等级医院现场评审汇报

等级医院现场评审汇报（共8篇）

等级医院现场评审汇报 篇1

医院等级评审护理检查路径

医院等级评审护理现场评价路径（院领导）

访谈人员：主管院长，后勤处长，护理部主任

评价要点：护理发展概括，管理目标，两年优护院领导支持落实情况，三级管理体系有效运行，护士条例落实，人力资源管理，培训，调配，人员招录种类，待遇，同工同酬，床护比，后勤支持，配送，陪检等

医院等级评审护理现场评价路径（护理部）

访谈人员：护理部主任，干事

评价要点：护理规划，优质护理服务计划，管理目标，保障措施及评价、会议记录、护理部职责分工，分级管理档案，全院护理制度，常规，规范，操作规程适时修订，制度落实督导，岗位管理，分层职责，工作标准，督导检查，分层培训情况，重点岗位资质，专科护士，培训，绩效考核方案，督导检查，同工同酬，人力配置方案，床护比，护士人力调配方案，有培训，调配记录，护理质控管理，分级护理制度督导落实，护理不良事件管理，护理质量与安全管理，检查，分析，整改措施。

医院等级评审护理现场评价路径（内科病区）

访谈人员：护士长、护士、患者及家属

评价要点：科室简介，护士长排班，分级护理制度、医护知晓、分层使用、能级对应，人员资质，岗位职责，工作标准，责护工作流程，依据患者需要修订护理计划，实施护理评估，护理常规，专科护理常规，技能操作规范，护理安全管理，不良事件管理，职业伤害处理程序、分级护理制度督导落实，绩效考核，设备维护，护理管理目标，护理质量与安全管理，检查，分析，整改记录等。

医院等级评审护理现场评价路径（外科病区）

访谈人员：护士长、护士、护工、保洁员、患者及家属

评价要点：分级护理制度，医护知晓，分层使用，能级对应，培训，人员资质，岗位职责，工作标准，责护工作流程，依据患者需要制定修订护理计划，身份识别，管理目标，宣教，患者转运，管道，约束，环境，隐私保护，应急管理，疼痛评估，风险评估，围手术期护理常规，技术操作并发症处理，医嘱处理，给药流程，输血制度，护理安全管理，不良事件管理，职业伤害处理程序，分级护理制度督导落实，绩效考核，护理质量与安全管理，检查，分析，整改记录等。

医院等级评审护理现场评价路径（急诊科，输液室）

访谈人员：护士长，医师，护士，患者家属

评价要点：急救流程、多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质，多部门协作计划，隔离，术前准备，物品管理，患者转运，绿色通道，身份核查，给药流程，应急预案，垃圾处理

医院等级评审护理现场评价路径（新生儿、产房）

访谈人员：护士，清洁工

评价要点：工作制度，岗位职责，护理常规，技术规范，人员资质，培训，消毒隔离，应急预案，责任制护理≤6患儿，重≤3患儿，新生儿，产房质控标准，隔离产房，高危药品，基数药品管理，安全管理，应急演练，职业防护，设备维护，胎盘、死婴登记处理、清洁

医院等级评审护理现场评价路径（重症监护）

访谈人员：护理人员，医生，患者家属

评价要点：危重护理常规，技术规范，患者安全评估，门禁、设备管理，危急值、消毒隔离，感染控制，输血制度，麻醉精神药品管理，基数药品管理，不良事件报告，给药流程，身份识别，约束制度，消防安全，患者隐私保护，护理质量与安全管理，检查，分析，整改记录等。

医院等级评审护理现场评价路径（供应室）

访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员

评价要点：工作制度，岗位职责，工作流程知晓度，人员资质，培训，内外环境，内部流程（由污到洁）、感染控制，灭菌检测记录，发送与回收区域，通道，召回，应急管理，职业防护，护理质量与安全管理、检查，分析，整改记录等。

医院等级评审护理现场评价路径（门诊部，住院处）

访谈人员：护士长，护士，工作人员，患者及家属

评价要点：门诊患者身份识别制度，执行，随访机构，制度，特殊患者入，出院便民措施落实情况

医院等级评审护理现场评价路径（导管室）

访谈人员：护士长，护士

评价要点：执业许可证，人员资质及授权，文件资料，诊疗技术规范，应急预案，职业防护，抢救设施，培训及考核，设备使用及维护，记录，介入诊疗方案及授权，监管，评价，改进，介入诊疗器材购入，使用，废弃等级管理，职业防护，科室质量与安全管理，检查，分析，整改记录等。

医院等级评审护理现场评价路径（血液净化）

访谈人员：护士长，医生，护士

评价要点：管理制度，操作流程，岗位职责，人员配备，人员资质，岗位培训，分区，流程，设备符合要求，病例，登记，透析，化验，用药记录，并发症处理，消毒隔离，感染控制，设备管理，抢救车，应急演练，职业防护，护理质量与安全管理，检查，分析，整改记录等。

医院等级评审护理现场评价路径（手术室）

访谈人员：护士，医师，手术，麻醉师，患者及家属

评价要点：布局，分区，管理制度，岗位职责，操作常规，培训，人员资质，患者转接，身份识别，手术部位确认，安全核查，标记，应急预案，抗生素使用，感染控制，消毒隔离，物品管理，术中管理，术后监控，输血管理，标本登记送检流程，护理不良事件管理，垃圾处理，护理质量与安全管理，检查，分析、整改记录等。

等级医院现场评审汇报 篇2

1资料来源与方法

本文资料主要来源于官方统计数据、相关政策文献和西藏日喀则、山南、林芝3个地区21家县级医院(表1)等级预评审和评审的相关报告。本文通过文献复习、对参与医院关键领域评审前后的对比进行分析,从而总结出等级评审对医院综合能力提升的意义。本研究中21家县级医院的等级评审工作是根据国家和西藏自治区关于《“十二五”时期深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中确定的“推进公立医院改革”和“2015年要实现县级公立医院阶段性改革”等目标的指导下进行的。

2评审过程

上述21家县级医院根据日喀则、山南和林芝3个地区卫生局的统一安排,在2013年3月至2014年12月期间分两批通过预评审、改进、评审及持续改进4个阶段进行。预评审阶段利用外部专家帮助医院查找、分析问题,并提出改进建议。改进阶段是医院利用内、外部资源,针对预评审阶段提出的问题和建议进行改进。等级评审由当地卫生局根据本地区实际情况制定的评审标准组织专家进行评审。对于未通过等级评审的医院,当地卫生局要求限期改进。对于通过等级评审的医院,则要求在关键领域开展持续改进工作。

*2013年1-12月份数据。

2.1预评审阶段

日喀则、山南、林芝3个地区的上述21家医院在2013年3-4月和2014年4-5月分两批参加了等级预评审活动,第一批为10家,第二批为11家。其中第一批有3家医院以二级甲等为标准参加了预评审,其余以一级甲等为标准参加了预评审。第二批有5家医院以二级甲等标准参加了预评审,其余以一级甲等为标准参加了预评审。预评审工作由来自内地的相关医院等级评审专家组承担。专家组由医院基础管理、临床、护理及院感领域的成员组成。专家组参照国家《二级甲等综合医院评审标准》,并结合西藏当地有关医院等级评审标准,从西藏实际情况出发,通过实地交流、讨论、观摩及查阅资料等方法,提出了一系列涉及医院管理和临床业务方面的问题,并提出了有针对性的改进建议。表2列举了部分预评审过程中提出的针对这21家医院的共性问题、原因及相应建议。

2.2改进阶段

根据预评审提出的问题及建议,第一批10家医院在2013年4-12月期间进行了改进。第二批11家医院于2014年5月起积极参与改进工作。两批医院改进的重点领域包括:1建章立制,即建立基本的医院管理规章制度,完善院办、临床、院感及护理等重要岗位的职责,制定统一的医疗书写文书,建立医疗质量及安全委员会并定期召开讨论会等。2加强学习培训,提高知晓率。这些医院积极参加由卫生厅举办的有关医院管理、护理管理、财务管理及医院感染控制等中短期培训课程。医院内部开展了医护人员对专业知识、各项规章制度、职责的学习培训,提高了医护人员对制度、职责及操作流程的知晓率。3加强职能部门的督导、检查和指导工作。日喀则、林芝和山南地区卫生局在西藏卫生能力建设项目的协助下,开展了定期的现场督导和支持工作,以保证这些医院的改进活动落实到位。对于有些问题如人员短缺、专业不对口等问题,各方均认为需要在较长一个时期内加以解决,短期内解决这些问题则不切实际。

2.3医院等级评审阶段

医院等级评审由当地地区卫生局组织医院等级评审专家根据当地有关评审标准和对预评审专家组提出的改进建议的落实情况进行评审。通过近10个月的努力,第一批10家医院在2013年底参加了等级评审,其中有8家通过了评审,包括2家二级医院、6家一级医院。另外2家医院将在2014年底连同第二批11家医院参加等级评审。等级评审专家组在评审后针对医院管理规章制度的进一步落实、临床操作流程、护理、院感的规范化管理以及人员开发和培养机制的建立等方面提出了一系列后续改进建议。

2.4持续改进阶段

持续改进是一项长期工作,是对前期和当前成绩的巩固,同时也是保证医疗服务质量的重要手段,符合管理学中PDCA及医院等级复审的理念。西藏的县级医院由于基础薄弱,更需要在较长时期内不断加强各领域的工作。除了卫生行政部门组织的诸如等级评审及督导性工作之外,医院自身必须有持续改进的意识。尽管上述医院中一部分通过了等级评审,但在预评审阶段中提出的许多问题事实上需要数年、甚至更长的时间才能得到解决。比如专业人员短缺问题和专业不对口问题,需要卫生和政府其他相关部门共同努力,通过合理配置、重点培养以及有效管理等手段方能逐步解决。

3讨论及建议

本文针对西藏三地21家县级医院等级评审的实践,分析了等级评审过程中采用的方法和通过这些方法对医院在综合能力提升方面的意义。首先,本轮西藏县级医院评审采取了预评审-改进-评审-持续改进四个阶段,避免了由于突击评审或象征性评审带来的形式主义、弄虚作假的现象。其次,无论是当地卫生行政部门还是参与医院,其目的都非常明确。评审的目的不是为了“争级上等”,而是要加强医院的管理能力和临床业务能力,从而提高资源的利用效率,进而为广大患者提供优质的医疗服务。第三,西藏县级医院在时隔20多年后再进行等级评审工作,不但有其必要性,更有其迫切性,何况部分医院为初次参加评审。实践证明,通过等级评审,可以有效促进医院的管理水平和临床业务水平,包括各项规章制度的完善、医疗流程的优化、科室功能的拓展等。本轮评审在西藏不但有现实意义,而且有示范效应。

档案管理在等级医院评审中的应用 篇3

关键词：档案 管理 医院 等级评审

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2013）05（a）-0196-01

等级医院评审是改善医院管理规范化、加快医院发展的有效手段之一，而档案管理合理应用对于等级评审具有十分重要的意义。但是，在应用档案管理进行等级医院评审中经常存在问题，影响等级医院评审的进程。基于此，本文对于档案管理在等级医院评审中应用的研究不仅具有一定的理论指导意义，也具有一定的实际应用价值。

1 档案管理在等级医院评审中应用现状及意义

目前，档案管理在等级医院评审中的应用越来越普遍，档案管理的规范化、科学化以及标准化能够促进医院的规章制度、工作记录以及病历资料的严格检查以及审验工作，使得等级医院评审的相关资料都能够满足标准以及要求，顺利的实现等级医院评审。

档案管理的应用对于等级医院评审具有十分重要的意义，首先，能够健全医院组织，对于等级医院评审中的工作进行明确分工，促进评审过程中相关资料的收集、整理、完善，能够进行指导和监督，保证等级医院评审中档案资料符合要求；其次，能够加强医院相关部门的档案管理意识，避免出现不完整档案资料，影响等级医院评审所需的材料的真实性以及完整性；再次，档案管理工作的规范化以及科学化管理，对于以后医院开展工作也具有十分重要的意义，在进行等级医院评审过程中，需要准备大量资料，为了确保资料的内容详实、准确可靠，这就需要医院注重档案管理工作，极大促进医院档案管理工作的进展；第四，对档案资料科学的分类以及合理的归档，能够为以后的工作提供有力的条件，奠定坚实的基础。

2 档案管理在等级医院评审中应用存在的问题

随着档案管理在医院工作开展中的应用逐渐增多，在在等级医院评审中应用档案管理也存在不少问题，主要有以下几个方面：

2.1 档案编研力度有待加强

医院等级评审对于专项指标的要求一般超过三年或者更长的时间，需要建立的档案必须连续并且完整，要求医院要加强档案的编研力度。在以前传统的档案编研过程中比较侧重人事档案以及年度报表等方面，在以后的档案编研中可以增加医疗保健质量管理、专科医师培训以及妇幼保健基层指导等专题方面，这样更有利于等级医院评审中资料整理的完整以及规范。

2.2 档案归档的范围需要逐步进行调整

等级医院评审涉及部分指标是医院日常的工作，但却并不在原有的归档范围之列，如院领导的工作日程安排、健康教育课程的全部课件资料等，特别是一些声像资料的归档，如年度“三基”操作考试、医疗保健专项讨论会议等，也是归档范围的遗漏项目，应该及时纳入归档范围，使医院的档案不仅完整而且丰富。要求檔案管理不仅要注重前期资料的收集，更要对个别归档后的资料进行及时的补充和完善，根据实际工作及时、灵活地调整归档范围。

2.3 部门档案收集意识有待逐步提高

等级医院评审证明且强化了档案工作在医院管理中的重要作用，也暴露了部门档案收集意识的相对薄弱。由于办公自动化的普及，电子文档的收集成为薄弱环节，在当前这一过渡摸索阶段，对这类档案的界定还比较模糊，给其收集归档工作带来一定难度。因此，加强各部门兼职档案员的归档意识和档案业务素质是控制档案源头质量、保证档案完整性和系统性的重要保障。

3 采取措施以及建议

在等级医院评审的工作过程中，能够很好的检验医院档案管理工作的实现情况，针对上述档案管理存在的相关问题，医院必须做到对档案管理的足够重视，建立科学完善的档案管理制度，促进医院档案管理工作的科学化、制度化以及规范化进程，通常情况下，可以从以下几个方面采取相应的措施。

3.1 建立完善的档案管理队伍

参与医院的档案管理工作人员要具备档案管理专业的理论知识，还应具备一定程度的医疗专业知识、医院人文科学知识以及相关信息管理知识等综合性的知识结构。因此，档案管理人员要加强理论学习，提高自身整体素质，积极开展培训业务，更好的适应医院的档案管理工作。

3.2 在医院工作开展中，要做到加强宣传，提高整体的档案意识

加强医院工作人员的档案知识的宣传以及学习，利用医院等级评审这一平台，宣传档案管理的重要性，使得领导以及职工都具有较高的档案管理意识，有利于以后医院的管理工作顺利开展。

3.3 规范档案原始资料的管理工作，保证医院档案管理资料的完整性

在进行等级医院评审中，各部门以及各科室开展大量工作，但没有及时进行档案记录，或者资料分散，不能形成完整的档案资料，影响评审资料的真实性以及完整性。因此，对原始资料的规范管理，及时、完整的收集显得尤为重要。

3.4 重视档案管理的现代化发展

在医院档案管理工作开展过程中，要改变传统的方式，利用计算机技术以及网络技术进行档案的整理以及相关工作，实现档案管理工作的科技一体化管理，建立电子档案，实现档案实体和档案信息的分离，能够为更多的用户提供服务工作。建立完善的数据库档案系统，在确保安全保密的基础之上，实现电子化统一管理，能够促进医院档案工作的发以及完善。

3.5 加强档案的利用与开发

档案管理多的最终的目的是利用档案方便开展工作。医院档案作为历史的真实记录，其最终目的是作为信息资源在医院的建设中发挥作用。医院档案工作人员要科学的进行档案信息的二次开发以及加工，提供深层次以及多方面的应用信息。

4 结语

综上所述，医院等级评审极大的踧踖医院医疗、管理、服务等多方面的水平，医院档案管理部门应该以医院为核心，紧密结合等级医院评审中的资料的整理、收集以及分析工作，是医院的管理更加规范化、科学化以及合理化，确保医院合格通过等级医院评审，为整体医疗事业的发展以及完善做出贡献。

参考文献

[1]张文莉.参加医院等级评审提高病案管理质量[J].中国病案，2011（1）.

[2]曲秀君，魏文华.以医院等级评审为契机，促进医院药事规范化管理[J].中国实用医药，2011（25）.

骨一科医院等级评审科室工作汇报 篇4

骨一科

天津市宝坻区人民医院于2012年1月18日启动了三级医院评审工作，对骨一科既是一个严峻的挑战，也是一个发展的机遇，通过三级医院等级评审，促使科室各级员工，更深刻的掌握医疗/护理相关的制度与规范，不断提高我们依法执业意识，规范我们的诊疗行为，并在医疗活动中更好的落实，更好的为患者提供医疗服务。

为此，科室先后2次召开专题会议，专门研究三级甲等医院评审的相关工作，任命李志勇同志为三级医院评审工作联络员，吕守正主任及黄建新主治医师主持部署评审有关的工作，先后8次组织科室员工学习《三级综合医院评审标准（2011年版）》1-6章的169款标准，逐条剖析。具体工作、整改措施及存在的问题如下：

一、在医院自查评审阶段的重点工作1、2012年2月7日及2月9日，吕守正主任、李志勇副主任、辛国臣副主任、黄建新、吴树文主治医师、王会利护士长为等级评审科室小组核心成员，认真学习条款相关内容，摘选出与我科工作有关的169款标准，并部署科室评审有关的工作。

第1-2章共16款标准----吕守正负责，刘英春协助

第3章共22款标准---吕守正、黄建新负责，张政协助

第4章共78款标准---李志勇、辛国臣、黄建新负责，张健、朱斌协助

第5章共39款标准---王会利负责，牛万霞、郭彩艳、刘春菊、袁丽娜协助

第6章共14款标准----吴树文负责、殷春芳协助

第1-6章中需要科室职工掌握/熟悉/知晓的相关制度、规范及流程共167项，由吴树文及张健负责整理。

2、2012年2月10-13日，在吕守正主任及黄建新主治医师的主持下，全科职工共6次，逐条款剖析，详细部署每一款标准需要进行的工作，并予以落实。2012年5月4-5日，在第一轮评审结束后，科室集中学习医院反馈的结果，并进行总结及整改。2012年8月30-31日，科室集中学习第二次内部评审的结果，并进行总结及整改。

3、科室定期组织医疗质量及安全管理组会议，讨论研究科室医疗质量及安全管理等的相关问题。对发现的问题及时制定整改措施并追踪其效果。分析科室各项指标完成情况，临床路径及单病种质量，病例、交接班记录等医疗文书书写，核心制度的落实情况，处方、申请单、报告单及抗菌药物的使用等情况，按照PDCA模式。每次对检查出的问题分析原因、制定整改措施、认真执行整改措施并进行检查，做好记录。

4、加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本的检查完善，并在内涵方面给予相当的重视。通过科室加强质量和安全管理，能够对所有的患者进行告知，患者及家属对病情、诊断、手术方式、手术替代治疗方法的优劣、有关的风险及预后，对输血、贵重器材、药品的应用完全知晓。

5、严格执行查对制度，科室无查对有关的不良事件发生。

6、加强护理质量管理，我科室无跌倒、坠床、压疮等不良事件的发生。

7、科室内有不良事件上报的制度及流程，全科员工严格遵守，不良事件的漏报率为0%。

8、加强科室质量与安全管理，各小组认真履行职责，在科主任的带领下，有详细的工作计划及活动记录，科室质量与安全水平持续改进，成效明显。

9、严格执行围手术期预防应用抗生素标准、抗生素分级管理制度、抗生素指导原则、抗菌药物临床应用和管理实施细则，无抗生素滥用、超时限、超级别、越权使用等情况出现。

10、严格遵守医院质控办对临床路径病种管理的有关要求，做到相关疾病100%进入路径，无遗漏，并对临床路径疾病的住院时间、费用、手术时间、手术失血、并发症等指标进行分析，指导临床工作。

11、手卫生相关知识员工知晓率100%，已达到依从性达100%。

12、对需要输血的患者，我科室员工能够100%的遵守有关规定、制度进行临床输血，输血病程记录详细完整。

13、在自查自评、边查边整改的同时，三基理论考试、技能考核、医疗卫生法规等的学习也在紧张的进行，全科职工增强依法执业意识，自觉规范自己的诊疗服务行为。

14、严格执行临床路径管理办法，依照《临床诊疗指南（骨科分册）》、《临床技术操作规范（骨科分册）》的标准指导临床工作，所有患者都能达到、合理检查、规范诊断、合理治疗、合理用药，患者满意度逐年提高。

15、加强科室病例质量管理，努力提高病例内涵质量，及时完成住院病例的有关内容，定期请病案管理委员会来科室指导工作，病例评分反馈提示科室内病例质量及内涵逐步提高，无拷贝病例的情况出现，出院病例能按规定及时送达病例管理部门。

16、通过医院等级评审工作，我科总结了临床工作的八要：说话要注意;交待要清楚;检查要仔细;记录要完整;制度要严格;技术要熟练;操作要规范;诊疗要到位。

二、自查自评发现的问题，提出的整改计划与措施和持续改进的成效

1、少数新员工对停水、停电、突发事件的应急预案掌握不熟练，经加强对新员工相关方面的学习后，能熟练掌握相关的应急预案。

2、对出院患者的健康教育、预约随访、提高患者健康知识水平、康复锻炼指导的普及率不高，经科室质量管理小组加强管理后，对本市的患者能100%的进行健康宣教，患者自身的健康知识水平明显提高，能很好的配合医生进行康复锻炼。对非本市患者，由于出院后回原籍康复休养，联系电话变更，失随访的比例较大，在今后应加强对非本市患者联系电话及联系地址的登记，确保患者得到良好的出院康复指导。

3、对住院患者，尤其是急性损伤的患者存在过度检查的情况，大型设备的阳性检出率较低，增加了病人的住院费用，增加了住院时间，通过加强三级查房制度及会诊制度，对需要进行的大型设备检查，如CTA、MRI等，逐级请示、细致查体，以及相关学科的会诊，确定其检查的必要性，减少了不必要的大型设备检查，降低患者的住院费用，提高了患者对诊疗的满意度。

4、存在院内会诊不及时的情况，间接增加了邀请会诊科室的医患矛盾，通过加强值班制度，每日设专人负责院内会诊，目前达到了普通会诊当日完成，急会诊北楼5分钟、南楼10分钟完成。

5、现行的临床操作技术规范和临床诊疗指南有些章节内容落后，所描述的治疗方法已被淘汰，需要定期更新。根据学科发展和本院实际情况，科室组织人

员查阅最新的文献资料，组织科室职工学习，制定合理的诊疗方案，最大限度的受益于患者，并将学习记录和新制定的诊疗方案纳入科室文件。对采用新制定规范治疗的患者进行登记，并定期追踪、随访，评价其临床效果。

6、对科室质量工作指标分析欠缺，包括各项指标的同比和环比，科室完善了相关质量控制与管理指标的分析，包括：入出院诊断符合率、住院患者出院30天内再入院率、非预期手术例数、CT检查阳性、MRI检查阳性率、大型X光机检查阳性率、急危重症抢救成功率、治愈好转率、清洁手术切口甲级愈合率、死亡率、医院感染现患率、开展成分输血比例、输血适应症合格率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、病床使用率、病床周转次数、药品收入占医疗总收入比例、患者对医疗服务满意度等。目前能够定期分析各项指标的变化趋势，按照PDCA模式进行总结、改进。

7、存在科室核心制度落实不到位的情况，尤其是疑难病例讨论制度、危重病例讨论制度，通过加强三级查房，落实上述制度在诊疗工作中的落实。存在部分医师在非抢救情况，口头下达医嘱的情况，加强对医嘱制度的质控，严格杜绝非抢救情况医生下口头医嘱，并且要在病例中记录患者的病情变化及治疗效果。对进行术前讨论的病人，根据术中所见、手术方案的改变、术后病情变化，总结讨论中未考虑到的方面，进行分析和总结，并进行相关专业知识的学习，在今后的工作持续改进术前讨论的质量。

8、科室员工都能知晓患者十个安全目标，但在具体诊疗工作中落实的不到位，如查对制度、手卫生规范、鼓励患者参与医疗安全等方面，科室管理小组加强对十个安全目前的落实贯彻，强化诊疗活动的质量。

9、对患者病情评估落实情况不能达到100%，尤其是手术的患者，加强科室员工对评估制度、规范、流程的学习，并将评估的结果作为病情告知内容的一部分，记录在病例中，并告知患者及家属，为患者提供同质化服务。

10、缺乏对“住院重点疾病（髋膝关节置换、椎板切除及脊柱融合手术）”及省级卫生部门规定的其他重点病种（临床路径病种）的监督与评价，我科将重点疾病总例数、30天重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用进行评价，纳入科室文件。

11、缺乏对激素类药物的用药评价情况，无应用激素类药物的分级管理。加

强对激素类药物使用指南/规范的学习，严格掌握激素类药物应用的适应证，严格遵守分级管理制度，做到合理应用。

12、对疑难危重患者、恶性肿瘤患者不能达到多学科的综合诊疗，通过加强三级查房、疑难病例讨论制度及危重病例讨论制度，请相关学科进行会诊，并记录在疑难病例讨论记录及危重病例讨论记录。

13、缺乏对住院超过30天的相关评价及管理规定，缺乏评价分析记录。科室加强对住院时间超过30天的病人进行重点查房，分析其住院时间长的原因，有无在诊断、治疗方面存在的缺陷，提出更为合理的治疗措施，在今后的工作中进行改进。

14、缺乏对非计划再次手术的登记及分析，组织科室全体成员学习“非计划再次手术”的相关制度及流程，对科室内所有相关的病人进行登记，并行不良事件上报，认真分析术前准备、手术时机、手术方案、手术操作、术后诊疗护理方面有无过失，降低类似事件的发生率。

三、目前仍存在的问题

1、我科地处京津两大城市的中间，随着道路交通的改善及交通工具的普及，加上科室的影响力所限，重点手术病种手术例数（髋膝置换及脊柱手术）有下降趋势。

2、目前药品供应部门存在供货不及时、断药的情况，药品目录的更新不能及时通知临床科室，如706代血浆等，应及时与药剂科进行沟通。

3、少数患者及家属于医院恶意滋事，扰乱医院的正常秩序，殴打医务人员导致伤残，应加强安保工作。

4、病区环境的管理混乱，在南楼及北楼病区的门口经常有很多的探视家属，吸烟、吐痰、吵闹，影响患者的就医环境及正常的诊疗工作，应与相关部门协商解决。

评审等级汇报 篇5

二级乙等评审工作汇报

尊敬的各位领导、各位专家：

大家好！

首先，请让我代表医院领导班子和全体职工，对评审团各位领导和专家来我院检查指导工作，表示最热烈的欢迎和最衷心的感谢！下面，就医院的基本情况和创建等级医院工作情况向各位领导和专家进行汇报：

一、医院基本情况：

临县中医院始建于1983年，是全县唯一的县级中医院，占地面积3684平方米，其中建筑面积2430平方米，业务用房2000平方米，医院设有临床科室、医技科室、行政职能科室三大块33个科室，开放病床79张，现有职工151人，其中管理人员3人，专业技术人员121人（高级职称5人，中级72人，初级44人），工勤人员12人。2010年业务收入570余万元，其中门诊收入45万元，住院收入214万元，药品收入307万元，年门诊39358人次，住院2379人次。

二、争创等级医院工作情况

自今年开展创建等级医院以来，我院严格按照等级医院的标准和要求，不断加强医院的管理、提高医疗质量、改进医疗服务，使医院在管理、医疗质量、服务等多个方面都得到了良好的发展。

（一）提高认识、加强领导

为了迎接等级医院的评审检查，我院成立了以院长秦敏为组长，纪检组长问奉文为副组长，各科室相关负责人为成员的等级医院评审工作领导组，购买了《山西省二级中医院评审评价标准（试行）》，并印发至全院各科室。多次召开领导组会议，对照《评价标准》进行认真的学习和工作安排布置，在全院进行动员号召，通过学习、动员，使全院职工认识了医院评审工作对建立医院管理评价制度的长效机制具有非常重要的现实意义和指导作用，是促进医院生存与发展的重要手段，是做好“三好一满意”工作的重要契机，在全院形成了“人人参与创建、事事关系创建”的氛围。

（二）落实责任、注重实效

对照省卫生厅2011年修订的《山西省二级中医院评审评价标准（试行）》，我院领导组结合实际，细化标准，分解任务，将指标下达到各科室，要求各项指标责任人把材料、表格、数据等列出目录，分门别类规范整理，领导组副组长把关包面，科室包块包项，明确责任。对每一项工作，都进行科室自查，领导组审查、监督，发现问题及时整改，并在整改中提高，对管理方面及时予以改进，技术方面予以培训提高，环境方面大力整改。

（三）加强医院管理，提高运行绩效

1、加强医院管理，提高法律意识。为增强全院职工的

法律意识，医院领导始终带头并组织全院职工认真学习，掌握国家相关法律法规，不断健全完善医院的各项规章制度，严格执行依法办院，保障了医院的正常执业活动，保证了医疗质量安全，对医务人员实行岗前培训制。

2、加强领导，严格管理。以严治院，不断更新医院管理知识，提高管理水平，提出“以制度管权，以制度管事”的管理办法，不断加强领导班子自身管理和知识学习，积极参加各种管理知识的学习培训，不断吸纳新思想、新理念、新方法，不断提高自身领导管理水平，解放思想、开拓创新，使医院工作走向了可持续、科学化发展的道路。

3、建立健全院、科两级管理责任制及目标责任制。为充分调动职工工作积极性，院领导经常深入科室调查研究，制定合理分配方案，以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，指标量化、细化，责任到人，奖惩分明，解决了不合理分配的问题。

4、加强财务管理，依法规范经济活动。在日常财务活动中，我们结合工作实际，不断完善经济核算办法，提高经济管理水平，尽可能地控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，增强服务透明度，自觉接受患者监督。

5、坚持院务公开。对经营决策、经营状况、财务收支情况、医疗设备采购、人事任免、大额度资金使用、绩效考核等热点、敏感问题，实行集体研究讨论，并在院内进行公

示。凡经营决策，大额度资金使用等重大事项或临时性、突发性、阶段性工作，随时公布；经营状况，财务收支情况等，一般在每月院科主任会上进行通报，由科主任传达至每一个职工。通过院务公开，增加了工作透明度，提高了管理效率，促进了班子建设，保证了我院各项工作的科学、高效运行。

（四）强化医疗质量与安全管理，不断提升服务质量

1、把医疗质量管理放在首位。医疗质量是医院管理工作的重中之重，我们始终把它放在工作的首要位置来抓，并根据上级出台的新规定、新要求，不断健全医疗质量管理组织，明确职责。成立了质控科，完善医疗质控组织，落实医疗质量定期检查考评制度，并针对查出的问题及时做出整改。

2、认真落实核心医疗制度。各科室建立健全核心医疗登记本，严格落实三级医师查房制，交接班记录及病例讨论记录等，落实大手术病人报告审批制度，落实医患沟通等制度。

3、加强对病历质量管理，严格执行山西省中医院病历书写规范。采取三级病案质量检查制度，对病历不定期进行检查、分析、总结，不断提高病历书写质量。

4、加强人才建设，注重继续教育和业务培训，提高医务人员整体素质。医院领导从战略高度重视人才建设，按照医院发展规划需要，今年从社会招聘12名大专学生，在一

定程度上缓解了医务人员严重不足的问题，为加大对在职人员的培养，采用“请进来，走出去”的方法，多次邀请上级医院专家教授来院开展手术、会诊，并选派技术骨干多次赴北京、太原等地进修深造，学习外面的新技术和新知识，使医院的业务水平有了很大的提高。与此同时，我们还加强对全体医务人员的基本理论、基本知识、基本技能的学习和培训，举办业务讲座，进行理论和技术操作考核，积极鼓励和支持医务人员参加各种学历及专业知识教育。

5、制定整体护理实施方案并明确职责。加强晨晚间护理和交班工作，加大护理查房和督导、检查力度，定期召开护士长例会，对督导、检查出的问题及时提出并加以整改。

6、严格执行控制院内感染各项规章制度。定期对科室及医疗器械进行细菌检测，组织开展院内感染知识、卫生知识讲座，加强院内感染知识培训及岗前培训，有效地防止了院内感染的发生。

7、加强重点学科建设。理疗科和肛肠科设为县、市重点专科，不断加强重点学科建设，不断创新与引进医疗技术，提高医院的核心竞争力。

（五）加强基础建设，改善就诊环境，方便病人就诊就医

1、改进服务流程，改善全院环境。我们积极筹措资金，对医院进行重新翻新改造，重修医院大门及院内硬化，修建

院内花地，改造水冲式则所六间，解决了脏乱差的环境问题和用水、用电的不安全隐患。规范科室标识，确保正确引导患者及时就诊，各诊区配有候诊椅，方便病人候诊休息和就医。

2、多方筹资，更新设备，拓宽服务领域。今年来，我院多方筹资，先后为医院添置，购买了彩超、腹腔镜、C型臂等先进设备，方便患者就医就诊。同时，我们派出技术骨干学习先进的腹腔镜等技术，不断拓宽医院服务领域，其中腹腔镜治疗小儿疝气添补了吕梁市腹腔镜技术空白。

（六）加强医患沟通，构建和谐医患关系

1、增加或重新修订知情同意书。为尊重患者的知情同意权和选择权，根据国家有关法律法规，结合医院的具体条件，我们重新修订了《手术同意书》、《麻醉同意书》、《输血同意书》等各种知情同意书，充分尊重患者的知情权、同意权和选择权，详细告知患者疾病诊断、治疗、用药、风险、费用等事项，切实维护了患者的健康权益。

2、进一步完善医患沟通制度。我们制定出台了《医患沟通制度》，教育和引导全院医务人员牢固树立“以病人为中心”的服务理念，用通俗易懂的语言加强与病人的交流，耐心向病人交代或解释病情，倾听患者意识，积极主动改进工作。

3、建立医疗事故防范制度、医疗事故内部报告制度和

医疗纠纷等级制度。按照法律和有关规定妥善处置医患纠纷，把医患纠纷处置纳入法制化、规范化轨道，切实维护医患双方的合法权益。

4、建立完善病人投诉处理制度。及时受理、处理病人投诉，减少医患纠纷的发生，努力提高医疗服务质量和服务水平，努力营造良好的医疗环境，确保病人在住院期间得到及时、安全、高效、专业、优质的全程服务，从而有效融洽了医患关系。

（七）深入推进行风建设，树立良好医德医风

1、强化医德医风教育。我院把依法治医和以德治医有机结合起来，大力弘扬白求恩精神，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统，切实开展忠于职守、爱岗敬业、开拓创新、乐于奉献的思想和职业道德教育，从主观上教育职工关心、爱护病人，一切为病人着想。

2、认真落实医德考评制度。我们进一步修订完善了“医德医风考核制度”、“职工个人医德医风考核办法”、“药品、医疗器械、一次性材料购销管理制度”、“医务人员职业行为守则”等符合实际、便于操作的制度和规定，形成了加强医德医风考核、投诉举报、激励和惩戒等的长效机制；同时认真贯彻执行卫生部的《医务人员医德规范》、《八项行业纪律》及省厅的《十不准》规定；并结合行业贿赂专项治理活动，加强对不正之风的专项治理工作，坚决杜绝了“商业贿赂”

等违法违纪行为的出现。

3、大力推进医疗服务公开力度，加强社会监督。为增强患者就医透明度，我们及时向社会公布卫生政策法规、标准规范、行政许可等重要事项和医院服务项目收费标准、药品及医用耗材价格、医疗服务流程，让患者明明白白就医，放放心心看病。同时还通过公布投诉电话号码，定期收集病人对医院医疗服务中的意见等形式，广泛征求社会各界意见，发现问题和不足，及时改进。

三、取得的成效

在等级医院创建工作的过程中，我们通过制度创新，加强管理，提高医疗服务质量，推进了医院管理的规范化、标准化、制度化建设。全院的医疗安全、医疗质量等都有了进一步的提高，医患矛盾大为减少，病人满意度达到95%以上；医生责任心、医疗质量管理意识等都明显增强，形成了服务、质量、效益、管理一起抓的良好局面，树立了医院良好的社会形象，促进了医院的发展。

四、存在的困难和问题

虽然我院通过艰辛的努力取得了一定成效，但是仍存在很多问题：一是医院硬件达不到要求，供应室建设不符合标准，业务用房仍很紧张，无法满足医院基本功能需求，一些医疗设备短缺，确诊率、诊疗水平有待进一步提高；二是由于具备资质的医务人员严重匮乏，继续医学教育计划难以落

实，人才缺乏，导致医院技术发展滞后，部分学科建设缺乏带头人，专科特色无法开展；三是由于体制、机制和人才方面的情况，我们与上级兄弟医院还存在很大的差距；四是内涵建设和员工素质方面我们还需进一步加强；五是便民服务措施不够完善。

以上是我们的工作汇报，敬请各位领导、各位评审专家批评指正。我们深信通过这次医院等级评审，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此为今后工作的新起点和新动力，珍惜机会，不断持续改进和完善自己，努力践行科学发展观、发扬中医药的特色优势、切实加强医院管理，更好地为人民群众健康服务。

最后，祝各位领导和专家身体健康，并再次对莅临我院进行等级评审检查的各位领导、专家表示最热烈的欢迎！

等级医院评审修改版 篇6



【字号来源：北京市卫生局网站日期：2012-01-31大

中

小】京卫医字〔2011〕193号

各区县卫生局、海淀区公共委，各三级、二级医院：

现将《北京市医院评审方案》印发给你们，请各有关单位结合实际，统筹安排，积极准备，认真落实有关要求，做好医院评审相关工作。

联系人：齐士明，姜凤梅

联系电话：83970633，83970641

传真电话：83560322 电子邮箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市医院评审方案

根据《医疗机构管理条例》(1994年2月26日国务院令第149号)、《卫生部关于印发〈医院评审暂行办法〉的通知》(卫医管发〔2011〕75号)要求，结合北京市实际，制定本方案。

一、组织机构

(一)成立北京市医院评审委员会

1、北京市医院评审委员会的组成主任委员：

市卫生局党委书记、局长 方来英

常务副主任委员：

市卫生局副局长 毛羽

副主任委员：

市发展改革委副主任 刘印春

市财政局副巡视员 师淑英

市人力与社会保障局副巡视员 张大发

市卫生局纪委书记 何群

市中医管理局局长 赵静

委员由下列部门主要负责人担任：

(1)市卫生局：医政处、办公室、应急办、疾病控制处、法制监督处、监察处、科教处、基层卫生处、妇幼与精神卫生处、药械处、发展计划处、安全保卫处、组织处、宣传处、财务处、审计处、人事处、工会、信息中心。

(2)市中医管理局医政处。

(3)市发展与改革委员会、市财政局、市人力资源和社会保障局主管处室。

各区县卫生局成立本辖区的医院评审委员会。

2、北京市医院评审委员会主要职能

(1)北京市医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理工作。

(2)审定北京市医院评审标准及实施细则。

(3)审定北京市医院评审专家委员会专家组成。

(4)审定北京市医院评审专家库管理办法。

(5)审定全市三级甲等、三级乙等和二级甲等医院的医院评审工作报告(包括评审工作概况；书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价；被评审医院的总分和评审结论建议；被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；应当说明的其他问题等)。

(6)开展北京市医院评审的纪律检查工作。

各区县医院评审委员会负责辖区医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理；审定辖区医院评审专家委员会专家组成，审定辖区内二级乙等、一级医院评审工作报告。

(二)成立北京市医院评审工作办公室

1、市医院评审工作办公室组成第一办公室：负责北京市综合医院、专科医院的评审。

办公室设在市卫生局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。

第二办公室：负责北京市中医医院、中西医结合医院、民族医医院的评审。

办公室设在市中医管理局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。

2、医院评审工作办公室主要职能

(1)负责贯彻执行市卫生局和市医院评审委员会部署的各项工作任务。

(2)负责北京市医院评审工作的组织协调、统筹安排、指导实施。

(3)负责组织制定北京市医院评审有关工作制度。

(4)负责研究确定被评审医院提交的医院评审申请书内容。

(5)负责研究制定北京市医院评审工作流程。

(6)负责组建北京市医院评审专家组。

(7)负责审查、核实、修改北京市医院评审工作报告，并报市卫生局局长办公会审议。

(三)成立北京市医院评审专家委员会

1、专家委员会组成专家委员会主任、副主任和委员，由市医院评审委员会研究确定。专家委员会由四部分人员组成：

(1)专业专家：由各三级医院按照医院管理、医务管理、医疗管理、医技管理、护理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、财务管理、信息管理(DRG)等10个方面进行推荐，报市卫生局和市中医管理局审定、选聘。

(2)医疗保险机构专家。由医疗保险机构的行政管理部门推荐，市卫生局和市中医管理局审定、选聘。

(3)社会评估方面专家。由相关管理部门推荐，市卫生局审定、选聘。

(4)群众代表。由市卫生局审定、选聘群众代表。

推荐条件详见《北京市医院评审专家推荐条件》(附件1)。各专业组组长由该专业组专家全体成员选举产生。

各区县卫生局成立辖区相应的医院评审专家委员会。

2、专家委员会主要职能

(1)根据卫生部各级各类医院评审标准，结合北京市医疗卫生工作重点、医院管理实际和特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，进行适当调整，制定北京市医院评审标准及实施细则。

(2)按照医院评审办公室安排，作为评审专家组成员开展医院评审工作。

(3)完成市卫生局、市医院评审委员会交办的其他任务。

二、医院评审组织

市卫生局委托第三方作为北京市医院评审组织。

(一)受委托第三方单位

北京医院协会。

(二)医院评审组织主要职责

1、在市卫生局和市医院评审委员会领导下，具体负责北京市医院评审的技术性工作，提出医院评审结论建议。

2、在市卫生局领导下，参与组建医院评审专家库，参与制定医院评审专家库办法，参与组织医院评审专家的培训工作。

3、审核医院评审专家组提交的医院评审工作报告，必要时可提出对医院评审中的某些内容进行重新审议或评审的意见，报送市医院评审办公室。

4、完成市卫生局、北京市医院评审委员会交办的其他任务。

三、总体安排

(一)准备阶段(2011年9月-2012年3月)

1、市卫生局制定印发北京市医院评审方案。

2、市卫生局根据卫生部《医院评审暂行办法》，制定《北京市医院评审办法》。

3、根据卫生部统一制定的各级各类医院评审标准和实施细则，结合本市实际，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，制定北京市各级各类医院评审标准。

4、建立医院评审专家库。请各二级甲等及以上医院按照《北京市医院评审专家推荐条件》，填写《推荐医院评审专家名单一览表》，加盖医院公章，于2012年1月20日前报送市卫生局医政处，同时将电子版上报指定邮箱。

5、成立北京市医院评审专家委员会。

6、印刷北京市医院评审文件汇编及相关材料。

7、开发研制北京市医院评审管理软件。

8、召开有关会议部署北京市医院评审工作。

9、培训医院评审专家。培训主要内容为医院评审标准和实施细则、医院评审申请书、医院评审方法和相关要求。市医院评审工作办公室确认培训、考核合格名单，由市卫生局统一颁发医院评审专家聘书。

(二)自评上报阶段(2012年1月-2012年6月)

1、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心根据市卫生局印发的医院评审标准和医院评审申请书的要求，准备相关文档材料，开展医院自评工作，并做好自评报告和接受北京市医院评审的各项准备工作。其他医院自评工作时间另行安排。

2、上报医院评审材料。各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心应向市卫生局提出医院评审申请，具体上报时间和医院评审申请书内容另行通知。

3、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心在提交医院评审申请书前，应当开展不少于6个月的自评工作，并做好工作记录。

(三)现场评审阶段(2012年7月开始)

1、先行评审。市医院评审工作办公室组织医院评审专家对1-3家三级综合医院先行评审。

2、统一评审。在总结先行医院评审基础上，进一步完善医院评审流程，优化医院评审方式，改进医院评审工作。市卫生局统一下达当进行医院评审的医院名单及评审时间安排。

3、评审顺序。医院评审基本顺序先为三级医院(含专科医院)，后为规划设置的区域医疗中心，再为二级甲等综合和专科医院。遇有情况变化时，以市卫生局的安排为准。各区县卫生局负责辖区内二级乙等、一级医院的评审工作安排。

(四)医院评审结论公布阶段

1、报告评审情况。北京市医院协会对医院评审专家组提交的医院评审工作报告审核同意后，将其报送市医院评审办公室。

2、确定评审结论。市医院评审办公室将被评审医院的评审工作报告提交市医院评审委员会讨论同意后，报市卫生局局长办公会审议。

3、评审结论公示。市卫生局局长办公会审议通过被评审医院工作报告后，由市卫生局向社会公示医院评审结论15天。

4、发放等级证书及标识。根据医院评审结论，由市卫生局向被评审的医院颁发卫生部统一格式的等级证书及标识。

等级医院现场评审汇报 篇7

现代医院的运转离不开先进的医疗设备,医疗设备的状态对临床诊断、治疗有不可替代的作用,在等级医院评审中也有部分指标体现医学装备管理的必要性。本文拟对等级医院评审中与医学装备相关指标进行统计分析,探讨医学装备管理在医院中的定位,为医学工程人员在医院中的定位及发展提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料来源

浙江省2003年发布的《浙江省综合性医院评审标准》(三级医院)和浙江省2010年发布的《浙江省综合医院等级评审标准》。

1.2 方法

运用EXCEL办公软件,对在非专业医学装备管理评审指标中与医学装备相关的指标进行统计分析;以建立设备应急预案、在用应急设备完好率、熟练使用应急设备、设备质量保证、设备配置、设备不良事件、建立设备管理组织及制度、常规医疗设备质控8个方面为类别,分析临床医疗工作对医疗设备管理的直接需求,间接反映出临床对医学工程人员工作的认可度。对医学装备管理评审指标中专业医学装备管理评审指标以设备管理组织建设、保障体系建设和开展、规范医学装备采购、临床准入与评价、规范使用与操作考核、医工人员培训与考核、设备不良事件、设备计量、应用环境评估、开展医疗设备质控、完善应急预案及考核11个方面为类别,分析医学工程行业内对医疗设备管理的认识和努力方向。

2 结果

2.1 医学装备一类否决性指标情况

两次评审均没有出现医学装备管理的直接指标。

2.2 医学装备二类准入指标情况

2003年评审二类指标共16项,没有与医学装备管理的直接指标;2010年评审二类指标共85项,与医学装备管理的直接指标有2项。这2项指标反映出医学装备管理工作对医疗工作的影响力。

2.3 医学装备三类评价指标情况

2.3.1 医疗设备相关指标在非专业医学装备管理三类指标中的分布

2003年评审三类指标中非专业医学装备管理部分小项共565项,其中与医学装备相关指标12条;2010年评审三类指标中非专业医学装备管理部分小项共1076项,其中与医学装备相关指标65条。这些指标反映了临床对医疗设备重要性的认知度,见表1。

2.3.2 医疗设备相关指标在专业医学装备管理三类指标中的分布

2003年评审三类指标中专业医学装备管理部分小项共17项;2010年评审三类指标中专业医学装备管理部分小项共29项。这些指标反映了医学工程行业内对医疗设备管理工作的认识,见表2。

2.4 医学装备指标情况分析

2.4.1 医学装备一类指标情况分析

两次评审均没有医学装备管理的指标,说明医疗设备管理工作对医疗机构的影响没有决定性的影响力,从属于临床工作。

2.4.2 医学装备二类指标情况分析

2003年医学装备没有二类准入指标,2010年评审医学装备准入指标有2项,占比2.4%,说明医学装备的管理对医疗工作的影响加大,尤其是大型设备的有序配置可以避免资源的浪费和医院分级管理的建设。对生命支持及高风险医疗设备开展预防性维护和保证在用设备的完好率反映了医疗机构管理层认识到急救设备完好状态对抢救工作的重要性。

2.4.3 三类指标中非专业医学装备管理部分医疗设备相关指标分析

2003年三类指标中非专业医学装备管理部分医疗设备相关指标12项,占2003年全部三类指标小项的2%;2010年三类指标中非专业医学装备管理部分医疗设备相关指标65项,占2010年全部三类指标小项的6%。无论是条数还是比例均大幅提升,说明医学装备管理对临床工作的影响越来越大。但主要集中在对生命支持及高风险医疗设备的配置、应急预案的建立、设备管理组织及制度的建设。充分体现了医疗主管部门提高了医疗设备风险管理的意识以及保障体系的建立。保证在用设备的完好率则反映了医疗机构管理层认识到急救设备完好状态对患者生命的重要性。新增加的医疗设备不良事件上报和应用环境评估则从另外一个渠道减少医疗设备对患者的伤害。详见表1。

2.4.4 三类指标中专业医学装备管理部分医疗设备相关指标分析

2003年三类指标中专业医学装备管理部分医疗设备相关指标17项,分值20分,重点放在规范医学装备采购方面;2010年三类指标中专业医学装备管理部分医疗设备相关指标29项,分值21分。虽然分值相近,但管理要求大幅提升,从人员培训、设备准入、环境评估、应急预案、预防性维护等方面有计划、有深度地开展工作,每一项工作中都要求有持续改进的理念贯穿其中。尤其新增的对医工人员的培训与考核,对医工人员的素质提出了要求。不良事件上报、完善应急预案、应用环境评估等填补了以前的空白,提倡安全使用医疗设备,进一步减少医疗设备可能对患者造成的伤害。详见表2。

3 结论

随着风险管理意识的提高,医疗主管部门加强了对生命支持及高风险医疗设备的配置和管理,从根本上杜绝上述设备缺失和故障对抢救工作的影响。从事以上设备管理工作的医学工程人员将受到重视,医疗机构支持适当购买检测设备,方便预防性维护工作的开展,自身地位也会逐步提高。常规设备的预防性维护还停留在行业自己努力的层面,保证设备完好状态,预防性工作开展较难。从事常规医疗设备管理工作的医学工程人员还需要进一步宣传医疗设备状态对临床诊断、治疗的影响,苦练内功,从降低维护成本、节能方面努力,才能得到临床的认可并带来地位的上升。

摘要：目的 通过对等级医院评审中医学装备管理相关指标分析,探讨医学装备管理在医院中的比重,为医工人员在医院中的地位及发展提供依据。方法 全面回顾分析最近两轮等级医院评审所有指标,运用EXCEL办公软件进行统计分析。结果 医学装备管理在医院管理中比重越来越大,但仍停留在设备管理制度建设、应急设备配置、应急预案建立等风险管理层面。结论 随着风险管理意识的提高,相关医学工程人员的地位相应得到提高,但受益人群有限。医院管理层还须提高对设备完好状态、对诊断、治疗结果的影响程度以及医学工程对临床工作的指导意义的认识。

关键词：等级医院评审,医学装备管理,医学工程技术人员

参考文献

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[2]浙江省综合医院等级评审标准(2010版)[S].

[3]于京杰,陈锐华,汤黎明,等.医疗设备管理在医院管理中的地位和作用[J].中国医疗设备,2008,23(11):66-67.

[4]姜苏.医疗设备管理存在的问题与对策研究[J].亚太传统医药,2010,(10):173-174.

[5]戴捷,冯璐琼,苏磊,等.论医疗设备管理模式[J].中国医学装备,2010,(11):31-34.

[6]许文焱.医学装备管理部门如何应对医院等级评审[J].医疗装备,2012,(1):55-56.

[7]丛宁宁,丁江涛,王建峰.也谈医疗设备管理与效益[J].中国医疗设备,2010,25(10):74-75.

等级医院现场评审汇报 篇8

一、手卫生（实地访视、抽查操作考核、调查访谈）

（一）手卫生依从性（实地访视）

观察手卫生依从性：医务人员在五个手卫生指征下（接触病人前、清洁无菌操作前、接触病人后、接触病人血液体液分泌物后、接触病人周围环境后）均应进行手卫生。手卫生依从性应≥95%。

（二）手卫生正确性（抽查操作考核）

抽考科室医务人员六步洗手法：不管在流动水下洗手还是用速干手消毒剂进行手消，均应按六步揉搓法进行揉搓；流动水下洗手时六步揉搓至少15秒；同时，在流动水下洗手后应进行干手。手卫生正确性应≥95%。

（三）手卫生设施的配备情况（实地访视）

应配备流动水洗手设施、洗手液、干手物品或设施、速干手消毒剂、手卫生宣教图等手卫生设施，且洗手设施均合格。

（四）手卫生知识掌握情况（调查访谈）

需全体人员100%知晓。（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P164-171）

二、多重耐药菌医院感染预防与控制（资料查看、实地访视、调查访谈）

（一）多重耐药菌日常、终末消毒登记记录（资料查看）1.正确判定多重耐药菌，若不是多重耐药菌，不应将其登记。

（1）多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

（2）若为多重耐药菌，检验科微生物检验报告单的最下列备注中会写出多重耐药菌的名称；同时会在微生物检验报告单后附《常见多重耐药菌感染控制通知单》，提醒医务人员按照通知单中的相关要求进行消毒隔离。

2.准确登记多重耐药菌的全称。如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶细菌（ESBLs）、多重耐药/泛耐药的鲍曼不动杆菌（MDR/PDR-AB）、多重耐药/泛耐药的铜绿假单胞菌 1

（MDR/PDR-PA）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）等。

3.物体表面及物品采用1000mg/L的“健之素”消毒液擦拭。

（二）多重耐药菌感染患者医院感染防控措施落实情况（实地访视、调查访谈）医生发现多重耐药菌感染患者后，应及时开具隔离医嘱，告知科室人员。科室人员应切实落实多重耐药菌医院感染预防与控制措施。患者临床感染症状好转或治愈，方可解除隔离；若患者转诊，应当通知接诊的科室，采取相应的防控措施。如果多重耐药菌感染患者为医院感染，还需填写《内蒙古自治区人民医院医院感染病例登记表》，及时上报医院感染控制科。

具体预防控制措施如下： 1.加强医务人员手卫生。

2.严格落实对多重耐药菌感染患者的隔离措施。

（1）尽量单间隔离，没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。应当有蓝色隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。

（2）与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品要专人专用，并及时消毒处理。不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

（3）医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。应视情况戴手套、穿隔离衣。

3.遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规范，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

4.加强清洁和消毒工作。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。物体表面采用1000mg/L的“健之素”消毒液擦拭。

5.合理使用抗菌药物。医务人员应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确合理地实施个性化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

6.建立和完善对多重耐药菌的监测。（1）加强多重耐药菌监测工作。（2）提高临床微生物实验室的检测能力。

三、重点环节、重点人群与高危险因素的医院感染预防与控制工作的落实情况（实地访视、调查访谈）

重点环节、重点人群与高危险因素的医院感染预防与控制是等级医院评审的核心条款（★），医务人员应根据《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》、《呼吸机相关性肺炎预防与控制对策》等要求，严格执行预防、控制外科手术部位感染、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染、呼吸机相关性肺炎等的各项措施。（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P197-203）；《医院感染管理规范手册（2013版）》P219-229）

（一）外科手术部位感染预防措施（实地访视、调查访谈）

根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。

1.手术前：

（1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。

（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。

（3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。

（4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。

（5）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。

（6）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

（7）手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。（8）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。

2.手术中：

（1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。

（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。（3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。

（4）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

（5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。

（6）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。

（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。（8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

3.手术后：

（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。

（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。

（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。

（二）导管相关血流感染预防措施（实地访视、调查访谈）1.置管时：

（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。

（2）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。

（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。（4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。

（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。

（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。

2.置管后：

（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。

（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。

（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。

（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。

（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。

（7）严格保证输注液体的无菌。

（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。

（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。

（10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。

（11）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。

（三）导尿管相关尿路感染预防措施（实地访视、调查访谈）1.置管前：

（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。

（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。

（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。

（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。

（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。2.置管时：

（1）医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。

（2）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。

（3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。

（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。

（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。

（6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。

3.置管后：

（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。

（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。

（3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。

（4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。

（5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。

（6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。

（7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。（8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。

（9）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。

（10）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。

（11）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。（12）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。

（四）呼吸机相关性肺炎预防与控制措施（实地访视、调查访谈）1.严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气患者，应尽量采用无创正压机械通气。

2.宜选择经口的气管插管，经鼻气管插管可增加肺炎的风险。

3.气管插管的气囊压力应保持在20cmH2O以上。

4.吸引气管分泌物时医务人员应严格遵循无菌操作规程。

5.呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换。

6.尽早拔出气管插管。每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机和拔管。

7.对插管并接受机械通气的患者应常规进行口腔卫生，包括使用消毒剂（如氯己定）漱口、口腔黏膜擦拭或者冲洗。推荐采用0.12%—2%氯己定溶液，每4—6小时一次。

8.若无禁忌证，患者床头应抬高约30°—45°。9.严格遵守医务人员手卫生规范。

10.器械、设备消毒灭菌应符合《医疗机构消毒技术规范》要求。11.不应常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防VAP。

12.当转运患者、改变患者体位或插管位置、气管有分泌物积聚时，应及时吸引气道分泌物。

13.有呼吸机相关性肺炎(发病率、危险因素及常见病原体等)的目标性监测，定期对监测资料进行分析、总结和反馈。

14.对从事呼吸机相关工作的医务人员开展培训教育，使他们掌握VAP预防与控制方面的相关知识。

四、医院感染管理小组会议记录（资料查看）

（一）记录本首页附本科室医院感染管理小组成员名单（组长、副组长、监控医师、监控护士）。小组成员名单要与报送医院感染控制科的名单一致。

（二）至少每季度记录一次，参加人员为医院感染管理小组成员（非科室全体人员）。

（三）会议记录形式：有时间、地点、参加人、记录人、会议内容等项目。

（四）会议内容：本科室医院感染管理现状分析，对存在问题有反馈及改进措施。

五、医院感染管理小组对本科室内医院感染预防与控制相关规章制度落实工作的自查记录（资料查看）

（一）至少每季度记录一次。

（二）自查记录形式：有时间、自查人员、记录人、自查内容等项目。

（三）记录从2012年1月起记录。

（四）记录中应体现医院感染管理小组对医院感染相关制度有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。

（五）自查内容应有：

1．医院感染相关制度、SOP落实情况（详见《医院感染管理规范手册（2013版）》）：

如对医院感染管理工作职责、医院感染知识培训与管理、医院感染管理规章制度、医院消毒与隔离工作、消毒药械和一次性使用医疗器械器具管理、医院感染监测与报告、各部门的医院感染管理、职业防护与生物安全、医疗废物与污水管理等制度以及医院感染预防与控制SOP等工作落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

2.多重耐药菌医院感染预防与控制措施落实情况（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P194-196）：

如对本部门多重耐药菌感染患者诊疗时的手卫生、隔离措施、无菌技术操作规程、清洁消毒等工作落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

3.手卫生执行情况（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P164-171）：

如在接触病人前、清洁无菌操作前、接触病人后、接触病人血液体液分泌物后、接触患者周围环境后的手卫生执行情况、手卫生正确性以及手卫生设施配备情况等进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

4.抗菌药物使用情况定期分析、评价及整改措施（按药学处最新规定）； 如对抗菌药物分级管理工作的落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

5.对重点环节、重点人群与高危险因素相关医院感染预防与控制措施落实情 9

况（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P197-203）；《医院感染管理规范手册（2013版）》P219-229）：

如对外科手术患者、留置血管内导管患者、留置导尿管患者、使用呼吸机患者的医院感染预防控制措施落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

6.对围术期抗菌药物使用存在问题与缺陷的改进措施（手术科室）（按药学处最新规定）：

如对外科手术预防应用抗菌药物给药时间进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

需注意：管理小组会议记录内容与科室自查记录内容比较：管理小组会议记录侧重于科室医院感染管理层面的现状及存在问题、改进措施；科室自查记录内容侧重于科室内对医院感染管理相关制度落实情况的监督检查及存在问题、改进措施。

六、医院感染知识学习记录（资料查看）

（一）至少每季度记录一次。

（二）培训记录形式：有时间、地点、参加人、主讲人、记录人、学习内容等项目。

（三）需有参加人员签名（科室全体人员），不能代签。

（四）内容为医院感染管理相关知识与技能。

七、普通病区日常消毒工作登记（资料查看）

（一）每日消毒：

1.紫外线空气消毒：安装紫外线灯的数量为平均≥1.5W/m3，照射时间≥30min。

2.物品（体温计、止血带等）的消毒：细菌繁殖体污染的消毒，使用500mg/L 的“健之素”溶液浸泡30分钟；细菌芽孢、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的消毒，使用2000mg/L-5000mg/L的“健之素”溶液浸泡30分钟。

（二）周末消毒：

1.治疗室、处置室彻底清洁。

2.物体表面消毒：细菌繁殖体污染的消毒，使用500mg/L的“健之素”溶液擦拭消毒；细菌芽孢、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的消毒，使用2000mg/L-5000mg/L的“健之素”溶液擦拭消毒。

3.地面：进行湿拖消毒，消毒方法同物体表面。

4.紫外线灯管消毒：使用70%-80%的酒精进行紫外线灯管消毒。5.空气消毒：照射时间≥30min。

八、医疗废物管理（实地访视、资料查看）

（一）医疗废物实施分类管理（实地访视）

应根据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等相关法规，对医疗废物实施分类管理（感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物和化学性废物等）。（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P57-63）

（二）医疗废物交接登记记录（资料查看）1.准确登记各类医疗废物种类及重量等。2.医疗废物交接人和接收人必须签名。3.医疗废物日产日清，每日均应有交接记录。

九、消毒、防护用品的配备及正确使用情况

（一）有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂（实地访视）： 消毒设备、设施及消毒剂选择、配置等应符合要求，满足临床消毒要求。（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P42-

46、P83-125；《医院感染管理规范手册（2013版）》P96）

（二）防护用品的配备及使用（实地访视、调查访谈）：

根据不同临床工作特点配备口罩、护目镜/防护面罩、隔离衣/防护服、手套、鞋套、防水围裙、帽子等防护用品，并能根据不同情况正确使用。（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P126-146）

1.口罩：

（1）普通医用口罩：适用于普通环境下的卫生护理，不得用于有创操作。（2）纱布口罩：适用于普通环境下的卫生护理，不得用于有创操作。

（3）外科口罩：适用于有创操作中阻止血液、体液和飞溅物的防护，以及经飞沫传播的呼吸道传染病的防护。

（4）医用防护口罩：适用于接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者。

2.护目镜或防护面罩：

（1）在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。（2）近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。

（3）为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。

3.隔离衣：

（1）接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时。

（2）对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时。

（3）可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。4.防护服：

（1）临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时。（2）接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。

5.手套：

（1）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套。

（2）进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套。6.鞋套：

从潜在污染区进入污染区时和从缓冲间进入负压病室时应穿鞋套。7.防水围裙：

可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅、进行复用医疗器械的清洗时，应穿防水围裙。

8.帽子：

进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子。

十、应知应会知识：

（一）抽查医院感染管理委员会成员（科主任）医院感染管理委员会职责。（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P38）

（二）抽查科室监控小组成员（组长、副组长、监控医生、监控护士）医院感染管理小组职责。（详见《医院感染管理规范手册（2013版）》P7）

（三）抽查医务人员以下医院感染相关知识

1.多重耐药菌医院感染预防与控制措施。（★核心条款，需全体人员掌握并落实）（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P194-196）

2.重点部位、重点人群和高危险因素的医院感染预防与控制措施。（★核心条款，需全体人员掌握并落实）（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P197-203）；《医院感染管理规范手册（2013版）》P219-229）

3.手卫生知识。（需全体人员100%知晓）（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P164-171）

4.医院感染暴发报告流程和处置预案。（需全体人员100%知晓）（详见《医院感染管理规范手册（2013版）》P136-150）

5.本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求。（需全体人员知晓并落实）