医务科二级综合等级评审标准目标责任

2024-09-10

医务科二级综合等级评审标准目标责任（通用4篇）

医务科二级综合等级评审标准目标责任篇1

2013年医务科等级评审标准目标责任实施细则

1.1.2.1 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处理能力。2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。需准备的材料：

急危重症的分类定义、设施设备项目、技术梯队人员名单、培训、考核。1.辖区转入制度。2.《临床操作规范》、《临床诊疗指南》。3.急危重症抢救制度及疑难疾病诊疗制度、流程。4.急危重症患者处理应急预案。

5.急诊病人专科诊治细则。6.急诊工作流程。7.急诊会诊制度。8.急诊送住院交接流程。9.制定。10.医学影像部门24小时急诊制度13.预防、保健人员资料及工作制度。

1.2.2.1 1.按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。1）有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2）严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。需准备的材料： 1.新职工岗前培训制度及培训记录。重点学科带头人选拔制度。2.省卫生厅委托的医师定期考核机构名单。3.医师定期考核方案。4.医师定期考核档案。5.继续教育工作计划。6.继续教育项目列表。7.临床各科室进修人员列表。8.各类学术讲座。9.住院医师规范化培训计划。10.近3年人才培养情况。11.1.2.3.1 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。需准备的材料： 1.临床路径管理委员会。2.临床路径实施方案。3.临床路径管理工作制度。4.单病种临床路径管理制度和实施方案。临床各科常见病多发病诊疗规范。5.医疗技术分级管理制度。6.医师资质及技术准入管理规定。7.患者进入路径知情同意书。8.1.3.1.1 将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。

2.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。需准备的材料： 1.有工作目的、组织机构、职责分工、工作范围及对象、工作任务、工作安排、工作要求。2.制订重点扶持计划并组织实施。

1.3.2.1 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。5.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。6.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。7.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。需准备的材料： 1.传染病预防报告制度。2.传染病防治管理制度。3.传染病疫情管理领导小组。4.传染病疫情报告流程。5.传染病疫情信息网络直报制度。6.传染病疫情网络直报员工作职责。7.传染病疫情自查制度。8.传染病预检、分诊制度。9.对患有特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。1.3.3.1 开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。需准备的材料： 1.健康教育工作制度。2.健康教育工作职责。3.医院岗位人员健康教育工作责任制度。4.健康教育培训考核制度。5.医学健康咨询制度。

1.3.4.1 根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。需准备的材料：一.病案统计规章制度档案 1.医院统计工作管理制度。2.统计人员工作职责。二．病案统计指导性文件 1.上级卫生部门发布的各项文件 2.领导批办的其他部门或单位文件通知函。三.病案统计系列报表 1.国家法定医院报表。2.医院内部管理报表。3.网络直报资料。四．病案统计分析资料 1.定期医疗业务情况分析。2.其他各种不定期分析汇报资料。

1.5.1.1 师资、设施符合承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养要求。1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养的师资。2.有保证培训实施的设备设施。需准备的材料： 1.基层医疗机构人才培养制度。2.参加下乡人员的资料。3.设备设施资料。1.5.2.1

承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。需准备的材料： 1.临床教学工作管理制度。2.对乡、镇卫生院及村卫生室开展业务指导工作计划。3.在岗职工继续教育培训管理办法。1.5.3.1 开展继续医学教育工作。1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯的记录。需准备的材料： 1.继续医学教育管理委员会 2.继续医学教育管理制度 3．继续医学教育规划、实施方案。4.近3年的继续医学教育项目。

1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。1.有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。3.参与各级各类外来科研课题组研究任务。4.提供适当的经费、条件与设施。需准备的材料： 1.医院关于开展本区域常见病、多发病调查研究工作制度。2.与医院医疗技术水平相适应的科研课题、立项、设计及研究能力。3.参与外来科研课题组研究任务的相关资料。4.医院对科研课题的经费、条件与设施的相关规定。1.6.1.1 承担本县域内公立医疗卫生中心的功能和任务。1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施 2.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。3.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，加强与专业公共卫生机构的联系与合作，解决影响群众生产生活的重大疾病医疗与预防工作。需准备的材料： 1.拜城县人民医院“医改”实施方案与措施。2.医院开展健康咨询、义诊活动方案、相关图片。3.常见病、多发病诊疗规范。4.加强疾病预防控制工作，促进我区人与社会和谐发展。5.患者健康教育制度。1.6.2.1

承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。需准备的材料： 1.农村三级医疗卫生服务网络建设实施方案。2.三级医疗卫生服务网络工作制度及程序。

1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）1.受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2.有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。

3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。需准备的材料： 1.2.2.1.4.1 与上级医院及基层医疗机构建立预约转诊服务（1）与上级医疗机构合作开展预约双向转诊服务协议、有规范，有流程。（2）有基层医疗机构预约转诊实例登记（3）与基层医疗机构合作开展预约双向转诊服务协议、有规范，有流程。需准备的材料： 1.与上级医疗机构双向转诊协议、转诊流程。2.转诊患者病情资料记录集转诊单。3.科室有基层医疗机构预约转诊实例登记本。4.与基层医疗机构合作开展预约双向转诊服务协议、规范、流程。

2.3.1.1 合理配置急诊人力资源，保证抢救能力.(1)通讯、呼叫系统通畅（2）主管部门熟悉急诊科建设基本要求需准备的材料：通讯、呼叫系统通畅，现场查看。

2.3.1.2 急诊科配备足够数量，专业训练，掌握急诊医学的基本理论、知识、操作技能技能，独立上岗。

(1)急诊科医生、护士固定，梯队结构合理.(2)急诊科主任、护士长由符合资质人员担任。(3)职能部门熟知急诊科人员配备要求.需准备的材料： 1.急诊科人员设置及梯队建设。2.急诊科主任、护士长档案资料。3.急诊科人员配备要求。

2.3.1.3 急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。（1）急诊医护人员必须达到“急诊医师、护士技术和技能要求”（2）若设急诊监护室，要均有ICU专业培训的医师和护士，技能考核合格；（3）有年度的培训计划并组织落实。需准备的材料： 1.急诊科医务人员培训计划、实施方式、考核内容及改进措施。2.年度的培训计划及落实情况。3.危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案。2.3.1.4 急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力.（1）有统一的急诊服务流程。(2)有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。（3）急诊抢救工作由主治医生及以上人员主持与负责。（4）连贯不间断的急诊服务。需准备的材料： 1.急诊服务流程。2.急诊抢救工作制度。3.急诊工作管理制度。2.3.2.1 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。需准备的材料： 1.首诊负责制度。2.提供急诊患者、留观患者、抢救患者完整的符合规范的急诊病历。3.急诊病历质量评价的记录。4.急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。5.急危重症患者有完善的病情与资料交接记录本。

2.3.2.2.医院管理部门对急诊实施管理与协调。1.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。2.有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。需准备的材料： 1.重大突发事件处置预案。2.重大突发事件报告制度。3.重大突发事件处理流程。

2.3.3.1 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。1.有急诊检诊、分诊制度并落实。2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：（1）1 级/A 级：濒危病人。（2）2 级/B 级：危重病人。（3）3 级/C 级：急症病人。（4）4 级/D 级：非急症病人。3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。需准备的材料： 1.急诊检诊、分诊制度。2.对检诊、分诊人员的培训记录。

2.3.3.2 有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时 1.有急诊留观患者的管理制度与流程。2.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。需准备的材料： 1.急诊留观患者管理制度与流程。2.提供运行病历及归档病历。2.3.4.1 实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。2.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。3.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两区”。需准备的材料： 1.急诊分区救治、与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范。

2.（急诊→医技检查→住院→手术→介入）各科室职责。3.急诊科分区（急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两区”）。

2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。需准备的材料：

1.重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定。2.各相关部门工作运行情况及持续改进工作方案。3.相关责任部门人员知晓急诊服务流程。2.3.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。2.有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。3.相关科室与人员均能知晓与遵循。需准备的材料：

1.急诊抢救和会诊制度。2.提供病历，证实需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得专科会诊。3.制度掌握情况。2.3.5.1 仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。1.仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。需准备的材料：急诊科药物和设备在应急备用状态。

2.3.5.2 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）。4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。需准备的材料： 1.现场考核医护人员各种抢救设备的使用、抢救技能，包括心肺复苏技能基础理论、基本知识和操作技能。2.急诊人员设备操作与技能考核记录。2.3.6.1 由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录。1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。需准备的材料：

1.医疗质量与安全工作小组名单。2.医疗质量与安全工作记录。3.医院与科室定期评价，持续改进效果的记录。4.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。

2.4.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2.有部门间协调机制，并有专人负责。3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施

4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。需准备的材料： 1.留观、入院、出院、转科、转院制度及相应的服务流程。

2.部门间协调机制。3.各种便民措施。4.科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。

2.4.2.1

有为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续.1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。2.制度与流程规定危重患者应先行抢救。3.相关人员均知晓，并能履职。需准备的材料： 1.急诊患者入院制度与流程。2.危重患者先行抢救制度与流程。2.4.2.2 为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。需准备的材料： 1.办理入院、出院手续工作制度及流程。2.提供病历查看记录。

2.4.3 在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。1.在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。2.相关人员知晓其制度与流程。需准备的材料： 1.双向转诊制度与流程。2.随访、预约制度及登记资料。3.相关人员知晓其制度与流程。2.5.3 保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。1.维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。2.对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。需准备的材料： 1.基本医疗保障制度。2.医院医保管理制度。3.基本医疗保障管理工作制度。4.提供病历与收费清单核对。

2.6.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。需准备的材料： 1.患者知情同意制度。2.患者知情同意管理规定。3.患者知情同意权。4.患者知情同意书。5.患者知情同意操作规程。6.医务科每月抽查各科各2份病历，有检查记录。

2.6.2 向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。需准备的材料： 1.谈话告知制度。2.患者知情同意书。3.患者知情同意操作规程。4.医务科定期培训记录、会议记录及改进措施。

2.6.3 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。2.有开展实验性临床医疗的审核程序。3.实验性临床医疗实行个案全程管理。

4.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。需准备的材料： 1.实验性临床医疗管理制度。2.实验性临床医疗的审核程序。3.开展实验性临床医疗的研究方案及处置预案。4.患者病情评估制度。5.患者知情同意书。

2.6.4 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。需准备的材料： 1.保护患者隐私权的制度和措施。2.尊重患者民族习惯和宗教信仰的规定。3.尊重患者民族习惯和宗教信仰具体措施。4.培训记录及改进措施。

2.6.5 医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。需准备的材料：

1.维护患者合法权益、医患沟通培训记录。

2.查病历（患者知情同意书）。2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）1.设立院领导接待室并执行院长接待日制度、意见箱、投诉电话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。需准备的材料： 1.医院投诉管理办法。1．医院投诉处理管理制度。

2.医院投诉管理处理流程。3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。4.投诉处理记录。2.7.1.2 妥善处理医疗纠纷。1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷 2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。需准备的材料： 1.医疗纠纷处置工作领导小组。2.医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程。3.有法律顾问、律师提供相关法律支持。2.7.2 公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。1.通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。3.规范投诉处理程序。需准备的材料： 1.公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话。2.投诉记录及处理过程。3.院周会等通报记录。4.会议记录及有针对性的整改措施。

2.7.3 根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。1.建立患者及员工投诉渠道； 2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。3.根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。需准备的材料： 1.投诉登记，体现投诉处理的全过程。2.根据投诉情况，医疗服务质量改进措施。2.7.4.1 对员工进行专门培训，有记录对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）需准备的材料：对员工进行纠纷防范及处理的专门培训记录。

医务科二级综合等级评审标准目标责任篇2

情况的通报

按照省卫生厅的统一部署，根据《湖北省医院等级评审管理办法》和《省卫生厅关于做好2011年度综合医院等级评审工作的通知》的规定，对照《湖北省二级综合医院评审标准（2011版）》，经各医院申报，我局组织专家组于2011年10月24日至11月5日，采取听取汇报、查阅资料、现场查看、考试考核、模拟演练、抽查病历及患者满意度测评等方式，对黄石市二医院等13家医疗机构进行了全面的评审，评审情况报请市卫生局二级综合医院等级评审管理委员会审定通过，现将有关情况通报如下：

一、主要成效

各级政府、卫生行政部门、各医疗机构高度重视此次等级评审工作，进一步加强了组织领导，制定工作方案，细化评审标准，分解任务目标，强化工作责任，积极自查自评，有力地推进了医院规范化、专业化、标准化、精细化、信息化建设进程，达到了“以评促改，以评促建，评建结合，持续改进”的目的。

（一）促进了医院建设和发展。

一是基础设施进一步完善和加强。医疗机构根据二级综合医院的功能任务，服务需求，加大了基础设施建设投资力度，就医环境和流程得到进一步改善。市二医院精神中心大楼，主体工程已完工，该中心建成后，将填补我市疑难危重精神病患者收治的空白；阳新人民医院国家级项目新门诊住院综合楼投入使用，有效缓解了该院住院床位紧张的状况；大冶市人民医院新住院大楼

项目，已列入当地十件实事，正在建设中；华中福康医院投资3000万元对新医院（原冶钢大厦）进行整体装修，给患者带来了更舒适的就医环境。

二是科室设置和管理进一步健全和规范。医疗机构进一步优化急诊、重症医学、手术室、消毒供应室、新生儿室、血液透析室等重点科室和部门布局和流程，完善病理、康复、营养等科室设置，配备必要的人员和设备设施，达到了卫生部相关科室管理规范与建设指南要求。大冶铁矿医院加强急症医学建设，重新设置急诊科，健全了急诊“绿色通道”，强化了急救演练，抢救成功率大幅提高。

三是推进了医院信息化建设进程。按照卫生部医院信息化建设规范和功能要求，医疗机构加大了信息化建设投入力度，HIS系统、LIS系统、医疗管理系统、运营管理系统逐步建立和完善。市二医院通过以电子病历为核心的医院信息平台建设，实现了各系统之间的互联互通和数据共享，建立了便捷、高效、一体化的医疗服务信息系统，为医疗行为监管、决策支持等奠定了基础。市一医院与北京等地著名医院建立“远程会诊”系统，已成功地为50名患者提供相关服务，不仅提高了疑难重症的抢救成功率，而且为患者节约了会诊费用。

（二）提高了医院整体管理水平。

一是促进了依法执业。医疗机构进一步加强医务人员的法律法规、规章制度等知识培训，建立了普法培训机制，树立了依法执业、规范执业的理念，提高了遵法、守法意识，科室设置、人员资质和医疗设备设施配备以及诊疗技术管理进一步规范。市四

医院对全院制度和职责进行了重新修订，编制了35万字的《市四医院管理指南》和7.2万字的《市四医院医疗工作制度与职责》，使医院管理不断规范。

二是加强了医院决策和人力资源管理。建立了“三重一大”的科学决策机制，实行了院、科两级管理责任制和院长负责制。制定了人力资源配置规划和方案，明确了岗位标准，建立了卫生专业技术人员的资质认定、聘用、考核、评价管理体系，强化了岗前培训、继续医学教育和人才梯队建设，加强重点专科人才培养，形成了较健全的医院组织和人力资源管理体系。市五医院坚持“人才立院”的宗旨，采用“请进来，送出去”、“内培养，外引进”的方法，创建两个省级重点学科，培养了一批学科骨干。

三是提高了突发事件处置能力。明确了医疗机构主要应对的突发事件，建立了应急指挥系统，制定和完善了相关处置预案，加强了培训和演练，突发事件处置能力得到提高。大冶市人民医院进一步加强了急诊急救能力建设，新的急救指挥大楼正在规划建设之中。

四是加强了财务价格管理。财务实行集中统一管理，设立了单独内部审计机构，建立了财务价格管理程序和经济决策运行机制，规范了医务人员收入分配，提高了财务价格管理水平。华新医院在门诊大厅将常用药品和检查项目费用上墙，并开设专门的窗口，方便患者费用查询。

（三）强化了医疗质量管理。

一是强化全程质量控制。进一步健全了院、科两级医疗质量管理组织和控制体系，建立了医疗技术和人员资质准入、分级分

类、监督评价和档案管理制度，完善了医疗技术风险预警机制和处置预案，加强了全程医疗质量控制，及时发现和消除医疗质量安全隐患，医疗质量和医疗安全核心制度得到有效落实。市二医院每月对全院医疗质量进行督查，印发了医疗质量督查简报，奖优罚劣，奖惩兑现，落实到人。大冶铁矿医院建立“医疗网络质控管理”系统，开创了一个全新的医疗质控管理模式，为“临床路径”管理打下了扎实基础。

二是强化临床用药管理。制定了处方集、药品采购目录和药事质量管理规范，建立了药品质量监控体系和临床用药监督、指导、评价制度，实行了处方点评制度，规范了处方行为，临床合理用药水平逐步提高。大冶市二医院按照新医改中的基本药物制度，全部药品实行零差率销售，每年让利患者500余万元。

三是强化临床检验、医学影像质量管理。临床实验室和医学影像科实行集中设置、统一管理，进一步健全工作制度和安全管理制度，完善质量控制体系，技术操作得到规范，检验检查结果报告及时、准确。华中福康医院、普仁医院借助民营医院资本运作机制灵活的优势，先后引进了MRI、CT、DR、CR、全自动生化仪等高科技诊疗设备，医院整体实力大幅上升。

四是强化医院感染管理。建立了医院感染控制目标管理制度，定期开展目标监测，落实重点部门感染控制要求，有效控制了医院感染事件的发生。医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理进一步规范。

（四）进一步保障了医院安全。

一是保障了医院建筑设施、仪器设备安全。加强医院建筑设

施的改造，优化门急诊、住院、医技科室布局流程，完善供电、供水、供气设备系统，建立和完善了仪器设备设施维修、保养制度和操作规程，落实安全生产隐患排查制度，保障了建筑、设备、设施的安全。

二是保障了危险物品和要害部门安全。完善了危险品和放射科、检验科、供应室、危险品仓库、配电室、压力容器等要害部门安全管理制度和措施，定期开展安全督导检查，及时发现和消除安全隐患，保障了危险物品和要害部门安全。

三是保障了患者就医安全。落实患者安全目标，建立了全员医疗服务安全教育制度，制定了重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，采用腕带、条形码等患者身份识别技术，严格执行查对制度、危急值报告制度和手术安全核查制度，患者就医安全得到保障。阳新县人民医院建立了“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系，强化了手术安全管理。市一医院邀请中国人民大学王勇教授对全院医务人员开展沟通要素与技巧专题培训活动，成效明显。

（五）医院服务得以持续改进。

一是群众合法权益得到维护。充分尊重和维护患者知情权、隐私权、选择权，严格履行诊疗活动告知义务，建立并落实医患沟通制度，实行门诊“一医一患”就诊模式，为患者提供隐私保护设施和措施。成立了医院投诉接待办公室，公开患者投诉渠道和流程，主动收集患者意见，定期分析和研究投诉情况，不断改进医院服务。

二是患者就医体验得到改善。大力推行了便民惠民服务50

条、检验结果和影像资料同级互认制度和“一免三减”等政策。市四医院向社会公开了十项惠民便民服务承诺，采取六项硬措施提高患者满意度。市二医院在病区开展“为您服务”，细化优质护理要求，既为病人提供了帮助，同时也展示了医务人员的良好形象。市五医院开展了“假如我是患者”模拟就医体验活动，真实地了解就医各环节需改进的问题，通过落实整改措施进一步改善就医环境。

三是服务流程得到优化。制定和完善了急诊与病房、入出院、临床与医技、手术与非手术治疗和转院、转科等服务程序，进一步优化和改善了门诊、急诊、入出院、围手术期等各部门、各环节服务流程，保证了医疗服务的可及性和连贯性。华新医院对住院患者发放免费的营养餐劵，解决了住院患者的就餐难问题。

（六）同步推进了医院其他重点工作。一是优质护理工作。根据“优质护理服务示范工程”要求，医疗机构建立了较为完善的护理管理组织体系，制定了健全的护理工作制度、岗位职责、工作标准、护理常规和操作规程，实行了目标管理责任制。以病人为中心，正确实施各项治疗和操作规程，提高了护理质量。大冶有色职工总医院将“5S”管理工作与护理服务相结合，在护理人员中积极推行“一请一落实七主动、四勤四轻七有声”的护理“5S”服务，进一步提高了护理服务水平。

二是临床路径管理工作。大部分医院按照临床路径试点方案和单病种质量控制工作要求，选择了部分专业和病种开展了试点工作，成立了临床路径管理工作领导小组、技术指导组，加强临床路径管理工作的领导和指导，加大了工作推行的力度。大冶人

民医院引入临床路径管理信息系统，极大方便了医务人员使用；市二医院将路径管理纳入医院日常质量监控考核体系，实行奖惩，有效推动了临床路径管理工作。市四医院对临床路径工作进行了改进，增加了入径知情同意书等内容，取得了良好效果。

三是城乡医院对口支援工作。认真落实国家和省城乡医院对口支援工作要求，与受援医院签订协议，按照省厅要求，派驻医务人员对乡镇卫生院进行传、帮、带，提高了乡镇卫生院服务能力和水平。市一医院结合“万名干部进万村入万户”活动，多次组织知名专家赴驻点村阳新洋港镇田畔村开展送医送药下乡、健康宣教和知识讲座等活动，并发挥医疗技术优势，支持田畔村医疗项目建设，提高了基层医疗卫生机构的诊治水平

四是院务公开工作。按照国家、省、市院务公开要求，建立了医院院务公开领导体制和工作机制，制定了院务公开制度和程序，采取互联网、局域网、公示栏、电子屏等多种形式，向医院职工和患者公开相关内容，推动了院务公开的有效落实。十五冶医院积极向十五冶集团公司争取政策，由集团公司出台了《关于促进职工医院加强管理加快发展的指导意见》，并通过职代会通过，为医院发展注入了强大后劲。

二、存在问题

通过开展二级综合医院等级评审，推动了医院各项工作的开展，并取得了一定成效，但仍存在一些薄弱环节和问题，需进一步加以改进。

一是医院管理规章制度需要进一步完善和深入落实。二是“三基”训练需要进一步强化。

三是医院信息系统建设仍需要加大力度。四是医疗质量控制指标还需要进一步细化。五是医院文件、医疗文书需要进一步规范。

各医疗机构存在的问题具体见等级评审整改通知书（另发）。

三、下一步整改要求

（一）提高认识，加强管理。各医疗机构要进一步提高对医院等级评审必要性、重要性的认识。要坚持以病人为中心,以质量为核心,持续质量改进,转变服务理念,加强医院内涵建设,从医务人员素质、技术能力、服务水平、设施环境条件、医疗费用高低、管理水平等各个方面全面加强医院的管理,打造品牌医院。

（二）突出重点，注重环节。各医疗机构要不断推进医院管理的科学化、规范化、标准化建设和重点环节的质量控制,要规范医疗服务行为,在诊疗活动中要切实做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，严格落实职业道德、职业规范、职业纪律,树立医疗行业良好形象。

（三）强化整改，举一反三。各医疗机构要认真总结等级评审中的好做法、好经验，建立长效机制，促进医院加快建设，推动医院健康发展。要结合“三好一满意”、医疗质量荆楚行活动、平安医院创建活动、优质护理示范医院等活动，认真对待存在的问题，举一反三，查找不足，认真整改。

各参评医院将整改落实情况，于2011年12月30日前以书面形式报送市卫生局医政科。我局将对整改情况进行抽查，促进医院保持和巩固等级评审成果，促使各项工作持续改进和提高。

附件：

黄石市2011 年度二级综合医院等级评审结果一、二级甲等综合医院（8家）

黄石市二医院大冶市人民医院阳新县人民医院黄石市一医院黄石市五医院大冶有色职工总医院黄石市四医院大冶铁矿医院二、二级乙等综合医院（2家）

普仁医院十五冶职工医院三、二级合格综合医院（3家）

二级评审医务科篇3

第二章

科室设置

五、专业科室设置

1、临床科室：设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、五官科（含眼科、耳鼻喉科）、口腔科（门诊）、皮肤科（门诊）、麻醉科，正在建设的ICU；下设普外、骨外科、泌尿外科、神经外科、胸外科、呼吸、消化、神经内科、内分泌科、肾内科、妇科、产科、新生儿、儿内等14个二级专业组。

无独立的感染性疾病科第四章

医院运行管理

七、依法执业

1、执业医师均已按规定注册，无超范围执业。未取得执业证书的不得独立执业。

2、已制定并实行医疗技术人员操作准入制度，各诊疗岗位由具备法定资质的专业技术人员提供诊疗服务，禁止超范围执业和技术操作。

3、建立健全了各项规章制度和各级各类医疗人员岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度。十三项医疗核心制度建立健全。已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，并下发到各科室，八、职能管理

2、成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、临床输血管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会，学术管理委员会、医疗安全管理委员会、继续医学教育委员会、医学伦理委员会等九个委员会。

各科室成立了医疗质量控制小组。科室医疗质量管理小组实行科室质量

管理工作，实行院科两级管理。

7、制定了突发公共事件应急预案。

九、人力资源管理

3、有专业技术人员岗前培训计划及考核计划，贯彻执行继续教育制度。

5、建立医务人员科技成果档案管理制度和相应的奖励机制。

十四、信息管理

5、设立图书馆，有足够数量的医学图书和期刊。根据临床、教学和管理的需求，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献；保持藏书数量。

第五章医疗质量与安全

十五、组织管理

1、建立健全院、科二级医疗质量与安全管理组织。科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任人。实行院科两级监管“三基三严” 培训、考核及核心制度的落实。

2、制定医院医疗质量与安全管理的各项制度。

十六、管理制度

1、建立健全各项医疗制度，医疗业务工作计划、医疗质量与安全管理和持续改进方案，并组织实施。

2.严格执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。包括首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会

诊制度、手术分级管理制度、分级护理制度、术前讨论制度、危重患者抢救制度、查对制度、临床输血管理制度、病历书写规范与管理制度。

3、认真执行病历书写基本规范及管理制度；建立健全病历质量检查考核制度

4.严格执行卫生部相关技术准入制度。

6.建立健全医疗安全报告制度和医疗风险防范措施。尤其针对关键医疗质量的环节、岗位和部门，建立安全管理标准和措施。7.建立应对突发医疗事件的应对措施或预案。

十七、“三基、三严”培训与管理

1.制定开展全体医疗人员基础理论、基本知识、基本技能（简称“三基”）培训和考核的整体计划，以严格要求、严密组织、严谨态度（简称“三严”）的作风组织实施，有完整的培训和考核记录。

2.全体医疗人员“三基”培训与考核的达标率应为100%。

3.建立医务人员个人业务档案，将“三基”培训与考核结果，以及临床工作中的主要事件记入业务档案，以促进临床质量和服务的不断提升。4.医护全员应掌握徒手心肺复苏术等急救技术。

十八、落实病人安全目标

2.严格执行查对制度，健全转科交接登记制度。

3.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效的沟通程序，做到正确执行医嘱。

4.严格执行手术安全核查，防止手术病人、手术部位及术式发生错误。5.严格执行手术卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

6.规范药物管理，合理配伍和使用，提高用药安全，确保疗效。7.落实重大疾病诊疗规范（常见恶性肿瘤、高血压、糖尿病、心脑血管疾病等），提升诊治水平，确保医疗安全与质量，提高诊治效率。8.建立临床“危急值”报告制度。根据医院情况设立“危急值”项目（至少包括血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、肌酐、尿素氮、心肌酶谱以及危及生命的检验指标）。

十九、临床医学、医技技术能力

1、二级综合医院临床医学技术要求

我院能独立开展的二级综合医院临床医学技术项目

项，占

%。

二十、急诊管理

已和科室共同督查

2、急诊科室配置急救设备和药品，确保安全齐备，能够满足急救工作需要，医护人员能够熟练、正确使用。

5、制定急诊质量监控与管理的措施，落实各项核心制度，尤其是急诊检诊、分诊，首诊负责制、会诊制度和病历规范书写和管理制度，健全和完善急诊服务流程与规范。

6.建立和完善重点病种、重症（创伤、大出血、昏迷、休克、中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、脑卒中、急腹症、难产、脑挫伤等）的急诊服务流程，及时救治急危重症患者，提升临床诊断和急救处置能力。

二十三、手术管理

2.严格执行手术分级管理制度，根据各级专业人员技术和资质情况，界定其手术范围，并建立能力评价与再授权机制。

3.严格执行手术前讨论制度，建立手术过程管理规范，开展手术质量的持续改进。

4.建立和落实手术患者安全管理制度。5.建立和落实患者围手术期管理制度。

二十五、麻醉管理

已下发科室要求落实

要求制定适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科医生进行术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论。麻醉死亡率为0。

1.严格执行有关管理规定，明确界定各级麻醉医师的技术权限。2.严格执行麻醉技术操作常规。

3.建立手术麻醉前、镇痛治疗前病情评估制度及与其对应的风险评估。4.落实患者麻醉与镇痛前的知情同意制度，包括治疗风险、优点及其它可能的选择。

5.建立和落实术后镇痛管理的规范与程序。

三

十四、病案管理

1.遵守《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

2.门诊、急诊、住院病人建立并保存就诊记录/住院病案，按规定及时归档，保持病案的可获得性，建立病历资料借阅、复印或复制制度。

3.保护病案及信息的安全性，制定安全防护制度，配置相应设备，指定专人负责管理，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和病人隐私的泄漏。4.宜由病案管理专业的卫生技术人员从事专业化的病案管理，应经过培训和考核，规范病案管理。

5.采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码。并按照有关规定，准确统计、上报相关报表。

6.建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

第七章

对口支援工作

三

十九、与三级医院建立对口关系

2．与三级医院建立紧密的对口支援和协作关系：去年毓璜顶医院，今年莱阳医院。市医院多科室对口支援。

四

十、业务工作管理

1.在支援医院的指导与帮扶下，组织开展重点专科建设。

2．组织支援人员开展查房、会诊、手术示范、病例讨论、专题讲座、技术培训等，提高疾病诊治水平。

3、选派医务人员赴三级医院进修培训，培养技术骨干：刘延科、薛飞、哈立新等多名医疗人员至支援医院进修学习。

7.做好对口支援工作的信息收集与报送工作，已按时上报。

8.完善对口支援工作的管理，为支援人员工作与生活提供便利条件，负责对支援人员日常管理和考核。按要求接待。

四

十一、发挥对乡镇卫生院的辐射作用

3.选派技术人员，完成对口支援乡镇卫生院的工作任务。

第九章

统计指标

四

十六、统计指标

1.实际开放床位、重症医学床位、急诊留观床位

2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人员数）

3.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次 4.年住院病人入院、出院病人数，出院病人实际占用总床日 5.年手术例数、死亡例数 6.每医师担负门急诊人次 7.每医师担负住院床日数 8.急诊科危重抢救、死亡例数 9.住院危重抢救例数、死亡例数 10.医院抢救成功率 11.归档病历合格率 12.入院病人3日确诊率 13.入出院诊断符合率 14.手术前后诊断符合率 15.临床与病理诊断符合率 16.临床与影像诊断符合率

17.院内感染发生率（呼吸机相关肺炎感染率、血管导管所致血行感染率、留置导尿管所致泌尿系感染率、不同类型手术切口感染率）

18.重大医疗过失行为和医疗事故发生例数和如实报告率 19.年医疗服务投诉事件数 20.抗生素处方数/百张门诊处方

21.住院重点疾病质量指标：总例数、死亡例数、平均住院日、平均住

院费用、一月内再住院例数、转归、并发症发生率

21.1急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I22 21.2充血性心力衰竭 ICD-10：I50.0 21.3脑出血和脑梗塞 ICD-10：I60-I63 21.4创伤性颅脑损伤 ICD-10：S06 21.5消化道出血（无并发症）ICD-10：K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0，K92.2 21.6肺炎（成人、无并发症）ICD-10：J10.0，J11.0，J12-J18（不包括J17*）

21.7慢性阻塞性肺疾病 ICD-10：J44 21.8高血压（成人）ICD-10：I10-I15 21.9急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 ICD-10：K35.0，K35.1 21.10急性胰腺炎 ICD-10：K85 21.11恶性肿瘤化学治疗 ICD-10：Z51.1 21.12异位妊娠 ICD-10：O00 21.13白内障 ICD-10：H25-H26，H28.0*-H28.2* 21.14新生儿窒息 ICD-10：P21-P22 22.住院重点手术质量指标：总例数、死亡例数、平均住院日、平均住院费用、术后一月内非预期再住院例数、转归、并发症发生率

22.1胃切除术 ICD-9-CM-3：43.5-43.9 22.2胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23 22.3剖宫产 ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 22.4子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7 22.5髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.5