2022年二级甲等医院评审标准与评价细则

2024-08-04

2022年二级甲等医院评审标准与评价细则（通用5篇）

2022年二级甲等医院评审标准与评价细则篇1

创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则

一、医院管理（228 分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因

（一）科室设置(10 分)1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。3 查人事资料和职工花名册。①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1 分； ②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5 分。2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：内科：应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。3 同上。一级科室每缺一科扣1 分；二级科室缺科扣0.5 分。3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。1.5 同上。每缺一个重点专科扣1 分；每科床位数少于20 张扣0.5 分。4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。2 同上。每缺一科扣0.2 分。5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。0.5 同上。每缺一室扣0.5 分。2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因

（二）人力资源(20 分)1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。1 查资料。超过10%扣0.5 分，超过20%不得分。2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。4 听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。病

床与工作人员之比每低0.1 扣2 分，床护比低0.01 扣1 分。3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。（不含非护理岗位上有护理职称人员）4 同上。卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣2 分；护理人员比例每低1 个百分点扣2 分。4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上医师担任。加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。3 查看相关文件、证书。

4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1 分；二级科室主任不是主治医师以上一科扣1 分；无学科带头人选拔和激励机制扣1 分。5.卫技人员的梯队建设结构合理。2 查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查2 一3 个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理结构。各类卫技人员结构比例不合理扣1 分。6.建立医师定期考核制度并落实。2 查医师定期考核档案。未开展扣2 分。7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。4 查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少24 个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）职业化管理培训达不到要求，每 1 人扣1 分。3 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因

（三）依法执业(20 分)1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。5 ①医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是：《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。②提供法律法规督促检查的记录和整改措施。③检查法律法规执行情况。④ 组织现场考试考核。（抽查医务人员 10 名）①无相应的制度、规范等文件扣1 分。②培训率低于80%扣1 分。

③ 无督促检查执行记录扣1 分。④考试考核有1 人不合格扣1 分。⑤有较严重违法行为者，此项不得分。2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗机构执业许可证》合法、有效，按时校验；法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变化应及时变更。5 核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。①诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣4 分。②未及时变更注册扣2 分。3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严格执行《执业医师法》、《护士条例》等法规。5 现场考核。抽查2 一3 个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。卫生技术人员无执业证，发现1 人扣3 分，如有超范围执业，1 人扣5 分。4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不少于两次组织全院人员培训并有记录。5 考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任、护士长（15 人），了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。少1 次培训记录扣1 分，有1 人不及格扣1 分。

（四）组织机构和管理(20 分)1.医院有健全的科学管理体系，有一个结构合理、分工明确、团结合作的领导班子。各职能部门应配备专职管理干部负责管理。4 提供医院组织架构模式图与领导班子成员名单；提供职能科室人员名单、工作计划和工作总结。医院无组织架构模式扣1 分；领导班子分工不明确扣1 分；职能科室无计划、无总结一科扣1 分。2.医院有工作计划和中、长期发展规划并做好执行计划的检查、考核、评价工作。3 查工作规划中长期发展规划文件。①无计划扣1 分，无中长期规划扣1 分；②计划落实不好扣 1 分。3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职责，职工熟悉本职工作。3 查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。无相关规章制度缺一项扣1 分，抽考3 名科室领导，有1 人不了解本岗位职责

扣1 分。4 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因

（四）组织机构和管理(20 分)4.实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。4 ①查阅医院院长任期目标责任制文件；②了解院长目标责任制的实施情况，对“三重一大”事项（重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况）有无集体讨论；③了解院领导深入科室、现场办公、查房情况；④院长任期目标责任制的实施情况。①无院长目标责任制扣1 分；②院长从事管理时间少于三分之二扣1 分；③重大事项未经集体讨论扣3 分。5.建立会议制度、行政查房制度。会议制度：院务会、行政办公会、中层干部会、职工代表大会等。行政查房制度：医疗护理质量、医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房一次)。2 查会议记录及其落实情况。查行政查房记录及发现问题的整改措施及落实情况。缺1 项会议制度扣1 分，会议决议不落实1 项扣0.5 分；行政查房缺 1 项纪录扣1 分，发现问题无整改措施或落实不好扣1 分。6.医院成立职代会，有民主管理制度，行使民主权力。2 查职代会相关资料和医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。未成立职代会扣0.5 分，未对重大事项实行民主决策扣1 分，内容不符流于形式扣1 分。7.全面推行院务公开工作，及时、准确向卫生行政部门上报院务公开和服务数据，有院务公开制度和公示栏，定期公开。开展病人、职工对院务的满意度调查。2 查相关资料、卫生行政部门的记录和卫生统计信息次资料，现场查看公示栏。未按要求向卫生行政卫生部门上报开展情况和数据扣2 分，上报不及时、不准确扣1 分，无公示栏扣1 分。未开展满意度调查扣1 分。

（五）应急管理(15 分)1.有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件）

应急预案并组织演练。5 查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练方案，活动记录。无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣5 分；无组织演练扣2 分；发现院内重大事件处理不及时1 次扣3 分。2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务。5 参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。（查记录、查询属地卫生主管部门）参加急救任务不得力，造成不良影响1 次扣3 分。3.建立传染病应急管理相关制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播，建立传染病应急值班制度。5 查资料和记录。无制度或制度未落实扣2 分。5 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因

（六）信息管理(23)1.医院信息化建设规划和专职管理人员、经费保障、规章制度和操作规程。2 ①检查医院信息化建设规划、计划和预算；②建立专职管理人员和岗位职责；③制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程。无规划扣0.5 分，无预算扣0.5 分，无专职管理人员和岗位职责扣 0.5 分，无规章制度和操作规程扣0.5。2.根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定，满足医院管理和临床工作需要。信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。2 根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定进行检查。了解信息网络是否健全，是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求。信息分析和反馈是动态的，与时俱进的。医院未建信息网络不得分，不完善根据情况适当扣分；不能满足管理临床、护理、医技等部门需要扣 2 分。3.严格执行信息化的安全和保密制度，保障系统安全，保护患者隐私。3 ①检查是否系统安全、数据安全及应急措施；②检查信息系统主机房各项安全措施情况；③是否有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备； ④是否有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施；⑤是否有应急措施；⑥是否实行信息系统操作权限分级管理，是否有管理人员授权机制。①没有独立的主机房扣1 分；②没有应急措施扣1 分；③没有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备扣0.5 分；④没有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施扣 0.5 分；⑤未实行信息系统操作权限分级管理扣0.5 分；⑥没有管理人员授权机制扣0.5 分。各项措施不完善适当扣分。4.图书馆（室）管理规范、符合要求。2 现场考核、检查。无制度扣1 分，服务不规范扣1 分。5.建立病案并落实病案管理制度，病案按卫生部和省卫生厅规定进行管理。4 按国家和省病历书写规范要求进行检查。检查要点：①有病案管理委员会，定期研究管理工作；②病案首页要完整无缺项；③规范使用ICD 编码； ④登记及索引完备；⑤首页诊断和手术操作名称规范；⑥有病案质量检查制度并做好质控记录。要点中有一条达不到扣1 分。6 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因

（六）信息管理(23)6.统计室管理。各种统计、编码必须采用国家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。4 ①医院统计人员必须具有国家认可的上岗证；②准确、及时、全面完成各项规定报表；③必须用病案首页统计原始资料,保证统计数据质量；④ 主要诊断选择、ICD 编码，手术操作编码、诊断符合情况，确定要准确，各项统计数据录入计算机操作无误； ⑤从计算机网络通过挂号、收费，收集统计、各医师门诊工作量及工时数；⑥有健全的职能科及临床科室反馈信息的制度。定期向医院领导报送统计报表信息；⑦每编篡《统计资料汇编》。汇编收集内容丰富，有重点、有对比、有分析，同时运用文字、表格、图形形式表现；⑧有健全的统计台帐,住院死亡病人一览表,住院抢救危重病人一览表,住院手术病人一览表为必

备台帐。要点1、6、8 达不到扣0.5 分；要点2 达不到扣1.5 分；要点3、5、7 达不到扣1 分；要点4 达不到扣0.5 分。7.建立电子病历及合理用计算机系统，有电子病历书写及管理规范，符合卫生部《电子病历基本规范》（2010）。6 查看医院计算机系统，抽查10 份电子病历。无电子病历扣6 分，不符合卫生部标准要求扣2 分，有一份电子病历未按规范书写扣1 分。

（七）财务管理(25 分)1.医院设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算必须纳入财务部门统一管理。2 查核医院财务科（处）人员岗位设置是否合理，有无健全的工作制度，岗位责任、分工合理、职责明确。医院有无一切收入归财务科统一管理。无工作制度、工作人员分工不合理、职责不明确扣2 分；医院一切收入未归财务科管理不得分。2.按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定、设置会计科目，建立帐簿、进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。4 查资料、凭证、帐表，了解医院财务工作是否落实。要点：①会计科目设置是否符合规定，会计帐簿、会计报表是否符合规定；②收支标准有无制度要求；③银行存款、现金按规定管理、空白支票不出门；④帐务处理合法，不弄虚作假。发现弄虚作假不得分，每违反一个要点扣1 分。3.按照《预算法》和财政部门预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。2 查核医院前一年的财务预算、了解是否严格执行预算。无财务预算，用款无计划扣2 分。7 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因

（七）财务管理(25 分)4.医院建立财务管理和内部稽核、内部控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。2 查核医院前一年的财务决算、财务分析报告；查医院成本核算工作方案与实施效果。不符合要求扣2 分。5.建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。4 查资料了解重大项目报批程序。重大项目、大额资金使用审批程序不到位扣2 分。6.建立医院奖金分配综合目标考核制度。3 查医院有无奖金分配方案和综合目标管理考核制度及实施情况。无分配方案、违反规定扣1 分，不按分配方案分发奖金扣2 分。7.医疗服务收费合理，无乱收费、另立收费项目等。5 查门诊处方、病历，住院患者出院收费单（抽查20 份病历）发现1 例乱收费扣5 分。8.医院配备专职物价管理员，严格执行医疗收费标准，定期组织检查。常用医疗服务项目明码标价，设立门诊、住院价格信息查询电脑，实行一日清单制提供查询。3 查看资料与实地考察。未配备专职人员扣1 分；未明码标价扣1 分；未设立价格信息查询扣 1 分。

（八）医疗设备管理(15 分)1.有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员职责。4 设备科工作制度是否健全，工程人员岗位职责是否明确。组织、制度不落实扣1 分，工作职责不到位扣1 分。2.建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。4 查核3 一5 件（100 万元以上）设备运行分析文件挡案、成本分析的资料、报表、报告。查维修记录。了解使用、维修、保养情况。大型设备管理不到位，使用、维修、保养不好，一件扣2 分。3.按照《大型医用设备配置管理办法》的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。3 抽查前二年购入100 万元以上设备的挡案，了解配置情况是否合理。购置大型设备无可行性论证和专项报批扣2 分。4.有保障设备于完好状态的制度与规范，急救生命支持系统设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。4 重点查急救系统医疗设备完好状态及使用情况。现场发现有急救设备使用不灵或损坏情况扣2 分。8 项

目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因

（九）总务管理(20 分)1.有后勤保障管理组织，规章制度和人员岗位职责。后勤保障服务能坚持以病人为中心的服务理念，满足医疗服务流程需要。水、气、电、物资供应等后勤保障满足医院运行。有节能评估方案和效果。3 ①了解后勤为临床服务的工作制度与执行情况，是否做到三通（水通、气通、电通），不发生三漏（漏水、漏电、漏气）；②查后勤员工的质量安全教育情况；③救护车配备齐全、保证医疗、抢救转送病人的需要；④ 洗衣管理符合规范要求，工衣和病衣、传染病人衣服分开洗涤，防止交叉感染。检查项目有一项达不到扣0.5 分，无节能评估方案和效果评估扣1 分。2.物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。2 现场考察，了解情况。物资管理不健全，缺1 项扣1 分。3.专人负责接送病人检查、送标本、送物品、送药、物资领取及运送、财务结算等工作。2 听汇报及现场考察。了解后勤或临床支持中心的工作情况。未建立后勤保障系统或临床支持中心扣2 分；不建全扣1 分。4.为员工提供餐饮服务，配合营养室为患者提供营养配餐和治疗饮食制作服务，满足患者治疗需要，保证饮食卫生安全。治疗饮食须按照营养医师制订食谱制作，并接受营养科监督、指导。住院病人就餐率≥70%，治疗膳食就餐率≥80%，患者满意率为≥80%。3 ①现场调查了解营养食堂开展营养治疗饮食种类及质量情况；②现场了解营养科（室）介入监督指导情况，查营养科（室）监督登记台账及信息反馈结果记录；③职工及病人食堂的食品卫生安全等是否符合要求；④查登记本及问卷调查。治疗饮食种类不能满足临床需要、制作质量不符合要求扣2 分；营养科的监督结果未引起医院有关职能部门重视、没有及时有效处理扣2 分；质量控制管理和监控措施未达标，每项扣1 分；一项不符合国家食品安全法不得分。5.医疗废物和污水处理符合国家规定。3 查医疗废物处理是否符合《医疗废物管理条例》，污水处理是否符合环保部门、疾控部门要求。查环保、疾控部门定期检测的相关资料。污水处理达不到要求扣3 分，污物处理达不到要求扣3 分。6.安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。2 查资料了解安全保卫组织及相关制度是否健全。组织不健全、制度不落实扣2 分。7.医院环境整齐、安静、安全,绿化、清洁卫生好，有卫生检查、评比制度，有专人负责。2 重点检查：①院内无乱搭、乱建、乱堆放杂物；车辆、自行车按规定停放； ②院区内标志清晰，病区内设有安静、禁烟的标志。有严格的探视制度； ③医院环境清洁卫生，绿化占地面积 30%以上。有一项达不到扣1 分。8.各类工勤人员要接受劳动部门或专业协会相关知识培训。3 抽查10 名工勤人员的相关知识培训证书。无培训证书者每一人扣0.5 分。9 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因

（十）积极推进公立医院改试点，维护公立医院的公益性质(60 分)按照《关于公立医院改革试点的指导意见》和我局有关文件要求，制定公立医院改革单项试点的实施意见，选择不少于10 项开展试点，试点工作中规范服务、院务公开、绩效考核、优质护理服务、预约诊疗、志愿者服务、出院病人随访、临床路径实施、新农合病人优惠治疗、远程医疗会诊十项措施必须开展。20 分查资料和现场审核未制定实施意见但开展过单项试点的扣10 分；未制定实施意见，也未开展过单项试点的扣20 分；制定实施意见，未启动试点的扣15 分；10 个项目中每少实施1 项扣3 分，扣完为止。按照《德州市医院管理“提高水平打造高地”实施方案》和领导小组有关文件要求积极开展医院管理“提高水平打造高地”活动 20 分查资料和现场审核医疗机构按照《德州市医院管理“提高水平打造高地”实施方案》和有关文件要求，成立院

长为组长领导小组，制定详细的实施方案、活动配档表，制定医院发展规划并及时上报工作进展信息。查阅文件和相关资料，未成立领导组织和制定实施方案、配档表扣5 分；未按时上报医院管理“提高水平打造高地”活动信息扣5 分；制定实施方案，未开展工作的扣5 分。参加、组织有关“双高”活动的各项培训，查看有关资料，未制定培训计划扣5 分。无故不参加市卫生局组织的培训扣5 分.提问不同专业人员，培训效果不明显，酌情扣分。承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务和执行传染病预检分诊制度和报告制度情况 10 分查资料和现场审核有传染病管理制度，门诊实行传染病预检、分诊制度，设有传染病房，1 项不达标扣 2 分。传染病报告制度执行情况，发现一处法定传染病报告不及时扣2 分。积极参与 “卫生强基工程”，提升基层医疗机构的服务能力 10 分查看工作记录完成卫生强基工程、卫生下乡、支农、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务和为大型社会公益性活动提供医疗保障，1 项未开展扣2 分。10

二、医疗质量管理（260 分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因(一)医疗管理（45 分）1.医疗质量管理体系听汇报、查计划、实施方案查核有关资料：要点①到④项中，有１项达不到扣0.5 分。�7�6建立院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室的质量管理工作。2 ①了解院、科二级质量管理体系及质控网络组织情况，医务科、质控科、护理部的组织及人员配备情况，工作制度，互相配合情况。②业务院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视。是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题（查会议记录）③发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理。（查

记录）④抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员与质量控制的情况。�7�7医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、落实整改。建立多部门质量管理协调机制。2 医务科、质控科、医院感染科、门诊办公室、护理部有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见对医务科、质控科、护理部、院感科、门诊办公室职责不明或工作不到位，发现问题无整改措施每一项扣1 分。�7�8建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题。4 查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况（查活动记录、会议记录）。标准中的七个医疗质量管理组织缺一个或有名无实扣1 分，工作职责不到位扣1 分。11 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因(一)医疗管理（45 分）2.全程医疗质量管理与持续改进查阅有关资料，了解： ①无医疗质量管理实施方案扣 2 分②无监督措施扣1 分。�7�6制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。3 ①医院全面质量管理实施方案，组织实施过程中的各种纪录资料、文件；②监督管理机制是否完善，措施执行情况和整改意见等（举例说明）。�7�7健全医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作规程和医疗护理质量标准，并组织实施。5 ①检查医院必备的医疗管理制度：病房管理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历书写制度，查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班、交接班制度、病例讨论制度、消毒隔离制度等等。②有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量标准。①必备的医疗管理制度

缺一项或不落实扣1 分。②无诊疗常规及技术操作规程扣2分,无医疗护理质量标准扣1 分。�7�8开展单病种质量监控管理。3 按单病种质量控制指标要求检查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量控制管理。无开展单病种质量监控管理扣 3 分，质量管理不达到要求发现 1 项扣1 分。�7�9积极推行临床路径管理。制定本医疗机构临床路径开发和实施的规划和制度；成立医院临床路径管理委员会，对常见病、多发病实施临床路径管理，实施临床路径管理的病种数不少于5 个，相关科室有良好的流程管理文本和训练。10 查相关制度和文件；查实施临床路径两个科室工作文本和管理档案；查相关工作记录。未开展扣10 分；无规划、制度扣1 分；管理组织未健全扣1 分；科室实施不规范扣2 分。�7�0传染病的管理：严格执行传染病防治法的法规、规章和技术操作规范，建立健全的规章制度并组织实施，法定传染病报告率100%。4 查阅有关资料，检查有无专门部门或专人负责传染病疫情登记及网络直报制度及执行情况。感染性疾病科建设是否符合有关规定，医务人员掌握传染病防治知识的知晓度。一项不落实扣1 分。�7�1高度重视医疗安全，增强全院人员的安全意识，加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。有防范和处理的流程和措施。2 查阅有关医疗安全的规章制度、资料和登记本。医疗安全制度不健全或资料不全扣1 分。（具体见医疗安全管理扣分标准）12 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因(一)医疗管理（45 分）3.医疗技术管理 �7�6医院的医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技术应用保障安全、有效。1 按《医疗技术临床应用管理办法》要求检查医院医疗技术服务与功能、任务是否相适应，诊疗科目是否符合规定。有未经批准、未经

临床实践开展新技术、新项目1 项扣0.2 分。�7�7医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。2 了解开展医疗技术和人员资质准入管理制度是否健全；开展新技术、新业务的准入、应用、评价是否符合制度规定。无医疗技术和人员准入管理制度或有制度不执行扣1 分。发现有一项重大的新技术、新项目开展未按规定执行扣1 分。�7�8对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。2 查有无医疗技术风险处置预案：①查核资料，了解开展新医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况。②遇到有技术风险问题时采取措施是否得当，降低风险程度。①缺1 项资料扣1 分。②有一例遇到技术风险处理不当，造成损害不得分。�7�9科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。2 ①查医院医学伦理委员会的活动记录，了解科研项目是否符合伦理原则。②开展新技术审批情况。③开展新技术、新项目患者知情同意书的有关文字记录。①医学伦理委员会不活动的扣3 分。②无开展新技术审批扣1 分。③无知情同意书扣1 分。�7�0实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。3 ①查看资料是否有手术分级管理制度； ②参看资料是否有重大手术报告、审批制度；③抽查按照手术权限开展各种手术情况。①无制度的扣3 分。②1 例重大手术无报告、审批记录扣1 分。③未按手术权限开展手术，1 例扣1 分

（二）“三基” “三严” 培训与管理（30 分）1.医院要坚持对医务人员基础理论、基本技能、基本知识（三基）训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度（三严）作风。“三基” 培训必须全员参与,“三基”考核必须人人达标（含三基理论考试）。15 ① 查阅医务人员“三基”培训计划，组织实施方案并组织

落实情况，有各科室组织医务人员学习计划，讲课内容考核情况。（现场随机抽30 名医务人员进行三基理论考试，参考人员成绩必须80 分以上；随即抽5 医务人员进行现场急救技术考核，考核成绩必须90 分以上。抽考人员为45 岁以下临床一线医务人员）无“三基”培训计划扣2 分，无方案或不落实扣5 分。（理论考核一人不达标扣0.5 分；技能考核一人不达标扣1.5 分。）2.要将“三严”的作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作中，医护人员人人掌握心肺复苏等急救技术。15 查阅资料及实地调查研究，进行综合评价；查医院对急救技术的培训和考核记录。评审时抽考医护技人员进行现场急救技术考核，抽考人数不少于5 人。根椐实际调查情况进行综合评价酌情扣分，平时未进行考核或培训扣2 分，评审时考核1 人不及格扣1 分。

（三）病历质量（50 分）病历质量按《山东省病历书写规范》要求管理，甲级病历率≥90%，无丙级病历。50 全院随机抽查50 份病历：包括有运行病历20 份（重点检查医疗核心制度），评审前3 年的出院病历30 份，其中死亡病历5 份，按规范要求评分。甲级病案率每低≤1%扣1 分，发现一份丙级病历扣30 分。13 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因

（四）医院感染管理（50 分）1.按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的相关规章制度，建立健全组织管理体系，全院布局、流程符合医院感染控制的要求。�7�6有医院感染管理委员会，成员要符合《医院感染管理办法》规定，每半年召开一次会议；有医院感染管理科和各科室有医院感染管理小组（由科主任及相关人员组成），职责明确，制度健全；医院感染管理科配备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每250 张床位配备1 人）。3 查医院文件及会议记录，了解医院感染管理委员会工作情况，是否有医院感染管理工作计划与总结，工作会议及总

结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进；抽查临床、医技各2 个科室，了解感染管理小组工作落实情况。医院未建立医院感染科扣3 分，资料不完备，缺一项扣1 分；有 1 个科未建小组扣1 分；人员与科室不符（主要人员变动未及时调整小组）扣0.5 分。感染管理科人员配备不符合要求扣1 分；少1 次会议扣0.5 分。�7�7医院应有医院感染发病率监测和报告制度，医院感染流行、暴发的报告与控制制度，消毒隔离制度，重点科室医院感染管理制度，医院环境卫生学监测制度，医院感染管理知识全员培训教育制度，医院感染管理考核、考评奖惩制度，消毒药械购置、验收及管理制度，职业暴露及员工职业安全防控制度，医疗废物管理制度等。3 查阅文字资料，现场考核有关人员（5 人）对工作制度以及报告流程熟练情况，达到100%。抽查这些制度文件的发布及落实情况。少1 项制度扣0.5 分；1 人掌握不熟练扣0.5 分，扣完为止。�7�8医院布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制要求。医院在扩建或改建前，须有医院感染专职人员参与图纸设计，工程验收前应经过医院感染专职人员的认定。医院重点部门手术室、ICU、产房、消毒供应中心等重点部门分区合理，配置的消毒、洗手等设施符合要求。门诊科室设置、布局、流向合理。2 按照医院消毒供应中心管理规范，查阅近三年新建或扩建、改建医院设计图纸及院感管理部门书面意见。实地查看已建成医院的布局，门诊、重点部门人流、物流。医院和重点部门布局、流程不符合要求1 个扣1 分。无院感人员认定和书面意见的扣2 分。14 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因

（四）医院感染管理（50 分）2.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。�7�6医院开展全院性医院感染基线监测（不少于2 年，新建医院至少已开展基线性监测）1 查阅

医院基线调查资料。未开展监测的扣1 分，基线资料少1 年扣1 分。�7�7有医院感染监测计划；每年至少开展一次现患率调查，根据发现的问题开展目标性监测；对选定目标（1-2 项）的连续监测时间不少于6 个月；全院医院感染情况、耐药菌感染情况应与有关部门沟通、反馈；根据目标性监测中发现的问题，采取干预措施，体现持续改进的工作思路。2 查阅文件、计划、有关资料、记录，包括MDRO 如MRSA、VRE、产ESBL 细菌等的监测资料。了解细菌室是否建立上述耐药菌的检测技术及警示报告，是否定期发布本院细菌药敏报告。无计划扣0.5 分；未开展现患率调查、目标性监测的，各扣0.5 分；目标性监测达不到要求各扣 0.5 分；未与有关部门沟通、反馈或改进扣1 分。未建立耐药菌检测技术及警示报告扣1 分；未定期发布本院细菌药敏报告扣 0.5 分。扣完为止。�7�8医院感染暴发处置制度完善、落实。2 查阅医院感染暴发的报告制度和控制程序、发生暴发的调查和总结或日常医院感染监测资料；现场抽查３名医务人员（医生、护士、微生物检验人员各１人），对医院感染暴发的认知程度。未按要求报告医院感染暴发事件或无控制感染暴发程序扣1 分；医务人员对医院感染暴发处置等知识不熟悉，一人次扣0.5 分。无暴发的调查和书面总结的扣1 分。

2022年二级甲等医院评审标准与评价细则篇2

根据现行的管理条例, 医学装备是指医疗卫生机构中用于医疗、教学、科研、预防、保健等工作, 具有卫生专业技术特征的仪器设备、器械、耗材和医学信息系统等的总称[2]。本文仅限于仪器设备方面对三甲医院评审核心条款6.9.6.2“用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态”的解析[3]。

该核心条款 “C”档评审要求:① 有急救类、生命支持类医学装备应急预案, 保障紧急救援工作需要;② 各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。“B”档评审要求:职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。“A”档评审要求: 急救类、生命支持类装备完好率100%[3]。评审规则:只有全部符合“C”档评审指标, 才能进行“B”档评审, 同时“B”档评审全部通过, 才能进行“A”档评审。根据现场查勘符合评审条款的深度, 给予对应的分值。

1 对“C”档评审要求的理解

这类医疗设备至少包括全院的呼吸机、除颤仪、监护仪、心脏复苏仪、注射泵、负压吸引器、洗胃机等医疗设备, 且急救类、生命支持类医疗设备分布数量、分布科室、设备的工作性能状况目录清晰。检查科室至少包括急诊室、ICU、呼吸科、心内科、心胸外科、脑外科、手术室等重点科室。

1.1 各类设备分别制定应急预案

如“呼吸机应急预案”“ 除颤仪应急预案”“ 监护仪应急预案”“心脏复苏仪应急预案”等的制定。如:心电监护仪故障应急处理预案至少包括:制定本预案的目的、本预案涉及的医务人员 (医生、护士、护工) 的职责、本预案涉及的医学工程人员的职责及对故障设备的处理规范、本预案涉及各级管理人员的职责等内容。

1.2 时刻保持待用状态

1.2.1 制度保障层次

为了保障设备的完好率, 必须加强3 方面的建设:①医学工程学科建设, 注重医工人才队伍培养, 建设专业化、职业化人才队伍, 提高医疗设备管理能力和技术水平, 工程技术人员须接受岗位培训;② 加强医疗设备使用人员应用培训和考核, 合格后方可上岗操作, 设备相关医师、操作人员考评合格后方可上岗操作;③ 加强医疗设备的三级维护保养制度, 确保设备保持正常的工作状态或待机状态。其中一级保养 (即日常维护保养) , 主要是每日对设备使用维护, 具体由使用科室设备操作人员完成;二级保养, 主要是消除设备隐患、延长设备使用寿命, 为设备正常使用提供保障, 具体由设备工程师负责, 设备操作人员协助;三级保养是一种预防性的维修, 主要是达到完好设备性能标准, 提高和巩固设备完好率, 延长设备生命周期, 节约维修费用[4,5], 由公司方工程师负责, 设备处工程师协助。

1.2.2 管理保障层次

医疗设备从设备的认证、招投标、订货、到货、安装调试、验收、使用到报废全过程必须要有章可循, 合理合法, 应制定完善可行的规章制度[6]。医院建立了院分管院长领导下的医疗设备质量控制与安全管理机构和使用部门三级管理组成的医疗设备管理体系, 保障设备正常、安全、可靠、有效地运行。

为迎接三甲医院的复评审, 我院先后制定了医疗设备管理委员会工作职责、“六坚持、六不准、八公开”制度、医院采购工作纪律、医院采购人员行为规范、医院采购索证制度、医院招标采购制度、医院医疗物资入库、验收及管理制度、医疗设备使用监管、技术服务与咨询指导制度、医疗设备使用人员操作培训和考核制度、医疗设备外修审批制度、医疗设备报废和更新制度、医疗器械临床使用安全风险管理及质量控制安全监测报告制度、医疗设备管理和岗位监管、医疗器械不良事件管理制度、急救类生命支持类医疗设备应急管理程序与规范等制度[7]。

1.2.3 运行保障层次

医疗设备按正常合法渠道购买后, 进入设备安装、调试、验收环节。医学设备到货、安装、使用后, 由设备处组织使用部门、供货方和医学工程技术人员依据合同约定及时进行验收, 验收完成后填写验收报告, 并由各方签字确认。

为保障医疗设备在整个生命周期内可靠安全运行, 保证设备的使用率和完好率, 必须做好以下几项工作 (有记录) :① 科室设备使用操作人员每天进行设备状态检查, 发现问题及时与分管工程师联系, 工程师定期巡检保养;② 普通科室每月巡检, 重点科室每周巡检, 定期进行医疗器械的安全考核;③ 重点科室专人专管, 有保障装备处于完好状态的制度与规范, 对用于急救、生命支持系统的设备, 要始终保持待用状态;④ 完善售后服务及工程技术人员和医疗设备操作人员培训是确保医疗设备正常运行的质量保障;⑤ 加强市级临床医学工程学会的建立, 共同提升整个行业的理论和实践维修水平。

2 对“B”档评审要求的理解

(1) 制定“急救类、生命支持类仪器设备检查记录” 表, 记录设备名称、规格型号、制造厂家、出厂编号、购置日期、始用时间、设备状态等, 内容填写完整具体, 如有特殊情况, 在说明栏内填写, 参与检查人员如实填写。

(2) 对于使用情况进行实时监管, 要有设备质量与安全管理人员参与对急救类、生命支持类仪器设备检查, 确保设备正常使用。保障装备处于完好状态, 对用于急救、生命支持系统装备要始终保持在待用状态, 建立全院应急调配机制。

(3) 实施监管, 存在问题持续改进。为迎接三甲医院复评审, 我院特地购买了监护仪、呼吸机、婴儿培养箱等检测常用的质控设备, 监控设备运行的各项指标, 并保证每年至少检测2 次。没有能力检测的设备, 委托设备供货商及政府法定的计量检测单位进行测试。

通过电气安全测试 (对地漏电流、外壳漏电流、安全接地电阻、患者漏电流) 来控制电击风险。根据制定计划, 对每类医疗设备进行外观检查、内部清洁、更换易损件、电路调整、机械检查、电气安全等预防性维护工作, 还加强了应用风险值高的重点设备的功能性检测[8,9]。

根据监管督查, 组织医疗设备处和科室设备安全质量管理人员定期检查, 或根据设备使用情况不定期检查, 并留有痕迹, 发现问题及时通知科室, 告知设备的性能状况, 分析原因进行追踪整改, 通过一次或多次PDCA循环, 最终保证设备性能良好, 能满足临床使用。

3 对“A”档评审要求的理解

(1) 制定“急救类、生命支持类仪器设备完好率记录” 表, 记录设备名称、规格型号、制造厂家、出厂编号、购置日期、始用时间、设备完好率、平均周工作时间、待机状态等, 内容填写完整具体, 如有特殊情况, 在说明栏内填写, 参与检查人员如实填写。

(2) 对于使用情况进行实时监管, 要有设备质量与安全管理人员参与对急救类、生命支持类仪器设备检查, 确保设备正常使用。保障装备处于完好状态, 对用于急救、生命支持系统装备要始终保持在待用状态。要保证设备完好率100%, 就必须保证有一定数量的备用设备, 如某科室有5 台呼吸机, 需留1 台呼吸机作为备用机, 实际工作台数为4 台, 这样当其中1 台有故障时, 用备用机取代故障机, 才能保障完好率100%。当在用医疗设备发生故障时, 要挂“故障设备”标示牌, 通知专职工程师现场维修, 不能现场修复, 送回医疗设备处维修, 要保证使用科室在用医疗设备100% 完好, 无故障。

4 结语

要通过三甲等级医院的复评审, 必需充分理解新三甲评审标准, 明确可操作性, 建立全院保障医疗设备应急调配机制, 对有关急救、生命支持类条款, 运用系统追踪和个案追踪等手段[10], 围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”的主题, 贯彻“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针, 保证设备完好率及开机率且资料完整详细, 方能通过条款6.9.6.2 的A级评审。

参考文献

[1]李树丰.浅析医学装备管理部门等级评审要点[J].中国医疗设备, 2012, 27 (12) :17-20.

[2]医疗卫生机构医学装备管理办法[S].2011.

[3]中华人民共和国卫生部三级综合医院评审标准与评审细则[S].2011.

[4]董放.医疗器械风险管理及法规要求[J].中国药物警戒, 2010, (5) :290-292.

[5]刘健, 晁月甫.浅谈如何做好医疗设备的预防性维修[J].医疗装备, 2011, (10) :50.

[6]丁碧兰.医疗器械采购管理探析[J].商场现代化, 2011, (15) :17.

[7]云庆辉, 崔骊, 李向东, 等.构建医疗质量控制管理体系的探讨[J].中国医学装备, 2013, (8) :86.

[8]刘根林, 薛梅.NICU的设备维护和安全管理的探讨[J].医疗卫生装备, 2013 (7) :119-121.

[9]许伟.我国医疗器械临床试验监管现状分析及对策探讨[J].中国医疗器械信息, 2011, (9) :5-9.

2022年二级甲等医院评审标准与评价细则篇3

第一部分中医药服务功能

第一章

发挥中医药特色优势的措施材料目录

1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

①《***中医医院发展战略及中长期发展规划》文件，要求体现发挥中医药特色优势的医院发展方向、明确的发展目标、如何提高中医临床疗效的措施、对口支援乡镇卫生院中医药工作、重点中医特色专科发展情况、中医药人才引进情况；

②措施落实材料：2010、2011 及2012 年工作总结。1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按定期评价。1.2.1 医院工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的

指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。①医院中长期发展规划；

②2010、2011、2012 医院工作计划：医院工作计划中发挥中医药特色优势具体措施；

③2010、2011、2012 工作总结

1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。

①2010、2011、2012 年中医重点专科发展及人才培养措施、资金投入情况；

②2010、2011 中医重点专科发展及人才培养、资金投入工作总结。

1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。①〈***中医医院影响医院中医药特色优势发挥和提高临床疗效的关键问题调研分析〉，有对策措施（每年一次分析，共3 份）； ②应对措施实施记录或总结材料。

1.2.4 医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。

①每医院中医药类人员比例考核、分析（每年一次）及改进措施； ②中药处方比例、中药饮片处方统计分析（每年一次）及改进措施。1.3 医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

1.3.1 医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。

①〈医院绩效考核方案（制度）〉 1）有特色优势考核指标;2）分配方案中有发挥中医特色优势激励项目;3）中医生绩效工资中有激励中医特色优势项目收入体现（记录）②相关人员要知晓以上内容。

★1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。

①科室综合考核方案（重点中医特色考核指标）； ②科室绩效工分配方案（有对中医特色奖励指标）； ③相关人员要知晓以上内容。

1.3.3 医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。①医院绩效工资方案；

1）有体现科室考核激励中医特色优势指标； 2）有按激励项目发放绩效工资的记录。

1.4 积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

1.4.1 将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，并有相关鼓励措施。

①2010、2011、2012 每的医院院长目标责任制、医院工作计划（有对口支援项目内容、鼓励措施）； ②对口支援单位协议书。

1.4.2 医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。1）负责部门安排表（）2）专人负责安排表（）3）指导工作计划内容（适宜技术等）4）考核表

1.4.3 开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。1）2010 年对口支援工作计划、对口支援工作总结 2）2011 年对口支援工作计划、对口支援工作总结 3）2012 年对口支援工作计划、对口支援工作总结

4）中医适宜技术推广培训班资料（文件、课程表、课件、相片、学员花名册等）

5）捐赠设备、资金相关才料（相片）

1.4.4 按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。①平台建设汇报

②平台使用情况：视频培训、交流记录内容：开课次数、时间、培训内容、参加人员、人数、相片、签到表

第二章队伍建设材料目录

2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。★2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。

①2012 全院中医类别执业医师人员统计，分析（比例≥60%）②相关人员个人证明材料

2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。①2010、2011、2012 各科中医类别执业医人员统计分析（≥60%）

②2010、2012012 各年的招聘人员一览表

2.1.3 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。①2012 中药专业人员统计分析 ②相关人员个人证明的材料

2.1.4 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100 学时）的比例≥70%。

①护理人员接受中医知识和技能培训计划（方案）

1）实施记录资料、证明材料→（培训办法）集中培训、（培训课程表）、学习课时内容、课时、签到表、相片、考试考核记录 2）学时统计； 3）达标分析； 4）函授证书； 5）进修结业证 6）个人培训材料 →复印放入技术档案

2.1.5 每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师

占执业医师总人数比例≥60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。

①相应科室建设与管理指南文件

②对照指南调配人员结构；形成各科人员结构表（一览表、排班表等）1）证明材料、专业人员档案

2.1.6 院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。①院领导中医比例、西学中证明材料

2.1.7 医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。

①院领导、医务科、护理、药剂、教学、科研部门负责人培训，证明材料，在读研究生班证明材料，→放入人事档案

2.1.8 医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例≥60%。

①医务、护理、科研、教育部门负责人证明材料，包括西学中证明材料→人事档案

2.1.9 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。①临床科室负责人人事档案，另成盒； 1）西医负责人中医培训证明材料

2）调配中医类任职，（附：证明材料、文件等）

2.1.10 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中

医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。

①建立科主任人事档案材料：1）专业、执业年限统计分析；2）西医主任中医培训证明材料（函授证明）；3）对照指南调配 2.2制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。2.2.1 制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。

另成文→《***中医医院中医药人员队伍建设方案》 1）实施相关资料：a、引入中医药人材统计

b、中医药专业分析培训、进修相关材料

c、中医药人员晋员情况

2.2.2 医院工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。

①工作计划（内容优化中医药人员结构及队伍建设措施），（先查看每年中医人员引进人数，倒过来调整计划）。《总结》：落实完成情况

2.2.3 医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。

①重点专科带头人（科主任）及继承人选拔方案

②重点专科建设及带头人（科主任）工作考核及激励方案——1）实施记录（证明材料）

2.2.4 开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。①老中医师承计划及实施方案

1）师承人选拔办法；2）师承内容（专科方案）；3）拜师仪式（相关

材料、仪式、相片）；4）教学计划，阶段考核；5）出师考核。2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。2.3.1 根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。

①《***中医医院中医类别医师定期考核实施方案》→下发→

1）年开展次数；2）考核办法：考核内容、试卷、成绩表（以中医内容为主）；

2.3.2 开展中医住院医师规范化培训。

①《***中医医院中医住院医师规范化培训方案》

1）建立个人技术档案→培训时间、内容、考核成绩、学分 2）专业技术培训表

2.3.3 开展中医药专业技术人员“三基”培训。“三基”培训计划、安排

1）开展记录资料：培训内容、签到、课件、考试试卷、成绩、技能考核相片

2）每年“三基”培训工作计划（安排表）→时间、内容、主讲、课件、签到表、技能考核相片

2.3.4 中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。

①各类人员学分统计表：每个（以2012 年为主）②学分证复印件

2.3.5 根据要求，开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。

①西学中培训方案（选择易学内容)、安排、培训老师→内容、主讲、签到、考核成绩、相片。②选择6 个西医医生应考。

2.3.6 建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。①建立中医药专业技术人员技术档案→定期考评记录表（重点内容：中医药知识、技能考评为主）第三章临床科室建设材料目录

3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。

3.1.1 临床科室≥5个(内科、外科等)，医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科、消毒供应室）。①医院临床科室设置红头文件 ②医院临床科室增设或调整红头文件

★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外

一、外

二、外三……，不得出现其他命名。

①规范医院名称、科室名称（注意宣传资料和科室简介）②宣传、对外院牌等不规范的全换； 3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。实地检查→①检查记录

3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

3.2.1 门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

对照指南检查门诊、病房、急诊设置与设施，不符合的整改、补充 3.2.2 人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

（科主任、护士长、学术（科）带头人任命（调整）人事文件），个人人事档案资料

3.2.3 按照相关要求开展中医特色服务项目。

①各科能开展的中医特色服务项目（项目至少要5 个以上，制定项目的适应症、操作规范）

②中医特色服务项目的收费项目表

3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

①各科准备2012 10 份归档病历，要求：在病程记录中体现有上

级医师指导下级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录 3.2.5 及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

①各科备好病例讨论（急危重、疑难病）各5 份，讨论中重点体现中医诊疗内容

3.2.6 三级医师的专科继续教育达到相关要求。

各科各级医师医师继续教育学分统计（附：进修、培训证明材料，科室业务学习相关材料）

3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施。

★3.3.1制定至少2个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。①国家中医药管理局印发的诊疗方案

②各科制定2 个以上中医优势病种的中医诊疗方案，有本科特色，要素齐全

③每年对方案进行优化，即2 个方案×3 年＝6 个方案（每个科必须有2 个中医优势病种6 个诊疗方案）3.3.2 医师掌握本专科诊疗方案。

①科主任、主治、住院医熟记优势病种诊疗方案→三级医师应对访谈 3.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。

①各种准备优势病种病历每年6 份（每种3 份）--归档或运行病历 ②医嘱体实施行优势病种诊断方案

3.3.4 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

①各科有每年每个优势病种一份分析总结及评估（重点是疗效特色性的分析、总结评估材料，提出对诊疗方案优势改进意见并调优化方案）。

3.3.5 手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。

①手术科室优势病种中有1 个以上制定围手术期中医诊疗方案、有中医药配合手术治疗的方案

②各手术科室准备10 份体现围手术期中医诊疗方案和用中医药合手术治疗的病历。

3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

3.4.1 医院至少3个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。

①国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案资料

②各临床科室制定1 个常见病种及1 个优势病种临床路径实施方案 3.4.2 医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。①各科至少2 个以上医师能熟记临床路径实施方案→以备访谈。3.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。

各科准备每年4 份归档或运行的实施临床路径病历（配有临床路径表单），如与优势病种重叠则复印。

3.5严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。

各科准备20 份2012 年病历体现如下内容 3.5.1 ①四诊资料完整

3.5.2 ②首次病程、理法方药一致 3.5.3 ③病程记录体现理法方药一致

3.5.4 ④中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求

3.6.1 ④首程及病程体现辨证使用中成药

3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。准备2012 年40 张门诊饮片处方，经审核格式及写已符合《规范》要求

3.6.2 门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。准备40 张门诊中成药处方：

①诊断、证候诊断、用药合理（包括配伍）经审核合格 3.6.3 门诊中成药使用剂量、用法正确。②用药剂量、用法正确

3.7 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准

确性不断提高。

①各科（主任1 名、中医主治1 名、中医住院医1 名）做中医基础理

论、基本知识与基本技能应考准备、病人准备②熟悉各科室建设与管理指南里面要求掌握的病种、方剂

3.8 按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。中医诊疗设备清单，全院8 类、20 种均在使用的设备范围 ①设备科做好中医治疗设备分类登记造册 ②检查科室使用情况，是否正常使用？

③科室现有中医设备、医师、护士均能掌握使用方法 3.9 开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。3.9.1 开展中医医疗技术项目≥40种。

①医务科列表统计中医医疗技术项目清单≥40 种

★3.9.2 采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥ 10%。

②2012 年针灸科、推拿科、康复科、壮医科门诊处方（人次）统计，体现非药物中医技术治疗比例≥10% 3.9.3 设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。

①妇科、内科、外科、壮医科设中医综合治疗室（统一制作门牌）②中医综合治疗区

3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

3.10.1 常年应用的医疗机构中药制剂≥5种。①药剂科统计院内制剂品种 ②制剂的注册文件（外院的制剂）

★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥ 60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。

②2012 年处方比例达中药（饮片、中成药、医医院制剂三种）处方≥60%，饮片处方≥30% 3.10.3 中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。2012 年饮片片方/门诊人次比例达≥50%

第四章重点专科建设资料目录

4.1、地市以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

4.1.1、设立地市以上中医重点专科（专病）≥2个。

①《广西壮族自治区基层中医民族医重点专科建设项目工作手册（2010年第1 版）》

②广西壮族自治区基层中医民族医重点专科项目建设责任状 4.1.2、设立的专科床位数（不含加床）≥20张。

重点专科编制床位数文件（***中医医院床位编制数文件）

4.1.3、按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。

①《中医医院医疗设备配置标准》（国中医药医政发〔2012〕4 号）②根据《二级中医医院医疗设备配置标准》合理调配、制定我院各科中医诊疗设备表

4.1.4、中医类别执业医师占执业医师的比例≥70%；专科学术带头人在学术团体任职。

①重点专科中医类别执业医师占执业医师比例 ②重点专科学术带头人在学术团体任职的证明材料 ③确立重点专科学术带头人的院部文件

4.1.5、专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到 100%。

重点专科准备10 份病房运行病历或者10 份门诊病历，要求中医辨证

论治准确率达到100% 4.1.6、中医治疗率≥60%，优势病种中医治疗率≥70%。①2012 年重点专科中医治疗率统计表

②2012 年重点专科各个优势病种中医治疗率统计表

4.1.7、专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。2010、2011、2012 年重点专科门诊量、出院人数统计资料

4.2、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势

及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。

4.2.1、按照要求制定专科建设发展规划。

①《广西壮族自治区基层中医民族医重点专科项目建设三年实施计划与考核指标》文件

②《***中医民族医重点专科项目建设实施方案》 ③***中医医院***科建设发展规划 ④***中医医院**科建设三年实施计划

4.2.2、制定重点专科工作计划，内容应包括实施中医诊疗方案、中医药人才培养等。2010、2011、2012 年重点专科工作计划（内容完整，与发展规划一致）

4.2.3、制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在工作计划中）。

①2010、2011、2012 年重点专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在工作计划中）； 2010、2011、2012 年重点专科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料

4.2.4、确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗

效突出，居本专科收治病种前列。①重点专科优势病种诊疗方案

②统计2010、2011、2012 年重点专科住院病区各病种的诊疗人数 4.3、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。

4.3.1、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。①国家中医药管理局医政司《22 个专业95 个病种中医诊疗方案（合订本）》

②重点专科2 个优势病种中医诊疗方案 ③重点专科常见病中医诊疗方案诊疗

诊疗方案反映妇科特色，诊疗方案的基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价）齐全 4.3.2、医师掌握本科诊疗方案

重点专科主任及全科中医类别医师掌握妇科优势病种诊疗方案 4.3.3、诊疗方案在临床中得到应用。

重点专科准备2 份优势病种的运行病历（原则上每个病种1 份），准备的病历必须严格按照优势病种的诊疗方案执行

4.3.4、定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。2010、2011、2012 年重点专科2 个优势病种的诊疗方案实施情况和中医临床疗效的分析、总结和评价材料

4.4、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。

4.4.1、有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。

①重点专科学术经验继承工作计划和措施 ②确定名老中医继承人的院部文件 ③***中医医院师承协议书

4.4.2、专科学术继承人掌握名老中医学术经验。①***名老中医学术经验 ②***名老中医学术经验 ③学术继承人跟师笔记

④学术继承人跟师论文（总结或心得体会等）

4.4.3、名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。①应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验的论文资料

②体现名老中医的学术思想及实践经验的2 份病历

4.5、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。4.5.1、至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。①重点专科专科技术及特色疗法操作规范（至少3 种以上）②重点专科专科技术及特色疗法在临床应用的资料（比如病历医嘱）

4.5.2、医师要熟练掌握本专科技术及特色疗法并通过考核。重点专科全体医师掌握本专科技术及特色疗法操作规范（至少3 种以上）

4.5.3、制定专科中药制剂研究计划并实施。①制定“***”的研发计划 ②“***”课题申报书

第五章中药药事管理资料目录

5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。①2010-2012 年共6 次监督评价的记录 ②医院内使用的中成药和中药饮片的目录

③2010-2012年药事管理委员会6次对医院使用的中药评价后审批继续按目录进行采购和使用的资料。

5.2中药房设置达到《医院中药房基本标准》。

5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。①中药饮片库房

②中药饮片调剂室﹙中药房﹚ ③中成药库

④中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚ ⑤周转库﹙备用药架﹚

⑥中药煎药室

5.2.2 中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。①中药房远离各种污染源

②中药饮片调剂室﹙中药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施

③中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施

④中药煎药室：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施 5.2.3 中药饮片调剂室面积≥80平方米；中成药调剂室面积≥40平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。

中药饮片调剂室﹙中药房﹚、中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚的平面图

5.2.4 中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。①中药房﹙中药饮片、中成药房﹚的设备﹙器具﹚清单 ②两个药房的设备﹙器具﹚清单

5.2.5 中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。①中药房人员的花名册 ②中药房人员的毕业证和资格证

5.2.6 中药房主任或副主任中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。

①中药房负责人的资格证书

5.2.7 中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。①中药饮片质量验收负责人的毕业证和资格证书 ②中药调剂复核人员的资格证书 ③煎药室负责人的资格证书

④煎药人员的资格证书﹙培训进修合格证书﹚

5.2.8 制定以中药内容为主的在职教育培训制度和计划，并组织实施。中药在职教育培训

①2010-2012 年的中药知识在职培训的制度和计划 ②2010-2012 年培训的课件和签到表 5.3严格执行《中药饮片管理规范》。

★5.3.1建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。①中药饮片采购制度

②供应商的资质档案：三证、经营范围是否有毒性中药 ③2010-2012 年中药入库清单

④2010-2011 年对中药的供应商的资质进行评估﹙每年一次﹚记录

⑤供货公司的质量保证书﹙每年一次﹚

5.3.2 中药饮片验收制度健全并落实到位，记录完整。①2012 年中药饮片采购质量管理制度 ②2012 年中药饮片进货质量验收记录

5.3.3 中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。①中药饮片存储管理制度

②中药饮片库和中药房有除湿机等设备 ③温湿度监测记录

④中药库和中药房药品养护记录

5.3.4 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。

①毒性中药饮片的管理制度 ②双人双锁管理 ③账物相符

④10 张合格的毒性中药饮片处方

5.3.5 建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。①中药饮片调剂制度 ②中药饮片调剂操作规范

③处方调剂复核率100%、每剂重量误差±5%以内 5.4按要求积极使用小包装中药入库、出库单

5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。

5.5.1 有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。①煎药室工作制度 ②设备的标准化操作程序

③煎药的质量控制、监测：2010-2012 年每季度医务人员对煎药室的满意度调查表每季度住院病人对煎药室满意度调查表每季度对煎药室进行工作质量检查记录中药煎药室质量控制、监测评估表

5.5.2 煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。

①煎药室布局图、流程 ②煎药设备和辅助用具清单

5.5.3 煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。①清洁、消毒规程 ②每日清洁记录 ③定期消毒记录

5.5.4 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。①煎药室面积图

②2010-2012 年的日平均煎药量

5.5.5 煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。①煎药操作记录

②煎药操作方法：现场提问和操作

5.6 严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。①中药调剂给付规定

②现场查10个品种中药饮片的调剂给付：访谈医师和药师 5.7 临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。

5.7.1 医院配备有临床药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。①临床药师的进修证明证件 ②中药咨询窗口、记录资料

5.7.2 建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。①中药安全性监测管理 ②中药不良反应事件报告制度 ③中药不良反应报告记录

5.7.3 定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。①2010-2012 年每月中药处方点评资料 ②点评结果公布的资料

5.7.4 对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。2010-2012 年每季度中药及中药知识宣传资料的内容

第六章中医护理资料目录

6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。6.1.1 制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院工作计划中）。

①《中医医院中医护理工作指南（试行）》 ②10—12 年工作计划 ③10—12 年工作总结

6.1.2 明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。各层级管理人员职责

6.1.3 病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。

①临床各层级护理人员名单

②2012 年护理人员排班表（科室配查）

6.1.4 制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。

①10—12 年护理人员中医药知识与技能培训计划、内容、学时、签到表、相片、个人笔记、总结 ②护理人员技术档案

★6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少

于2项。

①中医护理技术操作标准

②10—12 年全院开展中医护理技术操作项目统计表（科室开展原始资料）

6.1.6 开展中医特色护理质量评价工作。①护理质量管理委员会

②2012 年中医护理质量管理计划、实施方案、质控实施记录、质控总结

6.1.7 建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。

①制定《中医护理工作协调管理办法》，有定期召开协调会议记录本 ②各相关部门支持护理工作记录

6.2执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护。6.2.1 制定中医护理常规并组织实施。①护理部制订的中医护理常规

②各科中医护理常规，每科2 个以上有实施记录（科室备查）6.2.2 积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。健康教育资料

6.2.3 在入院评估和护理记录中，体现辨证施护内容。①2012 年出、入院评估表（各科备查病历4 份以上）②危重患者护理记录单

6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。6.3.1 护士掌握本科常见病的中医护理常规。①各科中医护理常规资料备考人员准备

6.3.2护士掌握中医护理技术操作。①各科中医护理技术操作规范备考人员准备

6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。①各科中医药特色康复和健康指导资料备考人员准备

第七章文化建设资料目录 7.1医院重视中医药文化建设。

7.1.1 贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及《中医医院中医药文化建设指南》等相关文件要求。1）医院中医文化建设方案

2）中医文化建设动员会（内容：会议记录、签到表、讲话稿、相片）7.1.2 制定医院中医药文化建设方案并组织实施。1）医院中医文化建设方案及实施记录 7.2医院价值观念体系体现中医药文化。7.2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。①有办院宗旨（有特色、有释义）

②职工皆知。

7.2.2医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定位。

1）有《医院发展战略及中长期发展规划》，定位要结合我县实际体现发展中医药事业，满足我县人民群众对中医药服务需求。7.2.3院训体现中医医院的宗旨。①院训：（有特色、有释义）②职工皆知。

7.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文

化和管理文化。

7.3.1医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。①医师诊疗行为规范编入《员工手册》，有中医特色 ②中、西医医师均要熟知。7.3.2医院员工言语仪表规范。

1）开展一次全院员工言语仪表规范培训。（重点：导医、收费、后勤接待人员，保安、医技、药剂发药窗人员、护士、医生等）7.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。《员工手册》编有中医接待室礼仪内容。

7.3.4制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训。《员工手册》有体现中医医院特色的医德规范，有《手册》培训记录。7.4参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建

设。

7.4.1庭院建设体现中医药文化。

1）完善医院庭院建设，体现中医文化内涵

★7.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。

门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。（中医病名、或中医术语正确，以所在区域或科室相结合，中药侯药区必须有中医药宣传内容）。

第八章预防保健资料目录

8.1为发展中医预防保健服务提供支撑的资料目录

8.1.1医院的中长期发展规划和工作计划中有发展中医预防保健服务的内容，有明确的发展目标。

①医院中长期发展规划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发展目标）

②医院2012 工作计划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发展目标）

③医院2011 工作计划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发展目标）

④医院2010 工作计划（有发展中医预防保健服务的内容、明确

发展目标）

8.1.2医院制定发展中医预防保健服务的工作计划，明确具体措施，并组织实施。

①2010 发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况

②2011 发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况

③2012 发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况

8.2按照要求，合理设置和建设中医预防保健服务平台的资料目录 8.2.1具有提供中医预防保健服务的平台，具备健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等功能。

①设置中医预防保健服务场所，配置中医预防保健设备 ②健康状态辨识材料 ③风险评估材料 ④健康咨询与指导材料 ⑤健康干预材料

8.2.2人员配备满足中医预防保健服务功能的需要，专职医护人员不少于4人，中医类别人员≥70%，其中应当有一名高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。①2012 中医预防保健服务医务人员的人事档案 ②中医类别人员比例

③一名中医类别高年资主治医师人事档案 8.2.3设备配置满足中医预防保健服务需要。①中医预防保健服务设备清单

②中医预防保健医务人员要掌握设备的操作

8.2.4建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。①中医预防保健工作制度 ②中医预防保健服务规范 ③中医预防保健技术操作规范

8.3按照要求规范提供中医预防保健服务服务的资料目录 8.3.1提供规范化中医预防保健服务，服务流程合理。①中医预防保健服务内容 ②中医预防保健服务流程

③2010 中医预防保健服务数据统计、日志资料 ④2011 中医预防保健服务数据统计、日志资料 ⑤2012 中医预防保健服务数据统计、日志资料 8.3.2建立健康管理数据库。①2010 健康管理数据库资料 ②2011 健康管理数据库资料 ③2012 健康管理数据库资料 8.3.3开展中医体检和评估。①开展中医体检和评估方案 ②中医体检和评估的内容

③中医体检和评估的流程

④2010 中医体检和评估的数据统计、日志资料 ⑤2011 中医体检和评估的数据统计、日志资料 ⑥2012 中医体检和评估的数据统计、日志资料

8.3.4提供中医预防保健干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）。

①中医预防保健干预服务内容 ②中医健康教育和指导内容 ③中医技术方法干预内容

④2012 中医预防保健干预服务的数据统计、日志资料 ⑤2012 中医预防保健干预服务的数据统计、日志资料 ⑥2012 中医预防保健干预服务的数据统计、日志资料 8.4积极应用中医预防保健技术，技术应用符合相关规范的资料目录 8.4.1积极应用中医预防保健服务技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）≥5项。

①***中医医院预防保健技术操作规范（针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧）

②针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧的收费项目表 ③针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧的人数统计表（2009-2011）

8.4.2技术应用符合相关规范。

①针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧保健技术的操作规范

第二部分综合服务功能

第一章基本要求和医院服务资料目录

一、医院设置、功能和任务

1.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.1.1.1医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1）医院办院性质相关证件

2）备《医院发展战略及中长期发展规划》 3）“以病人为中心” 的《中医医院管理年活动方案》 4）开展惠民活动等相关方案 5）每年义诊活动等相关资料

1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目。1）收集上级卫生、中医药管理部门各类指令性任务文件及执行相关资料，总结。

2）收集上级安排的对口扶贫、对口帮扶指令文件及我院执行情况有关资料，总结。

3）收集和总结近3 年我院开展的义诊活动、健康咨询活动、募捐活动，并写1 份总结。

★1.1.2.医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥100张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本（设置）标准。

医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施等资料备齐。

二、医院服务

1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的资料目录。

1.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。

①保持就诊、住院环境清洁

②合理放置候诊椅，设置患者饮水处，并有标识 ③洗手间要有标识

④急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等设有明显、易懂的标识 ⑤有保护患者隐私的管理措施

1.2.1.2支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准.①晚间门诊与节假日门诊管理制度

②患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准 1.2.1.3开展双向转诊,有完善的工作制度和流程。①双向转诊工作制度与流程 ②双向转诊登记资料

1.2.1.4医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。①就诊服务流程图

②采取叫号机及导医疏导等措施维持医院挂号、缴费、取药、候诊的良好秩序

1.2.1.5评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势。①2010 年医院平均住院日统计资料 ②2011 年医院平均住院日统计资料 ③2012 年医院平均住院日统计资料

1.2.2急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治的资料目录

1.2.2.1加强急诊工作，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。①***中医医院急诊科首诊制度

②***中医医院急诊科救治急危重症患者管理制度 ③急诊科救治急危重症患者登记资料

1.2.2.2建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。①***中医医院住院和手术急危重症“绿色通道” ②***中医医院重点病种急诊服务流程与规范

③***中医医院急危重症诊疗规定、诊室有“急危重症优先诊治”的明显标识

1.2.2.3有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗，有妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者

的工作流程。

①多部门、多科室协调机制

②处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程 1.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理的资料目录

1.2.3.1公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。①公开医疗价格收费标准 ②公开基本医疗保障的支付项目

1.2.3.2建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的民族习惯及宗教信仰。①***中医医院患者知情同意书 ②***中医医院大型检查项目同意书

③***中医医院医疗保险、新农合自费项目同意书

1.2.3.3实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。①***中医医院首诉负责制

②设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式的文件 ③门诊、急诊及各病区设置投诉意见箱、公布投诉方式、电话 ④完善近3 年来处理患者投诉记录资料

1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。①“营养食堂”牌、糖尿病、高血压病、肝病、肾病病人的饮食指导宣传资料（上墙），食堂工作人员掌握饮食指导

1.2.5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。①《无烟医疗机构标准（试行）》文件

②《关于2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》文件 ③***中医医院禁烟工作实施方案 ④院内各公共场所张贴禁止吸烟标识。

三、应急管理

1.3.1、根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。①《中华人民共和国传染病防治法》 ②《突发公共卫生事件应急条例》

③专门部门（医务科）负责传染病管理工作的院部文件 ④传染病管理工作制度

⑤对传染病管理定期监督检查、总结分析资料（2010-2012 年，每半年一次）

⑥门诊传染病信息登记资料 ⑦住院部传染病信息登记资料

1.3.2、遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控

工作。

1.3.2.1、医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务

1.3.2.2、有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。①应急预案

②应急预案执行的流程

③医务科负责应急管理工作的院部文件 ④医院总值班应急管理的职责和流程

⑤各部门、各科室负责人在应急工作中的职责与任务 ⑥各负责人、总值班要知晓应急预案及本部门、本岗位的职责 1.3.3、加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

1.3.3.1、设立有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。①医院应急工作领导小组

1.3.3.2、完善院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。

①院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制（有明确的协调部门和协调人）

1.3.3.3、有应急队伍，并建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。人员构成合理，职责明确。①应急队伍结构 ②应急队伍的职责

③建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍

1.3.4、明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。①医院应急指挥系统 ②各类应急预案 ③应急响应机制 ④各种专项预案

⑤不同突发公共突发事件的标准操作程序

1.3.5、开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

1.3.5.1、医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。①2012 年安全知识及应急技能培训及考核计划

②2012 年安全知识及应急技能培训课件、签到表，考核试卷、成绩单

③2011 年安全知识及应急技能培训及考核计划

④2011 年安全知识及应急技能培训课件、签到表，考核试卷、成绩单

⑤2010 年安全知识及应急技能培训及考核计划

⑥2010 年安全知识及应急技能培训课件、签到表，考核试卷、成绩单 ⑦应急技能 ⑧防灾技能

⑨医务人员掌握应急技能及防灾技能

1.3.5.2、医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。

①2012 年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练的通知、方案、相片

②2011 年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练的通知、方案、相片

③2010 年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练的通知、方案、相片

四、临床医学教育

1.4.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。①***中医医院中医药人员培训制度 ②***中医医院教学保障制度 ③***中医医院实习教学管理手册

④2010 年基层医疗机构中医药人才培训方案

⑤2011 年基层医疗机构中医药人才培训方案 ⑥2012 年基层医疗机构中医药人才培训方案

1.4.2承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医全科医师培养任务。

①医学院校医学生的中医临床教学和实习任务联系函 ②2010-2012 年实习生花名册、实习轮科表 ③任命***等同志负责教学管理工作的文件

1.4.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。①***中医医院卫生技术人员的继续医学教育工作保障制度。1.4.4有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常

见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。①制定鼓励医务人员参与常见病、多发病相关调查研究工作的制度和办法

②《***》科研资料 ③《***》论文

第二章患者安全

2.1确立查对制度，识别患者身份的资料目录

2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。①患者身份标识管理制度

②内、外、妇科各准备5 份2011 年的归档病历

★2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病案号、床号等核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。①查对制度

②至少同时使用两项以上项目核对患者身份制度

③模拟医嘱开具与执行、发药、手术等诊疗行为同时使用两种以上项目核对患者身份

2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。①急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程 ②转科交接登记制度

③转科交接程序和身份识别措施 ④转科交接记录本

2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。①使用“腕带”作为识别患者身份标识制度 ②准备两名使用“腕带”作为身份标识的患者

2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误的资料目录

★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。

①手术安全核查制度 ②手术风险评估制度

③手术工作流程

④准备5 份三步安全核查记录

⑤医务人员掌握手术安全核查、风险评估制度及工作流程

2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。①手术部位识别标示制度及工作流程

②对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术有规范统一的标记制度

③不同科室的手术医生了解相关制度和流程

2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件的资料目录

2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

①医院“危急值”项目表

② “危急值”管理制度与工作流程

③医师、护士、医技人员熟悉“危急值”管理制度与工作流程 ④医技部门知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认 “危急值”。

2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。① “危急值”报告制度与工作流程

②做好“危急值”处理记录，记录要符合要求 ③抽查5 项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。

2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。①医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程 ②医师熟悉医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程 ③2010 年医疗安全（不良）事件报告登记本 ④2011 年医疗安全（不良）事件报告登记本 ⑤2012 年医疗安全（不良）事件报告登记本

2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生的资料目录 2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。

①患者跌倒、坠床等意外事件报告制度

②患者跌倒、坠床等意外事件处理预案及工作流程 ③住院病人跌倒、坠床等意外事件登记表、讨论记录

2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。①压疮风险评估表 ②压疮报告制度

③压疮诊疗及护理规范

④护士熟悉压疮风险评估内容、压疮报告制度及诊疗护理规范 ⑤压疮报告登记资料、压疮风险评估资料

第三章医疗质量资料目录

一、医疗质量管理组织与制度

3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

①2010 年医疗质量管理责任体系（院长为医疗质量管理第一责任人）文件

②2011 年医疗质量管理责任体系（院长为医疗质量管理第一责任人）文件

③2012 年医疗质量管理责任体系（院长为医疗质量管理第一责任人）文件

④2010 年科室质量管理小组（以科主任为负责人）文件 ⑤2011 年科室质量管理小组（以科主任为负责人）文件 ⑥2012 年科室质量管理小组（以科主任为负责人）文件

3.1.2合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

①2010-2012 年医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学

委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会成立、调整的文件

②2010-2012 年医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学

委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会会议记录资料

3.1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。①2010 年医疗质量管理和持续改进实施方案 ②2011 年医疗质量管理和持续改进实施方案 ③2012 年医疗质量管理和持续改进实施方案 ④2010 年护理质量管理和持续改进实施方案 ⑤2011 年护理质量管理和持续改进实施方案 ⑥2012 年护理质量管理和持续改进实施方案 ⑦医疗质量考核标准、考核办法、质量指标 ⑧护理质量考核标准、考核办法、质量指标 ⑨2010 年医疗质量考核评价记录 ⑩2011 年医疗质量考核评价记录 ⑾2012 年医疗质量考核评价记录 ⑿2010 年护理质量考核评价记录

⒀2011 年医疗质量考核评价记录 ⒁2012 年医疗质量考核评价记录

二、医疗技术管理

3.2.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。①医务科负责医疗技术管理工作的文件 ②医疗技术审批、管理流程 ③2010 年医疗技术管理资料 ④2011 年医疗技术管理资料 ⑤2012 年医疗技术管理资料

3.2.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。①《医疗技术临床应用管理办法》 ②医疗技术管理制度

③医疗技术分级分类管理、监督评价与档案管理制度 ④临床应用新技术报批表

⑤二、三类医疗技术临床应用情况报告 ⑥二、三类医疗技术管理档案资料

3.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险的资料目录。

3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。①医疗技术风险预警机制 ②医疗技术损害处置预案

③新技术准入风险管理（有保障患者安全措施和风险处置预案）3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。①新技术、新项目准入管理制度（包括立项、论证、审批等管理程序）②对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价资料 ③新技术档案资料

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

3.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。

3.3.1.1.1符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。①《医疗机构临床实验室管理办法》文件 ②科室设置平面图

3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他机构提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。

①科室仪器设备一揽表 A.生化仪采购可行性报告 a.迈瑞生化仪可行性报告 b.日立7180 生化仪可行性报告 B.电解质分析仪可行性报告 C.酶标仪采购可行性报告 D.化学发光分析仪采购可行性报告 E.血流变仪采购可行性报告 F.超高倍显微镜采购分析报告 G..血球仪采购分析报告 H.血凝仪采购分析报告

I.液基细胞（TCT）采购分析报告 J.电泳仪采购分析报告

②本院开展的临床检验项目一览表 ②委托服务资料

市妇幼保健院产前筛查新生儿筛查检验委托协议书广州达安临床检验委托协议书广州金域检验委托协议书

2022年二级甲等医院评审标准与评价细则篇4

1.4.2.1 【C】8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。P9

1.4.3.2（★）【B】符合“C”，并

编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。P10

1.4.4.1【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应

急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。P10 【B】符合“C”，并

1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。P10 【A】符合“B”，并

应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。P10

1.4.4.2【C】4.员工都应知晓停电时的对策程序。P10 1.6.4.1【C】3.相关人员熟悉实施方案的相关内容。P15

第二章医院服务（管理）

2.1.2.1【C】3.相关人员熟悉实施方案的相关内容。P17 2.1.2.1【C】5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。P17

2.1.3.1【C】2.有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。P17 2.2.3.2【B】符合“C”，并

2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。P20 2.3.1.1【C】2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。P21

2.3.1.2【C】7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。P21

2.3.1.3【C】1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。P21

2.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。3.有年度的培训计划并组织落实。P21

2.3.2.1【C】1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。P22 2.3.2.2【C】4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。P23 2.3.3.1【C】3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。P23

2.3.3.2【B】符合“C”，并 2.相关医师知晓与履职，及时妥善处。P23 2.3.4.2（★）【C】3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。P24 2.3.4.3【C】3.相关科室与人员均能知晓与遵循。P24

2.3.5.2【C】2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实

施，对于培训不合格人员实行离岗培训。

4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。P25

2.3.6.1【C】3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。

【B】符合“C”，并

3.对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。P26

2.4.1.1【B】符合“C”，并

1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。P27

2.4.2.1【C】3.相关人员均知晓，并能履职。P27

2.4.3.1【C】2.相关人员知晓其制度与流程。P28

2.4.4.1【C】4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。P28 2.5.1.1【C】4.相关人员熟悉并遵循上述制度。P29

2.6.1.1【C】3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。P30 2.6.2.1【C】2.相关人员熟悉并遵循上述要求。P30

2.6.4.1【C】3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。P31 2.6.5.1【B】符合“C”，并

相关医务人员能够知晓并遵循。相关医务人员能够知晓并遵循。P31

2022年二级甲等医院评审标准与评价细则篇5

药械科资料目录（完整版）

第一部分中医药服务功能（650分）

第五章中药药事管理（80分）资料目录

5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（2分）

①2016-2018年共7次监督评价的记录 ②医院内使用的中成药和中药饮片的目录

③2016-2018年药事管理委员会7次对医院使用的中药评价后审批继续按目录进行采购和使用的资料。

5.2中药房设置达到《医院中药房基本标准》。（26分）

5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。

①中药饮片库房

②中药饮片调剂室﹙中药房﹚ ③中成药库

④中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚ ⑤周转库﹙备用药架﹚ ⑥中药煎药室

5.2.2 中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。

①中药房远离各种污染源

②中药饮片调剂室﹙中药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施

③中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施

中药饮片调剂室﹙中药房﹚、中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚的平面图

5.2.5 中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。①中药房人员的花名册 ②中药房人员的毕业证和资格证

5.2.6 中药房主任或副主任中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。

①中药房负责人的资格证书

①中药饮片质量验收负责人的毕业证和资格证书 ②中药调剂复核人员的资格证书 ③煎药室负责人的资格证书

④煎药人员的资格证书﹙培训进修合格证书﹚

5.2.8 制定以中药内容为主的在职教育培训制度和计划，并组织实施。中药在职教育培训

①2016-2018年的中药知识在职培训的制度和计划 ②2016-2018年培训的课件和签到表

5.3严格执行《中药饮片管理规范》。（19分）

★5.3.1建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。

①中药饮片采购制度

②供应商的资质档案：三证、经营范围是否有毒性中药 ③2016-2018年中药入库清单

④2016-2018年对中药的供应商的资质进行评估﹙每年一次﹚记录 ⑤供货公司的质量保证书﹙每年一次﹚

5.3.2 中药饮片验收制度健全并落实到位，记录完整。①2018年中药饮片采购质量管理制度 ②2018年中药饮片进货质量验收记录

5.3.3 中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。

①中药饮片存储管理制度

②中药饮片库和中药房有除湿机等设备 ③温湿度监测记录

④中药库和中药房药品养护记录

5.3.4 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。

①毒性中药饮片的管理制度 ②双人双锁管理 ③账物相符

④10张合格的毒性中药饮片处方

5.3.5 建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。

①中药饮片调剂制度 ②中药饮片调剂操作规范

③处方调剂复核率100%、每剂重量误差±5%以内 5.4按要求积极使用小包装中药（3分）入库、出库单

5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。（17分）5.5.1 有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。

①煎药室工作制度 ②设备的标准化操作程序

③煎药的质量控制、监测：2016-2018年每季度医务人员对煎药室的满意度调查表每季度住院病人对煎药室满意度调查表每季度对煎药室进行工作质量检查记录中药煎药室质量控制、监测评估表

5.5.2 煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。

①煎药室布局图、流程 ②煎药设备和辅助用具清单

5.5.3 煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。

①清洁、消毒规程 ②每日清洁记录 ③定期消毒记录

5.5.4 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。①煎药室面积图

②2016-2018年的日平均煎药量

5.5.5 煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。

①煎药操作记录 ②煎药操作方法：现场提问和操作

5.6 严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。（3分）①中药调剂给付规定

②现场查10个品种中药饮片的调剂给付：访谈医师和药师 5.7 临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。（10分）5.7.1 医院配备有临床药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。①临床药师的进修证明证件 ②中药咨询窗口、记录资料

5.7.2 建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。

①中药安全性监测管理 ②中药不良反应事件报告制度 ③中药不良反应报告记录

5.7.3 定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。

①2016-2018年每月中药处方点评资料 ②点评结果公布的资料

5.7.4 对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。2016-2018年每季度中药及中药知识宣传资料的内容

第四章药事管理（35分）资料目录

4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。（12分）4.1.1有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备。

①药品采购供应管理制度 ②药品采购供应流程图 ③供应商资质：三证

④药品存储管理：通风、温湿度控制、防尘、防鼠等措施 ⑤药品处方集 ⑥医院基本用药目录

4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程，有控制措施和记录；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。

①药品效期管理制度 ②处理流程图 ③处理记录

④高危药品目录：药库、各药房

⑤高危药品统一的警示标志：药库、各药房

⑥药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置并作明确标示 4.1.3执行“特殊管理药品”管理的有关规定,制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。

①麻醉药品管理制度 ②精神药品管理制度 ③放射性药品管理制度 ④医用毒性药品管理制度 ⑤有防盗、防火等措施 4.1.4有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实到位。

①急诊、急救、手术及各诊疗科室的急救药品的管理和使用制度 ②领用和补领流程图

③抽查3个科室﹙含急诊科、手术室﹚

4.1.5有病房不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。

①病房不需要使用的药品定期办理退药的相关规定 ②退药的流程及管理 ③退药的记录

4.2执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。（8分）4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。

①医师处方签名或签章留样：医疗管理部门、药剂科存放 ②2016年10张处方的签字与留样要一致

4.2.2医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。

①2016-2018年50张合格的西药处方﹙含麻、精处方20张﹚ ②3份使用麻醉药的门诊病历

4.2.3按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。

①医院处方点评制度：组织健全、责任明确 ②处方点评实施细则 ③执行记录 ④发布结果

⑤对不合理处方进行干预（记录）4.3按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。（11分）

★4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。

①（药事委员会下设）抗菌药物管理小组：人员结果合理、责任明确 ②医务人员进行抗菌药物合理应用培训：资料及签到（课件、考核及结果、培训相片）

③对医务人员进行抗菌药物合理应用知识考核试卷及成绩

4.3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。

临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理及绩效考核指标的具体措施

4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。

①抗菌药物临床应用和管理实施细则 ②抗菌药物分级管理制度 ③20张合格的抗菌药物处方

4.3.4门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%。

①门诊患者抗菌药物使用率≤20%：2018年门诊抗菌药物处方统计情况 ②住院患者抗菌药物使用率≤60%：

③Ⅰ类切口﹙手术时间≤2小时﹚预防性抗菌药物使用率≤30：医院感染管理科提供数据。

4.3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进行采购。有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。

①医院抗菌药物目录上报：卫生、中医药管理局备案 ②抗菌药物品种目录：35种

③目录外抗菌药物临时采购制度与程序 4.4有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。（4分）4.4.1制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。按照规定报告药物不良反应和药害事件。

①药品不良反应报告制度与程序 ②药害事件监测报告管理制度与程序 ③药品不良反应报告记录

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