二级甲等综合医院复核评审自查报告（通用6篇）
二级甲等综合医院复核评审自查报告 篇1
关于纳雍县人民医院二级甲等综合医院复核评审项目办自查报告
为响应上级要求，我科室遵照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的要求，开展自查工作。
6.8.1.1作为后勤科室，有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。符合1.后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心，为医院职工服务”的理念”，满足医疗服务流程需要。2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。且后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。
6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。符合1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。
2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作 规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。
4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维 修方式和方法。
5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。
6.有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。7.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。8.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。9.节能降耗工作有成效。
6.8.2.2 有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。符合 1.物流系统完善，有专职部门负责。
2.有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制 度与流程，记录完整。
3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。
4.依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。5.有物资下送科室相关制度并严格执行。
6.定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。
6.8.3.1有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗责任。符合
1.根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。2.有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。
3.若实施膳食“服务外包”的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所 的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求，并具有政府监管部门的证明文 件。
4.医院相关监管人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。
5.建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管制度与程序，保障食品安全，满
足供应，开展监管评价。
6.有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。
6.8.3.2 食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。符合 1.有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要 求。
2.有食品留样相关制度。
3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。4.有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。5.有监管评价及相关记录。
6.根据监管情况改进食品卫生管理。6.8.3.3 有突发食品安全事件应急预案。
1.有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。2.相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。3.有根据预案开展的应急演练，有记录、有总结和改进措施。、4.持续改进措施得到落实。
6.8.4.1 建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。符合 1.有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。2.污水处理系统符合相关法律法规的要求。
3.有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。4.职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。5.有根据监管情况的改进措施并得到落实。6.8.4.2 工作人员的安全防护符合规定。符合 1.有安全防护规定。
2.工作人员经过相关培训合格。
3.有安全防护的监管和完整的监管资料。
4.有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。6.8.4.3 医疗废物处臵和污水处理符合规定。符合 1.医疗废物处臵设施设备运转正常，有运行日志。
2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。4.职能部门依据相关标准和规范进行监管。5.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。6.无环保安全事故。
6.8.5.1 安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。1.安全保卫组织健全。
2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。3.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。5.安全保卫人员经过相应的技能培训。
6.有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。6.8.5.2 有应急预案，定期组织演练。1.有安全保卫应急预案。
2.相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。3.定期（至少每年一次）组织演练。
4.有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。
6.8.6.1 安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控 室符合相关标准。
1.各种安全保卫设备设施配臵完好，满足管理要求。2.有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。
3.有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档 案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。4.视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。
5.视频监控系统的技术要求应符合公安部《视频安防监控系统技术要求》 GA/T367-2001。
6.8.6.2 合理使用视频监控资源。
1.严格执行视频监控资源使用权限管理规定。2.保护隐私的具体措施能到位。
3.有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。4.严格执行视频监控资源使用权限管理规定。5.保护隐私的具体措施能到位。
6.有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。6.8.10.1 制订医院外包业务管理制度。
1.有主管职能部门与专人负责全院（含临床、医技、后勤）外包业务管理，制 订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。
2.所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务，以及服务 的内容和标准。
3.有外包业务的项目评估和审核制度与程序。4.有外包业务的监督考核机制。
5.有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。
6.能根据实际情况（如政策法规、功能任务变化等）定期与外包业务承包者进 7.行沟通和协商，必要时修订外包合同。
本科室通过自查工作能达到《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的相关要求，有不足之处通过相关标准进行改进。
二级甲等医院评审护理资料 篇2
二级护理管理体系（护理组织管理花名册）
目标管理责任制：护理部分工、目标管理责任制及资料（年计划与总结）护理工作制度、护理职责、护理常规、护理质控年计划，季、月考核，护理安全 护理人力资源管理： 护士管理相关规定 护士执业证书 重点科室培训证书 全院护理人员资格证书 护理人员动态登记 在职护士培训资料 护理继续再教育 规范化培训
护理部、护士长任职资格书、护士长培训 科室护理工作制度
科室护理工作制度，护理常规、护士岗位职责、护理技术操作资料，护理考核 考核标准
三基三严考核资料 持续质量改进
护理质量反馈整改记录 差错事故登记表
重点部门重点环节管理 护理应急预案
发生护理差错、事故、及输液、输血追溯机制 护理质量
护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度
差错事故应急预案、护理质量管理制度、工作流程 手术室制度、职责，供应室工作流程 工休座谈会、满意度调查 护理手册
二级甲等综合医院复核评审自查报告 篇3
1.4.2.1 【C】8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。P9
1.4.3.2（★）【B】符合“C”，并
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。P10
1.4.4.1【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应
急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。P10 【B】符合“C”，并
1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。P10 【A】符合“B”，并
应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。P10
1.4.4.2【C】4.员工都应知晓停电时的对策程序。P10 1.6.4.1【C】3.相关人员熟悉实施方案的相关内容。P15
第二章 医院服务（管理）
2.1.2.1【C】3.相关人员熟悉实施方案的相关内容。P17 2.1.2.1【C】5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。P17
2.1.3.1【C】2.有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。P17 2.2.3.2【B】符合“C”，并
2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流 程。P20 2.3.1.1【C】2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。P21
2.3.1.2【C】7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。P21
2.3.1.3【C】1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。P21
2.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。3.有年度的培训计划并组织落实。P21
2.3.2.1【C】1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。P22 2.3.2.2【C】4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。P23 2.3.3.1【C】3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。P23
2.3.3.2【B】符合“C”，并 2.相关医师知晓与履职，及时妥善处。P23 2.3.4.2（★）【C】3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。P24 2.3.4.3【C】3.相关科室与人员均能知晓与遵循。P24
2.3.5.2【C】2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实
施，对于培训不合格人员实行离岗培训。
4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确 使用急诊科内的各种抢救设备。P25
2.3.6.1【C】3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。
【B】符合“C”，并
3.对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。P26
2.4.1.1【B】符合“C”，并
1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。P27
2.4.2.1【C】3.相关人员均知晓，并能履职。P27
2.4.3.1【C】2.相关人员知晓其制度与流程。P28
2.4.4.1【C】4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。P28 2.5.1.1【C】4.相关人员熟悉并遵循上述制度。P29
2.6.1.1【C】3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。P30 2.6.2.1【C】2.相关人员熟悉并遵循上述要求。P30
2.6.4.1【C】3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。P31 2.6.5.1【B】符合“C”，并
相关医务人员能够知晓并遵循。相关医务人员能够知晓并遵循。P31
相关医务人员能
够知晓并遵循。P31
2.7.1.2【C】3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。P32
2.7.4.1【C】对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。P33 【B】符合“C”，并
开展典型案例教育。【A】符合“B”，并
有培训效果评价。
2.8.1.1【C】1.有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。P34 2.8.6.1【C】2.开展相关的培训与教育。P35
第三章 患者安全（护理）
3.1.2.1（★）【C】3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。P36 3.2.3.1【C】4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。P38 3.4.2.1（★）【C】1.对员工提供手卫生培训。P42
3.5.1.1【C】3.相关员工知晓管理要求，并遵循。P43（药学）
3.5.1.2【C】3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。P43（药学）
3.6.1.1【C】1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。
2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。
3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。P45
3.7.1.1【C】6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。P46 3.7.2.1【B】1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%。P46 3.8.2.1【C】2.护士掌握操作规范。P47
3.9.1.1（★）【C】2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
【B】符合“C”，并
4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。P48
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
4.1.1.1【C】5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。4.2.1.2【B】符合“C”，并 1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。
4.2.2.2【C】2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
4.2.2.3【C】2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
4.2.3.1【C】2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
【B】符合“C”，并
落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。
落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。【A】符合“B”，并
【A】符合“B”，并
在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。基”考核合格率≥95%。
4.2.4.2【C】3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。4.2.4.3【C】1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。
2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 70%。
3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并
实施。
3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并
实施。【B】符合“C”，并
对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。【A】符合“B”，并
1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。2.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。
4.2.5.1【C】1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。
4.2.5.2【C】各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。
各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训4.2.6.1【C】1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。
4.2.6.1【C】1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。
2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。
2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。
【B】符合“C”，并
定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。【A】符合“B”，并
培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用 PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。
4.3.3.1【B】符合“C”，并
1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。4.3.4.1【B】符合“C”，并
2.相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。
4.3.5.1（★）【B】符合“C”，并
2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
4.4.2.1【C】4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程
在岗人员参加“三4.5.1.1【C】3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
4.5.2.1【C】3.对医务人员进行相关培训与教育。4.5.6.1【C】4.进行质量与安全管理培训与教育。
4.5.6.3【C】3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。
2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。4.5.6.4【B】符合“C”，并
相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。
相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。
4.5.7.3【C】3.新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。4.6.1.1【C】（3）手术医师知晓率100%。4.6.1.2【C】2.手术医师知晓率100%。
4.6.2.1【C】4.对相关岗位人员进行培训。
4.6.3.1【C】4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。4.6.4.1【C】3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
4.相关人员知晓上述制度与流程。4.6.4.2【C】2.对相关人员进行教育与培训。训。
3.相关人员知晓上述制度和流程。3.相关人员知晓上述制度和流程。4.6.5.1【C】3.对相关人员进行培训。
4.相关人员知晓并执行上述制度与规范4.相关人员知晓并执行上述制度与规范。上述制度与规范。
4.6.6.1【C】3.相关人员知晓上述规定。
4.6.6.2【C】3.相关人员知晓上述制度及流程。4.6.7.1【C】2.相关人员知晓上述制度与流程。4.6.7.2【C】1.医务人员熟悉手术后常见并发症。4.6.8.1【C】6.进行质量与安全管理培训与教育。
4.6.8.3（★）【C】4.对临床手术科室医师与护士培训。4.7.1.1【C】4.麻醉医师知晓率100%。4.7.1.2【C】2.麻醉医师均能知晓
4.7.1.3【C】1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。
2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。
苏流程。4.7.1.4【C】2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。人员知晓本岗位的履职要求。
4.7.4.2【C】2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。4.7.5.1【B】符合“C”，并
1.对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。
4.7.6.1【C】2.对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
4.7.7.1【C】5.相关人员知晓术中用血的制度与流程。
4.7.8.2【C】2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严
4.7.1.4【C】2.有明确的岗位职责，相关4.相关人员知晓并执行
3.相关人员知晓
上述制度和流程。
4.6.4.2【C】2.对相关人员进行教育与培格遵循。
【B】符合“C”，并
2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。【A】符合“B”，并
培训覆盖率高，培训效果明显。培训覆盖率高，培训效果明显。
培训覆盖率高，培训
效果明显。
4.8.1.2【C】3.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。
4.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。
5.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。5.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
5.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
4.8.2.1（★）【C】6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。
4.8.3.1【C】2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。
3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。
【A】符合“B”，3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。【A】符合“B”，并
并 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。
有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。
4.8.3.3.【C】2.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。
【B】符合“C”，并
熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。
熟练掌握心
肺复苏指南的操作技能。
4.9.1.1【C】5.开展相关制度、规范的培训。
【B】符合“C”，并
传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。
4.9.2.1【C】2.对医护人员进行相关制度、规范的培训。
4.9.2.2【C】2.落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。
【A】符合“B”，并
根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。4.9.3.1【A】符合“B”，并
1.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%。
4.9.4.1【C】4.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。4.9.5.1【C】1.有全员传染病防治知识和技能培训的计划。
2.定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。（3）传染病的处置规范与处置流程。
（4）职业暴露的预防和处理等。（4）职业暴露的预防和处理等。
【A】符合“B”，并
2.传染病处置流程知晓率≥95%。
4.10.2.1【C】3.相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。
（4）职业暴露的预
防和处理等。4.10.2.3【C】2.相关人员知晓本岗位的履职要求。
4.10.3.1【C】5.相关人员知晓本岗位的履职要求。
4.10.4.1【C】3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。4.11.2.2【C】3.对相关人员有上述内容培训与考核。
4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。上述内容，并能遵循。
4.11.2.3【C】5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。4.11.3.1【C】5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。4.11.4.1【C】2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。4.12.4.1【C】2.有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。
【B】符合“C”，并
1.相关人员熟悉各种并发症及风险防范的措施。2.相关人员熟悉各类风险的处置流程和岗位职责。
4.14.3.6【C】9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。
4.14.5.2【C】3.对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。【B】符合“C”，并
（1）为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。
4.14.5.7（★）【C】3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。
【B】符合“C”，并
1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。
3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。4.14.8.1【B】符合“C”，并 4.14.8.1【B】符合“C”，并
1.对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。
4.15.2.1【C】4.开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。4.15.2.3【C】5.对相关人员进行培训。4.15.2.4【A】符合“B”，并
有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。
有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。4.15.2.5【C】2.相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。
【B】符合“C”，并
对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。
对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。4.15.2.6【C】4.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。4.15.2.6【C】4.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。
4.15.2.9【C】5.相关人员对制度和预案的知晓率≥95%。
4.15.3.2【C】1.不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。
4.15.6.1【C】5.相关人员知晓本岗位的履职要求。4.15.6.2【C】5.对临床相关人员进行定期培训。
4.相关人员均熟知4.16.2.1【B】符合“C”，并
相关人员知晓并履行本岗位工作职责。相关人员知晓并履行本岗位工作职责。岗位工作职责。
4.16.6.1【C】7.有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。
8.相关人员知晓本岗位相关制度与流程。8.相关人员知晓本岗位相关制度与流程。岗位相关制度与流程。
4.16.6.3【A】符合“B”，并
标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%，并有效执行。标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%，并有效执行。
标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%，并有效执行。
4.17.1.3【B】符合“C”，并
1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。
4.17.4.2【A】符合“B”，2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。4.17.4.2【A】符合“B”，并
并
1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。【B】符合“C”，并
2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。
4.17.4.3【C】3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。4.18.1.1【C】3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。
【A】符合“B”，并
1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。
4.18.1.2【C】2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。
4.18.2.1【C】2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。4.18.3.1【C】1.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。
4.18.3.2【C】1.为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。4.18.4.3【C】2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
4.18.5.3【C】（7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。
4.18.5.5（★）【C】3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。4.相关人员知晓本岗位的履职要求。4.相关人员知晓本岗位的履职要求。职要求。
【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
4.18.6.1【A】符合“B”，并
相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。
相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。
4.18.7.1【B】符合“C”，并
4.相关人员知晓本岗位的履
8.相关人员知晓本相关
人员知晓并履行本医务人员熟悉并执行该规定。医务人员熟悉并执行该规定。
医务人员熟悉并执行该
规定。
4.19.1.2【C】3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4.19.3.3【C】5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。4.19.4.1【C】1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。
4.19.5.3【B】符合“C”，并
有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培，相关资料可查询。
4.19.6.1【C】4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。4.19.6.3【C】3.相关手术人员均知晓并执行。
4.19.7.1【C】2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。
5.相关人员知晓上述内容并落实。
4.19.7.3【C】3.相关人员知晓相关规范并执行。
4.20.2.1【C】2.有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。4.20.2.2【C】3.病历书写规范，有培训与教育。
4.20.2.3【C】1.有设备的操作规范，使用者经过培训。
4.21.1.2【C】2.对医用氧舱的工作人员进行相关制度、规程的培训，做到自觉执行。
4.21.2.1【C】2.明确各级各类人员的岗位职责，相关人员均知晓。3.对医用氧舱安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规，相关工作人员熟知并严格执行。4.21.2.2【C】2.相关人员知晓安全教育制度与教育内容。4.21.2.3【B】符合“C”，并
相关人员知晓本岗位的履职要求。相关人员知晓本岗位的履职要求。4.21.5.2【C】3.相关人员知晓履职要求。
4.21.6.1【C】4.制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训，培训考核合格率≥90%。4.22.1.1【C】6.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。4.22.2.1【C】（4）所有人员经过岗前培训。
4.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。4.22.3.2【C】3.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。4.22.3.3【C】2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。4.22.4.1【C】6.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并
1.对相关的制度、规程文件的培训与教育。
训，相关资料可查询4.22.5.1【C】5.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。门、本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并
1.对相关人员有培训与教育的记录。
4.22.5.2【C】6.相关人员知晓本科/室/组的履职要求。【B】符合“C”，并
1.对相关人员有培训与教育的记录。
4.22.5.3【C】3.相关人员知晓本科/室/组的履职要求。
4.22.5.1【C】5.相关人员知晓本部
相关人员知晓
本岗位的履职要求。
4.21.2.2【C】2.相关人员知晓安全教育制度与教育内容。【B】符合“C”，并
1.对相关人员有培训与教育的记录。
4.22.6.1【C】4.制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训。培训考核合格率≥90%。
4.23.1.2【C】3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。
【A】符合“B”，并
1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。
4.23.2.1【B】符合“C”，并
1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。4.23.2.5【C】2.相关人员知晓岗位职责。4.23.3.1【B】符合“C”，并
1.病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。
4.23.4.1【C】4.有病历书写的相关培训与训练计划。
【B】符合“C”，并
有实施培训与训练的完整记录、考核资料。
有实施培训与训练的完整记录、考核资料【A】符合“B”，并
【A】符合“B”，并
新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。
4.23.4.2【C】2.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。4.23.5.1【B】符合“C”，并
1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
4.23.5.3【C】2.对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。
第五章 护理管理与质量持续改进
5.1.1.2【C】2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。5.1.3.1【C】2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。5.1.4.1【C】2.相关人员知晓上述内容并履行职责。5.1.4.2【C】3.相关护士掌握上述内容并执行。
5.1.4.3【C】2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。
【B】符合“C”，并 2.相关人员均知晓，执行到位。
5.1.4.4【B】符合“C”，并
1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。
2.护士知晓修订后的相关制度。2.护士知晓修订后的相关制度。5.1.4.5【C】2.护士掌握相关护理管理制度。
5.2.1.1【C】2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。5.2.1.2.【C】2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。5.2.1.3【C】3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。5.2.1.5【C】3.护士均知晓。5.2.2.2【B】符合“C”，并
2.对储备人员有培训、考核。
5.3.1.1【C】2.护士掌握分级护理的内容。5.3.2.1【C】2.开展相关培训和教育。
2.护士知晓修订后的相关制度。5.3.3.1（★）【C】5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。5.3.5.1【C】2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。
4.护士掌握上述相关的理论与技能。
5.3.5.2【C】3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。5.3.7.1【C】4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。5.3.9.1【C】2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。5.3.10.1【C】2.护士知晓主要内容。
5.3.12.1【C】3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。
5.4.2.1【C】2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。5.4.3.1【B】符合“C”，并
2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。
5.4.5.1【C】2.有护理技术操作培训计划并落实到位。5.4.6.1【C】3.相关岗位护士均知晓。
5.5.1.1【C】3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。5.5.1.2【C】2.有手术室各级各类人员的相关培训。
6.相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。
5.5.1.3【C】8.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。
5.5.1.4【C】8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。5.5.2.1【C】5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。5.5.2.2【C】3.开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。5.5.2.5【B】符合“C”，并
对岗位培训有考核及效果评价。对岗位培训有考核及效果评价。
对岗位培训有考核及
效果评价。
新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。5.5.3.1.【C】2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。
5.5.3.1.【C】2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。
3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。
3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。
5.5.3.2【C】1.新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格。
【B】符合“C”，并
护士按工作年限或职称分层培训，考核合格。
5.5.3.3【C】1.有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。
2.有新生儿安全管理制度，有培训。5.5.3.4.【C】1.有医务人员手卫生规范的培训。
3.护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。
第六章 医院管理
6.1.2.2【C】1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。
2.每年至少开展2次法律法规全员培训。
3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。
【B】2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%。【A】1.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%。6.1.5.1【C】3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80%以上。
【B】1.各部门和员工相关规章制度和岗位职责知晓率90%。
6.2.1.2★【B】1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。6.2.2.1【B】组织架构及职能院内公示并传达到全院职工。
6.2.2.2【A】管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好。6.2.2.3【C】3.职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。
6.2.4.1【C】1.医院定期组织各级管理人员参加法律法规，管理知识教育与技能培训。
2.相关管理人员接受培训人数不少于80%没人每年不少于12个学时。
6.3.1.1【B】医院的宗旨、愿景和目标及功能与任务管理知晓率≥80%。6.3.2.1【B】3.科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。
【A】2.各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%。
6.4.1.1【B】1.相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80%。6.4.3.2【C】2.相关住院医师均知晓。
6.5.5.2【B】专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20个学时。6.6.1.1【C】6.相关人员知晓本部门、本岗位的制度要求。
【B】1.定期开展财务管理制度的培训与教育，对更新后的财务管理制度有培训的 记录。
6.6.1.2【C】3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【B】2.有人员业务培训计划和执行记录。
6.6.8.1【A】相关人员知晓医院分配方案。
6.7.4.2【C】有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。6.8.1.1【C】2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。6.8.3.1【C】医院相关监管人员应知晓视频安全相关法律法规和食品卫生知识。6.8.3.2【C】3.相关人员知晓本部门，本岗位的履职要求。
6.8.3.3【C】相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。
6.8.4.1【C】3.有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。6.8.4.2【C】2.工作人员经过相关培训合格。6.8.5.1【C】4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。
【B】安全保卫人员经过相应的技能培训。
6.8.5.2【C】
2、相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。
6.8.7.1★【C】2.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全员职工的消防安全教育。
【B】2.全员职工熟悉相仿安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警，初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。
6.8.7.2【B】1.定期进行培训教育，有三级安全教育卡。6.8.8.1【B】定期参加或举办相关教育培训活动。
6.9.9.1【B】职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。6.9.2.1【C】2.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格后方可上岗操作。
【B】对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。【A】有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。
6.9.4.1【C】5.相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。6.9.4.2【C】3.医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。6.9.4.3【C】2.特殊装备操作人员定期自查和检测，具有相应的上岗资格。
【A】有根据自查和检测情况改进特殊装备安全的措施并得到落实。
6.9.5.1【C】2.医疗设备操作人员经过相应的设备操作培训。
3.医疗装备部门为临床合格使用医疗器械提供技术支持、业务指导、安全保障与咨询服务。6.9.6.3【C】3.义务人员知晓医学装备应急管理与替代程序。
6.9.8.1【C】相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【B】有从事医学装备质量和安全管理员工的质量管理基本知识和基本技能培训与教育。【A】根据实际情况变化及时修订相应的制度，并有培训、试用、再完善的程序。
二级甲等综合医院复核评审自查报告 篇4
新疆库车县人民医院 2012、10、20
库车县人民医院二级综合医院评审
工作自评报告
根据阿克苏地区卫生局《关于上报地区二级医院“十二五”发展规划和等级医院评审工作进展情况的通知》（阿地卫传发【2012】140号）文件精神，现就我院开展二级甲等医院评审工作进展情况及自评情况汇报如下：
一、医院概况：
库车县人民医院建院于1946年，占地面积30800平方米，医疗用房建筑面积为42321平方米，绿化面积11630平方米,固定资产16405万元，是一所集医疗、预防、保健为一体的综合性“二级甲等医院”。医疗服务半径150公里，服务人群达130多万人,是阿克苏地区东部区域医疗中心。我院床位编制550张，人员编制649人，实际人员缺编231人。截止2012年10月我院实际正式在编在岗人员492人。从事卫生技术人员419人（其中医疗225人；护理194人；其中从事临床一线的护理人员161人，非临床33人）；其它技术人员17人；后勤人员40人；管理人员16。
我院现设科室43个，其中临床科室20个；其中特色专科有六个：心血管内科、神经外科、骨科、肝胆外科、血液透析中心、重症医学科（ICU）；医技科室有9个（分别为：CT、核磁、放射、B超、心电图、脑超、胃镜、检验、药剂）;人员配置：CT4人、核磁4人、放射3人、B超5人、心电图5人、脑超2人、胃镜2人、检验15人、药剂12人）目前正在筹备申请开展心脑血管介入技术。医院年门诊量为16万余人次、年住院 2.5万余人次、年手术近4千人次（不含门诊手术病人）。
医院先后引进1.5T核磁共振、双排螺旋CT、C型臂X光机、数字化X光机（DR）、全自动生化分析仪、全自动细菌分析仪、血液透析机、MGB腹腔镜系统、心腹两用彩色超声诊断仪等先进的医疗设备。
医院先后荣获自治区级“精神文明单位”和“卫生红旗单位”、卫生厅、地区级文明医院称号，自治区“十佳医院”，卫生部国际紧急救援中心网络医院，全国卫生应急救治先进单位等一系列称号。医院荣获“2011年新疆医护技能大赛全疆团体亚军”。
为全面提高医疗技术水平，医院先后与自治区人民医院、新疆医科大学第一附属医院建立了技术协作关系，拥有卫生部县级标准化建设的远程网络中心，是新疆医科大学临床实习教学基地，建立了“宁波——库车医疗卫生实习培训基地”。
二、开展二级综合医院评审思路、方法及自评情况：
1、顶层设计、高位推动，强化组织领导，完善迎评工作机制 我院自2012年6月开展二级综合医院评审工作以来，医院党委、院委会高度重视，把这项工作列入2012年度及今后一段时期的一项重要工作来抓。工作伊始，我院就制定了切实可行的实施方案，分十个阶段展开工作，分别是
1、前期准备阶段，2、宣传动员阶段，3、学习掌握标准阶段，4、对照自查阶段，5、改进提高阶段，6、督查促进阶段，7、查漏补缺阶段，8、全面自评阶段，9、现场初评阶段，10、正式迎评阶段；及时成立由院长任迎评工作领导小组组长，院党总支书记任常务迎评工作领导小组常务副组长，其他副院长任副组长的迎评工作领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在行政楼7楼，由一名副院长任办公室主任，院办主任和医务科主任任迎评办办公室负责人，同时以红头文件
形式从相关科室抽调4人到迎评办工作，与原来科室工作脱离，专门负责迎评办的日常工作；并成立了行政管理、医疗、护理、院感等4个迎评检查工作小组，保证了各项工作有序进展。领导小组与成员，分管领导与科室，科室与员工层层签订责任书，形成主要领导全面抓、分管领导具体抓、部门领导各负其责的全员迎评工作格局，同时按照工作进度与迎评工作方案及时召开迎评工作动员会、推进会、专题会、培训会，使全院上下统一思想、统一行动，为二级综合医院评审的顺利开展提供了强有力的组织保障。
2、加大迎评工作各项工作落实力度，注重持续改进的执行力 ——院领导班子专门召开专题会议，专门研究创建二级甲等医院的工作。
——派出相关人员参加医院等级评审标准学习班，以便吃透新标准的要求、精神，便于今后顺利开展评审工作。
——立即制订医院等级评审实施方案，进行全面发动、全员动员、让人人都自觉参与到自查自评工作中来。
——院迎评办按照评审标准七大部分进行任务分解，下发到各科室，在认真学习解读的同时，要求各科室认真开展自查自评，熟悉标准找差距，摆问题，盘清家底。
——成立医院等级评审督导组，深入科室进行检查督导，掌握面上的动态。
——立即召开等级评审动员大会，广泛发动全院干部职工，立即行动起来，以营造等级评审的氛围。院长与科主任签订等级评审责任状，任务完不成、不达标，将按照规定处理。
——编辑出版了库车县人民医院《二级甲等医院评审员工应知应会手册》，建立完善以医技核心制度为主要内容的医院规章制度，创新院长行政大查房工作机制。
——成立医院等级评审督导组，深入科室进行督导检查，掌握面上动态及工作进程。
——加强院科两级质控，地毯式全面检查包括运行病历在内的所有病历，如有丙级病历，将按绩效考核重罚。
——加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本等台帐的督导检查，并在内涵方面给予必要的指导。
——在自查自评的基础上打分、扣分，边查边整改，把质量持续改进作为衡量科室工作的一个重要标准，进入迎评阶段仍不达标者，按医院绩效考核扣分。
——在自查自评、边查边整改的同时，三基理论考试、技能考核、医疗卫生法规考试也在紧张的进行，这对包括院领导在内的全院干部职工增强依法执业意识，自觉规范自己的诊疗服务行为都是一个很大的触动。——医院委托医务科和医院迎评办公室制订专门的《医院等级评审奖惩办法》，以激励和鼓舞士气，鞭策后进。
——我们下发了科室等级评审资料的目录，要求各科室在收集、整理科室资料完整的同时，对本科室的状况进行认真的清理和疏理，存在问题和不足，认真整改，并以此为起点，更好地谋划科室今后发展的蓝图。——严查细排不留死角，突出持续改进时效。结合迎评工作进度表下到各职能科室检查指导工作，对发现的问题提出整改意见，目前各职能科室都对照评审细则完成自查自纠，上交了自查报告，对照《二级综合医院评审标
准及实施细则C级标准》自查并做好笔记，通过自查，各职能科室目前完成实施细则C级标准率达到78.3%。
——在此基础上，医院再次组织全体员工进行二次培训，利用院长行政大查房工作机制，按照二甲医院考评标准对各科室各项迎评及日常工作进行全面检查，对检查出来的共性问题反馈意见在院OA网上发布，其他科室对照自查，有则改之无则加勉，对相对科室要求在1 周内向医院迎评办 上报整改措施，医院迎评办再根据迎评工作方案再次到科室 检查合适工作的整改情况，并以信息及简报形式通过院 OA 网发布。达到持续改进的目的要求。
（3）、通过前期的各项工作的不断深化和展开，医院 凸显以患者为中心的理念
目前医院精神面貌和工作环境均有明显改善，工作人 员熟悉岗位职责和技术操作规范，卫生部十三个核心制度的 知晓及执行率达到100%，我院开展的6 个单病种质量及临床 路径管理制度得到很好执行，同时规范了库车县人民医院三 级医师查房制度，要求临床一线科室医护人员严肃查访纪 律，要求科主任做到“背、查、问、讲、解”六字要求、主 治医生做到“验、查、问、讲、定”五项要求，住院医师做 到“查、察、问、听、记”五项要求、死亡病例与疑难病例 讨论、运行病例及病历书写制度得到进一步加强和规范，平安医院建设、优质护理服务、临床检验危机值等规程均有不 同程度改进。通过问卷调查，患者对院容院貌、医疗服务质 量满意度达到95%。
4、自评情况
目前，我院组织二级综合医院评审内审小组按照 PDCA 方法，对照《二级综合医院评审评审【2012】实施细则》条 款要求，实事求是地进行逐条对照检查和评价，现将自评结 果详述如下：
《二级综合医院评审评审【2012】实施细则》的前六章共 63 节321 条583 款，其中核心条款33 条。卫生部要求A 级 标准达到或大于 20%，我们现在达到 A 级标准的条款为 11.58%；卫生部 B 级标准要求达到或大于 60%，现在我们 B 级标准达到 33.2%，卫生部 C 级标准要求达到或大于 90%，现在我们C 级标准达到82%；核心条款卫生部要求达到C 级 标准100%，现在我们现在达到89%，B 级标准要求达到70%，我们现在只达到24.4%，A 级标准要求达到20%，现在我们只 达到12.12%。
例如：按每床配备 0.88 名卫生技术人员计算，应配备 484 名卫生技术人员。我院现有卫生技术人员 419 人。每床 配备0.4 名护士，应配备220 人，现有护士194 人。实际从 事临床工作的护理人员占卫生技术人员
总数的38%。（这条不 达标）；我院重症临护室8 张床位护士配备12 人，手术室护 士14 人，手术台10 张。（不达标）
三、下一步工作计划： 是按照卫生部《二级综合医院评审标准》及我院工作进 度表收集各类迎评资料，继续努力、查漏补缺，不断完善迎 评工作资料； 是各部门及所有职工熟练掌握《二级综合医院评审标 准》，自觉加强训练，提高技能，通过学习参观开拓视野； 是集中所有的人力资源进行创建迎检，把二级综合医院 评审应知应会知识落到实处； 是要继续进行院长行政大查房工作，保持医疗质量安全 工作持续改进； 是要加强督导检查，每周最少召开一次督导会，通过督 导查找不足，总结经验； 是要通过检查督导迎评工作，不断完善我院的各项工作 规章制度、操作规范与服务流程。是把二级综合医院评审工作信息及时上报。
二级医院评审自查自纠活动方案 篇5
二级中医医院评审第二次自查自纠
活动方案
各科室：
为了进一步加强医院管理，持续改进医疗质量，迎接二级中医医院评审及创建优质医院，医院决定近期组织自查自评，现将工作方案通知如下：
一、成立组织
二、活动时间
三、活动方式
自查自纠活动由我院自评为主，以上级科室检查下级科室的形式进行，自评工作由等级办公室进行总结，并向县卫生局报告请示。
四、活动内容
1、严格按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》逐项逐条的进行自查自纠，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。
2、重点抽查《2013年乐东县中医医院评审督导反馈意见》中的若干问题，落实整改进程。
3、对发现问题而限期未整改到位的责任人要严肃处理。
4、活动中发现的亮点优点要进行全院表扬，方便各科室总结交流，相互学习，相互促进。
五、活动要求
（一）严格、公平、公正
本活动旨在提高我院的管理水平，发现工作中存在的问题，自查自纠需坚持严格、公平、公正的原则，务留工作死角，力争创建二级甲等中医医院。
（二）实事求是，明确责任
各科室要明确分工、工作重点，对发现的问题要集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保登记评审的顺利通过。
（三）认真总结，巩固成果，持续改进
二级综合医院评审标准核心条款 篇6
核心条款（共33条）
第一条（第一章 医院功能任务）：1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）——院授权院办实施，分管院长：余雪燕 【C】
1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。
2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设臵。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并
1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”，并
1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。2.且符合重症评估标准的患者≥40%。第二条（第一章 医院功能任务）：1.4.3.2 编制各类应急预案。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”，并
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本 部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。第三条（第一章 医院功能任务）：1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院 应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。（★）——院授权科教科实施，分管院长：席恒忠 【C】
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施具体的方案。
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。【B】符合“C”，并
用当年案例证实在以下二方面能有提升：
（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
（2）开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。【A】符合“B”，并
1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。
2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。
第四条（第二章 医院服务）：2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤 高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【B】符合“C”，并
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并
危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。第五条（第二章 医院服务）：2.6.1.1 患者及其近亲属 授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）——院授权医务部实，分管院长：李勇 【C】
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【B】符合“C”，并
1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进有成效。第六条（第二章 医院服务）：2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。
3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规 培训和考试，有奖罚措施。
4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处臵投诉的职责明确，有完善的投诉协调处臵机制。
2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并
1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科主任均应参加通报会。
2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。第七条（第三章 患者安全）：3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）——院授权医务部、护理部实施，分管院长：李勇、于文华 【C】
1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并
有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。【A】符合“B”，并
1.各科室对本科执行查对制度有监管。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。第八条（第三章 患者安全）：3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：
（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。【B】符合“C”，并
1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。【A】符合“B”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。第九条（第三章 患者安全）：3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）——院授权院感部实施，分管院长：于文华 【C】
1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。【B】符合“C”，并
1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率≥90%。【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。第十条（第三章 患者安全）：3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。【B】符合“C”，并
信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并
有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及时、有效。第十一条（第三章 患者安全）：3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。
2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告≥10 件。【B】符合“C”，并
1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。
2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告≥15 件。
4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。【A】符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告≥20 件。
3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。第十二条（第三章 患者安全）：3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。
2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。【B】符合“C”，并
激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。【A】符合“B”，并
医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。
第十三条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.3.5.1 对实施手术、麻醉、介入 腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【B】符合“C”，并
1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无一例违反相关规定的行为。【A】符合“B”，并
有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。第十四条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。【B】符合“C”，并
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并
手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。第十五条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
4.对临床手术科室医师与护士培训。【B】符合“C”，并
职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。【A】符合“B”，并
有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。
第十六条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。
4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并
1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达 20%。3.科室内有定期质量评价。【A】符合“B”，并
1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达 30%。3.职能部门履行监管职责。
第十七条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★）——院授权医务部、院感部实施，分管院长：李勇、于文华 【C】
1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。
2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3.有医疗废物管理相关规定及措施。
4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施。
5.落实抗菌药物临床使用相关规定。【B】符合“C”，并
科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。【A】符合“B”，并
1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。第十八条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：
（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。
（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。
（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：
（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医 师能力评价。
（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。【B】符合“C”,并
1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。【A】符合“B”,并
1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。
2.上报信息准确与可追踪溯源。
第十九条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇）【C】
1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。
3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。【B】符合“C”,并
1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训 考核工作、有记录。
2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。
3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。【A】符合“B”,并
随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。第二十条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.16.4.1 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.有规范病理诊断的相关制度与流程。
2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。
3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。
6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。10.常规诊断报告准确率≥95%。【B】符合“C”，并
1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.常规诊断报告准确率≥97%。
3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。【A】符合“B”，并
1.常规诊断报告准确率≥99%。
2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。
第二十一条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（1）有计算机管理设施用于血液管理。（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。
2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。
（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。
（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。
（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4.血袋按规定保存、销毁，有记录。
5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
第二十二条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。
（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。
（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。
（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。
2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。【B】符合“C”，并
输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
【A】符合“B”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
第二十三条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）——院授权医务部实施，分管院长李勇 【C】
1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。
（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：
1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。
3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。
4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。
（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。
（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。
（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存 7 天，以便出现输血反应时重新进行测试。
（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为 100%。2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。
3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
4.相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。【A】符合“B”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
第二十四条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）——院授权院感部实施，分管院长：于文华 【C】 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。
3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。
4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率 呼吸机相关肺炎；（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。
5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。【B】符合“C”，并
1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。【A】符合“B”，并
1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。第二十五条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）——院授权病案室实施，分管院长：于文华 【C】
1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【B】符合“C”，并
1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。【A】符合“B”，并
1.编码员编码准确性不断提高。
2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。第二十六条（第五章 护理管理与质量持续改进）：5.3.3.1 优质护理服务落实到位。（★）——院授权护理部实施，分管院长：于文华 【C】
1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。
3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。
4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。
【B】符合“C”，并
1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.落实责任制整体护理工作职责。
3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。
4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。
5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。
6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。【A】符合“B”，并
1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
2.患者与医护人员满意度明显提高。第二十七条（第六章 医院管理）：6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）——院授权人力资源部实施，分管院长：余雪燕 【C】
1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行 政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。
3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。
【B】符合“C”，并
1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。3.研究生、进修生执业管理资料完整。【A】符合“B”，并
用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。第二十八条（第六章 医院管理）：6.2.1.2公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）——院授权院办实施，分管院长：余雪燕 【C】
1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。
2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。
3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。【B】符合“C”，并
1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。2.相关重大事项应事前充分论证。【A】符合“B”，并
“三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。第二十九条（第六章 医院管理）：6.4.2.1 卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（★）——院授权人力资源部实施，分管院长：余雪燕 【C】
1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和 培训等资料复印件）。
2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。
3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并
1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评估。
2.有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。【A】符合“B”，并
1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。
2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权，作为继续聘用的依据。
第三十条（第六章 医院管理）：6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）——院授权后勤实施，分管院长：罗敬阳 【C】
1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。
2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员 24 小时值班制。3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。
4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。
5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。【B】符合“C”，并
有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。【A】符合“B”，并
1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。3.节能降耗工作有成效。第三十一条（第六章 医院管理）：6.8.4.3 医疗废物处臵和污水处理符合规定。（★）——院授权电工组、院感部实施，分管院长：罗敬阳、于文华 【C】
1.医疗废物处臵设施设备运转正常，有运行日志。
2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。【B】符合“C”，并
职能部门依据相关标准和规范进行监管。【A】符合“B”，并
1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。2.无环保安全事故。
第三十二条（第六章 医院管理）：6.8.7.1 消防安全管理。（★）——院授权物业保卫部实施，分管院长：罗敬阳 【C】
1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。
2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。
4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。
5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。
6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。【B】符合“C”，并
1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。
2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。
3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。【A】符合“B”，并
医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。第三十三条（第六章 医院管理）：6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）——院授权设备科实施，分管院长：于文华 【C】
1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。【B】符合“C”，并
职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。【A】符合“B”，并
急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。
《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》
核 心 条 款
焉耆县人民医院等级医院评审办公室
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