三甲评审一般需要的材料

三甲评审一般需要的材料（共6篇）

三甲评审一般需要的材料 篇1

污水站改进建议

根据三甲医院评审要求建议我院污水处理站做如下改进： 1.增加消防设施和消防检查记录。2.配备洗手台和手消毒用品。

3.固定办公值班地点（可以是和其他人共同办公）。

4.配备储物柜，里面放置雨靴、防化服、防化手套、口罩等至少2套。

5.做好人员值班记录，污水站必须24小时值班，建议值班记录编制2-3人。

6.环保检测报告必须一个月一份，这是非常重要的支持材料。7.增加污水站标识，如化粪池、调节池、生化池、消毒池等在哪个部位。

8.和感染办结合，准备好医院感染管理资料。

9.要有应急措施，比如长时间停电或传染病爆发如何应对。10.要有手持检测设备，评审时评审专家会让医院现场取水样现场检测。

11.其它资料由厂家准备，评审当天厂家可派持《污水运营上岗证》的专业工程师到医院协助评审，医院需提前10天通知厂家具体评审时间，厂家会做好相应安排。

构建医院三甲评审资料的思路 篇2

北京市的等级医院评审活动很快就要启动，为了把握这一机遇，院领导高瞻远瞩，于今年6月份开始部署我院创建“三甲”医院工作。“三甲”医院创建是一项长期而艰巨的工作，而作为医院等级评审重要指标之一的三甲评审材料，是医院各项工作是否符合标准要求的有力证明，也直接反应了医院的管理水平的高低。为此，构建医院三甲评审材料在医院三甲创建中显得尤为重要。作为医院创建办公室成员之一，我通过反复深入学习等级医院评审标准和要求，领会有关评审文件精神，查阅网上相关的资料，及这段时间的工作体会，把自己构建医院三甲评审资料的思路作一简单的汇报。构建医院三甲评审资料的整体步骤和方法。

一、评审资料的主要依据

来源于卫生部《医院管理评价指南(2011版)》，《北京医院管理评价实施细则(三级医院2011版)》。

二、评审资料目录的编制

主要包括各科室的基础资料目录和创建办公室的医院评审资料目录。科室的资料目录主要为各职能科室和临床医技科室提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引。例如临床科室主要包括科室人员构成花名册、工作计划、工作总结、人才培养计划、各种制度、岗位职责、技术水平、实施情况、制度落实的记录、科室有关的护理和院内感染等，总之，科室目录要求尽量系统、完整。作为医院评审资料目录，按等级医院评审标准一、二、三类指标要求制定，一类指标目录按否定指标设立;二类指标目录按准入指标设立;三类指标目录则分解成行政组、临床组、医技组、综合组4大块，每组按评分指标设立。医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。

三、评审资料建立和收集

由于等级医院评审对档案材料有细致明确的要求，以求真实、准确地反映医院工作的全貌。创建办对各科室上交的评审材料要求，内容详实完整，门类齐全。同时为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。如对科研成果、业务数据报表、病历、院务会议纪录、总值班记录等评审材料一律要求提供原件;对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬;提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处;提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明。其次对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式二份，从而保证了资料的准确和完整;再进行资料分类登记造册。最后将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三色的档案盒来区别和排列，盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记，盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存放，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。

为了更好落实，我们还应该加强以下的工作。

一、思想上要有足够重视，清楚认识现状

我院医院管理规范，有一整套较为完善的规章制度，各种记录较为齐备，但存在问题也不少，表现在记录不及时，无内容记录，回顾性记录，突击性记录，“编写”等现象。个别职能部门一些工作计划、总结等日常工作与《细则》要求不一致，需按《细则》要求补充或完善。有些部门每年的归档材料不及时、不完整，在医院管理中虽然有制度职责，但在实际工作中缺乏奖惩措施。各级人员对资料重视程度不够，有的认为只要工作干好，资料收集、整理无关重要。另一种

人则认为这些工作是重复劳动，花费时间、精力不值得。科室重视程度不一样，收集的材料质量也不一样，重点科室由于参加市或区里的评审建档，所以资料较为完善。

二、认真反复学习评审标准和评审文件，领会精神要领准备资料也有一个认识一准备一再认识一再准备的过程。标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确。对标准的曲解，会导致资料准备的失误，影响评审结果。因此必须正确领会标准的要求，对不理解的地方，向上级医疗行政部门请教。要逐句逐条搞清标准的要求，使材料准备的齐全，无遗漏，也不张冠李戴。

三、健全组织、明确职责

成立医院创建办公室和各专科小组。创建办成员全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。各专科小组成员负责各科室的基础资料的建立和收集。

三甲评审心得体会 篇3

从三月份开始就着手准备三甲材料，开始时特别茫然。只是限于完善现有工作，经过去外面参观，护理部逐渐引导改进，工作逐步进入正轨。虽然过程中付出很多，甚至于付出的多的都数不过来，但是在过程中的苦与乐是终生受益的一笔财富。查过后，对于准备过程认真进行了思考，很多不足需要引以为鉴及改进：

一、没能够认真通读《中医护理工作指南》，所以在开始甚至于后来都没真正领会其内涵。

昨天对照评审细则，翻看一下《指南》，原来所有三甲评审所需要材料全部是《指南》的延伸，如果开始时认真参读，至少会少走很多弯路，由此也想到如果更高层的领导如果开始更详尽的阅读，也许不会到评审来临的前一两天还在忙于改材料吧。

二、每做一项工作，完成一件事，都要有详尽的记录，都要有证据，都要有理有据，然后有总结，有评价。

平时凡事也都在做，认为做过了，完成了就可以了，大家都没有总结记录意识。根据经验及教训，平时准备登记本，指派专人负责记录，然后利用晨会或者业余时间进行讨论，汇总，进行认真评价，然后再提出改进措施，这样才有利于护理质量的真正改进和进步。

三、安全质量要警钟长鸣不断

护理工作繁琐而又责任重大，不忽视每件小事，日常中注重了专科质量而忽视了安全质量。事实证明没有安全质量的保驾护航，专科护理建设建设再好也只是“危楼高百尺”，所以工作中科内要有安全指控小组，定期活动，及时发现护理安全隐患，防范于未然。工作中要严格遵守各项规章制度。

四、文字材料整理功夫下在平时

平时工作中要养成良好的习惯，建立科室文字材料登记档案，分类放置，标记明显、明确，及时按时间添补、完善。并能做到定期整理，随时分类。保证用到时一目了然，而不是用到时向无头苍蝇一样满世界乱找乱撞。

五、人性化管理。知人善任，充分发挥护理人员的潜能，调动每一名护理人员的工作积极性。

“金无足赤，人无完人”,“尺有所长，寸有所短”。充分发挥每一名护理人员的特长，既树典型又遍地开花。说具体某人如何好，只是相对于这一方面比别人突出，比别人优秀。每个人都有闪光点，只要能够给每个人的闪光点予以认可，那这个人也就是优秀的了。把科室工作详细化分割，专人管理，然后在集中管理。

六、专科健康指导及康复指导欠缺

继续完善优势病种健康指导及康复指导内容，每句话都要经过反复推敲、请教、论证做到尽量严谨。引导护理人员融入于宣教工作中，真正给患者具有终于特色的护理。

七、入院评估辨证要点紧随评估阳性体征

山大二院三甲评审心得 篇4

要想做迎评需要一些模式：

1：首先担心我们花费那么多的时间、精力准备的迎评与标准格格不入，那么就没有办法再次评审了，所以首先是要改变以往的三甲评审观念，详细解读新的评审细则，认真解读，详细分析，梳理我们日常的管理

2：我们医院能做到无缝服务吗？包括外国人，残疾人、聋哑人等都能在我们医院得到相同质量的服务吗？，如果做到我们医院的服务就可能达到A级标准。我们服务的缝隙往往发生在科室之间的转诊，多部门、多学科的会诊衔接上。很多主任都不知道应该学习什么，那么还是回到原点，我们认真的解读评审细则就应该有初步的了解，当然有的主任还是很负责任的在解读、在做。比如：3.3.2.1有手术部位识别标示制度及工作流程，到达手术室前我们标记了吗？4.5.7.5对住院超过30天的患者作为大查房的重点并有分析记录；4.5.7.4对临床科室出院患者有明确的平均住院日要求，那么没有达到要求的要有缩短平均住院日的具体措施；各科室关于自己诊疗项目常见病种有没有诊疗规范，要求至少列出5个常见病种等等，这些都是医疗质量管理中明确提出的C级要求，必须详细解读细则，掌握细则才能做好。3：其实迎评后期回头看就算统一规范标准化的问题，象护理用二个

月的时间把不同抢救车规范化了，很多文本存在时间、逻辑上的误差，主要是医院层面上的时间不统一，所以要把时间统一化。科室的临床指南、治疗规范要统一化，规范化。相同性质疾病的不同患者在我们医院能够得到相同质量的服务与治疗，这就是三甲评审细则的服务规范化的要求。很简答你的一句话但是要做到其实很难。

4：管理不可能面面俱到，是要有重点的。比如急诊的绿色通道，及急诊的六个重点病种要求，是要在规定时间之内进入绿色通道的，如何去做。应急工作也是重点，停水停电，防火、网络瘫痪等，我们应该有重点的进行培训、演练并作为医院应急的亮点。六个病种一旦进入绿色通道，首先要有标志，相应的窗口要有对应的标示，其他患者要为他们让路的，我们现在没有。其次是时限上，那就没有办法，只有一个一个时间段用表掐算通过了。要心中有数，模拟超时，就再压缩再演练。

5：解读标准，大家要了解的不仅仅是怎样准备评审，更重要的是卫生部要求我们的日常工作应该怎样去做。关于模板科室不仅仅是医疗护理的事情，通过追踪检查法。

6：科室三甲工作联络员：每科室设定一名副高级以上的人员负责科室三甲联系工作。科室主任是第一责任人，联络员负责科室三甲内审及与评审办的联络工作。

7：每个医院评审后期都会遇到节点，这时候就需要外力协助；必要时请外院专家模拟检查，会发现我们忽略的很多问题。医院薄弱点和科室日常工作状态为重点。

三甲评审一般需要的材料 篇5

2014-09-25 15:33:01| 分类： 医院要闻 | 标签：三甲 评审 标准 总医院 科室管理 |举报|字号 订阅

医疗文件资料规范放置： 文件盒1：依法执业

1)医疗卫生法律法规 {医院以前下发的小册子}

2)医务人员档案资料 {科室人员花名册、医务人员执业证书复印件} 3)科室值班月排表存档 科室2012年1月至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}

文件盒2：医疗质量持续改进管理

1)医院医疗制度 {医务部、质检部已发有关文件、制度、预案类} 2)专项管理 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等} 3)科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}

4)质检科医疗质量检查结果及反馈资料

5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料}

（1）总医院管理制度 {2007年版医院统一发给各科}

（2）下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、医院职能部门发的“抗菌药物临床合理应用 ”有关文件。（3）下发的质控记录本，含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准

（4）2012年1月-至今每月质量检查反馈给科室的检查结果

（5）科室质控本

(6)2012年1月-至今质控通报

文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1)医院医疗诊疗常规

2)科室常见病、多发病病种的诊疗常规、操作规范

3)科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限} 4)科室各级人员岗位职责、工作制度

文件盒4：医疗安全管理

1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医务部下发的手册}

2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {安全办公室、医务部、护理部等科室下发的预案}

3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2011年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容}（科室不良事件记录在此本）

文件盒5：医院感染管理 1)医院感染管理规范

2)院感科关于医院感染管理资料

3)科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}

文件盒6：科室医疗技术准入管理

1）科室一类技术目录；（有创操作目录）一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目} 2）各专业技术项目资料

3）医院新技术、新项目管理资料

4）科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}

5）科室开展新技术、新项目工作记录本

文件盒7：各种病例讨论记录 1)危重病人抢救记录本 2)疑难病例讨论记录本 3)术前讨论记录本 {手术科室} 4)会诊记录本

5)死亡病例讨论记录本 {必须有2012年1月-至今的内容}

文件盒8：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料}

1)科室在职教育培训计划、要求、考核 2)科室培训资料、课件

3)科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含医疗法律、法规学习}、三基考试资料

(1)2011及2012年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}

(2)科室业务学习记录及课件

(3)业务学习记录本及政治学习记录本、三基考试试卷及分数统计表

文件盒9：科室医师交接班记录本(2011年来至今的医师交接班记录本)

文件盒10：科室计划、总结、目标管理 1)科室管理手册 {科室工作计划、总结资料}

2)科室报告 {科室向医院、医务部部门的报告及回复} 3)科务会记录本

(1)2011年、2012科室管理手册

(2)2011年以来科室向医院、医务部等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告(3)科务会记录本

(4)科室目标管理责任书 {2011年目标管理责任书及考核结果、及2012年签订的目标责任书}(5)科主任管理记录本

文件盒11：医疗服务行为、医德医风 1)医疗职业道德手册 2)医院满意度调查情况 3)科室优质医疗服务项目 4)党群部门各项文件(1)医院服务规范

(2)关于纠正行业不正之风记录本

(3)关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案

(4)医院满意度调查情况(5)科室优质医疗服务项目

文件盒12：医务部等职能部门下发的医疗管理文件

1)医师定期考核管理办法及医院医师定期考核管理办法实施方案 2)三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）3)2010年医疗质量万里行实施方案 4)麻醉药品、精神药品目录

5)医院关于合理用药的相关管理制度 《医院处方点评标准、临床合理用药考核标准、抗菌药物管理考核标准、医院病历质量评分标准》；《门急诊病历质量管理》我院合理用药相关管理制度{包括医院临床合理用药评价制度、医院科室用药公示制度、医院合理用药管理制度}】

文件盒13：院内文件

1）管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件；护理部下发的文件、通知}【用抽杆夹装在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】

2）其他行政文件 {如2011、12年工作总结、关于**任职的通知等文件}【用小夹子装，便于增加后装入，装2011年-至今的文件即可】 3）各党支部有关文件

文件盒14：临床教学 1)临床教学管理制度

2)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 3)实习生讲座 4)教学总结

文件盒15：统计指标 1)科室各类医疗统计报表 {2011年及2012年科室报表【到病案室复印】}

2)前十位病种管理记录本 {2011年及2012年的内容，按统计【病案室获取资料】}

注：科室为了便于管理，自己可以在15个文件盒的基础上增加。

护理文件资料规范放置： 文件盒1：人力资源

1）科室床位及护理人力资源配置情况 2）护理人员花名册 3）护士执业资格证复印件 4)3个月的护理人员排班表 5)护理人员紧急调配记录本

6)护士补充及人才引进计划等人才管理相关资料

文件盒2：护士培训

1)科室护理人员分层培训方案 1)护理人员分层培训的实施情况 2)培训考核资料 3)业务学习培训资料

4)外出进修或参加学术活动登记表

文件盒3：护理质量

1)科室护理质量持续改进方案 2)护理质量评价标准及检查结果 3)护理质量持续改进记录 4)护理查房

5)护理疑难病例讨论、护理会诊记录

文件盒4：护理管理

1)医院及科室护理工作计划和总结 2)护理相关规章制度 3)护理相关应急预案

4)各级护理人员岗位职责及工作标准 5)护士长会议记录 6)护士长手册

文件盒5：专科护理 1)一般疾病护理常规 2)专科疾病护理常规 3)新技术/新业务护理常规 4)疾病健康教育

5)一般和专科护理操作规范流程

文件盒6：患者安全

三甲评审一般需要的材料 篇6

西宁市第一人民医院

三甲评审前工作任务及进度安排

医院从2011年9月起，全面深入实施创建三甲工作，具体实施方案及任务安排如下：

一、实施步骤：

（一）第一阶段（2011年9月1日至9月15日）：自查、督查完善阶段。根据我院创建三甲工作有关指导文件，细化工作内容，明确各项工作指标及要求，结合各科室工作，科室主任为第一责任人负责本部门的自查、完善各项工作，医院院领导、职能科室及创三甲办公室工作人员分工负责各自分管范围内的督导和整改工作。

（二）第二阶段（2011年9月16日至9月30日）：监督整改阶段。院领导牵头，深入科室督导整改，根据查找的突出问题，制定整改方案，提出整改措施，限定整改时限，落实整改责任，以针对创建三甲的工作重点、难点问题为抓手，扎实推进难点问题的攻坚与问题解决，对创建工作中工作不积极的科室及不作为的相关责任人，给予通报批评和处罚。切实通过创建工作使我院各项工作稳步提升。

（三）第三阶段（2011年10月1日至10月15日）：预评审阶段。医院组织省内各有关专家对我院评审工作进行预评审。及时发现问题，提出指导意见，完善各项工作。

二、医院创建三甲院领导分工