三甲评审护理应知应会

三甲评审护理应知应会（共4篇）

三甲评审护理应知应会 篇1

三甲评审应知应会（输血管理）

1、输血相关法律法规和规范主要有哪些？

中华人民共和国《献血法》1998年10月1日实施 《临床输血技术规范》2000年10月1日实施

《医疗机构临床用血管理办法》2012年8月1日实施

《山东省医院临床输血管理规程（试行）》2011年10月24日实施

2、医院有无对全院医务人员进行输血知识的培训？

《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85号令）有无培训？培训时间、地点？培训人？

有，医院每年至少组织一次全员培训。

① 2012年9月13日培训的内容有：输血相关法律法规；合理用血知识；输血不良反应的识别、处理；紧急抢救配合性输血管理制度。主讲人：辛永红 培训地点：病房楼11楼 会议室

② 2013年3月9日培训的内容有：《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85号令）、三级综合医院评审要点（输血管理）和临床合理用血新技术。主讲人：楚中华（齐鲁医院）、任艺虹（北京301医院）培训地点：病房楼11楼 会议室

3、《医疗机构临床用血管理办法》中输血严重危害（SHOT）是指什么？

输血严重危害（SHOT）包括：输血不良反应、输血传染病、血液输注无效。

4、用血申请是怎样分级管理的？用血量超过多少毫升需要履行大量用血审批手续？

同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。

急救用血，事后按规定补办。

医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。

5、医院临床输血由何部门组织管理？

临床输血管理委员会：主任委员由分管副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。

医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。

6、医院制定了哪些输血管理规定和规章制度？

临床输血管理制度 临床输血管理实施细则 临床输血申请分级管理制度

临床科室及医师临床用血评价及公示制度 医院合理用血管理措施 临床输血知情同意制度

输血前评估和输血后评价制度

自体输血、围手术期血液保护管理规定 临床用血申请审核和用血报批登记制度 采集血标本制度 输血前核对核查制度

临床输血过程的质量管理监控制度 控制输血严重危害（SHOT）方案

输血不良反应报告登记制度和处臵方案 输血传染病的管理措施和登记上报制度

特殊用血应急协调机制及紧急抢救配合性输血管理制度 稀有血型Rh（D）阴性患者输血管理制度 输血后血袋回收制度 血液制品报废制度

血液贮存质量监测与信息反馈制度 急诊绿色通道输血管理规程 血液供应应急预案

紧急用血预案及关键设备故障应急措施

7、《输血治疗知情同意书》签署的注意事项？

输血前医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。

(1)取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”。(2)同意书中须明确其他输血方式的选择权。(3)同意书中可明确同意输血次数。

(4)《输血治疗知情同意书》入病历保存。

(5)因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。

8、输血前应做哪些检测？

按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查(肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体)的相关检测。

9、各种血液成分的输血适应症？

（一）红细胞悬液：

内科：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白＜ 60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注。

外科：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。

1、血红蛋白＞100g/L,可不输血；

2、血红蛋白＜70g/L,应考虑输血（应控制在适宜输血量内）；

3、血红蛋白在70～100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输血；

4、术中出血600ml以下者，原则上不输血。

（二）血小板：

内科：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板。血小板输注指征：

9血小板计数＞ 50×10/L 一般不需输注

9血小板 10-50×10/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注

9血小板计数＜ 5×10/L 应立即输血小板防止出血 预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。

外科：用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现的患者。

91、血小板计数＞100×10/L，可不输；

92、血小板计数＜50×10/L，应考虑输；

93、血小板计数在50～100×10/L之间，应根据是否有无自发性出血或伤口渗血决定；

4、如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。

（三）血浆：用于凝血因子缺乏的患者。

1、PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血者；

2、急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；

3、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍者；

4、紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5～8ml/kg）。

（四）全血：用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。

超过上述指征输血，应经科主任批准并向输血科说明理由，输血科核实后方可根据具体情况决定是否输血。

10、输血器使用的注意事项? ①输血器必须具备过滤功能，符合国家相关标准，“三证”齐全，至少每12小时更换一次。

②输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。患者无输血（不良）反应等特殊情况，一般不得在输血中途拔掉输血器，以免造成血液人为污染。

11、血液输注的时限要求？

①全血、红细胞应该在离开冰箱后30分钟以内开始输注。每袋血不超过4小时。没输完的部分应废弃。

②血小板取回后应立即输注，每袋血要求以患者可以耐受的较快速度输入，每袋血小板应在30分钟内输注完毕。血小板切勿放在冰箱中保存！

③血浆及冷沉淀： 融化后应尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入。对成年患者来说，200mL血浆应在30-40分钟内输完，一个单位冷沉淀应在10分钟内输完。

12、输血完毕后血袋如何保存？

输血结束后，护士及时将血袋送回输血科至少保存1天（2～6℃冰箱内保存）。

13、急性输血不良反应的识别和处理指南？ 第一类：轻度反应

1.1 症状：局部皮肤反应：荨麻疹、皮疹 1.2 体征：瘙痒

1.3 可能的原因：超敏反应(轻度)1.4 紧急处理：

1.4.1 减慢输血速度。1.4.2 肌注抗组胺药。

1.4.3 经过处理，30分钟内临床表现无好转迹象，或临床表现恶化，则按第二类反应处理。第二类：中度反应

2.1 面部发红、荨麻疹、寒战、发热、烦躁、心跳加快、焦虑、瘙痒、心悸、轻度呼吸困难、头痛、超敏反应（中重度）、非溶血性发热反应、致热源和（或）细菌污染

2.2 紧急处理：

2.2.1 停止输血，更换输血器，以生理盐水保持静脉通路畅通。2.2.2 立即通知病人的主治医生和输血科。2.2.3 将输血器连同剩余血液、收集的新鲜尿样和从另一只手臂采集的血样以及有关申请单，送输血科和检验科室分析。

2.2.4 肌注抗组胺药，口服退热药或肛门塞退热栓剂药。对血小板减少患者注意避免使用阿司匹林。

2.2.5如患者表现出过敏反应症状（如支气管痉挛，喘鸣），静脉注射皮质类固醇药。2.2.6 收集24小时的尿样送检，以确定是否发生溶血。

2.2.7 如出现临床改善，换一袋血液重新开始输注，但速度要慢，并密切观察。

2.2.8 如经过处理后15分钟患者临床表现未改善或者有恶化的趋势，按第三类反应处理。第三类：危及生命的反应

3.1 症状：寒战、发热、烦躁、低血压（收缩压下降大于20%）、心跳加快（心率增加20%以上）、血红蛋白尿（血尿）、不明原因出血（DIC）

3.2 体征：焦虑、胸痛、输注部位疼痛、呼吸窘迫/呼吸短促、腰/背痛、头痛、呼吸困难

3.3 可能的原因：急性血管内溶血；细菌污染，败血症休克；液体超负荷；过敏反应；输血相关肺损伤

3.4 紧急处理：

3.4.1 停止输血，更换输血器，以生理盐水保持静脉通路畅通。

3.4.2 静脉注射盐水，以维持收缩压。如血压低，在5分钟内开始输注并抬高患者的下肢。

3.4.3 保持呼吸道通畅，以面罩给氧。

3.4.4 缓慢肌肉注射肾上腺素（浓度1：1000溶液），0.01mg/kg体重。3.4.5如出现过敏反应症状（如支气管痉挛，喘鸣），静脉注射皮质类固醇药和支气管扩张药。

3.4.6 给予利尿药，如静脉注射呋塞米1mg/kg，或与之相当的其他药物。3.4.7 立即通知病人的主治医生和输血科。3.4.8 将输血器连同剩余血液、收集的新鲜尿样和从另一只手臂采集的血样以及有关申请单，送输血科和检验科室分析。

3.4.9 肉眼观察病人排出的新鲜尿液，确定其是否有血红蛋白尿症状。3.4.10 收集24小时尿液，并以液体平衡表记录患者输入和排出液体总量，维持患者液体平衡。

3.4.11检查穿刺部位或伤口出血情况，如果有临床或者实验室证据表明发生DIC，输注血小板和冷沉淀或者新鲜冰冻血浆。

3.4.12再次评估患者，如果血压低，进一步输注生理盐水，如有可能，给予强心剂。3.4.13如果病人尿量减少，或者实验室检查提示有急性肾功能衰竭可能时（高K+、尿素和肌酐增高）：精确维持液体平衡；加大呋塞米用量；如有可能，静脉注射多巴胺；寻求肾病专家帮助，患者可能需要肾透析。

3.4.14 如果怀疑菌血症（寒战、发热、虚脱，无溶血反应表现），给予静脉注射广谱抗生素。

14、输血科与用血科室如何沟通？

①输血科定期向用血科室发放《满意度调查表》，征求意见和建议，持续改进工作； ②用血科室通过电话或其他方式咨询或探讨临床用血方面的问题。

15、什么是血液保护技术？

在围手术期的各个不同阶段采取不同的技术或联合使用多种方法进行的血液质量或数量的保护。

目的：尽量减少输注异体血液或甚至不输异体血液，保证患者的最大安全。具体保障措施：

1、术前诊断明确，手术范围及估计出血量；

2、术前纠正贫血，用升血药物（促红细胞生成素或铁剂）；

3、详细询问病史，有无服用抗凝药物（阿斯匹林类）；

4、术前储存式采血（储存式自身输血）；

5、术中采取稀释性血液技术（等容稀释式自身输血）；

6、术中回收式血液技术再利用（回收式自身输血）；

7、血液替代品及止血药、联合止血及控制性低血压、采用成分输血多种技术等。减少输注异体血液或甚至不输异体血液。

16、控制输血严重危害（SHOT）方案： 目的

为防止输血传染疾病的进一步传播和追溯传染源、有效预防与处理输血不良反应的发生、减少或预防血液输注无效，特制订和实施控制输血严重危害（SHOT）(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）预案。2 范围

适用于临床科室医护人员、输血科及业务主管部门对输血传染疾病、输血不良反应及血液输注无效的管理。3 职责

3.1 职能部门：医务科及临床输血管理委员会负责协调对输血严重危害（SHOT）的处臵与鉴定工作。医院公共卫生科负责传染病疫情上报。

3.2输血科：协助医院对输血传染疾病的调查与上报；协助临床调查输血不良反应、血液输注无效的原因及处理，负责输血不良反应上报，必要时反馈给济南市血保中心；

3.3 临床医护人员：负责密切观察输血过程，及时发现输血不良反应并处臵；负责血液输注无效的判定及处理。预防与控制输血感染疾病预案

4.1严格按照《临床输血技术规范》和《医疗机构临床用血管理办法》进行监督管理和质控，杜绝输血出现医疗差错，保证患者的生命安全。

4.2临床用血来源于卫生行政部门指定的采供血机构，不自行采血（自体输血除外）。4.3严格掌握输血适应证，提倡科学合理用血，开展自身输血及成分输血，减少经血传播疾病机会。

4.3对受血者按照《临床输血技术规范》要求，输血前常规进行肝功能、乙肝五项、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体等九项检查。

4.4血液入库、发放和输血过程中应认真核查血液标签、血液外观、血袋封口及包装等，严格执行输血相关操作规程。

4.5贮血冰箱温度应保持在2-6℃，应定时观察冰箱温度并做好记录，保证血液质量。贮血冰箱内严禁存放其它物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次。

4.6严格执行消毒技术及手卫生规范，操作台面定时进行消毒擦拭，操作用仪器、用具定期消毒，避免污染血液。

4.7加强一次性使用输血器具等物品的管理，使用后及时按医疗废物管理规定处理。4.8受血者或供血者的血样至少保存7天，以便对发生经血传播疾病追查原因。5 输血不良反应的预防监控、调查及处理预案 5.1 输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

5.1.1减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。

5.1.2 立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

5.2 疑似溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 5.2.1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

5.2.2核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。通知输血科对原血液标本进行复检、不完全抗体筛查及交叉配血试验。抽取剩余血液送输血科重新进行血型检定和交叉配血； 5.2.3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

5.2.4立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价；

5.2.5尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

5.2.6必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

5.2.7如怀疑由细菌污染引起时，按我院相关规定执行：输血袋不离开病人或家属视线；由输血科立即通知供血机构；在病人或/和直系亲属、医院、供血机构三方共同在场的情况下，抽取血袋中血液做细菌学检验并封存血袋备检。

5.3 输血科在接到发生严重输血溶血反应的报告后,应迅速进行调查,以确定原因,结果要及时通报临床科室,汇报科室领导,并书面报告医务科。

5.4 输血完毕，对有输血不良反应的，主治医生应逐项填写“输血不良反应回报单”，24小时内送输血科保存。输血科每月统计上报医务科。6 血液输注无效的预防处理措施

6.1选用单一供者血制品，尽可能减少患者与多个供血者抗原接触。6.2采用自体输血。

6.3去除血制品中的白细胞。

6.4尽可能避免在受血者存在脾肿大、感染、发热、药物反应、急性失血、DIC、溶血等因

素时输血。

6.5紫外线照射灭活抗原提呈细胞功能。6.6采用配合型血液成分输注。

三甲评审护理应知应会 篇2

1.我院多重耐药菌监测的主要目标是？如何预防和控制多重耐药菌的传播？

答：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），对碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、泛耐药（对常用抗菌药物全部耐药）的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等。

如何预防： ①加强医务人员的手卫生； ②严格实施隔离措施； ③切实遵无菌技术操作规程；④加强医院环境卫生管理；⑤加强抗菌药物的合理应用。2.抗菌药物临床应用主要的控制目标有哪些？

答：全院住院患者抗菌药物使用率不超过 60%，抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs 以下； 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%； 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%；I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%。

住院患者接受限制使用级抗菌药物治疗前的微生物检验样本送检率不低于 50%；住院患者接受特殊使用级抗菌药物治疗前的微生物送检率不低于 80%。3.抗菌药物治疗性应用的基本原则是什么？

答：（1）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。

(2）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。

(3）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。

(4）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。4.抗菌药物治疗性应用指征是什么？

答： 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物； 由真 菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。

缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。5.联合应用抗菌药物的临床指征？

答：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。

(1)原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

(2)单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种或 2 种以上病原菌感染。

(3)单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。(4)需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性感染，如结核病、深部真菌病。

(5)由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素 B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。

6.外科手术预防用药基本原则？

答：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。

（1）清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：1）手术范围大、时间长、污染机会增加；2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。

（2）清洁-污染手术和污染手术需预防用抗菌药物。（3）术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。

7.氟喹诺酮类药物临床应用管理要求？

氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。8.外科预防用抗菌药物的选择及给药方法？

答：（1）抗菌药物种类的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。

Ⅰ类切口(清洁)手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选一代头孢菌素作为预防用药，不需联合用药。胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道的手术，主要致病菌是革兰阴性肠道杆菌，建议使用第二代头孢菌素；结直肠和阴道可能有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)感染，可加用甲硝唑等抗厌氧菌的药物。

（2)预防用药的方法

1）严格把握预防用药时机，一般应于切开皮肤（或粘膜）前 0.5～2 小时或麻醉诱导时在手术室开始给第 1 剂抗菌药物，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。万古霉素等应在术前 1～2 小时给药，在麻醉诱导开始前滴完。剖宫产术应在钳夹脐带后立即给药。临床医师应按以上要求规范书写医嘱，护士应复核并正确执行医嘱。

2）如果手术时间超过 3 小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第 2 剂。3）抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4 小时，总的预防用药时间不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时。手术时间<2 小时的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为 24 小时，必要时延长至 48 小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。9.抗菌药物临床应用分为三级？分级用药指征？

答：（1）分级管理原则：根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：1）非限制使用级抗菌药物： 经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；2）限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；3）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：①具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物； ②需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；③疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；④价格昂贵的抗菌药物。

（2）分级用药指征：预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物； 严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物；临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征。

10.抗菌药物处方权如何确定？

答：（1）抗菌药物处方权确定：对经过抗菌药物临床应用培训并考核合格的医师和药师，授予相应级别的抗菌药物处方权和抗菌药物调剂资格。具有高级专业技术职务任职资格的医师，授予特殊使用级抗菌药物处方权； 具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，授予限制使用级抗菌药物处方权；住院医师授予非限制使用级抗菌药物处方权。

特殊使用级抗菌药物不能作为预防性用药（个别耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的科室进行人工材料植入手术可选用万古霉素）；治疗性应用，必须在药敏结果显 示病原菌只对特殊使用级抗菌药敏感，经药事管理与药物治疗学委员指定的会诊专家会诊同意； 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，经指定的会诊专家会诊同意后，可以使用特殊使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。11.特殊使用级抗菌药物申请流程？

答：根据患者病情确需应用特殊使用级抗菌药物时，需经医院特殊使用级抗菌药物临床应用会诊专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开立医嘱，由本科室特殊使用级抗菌药物会诊专家授权，完成医嘱。经药师审核合格后发药。

应用特殊使用级抗菌药物时，病历中应有专家会诊记录。

因抢救生命垂危的患者等紧急情况需使用特殊使用级抗菌药物时，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应在病历中详细记录用药指征，并于 24 小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续（特殊使用级抗菌药物专家审核医嘱、处方并签名）。

12.特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物的临时采购程序？

答：1）因特殊治疗需要使用我院抗菌药物采购供应录以外的抗菌药物，可启动临时采购程序。若我院现有抗菌药物品种可替代拟申请品种时，不应提出临时采购申请。

2）临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组专家会诊同意后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过 5 例次。如果超过 5 例次，要讨论是否列入本院抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应录总品种数不得增加。

3）申请临时采购科室需提交以下资料： 逐项填写①临时用药申请单（从医院药学-下载区下载）；②录外抗菌药物使用审批表（从医院药学-下载区下载）。13.我院是否有抗菌药物临床不合理应用公示制度？

答：有。我院内网定期公布，抗菌药物应用量排名前十的医生、对各科室的DDDs、住院病人抗菌药物使用率等指标每月均定期公示。

14.根据《医疗机构药事管理规定》，只有在什么情况下药品才可以退换？

答：根据《医疗机构药事管理规定》第二十八条，为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换。

鉴于药品不得退换，医师开具处方时应向患者详细询问过敏史及用药史，仔细询问患者及病情需要，斟酌用药数量。

15.开具西药、中成药处方，处方每张有无品种数限量？

答：根据 《处方管理办法》规定，开具西药、中成药处方，每张处方不得超过 5 种药品。

16.医师电子处方无法开具药房现有药品时，该如何处理？

答：及时联系各调剂室，急症药房（5130）、门诊二楼药房（5434）、保健药房（5410）、中草药饮片药房（5341）、片剂摆药站（5321）、病房针剂药房（5411、5412）、静脉药物配置室（5975、5976）。将问题说明，请药师给予解决。

17.急诊处方最多能开几天的静脉治疗药物? 答：1 天。

18.门诊普通处方及急诊处方用量有什么规定？

答：根据《处方管理办法》规定，门诊普通处方不得超过 7 日用量，急诊处方不得超过 3 日用量； 对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明原因。

19.为门（急）诊患者开具麻醉、第一类精神药品，处方常用量是多少？

答：根据《处方管理办法》第二十三条规定，为门（急）诊患者开具麻醉、一类精神药品： 注射剂每张处方为一次常用量； 控缓释制剂，每张处方不得超过 7 日常用量； 其他剂型，每张处方不得超过 3 日常用量。盐酸哌替啶处方为1次常用量，仅限于医院内使用。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过30日常用量。20.为门（急）诊癌症和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉、第一类精神药品，处方常用量是多少？

答：根据《处方管理办法》第二十四条规定，为门（急）诊癌症和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉、一类精神药品： 注射剂每张处方不得超过 3 日常用量； 控缓释制剂，每张处方不得超过 15 日常用量；其他剂型，每张处方不得超过 7 日常用量。

21.为住院患者开具麻醉、第一类精神药品处方有何规定？

答：根据《处方管理办法》第二十五条规定，为住院患者开具麻醉、一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为 1 日常用量。

22.开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，留存什么资料？

答：具有处方权的医师在为患者开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应建立相应的病历，病历中应当留存下列材料复印件：①本院具有麻醉处方权医师开具的专用诊断证明；②患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；③为患者代办人员身份证明文件。要求其签署《知情同意书》。

23.麻醉药品、第一类精神药品发生“丢失、冒领、被盗、骗取”事件如何报告、处理？

答：麻醉药品、第一类精神药品发生丢失、冒领、被盗、骗取应第一时间向科室主任、主管院长报告。将事件过程详实书写、记录，形成书面报告，上报医院麻醉、精神药品管理委员会备案。按规定向济南市卫生局、济南市公安局、济南市食品药品监督管理局报告。24.简答临床药师的工作职责？

答：临床药师参与临床查房、病例讨论、会诊等医疗过程，针对药物治疗问题向医生、护理、患者提供药学专业服务。25.药品安全危害事件（药害事件）的定义 答：是指突然发生，对社会公众健康造成或可能造成严重损害的重大药品质量事件、群体性药害事件、严重药品不良反应事件、重大制售假劣药品事件及其他严重影响公众健康的突发药品安全事件。26.什么是药品不良反应？

答：是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。27.什么是严重药品不良反应？

答：是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应： 1.导致死亡； 2.危及生命；

3.致癌、致畸、致出生缺陷；

4.导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤； 5.导致住院或者住院时间延长；

6.导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。28.什么是新的药品不良反应？

答：是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。

29.什么是药品群体不良事件？

是指同一药品在使用过程中，在相对集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急处置的事件。其中同一药品指同一生产企业生产的同一药品名称、同一剂型、同一规格的药品。30.药品不良反应报告程序是什么？

答：医护人员如发现可能与用药有关的不良反应与药害事件，应首先对患者进行积极救治.并详细记录、调查、分析、评价，保留原始记录，将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。填写《药品不良反应/事件报告表》，通过医院药品 不良反应报告信息平台，报给医院药品不良反应监测工作站，医院药品不良反应监测工作站通过国家药品不良反应监测系统报给山东省药品不良反应监测中心。31.药品不良反应报告时限？

答：医疗机构发现或者获知新的、严重的药品不良反应应当在 15 日内报告，其中死亡病例须立即报告；其他药品不良反应应当在 30 日内报告。有随访信息的，应当及时报告。

32.《三级综合医院评审标准与评审细则说明》中关于药品不良反应的相关要求有哪些？

答：1．有疼痛治疗风险防范与处置预案。包括：常见并发症的预防、药物不良反应的预防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处置预案。

2.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。

3.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。33.什么是基本药物？

答：基本药物是指适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉。基本药物包括国家基本药物和省增补药物。

34.山东省卫生厅对于三级医疗机构基本药物配备使用工作的要求？

答：⑴医疗机构要将基本药物（包括国家基本药物和省增补药物）作为首选药物，⑵三级综合医院配备基本药物品种数不低于基本药物品种总数（国家基本药物和省增补药物共计 523 种）的 90%，基本药物销售额占全部药品总销售额的比例不低于 17%。

35.目前，我国规定有哪几类药物属于特殊管理药品？

答：包括麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品。具体管理规定参见：①《医疗用毒性药品管理办法》②《麻醉药品和精神药品管理条例》（国务院令第442号）③《<麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡>管理规定》④《医疗机构麻醉药品、一类精神药品管理规定》⑤《药品类易制毒化学品管理办法》⑥《处方管理办法》。36.我院有无血液制品的使用管理办法？

答：我院系将血液制品纳入生物制剂一并管理。要求其临床使用应严格按照药品说明书规定的适应证、用法用量以及医疗保险的有关规定合理应用。医院会定期组织专家对生物制剂的临床使用情况进行统计分析和专项点评，分析结果由医务部公示、干预。

37.《三级综合医院评审标准实施细则》对三级综合医院《基本用药供应目录》品规数的要求是？

答：对 800床以上的三级综合医院，《基本用药供应目录》西药品规数≤1200个，中成药品规数≤300 个（医院自制制剂除外）。38.发现药品存在安全隐患时的召回程序？

39.医院内的危险品安全管理监管部门有哪些？涉及危险品的科室有哪些？危险品的管理制度内容是什么？

答：(1)危险品安全管理监管部门有：①管理部门是危险品科室的上级主管部门；②监管部门是保卫部；

三甲评审护理应知应会 篇3

等级医院评审医务人员应知应会材料

1、突发性公共卫生事件与分级：

突发性公共卫生事件指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。根据突发事件性质、危害程度、涉及范围，将突发事件分为一般突发事件(在局部地区发生，尚未引起 大范围扩散或传播)、重大突发事件(在较大范围内发生，出现疫情扩散)和特大突发事件(影响大，波及范 围广，涉及人数多，出现大量病人或多例死亡，危害严重)。

2、突发性公共卫生事件处置预案事件信息--报告(至科主任)--医务科(总值班)应急指挥部--调动应急医疗队处置--市局应急办、局值班室

3、全院职工法律法规知识培训：--医疗事故的防范与法律对策讲座--医疗法律法规制度及医疗安全管理讲座--规章制度与医疗质量和安全--医疗诉讼与医院责任--医患沟通系列讲座--医疗纠纷案例评析--医疗文件与法律诉讼--医疗纠纷的处理和预防

4、医院感染与爆发：

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染爆发是指某医院、某科室的住院病人中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。病区出现医院感染爆发应立即报告医务科、感染管理办公室。

5、医院感染的标准预防：

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论 是否有明显的血迹污染或 是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；（2）强调双向保护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

6、发生利器伤的处理：

立即停止手边工作，由近心端向远心端挤压伤口处，尽可能挤出损伤处血液，用流动水反复冲洗。伤 口冲洗后，用碘伏或酒精消毒伤口，必要时包扎伤口。于伤后 24 小时内上报预防保健处。

7、六步洗手法——参见所在科室部门水池上操作图。

8、医疗废物的处理：

医疗废物分类：感染性废物、药物性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物。注意：(1)医疗废物放入黄色垃圾袋，生活废物放入黑色垃圾袋；感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物等不得混合收集。少量的药物性废物可以和感染性废物一起收集。(2)玻璃安瓿、青霉素药瓶、盐水甁、输液软袋、注射器输液皮条等的塑料包装均不属于医疗废物。但化疗药玻璃安瓿属于医疗废物。(3)医疗废物交接登记本保存三年。

9、法定传染病的种类(共三类 38 种): 甲类传染病：鼠疫、霍乱（2 种）。乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒 和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端 螺旋体病、血吸虫病、疟疾（25种）。丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性 斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻 病、手足口病（11种）。

10、法定传染病报告时限:(1)甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病 性禽流感的病人、病原携带者和疑似传染病病人时，2 城镇于 6 小时内，农村于 12 小时内，以最快的通讯 方式向发病地的卫生防疫机构报告，并同时报出传染病报告卡。(有暴发时应于 2 小时内网络直报)(2)乙类传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人时，城镇于 12 小时内，农村于 24 小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。(3)丙类传染病监测区内发现丙类传染病病人时，应当在 24 小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染 病报告卡。

11、报告卡填写上报要求（临床）(1)字迹清楚，内容包括报卡类别、患者姓名、性别、出生日期、病人属于（省、市、区）、现住址、职业、病例分类、发病日期、诊断日期、疾病名称、报告单位、医生填卡日期、密切接触者有无相同症状 等（通称填卡 14 项内容），少一项均为不合格，疾病名称勾画清楚，尽量填写联系电话。(2)学生必须填写就读的学校（尤其是易在学校内造成流行的风疹、水痘、流腮、流感、急性出血性 结膜炎等传染病病例），14 岁以下非成人患者必须填写家长姓名。(3)除 38 种法定传染病需上报外，五种性病、肺外结核以及水痘也需上报。(4)五种性病包括：非淋菌性尿道炎（粘液脓性宫颈炎）NGU（MPC）、尖锐湿疣、性病性淋巴肉芽肿、生殖器疱疹、软下疳。

12、常用法律(掌握有关主要内容)：

《中华人民共和国执业医师法》(1999 年 5 月 1 日实施)；《中华人民共和国献血法》(1998 年 10 月 1 日实施)；《中华人民共和国传染病法》(2004 年 12 月 1 日实施)；《中华人民共和国红十字法》(1993 年 10 月 31 日实施)； 《中华人民共和**婴保健法》(1995 年 6 月 1 日实施)；《中华人民共和国药品管理法》(2001 年 12 月 1 日实施)；

13、常用法规(掌握相关内容)：

《中华人民共和国传染病防治法实施办法》； 《医疗事故处理条例》(2002 年 9 月 1 日实施)；《医疗机构管理条例》(1994 年 9 月 1 日实施)；《医疗废物管理条例》(2003 年 6 月 16 日实施)；《突发公共卫生事件应急条例》(2003 年 5 月 9 日实施)；《中华人民共和**婴保健法实施办法》(2001 年 6 月 20 日实施)；《中华人民共和国护士条例》(2008 年 5 月 1 日实施)；

14、常用规章(掌握相关内容)：

《医师定期考核办法》；《医师外出会诊管理暂行办法》；《病历书写基本规范》；《医疗机构病历管理规定》；《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规 3 定》；《医疗事故技术鉴定暂行办法》；《医疗事故分级标准》；《医疗机构传染病预检管理办法》； 《医疗感染管理办法》； 《医疗机构药事管理暂行办法》； 《处方管理办法》；《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》；

15、核心制度：

(1)首诊负责制度(2)等级护理制度(3)三级医师查房制度(4)查对制度(5)疑难病例讨论制度(6)术前讨论制度(7)死亡病例讨论制度(8)会诊制度(9)值班、交接班制度(10)危重病人抢救制度(11)技术准入制度(12)病历书写基本规范与管理制度(13)手术分级管理制度(含审批制度)(14)临床用血审核制度(附后)

16、其他重要制度：

(1)医患沟通制度(2)病历复印制度(3)“三合理”规范(4)“危急值”制度(5)不良事件上报制度

17、基本技能考核：

(1)体格检查(全身体格检查，特别注意望、触、叩、听诊各种动作的正确性)(重点)(2)洗胃术(3)胃管置入与胃肠减压术(4)除颤术(6)胸穿、骨穿、腰穿、心包穿刺术(7)换药术与拆线(8)导尿术(9)中心静脉压测定(10)三腔管的应用(11)清创术(12)牵引术(13)石膏外固定术(14)气管内插管术(15)气管切开术(16)环甲膜穿刺和环甲膜切开术(17)止血、包扎、固定、搬运术

附：临床用血审核制度

一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。

二、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。

三、各科室用血，必须根据输血原则，掌握输血适应症，严防滥用血源。

四、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血申请单，值班护 士按医嘱执行“查对制度”后，使用专门试管采集病人 3～5ml 血标本，用于交叉配血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急症例外)。

五、临床输血一次用血、备血量超过 2000 毫升时要履行报批手续，需经由科室主任签名后报医务部批准（急诊用血除外）。急诊用 4 血事后应当按照以上要求补办手续。

六、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。

七、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血，该血液标 本三天内可用于交叉配血。

八、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分别按要求保存。

九、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。

十、取血人员在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、血袋号和采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。

十一、逐项填写输血不良反应回执单，并返还血库保存。如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。

十二、血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领 导批准，不得私自销毁。

医院等级评审必备资料

按照卫生部等级评审标准细则，根据医院情况：

一、科室

（一）临床科室十大项资料

1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1； 护士：床位=0.4：1； 科主任接班人 3 人。科室花名册要与院内花名册一致。

2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。

3、各种制度：要找 5 年内的人民卫生出版社出的制度。

4、制度落实的记录：要真实记录。

5、技术水平：要有原始确认证明。

6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），、半年、季度计划，A4 纸 4 号字打印 4—6 页。提供 3 年的工作计划就可以，还要有 1 年的工作计划。

7、工作总结：要有成效，动态评估。

8、实施情况：必须是红头文件，4—5 页 A4 纸。

9、人才培养计划：按《细则》。

10、护理和院内感染等。

（二）科室提供原件

1、科研成果：包括科研论文，前 3 名作者。

2、业务数据报表：3 个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。

3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例

4、院务会议记录

5、值班记录。

（三）要求

1、材料用 A4 纸，如有不同规格纸张用 A4 纸标衬；

2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处；

3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明；

4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方 签名。

二、医院

（一）成立医院创建办公室，下设四个专科小组：

1、行政组

2、临床组

3、医技组

4、综合组 小组成员最好每个科室保证医护各 2 人，专职负责资料的准备。

（二）确立重点专科

（三）挂牌医学院校的实习医院

（四）体现软实力核心内容

1、承担质控中心或质控任务。

2、承担卫生局专科培训基地任务。

3、承担相关工作试点任务：一项以上。

4、医疗质量万里行总评分在前 ？ 名。

5、优质护理服务示范工程：单项评价前 ？ 名。

6、实施临床路径。

7、抗菌素临床应用管理规范：要低于 ？。

8、近三年无安全责任事故（核心点）。

9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。

10、平安医院达标。

11、医院感染管理严格。

12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生 院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。

13、科学合理用血（占了 5 个核心内容）。

14、重要信息报送准时、准确。

15、完成重大医疗保障任务。

16、落实医学检查互认工作。

17、近三年受市政府表彰（每年？个证书），如“医疗安全模范医院”。

18、推进预约挂号工作，增加 50%诊量、实现 3 个月预约和多种预 约挂号形式，有随诊登记记录。

19、病例首页符合率大于 95%。20、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门是必查科室。

21、急诊科独立设置，且所有内容都重要。

22、ICU 编制流程：医生：护士：床位=0.8：0.4：1。

23、重症医学床位数占总床位的 8%

24、在岗护士占卫生技术人员总数大于 50%，且大专以上学历者大于 50%。

25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于 1%。

26、平均住院日小于 12 天。

27、调整性用药小于 5%，开展特需服务要控制在 5%以下。

28、开设晚间门诊和节假日门诊，公开出诊信息，落实便民措施，减少就医等待。

29、使用腕带 6 识别患者身份的标识，ICU、手术室、急诊室、新生 儿室（2 根），意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交流障 碍的患者。且至少使用 2 种身份识别方式。30、对住院超过 30 天的患者进行管理与评价，有评价分析记录。

31、有院内评审资料目录和科室评审资料目录。

32、药事开会每年 4 次，记录 6 次。

三、应急预案

1、医院应急工作领导小组。

2、医院应急指挥系统（院长是第一责任人）。

3、主管职能部门负责日常应急管理工作。

4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。

5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙。

6、有应急队伍，人员构成合理职责明确，队伍组成垂直和水平关系明晰、跨度合理。

7、相关人员要知晓本部门、本岗位的履职要求。

8、有信息报告和信息发布相关制度。

9、有协调部门和协调人，有新闻发言人制度，指定 2-3 人。

10、开展应急培训和演练，每年 2 次。有总结分析、评价、持续 改进。

11、编制各类应急预案，有总体预案和部门预案，人员的职责和流程。

12、脆弱性分析（自查毛病）分为专项性预案和科室专项性预案（自 2006 年以后的、不少于 15 个。）且有修订。

13、有节假日及夜班应急工作预案，包括人员、应急物资、通讯 工具。

四、急诊绿色通道管理

1、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠 产妇等重点病种的急诊服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服 务。2、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。3、组成质量与安全管理小组，能用核心制度加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。4、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有 病情交接。

5、救护车配备齐全，心电图机、血压计、氧气瓶、除颤器、喉镜、对讲机、颈托等几十种。6、司机至少具有 3 年以上安全驾驶记录。

五、医院管理

1、依法执业：不准使用非卫生技术人员，不超范围执业。

2、实行管理问责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投 资、大额资金使用（三重一大）须集体讨论、职代会通过并有记录、报批和公示。职工知晓率＞80%。

3、各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。

4、指定中长期发 7 展规划与计划，并与医院的功能任务相一致。

六、人力资源管理

1、建立健全人事管理制度。

2、有专业技术人员资历的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。

3、有岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实行。

4、加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。

5、建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

七、财务

1、执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》等相关法律法规。

2、财务机构设置合理，人员配置到位，财务管理体制和经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。

3、有规范的经济活动决策机制和程序，实行集体决策制度和责任追究制度，实行总会计师制。

4、实行全成本核算下的绩效考核方案。

5、落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度，确保信息准确。

6、执行政府采购制度，高值耗材、化验试剂、供应室、总务科是重点。

7、实行内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，3 个月做一次帐，第三方审计。审计结果对院长负责。

8、内部收入分配不得与业务收入挂钩。

八、医德医风管理

1、有制度和奖惩措施，并认真落实。

2、有制度与措施对医院和职工不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控和约束。

3、有院徽、院歌和口号。

九、后勤保障管理

1、有后勤保障管理组织、规章制度、人员岗位职责。

2、水、电、气、物资供应满足医院运行需要，有具体可行的措施与控制指标。有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，持证上岗。有警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施原理图，实行 24 小时值班制。有应急预案和演练。有日常进行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。有明确的故障报修、排 查、处理流程，有夜间和节假日的联系维修方式和方法（3 个单位以 上）。

3、为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，保障饮食卫生安全。

4、有健全的医疗废物管理制度，对医疗废物的收集、运送、暂存、8 转移登记造册，操作人员职业防范符合规范，污水管理和处置符合规定。

5、安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求 符合规范。

6、安装视频监控设施，监控室符合相关标准。重点在急诊、手术室、财务室、人事科、消毒供应室、氧气站、新生儿室、ICU 等。

7、达到爱国卫生运动标准和无烟医院的相关要求。

十、消防安全管理

1、有消防安全管理制度、教育制度、应急预案。

2、有管理部门，管理措施和管理人员岗位职责。

3、消防安全教育作为新员工培训考核内容，每年 2 次全院职工消防安全教育。

4、每月 2 次消防安全检查，开展检查、季度检查、专项检查，有完整的检查记录。

5、消防通道通畅，防火器材完好，防火区域隔离符合规范。灭火器材、压力容器、电梯等按期年检。

6、加强重点部门消防安全防范与监管，并有监管记录。

7、职工熟悉消防安全知识，知晓报警，扑灭初起火情，使用灭火器，按预案疏散病人。

8、科室消防安全职责管理落实到人，有应急分工。

十一、护理

（一）护理管理组织体系：

1、四项内容--护理分级管理、责任制护理（包干到床位）4 张/人、整体护理、优质护理示范工程。

2、岗位说明书

3、制定实施方案

4、制定个性化护理计划

5、科室对落实情况进行月、季度检查 1 次，并对问题有改进措施。

6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。对科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

（二）护理人员资源管理：

1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准。

2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元 护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

3、实行弹性调配。

4、有绩效考核制度，护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容。

5、有在职培训计划、保障措施到位，有实施记录。

（三）临床护理质量管理与改进：

1、有质量科追溯机制

2、实施整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。

3、提供术前术后护理，提供治疗、用药等护理措施并及时观察了解患者用药和治疗服务的反应，提供输血治疗服 9 务。

4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

5、有 3 年护理服务规划、目标及实施方案。

6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

7、有优质护理服务的目标和内涵，相关人员知晓率＞80%，护理人员知晓率 100%

8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。

9、优质护理病房覆盖率 100%。

10、患者和医护人员满意度高。

（四）护理安全管理：

1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。

2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度，改进措施到 位。

3、有护理不良事件的成因分析和改进机制。

4、有护理风险防范措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，报 15 起／100 张床／年。

5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。

6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。

（五）特殊护理单元质量管理与监测：

1、有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

4、其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改进效果评价的记录。

十二、医疗

1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2、对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）、手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）、手术后并发症例数。（3）、手术后感染例数。（按手术风险评估表的要求分类）。（4）、围手术期预防性抗菌药的使用。（5）、单病种过程（核心）质量管理的病种。

3、实施临床路径。

4、定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量手术治疗能力与质量水平。

5、根据数据分析，采取有针对性的改进措施。

6、各项指标呈正向变化趋势。

护理应知应会(新). 篇4

（四）1．毒麻药品使用时，先由具有毒麻药品（）开具医嘱和（），护士按照医嘱正确执行，要求（）并（，按要求记录在《消耗登记本》上，对(药液，应由(监督，并签字。针剂、贴剂使用后应(。严禁护士代替医生下达(和(（非抢救状态）。

2．高危药品规范放置，(、（）和（）分类放置，（）、（）的同类针剂分别摆放。胰岛素放置冰箱内（）保存，保存区域设置药品标识。

3．高危药品使用要求执行高危药品医嘱时要（），（）和、(时实行(。（）执行医嘱时可请医生进行核对签字。

4.高危药品使用时，严格执行（），认真核对患者（）、（）、药品名称、（）及（）等5项内容。

5高危药品包括哪：（）、（）、（）、（）类。

6.高危药品存放即两定（）、（）、（）、不得与其他药品混放。

7.护理风险防范的内容（）、（）、（）、（）。

8．医疗护理安全（缺陷、意外、不良）事件是指（）。

9．护理安全（缺陷、意外、不良）事件报告流程是发生护理安全事件后，当事人立即报告（）及（），积极采取相关（），密切观察（），做好相关人员的（）。造成严重后果的安全事件，科室护士长立即（）及（），(，(总护士长报告护理部相关负责专项工作的人员，根据不良事件的严重程度，(向部领导及主管院长报告。未造成不良后果的事件在(内报告片区总护士长及护理部。应知应会题集(护理部分

（五）1.为了预防临床用药差错的发生，首先要认真做到“五准确”（）、(、（）、（）、（）。

2.五不执行：（）；（）；（）；（）；（）。

3.．特殊药物输液外渗处理（），（），评估情况，（），必要会诊，（），（），（）。

4.危急值记录要素有数值是否一致、（）、科内是否（）、报告值班医生时间及（）。

5．发生脱管后处理发现引流管滑脱立即协助病人(，(采取必要的紧急措施，用无菌纱布敷盖引流口处 ,不可自行将(，通知(，观察病人(, 协助医生根据病情采取相应的应对措施，如：①（）②停止引流，处理局部伤口，继续观察病人生命体征，观察引流局部情况，保留脱落的引流袋，记录引流液的颜色、量，做好护理记录，若有不良后果填写（）上报（），总结不安全因素，杜绝类似隐患。

6．输液反应处置流程停止（），保留（）；更换（），输入生理盐水；报告（）和护士长，配合（），严密（）；原液放入冰箱，记录液体（）、批号、（）；填写（）报告药局并送检，做好护理记录。

7．佩戴腕带的要求（）。佩戴部位的（）、无擦伤，手部（）。

8..洗手、手消毒流程（六步法）有（）、（）、先手背后掌心、手指相扣、（）、（）。

9.患者身份识别方法有：（）、（）、（）住院号，（）、（）、腕带、（）等。为患者进行各项诊疗护理活动时，至少同时使用两种患者身份识别方法，不得仅以（）作为识别的依据。

应知应会题集(护理部分

（六）1.身份核对至少使用两种方式（床号除外），要求（），无法交流患者与（）核对。

2必须佩戴腕带的患者（）、（）、（）、急诊抢救室等部门，以及（）、（）、（）、不同语种语言（）的伤病员等必须佩带腕带

3.患者安全目标包括（）；有效沟通；（）；（）；减少医疗相关感染的风险；（）、（）；（；(；患者参与医疗安全。

4.手卫生的时机有（）；（）；（）；（）；离开病房环境后。

5．例举临床上常用的伤病员身份识别方法有（）、（）、（）、让家属陈述患者姓名等方式。

6.用药差错的常见类型：（），包括（）、（）、剂型、（）、途径、（）、（）等项错误；（），未按医嘱剂量给药，而将（）、增大或减少；随意给药，所用药物未经医生允许；给药途径或（），未遵循医嘱；用药剂型错误；（）；（）；（）；使用了变质的药物；其他用药错误。

7.手术患者进入手术室前（），由（）给患者使用“腕带” 标识，手术室护士核对（方可进入手术室；术后返回病房后，(继续使用直至改为(；病情稳定者使用(，结束后由病房(取下，用后腕带按(处理。

8.护士取血后，全血和红细胞离开血库冰箱应(开始输注，(内输完。

9.急性大量失血需快速输血时，输血速度可达(10.年老体弱、(及有(，输血速度宜慢，(。

11.输血时要遵循(的原则，输血开始前15min要慢（2ml/min）并

严密观察病情变化。若无不良反应，再根据需要调整速度。

应知应会题集护理部分（（七）

措施有（1）各种导管插入后，用尺测量切口与导管末端的长度并记录。

（2）妥善有效固定导管，注意管道固定松紧适度。每班交接导管的情况（包 括缝线是否牢固，长度有无变化）。

（3）对于意识不清、烦躁不安的患者，给予必要的肢体约束，或根据医嘱 给予镇静药物，防止将各类导管拉拽脱出。

（4）为患者实施各种治疗，如翻身、拍背、吸痰、鼻饲等操作时应先评估

导管的位置，按各科护理操作规程操作并采取牢固固定措施。实施治疗后再评估一次导管的位置。

（5）气管切开使用呼吸机患者的套管除按上述要求执行外，对于颈部短粗 的患者应注意使用加长型气管套管，并牢固固定；使用中的呼吸机管道应妥善固定，以防套管受呼吸机管道重力作用而至脱管；更换固定系带时，应两人操作，一人固定套管，一人更换。46．用药错误防范措施有哪些？

答：用药差错的常见类型：医生处方不当，包括药名、剂量、剂型、浓度、途径、次数、用法等项错误；算错剂量，未按医嘱剂量给药，而将药物剂量加倍、增大或减少；随意给药，所用药物未经医生允许；给药

途径或次数错误，未遵循医嘱；用药剂型错误；给药时间错误；备药方法错误；药物服用方法错误；使用了变质的药物；其他用药错误。为了预防临床用药差错的发生，首先要认真做到“五准确”。

（1）药名准确：对不明白或疑有错误的医嘱，必须询问清楚，自己不熟悉 的药物，要仔细阅读标签、药品说明书或向有关专家咨询，以掌握正确用法。（2）患者准确：给药前认真核对患者床头牌，并呼唤姓名做进一步证实。用 药记录及卡片上患者姓名必须一致，确切无疑方可给药。

（3）剂量准确：必须熟悉处方所用缩写及医院所用量具的量度，对处方剂量 有怀疑时一定询问清楚。药物剂量计算务必仔细认真，并按规定找第二人核对计算结果。

（4）途径准确：严格遵守每种给药途径所规定的操作规程，对处方指定的给药途径有疑问必须找医生澄清，绝对不能假定别人不会错。

（5）时间准确：对给药时间不适当的医嘱要大胆向医生指出，不必犹豫，除非在特殊情况下，一般不得少给一次剂量或推迟给药时间，须做好记录并及时报告医生。

（6）五不执行：口头医嘱不执行（除外抢救时）；医嘱不全不执行；医嘱不清不执行；用药时间剂量不准不执行；自备药无医嘱不执行。（7）预防用药差错的其他措施

①绝不机械地执行医嘱在获得了药物和患者的有关信息后，感到医嘱的用药不正确或不安全可拒绝给药。当然，此事应与上级护理专家、医生等共同讨论研究，并记载记录于护理记录单中。

②执行“三次查对法”，即在看治疗单时查、备药时查和发药时查。

③注意倾听患者意见，一旦患者对所给药物提出疑问，要认真澄清患者的疑问是有效地预防用药差错的一项重要措施。

④熟知所在医院有关用药的各项规定及程序对在临床实践中发现的不妥之处，及时上报以便进一步修正。

⑤对摆药室严格加强管理，所分发的药物必须专人负责，以防用药差错的发生。47．特殊药物输液外渗处理?

答：停止输液，拔除针头，评估情况，妥善处理，必要会诊，及时报告，准确记录，持续观察。48．输液反应处置流程?

答：停止输入原液体，保留静脉通道；更换输液器，输入生理盐水；报告医生和护士长，配合处理抢救，严密观察病情；原液放入冰箱，记录液体名称、批号、输液器批号；填写《不良反应事件报告表》报告药局并送检，做好护理记录。

49．皮试或药物过敏处理置要求? 答：判断生命体征，采取抗过敏措施，报告护士长和医生，保留注射器具和用物，按医嘱进一步处置，必要时填写《不良反应事件报告表》报告药局并送检。

50.身份核对?

答：至少使用两种方式（床号除外），要求患者参与，无法交流患者与患者家属核对。

51．如何进行伤病员的身份识别？

答：患者身份识别方法有：床号、姓名、ID号（住院号），年龄、性别、腕带、家属确认等。为患者进行各项诊疗护理活动时，至少同时使用两种患者身份识别方法，不得仅以床号作为识别的依据。

52.腕带信息填写内容有哪些？

答：腕带上的信息由病房责任护士负责填写，要求字迹清晰规范，准确无误。项 目包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、科别、血型（手术和输血病人必 须填写）等内容，须经两名护理人员核对后方可使用，并做好患者及家属的宣教。

若损坏需更新时，需要经两人重新核对。53.哪些重点病人必须佩戴腕带？

答：重症医学科、新生儿室、手术室、急诊抢救室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的伤病员等必须佩带腕带

54．例举临床上常用的伤病员身份识别方法？

答：条形码识别、腕带识别、床头卡识别、让家属陈述患者姓名等方式。55．佩戴腕带的要求？

答：（1）患者佩戴腕带标识应准确无误。

（2）佩戴部位的皮肤完整、无擦伤，手部血运良好。

56．手术患者佩戴腕带标识要求？

答：手术患者进入手术室前1天，由病房责任护士给患者使用“腕带” 标识，手术室护士核对无误后方可进入手术室；术后返回病房后，病情危重者继续使用

直至改为二级护理；病情稳定者使用三日，结束后由病房责任护士核对后取

下，用后腕带按生活垃圾处理。

57.护士到血库取血时应查对哪些内容？

答：（1）患者科别、姓名、床号、病案号、血型。（2）血液质量、血液成份、血量、血袋号。

（3）采血日期、有效期、献血员编号、交叉配血试验结果。（4）与血库人员共同查对上述内容，无误后双方签字方可取血。

58．护士输血前双人查对哪些内容？

答：（1）患者科别、姓名、床号、病案号、血型。（2）血液质量、血液成份、血量、血袋号。

（3）采血日期、有效期、献血员编号、交叉配血试验结果。

（4）经二人再次核对上述内容，准确无误方可输入。

59．血液输注的时间有哪些要求？

答：在领出血液后30min内进行，在3-4h输完（200-300ml）。冷藏血需在室温下放置15-20分钟后输入。

60.护士取血后，全血和红细胞离开血库冰箱应30分钟以内开始输注，4小时内输完。

61．发生急性溶血性、过敏等输血反应的处理措施 ？

答：（1）绝大多数溶血性输血反应是由于各种原因的输血错误导致。（2）一旦发现有溶血性输血反应，应立即停止输血，纠正低血压，控制出血，预防急性肾功能衰竭。

（3）静脉给予输液，应用甘露醇或速尿等利尿剂，以增加肾血流量和维持尿

量，如出现肾功能衰竭，按照肾功能衰竭治疗。62．护士应如何掌握输血速度？

答：（1）一般情况下输血速度为5-10ml/min。

（2）急性大量失血需快速输血时，输血速度可达50-100ml/min。（3）年老体弱、婴幼儿及有肺功能障碍者，输血速度宜慢，1-2ml/min。（4）输血时要遵循先慢后快的原则，输血开始前15min要慢（2ml/min）并

严密观察病情变化。若无不良反应，再根据需要调整速度。

（5）不论是什么情况，1单位血须在4小时之内输完，如室温高，可适当加

快滴速，防止时间过长，血液发生变质，特别是长菌危险。63.输血查对重要环节?

答：取血时与发血人员认真核对规定内容；输血前由两名医务人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对规定内容，并让患者（清醒或有自理能力患者）自述姓名和血型；输血过程中严密观察；输血后血袋保存24小时备查。

64.十三项护理核心制度有哪些？ 答： 1.分级护理制度与基础护理服务标准

2.医嘱管理制度

3.护理查对制度

4.护理值班、交接班制度

5.危重症患者抢救配合制度

6.毒麻药品管理制度 7.高危药品管理制度 8.急救药品管理制度 9.安全输血制度 10.病房安全管理制度

11.患者身份识别和重点环节交接制度

12.护理安全（缺陷、意外、不良）事件主动报告制度

13.护理文书书写管理规范 65.危急值记录要素有哪些？

答：数值是否一致、报告时间、科内是否复述、报告值班医生时间及医生姓名。66.患者的权利?

答：受到尊重和周到服务的权利；参与医疗护理过程和决策的权利；接受或拒绝治疗的权利，并对后果有知情权；隐私权；宗教信仰和个人价值观受到尊重的权利；知晓参与临床研究和临床试验的权利；知晓医疗费用的权利；对服务不满意投诉的权利。67.患者安全目标?

答：正确识别患者；有效沟通；用药安全；手术患者识别；减少医疗相关感染的风险；防跌倒/坠床、防压疮；危急值报告；不良事件处理；患者参与医疗安全。68.手卫生的时机?

答：无菌操作前；接触患者前；接触患者体液后；接触患者后；离开病房环境后。

69.洗手、手消毒流程（六步法）?

答：手掌相对、十指交叉、先手背后掌心、手指相扣、紧握拇指、指尖对掌心。70.针刺伤处理流程?

答：立即挤出伤口的血液、用清水冲洗、然后进行伤口消毒、然后报告感染管理与疾病控制科进行登记和后续处理 71.死亡指征?

答：持续抢救时间超过30分钟；心率、血压、呼吸等生命体征始终未恢复；经心电图检查证实；由负责指挥抢救的医师宣布；死亡时间为终止抢救时间。

★ 备注：以下专科部分由各个专科自行出题

1． 专科疾病护理常规

2． 专科护理技术操作常规

3． 专科用药观察常规

4． 专科疾病常见并发症的护理知识与技能

5． 专科操作常见并发症的预防及处理

6． 专科治疗、检查的观察及护理

7． 新生儿室工作制度知晓情况

8． 预防产妇及新生儿坠床等意外事件的安全防范措施