的数量，科研成果（专利数量、发表文章、省级以上奖励。）

2、临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化情况 【标准】

㈣ 依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。【评审要点】

1、三级甲等医院提供省级或国家颁发的重点学科或重点实验室或国家药理基地证

2、查看是否按照临床试验管理规范(GCP)的要求开展临床试验,是否有相关的资料记录。

第二章

医院服务

一、预约诊疗服务 【标准】

㈠ 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

【评审要点】

1、设臵多种形式为病人提供预约挂号服务，应包括普通、专业、专家门诊等

2、拓宽提供预约诊疗服务的途径，医院可以通过在门诊大厅设臵专用设施、设立专门服务台和服务窗口，通过医院专线电话（包括手机）、12320 公益电话、互联网 等形式提供预约机会。

3、三级医院应建立出院病人的复诊/随访门诊，由病房的主治及以上医师接诊，采用预约挂号。【标准】

㈡ 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。【评审要点】

【标准】

㈤ 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。【评审要点】

1、查看医院改善门诊服务，方便患者就医的资料记录，2、医院领导层分工负责，门诊部、或医务处负责实施预约诊疗工作，制订工作方案。建立与完善各系统的协调机制。

3、检查节假日门诊和夜间门诊的开展情况和出诊时间排班表。，三、急诊绿色通道管理 【标准】

㈠ 合理配臵急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。【评审要点】

1、急诊科布局、设备设施、急诊专业人员设臵及医院感染控制符合《急诊科建 设与管理指南（试行）》的要求。

2、急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，达到 《急诊医师、护士技 术和技能要求》，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务 及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。固定的急诊医护人员不小于75%。

3、急救设备、药品达到《急诊科仪器设备及药品配臵基本标准》，处于备用完好状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备；熟练掌握心肺复苏的三个阶段的 ABCD 四步法的技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。

4、科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，来加强急诊质量全程监控管理与定评价服务质量，促进持续改进。

5、医院领导及医务管理部门应当指定专（兼）职人员负责急诊科管理，帮助协调 紧急情况下各科室、部门的协作，指挥与协调重大抢救和急诊患者分流问题。【标准】

㈡ 落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。【评审要点】

1、通过现场查看询问急诊就诊病人是否存在有推诿病人的情况。

2、急诊科是否建立与120以及挂钩合作的基层医疗机构急诊、急救转接服务制度。【标准】

㈢ 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。【评审要点】

1、急诊科有完善的病人分诊体系，能够按 照病人的主诉和生命体征进行分诊（即：是分诊护士使用自动或手动方式对病人测量： 脉搏、血压、体温、氧饱和度）。

2、查看急诊科危重病人的抢救流程，实地查看急诊高危病人在“绿色通道” 停留分钟（即：自到达急诊科至获得专业性治疗的时间，door-to-needle time）。【标准】

㈣ 实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、3

【标准】

㈢ 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。【评审要点】

1、查看医院关于转科转诊的流程方案资料是否合理完善。

2、患者的医疗护理信息在人员交替、转科或转病房时有关医护人员及其他提供服务者都要明白交待。

3、随机抽查病历，查看转科转诊记录是否完整连续合理。【标准】

㈣ 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。【评审要点】

1、查阅医院科室出院患者健康教育和随访记录。

2、根据医院提供的出院患者联系方式电话随机抽查患者对于健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的了解情况.。

五、基本医疗保障服务管理 【标准】

㈠ 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。【评审要点】

1、查基本医疗保障制度和相应保障措施，随机抽查2人对制度知晓情况，2、抽查医院财务科的收费情况是否符合卫生行政管理部门和物价局的标准。

3、实地抽查患者对于医院收费的满意度调查。【标准】

㈡ 公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。【评审要点】

实地查看门诊大厅医疗价格收费及医疗保障项目是否符合卫生行政管理部门的规定。

【标准】

㈢ 保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。【评审要点】

1、查看使用自费治疗项目，患者知情同意书是否签名。

2、实地抽查住院病人对于医院医保和自费诊疗的了解情况。

六、患者的合法权益 【标准】

㈠ 医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。【评审要点】

1、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其

与有关费用等内容，均应真实地给予记录在病历之中。

5、研究方案有本科主任或本项工作的责任者（是指副主任医师及以上人员）的 签名。

6、病人在参与临床研究、调查和试验前，只有在获得书面知情同意时方可进行。【标准】

㈤ 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。【评审要点】

1、医院有尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的制度。

2、在医院的教育与培训计划中有保护病人隐私的内容。

3、相关人员要依照该程序，提供尊重患者价值观与信仰。

4、医院对有特殊需求时，应尽可能设法提供，条件受限时应有报告制度。

七、投诉管理 【标准】

㈠ 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。【评审要点】

1、贯彻落实《医院投诉管理办法》设有专门部门、医院设有专（兼）职部门或专（兼）职人员接待病人的投诉，职责明确，并负责调查、处理，有工作记录。

2、通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调 查时，应事先向投诉者告知。评价对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。

3、医院应当制定《重大医疗纠纷事件应急处臵预案》，并组织开展相关的宣传和培 训工作。

【标准】

㈡ 公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。【评审要点】

1、查投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式及上级部门投诉电话。

2、查看医院的投诉档案及规范投诉处理程序。【标准】

㈢ 根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。【评审要点】

1、专（兼）职部门或专（兼）职人员应及时向科室反馈投诉事项的处理及整改意见。

2、应对每类投诉事件进行定期分析。从医院管理的制度、机制、程序上进行整改，防止类似情况重复发生。【标准】

㈣ 对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。【评审要点】

查看记录是否进行全体员工纠纷防范及处理的专门培训。

八、就诊环境管理

行评价，有改进措施。【标准】

㈤ 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。【评审要点】

1、医院门诊候诊区、诊室内、住院病区等建筑区域内禁止吸烟，有醒目的标志。

2、医院及职能管理部门定期、不定期对实施“禁止吸烟”落实情况进行评价，有 改进措施。

3.对有“吸烟”史的住院患者，进行“戒烟”健康教育的制度。【标准】

㈥ 落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。【评审要点】

实地随机调查5名门诊和5名住院患者是否对医院的服务满意

第三章

患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份 【标准】

㈠ 对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。【评审要点】

1、现场查看社保办公室，是否施行医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码的其中一项标识管理。

2、三级医院和有条件的医院使用条形码管理。【标准】

㈡ 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。【评审要点】

1、医院制度规定在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确 认方法和核对程序；

2、应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或 床号作为识别的唯一依据）；

3、各临床科室、药房（含中、西药房）、输血科、检验科、病理科、医学影像科（含 CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门）、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室（心电图、脑电图、内窥镜等部门）等都必须严格执行卫生行政部门业已规定的各类查对制度；

4、随机抽查内外科各一个科室医务人员是否在执行抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名查对和识别患者。【标准】

㈢ 实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。【评审要点】

㈢ 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。【评审要点】

1、抽查内科、外科各一个科室、手术室及ICU、急诊科资料、查危急值报告记录本；查看记录本记录是否规范完整。

2、检查对应的病程记录，要求有描述、有分析、有处理、有时间标示（时间精确到“分”）。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 【标准】

㈠ 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。【评审要点】

1、医院制定有围手术期管理的制度与工作流程。

2、在制度中，有完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术的医嘱。

3、手术医师均知晓，确实执行。

4、随机抽查一个外科三份手术病历，是否存在择期手术术前准备工作未完成就下达手术医嘱。【标准】

㈡ 有手术部位识别标示制度与工作流程。

【评审要点】

1、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记；

2、医院规定统一的明确无误的记号标记手术部位，并让患者参与。

3、查手术室资料，查看手术部位标识制度和工作流程。随机抽查两名当天手术患者，如未执行识别制度与流程的就扣分。【标准】

㈢ 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。【评审要点】

1、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术安全核查”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位和术式等内容，并正确记录。

2、医务处有监管的流程，记录中包含有体现持续改进的内容/案例。

3、护理部有监管的流程，记录中包含有体现持续改进的内容/案例。

4、随机抽查一个外科及手术室资料有无制度无工作流程。

5、随机查2份手术病人相应记录，是否执行相关制度。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 【标准】

㈠ 按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【评审要点】

1、至少要对重症医学科（ICU、CCU、RICU、SICU）、急诊科、眼科、口腔科、1

【评审要点】

1、查医院是否建立临床“危急值”报告制度。

2、检查临床检验室相关人员是否熟练掌握“危急值”项目及“危急值”，是否及时向临床医生提供检验预警提示。

3、临床实验室应定期与临床医生进行商讨，建立有“危急值”的检验项目表，并 加以确定和完善。

4、检验人员应该知晓本实验室有“危急值”的检验项目及其内容。保存对所有“危急值”处理的记录。【标准】

㈡ 有临床“危急值”报告制度与流程。【评审要点】

1、检查“危急值”报告流程是否方便、合理、科学；报告数据是否准确、及时。

2、定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 【标准】

㈠ 评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。【评审要点】

1、患者入院时评估其跌倒/坠床的风险，并根据病情、用药变化时再次进行评估。

2、对病人，特别是儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾病人，要主动告知跌倒、坠床危险，如使用警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、使用床档等，以防止病人跌 倒、坠床等意外事件的发生。

3、抽查神经内科、骨科、妇产科、手术室问患者，医护人员是否告知跌倒、坠床危险情况。

4、检查医院是否有防止患者跌倒和防范设备，如床栏、厕所及走廊的扶手，地面是否采取了防滑措施。【标准】

㈡ 有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。【评审要点】

查医院资料：建立跌倒、坠床等意外事件报告制度与措施，并有处理流程或预案。

八、防范与减少患者压疮发生 【标准】

㈠ 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。【评审要点】

查神经内科、神经外科、ICU、骨科相关病历，是否按制度填写风险评估表；是否按压疮诊疗及护理规范处理问题。【标准】

㈡ 实施预防压疮的护理措施。【评审要点】

查神经内科、神经外科、ICU、骨科卧床重病人是否实施有效的预防压疮措施。

32、公开医院接待病人投诉的主管部门、投诉方式及途径。鼓励患者在就诊前向医务人员提出洗手要求。鼓励患者向药学人员提出告知我安全用药学的信息。

第四章

医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织 【标准】

㈠ 有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。【评审要点】

1、医院应建立健全院级质量管理组织，三级医院应有院级质量管理组织包括有：医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会和放射诊疗管理委员会等。

2、各委员会人员构成合理，管理职能明确。

3、各委员会应建立会议制度，各委员会每年至少开会 2 次以上，提供会议记录。

4、各委员会应定期研究一定时期内医疗质量管理中存在的问题，提出保障医疗质量持续改进的措施，并取得良好效果，举例说明。

5、医院对各委员会有协调与联席会议制度，指定一名院级领导负责，尤其对医院重大质量议题，采取共同决策。

6、医院管理层与职能部门对质量管理组织提出的持续改进意见与措施采纳应有记录、有反馈、有响应的举措。

7、对医疗质量评价工作的开展情况有定期分析（至少每季度），有畅通的评价信息反馈渠道。【标准】

㈡ 建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，负责本科执行医院质量与医疗安全管理和持续改进方案中相关任务。【评审要点】

1、有健全的院级质量管理责任组织体系，实行质量管理问责制。

2、院长为医院医疗质量管理第一责任人，负责制订医院质量与医疗安全管理和持续改进方案负责定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，有院长办公会记录。

3、科主任为科室医疗质量管理第一责任人，负责本科执行医院质量与医疗安全管理和持续改进方案中相关任务，负责定期专题研究本科室医疗质量和医疗安全工作，有质量管理小组会议记录。

4、每一个科室（管理、或诊疗单元）都应有健全的科级质量管理组织，有医疗质量管理计划、任务和目标，并有效开展质量持续改进工作，举例说明。【标准】

㈢ 医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续

51、根据卫生行政部门发布管理标准，结合本院医疗资源的实际情况，选择病种，制“临床路径”文件，重点是过程质量，并开展相关培训、试点、修订、推广。

2、将单病种质量控制列为医院的质量管理工作内容。

3、以本院上住院人次最多的前五位病种和高耗材高费用病种列为重点控制对象。

4、单病种质量控制评估内容及项目有：① 诊断质量：出、入院诊断符合例数，手术前、诊断符合例数，临床与病理诊断符合例数；② 治疗质量：治愈例数，好转例数，未愈例数，并症发生例数，病死例数，预防性抗菌药平均使用天数/例(Ｉ类切口手术)，甲级愈合例数(I 类切口手术)，15 日与31 日内再住院例数，由急诊科收入住院24 小时内死亡例数，手术后72 小内再手术例数；

⑴ 住院时间：平均住院日，术前平均住院日；

⑵ 费用：平均住院费用，药费、检查费、治疗费、手术费、材料费。

⑶ 医院将单病种的“合理检查、合理用药”以及费用控制作为重点监控内容。⑷ 医院定期对单病种质量进行分析，对存在的质量和费用问题应寻找原因，提出改进措施见，并予以落实改进。

二、医疗质量管理与持续改进 【标准】

㈠ 有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。【评审要点】

1、医院有医疗质量管理和持续改进实施方案（包括：在临床、管理危机管理、数据收集等方面）与之相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。

2、具有完善的医疗质量管理考核体系和管理程序（包括：检查、考核、评价、反馈、监督等）。

3、医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊、手术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供应室）和相应的岗位有管理标准与措施。

4、对存在的质量问题有分析和改进措施。

5、对出现质量问题与存在缺陷的工作流程应进行优化和改进。

6、院长对开展质量管理和改进工作，提供技术以及其它方面支持的情况。【标准】

㈡ 建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。【评审要点】

1、医院应根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》等法律法规和规定，制定完善覆盖医疗全过程各个环节的质量管理规章制度，并及时更新切实保证医疗质量。

2、医院有要求医务人员严格执行临床诊疗技术操作规范和临床诊疗指南的规定，并有培训学习及实施记录。

3、各科室或专业皆有技术操作规程、诊疗规范及常规的文件，并用于诊疗工作中。

4、将医疗质量管理制度中的核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通、心肺复苏技能等作为上岗前培训的必修课程，合格后方可上岗。

⑴ 医院有高层管理者定期向全院员工传达质量管理与改进的信息的计划。⑵ 传达信息的频率至少一月一次，传达的方式可是现场面对面或电视转播。⑶ 医院有每次传达信息内容的记录。⑷ 医院有每次传达后人数的统计记录。

2、医院质量管理与改进方案中，应包括有对全体员工（包括各系列和层面）的教育培训内容。临床科主任和护士长是重点教育培训者。

⑴ 医院的质量管理与改进的方案中，应有针对不同系列和层面员工的教育培训设计。

⑵ 医院有针对临床科主任和护士长的专项教育培训计划。

⑶ 教育培训可是全院性的或部门性的，在计划或方案中应予以说明。⑷ 医院有每次培训的内容和参加人数记录；培训内容有实证；参加培训的人员有亲笔签到录。【标准】

㈦ 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。【评审要点】

1、有专门的职能部门收集和处理数据，做到集中归口管理。

2、职能部门测量、监控的数据至少包括 ⑴ 合理使用抗生素和其它药品； ⑵ 合理使用血和血制品； ⑶ 围手术期管理与手术分级； ⑷ 各类手术操作； ⑸ 麻醉操作；

⑹ 医院感染的控制、监测和报告； ⑺ 病历内容的缺陷； ⑻ 医疗纠纷； ⑼ 医疗护理差错； ⑽ 病人满意度。

3、职能部门有上述数据分析比较的资料，分析比较资料包括： ⑴ 院内科室之间的纵向比较； ⑵ 与公布的标准的比较； ⑶ 与期望目标的比较；

⑷ 必要时，与其它医院间的比较。

4、医院有将比较后的数据用于质量改进工作的分析报告实证。

三、医疗技术管理 【标准】

㈠ 医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。【评审要点】

1、开展医疗技术服务有法律法规为依据，院长对开展医疗技术承担的领导责任。

实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。【评审要点】

1、医院对临床科研项目中使用的医疗技术有明确管理制度与审批规定。

2、医院的管理制度对充分尊重病人的知情权和选择权，签署知情同意书，保护病人安全有明确的规定，相关人员均知晓。

3.医院提供的文件证实上述政策与规定能得到严格的遵循。【标准】

㈤ 不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。【评审要点】

1、医院所开展的医疗服务技术均是在医院等级、功能任务与核准的诊疗科目的框架之内。

2、医院有不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术的制度，并能得到严格的执行。

3、对属于卫生部《特殊医疗技术临床应用管理办法》规定的第三类医疗技术项目的范围，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师不得开展此项技术。

4、医院与医师现开展的第三类医疗技术资质（临床器官移植、人工关节臵换术、心血管介入诊疗、人工生殖辅助支持服务等项目），均具有国家批准的合法文件。

5、医院和医师从事此项技术的诊疗活动，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规。

6、医院有近三年中已经废止和淘汰的技术清单。【标准】

㈥ 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。【评审要点】

1、医院建立手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，有完善价的审批、监控、评价档案。

2、并定期进行技术能力与质量绩效的评定。

四、临床路径和单病种质量管理与持续改进 【标准】

㈠ 医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。【评审要点】

1、医院将开展临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为的重点内容。

2、建立医疗机构临床路径管理委员会及明确职责。【标准】

㈡ 根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院执行文件。【评审要点】

制定医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案。

15、住院重点疾病：总例数、死亡例数、15 天与 31 天内再住院例数 ⑴ 急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22 ⑵ 充血性心力衰竭 ICD10: I50.0 ⑶ 脑出血和脑梗塞 ICD10: I60-I63 ⑷ 创伤性颅脑损伤 ICD10: S06 ⑸ 消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6 亚目编码，K29.0,K92.2 ⑹ 结节性甲状腺肿 ICD10: E04 ⑺ 肺炎（成人、无并发症）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）⑻ 慢性阻塞性肺疾病 ICD10: J44 ⑼ 糖尿病短期并发症与长期并发症 ICD10: E10-E14 ⑽ ICD10: N40 ⑾ 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10: K35.0，K35.1 ⑿ ICD10: K85 ⒀ ICD10: N17-N19 ⒁ 败血症（成人）ICD10: A40-A41 【标准】

㈢ 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。【评审要点】

1、有适宜的诊疗组织体制管理住院诊疗活动

2、每一位住院患者均有适宜的诊疗计划。⑴ 住院指症是符合住院标准的。⑵ 有适宜的住院诊疗计划。

3、适宜的临床检查。

4、合理与安全地使用临床药物。

⑴ 规范地使用药品，注意其合理性与安全性，避免重复用药。⑵ 规范地使用与管理肠道外营养疗法。

⑶ 遵守抗菌药、激素类药物与血液制剂的使用指南与规范。⑷ 细胞毒性药、其它特殊药的要规范地使用。

5、抗菌药物使用实行三级管理，责任到人，定期评价

6、按细菌耐药的信息来调整抗菌药物储备与使用的制度和流程。【标准】

㈣ 用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。【评审要点】

1、医院对院内部的各类会诊管理有明文规定。

2、要明确承担会诊医师的资质与责任。

3、在会诊制度中有对会诊的时限与会诊记录文件有明确的要求等。各级医师均严格遵循，以病历为据。【标准】

31、病情评估制度：根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施行的手术风险与利弊进行综合评估，结果记录在病历之中。

2、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论制定手术治疗计划/方案。

3、手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。【标准】

㈢ 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。【评审要点】

1、手术前应向病人、家属或委托人充分说明手术指症、手术风险与利弊、可能的并发症及可做的其它选择。

2、肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据，根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要病人、家属或委托人充分说明。

3、手术前应向患者、家属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊，及其它可选择的其它办法

4、手术前谈话由手术医生或其他有资质的人员进行，知情同意结果记录于病历之中，签署手术、输血同意文件。【标准】

㈣ 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

【评审要点】

1、医院建立与完善重大手术报告审批制度与流程，有记录文件与病历表明相关科室与手术医师已得到严格遵循。

2、医院建立与完善急诊手术管理制度与流程，有记录文件与病历表明相关科室与手术医师已得到严格遵循。

3、医务处有监管的措施与记录，有改进的意见。【标准】

㈤ 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。【评审要点】

1、医院制定有 I 类切口手术预防性抗菌药物临床应用的制度和使用流程的文件，并对手术医师、麻醉师进行培训。

2、预防性抗菌药的选择规范，无特殊原因，原则上应选择一、二代头孢类药物。（抽查出院病历记录）

3、术前（切皮前）一小时内使用预防性抗菌药

4、术后 24、48、72 小时停止使用（抽查出院病历记录）

5、手术超过三小时或术中出血量大于 1500 毫升时需要加用抗菌药一次。（抽查出院病历记录）

6、管理部门（医务处、院感管理与临床药学）有监控与评价的记录。【标准】

㈥ 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组

掌握与自觉执行质量与安全管理核心制度、人员岗位职责、诊疗规范、技术操作常规。

8、管理服务质量有记录，定期开展手术质量评价，有持续改进措施效果的评价，9、将手术并发症的预防措施与控制指标，作为科室的质量与安全管理与评价的重点内容。

10、定期评价执行“手术安全核查与手术风险评估制度”的情况。

11、实施手术不良事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。

12、建立手术质量管理的数据库，如各类手术例数、术后死亡例数、术后非预期再手术例数、医师执行情况、手术风险分类等信息。

13、能运用数据表明本科室手术质量变化趋势，手术治疗能力层次。

14、住院手术质量与安全评价相关数据

⑴ 住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期重返再次手术例数

a)髋、膝关节臵换术 ICD 9-CM-3：81.51-55

b)脊柱相关重点手术：ICD 9-CM-3：03.0、01、02、09，03.4-7，50、51、59，81.00、01-08，81.30、31-39，81.62-66，60、61-69

c)胰腺手术 ICD 9-CM-3：52.0-52.9

d)食管手术 ICD 9-CM-3：42.4-8

e)腹腔镜下胆囊切除术 ICD 9-CM-3：51.23、24

f)冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD 9-CM-3：36.1

g)经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD 9-CM-3：36.06, 36.07

h)颅、脑相关重点手术：ICD 9-CM-3：01.02-06，02.0，02.1-4

i)子宫切除术 CD 9-CM-3：68.4-68.7

j)剖宫产 ICD 9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99

k)阴道分娩 ICD 9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴 ICD-10：Z37）

l)肾与前列腺相关手术 ICD 9-CM-3：55.4-6，60.3-5

m)血管内修补术 ICD 9-CM-3：39.71-74

n)恶性肿瘤（乳癌、肺癌、胃癌、直肠癌、）手术

⑵ 手术后并发症例数 a)手术后切口裂开

b)手术后肺栓塞与深静脉栓塞

c)手术后出血与血肿

d)手术后肺部感染

e)手术后压疮

f)手术后髋关节骨折

g)手术后生理与代谢紊乱

h)手术后呼吸衰竭

i)手术后败血症

⑶ 手术术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）

NNIS 0 级手术

例数/年

感染例数/年

a)浅层组织手术

73、麻醉医师必须经过严格的专业理论和技术培训，考核合格，并具备中级以上专业技术职务任职资格后才能独立实施麻醉。

4、所有从麻醉护理的护士必须经过严格的专业理论和技术培训并考核合格后才能独立上岗。

5、麻醉科至少配备一名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师为主任，护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格。

6、医院对麻醉医师有定期执业能力评价制度，有评价记录。

7、每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。

8、具有麻醉学主治医师以上资格的医师方可以独立进行各种麻醉操作。

9、住院医师、进修医师、实习医师不可独立进行麻醉活动，必须在上级医师指导下工作。

10、全麻原则上应由副主任医师主持执行。

11、麻醉医生人数与手术台比例为 2：1 以上，手术室护士人数与手术台比例为 2.5：1 以上。

12、人员设臵至少做到每张手术台具一名主治医师以上麻醉专职人员 【标准】

㈡ 实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。

【评审要点】

1、医院建立与完善病人麻醉与镇痛前病情评估制度、程序与记录书写标准的文件。

2、由具有资质和授权的麻醉师进行麻醉风险评估和制麻醉计划/或方案。

3、对高风险择期手术的麻醉进行麻醉前讨论。【标准】

㈢ 患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。【评审要点】

1、有制度与程序规定麻醉前由麻醉师与患者、家属或其它委托人进行充分说明与沟通。

2、说明所选的麻醉方案及术后镇痛有关的风险，益处和其它可供选择方案，说明与沟通的结果记录病程记录之中。

3、签署麻醉与镇痛前的知情同意文件，存放于病历之中。【标准】

㈣ 实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。【评审要点】

1、实施的麻醉与麻醉计划保持一致。

2、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得充分的体现。

3、实施的麻醉方法变更有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，必须记录于病历/麻醉单中。

4、麻醉过程中的意外与并发症处理过程，迅速得到上级医师的指导，必须记录于病历/麻醉单中。

5、有麻醉效果评定的记录。

断完善制度。

9、实施麻醉药品管理制度，有完善的相关记录。

10、建立麻醉质量管理的数据库，能运用数据表明麻醉质量变化趋势，麻醉质量的层次。

11、麻醉质量与安全评价相关数据

⑴ 麻醉工作量

a)完成麻醉总例数

b)其中：全麻例数 椎管内阻滞例数

全麻＋椎管阻滞例数

神经阻滞例数

其他麻醉方法例数

c)心肺复苏例数恢复室例数

d)进入麻醉恢复室例数

⑵ 严重麻醉并发症

a)麻醉意外死亡例数；

b)误咽误吸引发梗阻例数；

c)出麻醉恢复室全身麻醉病人 Steward 评分大于 4 分的例数；

d)麻醉其它并发症例数。

⑶ 术后病人自控镇痛（PCA）

a)术后病人自控镇痛（PCA）总例数

b)静脉 PCA

c)硬膜外 PCA

d)皮下 PCA e)其它

⑷ 疼痛门诊和病房疼痛治疗的例数

八、重症医学管理与持续改进 【标准】

㈠ 重症医学科室布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。【评审要点】

1、重症医学科符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求，床位数为医院病床总数的 2%-8%；每床使用面积不少于 15平方米，每床间距离 1.5～2 米；医疗区域、医疗辅助区域、污物处理区域和医务人员生活辅助区域分开，物流方式合理，符合医院感染控制的要求；具有良好的通风、采光条件、照明及空气净化；不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电，容易清洁、符合防火的要求。

2、配臵的人力资源，具备确保危重病人救治质量与安全的基本要求：专职医师：医师与床位数之比为 0.8-1:1 以上；专职护士: 在岗护士与床位比例 2.5-3：1 以上。

3、人员准入制度：医护人员要经过 ICU 专业理论和技术培训，经过考核合格后，才能独立上岗。护理员、保洁员经过培训考核后上岗。

4、医院应建立和完善重症医学科信息管理系统，保证重症医学科及时获得医技科室检查结果，以及质量管理与医院感染监控的信息。

12、医院在紧急需要时有应急调配的制度与程序。

3、三级医院的设备科应设专人负责重症医学科的设备维修，尤其是心肺复苏设备保持随即使用状态，以医院的规定与设备维修记录为证。

4、医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。

5、医护人员熟练掌握心肺复苏的三个阶段的 ABCD 四步法的技能，并能成为全医院“心肺复苏”的师资来源与基地之一。

6、定期评价对紧急事件处理的反应性。

7、重症医学科储备的药品、一次性医用耗材的管理和使用应当有规范与程序、有记录。

8、三级医院必须配臵血液净化装臵、血流动力学与氧代谢监测设备，并能熟练掌握，有记录为证。

【标准】

㈤ 对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。【评审要点】

对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案，查阅记录资料。【标准】

㈥ 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。【评审要点】

1、科主任资质：至少应配备一名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师担任主任，全面负责医疗护理工作和质量建设。

2、护士长资历：应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作 3年以上，具备一定管理能力。

3、由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。

4、重症医学科应建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证医疗服务质量。

5、重症医学科有明确的质量与安全指标，医院与科室能并定期评价，能提出持续改进的具体措施。

6、有防范意外伤害事件的措施与处理突发事件应急预案

7、有明确的患者安全目标。

8、医院应加强对重症医学科的医疗质量管理与评价，医疗、护理、医院感染等管理部门能履行日常监管职能，有记录。

9、实施诊疗安全（不良）事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。

九、感染性疾病管理与持续改进 【标准】

34、要依法管理各类医疗废物（包括污水处理）【标准】

㈣ 开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。【评审要点】

1、有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，有工作制度与程序，近三年的记录文件齐全。

2、医院能够按照规定进行网络直报，查阅网络直报的记录。【标准】

㈤ 定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。【评审要点】

1、定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。

2、定期进行考核和传染病处臵的演练，切实提高感染性疾病的诊疗能力和救治水平。

3、医疗、护理及医院感染管理部门要建立对其监管的质量管理重点与质量指标，并有记录。

4、遵循自愿原则，开展对医疗机构医务人员的乙型肝炎、流行性感冒等疫苗的免疫接种。

十、中医管理与持续改进 【标准】

㈠ 中医诊疗科室的设臵应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。

【评审要点】

1、中医诊疗科室的设臵应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》；作为医院的一级临床科室设立中医病床，床位数不低于医院标准床位数的5%，设立中医门诊，三级医院门诊开设中医专业不少于3个，每床至少配备0.4名中医类别医师和0.4名护士。【标准】

㈡ 按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。【评审要点】

1、实地查看中医科是否实施辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。

2、抽查5名护士现场考核中医护理基本操作。【标准】

㈢ 医院根据医疗资源情况设臵中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等的要求。【评审要点】

1、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》，有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。

52、制定有康复相关的医疗文件书写规范与质控标准，相关人员均熟知，并能遵循。

3、制定有康复意外紧急处理的预案，相关作业人员均知晓，并能遵循。

4、每个病人必须建立训练记录，并进行适宜的记载，对进行康复训练过程与效果 进行评价、诊断。

5.综合应用作业疗法、理学疗法、语言视觉疗法等各种类别时分别进行相关的记 录，保持记录的一体化。【标准】

㈣ 评估康复治疗效果。【评审要点】

1、制定有定期的康复训练效果评定的具体标准与程序。

2、每一个病人都进行定期系统的效果评定。

3、采用病例讨论会的方式进行康复训练效果的评价。

十二、疼痛治疗管理与持续改进 【标准】

㈠ 实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。

【标准】

㈡ 依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。【标准】

㈢ 依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。【标准】

㈣ 有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。【标准】

㈤ 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

十三、精神科疾病的管理与持续改进 【标准】

㈠ 实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。【标准】

㈡ 依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的程序，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。【标准】

㈢ 依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育。【标准】

㈣ 向精神残障者或其他躯体疾患者提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。

选药物，优先合理使用，达到规定的使用比率。

6、医院有药品质量监督管理组织和管理制度，有定期进行药品质量监控和改进的制度和措施，记录完整。药品质量监控人员应保持其工作的独立性，药学部门药品质量监控负责人应由主管药师以上人员担任。

7、发现使用假、劣药品及明令禁止购销的药品，或未经批准注册、过期、变质失效药品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品；配制、销售、使用未经批准的医院制剂，一票否决。【标准】

㈢ 正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。【评审要点】

1、药品的贮存条件应能保证药品的质量：药库有符合标准的适宜面积与适宜的布局。

2、药库应远离污染区，温湿度和照明亮度适宜；根据药品的分类和性质、特点分别设臵低温库、阴凉库、常温库；草药、西药及“毒、麻、精一”、危险等药品应分别设库贮存。

3、药品贮存基本设臵应符合要求：装臵有温、湿度计，有防潮、防湿、防高温防鼠虫和防火、防盗设施。

4、按照相关法律、法规和规章对特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品）和易制毒化学品，执行三级管理和“五专”管理要求。

5、药品应标明失效日期和注意事项，高危药品单独存放，并设有醒目标识，设臵警示性提示牌。

6、按医院的规章制度，药师应对所有的药品贮存场所定期进行检查。

7、应在符合规定、清洁安全、并配备有适宜的设备和设施的环境中进行调剂，静用药调配和制剂工作。

8、处方调剂，静脉用药调配和药物制剂各岗位药学技术人员资质应符合规定，遵相关法规和专业技术规范。

9、负责调配静脉用药和无菌制剂的工作人员应接受无菌技术操作教育与岗位培训。

10、对存放于急救站、病房（区）抢救室（车）的急救药品进行管理，确保质量与安全，并可随时获得。

11、医院有药品召回制度。

12、建立完善的药品管理信息系统，与医院 HIS 信息系统联网运行。

13、有制度能确保对适宜的病人调剂、配发正确的药品。

14、医院配制的制剂应是本院临床需要而市场无供应、并经相关部门批准取得制剂文号的品种。

15、建立静脉用药调配中心（室），胃肠外营养液和危害药物等静脉用药实行集中调配供应。

【标准】