医院等级评审护理现场评价路径

医院等级评审护理现场评价路径（共10篇）

医院等级评审护理现场评价路径 篇1

医院等级评审护理检查路径

医院等级评审护理现场评价路径（院领导）

访谈人员：主管院长，后勤处长，护理部主任

评价要点：护理发展概括，管理目标，两年优护院领导支持落实情况，三级管理体系有效运行，护士条例落实，人力资源管理，培训，调配，人员招录种类，待遇，同工同酬，床护比，后勤支持，配送，陪检等

医院等级评审护理现场评价路径（护理部）

访谈人员：护理部主任，干事

评价要点：护理规划，优质护理服务计划，管理目标，保障措施及评价、会议记录、护理部职责分工，分级管理档案，全院护理制度，常规，规范，操作规程适时修订，制度落实督导，岗位管理，分层职责，工作标准，督导检查，分层培训情况，重点岗位资质，专科护士，培训，绩效考核方案，督导检查，同工同酬，人力配置方案，床护比，护士人力调配方案，有培训，调配记录，护理质控管理，分级护理制度督导落实，护理不良事件管理，护理质量与安全管理，检查，分析，整改措施。

医院等级评审护理现场评价路径（内科病区）

访谈人员：护士长、护士、患者及家属

评价要点：科室简介，护士长排班，分级护理制度、医护知晓、分层使用、能级对应，人员资质，岗位职责，工作标准，责护工作流程，依据患者需要修订护理计划，实施护理评估，护理常规，专科护理常规，技能操作规范，护理安全管理，不良事件管理，职业伤害处理程序、分级护理制度督导落实，绩效考核，设备维护，护理管理目标，护理质量与安全管理，检查，分析，整改记录等。

医院等级评审护理现场评价路径（外科病区）

访谈人员：护士长、护士、护工、保洁员、患者及家属

评价要点：分级护理制度，医护知晓，分层使用，能级对应，培训，人员资质，岗位职责，工作标准，责护工作流程，依据患者需要制定修订护理计划，身份识别，管理目标，宣教，患者转运，管道，约束，环境，隐私保护，应急管理，疼痛评估，风险评估，围手术期护理常规，技术操作并发症处理，医嘱处理，给药流程，输血制度，护理安全管理，不良事件管理，职业伤害处理程序，分级护理制度督导落实，绩效考核，护理质量与安全管理，检查，分析，整改记录等。

医院等级评审护理现场评价路径（急诊科，输液室）

访谈人员：护士长，医师，护士，患者家属

评价要点：急救流程、多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质，多部门协作计划，隔离，术前准备，物品管理，患者转运，绿色通道，身份核查，给药流程，应急预案，垃圾处理

医院等级评审护理现场评价路径（新生儿、产房）

访谈人员：护士，清洁工

评价要点：工作制度，岗位职责，护理常规，技术规范，人员资质，培训，消毒隔离，应急预案，责任制护理≤6患儿，重≤3患儿，新生儿，产房质控标准，隔离产房，高危药品，基数药品管理，安全管理，应急演练，职业防护，设备维护，胎盘、死婴登记处理、清洁

医院等级评审护理现场评价路径（重症监护）

访谈人员：护理人员，医生，患者家属

评价要点：危重护理常规，技术规范，患者安全评估，门禁、设备管理，危急值、消毒隔离，感染控制，输血制度，麻醉精神药品管理，基数药品管理，不良事件报告，给药流程，身份识别，约束制度，消防安全，患者隐私保护，护理质量与安全管理，检查，分析，整改记录等。

医院等级评审护理现场评价路径（供应室）

访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员

评价要点：工作制度，岗位职责，工作流程知晓度，人员资质，培训，内外环境，内部流程（由污到洁）、感染控制，灭菌检测记录，发送与回收区域，通道，召回，应急管理，职业防护，护理质量与安全管理、检查，分析，整改记录等。

医院等级评审护理现场评价路径（门诊部，住院处）

访谈人员：护士长，护士，工作人员，患者及家属

评价要点：门诊患者身份识别制度，执行，随访机构，制度，特殊患者入，出院便民措施落实情况

医院等级评审护理现场评价路径（导管室）

访谈人员：护士长，护士

评价要点：执业许可证，人员资质及授权，文件资料，诊疗技术规范，应急预案，职业防护，抢救设施，培训及考核，设备使用及维护，记录，介入诊疗方案及授权，监管，评价，改进，介入诊疗器材购入，使用，废弃等级管理，职业防护，科室质量与安全管理，检查，分析，整改记录等。

医院等级评审护理现场评价路径（血液净化）

访谈人员：护士长，医生，护士

评价要点：管理制度，操作流程，岗位职责，人员配备，人员资质，岗位培训，分区，流程，设备符合要求，病例，登记，透析，化验，用药记录，并发症处理，消毒隔离，感染控制，设备管理，抢救车，应急演练，职业防护，护理质量与安全管理，检查，分析，整改记录等。

医院等级评审护理现场评价路径（手术室）

访谈人员：护士，医师，手术，麻醉师，患者及家属

评价要点：布局，分区，管理制度，岗位职责，操作常规，培训，人员资质，患者转接，身份识别，手术部位确认，安全核查，标记，应急预案，抗生素使用，感染控制，消毒隔离，物品管理，术中管理，术后监控，输血管理，标本登记送检流程，护理不良事件管理，垃圾处理，护理质量与安全管理，检查，分析、整改记录等。

医院等级评审护理现场评价路径 篇2

1 完善相关制度

1.1 修订完善护理记录本、编书印籍及相关管理规定

为充分做好评审准备工作, 从去年3月份, 护理部组织资深护士长外出学习, 注重精简高效, 修订完善各项记录本, 如:护理部对护士培训和考核相关内容、护理对临床师资队伍培训内容、护士长会议记录、成立了护理护理质量委员会及会议记录本、护理部对临床护理工作督导记录本、导管滑脱、腕带使用、核查、高危药品管理等14项记录本。编印书籍8余本, 如:《护理应知应会》、《护理人员岗位职责》、《护理质量评价标准》等。相关管理规定18项, 如:护士师资队伍管理规定、人力资源紧急调配方案、专科护士准入制度、重点环节安全管理制度、护理风险防范措施、基本技能操作评价标准、护理目标责任制、护理各级人员考核、责任制护理管理制度等。都充分注重精简高效, 针对性、科学性、规范性强等特点。各记录本、书籍及各种管理规定的完善在借鉴多方意见的基础上, 先后组织资深护士长多批次外出学习、反复推敲、精炼后方正式印刷发放。特别是将护理质量管理和护理安全手册单制定成册, 突出护理安全的重要性, 目前仍在不断征求全院护理人员的意见, 促使护理工作制度能不仅适用准确, 更突显护理管理的人性化特色。

1.2 结合评审细则要求, 运用PACD管理方法, 完善护理十三项资料盒

十三项资料盒对规范我院护理工作, 保障护理工作有章可偱等方面发挥着重要作用, 故护理部探讨制定了更科学可行的“十三项资料盒的相关内容”。如:为体现护士分层次管理及分层次培训的特点, 护理部重新印刷了培训考核本, 将培训内容、计划及每月培训内容时间逐一列项并扩大版面, 尤其对每次培训存在问题及整改措施质控反馈提出书面要求。另外, 对护理不良事件登记、各类不良事件报告表、患者对护理工作满意度调查表、护理质量持续改进登记本、转科交接本、护理业务与查房等进行了修订。使护理工作更加规范有序。

2 护理文书质量提高

2.1 加强培训, 提高护士法律意识

2.1.1 着眼提高护士的文化素质及专业水平:利用院内业务讲课、病案讨论、派护士外出进修或参观学习等形式培养护士专业技术水平。明确规范护士书写的必要性和紧迫性, 积极改进和弥补护理记录现存的不足之处。

2.1.2 举办法律知识讲座:加强护理人员的普法教育, 背记护士条令条例, 使其认识到护理文书的法律意义。在日常护理工作中注意收集能够证明护理行为必要性、合理性、安全性的资料, 降低护理风险[2]。

2.2 加强责任心、培养敬业精神, 提高护士的自身素质

树立学习典型人物、宣传优秀事迹, 提高护士职业责任感, 对责任心不强、粗心大意的护士在运用制度约束的同时, 帮助其认识到护理文书规范书写的重要性。

2.3 加强病案管理与质量监督

2.3.1 严格执行医院重新修定的护理质量管理制度:护士长及质控护士每天检查护理病历, 书写情况, 发现问题及时制止, 纠正并集中讨论。

2.3.2 健全约束机制、逐级进行全面考核:通过护士长每周自查, 科室间每月互查, 护理部随机抽查等, 开展检查和评比, 从整体上提高护理文书书写水平。

3 加强护士素质教育, 提高护理服务质量

3.1 注重思想教育, 提高职业道德素质

加强政治思想教育, 通过专题讲座、等级评审实践活动等形式, 宣扬优秀护士和先进典型, 弘扬爱岗敬业的精神, 不断激发的使命感和光荣感。

3.2 加强业务培训, 提高专业技术水平

护士要通过在职学习、继续教育、自学考试等途径加强业务理论和操作技能培训, 熟练掌握各项新技术、新业务, 努力完善护理技能, 使自身的知识结构能尽快适应责任制护理工作的需求, 为患者提供全程、连续性、不间断的护理服务需求。

3.3 强化服务意识, 构建和谐护患关系

通过开展礼仪知识、护患沟通技巧讲座, 护理纠纷原因分析讨论等活动, 强化护士服务意识, 把“以患者为中心、以提高护理服务质量”为主题的服务理念贯穿于护理工作的始终, 构建和谐护患关系。

4 结果

通过医院等级评审, 总结了以往工作的不足, 不仅完善科室管理, 医院管理甚至医院管理体制, 更为今后持续改进医疗服务质量, 进而使患者和医务人员本身获益奠定了基础。

5 结论

等级医院评审的各项标准不是今年的工作, 更是要落实到实际工作的每一个细节, 渗透到每个护理人员的工作思维中, 要通过等级评审达到“评”的意义, 并促使建立起适应我科护理各项工作开展的长效机制。

参考文献

[1] 郑桂芳.准备医院等级评审提高门诊护理质量[J].医院管理, 2012, 6 (1) :149.

医院等级评审护理现场评价路径 篇3

【关键词】医院评审；持续改进；评审标准

医院等级评审是推动医院现代化管理及医疗事业快速发展的有力手段，是检验医院综合实力的标准[1]。我院在三级甲等医院评审中，护理部发挥了积极的重要的作用，在云南省卫生厅、卫生部的评审中，得到了评审专家的一致好评，2013年6月顺利通过省卫生厅、卫生部三级甲等医院的评审。现将护理部在评审期间的工作总结如下：

1 统一思想，提高认识

护理部多次组织召开护士长会议，统一对等级医院评审重要性的认识，并且树立“众人拾柴火焰高”的理念，增强每位护士长的责任感、紧迫感、使命感。在此基础上，认真组织学习卫生部《 三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版），要求护士长对照《实施细则》进行逐条梳理，严格自查，分析评估，狠抓落实。

2 把握标准、重视台账

《三级综合医院评审标准实施细则》内容多，范围广，共6章，护理除了《护理管理与持续质量改进》外，第一章至第六章涉及护理共计128款，其中核心标准11款，渗透在医院服务、患者安全目标管理、医院感染管理、医院综合管理等其他项目中，可见护理管理涉及面之广、任务之重。此次评审是以现代评审、评价理念、角度、标准、流程、方式和方法，紧密围绕"质量、安全、服务、管理、绩效"五大要素横向关联性及逻辑性进行的科学评价与分析，要求各医院管理者树立可持续发展及应对评审常态化的理念[2]，坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”，确保患者能得到安全的、高质量的、具有就医感觉的医疗服务。护理部组织学习《实施细则》同时，将台账资料作了分层、分线梳理，哪些是护理部层面的、哪些是科室层面的或护理部和科室同时要整理与准备的，做到全面真实、数据正确、图文并茂、符合逻辑。

3 层层培训、加深理解

为使全体护士长充分理解评审标准，医院将评审标准下发至每个科室。护理部主任首先对标准进行梳理，将重点、难点进行分解，通过护士长会议、专题讲座、经验交流、组织外出参观学习，分别对各护士长进行培训，通过广泛的、多层面的培训动员，把评审标准落实到每个岗位每个环节中去，带头在全院营造浓厚的迎评氛围。

4 落实标准，确保质量

4.1在设及护理的条款中5.3.2.1、5.3.3.1是护理核心条款，是此次评审护理工作的重点。开展扎实、有效的优质护理，成为等级医院评审的前奏，其结果势必影响医院的评审。在医院的大力支持下，我院通过增加人力资源、采取“扁平化”排班模式、增加绩效等方式，让优质护理服务标准走下墙，走向患者身边。2010年5月，我院通过2个示范病区，逐步增加到4个病区、8个病区，通过强化基础护理，做实生活护理，深化护理内涵，改善护理服务，提升护理队伍的职业形象，全面提升护理服务质量，提高病人满意度。到2011年底，全院21个病区全部开展优质护理服务，2012年11月，21个病区一次性通过云南省卫生厅的验收，取得了较好的社会效益。

4.2在医疗实践中护理人员接触患者最为频繁，在预防和控制医院感染方面护理人员占有重要的地位。护理管理在医院感染的管理中具有十分重要的意义，贯穿于护理活动的全过程，涉及护理工作的方方面面。在护理管理中，建立健全护理三级管理体系，制定消毒隔离考评标准，严格强化管理。消毒隔离督查组定期、不定期的进行检查，各种检查情况详细记录，对存在问题及时指出，限期整改，并进行效果评价，检查结果与奖金挂钩，护理部每月通报结果。

5 完善制度，持续改进

5.1强化护理质量控制组的作用，分设优质护理、病房管理督查组；危重病人、护理文件督查组；护理教学督查组；急救药（物品）督查组；消毒隔离督查组五个大组。各督查组组负责对照标准对各项制度职责、操作规程、护理常规、服务流程进行修订、完善、督查。各护理单元结合科室实际完善本科室的内容，科室质控小组每周进行检查，发现问题，认真记录，及时督导整改。护理质量管理委员会负责检查各项制度职责的落实，各组按照标准，负责完成督查主要内容有：

5.2分级护理、优质护理落实情况、床头交接班、护理差错管理等核心制度的落实。

5.2.1全院统一购置更换急救车及车内急救药品和物品，制作药品摆放示意图、抢救药品口诀。

5.2.2加强高危险药物如氯化钾、浓氯化钠、化疗药物与普通药物分类存放的管理，使用红色标识，提高用药安全。

5.2.3完善各种识别标志如“腕带”识别标识的使用，由重症患者使用“腕带”，改为对每一位患者男患者为兰色，女患者为粉红色。

5.2.4护理不良事件管理。

5.2.4.1对需要特殊护理的患者，使用各种警示标识牌：防跌倒、防压疮、防管道滑脱、皮试阳性、氧气四防卡等。护理教学督查组负责制定详细的“三基”培训、操作考试考核计划，分组进行督导、落实、检查，考试不合格再次补考，直到达标为止。

6 实战演练，提高应检能力

针对标准中每个知识考核点，护理部专门作了归纳与分类，哪些是要查资料的，哪些是问护士的，哪些是问病人的，哪些项目实地操作等等，帮助大家有计划、有步骤准备。准备初期护理部着重分批、分時段对全体护理人员进行了一系列的培训，培训的内容主要有：护理管理核心制度、应急预案、关键环节服务流程等。为确保护理质量，培训均安排在中午和晚上进行。本着“众人拾柴火焰高”的理念，每位护士在毫无怨言完成繁重日常工作的情况下，放弃休息，不辞辛苦地参加培训，期间听到最多的一句话是打给家人的电话—我晚饭又不能回来吃了。护理部也花了1个月时间，对全院护士作了心肺复苏培训，准备中期护理部分别对全院各科的台账资料作了检查与指导，组织科室骨干，先后8次对标准台账进行统一。准备后期护理部又对照标准重新梳理检查，查漏补缺，特别是应知应会知识点，要求每位护理人员人人过关掌握。ICU、急诊医学科是这次检查的重头戏，医院、护理部多次进行实战演练，不断提高护士的应急能力。

6 体会

医院的发展、护理工作的提升远不是一次评审就可一蹴而就的，通过等级医院的评审，护理部认真解读、梳理标准，层层动员培训，全体护理人员在护理部的领导下众志成城，团结一心，对照标准逐条自查、及时整改，不断总结既往经验，立足新的起点，逐步使各级人员落实标准的意识不断增强，持续质量改进的理念不断强化，逐步形成了按照标准良行运行的有效机制。由此可见，护理部在医院等级评审发挥了关键性作用，达到了等级医院评审标准方针“以评促建、以评促改、评建并举、注重内涵”，使医院的护理工作更好更快发展。

参考文献：

[1] 王家凤 《中国医药卫生》2013年第2期

等级医院评审护理部工作计划 篇4

一、对照《江西省医院评审（二级综合医院）标准》（护理部分条款）逐条实施，进行自查自纠，补充欠缺材料。

二、督促各护理单元制定和完善相关制度，并严格按照《标准》要求组织实施。

三、进行全院护士护理技术培训（《标准》规定的十项）和考核，做到人人达标（80分以上）。

四、加强新护士的岗前培训和实习生的带教工作。

五、抽查前两年归档病历，对其中的护理文书严格按照《江西省〈病历书写规范〉实施细则》进行质量评价，找出存在问题，对正在运行病历进行把关；提高临床护士文书书写水平。

六、针对我院护理薄弱环节加大整改力度。（如病房管理、病区卫生、病人安全等问题）

七、检查各护理单元护士对自身职责熟悉情况。

八、按照标准要求对各单元护士健康教育水平进行评估，并考核护士对分管病人的知晓情况。

九、不定期进行住院病人暗访，了解病人对护士健康教育的知晓情况。

医院等级评审护理现场评价路径 篇5

【摘 要】目的：医院等级评审是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段，是全方位、多角度涵盖各层次的评价体系，本文探讨了医院等级评审标准下的护理质量管理。方法：根据等级评审条款制定出护理质量管理方案，进一步规范护理管理模式确立目标和方向。效果评价：已在我院实施，效果良好，值得推广。

【中图分类号】R193.2 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）05-2740-02

为全面推进医药卫生体制改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进护理质量，提高护理行业整体服务水平和服务能力护理管理即是用科学的护理理念，强化护理管理内涵建设，是依法对护理服务、护理安全和护理质量持续改进的系统管理[2]因此提供安全、优质、满意的护理服务是护理管理工作的主要目标和任务，为保证护理质量水平，做到监管有力，我院护理部建立护士岗位责任制，实行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化护理服务，实行护理目标管理责任制，其中对重点科室包括急诊科、手术室、供应室、重症监护室、产房等，由经验丰富且具有高级职称的护理人员分别负责，在重点部门负责制的基础上，主动对照标准，完成自我检查，发现差距、自我纠正、不断完善的循环过程中，取得了良好效果。现将我院在标准解读、流程衔接、安全管理、人员培训等方面的认知探讨如下： 根据评审标准及条款逐条逐句进行解读：成立护理管理组织，定期专题研究护理管理工作实施目标，及时发现工作中存在的缺陷与潜在的问题。将医院评审标准作为标志性文件下发，要求各科室选一名技术骨干作为评审内审员，负责评审台账的管理，护理部对科室护理资料进行分类，全院统一格式、统一记录、统一印刷，将所有资料归类装册、装盒，盒和资料夹侧面打印对应标题，医院院徽及序号，每文件册的第一页打印详细目录，各种资料定点、定位存放，特别是自评或内审期。由于重点科室专业性强，标准中条款分布广、配套文件多，科室间可相互借鉴的内容少，为护理管理带来难度，因此，我们要求各层级护理管理者对照标准逐条解读。对其中的内容逐一进行梳理学习，对标准进行逐项讨论，对理解不一致或模糊不清的条款做笔记标识，同时找出需解决的问题，向上级医院及专家请教。此外科室间互相讨论，达成内外管理的协调性和有序性，重点科室医护执行同一评审标准，因此需要医务科和每位工作人员对标准的理解达成统一，为此，科主任和护士长在对标准有一定认知的基础上，与迎评办、医务科、院感办等部门就各科室的评审标准进行管理层面的专题讨论，定期召开协调会，对协作执行、共同执行的条款进行逐一分解，以保证对科室的指导准确。在较好地掌握标准后，科主任与科室评审小组成员对标准进行专项讨论学习，并对需要持续改进和新增的内容做好书面记录，其结果经护理部研究后，反馈至迎评办，把评审标准转化为工作制度与流程，护士长及科室内审员管理文档汇编，护理部根据工作实际，结合相关内容规范文档内容，主要包括：（1）下发医疗质量与安全管理制度汇编，应急管理制度汇编，综合管理制度汇编，综合医院分级护理指导原则，护士条例，临床护理实践指南（2011版），护理部文件与工作安排，安全管理手册，专科业务管理手册，教学手册等等（2）护理工作记录：质量控制记录本，危急值记录本，急救药品登记本，出院患者登记及回访本等；（3）重点科室专科内容：如新生儿手册内增加新生儿沐浴安全管理制度，供应室增加突发公共卫生事件灭菌物品应急预案等。护理部组织小组成员对护理制度和护理常规、操作规程及对开展的新业务、新技术进行修订、审核并定稿，最终由迎评办汇编成册，下发到各科室，供临床护士参考学习。组织培训，规范护理人员工作行为。在医院评审现场调查过程中，评审专家把主要精力用于评估医疗服务的直接提供者或监护者是如何提供医疗服务的。因此，在重视台账、完善资料的基础上，科主任护士长进行分层、分线梳理，制定培训计划并组织实施。培训内容包括：

1、学习与评审相关的管理理论

2、落实科室规章制度、专科护理常规、操作规程、应急预案等。科主任护士长每天跟踪临床工作进展和培训效果，以达到整体提高的目标要求。评审标准从多侧面检查医院的各项管理工作，各章节的要求均与护理工作息息相关。护理部成员和科室护士长制定综合内审检查标准，串联各章节内容，涵盖与护理相关的所有内容，对核心条款和自评条款进行重点细化，努力做到条款结合，最大可能地集中综合管理组、医疗管理组、护理管理组等所能查到的问题，形成自上而下和自下而上改进相结合的工作思路，设计多形式、多层级的专科化自查流程。在读懂、理解标准的内涵与评审要点的基础上，护理部及科室分别设计自查计划方案，两级自查标准及目标要求一致，并制定详细的自查流程。护理部完成第一轮自查后，迎评办主任将问题反馈给科室并要求下次检查重点是持续改进的效果，在完成科室自查后，迎评办主任再次牵头与医务科、护理部、院感办、质控办等一起联合检查，从不同角度进行自查，有效避免了标准遗漏和理解的偏差。其他重点科室遵循同样的方法，将工作制度与流程转换为工作人员的自觉行为。手术患者的护理质量安全管理。在迎评过程中，各科室根据标准不断细化、强化和进一步完善了服务流程链的衔接。主要完成：

1、修订手术患者、危重患者、新生儿转科交接单，完善绿色通道七种病种的临床路径

2、交接环节均由经验丰富的护士完成，增加了与患者及家属沟通的内容，落实患者身份识别、交接班、查对等核心制度，使工作衔接更紧密无疏漏，同时强化了合作意识，消除了科室间以及职能交叉或职责不清造成的推诿，为患者提供了更优质的服务

3、注重实施人性化的护理服务，培训每位护士的护理评估能力，执行医院护理评估制度和流程，除执行跌倒、压疮、疼痛等常规评估外，新增了专业评估内容，如手术室患者压疮风险评估、急症创伤评估、危重症分级评估等，针对评估结果，提出问题，密切观察患者病情，给医生提供有价值的医疗信息，有效提高了护理质量，降低了医疗风险。提高专科护理水平，优化护理队伍素质。在迎评过程中，护理部按照《临床护理实践指南》完善护理常规及操作规程；依据《综合医院分级护理指导原则》《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，依据各重点科室建设管理指南和消毒技术规范补充管理制度，根据护士能力分级合理调配护理人力资源，严格规范培训。实施危重患者护理，护理人员必须具备危重患者护理常规抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等专业技能，护理人员必须经过理论和技术培训，方可进行危重患者的护理。如急诊科、重症监护室的护理人员。

在医院等级评审过程中，护理部根据评审标准和临床实际需要修订完善了护理质量管理评价体系、各项规章制度、操作规程和各级各类人员、岗位的职责。切实做到职责明确、制度健全，因此医院等级评审标准为进一步规范护理管理模式确立了目标和方向，全面提升了护理质量。

参考文献

人民医院等级医院评审自查报告 篇6

为了完善医院管理体制，做好晋等达标工作，根据黑龙江省等级医院评审细则，我院按照二级乙等医院评审标准，进行了规范化管理和创建达标工作。现将我院晋二级乙等级医院自查自评情况汇报如下：

一、二类（准入部分）：由于医院房舍不足，科室和卫生技术人员配备不够。床位铺设 100 张，要求为 120 张。儿科无专职医生，由内科医生兼职。无口腔科。中医科无专职医生，未开展工作。无产科。急诊科无专门诊室，由内外科医生兼职，无 ICU.功能科无胃镜室，无脑电室，无营养科及营养师。外聘人员无中级职称。无新技术引进及推广。三类手术少，达不到 20。：1000 分。自查总分约为 800 分。二、三类（评分部分）人员比例不符合标准，医院人员与床位比为 10:9.床位与医师比为 10:2.9.床位与护士比为 1:0.28.。出院病人平均住院天数为 28 天，远远超过要求的天数。档案室与办公室在一屋。图书室医学图书较少。医院设三个重点专科，骨科、呼吸和循环，但患者较少。二级专业组八个。

总之，无论从准入部分还是评分部分，基本达到了二级乙等医院条件，但还有一定的不足部分。因我院业务用房严重不足，平房维修一部分，新院址正在建设中，造成科室设置不足及医务人员的匮乏，影响了我院工作的开展。在今后的工作中加以完善和补充，在此基

础上采取更有力的措施，加快“二级乙等医院”建设进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正不足之处，以优异成绩迎接我院等级医院评审。

医院等级评审自查报告 篇7

二0一一年十一月十五日

近年来，我院党委在局党委的强力领导下，以深化医药卫生体制改革为主线，以创建全国文明诚信医院暨山东省医院等级评价工作为契机，团结带领全院广大干部职工，牢牢把握“质量与安全”工作核心，严格按照“山东省综合医院评价标准及实施细则”要求，开展了大量卓有成效的工作，为促进医院各项工作快速、健康、可持续发展，为践行“三好一满意”活动奠定了坚实基础，取得了良好的社会效益、经济效益、技术效益，得到了各级党委及社会各界的一致好评。现将医院等级评审自查情况汇报如下：院党委高度重视医院等级评审工作，从细节入手、于宏观调控，科学谋划，齐头并进、狠抓落实，为促进医院又好又快发展夯实基础。我院自1994年被山东省卫生厅评审为二级甲等综合医院以来，历届院领导及广大干部职工严格按照二级甲等综合医院管理标准，规范管理、狠抓落实，医院各项工作得以健康、可持续发展。自2008年以来，市卫生局连续三年组织了科学、严谨的医院等级评价督导检查，针对我院实际情况提出了科学、公正的意见与建议。我院党委高度重视局领导和专家组提出的中肯意见，每年均召开多次专题会议，从细节入手、于宏观调控，科学谋划、积极整改，齐头并进、狠抓落实，在依法执业，科学管理，医院病房调整、改扩建，高精尖设备购置，新综合病房楼建设，人才队伍培养、引进与储备，中层干部队伍建设，文化建设，内涵建设等各个方面均高标准、严要求、重实效，相继推出了优秀科主任、护士长量化赋分评比，优质护理示范病房评比、职工带薪休假等一系列卓有成效的新举措，为夯实二级甲等医院建设乃至申报三级医院夯实了坚实基础。进入2011年来，我院进一步将医院评价标准作为医院规范管理的科学依据，以“深入基层、服务群众”活动为载体，更加注重从提高医护人员的质量意识、规范管理意识和以人为本的服务意识着手，主要领导与职能部门管理人员，深入一线科室广泛开展调研活动，切实发现问题，有效解决问题。10月份庆祝医院建院60周年暨综合病房楼封顶仪式活动的成功举办，极大地激发了全院干部职工“爱院、兴院”的热情。1—10份医院各项管理指标及经济运行数据显示，2011年将又是一个经济效益与社会效益双丰收之年。2011年11月

10日市卫生局开展部署医院评审工作之后，我院立即召开党政联系会议专题研究、部署迎评工作，成立了以局副巡视员、党委书记、院长李宗宝为组长的管理评审工作领导小组和办公室及六个质量小组，按照山东省卫生厅综合医院评价标准及实施细则，逐条自查整改，督导落实。经过认真地准备与自我评估，认为目前条件成熟，经医院研究，正式向市卫生局提出医院等级评审申请。

二、依法执业，科学管理，不断提升医院综合水平依法执业，科学管理，（一）依法执业我院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。《医疗机构执业许可证》合法有效，按时校验。法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化及时变更。无擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心名称。医院人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，定期组织学习《执业医师法》《传染病防治法》《献血法》《医疗机构管理条例》《医、、、、疗事故处理条例》等法律、法规，每年大于两次。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，无非卫生技术人员从事诊疗活动。建立健

全各项规章制度和岗位责任制。进一步加强了放射诊疗管理，对医院所开展的诊疗技术进行了建档管理，实行了新技术新项目审批管理制度。认真落实“两非”专项整治方案精神，坚决杜绝医务人员参与非法器官移植。各科室、专业名称规范，不存在科室、病区、诊室出租、转让现象。医疗广告审查规范，无违法、违纪行为的发生。

（二）组织机构和管理

1、我院管理组织机构设置合理，能够满足医院各项管理工作需要。行政人员占职工人数的比例小于20%。我院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理职业化进程。院级领导接受市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。求真务实、科学规范的制定了医院十二五发展规划及2011年工作计划，并经职代会讨论通过。自2008年以来，建立推行“优秀科主任、护士长评选”，重奖各项技术比武中的获奖人员。

2、进一步完善与规范医疗质量管理、病案管理、应急管理、传染病管理、院感管理、药事管理、输血管理等医疗管理组织，定期召开管理会议。做到会前抓调研、会中抓效率、会后抓落实，确保求实效。

3、医院高度重视文化建设。多年来，我院始终坚持将文化建设作为“凝心聚力、提升素质”的重要抓手。注重将文化建设与日常工作相结合，老干部科多年坚 持定期组织走访、查体、旅游等活动，自2009年工会组织实行职工带薪休假外的“旅游假”，组织女职工才艺比赛等活动，设立工伤慰问金、发放职工结婚爱心基金。2010年我院工会被授予“全国模范职工之家”称号。进入2011年，我院以建院60周年为契机，成立了院庆工作领导小组及办公室，不断改善医院院

容院貌，设立了文化墙、改建了医院西门，悬挂庆祝条幅，营造了积极向上的医院氛围。整理档案资料编写《济南市第三人民医院院志》；征集组织稿件编写《风雨甲子如歌岁月》征文集；搜集、整理照片制作《济南市第三人民医院辉煌六十年》画册，组织全院职工千余人拍摄全家福合影；组织相关人员拍摄《信念走过六十年》专题记录片；组织院庆60周年图片展。

（三）人力资源管理

1、制订了与医院发展相适应的人才培养规划与人力资源配置方案，如《济南市第三人民医院博士研究生培养及引进暂行规定》。目前，医院卫生技术人员占全院总人数的83.7%；护理人员占卫生技术人员数的69%；护理人员：床位=0.79:1；病房护士：床位=0.46:1。

2、继续完善医学教育帐户专款专用制度，住院医师规范化培训人员网上注册、培训、报考、登记工作规范、齐全。

3、聘用人员结构、梯队合理。圆满完成了每轮次的职称聘任工作，做到无上访，无纠纷。目前各临床科室医生配备都能满足三级查房需求；卫生技术人员：床位=1.48:1。护士配置基本满足等级护理要求。重点学科主任均由副主任医师以上人员担任。制定、实施了人员培训计划，全面加强医师队伍建设。科主任护士长参加院内管理培训和法律知识培训率95%；医疗、护理、医院感染管理等部门主任接受相应管理和法律知识培训100%。积极推行“聘请客座教授扶持专业发展”工作。全方位加大青年医师、特别是合同制医师队伍的管理。定期召开“合同制”职工座谈会，听取大家意见、建议，不断提高奖金等福利待遇。同时加大对青年医师队伍的业务管理。近年来，随着我院的快速发展，每年都有大批青年医师进入到临床一线。如何切实有效提

高青年医师的培养质量，快速提升其独立工作的能力，不断强化整体素质的培育，是我们在新形势下所面临的“老问题、新考验”。医学是一门实践科学，转科是培养青年医师的有效实践形式，强化医师转科管理具有重要的现实意义和长远的战略意义。医院要求全院各级管理者和各级医师，特别是临床科室主任，务必以高度的责任感加强对青年医师的转科管理。通过建立规范、科学的转科培养管理机制，确保青年

医师队伍的快速成长。

（四）医疗与应急管理

1、医务科、护理部、门诊部等医疗管理职能部门，切实加强了对临床、医技、药学部门的质量管理、评价和监督工作，对急诊科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度。

2、医院有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案。各职能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。制定突发事件应急预案并组织演练。能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。能及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。

3、进一步建立完善了突发公共卫生事件应急处理与救治体系，制订了人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等应急预案。多年来，我院圆满完成了多起突发公共卫生事件和灾害事故的应急救治和大型活动的医疗保障任务，其快速反应、有效应对、规范处置的整体能力，得到了社会的认可，已成为我院的优质服务与业务品牌，受到了各级领导的高度评价。

（五）教学与科研管理

1、我院于2007年12月被评为济宁医非隶属附属医院，目前承担着济宁医、山东省医学高等专科、济南卫校等院校的临床带教工作以及周边基层医院、卫生院的进修带教、乡镇卫生院全

科医师规范化培训、全科医生转岗培训等。

2、医院高度重视临床教学工作，成立了以院长为主任委员、各临床带教科室负责人为委员的教学管理委员会；设立内、外、妇、儿、五官、影像、护理七个教研室，并设有专职主任，各科室均设有兼职教学负责人。

3、每年定期召开医院教学工作会议，制订下一教学计划，部署教学任务，教学活动资料均由科教科、各教研室、临床科室三级存档。

4、教学师资队伍梯队合理，师资队伍符合临床教学编制要求，严格按照济宁医兼职教师评聘要求每两年聘任兼职教师一百余人。

5、医院成立了科学技术委员会，制订了2009-2012年科教科五年发展规划，规定各级人员科研目标，将科研管理与继续医学教育挂钩，有相关科研管理制度与奖励办法，设立专项科研基金。吸取先进科研管理经验，对申报立项课题、立项课题中期管理、项目经费匹配、项目资料存档等环节规范化管理，取得了较好的效果。医院每两年召开一次科技人才大会，表彰奖励在论文、科研、新技术项目中有突出成绩的业务技术人员。积极组织鉴定课题报奖，近三年来，我院共鉴定21项课题，均达国内领先或国际先进水平，先后有6项课题获山东省科技进步奖、济南市科技进步奖及山东中医药科学技术奖等。

6、自2002年始我院按照上级要

求开展继续医学教育工作，成立了医院继续医学教育委员会，制定了医院《继续医学教育实施方案》等文件并下发实施。每年初都根据医院实际情况制定相关的继续医学教育工作计划，经院继续医学教育委员会讨论审议后下发科室组织实施，每年底对照计划，认真总结经验找出不足，改正提高。

（六）卫生支农与妇幼卫生工作卫生支农与妇幼卫生工作

1、卫生支农工作。多年来，我院始终将卫生支农工作作为一项政治任务来抓，圆满地完成了上级交办的各项任务。严格按照省卫生厅、市卫生局《关于实施“卫生强基工程”的意见》精神，不断加大对商河龙桑寺卫生院、唐王白云分院及高新区、全福社区两个卫生服务中心的支持和帮扶力度，2010年5月与历城区董家卫生院建立合作医院进行对口帮扶。2011年又按照省卫生厅统一安排，与德州市平原县人民医院建立了对口帮扶关系，并务实开展工作。

2、妇幼卫生工作。按照《母婴保健法》等法律法规加强对妇幼各项工作的管理，各类报表均按历城妇保所要求进行专人、定时、准确纸（网）报；高危孕产妇管理率达100%。门诊高危孕妇专人登记建册，定期复诊，电话随访，定时月报。新生儿听筛率达99.6%，足筛99.6%。巩固爱婴医院成果，母乳喂养除个别乙肝母亲母乳中病毒含量高，不适合喂养，个别新生儿有异常需离开母亲治疗外（好转或治愈后进行母乳喂养），纯母乳喂养率达95%以上。

（七）信息管理

1、医院认真落实济南市医疗卫生单位信息化工作考核评估办法，成立了专门的信息化建设领导小组和专门的信息化建设管理机构，严格按照济南市卫生系统信息化建设规范的要求，开展我院的信息化建设工作。

2、为切实保证信息化建设的顺利进行，医院制定了包括《网络安全管理制度》《网络工作站管理制度》《数据备份工作制度》《计、、、算机安全保密制度》等一系列的管理制度，并且为了保证全院网络系统的正常运行，制定了切实可行的网络故障应给预案。在平时的维护工作中做到严格按规程工作，管理有日志，工作有记录。

3、我院自2004年开始使用医院信息管理系统（His系统），该 系统完全符合《医院信息系统基本功能规范》的要求。2010年11月开始使用实验室信息系统（lis系统）；1998年开始引进清华同方的网络期刊检索系统，2009年9月对我院原有网站进行了改版，2008年5月建成并开始使用办公自动化（OA）系统。通过网络实现了信息的高度共享，提高了办公效率。另外我院还拥有一套远程视频继续医学教育系统。我院信息系统正在

进行升级，目前升级工作已接近尾声，电子病历、临床路径、和无线医护等系统的引进工作也正在进行，待升级工作结束后马上就会进入具体的实施阶段。

4、高度重视信息系统安全管理。2007年升级了数据存储系统，将原来的普通存储升级为全光纤磁盘阵列，并且引进了第三方的数据备份软件，进一步增强了数据存储的安全性，内网系统配备了网络版杀毒软件和硬件防火墙，为了加强网络的管理又引进了北信源的内网安全管理软件一套，外网管理方面购买了深信服公司的上网行为管理系统，实现了网络系统科学化、规范化的管理，同时也保证了网络系统的运行安全。

（八）财务管理

1、认真学习国家财经法律法规政策，严格执行《事业单位会计制度》及《医院财务会计制度》，按照国家有关规定，制订医院财务工作管理规范，合理组织医院收入、支出。

2、建立健全财务管理各项工作制度（包括财务科工作制度、稽核制度、固定资产管理制度、财务分析制度、会计内部监督制度、财产清查制度等），完善医院预算、决算管理规定，强化岗位责任制，进一步完善医院内部财务管理制度、内部审计制度、内部稽核制度，设有审计科专门机构负责内部审计工作，发挥有效监督作用。

3、建立有效的医院奖励与考核制度，设有经管办专门负责医院经济运营情况管理工作，核算科室收入支出，做好科室成本核算工作，与医院奖惩与考核制度相结合，充分调动和激动科室工作人员积极性。

4、严格实行国有资产动态管理制度，对国家资产的购进严格执行政府采购制度，对固定资产的处置、报废工作严格遵守财政局的相关报批制度。国资办设有专人负责全院国有资产管理，做到每年的固定资产清查制度，真正做到帐实相符。

5、规范经济决策程序，对国有资产购进、高值耗材、基建项目、大型医院设备购进实行严格的招标制度，按照合同合理购进使用。

6、实行医院重大事项集体讨论制、领导负责制和责任追究制，坚决杜决在重大事项上发生一言堂的现象。

（九）医院建设、设备、安全和后勤管理医院建设、设备、1、医院被确定为七大卫生区域中心之一，发展符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。

2、医院建筑符合《综合医院建设标准》和《综合医院建筑设计规范》，布局体现“以人为本”，能够满足医疗服务流程需要。财务、药库、药房、档案室等部门均安装了电视监控系统，做到定期安检，并有记录。

3、设备、设施安全运转，有应急措施。电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体等关键系统均有专人管理，定期检查维护，并有维修保养计划和记录。拥有济铁线、化肥厂双路供电系统。

4、器械管理制度齐全，职责明确，并有大型设备事故应急预案等相关管理制度；大型设备巡检、维护、保养到位，建有可行性分析表及配置许可证，档案完备；严格执行卫生耗材采购管理制度，一次性材料三证齐全。

5、保卫科具体负责实施安全管理程序，有应对火情、烟雾及其他紧急情况的应急预案。消防通道畅通，消防设施齐全，标志醒目，设有消防预警系统。有全院消防系统布局图，专人管理消防设施，有定期检查更换计划和记录。有火灾事故的应急预案并定期培训、演练，有演练记录；紧急状态时由总值班、保卫科负责外界联络工作。顺利完成公安部关于消防四个能力的检查。

6、后勤服务流程规范，物资配送及时。

医院等级评审决心书 篇8

决心书

在我院迎接军队三级口腔专科医院等级评审即将到来之际，口腔医院于28日举行了誓师大会。作为口腔医院的一员，倍感压力，深感责任之重大。在认真准备迎评过程中，经常可以看到通宵补写资料的同事，白天上班，晚上补写资料；打扫卫生，不放过每一个死角，整理诊室，抽出空余时间背诵理论知识，发扬了不怕苦不怕累勇于担当的精神。现在迎评准备工作已进入最后全面冲刺阶段，经过了三次对医院迎评准备工作模拟自评，我已经非常熟悉实战检查的流程和路径，下一步，我要查找自身不足，抓住短板，对存在问题加快整改，结合模拟自评意见针对细节、提升内涵等方面下功夫。认真积极参加培训。在英明神武的院领导的带领下，全院人员众志成城，决心以优异的成绩高分通过军队三级口腔专科医院等级评审。

在主任和护士长的统筹规划，科学安排下，我要发扬连续作战、不怕吃苦的精神，我要以百倍的信心，旺盛的斗志，积极备战，确保各项任务按时间节点完成；突出重点，密切配合，确保各项重要指标100%达优；打破常规，继续发扬“5+2”、“白+黑”的战斗精神，打好突击冲锋战，为三级口腔专科医院等级评审不断努力，坚决打赢这场战役！

迎接等级医院评审准备工作 篇9

一、思想准备：

1、要高度重视本次评审。我院成为新一轮三级甲等医院势在必 行，因此，科主任要熟知和领会“三级综合医院评审标准实施细则中 第三章和第四章等相关内容，逐条对照本科室工作，找出差距，提出 计划，明确工作目标，做到心中有数。

2、做好随时迎接评审的准备。虽然具体评审时间未定，但根据 上级领导讲话精神得知，一旦确定评审时间后可能就是急的，没有较 多时间去准备，因此要只争朝夕、紧锣密鼓做好迎检准备，对影响评 审成绩而本科室不能解决的问题要及时报告。

二、资料准备：

1、相关工作制度、岗位职责、诊疗规范、操作规范和流程。共 性的制度、规范和流程由医务部主持制定，专科的由相关科主任组织 完成。

2、医疗文书。

3、医疗质量安全管理与持续改进工作记录（质量控制活动记录）

三、工作准备

1、适应本次评审方式，有的放矢做好准备。

根据卫生部医管司 2011 年版 “三级综合医院评审标准实施指南” 可以看出，本次评审方式有：查资料、追踪患者、访谈工作人员并回 答各类相关问题（考核）、检查病历、调查住院患者或家属及工作人 员、巡视医院环境、设施等，总之，评审组将通过各种方式获得相关 信息。本次评审不是“纸上谈兵” 而是从提供的资料中切入，以追，踪的方式进行检查评审，包括：住院患者追踪、特定病种（单病种质 量监测规定的病种）追踪、医院感染管理追踪、临床用药追踪（重点 是合理使用抗菌素）、危重症管理追踪。例如住院患者追踪：评审员 从住院一览表中，选择住院一周以上的患者，追踪检查对该患者从入 院到出院的整个治疗服务过程，其中涉及到哪个临床、医技部门就检 查到哪里，追踪内容包括：

（1）、与相关工作人员一起回顾病历。

（2）、回顾该患者评估、诊断、治疗计划制订与审核的过程，了 解如何为患者制定最佳的诊疗计划∕方案，包括：①患者评估与再评 估；②选择患者进入“临床路径”的过程；③落实医院现行临床诊疗 指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径的情况；④诊疗 行为是否规范； ⑤对疑难、危重、恶性肿瘤患者实行多学科综合诊疗）。

（3）、直接观察对病人的服务。

（4）、观察医技检查项目应用适宜性、计划执行过程。

（5）、观察给药流程（抗菌药物规范使用、肠道外营养额规范使 用、激素类药物与血液制剂的规范使用、肿瘤化学诊疗等特殊药物的 规范使用）。

（6）、观察感染控制问题。（7）、观察诊治计划执行过程。

（8）、讨论质量监测数据是如何形成和使用，从质量监测数据中 学到了什么，做了什么，如基于监测数据的质量改进活动。

（9）、如何形成和使用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊 疗质量。（10）、观察影响安全的问题及工作人员在减少风险中所承担的角 色。（11）、访谈病人或家属。关注治疗服务的进程，如核实、确认在 追踪检查中发现的问题。(12)、检查急诊管理和考察患者流动问题。患者流动问题同样在 辅助科室及其他患者服务单元可能被追踪。如患者需要输血，检查者 可访问血库。

(13)、检查者还可能抽查 2-3 份其他额外病历，以确认已经确定 的问题。检查者可能要求相关工作人员协助其回顾病历。根据情况下 列标准可能被使用于指导病历的选择：

①、相似或同一诊断或检查。②、病人即将出院。

③、同一诊断但不同主管医生。④、同一检查但不同地方。⑤、同年龄或同性别。⑥、住院时间长短。（14）、访谈工作人员。

（15）、检查者到达某一病房服务区域，想要访谈的工作人员正好 在忙而需要等待时，检查者可能会巡查病房，追踪某一项目，观察治 疗、服务等。

2、认真扎实做好迎检准备，重点做好以下几方面工作：

（1）、狠抓相关规章制度、规范、流程和质量标准的落实。目前，虽然已建立和完善了各项规章制度、诊疗规范和流程等，但评审时不 仅检查有没有这方面文字资料，更重要的是检查是否落实到位。评审 员将在个案追踪过程中，以提问、观察、甚至具体操作等各种方式检 查相关制度、规范等的实际运用情况，如不能熟练掌握并落实在医疗 工作中，很容易被评审员发现，从而给医院造成不良影响，因此科主 任要组织好本科室人员对相关制度、规定、规范、流程和预案等的学习、培训和考核，要人人过关，并重点做好落实情况的监督检查，发 现问题及时纠正，确保相关制度、规定、规范、流程和质量管理标准 落实到位。

（2）、严格按规范使用抗菌素、激素类药物和血液制剂，并按规 范记录于病历中。

（3）、认真做好临床路径工作。相关科室有临床路径实施小组，并履行相应职责，有临床路径实施病种目录、路径文本，医护人员知 晓本科室相关临床路径工作流程。使符合临床路径标准的患者入组率 ≥50%，入组完成率≥70%

（4）、做好单病种质量管理。有单病种目录和质量管理标准，单 病种管理达标（评审员通过单病种个案追踪检查落实情况）。

（5）、严格把住病历质量关。本次评审除了通过患者追踪检查方 式对病历的内涵质量进行深层次评价外，再由评审员从选定病种 ICD10 编码的顺序，随机抽取病历 20 份，其中出院 10 份、死亡 5 份、运行 5 份，“单病种质量监测”规定的病例中选择住院一周以上的患 者病历。因此，科主任要加强对本科室病历质量的检查，保证运行和 出科病历本本达标，绝不能有侥幸心理。病历检查重点是：

①、卫生部《病历书写基本规范》落实情况。

②、医院核心制度落实情况。重点检查以下几方面：a.制度落实 的时限性，病历中所反映出的各项核心制度情况是否符合有关制度的 时限性要求。b.病历形式的规范性。病历中体现医院核心制度落实的 部分是否符合有关制度的规范性要求。c.病历内容的完整性。涉及核 心制度落实相关内容的书写是否按照有关制度的要求详尽、完整、表 述清楚。

③、对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查。重点检查以 下几个方面：a.针对病历中记载的各种临床诊疗技术的应用情况，病 程记录中应当有选择该项诊疗技术的理由和对相关病情的分析、讨 论。b.病历中应当记录相关临床诊疗技术应用后所取得的效果（病情 转归、不良反应、意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论 和评估。c.针对病历中记载的各种药物的使用情况，病程记录中应当 有医生选择使用该类药物的理由和对药物治疗效果、病情变化的分 析、讨论和评估。d.重点加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制 度落实情况，以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力 度。

病历评价方式：可能由医院、临床科室病历质控相关医师和护士 在评审员指导下进行自查和拟定病历等级，再由评审员与医院、临床 科室病历质控相关医师和护士共同复合，认定病历评价等级，并 逐份提出改进意见。

（6）、加强医疗质量安全管理，持续改进医疗工作。科主任要加 强对本科室医疗质量、核心制度及诊疗规范等落实情况的监督检查，对存在的问题有反馈、分析、改进措施和效果评价；要落实患者安全 目标，对医疗缺陷及不良事件有记录、分析和积极应对措施；要做好 本科室人员的培训及考核（“三基三严”、核心制度、诊疗规范、预案、质量与安全目标等，可根据情况每周或每月一次），持续改进本科室 医疗工作，保证医疗安全。

（7）有完善的医疗质量与安全管理等工作记录。今年新建立的 “科室质量控制管理工作记录”符合“评审标准”中的 4.5.7.1 和 4.1.1.3 等条款，如能按要求做好质量管理工作，并将所做的工作记 录下来，将使医疗管理提高到一个新的水平。与此同时，医生交接班 记录、危重病人记录和术前讨论记录等（几大本），既是保证医疗质 量的有力措施，又是落实核心制度的真实体现，故应认真做好记录。（8）、尽早组织本科室人员学习和掌握“评审标准实施细则”中 要求医务人员应知应会的内容（具体内容近日下发），并不断地督促 和考核，力争达标。

医院等级评审护理现场评价路径 篇10

临床科室建设（165分）

3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。（20分）

-3.1.1临床科室≥14个（至少设置内科、外科、妇（产）科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急诊科、麻醉科），医技科室≥7个(药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室)。

-查阅相关资料，并实地考查。-每少1个科室，不得分。-7 资料准备

此部分的内容应该是医院准备的资料，在检查的时候要注意。这一条是在检查医院，而不要直接就到临床科室，或直接检查临床科室而忽略此条款内容的检查。医疗机构诊疗科目许可证原件

针对编码有相对应的文件的科室设置情况

如果可能，尽量准备医院的平面图、科室分部的平面图，具体到每个科室，最好将本科室的位置图、病区内床位分布图等进行标示。

提供医院的门诊工作报表、住院工作报表等工作报表证实医院的科室设置与运转情况。各中医医院普遍的问题是：营养科没有，输血科没有独立设置，手术室设置多不规范。二级医院基本上没有病理科的。

-★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外

一、外

二、外三……，不得出现其他命名。-实地考查。

-医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每1科室扣4分。-10 资料准备

查阅门诊工作报表、住院工作报表。实地查看，看医院的简介。

报表的名称与实际科室悬挂的名称不相符； 科室简介与报表的名称不相符

医院墙上的宣传栏、墙外的广告有问题。病案首页与报表的名称不相符。

总之，这个地方是除问题比较多，检查的时候往往是医院进行了一部分的整改，但实际上并没有完全的按照要求做，造成多处的名称使用与文件规定要求不符合。

-3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。

--不符合要求，不得分。-3 资料准备

国家局新弄了一个文件，要求清理以前的一些荣誉称号，后来没有其他的新意，现在需要清理，然后再用以前的一些名誉称号。

按照文件的要求去做就行啦。本项的准备要有相关的文件资料

留下相关的工作印记：传达的记录、会议记录、通知、需要拆迁的东西的协等等。

挂牌时的图片、拆除后的图片（个人认为这是最好的办法）。工作印记需要有记录和相关的签字的。

3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（25分）

-3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

-实地考查。

-门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣2分，部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分）。-5 资料准备

符合什么要求？没有一个明确的依据，在《临床科室建设与管理指南》中也没有明确的、整体门诊区域的设置要求。此条与综合医院的相比有点想简化，但又没有说清楚。许多的时候检查基本上就是走过场了，除非院方有非常明显的问题。比如感染科的设立、急诊科的位置、预检分诊的设立等等。否则就是放水啦。作为检查者，最好看一下《指南》，在检查中尽量找自己熟悉的科室检查，防止漏查、或者错误评论。

总体上来说，此条应该属于管理部分检查的内容。急诊科的布局一定要达标，没有的查的时候，就会将检查的目标放在可操作、有标准的地方。

准备门诊分布图、就诊流程图，预约门诊服务工作的制度、图片、流程图等等，尽量的充实材料吧。

-3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

-查阅本人事档案。-不符合要求，每人扣1分。-3 资料准备

科室主任需要有医院的任命文件。

列一个对照表：《临床科室建设与管理指南》中对本科室的主任、护士长、带头人的要求，与本科室实际人员情况的对照表。

要针对要求准备相关的支撑材料。学历、职称、执业证书、资格证书等等。

临床科室的本科室内材料应对科室主任的资料进行整理（复印件、原件），并且归类、说明、要做目录。科研、获奖证书、将荣誉证书、成果等等等的复印件一定要收集好。护士长的可以简单一点啦，但相关的材料还是要准备好的。

-3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。

-查阅相关资料，并实地考查。

-开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。-4 资料准备

首先标准清单：本科室需要开展什么特色服务项目，要求来自哪里？依据《科室建设与管理指南》列出来，在本细则的后面附录中有按科室整理好的名单。

科室项目清单，可以是总的，也可以按列。

相关特色服务项目的操作规范（或指南），应该有简单的介绍、适应症、禁忌症、不良反应与处理、操作方法或说明、应急情况的处理（应急预案）。

应该有此规范的使用起始日期，有制定的依据。

-3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

-抽查本5份归档病历。

-查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。-5 资料准备

检查的是出院病历。

准备病历吧，没有什么好的方法。

关于病历的准备有一种说法：以最近的一年为主，最近的一年中以优势病种为主，优势病种以在院病人为主。应该记录什么在病历书写规范中要明确的要求。

-3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

-抽查5份讨论病例。-未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。-5 资料准备

没有规定抽查的时间，基本上是以提供的为主，或者近一年的。

科室应要疑难病例讨论记录本（临床科室八大本）按照记录本中的记录（病案号）抽病历

提前按照疑难病例讨论记录本中登记准备近一年的病历吧。

-3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。

-查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。

-未按要求开展继续教育，每人扣1分。-3 资料准备

三级医师的专科继续是有文件要求，我见过文件，好像是继续教育要求。需要再查阅文件：不同的职称参加继续教育和获得的分数是不一样的。需要找到相关的文件。

准备本科室的相关资料：好像是在科教科管理吧，河北的是用的一个系统，是全国统一的？需要再问一下。那个是可以打印的。需要查一下具体的名称。

如果到外省，需要对方提供本省的管理办法或制度，尔后再按其要求检查。

好像有人问过我如何区分三级医师的专科继续教育，当初是科教科安排教学计划，说按三基、四新来安排。如果用来解释此条款是不对的！！

3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施。（20分）

-★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。

-查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。

-无中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分；未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，每个病种扣1分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。-4-3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。

-现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。

-科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。-4-3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。

-抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。-未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。-4-3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

-查阅评审前3年相关资料。

-未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分，总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分，优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。-4-3.3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。

-查阅相关资料，抽查10份手术病历（应包含3个常见病种）。-未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；每少1个常见病种手术病历，扣1分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣0.5分-4 3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（15分）

-3.4.1实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。

-查阅1个病种的相关资料

。-未制定本科室常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案，不得分。-3-3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。

-现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。-科室负责人未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。-7-3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。

-抽查3份运行或归档病历。

-无临床路径表单，每份病历扣0.5分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣0.5分。-3-3.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，提出完善和改进路径标准的建议。

-查阅近一年相关资料。

-未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分。-2 3.5严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。（23分）

-3.5.1入院记录四诊资料完整。

-抽查近1年10份归档病历。

-四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。-4-3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。

--理法方药不一致，每份病历扣0.5分。-4-3.5.3病程记录体现理法方药一致性。

--理法方药不一致，每份病历扣0.5分。-5-3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。

--中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。-3-3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。

-抽查近1年20张门诊饮片处方。

-处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.2分。-3-3.5.6电子病历管理符合《中医电子病历基本规范（试行）》。

-实地考查，并抽查3份住院电子病历。-未实施中医电子病历，不得分；电子病历系统不符合要求，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）；无电子病历管理部门，扣2分；未配备专职人员扣2分；电子病历内容不符合要求，每份病历扣1分。-4 3.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。（10分）

-3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。

-抽查近1年10份归档病历。-使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。-4-3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。

-抽查近1年20张中成药处方。

-无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方扣0.2分。-4-3.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。

--剂量、用法错误，每张处方扣0.1分。-2 3.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（9分）

-现场考核3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。-科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分；其他医师未掌握，每人每项扣2分。-9 3.8按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（8分）

-查阅设备清单，并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。

-中医诊疗设备配置未达12类，每少一类，扣2分；未达35种，每少一种，扣1分；设备未使用，每种扣2分。-8 3.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。（20分）

-3.9.1开展中医医疗技术项目≥60种。

-查阅本中医医疗技术项目清单。-每少1项，扣1分。-10-★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。

-查阅上医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。-每低于标准1个百分点，扣0.5分。-4-3.9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的60%，门诊设立中医综合治疗区。

-实地考查，并抽查3个病区。

-未设立中医综合治疗室，每个病区扣2分；门诊未设立中医综合治疗区，扣2分。-4-3.9.4至少选择一个病种开展多专业一体化诊疗服务，为病人提供全面、全程、全方位的服务。

-实地考查。-未开展，不得分。-2 3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（15分）

-3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥30种。

-查阅上医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。-无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣3分）。-5-★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。

-查阅上的统计资料，并抽查核实。-每低于标准1个百分点，每个指标扣1分。-7-3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。