二级医院等级评审核心条款

二级医院等级评审核心条款（通用6篇）

二级医院等级评审核心条款 篇1

《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》

核心条款（共33条）

第一条（第一章 医院功能任务）：1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）——院授权院办实施，分管院长：余雪燕 【C】

1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。

2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设臵。

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并

1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”，并

1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。2.且符合重症评估标准的患者≥40%。第二条（第一章 医院功能任务）：1.4.3.2 编制各类应急预案。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”，并

编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本 部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并

定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。第三条（第一章 医院功能任务）：1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院 应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。（★）——院授权科教科实施，分管院长：席恒忠 【C】

1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施具体的方案。

2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。

3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。【B】符合“C”，并

用当年案例证实在以下二方面能有提升：

（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。

（2）开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。【A】符合“B”，并

1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。

2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。

第四条（第二章 医院服务）：2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤 高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。

3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【B】符合“C”，并

1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。

3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并

危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。第五条（第二章 医院服务）：2.6.1.1 患者及其近亲属 授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）——院授权医务部实，分管院长：李勇 【C】

1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。

2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【B】符合“C”，并

1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进有成效。第六条（第二章 医院服务）：2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。

3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规 培训和考试，有奖罚措施。

4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处臵投诉的职责明确，有完善的投诉协调处臵机制。

2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并

1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科主任均应参加通报会。

2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。第七条（第三章 患者安全）：3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）——院授权医务部、护理部实施，分管院长：李勇、于文华 【C】

1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。

2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并

有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。【A】符合“B”，并

1.各科室对本科执行查对制度有监管。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。第八条（第三章 患者安全）：3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：

（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。【B】符合“C”，并

1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。【A】符合“B”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。第九条（第三章 患者安全）：3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）——院授权院感部实施，分管院长：于文华 【C】

1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。【B】符合“C”，并

1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率≥90%。【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。第十条（第三章 患者安全）：3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。【B】符合“C”，并

信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并

有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及时、有效。第十一条（第三章 患者安全）：3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。

2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告≥10 件。【B】符合“C”，并

1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告≥15 件。

4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。【A】符合“B”，并

1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告≥20 件。

3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。第十二条（第三章 患者安全）：3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。

2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。【B】符合“C”，并

激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。【A】符合“B”，并

医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。

第十三条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.3.5.1 对实施手术、麻醉、介入 腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【B】符合“C”，并

1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无一例违反相关规定的行为。【A】符合“B”，并

有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。第十四条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。

2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。【B】符合“C”，并

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并

手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。第十五条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4.对临床手术科室医师与护士培训。【B】符合“C”，并

职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。【A】符合“B”，并

有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。

第十六条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。

4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并

1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达 20%。3.科室内有定期质量评价。【A】符合“B”，并

1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达 30%。3.职能部门履行监管职责。

第十七条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★）——院授权医务部、院感部实施，分管院长：李勇、于文华 【C】

1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。

2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3.有医疗废物管理相关规定及措施。

4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施。

5.落实抗菌药物临床使用相关规定。【B】符合“C”，并

科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。【A】符合“B”，并

1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。第十八条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：

（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。

（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。

（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：

（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医 师能力评价。

（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。【B】符合“C”,并

1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。【A】符合“B”,并

1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。

2.上报信息准确与可追踪溯源。

第十九条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇）【C】

1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。

3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。【B】符合“C”,并

1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训 考核工作、有记录。

2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。

3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。【A】符合“B”,并

随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。第二十条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.16.4.1 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有规范病理诊断的相关制度与流程。

2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。

3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。

6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。10.常规诊断报告准确率≥95%。【B】符合“C”，并

1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.常规诊断报告准确率≥97%。

3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。【A】符合“B”，并

1.常规诊断报告准确率≥99%。

2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。

第二十一条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（1）有计算机管理设施用于血液管理。（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。

2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。

（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。

（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。

（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4.血袋按规定保存、销毁，有记录。

5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

第二十二条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。

（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。

（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。

（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。【B】符合“C”，并

输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

第二十三条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）——院授权医务部实施，分管院长李勇 【C】

1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：

1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存 7 天，以便出现输血反应时重新进行测试。

（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为 100%。2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

4.相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

第二十四条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）——院授权院感部实施，分管院长：于文华 【C】 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。

3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。

4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率 呼吸机相关肺炎；（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。

5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。【B】符合“C”，并

1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。【A】符合“B”，并

1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。

2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。第二十五条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）——院授权病案室实施，分管院长：于文华 【C】

1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【B】符合“C”，并

1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。【A】符合“B”，并

1.编码员编码准确性不断提高。

2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。第二十六条（第五章 护理管理与质量持续改进）：5.3.3.1 优质护理服务落实到位。（★）——院授权护理部实施，分管院长：于文华 【C】

1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。

3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。

4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。

【B】符合“C”，并

1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.落实责任制整体护理工作职责。

3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。

4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。

5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。

6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。【A】符合“B”，并

1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

2.患者与医护人员满意度明显提高。第二十七条（第六章 医院管理）：6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）——院授权人力资源部实施，分管院长：余雪燕 【C】

1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。

2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行 政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。

3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。

【B】符合“C”，并

1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。3.研究生、进修生执业管理资料完整。【A】符合“B”，并

用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。第二十八条（第六章 医院管理）：6.2.1.2公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）——院授权院办实施，分管院长：余雪燕 【C】

1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。

2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。

3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。【B】符合“C”，并

1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。2.相关重大事项应事前充分论证。【A】符合“B”，并

“三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。第二十九条（第六章 医院管理）：6.4.2.1 卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（★）——院授权人力资源部实施，分管院长：余雪燕 【C】

1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和 培训等资料复印件）。

2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。

3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并

1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评估。

2.有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。【A】符合“B”，并

1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。

2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权，作为继续聘用的依据。

第三十条（第六章 医院管理）：6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）——院授权后勤实施，分管院长：罗敬阳 【C】

1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。

2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员 24 小时值班制。3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。

4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。

5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。【B】符合“C”，并

有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。【A】符合“B”，并

1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。3.节能降耗工作有成效。第三十一条（第六章 医院管理）：6.8.4.3 医疗废物处臵和污水处理符合规定。（★）——院授权电工组、院感部实施，分管院长：罗敬阳、于文华 【C】

1.医疗废物处臵设施设备运转正常，有运行日志。

2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。【B】符合“C”，并

职能部门依据相关标准和规范进行监管。【A】符合“B”，并

1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。2.无环保安全事故。

第三十二条（第六章 医院管理）：6.8.7.1 消防安全管理。（★）——院授权物业保卫部实施，分管院长：罗敬阳 【C】

1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。

2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。

4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。

5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。

6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。【B】符合“C”，并

1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。

2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。

3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。【A】符合“B”，并

医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。第三十三条（第六章 医院管理）：6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）——院授权设备科实施，分管院长：于文华 【C】

1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。【B】符合“C”，并

职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。【A】符合“B”，并

急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。

《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》

核 心 条 款

焉耆县人民医院等级医院评审办公室

二〇一二年六月

三甲医院评审核心条款 篇2

1．3．1．

1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。（★）

1．4．2．1

建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★）

1．4．3．1

开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★）

1．4．3．

2编制各类应急预案。（★）

2．3．2．1

加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）

2．6．1．

1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）

2．7．1．

1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）

2．7．1．

2妥善处理医疗纠纷。（★）

3．1．2．

1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）

3．3．3．

1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）

3．6．2．1

严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）

3．9．1．1

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）

4．3．5．1

实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）

4．3．5．

2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★）

4．5．7．

4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）

4．5．7．

5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）

4．6．8．2

医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）

4．6．8．

3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）

4．7．5．

1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★）

4．7．5．

2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）

4．8．4．

3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★）

4．9．1．1重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★）

4．9．2．

1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）

4．15．5．

1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★）

4．15．5．

2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★）

4．15．5．

3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★）

4．15．5．

4加强抗菌药物购用管理。（★）

4．15．6．

1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（★）

4．15．6．

2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★）

4．19．4．

3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★）

4．19．5．

1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★）

4．19．5．2

有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★）

4．19．5．

4有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（★）

4．20．3．2

有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）

4．27．5．

1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）

4．27．5．

2建立出院病案信息的查询系统。（★）

5．3．2．1

优质护理服务落实到位。（★）

5．3．3．1

实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★）

6．1．2．1

在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★）

6．1．3．

1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★）

6．2．1．

2医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）

6．8．2．

1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）

6．8．7．

1消防安全管理。（★）

6．9．6．

二级医院等级评审核心条款 篇3

一、全面开展优质护理服务。1、6个科室开展了优质护理服务，占54.5%。

2、在孙院长为组长的“优质护理服务示范工程”活动领导小组指导下，根 据我院制定的《护理服务病区工作指南》进行工作，不定期召开专题会议，并组织检查，及时反馈整改。

3、制定并执行院、科二级绩效工资分配方案，根据不同科室或岗位的服务数量、质量、劳动强度，承担风险程度等确定实际的绩效工资，体现高技术、高风险、高工作量高报酬，并与患者的满意度等挂钩。

4、下发《关于落实观澜人民医院医护协调级别护理的通知》，组织医师、护理人员培训、学习，对护士长、高级责任护士强化培训，并严格执行。

5、制定并执行《观澜人民医院护士从事非护理工作清理方案》，完善医院后 勤保障支持系统，无护士从事财务结算、医嘱录入、口服药摆放、物资运送等工作。

6、临床一线护士占全院护士编制的比例是96.4%。

7、加强健康教育，与患者建立和谐护患关系，每位住院病人都清楚自己的责任护士和主管医生。

8、根据卫生部有关规定、患者病情及自理能力，细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，在病房醒目位置公示并遵照落实，病人的护理级别与实际接受的服务一致。

9、加强临床护士分层级管理工作，制定《新毕业护士规范化培训实施手册》、《护士层级培训手册》，更好地培养护理骨干及发挥各层级护士的作用。

10、落实“床边工作制”“整体护理责任制”，护士在病人身边密切观察患者的生命体征和病情变化，为患者提供安全、优质、满意的无缝隙护理服务。

二、加强管理，保障病人安全

1、护理管理组织职责明确、管理到位，各临床护理单元建立组长制，更好地发挥组长的带头作用。

2、全院护理人员同工同酬，设置护理专业指标招考，留住人才，2011年1～8月护理人员流失率仅1.4%。

3、全院住院科室护士配备达1：0.4，ICU床护比达2.5：1，护士配备达到要求，满足完成临床护理工作需要。

4、护理记录按照卫生部规范要求，简化护理文书书写，使用表格式文书，简明扼要，重点突出，不重复记录。

5、建立非惩罚性不良事件报告制度，鼓励主动上报护理不良事件发生，不定期召开护士长工作会议，组织讨论、分析，查找原因，提出整改措施，避免发生同类事件，共同提高护理质量。

6、根据临床护理规范要求，制定《临床护理工作手册》、《临床护理常规》、《临床护理技术操作流程汇编》及《护理工作指引》等，符合各专科临床实际和病人的需要。

7、认真落实患者安全目标及“危急值”报告制度，高度重视用药安全，制定安全警示标识，切实保障病人安全。

8、正确执行医嘱，严格执行查对及交接班制度，并落实注射、输液的床边双人查对制度、输血查对制度，交接班重点突出，内容清晰。

9、建立特殊药物使用指引及安全警示标识，严抓落实。

10、科室有针对性的开展专项质量指标监控，对基础与专科指标进行统计，发现问题及时查找原因，分析整改。

11、加强我院紧急重大事件处理，结合我院实际情况，制定《观澜人民医院紧急状态下护理人力资源调配方案》、《观澜人民医院机动护士人力资源库调配方案》，保证护理工作保质、保量完成。

三、促进临床护理技术和服务水平持续改进

1、促进临床护理技术和服务水平持续改进，护士评估病人生活自理能力和照顾患者能力较好，晨、晚间护理、清洁护理、饮食护理、压疮护理、失禁护理、静脉治疗护理落实到位，得到患者的一致好评。

2、建立静脉治疗安全指引，护理措施落实到位。

3、ICU管床责任护士的专业能力符合病人需要，掌握重点监护项目和指标的意义，能及时发现危急情况，并配合医生及时处理。

4、建立急诊急救护理质量指标评价，并落实各项护理措施。护士熟练掌握急救技术，科室各种急救设备完好率100%。

5、建立助产专科护理质量指标评价系统，助产士评估孕妇产程经过、胎儿附属物情况、软产道情况及时发现异常情况，及时采取相应的措施。

6、规范“护理质量管理委员会”的职责和功能，完善各种评价标准，护理质量管理与持续改进委员会、护士培训与科研管理委员会、专科护理管理委员会、职业安全及护士维权委员会等分工明确，定期开展活动。

四、推出护理服务亮点。

永远把病人放在第一位，不断更新服务理念，提高服务意识，以技术为保证，以病人为中心，以病人的需求为起点，以病人的满意为终点，努力构建和谐护患关系，确保护理安全，提升护理管理内涵和服务质量，开创各种特色服务，尽努力做到让病人满意。2010年深圳市卫人委对出院患者护理满意度第一阶段评估中，我院荣获全市第一，满意度100%。

1、推行首问负责制，帮助病人解决实际问题。

2、出院病人发放“满意度调查表”，找出问题，持续改进。

3、手外科发放沟通联系卡，并提供活动室为患者进行功能锻炼。

4、骨科“延伸护理进家庭”服务：增加出诊次数，访视病人时带上体温计、血压计、年老体弱的病人还可带上床边心电图机，并与社康中心联系，建立出院病人家庭档案，让护士真正走出医院，走进社康，进入家庭。

5、心血管、呼吸内科针对高血压病人，开展了高血压患者家庭访视活动，为患者提供用药指导、健教宣传，积极帮助患者及其家属正确面对疾病，树立信心，降低了二次住院率。

6、儿科创立母爱式服务，鼓励家长参与护理，营造温馨住院环境，体现母爱式的护理。

7、妇科出院患者电话随访，使每一位患者及其亲人能得到她们生理及心理的健康指导。电话随访已推广至全院各住院科室。

8、产科：

（1）为每位产妇发放“爱心联系卡”，卡上有新生的婴儿的脚印，为每位宝宝留下永久的纪念。

（2）开展产后保健操让产妇早日恢复漂亮的体型，并每天为出院产妇集体进行出院指导及健康教育，取得了较好的效果。

9、脑外科昏迷患者实施“ 呼唤式护理”，对促醒患者起到了极好的效果。为更好地体现人文关怀，针对脑 外伤昏迷患者住院时间长、恢复慢的特点，推出了病床“呼唤式护理”，要求护士为昏迷患者每做一次操作时都要轻声呼唤，要把他们当成 清醒病人对待。同时为了更有效促醒昏迷患者，护士们还根据患者不同年龄、不同经历，征求患者家属的意见买来了不同的CD碟，放给患者听。“呼唤式护理”充 满了亲情，充满了人情，更充满了医护人员对患者的关爱。

10、急诊科每月进行“急诊护理服务之星”评选活动，调动了全科护士“比、学、赶、帮”的积极性，创造了良好的工作氛围。并开展了“勇敢小星星”、“亲情式输液”特色服务，11、为全面提升顾客满意度，护士长手机公示于宣传栏，24小时接受顾客来电建议。

护理部

二级医院等级评审核心条款 篇4

（2018年版）一、二级中西医结合医院分等标准

根据《中医医院评审暂行办法》，二级中西医结合医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《二级中西医结合医院评审标准实施细则（2018年版）》共1100分，其中第一部分“中西医结合服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”部分400分，第三部分“党的建设”100分。二级甲等中西医结合医院、二级乙等中西医结合医院和不合格中西医结合医院划分标准如下：

（一）二级甲等中西医结合医院应满足以下条件： 1.第一部分和第二部分得分总分≥900分； 2.第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； 3.第二部分得分≥340分； 4.第三部分得分≥90分；

5.医院感染管理部分得分≥26分； 6.核心指标全部符合要求；

7.达到省级中医药主管部门附加条款对二级甲等中西医结合医院的要求。

（二）二级乙等中西医结合医院应满足以下条件： 1.第一部分和第二部分得分总分≥750分；

2.第二部分得分≥280分；

3.第三部分得分≥90分；

4.中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5；

5.达到省级中医药主管部门附加条款对二级乙等中西医结合医院的要求。

（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： 1.第一部分和第二部分得分总分＜750分； 2.第二部分得分＜280分；

3.第三部分得分＜90分；

4.中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。

二、《二级中西医结合医院评审标准（2018年版）》核心指标

《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中西医结合临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下：

（一）中西医结合服务功能部分核心指标

核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的相关指标。

核心指标二：中医类别执业医师（含执业助理医师）和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师占执业医 2 师总数的比例≥60%，或比例未达到60%，但比上增长超过了5个百分点；中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥30%，或比例未达到30%，但比上增长超过了3个百分点。

核心指标三：医院和临床科室命名参照国家中医药管理局《关于规范中医医院与临床科室名称的通知》（国中医药发〔2008〕12号）等有关规定，科室名称不得有中医、西医、中西医结合字样。治未病科原则上以“治未病科”（“治未病中心”）作为科室名称（由于历史沿革产生的“中医预防保健科”命名可保留；因整合健康管理资源产生的“健康管理中心（治未病）”等命名可采用），不得以“国医堂”、“名医工作室”、“保健中心”、“体检部”、“预防保健科”作为治未病科名称。

核心指标四：临床科室（口腔科、麻醉科除外）制定至少2个以上优势病种中医或中西医结合诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色。所抽查的2个临床科室（口腔科、麻醉科除外）的4个病种中,符合要求的、完善的中医或中西医结合诊疗方案数量≥3个。

核心指标五：采用非药物中医技术诊疗人次占医院门诊总人次的比例≥8%。

核心指标六：门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥40%。中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥20%；或比例在10%以下，但较上增长超过了5个百分点；或比例在10%-20%，但较上增长超过了3个百分点。

核心指标七：重点专科制定本专科优势病种和常见病种中医或中西医结合诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医或中西医结合诊疗方法的综合运用。所抽查的1个重点专科2个病种中医或中西医结合诊疗方案均应符合要求。

核心指标八：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的1个重点专科的2份运行病历中，执行中医或中西医结合诊疗方案的病历均应符合要求。

核心指标九：建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全；医院定期对供应商进行评估。

核心指标十：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的2个科室，每个科室开展中医护理技术项目数≥3项。

核心指标十一：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药或中西医结合知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药或中西医结合特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。

核心指标十二：治未病科功能定位准确，为医院的一级科室。

（二）综合服务功能部分核心指标

核心指标一：医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥100张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合《二级中西医结合医院基本标准》。

核心指标二：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同 4 时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

核心指标三：建立手术安全核查管理制度与工作流程。核心指标四：根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

核心指标五：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。

核心指标六：医院有优质护理服务实施方案，有保障制度和措施及考评激励机制，并落实到位。

核心指标七：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。

等级医院评审体会 篇5

紧张而忙碌的二级甲等医院评审工作顺利结束了，在本次的迎评准备过程中，全体医务人员积极响应曹同斌院长要求高分通过的目标要求。严格按照《江苏省医院评价标准及细则（二级综合医院）》进行整改。工作中，大家齐心协力、团结一致，经常加班加点，不怕苦不怕累，充分体现了主人翁的意识及责任感。更重要的是在这次迎评及评审工作中，我们的医疗质量及医疗技术等方面得到了进一步的规范。在对照《江苏省医院评价标准及细则（二级综合医院）》进行整改的过程中，我们深切体会到，等级医院的评审工作不仅仅是衡量一个医院的综合实力，更是促进医院医疗质量、医疗安全和医疗管理水平持续改进与提高的强有力的手段。虽然评审工作结束了，但是我们的工作仍然不能掉以轻心，下一步医教科仍要继续加强以下五个方面的工作：

（一）加强全面质量管理和全程质量控制

建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）强化各种医疗技术把关制度

以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。进一步强化医疗核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度和疑难危重病例讨论制度等，将医务人员的个人医疗行为最大限度地引

导到正确的诊疗方案中。质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

（三）完善医疗质量管理体系

我院的医疗质量管理体系分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。迎检工作中我们进一步完善了各级管理体系的职能。

一、医院医疗质量管理委员会

1、对医院全程医疗质量进行监控。

2、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质

量问题。

3、协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾，抽查

各科室住院环节质量，提出干预措施。

4、收集各科室医疗质量考核统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

5、每月定期向医院核算科提出全程医疗质量量化考核结

果，以便与绩效挂钩。

二、科室医疗质量控制小组

1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，各有分工，责任到人。

2、进一步明确了职责条例、管理目标、管理制度、监督

制度。

3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病

诊疗常规、药物使用规范并组织实施。

4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意

识。

5、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

三、医务人员的自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响

较大，既是质量不稳定的主要因素，也是质量控制的基

本点。在质控过程中，特别要强调各项医疗核心制度的执行情况，确保医疗质量控制的正确实施。完善了新沂

市人民医院医务人员自我管理标准，对各级医务人员要

求严格按照标准进行自我管理。工作中由院、科两级医

疗质量管理组织进行监督。

（四）加强“三基三严”的学习

本次迎评活动中，通过对“三基三严”（基本知识、基本技能、基础理论、严肃态度、严格要求、严密方法）等方面的考核，我们发现了医务人员中，甚至包括科室主任存在的问题和不足。今后的工作中，我们仍要加强对各级医护人员“三基”训练的强化，尤其是体格检查、心肺复苏和各种操作等基本技能的训练与考核。做到“三基三严”持之以恒，常备不懈。

（五）加强对病历书写质量的监管力度

医疗质量的评审是医院评审的核心内容之一，而病历质量是医疗质量的重要内容。这次等级医院评审中，我们投入了大量的精力对库存病历以及运行病历进行了一次认真、细致的全面检查及整改，发现我院的病历书写质量和管理上还存在着许多不甚完善的地方。因此做好临床质控工作势在必行。并要特别注重以下几点：

1、提高医护人员质量意识和法制意识

一份完整的住院病历科学、系统、客观地记述了患者在医疗机构就医过程中，接受医、护、技人员对其实施诊疗行为，总结其疾病发生、发展及转归的过程。它不仅在医疗、教学、科研及医院管理中发挥着重要作用，而且是各种证明材料、保险理赔、及司法诉讼活动的医疗证据。因此，要不断进行法制意识教育，让每一个医护人员从思想上深刻认识病历质量管理在医院管理中的重要性。

2、强化病历书写的基本功

病历的价值与临床医师的工作能力、专业素质成正比，所以保证病历价值的含金量是各级医务工作者的责任与义务。临床医师还需加强基础知识、基本技能学习，不断提高文字表达能力。各级医生严格按规范书写病历，医院要定期进行病历书写规范的培训和考试，对考核不合格的人员进行待岗培训，重新考核合格后方可上岗。

3、加强对病历内涵质量的监控

属于终末质量管理的“病历质量抽查”虽然有救但却十分局限，对许多深层次质量问题无法控制，因此终末质量管理永远无法替代环

节质量管理。要求各科室医疗质量控制小组加强对病历尤其是疑难危重以及死亡病历内在质量的实时监控，在教学查房工作中，提醒并指导下级医师注意各种疾病的病历书写特点及规范，使病历的质量控制贯穿于病人诊疗活动的全过程。医院医疗质量管理委员会严格按照《江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]》对各科室的运行病历及库存病历进行抽查，对优秀病历和不合格病历进行统计和奖惩，并记入当的科主任考核中。

医院评审是我们深入自查的动力，使我们清醒地看到了自己的问题与不足。通过评审，我们将进一步强化科学管理，持续改进医疗质量、病历质量和医疗服务质量中的问题，真正做到以评促建、以评促改，使医院的医疗管理工作再上新的台阶。

2015等级医院评审汇总 篇6

访问科主任：

1.本我院细菌耐药检测出的前五位医院感染病原微生物分别为？

答：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢俊、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌。医院控感办季刊有体现。

2.本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？

答：本科室员工12人，检验师：5人，检验士：7人，本科室暂无大型医疗设备上岗证人员。

3.急诊化验单多长时间出报告？平诊多长时间出报告？细菌耐药监测多久出报告？

答：急诊30分钟；平诊2小时；细菌耐药监测3-4天左右出报告。4.酒精等危险品怎么管理？

答：单独存放，双人双锁管理。（摆放规范）5毒株溢出怎么处理？

答：封闭现场，对相关人员进行医学检查，进行现场消毒等。科室有标本溢洒应急箱。

6.微生物室有无标本拒收记录本。

答：无单独记录本，全部统一记在检验科。访问科室人员：

1.职业暴露洗眼器的使用：李婷婷现场操作，程序基本正确。2.职业暴露针刺伤怎么处理? 答：有伤口应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液备案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在检验科外怎么办？

答：立即抢救。。等；回答不完整。4.徒手心肺复苏步骤（口述）。

答：回答基本完整。5.储血室停电应急预案？

答：有，停电时立即转移血液到附近医疗机构(如县保健院、县中医院），但本院停电一般不超过10分钟则自动切换本院电源。6.冰箱的温度范围是多少？冰箱等设备有无远程监控？ 答：2-8℃，暂无远程监控。7.发现危急值怎么处理？

答：核对结果无误后立即电话通知临床科室，报告危急值内容、时间等，回答基本完整。

8.发生火灾怎么办？灭火器的使用方法？

答：用扫把扑火，未能正确描述判断火源、逃离现象路线及报警程序。现场使用灭火器方法基本正确。

检验科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.急救车放在二楼采血室，三楼若有急救事件发生则时间上可能来不及，建议三楼增加一个急救车。3.微生物室无单独的标本拒收记录本。

放射科

访问科主任：

1.本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？

答：本科室员工9人，基本有证，有大型医疗设备上岗证。

2.报告审核制度？

答：科室暂时自己审核自己出报告，因为人员情况，暂时做不到。3.是否有临床专家参与读片及记录？

答：有，只是偶尔参加。难以做到每次读片都有临床专家参与。4.设备清洁保养？

答：每天一次。5.科室有无实习生？

答：无实习生，有一进修生。

6.CT增强开展情况，腹部CT增强做些什么？

答：有开展，空腹CT当晚不进食等。访问科室人员：

1.患者发生意外处理办法？

答：具体叙述不清 2.个人防护措施有哪些？

答：每年定期体检，防护服药等。

3.造影剂导致的不良反应有无？皮试都由谁来做？

答：有，但都是常见的不良反应。皮试由护理完成。

4.什么是药物不良反应？药物不良反应上报原则是什么？有无奖励措施

答：不良反应概念基本正确，上报原则可疑即报，有奖励措施。5.急救车的放置点？

答：有2套，由护士日常管理。

放射科存在问题：1.报告审核制度完全做不到；2.临床专家参与读片没有完全做到位，参与读片次数太少。建议以后多邀请临床专家参与读片。

药剂科

访问仓库的人员：

1.医院抗菌素使用强度有无达标？

答：近三个月都达标。2.有无定期召开药事会？

答：有，但未做到一个季度一次。3.青霉素口服有无皮试？

答：有。

4.病历、处方不合格有无处罚？

答：有，已纳入绩效考核，从6月份起有好转。5.中药仓库多长时间盘点一次？

答：2个月。

6.仓库相对湿度范围？湿度超标怎么办，湿度不够怎么办？

答：湿度范围45%-75%，湿度超标用除湿机（目前暂无，已上报），湿度不够进行洒水、拖地等。7.什么是高危药品？

答：作用显著、剧烈、使用不当易造成严重不良后果的药品。8.盘点时有无计算周转率？

答：未计算。

9.毒麻药品、特殊药品与账目核对。

答：核对杜冷丁数量200支，瑞芬太尼数量300支，批号正确。10.冰箱的正常养护？

答：由设备科管理。11.药品的召回制度？

答：药品的质量问题等，回答不完整。建议要有主动召回和被动召回。12.中药材讲究防什么？

答：防潮、防霉、防虫、防鼠等。访问住院部药房人员：

1.责任药师有无单独管理责任柜？怎么管理？

答：分责任管理。近效期的标识等，回答基本完整。2.临床科室退药规定哪些药物不可以退？

答：病人死亡、病人转院、冷藏药品、特殊药品等，回答不完善。3.什么是药品不良反应？怎么上报？上报原则？

答：宋建忠未答出，奎艳萍补充正确。4.核对毒麻药品与账目数量

答：核对数量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批号正确。5.麻醉药品单张处方剂量？

答：王娟未答出，李美英补充但回答不完整。6.什么是四查十对？

答：四查：查处方，查药品，查配伍禁忌，查用药合理性，十对：对科别，对姓名等，回答完整。7.有无拆零药品规定？

答：有。

8.正确的洗手方法：李美英现场洗手，步骤基本正确。9.高危药品的定义，分级？为什么胰岛素属于高危药品？

答：回答基本完整。10.有无医生处方签字留样？

答：有。查看留样本还是存在不一样医生签字。访问门诊药房人员：

1.多长时间盘点一次？答：1个月。2.冰箱的温度范围是多少？

答：2-8℃。查看温度记录表为0-20℃，不相符合。3.什么是高危药品，分级？ 答：杨俊峰回答不完善。4.责任药师有无单独管理责任柜？怎么管理？

答：查看近效期等。

5.多长时间算近效期药品？在自己责任柜上过期药品怎么办？

答：3-6个月算近效期，自己责任柜上过期药品自己买单。6.有无发错药规定？发药差错登记本？

答：有规定。有执行，但未找到登记本。7.有无咨询本？ 答：有。8.核对毒麻药品与账目登记本.答：9月24日从仓库领出10mg杜冷丁100支，核对批号正确。9.麻醉药品审核处方时，普通病人针剂量与癌痛患者针剂量？

答：回答不完整。

10门诊处方剂量？一张处方有效期限？

答：处方剂量不超过7天；有效期限3天。访问中药煎药室人员： 1.抗菌药物分级管理？

答：回答不出来；知晓率低。2.多长时间养护一次。

答：一月。3.中药材讲究几防？

答：四防，防潮、防霉、防虫、防鼠。4.烫伤的应急预案。

答：无。5.网瘫情况怎么办？

答：答不出。

6.发生火灾怎么办？灭火器使用方法？

答：回答不完整，灭火器使用不正确。知晓率低。7.核对毒药品雄黄与账目情况。

答：账目登记本与实际数量不相符合。（实际800g，账目登记本：460g，微机帐：410g。

药剂科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.处方合格率不达标；3.药品不良反应上报率太低，建议发现药品不良反应提醒临床科室上报或者帮报。4.没有严格做到定期召开药事会，需一个季度召开一次。5.建议医院明确制定临床科室退药的规定，制定制度。6.中药仓库合格区只有划线，未用文字标识。7.盘点时未计算周转率，建议以后盘点都计算周转率。6.医生处方签字留样还是存在不一样的签字。8.门诊药房药柜上有灰，建议门诊药房注意卫生。9.门诊药房及中药煎药房无内部发药差错登记本，建议完善。10.中药煎药室调剂、发药无人签字。11.中药煎药室人员盘点不认真，毒药品雄黄库存数量与账目登记本不符合。12.药剂科仓库氧气瓶管理不规范，没有摆放正确。13.煎药室无烫伤应急预案。

口腔科

访问科主任及科室人员： 1.抗菌药物分级管理?

答：不知道，知晓率不够。2.口服青霉素需不需要做皮试？

答：一般不做。

3.科室抗菌药物使用强度及使用率是多少？

答：未答出。

4.有无签订抗菌药物责任状？

答：有，但责任状未找出。5.药品的效期怎么管理？

答：先用近效期药品等，回答基本完整。6.急救车药品使用后补回流程？

答：应从未使用过，所以不知道。7.什么是高危药品？

答：答不出。

口腔科存在问题：1.知晓率太低。2.无抗菌药物责任状。3.口服青霉素不做皮试，建议以后口服青霉素也需做皮试。4.用封条贴封管理急救箱不可行，因封条可完整被撕下来。

美沙酮

访问护士长：

1.药库湿度超过75℃怎么办？采取措施后湿度会不会下降？

答：开门通风、拖地等。采取措施后有时能下降。2.发药给病人有无登记批号？

答：有登记，因批号是统一的，所以直接用电子版格式登记批号，病人领取药物时再登记病人姓名。3.药库管理是否双人双锁

答：不是，目前只有护士长一人能开门。4.查看核对库存药物实际量与账目数据。

答:库存实际量有100000ml结余，账目上只有90000ml结余，数据不符合，因日常工作中出现少量剩余数量未行登记。账目上P号未登记完整，因药监局只需取后面六位数。

美沙酮存在问题：1.药库管理未做到双人双锁管理，可能导致药品丢失等严重后果。2.日常工作中剩余药品结余量未在账目中登记，要求剩余的药品需要在账目中反映出来。3.账目登记中药品批号未填写完整（取后面六位数），要求登记药品批号时完整填写。

血透室

查看科室急救药品箱访问科室人员： 1.急救药物使用后怎么补充？

答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。2.多长时间检查急救箱？

答：一周一次。

3.护士长多长时间检查急救箱?

答：一周一次。

4.科室内有无酒精，如何摆放？

答：统一放在药品柜里，标识外用药，未上锁。5.冰箱温度范围是多少？

答：2-8℃。

血透室存在问题：1.急救箱药品管理登记本上护士长未做到一周一次检查，巡查记录中存在有其他护士代替护士长签名现象。2.冰箱温度计建议医院统一标识有无正常使用，才能真实反映冰箱内温度是否正常。3.酒精等危险品统一整理后需要上锁管理。4.用封条贴封管理急救箱不可行，因封条可完整被撕下来。

内三科

查看急救药品箱及访问护士长、科室人员： 1.多长时间检查急救箱？

答：一周一次。

2.护士长多长时间检查急救箱?

答：一周一次。

3.科室内有无酒精，如何摆放？

答：统一放在药品柜里，未上锁。4.胰岛素开封后使用期限，医院有无规定?

答：使用期限为7天，医院有口头规定，但无具体的书面规定。5.什么是高危药品，分级？

护士长答：不良反应重，使用不当会导致严重后果等，回答不完整。问其他四个护士均未回答完整。

6.什么是药品不良反应？上报原则是什么？发生药品不良反应怎么办，涉及不良反应的药品怎么处理？

答：护士长回答药品不良反应概念基本完整，上报原则为严重才报等，回答不完整。问其他四个护士均未能回答。7.发生药品不良反应科室有无上报？

答：去年报过一例，今年暂无。

内三科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.发生药物不良反应上报率低；3.酒精等危险品管理不规范；4.胰岛素开封后使用时间无书面规定，建议晚上书面规定。4..冰箱温度计建议医院统一标识有无正常使用，才能真实反映冰箱内温度是否正常。

内二科

访问科主任：

1.科室内左氧氟沙星一般用多大剂量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？

答：使用强度：41DDD,使用率为75%。有几个月未达标。3.抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。

答：未分析原因。

4.患者自带药品医院有无管理规定及签订知情同意书。

答：有规定，有签字。具体内容叙述不清。5.有无超说明书用药情况。

答：科室有超说明书用药情况，但没有书面备案。6.本本院病原菌检测排名前五位？

答：大肠埃希菌等，回答基本完整。7.科室内有无药品不良反应发生，有无上报？

答：有，上报过两例。访问科室其他人员： 1.什么是药品不良反应？

答：回答基本完整。2.什么是高危药品，分级？

答：回答基本正确。

3.急救药品箱多长时间检查一次？

答：一周一次。4.急救药物使用后怎么补充？

答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。

内二科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2.有超说明书用药情况未行书面备案；3.抗结核药物使用后出现的肝损伤也属于药物不良反应，建议上报药剂科。4.发现冰箱温度有异常，在记录本上仍填写正常。5.左氧氟沙星给药剂量过少，建议可加量。6.危险品没有危险品标识。

康复科

访问科主任：

1.科室有无患者自带药品，怎么管理。

答：基本没有，若有需让患者签署知情同意书及向医务科备案。2.自带药品的定义？本院门诊购买药品算不算自带药品？

答：本院购买药品算自带药品，自带药品定义回答不完整。3.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？

答：使用强度：18DDD,使用率为20%。有几个月未达标。4.抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。

答：未分析原因。

查看急救药品箱及访问护士长： 1.多长时间检查急救箱？

答：一周一次。

2..急救药物使用后怎么补充？

答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。3.科室内有无酒精，如何摆放？

答：统一放在药品柜里，未上锁。

康复科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2危险品摆放不规范。

手术室

访问科主任： 1.麻醉药品怎么管理?

答：专人盒子管理（每位麻师一个盒子）2.冰箱温度要求多少范围？

答：2-8℃。

3.什么是高危药品？分级？

答：回答完整。

4.麻醉药品残余的怎么处理？

答：双人签字后废弃。5，预防性应用抗菌药物情况？

答：妇科在科室自用，外科带进手术室使用，产科断脐后用。6.复苏室的使用情况.答：因人员关系，复苏室暂时未做起来，复苏基本在手术台上完成。7.发生火灾怎么办？怎么报警？怎么撤离？

答：回答基本完整。

手术室存在问题：1.复苏室未能开展起来；2.危险品管理不规范。

五官科

访问科主任：

1.本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。

答：使用强度：30DDD，使用率：50%。基本达标。2.科室内有无药物不良反应发生？有无上报？

答：有，但是少，未上报。

3.本院本细菌耐药监测前五种病原菌？

答：大肠埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱药品及访问护士长： 1.使用急救箱药品后多长时间补充？

答：白天使用快速补充，晚上使用第二天补充。2.是否能做到看患者服药到口？

答：基本能做到，但特殊情况（如病人不在病房等情况难以做到）3.病人未在病房怎么发药？

答：规定时间内让病人自己到护士站领取。

五官科存在问题：1.药品不良反应上报率太低。

产科

访问科主任：

1.本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。

答：使用强度：35DDD，使用率：65%。基本达标。2.预防性用药一般用多长时间？

答：24小时 3.抗菌药物送检率？

答：病人体温高则送，具体送检率未计算。4.科室内有无药物不良反应发生？有无上报？

答：有，但是少。只要发现即上报。5.本科室有无患者自带药品？

答：无，因为医院规定不能自带药品。查看小药柜及急救药品箱访问科室人员 1..急救药物使用后怎么补充？

答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。2.冰箱温度要求多少范围？

答：2-8℃。

3..科室内有无酒精，如何摆放？

答：统一放在药品柜里，未上锁。4.急救药品箱多长时间检查一次？

答：一周一次。

产科存在问题：1.高锰酸钾管理规范；核查不认真，科室高锰酸钾已过期。

ICU 查看小药柜访问护士长及科室人员： 1.冰箱温度要求多少范围？

答：2-8℃。

2.什么是高危药品？分级？

答：回答完整。

3.胰岛素开封后使用期限。

答：使用期限为7天。4.平常管理药柜都做些什么？

答：查看有效期及登记，平时每天都查看。5.毒麻药品过期怎么办？

答：可以药换药。回答错误，毒麻药品管理过期药品不得换药。6.核对毒麻药品与账目登记本。

答：杜冷丁50mg2支，吗啡10mg5支，芬太尼16支，批号正确。、访问科主任：

1.重症患者有无多学科会诊，有无邀请药剂科成员参与？

答：有多学科会诊，但未邀请药剂科参与。

2.本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。

答：使用强度：110DDD，使用率：90%。基本都未超标。3.ICU标本送检率是多少？

答：100%。

4.细菌耐药监测前五位病原菌

答：大肠埃希菌等。回答完整

5.医院特殊使用级药物有几种？平时有无使用？

答：只有亚胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用级抗菌药物有无管理规定？

答：有，需要由指定的具有高级技术职务任职资格的医师进行会诊，确定是否使用后填写申请、审批表后由具备资格的医师开立。

ICU存在问题：1.冰箱内药物摆放太乱，建议分类规范摆放。2.药品使用不规范，尼可刹米针剂有效期近的应放右边先使用。3.重症患者多学科会诊应邀请药师参与。4.建议特殊使用级抗菌药物审批表专家意见一栏应有药师建议药物剂量。5.建议肾功能不全患者可请药剂师帮调剂量。6.危险品摆放应有标识及上锁。

外一科

访问科主任：

1.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？

答：使用强度：62DDD,使用率为78%。有几个月未达标。2..抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。

答：只有简单分析，但未明显找出原因。3.Ⅰ类切口常见的有？

答：只有疝气、乳腺。访问科室医生：

1.Ⅰ类切口有无选用预防用药？Ⅰ类切口用药指针是什么？

答：预防用药基本不用，五水头孢偶尔用。用药指针为：高龄、并发症、手术时间长、失血量大的病人。2.预防性用药多久停药？

答：一般不超过24小时。3.假设头孢类药物过敏选用什么？

答：克林霉素及磷霉素钠。4.特殊使用级抗菌药物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.外伤清创有无用其他注射液冲洗，有无超说明书用药？

答：无，只用碘伏。

6.什么是药品不良反应？上报原则是什么？

答：回答基本完整，上报原则未答出。访问科室护士长及其他护士

1.平常管理药柜都做些什么？

答：查看有效期及登记等。2.急救药物使用后怎么补充？

答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。3.什么是高危药品？分级？

答：回答完整。

4.什么是药品不良反应，发生不良反应怎么处置？

答：回答基本完整。5.酒精等危险品怎么管理？

答：单独摆放及上锁。

外一科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2.建议抗菌药物尽量避免出院带药，用药量及用药次数尽量控制。3.药物不良反应上报率低。

外二科

访问护士长及其他护士： 1.多长时间检查急救箱？

答：一周一次。

2.是否能做到看患者服药到口？

答：患者经常不在病房，难以做到。3.病人未在病房怎么发药？

答：规定时间内让病人自己到护士站领取。4.本科室责任药师是谁？

答：李进梅。

5.什么是高危药品？分级？

答：回答完整。访问科主任：

1.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？

答：使用强度：30DDD,使用率为60%。前两年为超标，今年超标。2.Ⅰ类切口用药指针是什么？

答：并发症、手术时间长、失血量大的病人。3.预防性用药多久停药？

答：一般不超过24小时。4.钢板植入有无预防性用药？

答：偶有。

5.一般预防用药选用什么抗菌素？

答：广谱抗菌素（磷霉素钠等）

6.标本送检率是多少？

答：50%-60% 7.送检标本留取时间为？

答：抗生素使用前

8.科室有无药品不良反应，有无上报？

答：基本无，2013年有一例。

外二科存在问题：1.小药柜药品未用原装瓶，无法判断药品有效期。性使用抗菌药物建议使用头孢类；3.科室药品不良反应上报率较低。

2.预防 内一科

访问科室护士：

1.急救药物使用后怎么补充？

答：左进右出。2.冰箱温度要求多少范围？

答：7-8℃。

3.科室内有无酒精，如何摆放？

答：统一放在药品柜里，未上锁。4.多长时间检查急救箱？

答：一周一次。

5.平常管理药柜都做些什么？

答：查看有效期及登记等。6.什么是近效期药品？

答：三个月内。7.什么是高危药品？分级？

答：回答完整。8.胰岛素开封后使用期限。

答：使用期限为7天。访问科主任：

1.科室内左氧氟沙星一般用多大剂量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？

答：使用强度：45DDD,使用率为50%。秋冬季节偶超标，平均达标。3.抗菌药物分几级？

答：非限制级、限制级及特殊使用级。4.特殊使用级抗菌药物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.科室有无药品不良反应，有无上报？

答：去年有1例，今年无。

6.什么是药品不良反应，发生不良反应怎么处置？

答：进修生未答出，主任补充完整。7.患者自带药品怎么使用?

答：向药剂科备案，签署知情同意。

内一科存在问题：1.左氧氟沙星给药剂量过少，建议可加量。2.冰箱温度波动在12.6-12.8℃，未在正常范围。3.药物不良反应上报率太低。

儿科

访问科室人员：

1.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？

答：使用强度：52DDD,使用率为80%。有时达标。2.有无超说明书用药情况。

答：科室有超说明书用药情况，但没有书面备案。3.科室一般选用什么抗菌素？

答：青霉素、头孢呋辛、头孢哌酮。4.科室有无药物不良反应发生？

答：有，较少。

5.什么是药物不良反应？发生药物不良反应怎么办?涉及不良反应的药品怎么处理？

答：回答不完整，知晓率低。6.什么是高危药品？分级?

答：回答不完整。7.冰箱温度范围是多少？

答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.头孢曲松钠与什么药配伍禁忌?

答：基本不用，回答不上来。（头孢曲松使用中注意不能与含钙类药物配伍）。

儿科存在问题：1.知晓率较低；2.科室有超说明书用药情况，科室人员未能完全理解超说明书用药，落实不到位。3.急救箱药品未做到左进右出（近效期药品放在左边）；4.药物不良反应上报率低；

急诊科

查看急救药品箱及访问护士长：

1.急救药品箱有无专人管理?多长时间查看一次？

答：有专人管理，基本每日查看一次。2.多长时间算药物近效期

答：三个月。

3.急救箱中备有多少药品？

答：32种。

急诊科存在问题：急救箱药品未做到左进右出（近效期药品放在左边）

全院普遍存在问题： 1.知晓率较低； 2.危险品管理不规范；

3.冰箱温度计使用需要标识有无正常使用才能反映冰箱温度是否正常； 4.药品不良反应上报率太低； 5.超说明书用药情况落实不到位；