湖南省脑科医院2013年创建三级甲等医院工作方案

湖南省脑科医院2013年创建三级甲等医院工作方案（通用7篇）

湖南省脑科医院2013年创建三级甲等医院工作方案 篇1

湖南省脑科医院2013年创建三级甲等医院工作方案

2013/3/5 8:16:56 责任编辑：赵蓉 发布部门：评估办

为切实促进我院科学发展，不断提高我院医疗技术服务水平，使我院在医疗技术、服务质量、管理水平等方面真正达到三级甲等医院的标准，根据《三级精神病医院评审标准2011年版》的要求，结合我院的前期创建工作与实际情况，力争在2013年10月成功创建“三甲”医院，特制定本实施方案。

医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建三级甲等医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，认真践行“以人为本、科技兴院”的办院宗旨，发扬“精勤谨敬仁”的院训精神，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定实施方案。

一、指导思想

2013年，我院将围绕创建三级甲等医院这个中心工作，做到“思想统一、步伐一致、工作落实”；认真学习卫生部下发的《三级精神病医院评审标准2011年版》，领会精神，分解任务，各个击破；精心组织，攻坚克难，填平补齐；集中精力、人力、物力、财力，加强督导，扎实推进，真正把我院建设成为三级甲等医院，最大程度的满足民众日益增长的健康需求。

二、目标要求

创建三级甲等医院是我院上等级上台阶的一件大事，也是医院发展需要的一件大事，更是广大群众生命安全和身体健康的重要保障。医院领导高度重视，要求各个科室、全体员工严格按照创建要求和标准，逐条对照，认真整改，务必达标。

（一）2013年10月通过省卫生厅对我院的评审。

（二）通过三级甲等医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，不断优化服务流程，提高病人的满意度，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入省内同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。

三、组织领导 创建三级甲等医院是我院在新形势下发展的重要目标，也是我院今年工作的重要内容。为更好地组织、领导和指挥创建活动，保障创建工作严密有序进行，医院成立了三级甲等医院申报办公室（下称三甲办），根据院领导分管工作设立了创建工作组，由院领导担任组长，主要职能科室负责人担任秘书，相关部门班组长以上干部均为成员，同时每个部门设创三甲专干1名，具体负责创建的各项工作。

（一）三甲办成员与工作职责 主 任：匡卫平（调）副主任：王金爱

成 员：赵 蓉 张伊雯 龙显达

工作职责：①全面负责医院申报的各项工作，制定申报工作的计划与进度，将申报工作分解给各工作组，并进行指导、协调各工作组的工作；②研究、布置和落实工作申报、评审各项工作，组织全院各科室、主要专业完成评审所需一切资料及填写评审申报表；③组织各工作组和全院员工学习评审标准与评价细则；④负责将各工作组上交资料的汇总、审核与修正。⑤制定并实施奖惩制度。⑥及时了解上级部门开展医院等级评审工作的有关信息及要求，积极协助上级部门做好评审工作。

（二）创建三级甲等医院工作领导小组成员与工作职责 组 长：谭李红 龚跃平

成 员：曾清宪 杨智敏 王孝华 胡朝晖 刘学军 朱惠安 肖亚洲（增）郭田生

工作职责：负责领导、统筹、指挥创建三级甲等医院过程中的有关工作

（三）工作组成员与工作职责 第一组：组长：谭李红

秘书：陈鸣辉

成员：周智军

专干：彭林洁 第二组：组长：龚跃平

秘书：肖明元 成员：姜积禄、陶少华、周维娜、许照成、雷志春、谢瑛、姜繁荣

专干：皇甫倩倩（党办）第三组：组长：曾清宪

秘书：谢梅辉

成员：彭中笑、肖宇、何芳（增）、杨斌、田芳（增）、刘金凤

专干：许晨（监察审计部）、肖宇（财务部）、王放（住院部）、李小玲（经管办）、刘伟（离退办）

第四组：组长：杨智敏

秘书：田健

成员：周颖、肖晓、马青、李振宇、龙丹锋、文正陶、郑作峰（调）

专干：肖晓（人力资源部）、陈治庄（后勤保障部（总务科、维修中心））、刘颖（基建办）、程杰（保卫部）第五组：组长：王孝华

秘书：雷艳青

成员：杨红秀、华卡、黄宇、李琼、易建文

专干：郭亮（工会）、刘艳文（药学部）、李乐天（湘临公司）第六组：组长：胡朝晖

秘书：李强（调）

成员：姜志超（增）、吴向阳、王东欣、张湘、欧阳卫、莫征波、周艳平、黄晓松、瞿志雄（增）、单飞豹、汤美云（增）、闫一凡、郭恒心、李文君、夏辉（增）

专干：秦忆（医务部）、陈露（质控办）、黄冬梅（院感办）、陶英（安全办）、杨瑾（病案室）、石祥慧（门诊部）、巫智勇（急诊科）、杨瑛（院前急救）、王琪（儿科）、郑克平（芙蓉司法鉴定中心、精神司法鉴定）、徐敏（病理科）、李彦青（物资设备部）、陈艳（维修中心）第七组：组长：刘学军

秘书：仇海荣、刘国阳（调）

成员：蒋铁平、龙浩文（增）、邬志美、王超英（增）、罗昭平（增）、徐增毅（增）、周旭辉（增）、骆晓林（增）、谌益华（增）、潘腾苏（增）、李新纯（增）、张宏耕、陈列、付文彬、宋小琴、陈碧英、刘荘美、陈红、葛琳（增）、刘玉梅（增）、危美枝（增）、李迎凤（增）、龚爱梅（增）、姚凤云（增）、聂伟（增）、彭小平（增）、易仁忠（增）、张媚、张小燕（增）、周春枝、虞建英、谭奔腾（调）

专干：徐彩娟（1W）、朱薇薇（2W）、陈国龙（3W）、徐云轩（4W）、盛夏（5W）、戴进军（6W）、董双其（7W）、曾宪祥（8W）、杨栋（9W）、邵平（10W）、刘毅君（31W）、周晓璇（心理卫生中心）、周晓宇（精神康复科）、李临博（护理部）、刘文利（精神卫生中心办公室）、谭梅娟（科教部）、王小云（无抽搐电休克治疗室）、彭艳（营养室）、柏小玲（供应室）第八组：组长：朱惠安

秘书：刘炬

成员：李梅枝

专干：刘芬（教务科）、陈佩（学生科）第九组（增）：组长：肖亚洲 秘书：罗良贤

成员：任碧琼、欧阳旋、颜敏灵、蔡晓宇、黄祖平、罗学宁、李振光、王新民、刘仁翠、刘雨滋、王红、毛静、童斌、蔡胜（增）、王道、吕岳峰、时琳

专干：邹国英(检验科)、庞耀文（放射科）、田明琴（电生理科）、胡凤芝（内镜中心）、董艳（B超室）、李琼(法规办)、徐珊（宣传科）、刘莉（健康教育科）、旷黎黎（医疗业务开发科）、郑予（医保部)、刘瑜(网络信息中心)、张裕（临检中心）

组长工作职责：对分管科室相关工作进行指导、协调、督查。

秘书工作职责：①根据三甲办的部署，充分调动本组及相关科室人员的积极性，按卫生部下发的《三级精神病医院评审标准2011年版》的要求，高效、扎实的完成相应的任务，并对相关资料进行整理、汇总。②负责对本组工作任务的工作进度、质量进行审核，督促本组相关科室按时、按要求完成工作，并在规定的时间内将各组的进度、完成情况反馈三甲办。

成员工作职责：完成三甲办与本组秘书交办的各项任务。专干工作职责：完成三甲办与科室负责人交办的各项任务。

（四）各工作组要根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作，资料准备的起止年限为2011年1月1日至评审当月。

（五）全院各科室在三甲办、工作组的统一部署下，各部门责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

四、湖南省脑科医院创建“三甲”医院序时进度表（2013年）（见附件）

五、工作方法

（一）各科自查：全院各科室，按照评审标准的要求，一条一条对照检查，对没有做到位的工作及时完善，对自己确实难以完成、需要医院支持的以书面形式报本组秘书处，秘书汇总后报三甲办，三甲办报至医院领导统一研究解决。

（二）督查。三甲办制定督察方案，组织督察组对全院进行两次全面督察；此外，邀请院外专家进行两次模拟评审。各工作组秘书要根据三甲办部署，完成各项创建与整改任务；院领导利用查房时间对所分管部门的创建工作进行指导、协调和督查。

（三）职能科室要充分发挥管理职能，指导临床科室完善相关工作。临床科室与职能科室工作要衔接，各种资料要达到职能科室的要求，相互对应。

（四）定期公示。三甲办制定创三甲工作周表，将工作完成进度形成通报，定期在内网进行发布。

六、团结一心，全面达标

创建三级甲等医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，要精心组织，全员参与，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步推进。

（一）要建立齐抓共管机制，医院领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。

（二）各组秘书要在三甲办的部署下全面细化评审标准，明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。

（三）认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任部门和责任人。

（四）部门负责人是创建工作的第一责任人，各部门要每月汇报创建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。工作组秘书定期组织督导各科室创建工作，召开创建工作分析会，向三甲办及创建三级甲等医院领导小组汇报工作进程。

（五）根据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在评审周期内，必须保证各项工作正常进行，保证完成医疗工作的各项任务和指标。

七、落实责任追究制度。

为保证创建工作目标的顺利实施，要严格落实《湖南省脑科医院创建三级甲等医院督查奖惩条例》及补充规定，把创建工作的各个阶段的工作做为一项重要内容考核。在创建工作中科室和个人的表现将做为评先、评优等的重要依据。

湖南省脑科医院2013年创建三级甲等医院工作方案 篇2

1 对象与方法

1.1 对象

采用整群随机抽样的方法于2008年6月抽取河南省某三级甲等精神病专科医院临床一线工作的精神科护士, 发放200份问卷, 剔除不合格问卷后, 获得有效问卷191份, 归入护士组;在医院所在地用同样方法抽取100名非卫生部门的脑力劳动者作为对照组进行问卷调查, 对照组包括工厂、机关管理人员、小学教师和技术人员等, 剔除不合格问卷后获得有效问卷72份, 归入对照组。护士组和对照组在性别、年龄、受教育年限、工龄等方面无显著差异 (均P>0.05) 。

1.2 研究工具

1.2.1 工作倦怠测试

应用Maslach工作倦怠量表通用版 (MBI-GS) [7]测试护士组和对照组工作倦怠情况。该问卷量表包括3个维度, 分别为情绪耗竭 (exhaustion, EX) 、消极怠慢 (cynicism, CY) 和专业低效能感 (professional efficacy, PE) , 共16个条目。采用7点记分, 与自己情况完全不符合记0分, 完全符合记6分。各维度的得分为本维度所有条目的总和。

1.2.2 人格特征测试

应用艾森克人格问卷简式量表中文版 (EPQ-RSC) [8]评定护士特征人格。该量表测量个性的3个方面, 即内外倾向性 (E) 、情绪稳定性 (N) 和精神质 (P, 又称倔强性) 。每个方面的个性包括12个条目, 另外有一部分真实性 (L) 的测量 (12个条目) , 共48个条目, 每个条目按0、1记分。每个个性方面所包括的条目分之和为该条目的原始分, 转化为T分进行分析。EQP-RSC量表个性的3个方面构成3个相交的维度, 在3个维度上的不同表现程度, 形成不同的人格特征。

1.3 质量控制

调查由经过培训的中级以上专业医护人员完成, 调查方法统一。问卷集中发放, 集中或单独填写, 发放问卷时向调查对象详细阐述调查目的、意义和填写方法, 使其自愿参加并充分理解, 以求得合作。问卷收回时进行审核、补漏;无法更改者则作为不合格卷剔除, 对于问卷填写内容不足80%者也予以剔除。

1.4 统计分析

数据采用SPSS 13.0 for Window程序进行相应的统计分析。资料用undefined表示, 组间的差异性采用方差分析和t检验, 人格特征与工作倦怠各维度的关系采用相关与多元逐步回归分析。

2 结果

2.1 2组职业倦怠水平

见表1。

2.2 不同人口学特征精神科护士工作倦怠情况

见表2。

注:不同性别比较, *P<0.05。护士组:△男42人, 女89人;#男19人, 女41人。对照组△男18人, 女42人;#男7人, 女15人。

注:*P<0.05, **P<0.01。

2.3 不同人格类型精神科护士工作倦怠情况

见表3。

注:**P<0.01。

2.4 精神科护士人格特征与工作倦怠的关系及对工作倦怠的影响

见表4、表5。

注:*P<0.05, **P<0.01。

注:**P<0.01。

3 讨论

近年来, 倦怠 (burnout) 一词广泛用于描述工作中产生的情感和心理上的一种耗竭状态。国内外研究显示[2,3,4,5,6], 医务人员是工作倦怠的易发群体, 存在较高的工作倦怠率, 工作倦怠已影响到他们的工作积极性及工作绩效。

表1结果显示, 精神科护士情绪耗竭和消极怠慢显著高于对照组 (P<0.01) 。男性精神科护士工作倦怠的情绪耗竭维度高于对照组 (P<0.01) , 女性精神科护士情绪耗竭和消极怠慢维度均高于对照组 (P<0.01) 。低学历女性的专业低效能感高于对照组 (P<0.05) 。男性精神科护士工作倦怠主要表现在情绪耗竭 (P<0.05) , 而女性精神科护士工作倦怠主要表现在消极怠慢 (P<0.05) 。提示精神科护士的工作倦怠率较高, 主要表现在情感和情绪方面的疲劳状态, 以及消极、冷漠的工作态度;精神科护士工作倦怠源男女性之间有所差异。其原因可能为精神科护士特殊的职业环境, 面对的是精神活动紊乱的精神障碍患者, 工作风险大、工作负荷繁重、工作职责感强、患者需求增加以及当前医疗环境下医患关系矛盾突出等。男女性之间由于所承担的工作压力、社会角色、家庭责任等不同, 显示出不同的工作倦怠源。

从表2可知:男性精神科护士的情绪耗竭高于女性 (P<0.05) , 而消极怠慢低于女性 (P<0.01) ;随着年龄的增长消极怠慢和专业低效能感逐渐降低 (P<0.01) , 而情绪耗竭则以30～40岁年龄组为最高 (P<0.01) 。表2结果同时显示, 大学专科学历精神科护士的专业低效能感最低, 而大学本科及以上学历护士专业低效能感较高 (P<0.01) ;中级职称护士的情绪耗竭和消极怠慢高于其他职称 (P<0.01) , 而专业低效能感以初级职称护士为最高 (P<0.01) 。提示精神科护理人员的工作倦怠随着人口学特征的不同而有所差异。其主要原因可能与30～40岁年龄段及中级职称人群虽已具有一定的工作经验, 但工作地位相对较低、晋升压力大、劳动强度相对较大等因素有关。

表3显示, 精神科护士工作倦怠各维度在4种人格类型中均有统计学意义 (P<0.01) 。进一步两两比较表明, 情绪耗竭维度内向不稳定和外向不稳定没有统计学意义 (P>0.05) , 但显著高于内向稳定和外向稳定 (P<0.01) , 表明情绪不稳定者最易发生情绪耗竭现象, 其他各组均有统计学意义 (P<0.01) , 外向稳定者情绪耗竭感最低;在消极怠慢维度内向稳定和外向稳定、内向不稳和外向不稳没有统计学意义 (均P>0.05) ;外向稳定组的专业低效能感最低 (P<0.01) , 而内向不稳者最高 (P<0.01) 。提示在4种人格组合中内向且情绪不稳定者最易发生工作倦怠。外向、情绪稳定的个体随和乐观、无忧无虑、喜爱各种社会活动、爱交谈并充满活力, 善于控制个体情绪和利用各种社会支持因素以降低职业紧张和内心压力, 其工作倦怠感较低。情绪不稳定的个体冲动、易怒、敏感, 容易产生工作倦怠。因此, 医院应注意医务工作者的人格特征, 将不同人格特征的医务人员分配到不同岗位, 以减少人格因素对工作倦怠的影响。

精神科护士工作倦怠与人格特征的偏相关分析表明 (表4) , 内外倾向性与工作倦怠各维度呈负相关 (P<0.01) , 情绪稳定性和精神质与工作倦怠各维度成正相关 (P<0.01) , 表明越趋外向的个体工作倦怠感越低, 而情绪越趋不稳定, 倔强、孤独者工作倦怠感越强。为进一步考察人格特征与工作倦怠的内在联系, 分别以情绪耗竭、消极怠慢和专业低效能感为因变量, E量表分、N量表分和P量表分为自变量, 采用多元逐步回归的方法考察预测工作倦怠的人格因素 (表5) 显示情绪耗竭的影响因素分析中, 只有N量表分 (情绪稳定性) 进入了回归方程, 解释变异量为0.473;消极怠慢的影响因素分析中, N量表分和P量表分 (精神质) 进入了回归方程, 累计解释变异量为0.490;专业低效能感影响因素分析中, N量表分、P量表分和E量表分均进入回归方程, 累计解释变异量0.302。

护士的工作倦怠直接影响到他们的工作效率和工作态度, 从而影响患者的康复。本次调查结果表明, 精神科临床护士存在较高的工作倦怠, 且工作倦怠的严重程度与人口学因素、人格特征有关, 护理管理者应引起足够重视, 采取有效措施, 减轻工作倦怠, 改善护士专业地位, 提供更多发展机会, 进一步提高护理质量。

摘要：目的研究三级甲等精神病医院护士工作倦怠状况, 为制定医务人员健康保护措施, 提高其生命质量提供科学依据。方法应用Maslach工作倦怠量表通用版 (MBI-GS) 测试191名河南省某三级甲等精神病医院护士 (护士组) 和72名非卫生部门脑力劳动者 (对照组) 工作倦怠情况;应用艾森克人格问卷简式量表中文版 (EPQ-RSC) 评定护士组人格特征, 分析不同人格类型对工作倦怠的影响。结果精神科护士情绪耗竭和消极怠慢显著高于对照组 (P<0.01) ;30～40岁年龄段护士情绪耗竭高于其他年龄组 (P<0.01) ;工作倦怠源男护士主要为情绪耗竭, 女护士主要为消极怠慢;情绪耗竭和消极怠慢均随着学历的增高而增高 (P<0.01) ;大学专科学历护士的专业低效能感最低 (P<0.01) ;中级职称护士的情绪耗竭和消极怠慢高于其他职称 (P<0.01) 。精神科护士的情绪稳定性与工作倦怠各维度呈显著负相关 (P<0.01) ;内外倾向性、精神质与工作倦怠各维度呈显著正相关 (P<0.01) ;内向、情绪不稳定医务人员工作倦怠感明显高于外向、情绪稳定者 (P<0.01) 。结论三级甲等精神病专科医院护士存在明显工作倦怠, 男女倦怠源不同;工作倦怠具有明显人口学特征, 人格特征与工作倦怠感密切相关。

关键词：精神科护士,工作倦怠,人格特征

参考文献

[1]孙晓颖.国内外护士职业压力研究.国际护理学杂志, 2006, 25 (1) :4-7.

[2]Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP.Job burnout.Annual Review ofPsychol, 2001, 52:397-422.

[3]Rios Risquez MI, Penalver Hemandez F, Godoy Fernandez C.Bumout and perceived health in critical care nursingprofessionals.Enferm Inten-siva, 2008, 19:169-178.

[4]Rios Risquez MI, Godoy Fernandez C, Penalver Hemandez F, et al.Comparative study of burnout in intensive care and emergency care nurs-ing staff.Enferm Intensiva, 2008, 19:2-13.

[5]李超平, 时勘, 罗正学, 等.医护人员工作倦怠的调查.中国临床心理学杂志, 2003, 11 (3) :170-172.

[6]李兆良, 高燕, 冯晓黎, 等.论医护人员职业倦怠的原因与对策.医学与社会, 2005, 18 (6) :26-27.

[7]Schaufeli WB, Leiter MP, Maslach C, et al.MBI-General Suvery//Maslach C, Jackson SE, Leiter MP (eds) .Maslach Burnout Inventory Manual (3rd) .Palo Alto, CA:consulting Psychologists Perss, 1996.

三级甲等综合医院创建汇报 篇3

XXX（2013年1月20日）

尊敬的各位领导、各位评审专家： 新年快乐！

在新春佳节即将来临之际, 我们非常荣幸地迎来了XX省医院等级评审委员会的专家对XX医院三甲创建工作进行正式评审验收。这是对我院工作的最大支持和鼓舞。在此，我谨代表XX医院全体干部职工对各位领导、专家的到来，表示热烈的欢迎和衷心的感谢!下面，就三甲创建工作作简要汇报。

一、医院基本情况

XX医院始建于XX0年，201XX年1月创建为二级甲等综合医院；2011年XX月经XX科委、XX卫生局批准，XX编办核准，在我院成立XX省XX临床防治研究所，实行院所合一管理。

目前，医院占地XX万㎡，业务用房XX万㎡。资产总值XX亿元，设备总值X亿元，编制床位XXX0张。设临床一、二级学科XX8个，独立专业病区XX个，医技科室XX个，综合性门诊部1个，健康体检部1个，职能科室XX个。在职职工XXX人，卫生专业技术人员XXX人，其中，高级职称XX人（正高级13人），XX省突出贡献中青年专家1人，县级拔尖人才XX人，专业学科带头人XX人，统招博士3人，硕士XX人。是XX医科大学等三所医学院校教学医院，XX省住院医师规范化培训基地。

医院先后荣获全国卫生单位先进集体、全国院务公开示范点、XX省白求恩精神示范医院、XX省“三好一满意”活动先进单位、XX省优秀基层党组织等多项荣誉。

二、创建工作措施

（一）县委县政府高度重视，保障措施坚强有力。

县委县政府高度重视我院三甲创建工作，至始至终把创建作为XX县的重大民生工程来抓，批准了XX大学编制的《XX医院三级甲等综合医院创建规划》，在人、财、物等方面提供了强有力的保障。从组织领导上，县委XX书记多次就三甲创建工作作出重要批示，明确指出要从人才引进、硬件建设、设备投入等方面全力确保三甲创建工作需要；县政府XX县长亲自挂帅担任创建工作领导小组组长，定期召开领导小组工作会，及时研究解决医院基础设施建设、人才引进、人员编制等方面的问题；县四大班子分管联系领导多次到医院现场调研指导工作，多次召开创建工作专题协调会。从资金投入上，虽然县财力十分有限，县政府安排了三甲创建专项建设资金XXX万元，以及XX年贴息贷款XX亿元，解决了创建中的重大难题。从人才引进上，县上“万名人才引进工程”重点倾斜医院，赋予我院不受编制指标限制，自主招录本科毕业生、研究生和引进优秀专业技术人才、学科带头人的政策，给予医院引进的研究生和副高以上人才政府一次性安置费、每月津补贴等XX项政策优惠，5年累计安排医院人才引进奖励资金近千万元。近3年来，医院引进三甲医院工作前学历本科副高级职称以上学科带头人1XX人、博士X人、硕士XX人。

（二）医院精心谋划部署，组织措施层层到位。

一是健全创建组织。成立了院级创建领导小组、专项工作组、科室创建小组，制订了《三级甲等综合医院创建实施方案》、《三级甲等综合医院创建倒计时方案》等实施办法。二是明确创建责任。与各科室、各创建组签订《创建责任书》，拟定了《XX医院三级综合医院评审标准任务分解书》，各科室主动向医院递交创建决心书。三是充实重点部门创建力量。选调了XX名科主任、护士长到医务科、护理部任职，加强医疗、护理创建工作力度。四是组织 1 专项创建活动。在全院范围内开展 “学规章

明职责

比知晓

重执行”专项创建活动，组织院科两级考试考核15次，职工“应知应会”全面加强。五是找准创建落实点。对照卫生部《三级综合医院评审标准》，查找关键点，明确措施，编制了610页条目清晰、内容详尽的《XX医院三级综合医院创建科室落实点》，使创建工作全面落实到位。

（三）督查指导紧密结合，环环相扣推动整改。

一是加强对创建工作的全程督导。制订了《三级甲等综合医院创建目标考核方案》，将创建工作考核纳入目标月考核的同时，分阶段组织创建工作专项考核；3年下发创建考核通报60余期，创建工作简报百余期，建立了良好的信息反馈及持续改进机制。二是多次聘请专家现场指导。先后有XX医院、XXXX等大型教学医院专家来院指导创建工作，选派医院管理干部及创建工作骨干到多家三级医院学习，不断提升创建工作水平。三是高度重视和落实试评指导专家意见。今年XX月试评结束后，针对专家提出的XX条意见，院创建办立即分解任务到相应科室，要求其限期整改。四是持续改进创建工作质量。充分利用PDCA质量工具提高创建质量，仅半年强化整改期间就召开创建会议30余次、专项检查考核10余次，自查自评3次，及时发现创建工作中的问题，解决创建工作困难，持续改进创建各项工作。

三、创建完成的主要任务

（一）突出医院公益性质，维护群众健康权益

1.坚持政府主导，医院硬件显著改善。一是新建XX万㎡内科大楼。该工程被县政府列为重点工程，仅两年时间即可全部建成投入使用，可新增病区17个，床位XX00张，车位XX00个，并扩建现有手术室、ICU、KCU、新生儿科、病理科和功能科，新增静脉药物配制中心。二是切实落实三级医院建设规范。投入近千万元对原急诊科、检验科和供应室进行高标准改造，全部达到三级医院建设要求。三是满足三甲技术开展设备要求。先后两次投资近亿元资金购置64排CT、1.5TMRI、DR、关节镜等大型医疗设备50余台件，使设备总值达2亿元以上，为新技术、新项目开展提供可靠保障。

2.落实帮扶协作，发挥区域辐射作用。一是大力支援基层医疗机构。对XX镇、XX镇、XX、XX乡、XX乡等乡镇卫生院开展万名医师支援农村工作。3年选派1名院级领导、XX余名医务人员支援乡镇卫生院，捐赠设备、卫生材料价值达50余万元，捐赠现金66万元，免费接收进修生100余人。二是坚持开展下乡义诊和巡回医疗。3年送医下乡20余次，有568人次参加，涉及偏远乡镇、村20余个，义诊病人3500余人，发放宣传资料近6万份，接受咨询4000余次，党员现场捐款近万元。三是发挥医疗龙头作用。完成全县XX名乡村医生培训，受到政府及社会多方的广泛好评。四是支持贫困乡村，促进脱贫致富。定点联系了XX村，对因病致贫患者减免就诊费用，捐赠现金20余万元；对考入大学的学生给予经济补助，促进了当地社会经济的发展。

3.加强应急管理，不断提升应急能力。医院历经了震惊中外的“12.23”XX、特大XX、XX洪灾、雷击等重大突发灾害事件医疗救治工作的考验，多次受到卫生部及市、县党委、政府的奖励和表彰。但为进一步提升应急能力，一是完善了应急管理组织体系。调整院级应急领导小组，设立应急办公室、科室应急小组，明确各级应急组织人员职责；二是加强了应急处置培训。编印应急预案、管理办法近40个，组织应急培训10余次、演练5次；三是配置充足的救援救治设备。投资近百万元添置应急设备，改善应急设施，建立应急仓库；四是重视应急工作的持续改进。通过对脆弱性灾害进行分析与风险评估，制定相应预案、方案、措施，举行模拟演练，全面提升全院干部职工应急反应处置能力。在我县顺利完成XX省应急示范县创建中发挥了重要作用。

4.坚持科教兴院，不断提升医教研水平。一是加强学科内涵建设。在完善科室设置、充实专业技术力量的基础上，大力推行“1.3.5”技术进步战略，要求每个科室每年必须推广应用1 2 项新技术、开展3项新项目、诊治5例特殊疑难重症。3年来，医院推广完成应用技术项目XX余项，新技术、新项目XX余项，特殊疑难疾病诊治XX余例。二是科研平台建设取得突破性进展。2011年X月在我院设立XX临床防治研究所，必将推动库区地方病、寄生虫病、传染病的临床防治工作。三是临床教学能力水平不断提升。近5年，先后通过了XX民族学院、XX医药高等专科学校、XX医科大学的教学评估和XX省住院医师规范化培训基地评审验收。四是继续医学教育与人才培养步伐加快。医院将人才培训与专技人员晋级晋升挂钩，多次邀请知名三甲医院专家来院讲学，3年举办省级继续教育项目35项，派出100余人到全国各地三甲医院进修，举行院内继续教育讲座150余次，参加人员超过1.5万人次。

（二）持续提升服务能力，增强社会满意度

1.全面优化医疗工作流程。医院针对门诊患者看病就诊挂号等候时间长，推行门诊分诊护士一体化管理，实现挂号到就诊不超过5分钟；针对山区农民当日就诊完成难，推行“XX工作制”，保证患者当日就医当日往返，有效减少患者经济支出；针对患者节假日看病难，推行无假日医院，并免收挂号费，3年累计免收金额达30余万元；针对患者专科就诊难，加强分诊工作，推行专科专治，实行门诊住院一体化管理；针对患者找名医难，开通网络、电话、现场预约，切实方便患者就医；针对老年人就诊等候难，发放夕阳红健康卡万余张，免挂号费12万元，受到老年患者高度赞扬；针对乡镇转诊病人就医难、找知名医难，设立对外联络、转诊转院办公室，免费导诊导检，并提供医院大型设备检查10%的优惠。5年来，医院已免费转诊转检病人近万人次，免大型设备检查费40余万元。

2.畅通急诊急救绿色通道。一是加大基础设施投入。投资300余万元对急诊科进行改造，规范房间设置，优化功能布局，完善急诊标识，添置抢救设备，使急诊急救工作开展更加有保障。二是严格执行急诊管理规定。在不断加强内外科急诊管理前提下，医院抽调人员开设儿科24小时专业急诊，并对妇产科、口腔科、耳鼻喉科等专科急诊明确了具体要求，落实急诊24小时预检分诊和6个重点病种急诊服务流程和规范，确保急诊救治及时、准确。三是提升急诊救治能力。选派急救能力较强的内外科医师到院前急救部轮转，对全院承担急诊任务的人员进行培训准入，提高急诊急救医疗能力。四是加强急诊重危环节管理。认真落实首诊负责制，严格急诊会诊管理，为重危病人佩戴专门标识，实行急诊检查优先，做到先救治、后付费，确保急危重病人的安全。

3.切实保障患者合法权益。一是重视医患沟通。多次举办加强医患沟通培训会，修订完善了医患沟通制度，实行回访登记制度，让患者参与医疗安全管理。二是严格知情告知。出台《知情同意告知制度》、《保障患者合法权益制度》等一系列管理制度，重点加强了高危、特殊诊疗、输血、贵重药品、耗材、麻醉及手术等的知情告知管理，并将医务人员执行情况纳入目标考核进行日常监管。三是改进投诉管理。在原服务投诉、质量投诉、物价投诉分设的基础上，独立设置投诉办公室，变多头管理为专职管理，尤其重视投诉问题的原因分析和解决效果的评价，促进投诉管理的持续改进。4.认真开展满意度三方评价。医院为了真实了解病人对医院的评价，切实改进各方面的工作，特地选择了XX大学华西医院组成第三方评价专家组对我院系统、客观、公正地进行三方评价。历时近4天，分别出具了门诊、住院病人满意度调查报告，报告显示：门诊、住院患者对我院综合满意度较高，尤其是住院患者对医护人员服务态度、医生工作作风、医护技术水平、医德医风、就医环境、入院手续办理流程满意度均达到90%以上，有98.3%的患者认为医疗费用合理或基本合理，90.9%的调查对象表示愿意推荐家人和朋友到医院就医。同时，报告也反映出我院在医保政策流程、门诊费用控制、大型设备检查、基本药物使用告知、医德医风监督等方面的工作还需进一步加强。

（三）强化医疗业务管理，确保质量持续改进

1.完善质量管理体系。抓住“决策—控制—执行”三大要素，实行院科两级负责制，建立健 全医院、科室、个人三级医疗管理与质量控制体系。明确医生、护士、药检技人员为医疗质量实施直接责任人，科主任、护士长为医疗质量管理第一责任人，分管院领导及职能科室为监管责任人，使质量管理做到有机构、有人员、有活动、有效果。

2.健全质量管理机制。一是完善质量管理制度。3年修订完善《医疗核心制度》、《危急值报告制度》、《用血管理制度》等医疗管理制度85个，推进质量管理的制度化、规范化建设。二是推行“医疗核心制度评审过关制”。实行“科室申报，专家督导，医院考评，择期复评，限期评审，奖惩兑现”的管理办法。三是严格病历质量4级控制。坚持病历专家评审制，定期开展病历质量评比和缺陷病历点评会；针对带共性的质量问题，出台《病历书写10大禁忌》，病历质量逐年提高，甲级病历率达到95%以上。四是推进合理用药管理。积极推行使用基本药物，严格抗生素、激素、肠外营养及血液制剂、肿瘤药物的管理，明确具体使用权限和范围。3年点评处方12610张，印发处方点评通报25期。

3.强化质量全程监管。我院从2005年开始即成立了专门的质量监管部门，每修订《医疗质量管理与持续改进方案》。重点考评质控运行、制度建设、科室管理、核心制度落实、诊断规范、治疗规范、抢救规范、手术规范、围手术期管理、患者安全等10项指标的执行情况。要求各科室每年制定医疗质量持续改进工作计划，定期开展质控活动，做到监管主体前移（科主任），监管重心下移（基础质量、过程质量），处罚对象后移（医生负主要责任，科主任负监管责任，科室负连带责任），落实“出现问题的原因没找准不放过、责任人的认识不到位不放过、整改措施落实不放过、责任追究没到人不放过”。3年来，共下发医疗质量综合考核通报87期；科室递交整改报告321份，处罚缺陷个人876人次，处罚金额16万余元。

4.狠抓“三基三严”全员培训。坚持从基础入手，落实从严管理的原则。一是从严完善各类管理办法。制定《医（技）师“三基”考核及管理办法》、《护理“三基”考核及管理办法》，使“三基”培训考核工作常态化、制度化、规范化；二是从严组织“三基”考核。2010年、2011年分别邀请xx医院专家来院培训、考评，使考评工作更加严格、公正；三是从严奖惩兑现。对考核不合格人员，除要求其补考外还给予经济等方面处罚；对考核优秀人员，除表彰外还给予经济奖励。近3年，全院共处罚“三基”考试不合格医师70名、护士100余名；奖励“三基”考试优秀医师24名、护士35名。实现“三基”考核合格率100%。5.认真开展专项整治活动。按照卫生部“医疗安全百日行动”、“平安医院建设活动”、“医疗质量万里行活动”要求，积极开展抗菌药物专项整治、临床路径和单病种质控活动。对抗菌药物管理推行“五禁十规”管理办法，利用信息监管手段，限定使用品种不超过35个。下发抗菌药物督查通报16期，缺陷人次41人次，处罚金额1.5万元，收到整改报告XX份，抗菌药物使用控制达到卫生部的要求。积极推行20个病种的临床路径和单病种质量控制管理，共完成XX例临床路径管理，入组率51.45%、完成率72%。与入径前比较，平均住院日下降1.42天，术前等待天数下降0.58天，均次总费用下降XX元，均次药费下降XX元，抗菌药物均次费用下降XX元。

6.加强院内感染控制工作。一是进一步完善院感控制设施。投资XX万元改造传染病院和扩建消毒供应室，投资XX0万元购置内镜洗消一体化设备，投资XX万元建立XX省首家静脉药物配置中心。二是定期开展感染控制的培训教育。举办了以“手卫生、职业防护、合理使用抗生素、病人参与”等为主题的“开医感控，从我做起”的“感染控制周”活动，不断加强医护人员感染意识和感控能力。三是强化重点科室的感染控制。专门购置ATP监测仪，定期对重点感控科室进行检测，从源头上加强感染控制力度，同时，坚持对多重耐药、呼吸机相关性肺炎、血/尿导管相关感染、高危人群、高危因素等开展监测；将院感纳入目标管理，做到感控年年有目标，月月有考核，存在的问题有通报。几年来，医院感染控制指标达到了目标要求，无感染暴发事件发生。先后荣获XX省感染管理先进单位、XX省医院感染 4 现患率调查先进单位、医院职业暴露调查先进单位、全国医院感染横断面调查优秀单位等荣誉。

7.切实加强患者安全管理。一是重视患者病情评估管理。多次修订完善患者病情评估制度，并严格落实考核，强化了制度执行、考核、反馈、整改各项措施。二是认真实施查对制度。在全院推行病人腕带安全识别基础上医院又专项投资XX余万元建立了特殊病区条码识别系统，为落实患者安全提供了信息技术支撑，提高了查对的准确性。三是重视高危环节、重点科室安全管理。对手术、麻醉等严格分级管理与审批，建立评估机制，定期开展评估；对高风险诊疗技术、新技术开展严格申报、评审报批、授权；对围手术期病人、危急值报告病人，加强护理和病情追踪，规避可防范的安全事件发生。四是探索医疗纠纷调处新机制。率先在XX省内推出第三方医疗纠纷调处机制，并进一步修订完善了《医疗安全（不良）事件报告制度和流程》、《重大医疗过失行为医疗事故防范预案》等制度流程。X年来，我院医疗投诉、医疗纠纷比例逐年下降。

（四）深化护理工作管理，全面推进优质护理

1.重视护理质量持续改进。一是健全质控体系。认真落实医院-科护士长-病区护士长三级垂直管理体系，坚持院长为护理质控管理第一负责人，设立质量控制科，定专人负责质量控制，对护理质量实行目标管理，做到日常有监管，每周有巡查，每月有通报，季度有评价，有总结。三年来共下发综合通报XX期，专项通报XX期，处罚XX人次，扣罚金额XX元；科室主动递交整改报告XX份，持续整改典型案例37例。二是加强质控制度建设。针对护理质量管理工作存在的问题以持续改进为出发点，严格按照试行-修改-批准-培训-执行的程序不断完善、修订管理制度，细化工作标准，优化运行流程。三年共新增、修订制度流程374项，同时重视应用PDCA质量控制工具，成立品管圈管理，通过典型案例分析，举一反三，促进护理质量持续改进。三是抓住重点攻克难点。针对查对制度的落实，建立腕带识别制度和重点科室条码识别系统，推行急救病人佩戴特殊标识；针对危重病人交班不到位率先推行反交班制度，加强接班护士对危重病人病情了解，提高护士工作预见性及危重病人病情评估能力；针对护理队伍综合素质参差不齐，实行护士分层级培训，重点加强新护士法律法规、规章制度教育，解决新护士责任心不强、护理服务欠规范问题；针对低年资护士基础理论较差、专业技能不强，开展“三基百日技能竞赛”、“三十能手”竞赛活动，不断提高护士“三基”理论和技能水平。

2.优化护理人力资源管理。一是科学设置护理岗位。以岗位需求为导向，科学设置岗位，实行定岗分级。结合医疗护理风险、工作质量、劳动强度、业务数量等差异，根据学历、职称、工作年限等将护士分为N0-N4五个层级，编制岗位说明书，明确岗位职责，下发排班管理规定，对应能力统筹弹性排班。二是合理调配人力资源。针对医院部分科室护理人员偏少，重点科室专科护士配置不足的状况，重点加强ICU、手术室、神经内科、儿科等重点科室的护士配置，使护士总数由337名增加至688名。目前，全院床护比达到1:0.69，一线护士占全院护士97.69%。同时修订护士调配预案，建立护理人力资源机动库，确保应急调配。三是重视岗位绩效管理。2008年率先推行ABC绩效分配，将护士工作难度、工作质量、危重病人数量、夜班完成数量、患者、医生满意度等指标纳入绩效考核，级差额100元到500元不等，使护士薪酬向工作量大、风险高、技术强的岗位倾斜。同时，对内5次以上被评为A级者授予星级护士称号；对连续两年被评为五星护士者，直接评选为优秀护士，提高当绩效5%；对内5次以上被评为C级者给予通报批评，限期整改，降低绩效或予以辞退，初步建立有激励、有约束的内部竞争机制。

3.加强护理安全管理。一是将常规与强化教育相结合。定期开展护理安全教育，组织护士梳理不安全流程，剖析典型不安全案例，使护理人员从思想上树立安全防范意识。二是抓环节安全管理。对新进护士定专人重点培训、重点跟班；转入、急危重、有纠纷隐患的病人由高 5 层级护士重点监控；节假日、工作繁忙、易疲劳时段安排护士长周值班查房；对输液、输血、注射、过敏试验等护理操作严格流程监管。三是实行非惩罚性不良事件报告机制。建立护理不良事件报告激励制度，护士对不良事件报告的积极性、敏感性不断提高，护士主动上报不良事件222起，召开不良事件分析会13次。通过不良事件的报告，以小及大，以点带面，以报促改，以改促管，有效减少不良事件发生。四是加强护理风险防控。对高风险病人在病房、患者床头悬挂醒目警示标识，采取积极的针对性预防措施。坚持对每个入院病人进行风险评估，高风险患者评估率达到100%；科室每月对压疮、跌倒/坠床发生率及严重程度进行统计、上报，护理部每季度分析、总结，提出改进措施。

4.切实改善患者就医体验。一是开展“三严禁、四主动，五要求”活动。要求护士接待病人有微笑、见面有尊称、交谈先问候、疾病有关怀、治疗有谢意，平淡之中彰显优质，细节之处凸显关爱。二是重视病区环境管理。医院对病区环境实行“劳务派遣、病区管理、后勤监管、每月评比、奖惩兑现”的管理模式，就医环境更加温馨。三是丰富护理服务内涵。建立爱心服务站，落实专业人员，健全运行机制，免费为残疾人、孕妇、老年人、荣残军人、三五病人等特殊人群提供便捷、优质、高效的特需服务，举办各种健康教育之家，坚持对出院病人电话回访、发放健康祝福卡。3年来，发放健康祝福卡11.6万份，出院病人电话回访10余万人次。四是倡导护患关系零距离。开展“聆听病人倾诉，每人每天做一事”、“送水润心扉，病房添温馨”等爱心活动，组织护士为“三无”病人和特需患者捐款捐物，在节日为患者送祝福送温暖，护患关系明显改善。

3年来，医院护理质量持续改进，多次受到健康报、XX日报等多家媒体表扬报道，患者服务满意度第三方调查达到95%。连续三年被XX省卫生局评为“XX省优质护理服务先进单位”，4个科室获得 “XX省优质护理服务先进科室”，12名护士受到“XX省优质护理服务先进个人”表彰。

（五）提升管理水平，推动医院科学发展

1.推行现代医院管理制度。医院高度重视管理理念的更新和管理机制的建立，不断引入新的管理办法和手段。几年来，坚持目标管理和精细化管理，每年根据卫生部和市县卫生局布置的工作重点，结合医院实际情况，制定涵盖医院管理、医护质量、感染控制、技术创新、行业作风、运营成本等方面考核指标的《综合目标考核方案》。将目标考核贯穿执行过程始终，做到目标每月有考核，年终有汇总；要求每月下发考核通报，对科室存在的问题予以指出，并由存在问题科室制定整改办法，落实整改措施。据统计，3年来，医院下发医院管理综合考核通报XX期，处罚金额XX万余元，收到整改报告XX份。

2.实施人才兴院战略。一是加大人才引进。2010年实施“万名人才引进工程”以来，争取县委县府授予医院不受编制指标限制，自主招录本科生、研究生和引进优秀专业技术人才和学科带头人的权力。二是加强人才培养。近年来，医院选派XX名业务骨干到上级医院进修学习,XX多名优秀本科毕业生到三级甲等医院进行为期3年的规培或攻读硕士研究生。

3.规范财务运营管理。一是依据“三甲”医院标准和标准化财务管理要求，建立了重大经济事项集体决策制度和责任追究制度等经济活动决策机制和程序，强化决策、执行、监督的有效管理；二是投资XX余万元建立了用友财务管理、薪资管理、固定资产管理、物资管理等信息系统，实现了财务数据与成本核算数据的统一；三是持续改进内部绩效考核和成本管理办法，坚持多劳多得，质效优先，兼顾公平的原则，重点考核质量和效率，业务与服务，成本与消耗，使医院绩效分配更加合理；四是主动向社会、患者公示收费价格、物价投诉渠道、方式，并采取多种措施确保农民补偿“最大化”。

4.加强行业作风建设。一是加大行风管理力度。进一步对《行业作风实施细则》、《医德医风考评制度实施方案》等行风考评制度进行修订，对收受红包、接收回扣、私自收费、推诿病人等重大行风问题的违反做出了明确的界定和要求。二是建立行业作风暗访监督机制和设立 6 行业作风风险奖。聘请了专职行风暗访监督员，常年对医德医风进行检查和监督，发现问题及时报告，做到从重从严从快处理，凡科内一旦出现重大行业作风违反，一律取消科内行业作风风险奖。三是注重建立行业作风监督长效机制。将医德医风考核结果与目标考核和个人绩效考核、晋级晋升挂起钩来。四是重视提高职工思想素质。充分发挥党、群、工、团的作用，每年坚持“五.十”先进评选（10个先进科室，10名优秀中层干部、优秀医生、优秀护士，5名优秀员工、优秀技术创新人才评选）。3年来，医院对违反行业作风的个人进行严厉处罚共XX余人次，扣罚绩效XX万元，处理待岗人员7人以上，调离原工作岗位3人，降职降聘6人，延期转正XX人，解聘3人；同时，收到病人及家属感谢信XX封，牌匾26面，锦旗138面，职工拒收红包23万余元（不含拒收红包内不祥金额），实现了行业作风的根本好转。

5.建设节能环保医院。一是推行环保节能新技术。安装使用的水源热泵中央空调系统为XX省第一批可再生能源建筑应用示范工程项目，于2010年6月通过国家节能办验收，奖励资金XX余万元，其运行较普通中央空调每年可节约费用近XX万元；二是出台《节约用电管理办法》。根据科室床日定比定量消耗，超额部分直接与科室绩效挂钩，充分调动了全院职工节能积极性；三是成立设备支持中心。对可共用设备和不常用基础设备实行统一调配使用，仅2012年就调用病床XX床日，心电监护仪XX工作日，大大降低了设备使用成本；四是出台《大型设备闲置成本管理办法（试行）》。针对不同科室下达大型医疗设备闲置成本管理指标，将设备的使用情况和效率与科室的目标考核和绩效挂钩，促进各科室合理使用医疗设备，降低设备闲置成本，提高经济效益和社会效益。

6.推进医院信息化。一是加大信息化建设投入。累计投入XX余万元建立以His、Lis、Ris、Pacs、Emr为基础的医院信息化平台，初步建成数字化医院构架。二是强化信息管理应用。创建以来，医院在原有信息平台基础上，建立起完善的合理用药、抗菌药物管理、临床路径管理、医疗质量控制、不良事件网络直报、院感传染病管理、远程心电、远程放射会诊、移动护士站等应用管理平台，为切实提高医护质量提供了信息支撑。三是重视信息数据支持。每月开展信息数据统计分析，加强医疗质量管理和抗菌药物使用、感染控制等的监测，切实利用信息化管理工具促进各项管理工作开展。四是重视信息安全管理。建立了严格的信息管理制度，投资近XX万元加强了信息安全软硬件支撑，顺利通过计算机二级等保测评。7.强化后勤服务保障。一是推行后勤服务社会化。坚持“社会实施、医院监管、科室考核”的原则，先后完成了保洁、保安、洗衣部等物业管理社会化改革，尤其在环境卫生保洁上，探索“目标月考核、片区排名月追究”的考核办法，效果良好。二是落实以病人为中心的后勤服务。从2008年就成立医疗支持中心，对急危重病人和特需病人实施免费送诊送检，3年累计接送患者超过XX万人次。三是加大后勤保障支持力度。2010年成立物资配送中心，对全院后勤、设备物资、药品进行统一配送，每年下送药品到科室超过XX次，设备、后勤物资超过XX次，糖、盐水（玻瓶、塑瓶）近XX万瓶，为临床工作人员节省了大量时间，真正做到还护士于病人。四是为患者及职工推行零利润供餐。改变过去食堂对外承包管理为医院自主管理，坚持让利于病人，服务于患者，不谋取任何利润，每年为不少于XX万余人次住院患者配送营养餐至床旁，为XX万人次职工提供自助午餐。

四、创建工作的主要成效

自创建以来，医院在各级政府和主管部门的高度重视下，通过全院职工的努力，取得了较好的成效，实现了医疗质量、医疗安全、服务能力、管理水平、社会满意度的大幅提升，主要体现在：

（一）整体实力迅速提升

与2008年相比，业务用房面积由XX万㎡增加到XX万㎡；建设床位由XX0多张增加到1XX多张；开放床位由XX张增加到XX0张；资产总值由XX亿元增加到XX亿元，增长 XX倍；设备总值由X亿元增加到X亿元，增长XXX倍；资产负债率控制在40%以下。

（二）硬件设施完成提质上档

医院拥有64排CT、1.5T磁共振、直线加速器、移动DR、1250mA大型血管造影机等大型设备100余台件；建有高标准规范的手术室、ICU、KCU、内镜诊疗室、病理检查室、放射会诊室、消毒供应室、静脉药物配制中心和先进的医院信息管理系统、物流传输系统。对医院建设超前的设计理念，规范的功能布局，便捷的工作流程，人性化的装饰装修，有力地促进了XX省区县级医院的建设和发展。

（三）人才队伍建设实现跨越

与2008年相比，医院前学历本科人才增加4倍，博士、硕士人才从无到有，达到XX0余人；高级职称人员增加了1.3倍，达到XX人以上。实现了XX业务科室和重要职能科室配置2名以上研究生，3个科室配置有博士；全院有68名正高或副高专业技术人员担任学科带头人、科主任。

（四）技术水平进一步提高

独立开展一般科室三级甲等医院技术项目285项，开展率85.8%；重点专科三级甲等医院技术项目157项，开展率42.4%。其中，心内科开展的冠心病介入诊疗技术、肿瘤科开展的适形和调强放疗技术、新生儿科开展的有创和无创呼吸机应用、重度黄疸换血疗法、骨科开展的脊柱肿瘤切除术、稳定功能重建术、髋关节置换术、脊柱侧弯和后突矫形术、消化内分泌科开展的经胃镜或DSA下直管支架植入术、套扎术、普外科开展的腔镜下恶性肿瘤切除术、眼科开展的白内障超生乳化术等技术达到市内同级医院先进水平。

（五）学科发展形成完整体系

专业学科的设置已彻底改变多个专业一个病区的格局。具备较为完整的专业科室管理、人才配置、技术支持、病员数量保障体系，其独立专业病区已由XX年的X个增加至XX个。其中，重症医学科成为XX省临床重点建设专科，骨科、儿科成为XX省特色建设专科，营养科的建设和发展已走在区县医院前列，肿瘤科、神经内科、神经外科、心内科、耳鼻喉科等学科区域优势明显。

（六）医疗质量持续改进

2012年入出院诊断符合率XX3X%，手术前后诊断符合率98.4%，患者治愈好转率94%，危重病人抢救成功率XX%，甲级病案率XXX%，处方合格率XX%，平均住院日XXX天，与2008年相比质量指标不断提高。临床路径工作得到有效开展，抗菌药物使用达到国家控制标准。

（七）科研教学得到加强

市级科研机构——XX省自然疫源性疾病临床防治研究所落户我院，为我院科研工作的开展提供了更高平台。已立项省部级科研项目3项，厅局级科研项目16项；获省（市）级科技进步奖2项；申报专利发明2项，承办省级学术会议X次。发表省级以上统计源期刊学术论文XX篇，核心期刊80余篇。完成了XX医科大学、XX民族学院、XX学校本科、专科教学和XX省全科医师培训近400人次。

（八）服务能力显著增强

2012年，完成门急诊XX万人次，较2008年增长70%；出院病人XX万人次，较2008年增长192.7%；手术 XX万台次，较2008年增长85.7%；业务收入XX亿元，较2008年增长240%。医院的服务总量和业务收入在区县级医院中仅次于三峡中心医院，位居前列。

（九）区域辐射作用得到发挥 2008年至今已接待XX、XX等省市及各区县的百余家县级医院来院参观、学习、交流；2011年完成XX县医院XX批次50余名护理人员优质护理培训，选派了XX余名医务人员到现场进行指导；连续两年通过三方评价成为XX省唯一进入全国百强县医院的单位，多次参与 8 XXXX等县重大突发事件医疗救援工作，埠外病人的收治逐年增多，已对周边区县形成较强的医疗辐射能力。

五、存在的不足

（二）医疗队伍建设需进一步加强

虽然近几年在县委县政府的支持和医院的努力下，引进了大批高端人才和学科带头人，实现了本科生、研究生等基础人才储备的加强。但由于编制限制、晋升管理等因素限制，医护技人员配置仍需加强，大量新进人员职业素质、技术水平、工作能力也还亟待培养和提高；个别科室人才队伍结构不够合理或学科带头人缺乏，在一定程度上影响了医疗技术水平的提高和医教研工作的开展。

（三）对评审标准的理解和认识不够

新版等级医院评审标准内容丰富，内涵要求高，是医院管理建设的重要指南。但由于施行时间短，可借鉴经验不多，因此在创建工作中对标准的领会、方法的实施、效果的评价、改进的方式理解可能存在一定差距，自评结果也不一定准确，敬请给予理解。

尊敬的各位领导、各位专家：几年的创建工作虽然我们脚踏实地、凝心聚力、攻坚克难，取得了一定成效，但最终的结果还有待您们的检查验收评价。三甲医院建设是一个过程而不是终点，我们相信，有市委市府的高度重视，有市、县卫生局的鼎力支持，有县委县政府的坚强领导，我们一定能够建成XX区域性医疗中心，成为全国县级医院的典范，为XX县及周边地区人民的健康事业做出贡献。

湖南省脑科医院2013年创建三级甲等医院工作方案 篇4

为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，同年12月制定印发了《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》。根据卫生部新一轮医院评审工作部署，我省于2012年4月启动并全面部署了第三周期医院评审工作。我院对此项工作高度重视，全面部署迎接全省第三周期医院评审，为更好的做好评审工作，特制定本方案：

一、指导思想

以“病人为中心”，坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点。把工作重点转移到质量与安全的持续改进上来，实现科学发展，使评审工作成为我院建设、改革、发展的“助推器”。提高认识，全员动员，积极参与，各负其责，力争使我院在全省第三周期医院评审中取得成功。

二、组织机构

（一）成立三级甲等医院评审领导小组 组 长： 副组长： 成 员：

（二）成立三级甲等医院评审办公室，办公室设在临床管理部 主 任： 副主任： 成 员：

三、实施步骤

（一）准备阶段（2012年2月至2012年12月）1.4月至6月份工作安排：

熟悉标准，医院将《三级综合医院评审标准实施细则》印发至各个科室，通过开展科室周会、“医疗质量安全日”学习等活动，全院职工集中学习并讨论该实施细则。

2.7月份工作安排：

①7月上旬医院召开全院动员大会，明确迎检目标和任务，并将评分指标分解到责任科室负责人和分管院领导；

②7月中旬三甲评审办公室召开成员工作会议，确定成员职责及具体工作任务，学习评审办法。本次三甲评审在评审模式上，采取“围评审期管理模式”；在评审标准上，体现医疗服务同质化管理的要求；在评审方法上，引入PDCA管理法则、追踪方法学等评价工具和方法，注重质量的持续改进，克服了以往医院评审中存在的弄虚作假、形式主义以及评审后滑坡等问题，力求医院评审结果客观、公平和公正，建立健全医院管理的长效机制；在评价方法上采取多渠道、多维度采集信息，主要采取书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价等评价方法；

③根据2010年卫生部修订印发的《医院工作制度与人员岗位职责》，责任科室7月底前修订完我院的《医院工作制度与人员岗位职责》；

④7月下旬，责任科室做好疾病分类核查工作，规范重点疾病诊疗，其中必须落实急性心肌梗死等8个重点疾病诊疗规范；

⑤7月下旬，责任科室采用DRGs方法查阅病历首页，从诊疗疾病分组、医院运行信息以及18种疾病、18种手术等方面监控诊疗质量。3.8月份工作安排：

①8月上旬，医院对照《诊疗技术基本职能》，核查临床、医技学科建设情况，其次对照《医院技术项目目录》，核查各业务科室技术项目开展情况，同时要培训医师，规范诊断和治疗名称，规范ICD10、ICD9编码，科学使用DRGs器；

②8月中旬，责任科室运用PDCA理论和方法，对照《医院评审标准实施细则》逐项开展第一次自查、自评，形成自查报告，并上交至三甲评审办公室。

4.9月至10月份工作安排：

医院组织专家对各科室自查自评进行督查，并汇总反馈，逐项解决相关问题。

5.11月份工作安排：

全院开展第二次自查活动，形成自查报告，上交至三甲评审办公室。6.12月份医院针对第二次自查发现的问题进行整改落实。

（二）自评上报阶段（2013年1月至2013年6月）

1.1月至5月份，各责任人按评审内容逐项再次进行自查、督查。凡需要医院解决且能在评审前解决的各类问题，各科室以书面材料于2013年5月31日前交评审办公室，然后由医院办公会讨论决定。

2.6月份全院做好现场评审前的一切准备工作。

（三）现场评审阶段（2013年7月开始）。

四、工作要求

1.统一思想，提高认识。各科室要提高对三级甲等医院评审工作重要性、紧迫性的认识，组织全科人员学习和熟悉评审内容，采取切实、有效措施，确保能得分的不丢分，难以得分的要创造条件争取得分，使医院“三甲”评审总分位列全省前列。2.加强管理，落实责任。三甲办公室每月组织召开工作例会，汇报评审工作进度及落实情况，做好阶段工作小结，布置下一阶段工作。各科室主任为各类指标实现的第一责任人，各职能科室和分管院领导要经常深入各科室，加强检查和监督，及时发现问题，及时提出整改意见。对工作不力，态度消极或怠慢人员，一律从严查处，情节严重者，将给予降职、降级处理。

3.明确目标，严肃奖惩。根据《三级综合医院评审标准实施细则》第一章至第六章评审要求，三甲医院必须达到以下基本标准：C级≥90%；B级≥60%；A级≥20%，其中48项核心条款：C级≥100%；B级≥70%、A级≥20%，严查、禁绝48项否决项目和重大过错项目。在评审过程中出现任何个人因不履行岗位职责或其他主观原因造成不达标的，中层干部的给予就地免职处理；在职职工的给予留院察看直至开除处理；合同制职工的直接给予开除处理。同时，对在评审过程中的有功人员医院将优先提拔重用和晋升聘用等。

湖南省脑科医院2013年创建三级甲等医院工作方案 篇5

总结

加查县人民医院办公室创建二级甲等医院工作总结

根据《加查县人民医院创建二甲综合医院评审标准实施细则》内容及要求，办公室主要负责内容为“第六章 医院管理”，涉及依法执业、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划、人力资源管理、信息与图书管理、医德医风管理、院务公开管理、医院社会评价及廉洁自律十方面主要内容，现将工作开展情况汇总如下：

一、领导高度重视。

自创建工作开展以来，院办高度重视创建工作，全员参与医院办公室创建工作，以身作则，加班加点搞好创建工作。

二、评审指标分解详细，责任落实，考核严格，奖惩分明。

明确并细化创建任务指标，责任落实到个人，限期落实完成；积极调动创甲人员的工作热情和积极性，确保创建工作高效开展；建立明确的奖惩制度，奖惩分明。

三、明确办公室创建工作内容，资料归档规范、完整，记录详细、真实。

三级甲等医院评审验收情况汇报 篇6

2012年6月26日，三级甲等医院评审专家组成员一行20人莅临我院，开始了对我院为期2天的评审检查验收工作。于26日11时，我院护理部主任夏雪，副主任程亚莉、李颖，护理委员会成员姜俊芬、董淑平陪同专家组成员哈医大一院护理部副主任吴怀兰考察我科护理工作情况。

吴老师来我科后，先看抢救室，详细的检查我科急救设备及急救药品，检查后非常满意，所以设备在应急备用状态，药品均在有效期内，并有详细的交接记录，随后老师来到了医护办公室，检查我科护理岗位流程及病区护理单元制度，检查后老师微笑说：“护理部工作做的非常全面，但我建议急诊科应该有专科特色，这是各大医院都普遍存在的问题。”老师又检查了我科转入、转出记录，检查后老师问：“你们转入转出患者这么少吗？”护士长回答说“我们因搬迁至板房后，患者量减少。”老师说：“嗯，我也看了，你们现在条件是挺艰苦的，等大楼建好后，患者量就大很多……”后来老师又给我们讲了一下医大急诊的工作情况，吴老师温馨的话语，与其说她是一名评审者，不如说她是一名授人以技的老大姐。评审工作又很仔细，很严格，细细入微，丝丝如扣，对我们的工作促进很大，心贴心的讲解，让我们收获丰厚，受益匪浅。

争创三级甲等医院奖惩管理办法 篇7

医院等级评审工作是为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理。也是我院当前重中之重的工作，直接影响到医院的长远和可持续发展，全院各部门、科室和全体职工要充分认识医院创建三级甲等医院工作的重要性，增强对创建工作的紧迫感和使命感，以创建三级甲等医院工作为契机，实现医院管理法制化、规范化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进。为保证创建工作的顺利圆满完成，特制定本办法。

一、本办法适用于我院各部门、科室以及全院各级、各类人员。适用于创建三甲办公室及各督导组日常督导检查；医院组织的各阶段大型自查；医院聘请院外专家的督导检查；卫生厅组织的专家对医院等级评审的检查。

二、本办法执行程序：各督导组按照评审标准进行检查汇总，结果上报创三甲办公室，办公室负责组织相关材料，提出奖惩建议，报请院务会研究后执行。

三、奖惩办法

（一）日常督导检查

各督导检查组、部门、创三甲办公室督导检查全院各部门、科室争创三甲的各项工作，将督查结果进行挂网或简报通报，同时纳入医院医疗质量考核。每月日常督查结果前五位的临床、护理、医技科室，给予科室主要负责人及科室内审员各XXX元奖励；日常督查结果不及格的科室，给予科室负责人及科室内审员全院通报警示。对督查发现的问题，要及时反馈给部门、科室负责人或内审员，责其限期整改并跟踪其整改结果。对整改不力或拒不整改的部门、科室，对科室负责人、内审员给予全院通报批评并各处罚XXX元。无故不参加医院创三甲工作会议和学习的相关责任人、科主任、联络员、每次处罚XXX元并在院内网进行公示及简报通报。

（二）医院组织的每月自查自评

医院在组织的每月自查自评，检查结果简报通报，同时纳入医院

1医疗质量考核。检查结果前五位的临床、护理、医技、后勤、职能科室的主要负责人及临床医技科室的迎评内审员各XXX元奖励；检查结果不及格的部门及科室负责人、内审员全院通报批评并各处罚XXX元，责令部门负责人写出书面检查，查找原因，限期整改。

（三）科室整改的奖惩办法

各科室通过自查自纠发现问题，可是整改不到位，不彻底，不按期完成，扣罚责任人XXX元，扣罚科室主任XXX元，扣罚责任领导XXX元，责令部门负责人写出书面检查，查找原因，限期整改。整改情况完成好，排名前三的科室奖励责任人XXX元，奖励科主任及主管领导XXX元。

（四）医院聘请院外专家检查

医院将聘请院外专家对迎评工作进行检查，检查结果在院内网进行通报，同时纳入医院医疗质量考核。在评审标准细则中，能达到“A”级标准者，本科室全部达到的前3位的临床、护理、医技科室，迎评任务指标完成A级标准数量前3位的行政后勤单位，创造性地开展工作，被等级评审专家认定是我院工作亮点的单位，各给予XXX元奖励，部门主要负责人及内审员各XXX元奖励。迎评任务指标完成60%以下A级标准的单位和责任人或院外专家查出不符合标准，存在重大隐患或重大问题的部门、科室，给予部门、科室负责人及内审员全院通报批评，各处罚XXX元，扣部门、科室奖金1万元。责令部门负责人及内审员写出书面检查，查找原因，限期整改。

（五）卫生厅组织的专家对医院等级评审的初审检查和复审检查活动。

积极做好医院评审工作，组织有利，措施得当，本部门、科室迎评工作取得明显成效，迎评任务指标完成A级标准数量前5位的临床科室和前5位护理单元，迎评任务指标完成A级标准数量前3位的职能、后勤科室，医院授予“迎评工作先进集体”荣誉称号，13个先进集体中各推举出两位先进个人，医院授予“迎评工作先进个人”荣誉称号，予以通报表彰，医院对“迎评工作先进集体”各奖励一万元，对“迎评工作先进集体”主要负责人各奖励XXX元，对“迎评工作先进个人”各奖励XXX元。其他完成迎评任务指标80%以上A级标

准，但未获得“迎评工作先进集体”单位，以及在等级评审工作中，创造性地开展工作，被省评审专家认定是我院工作亮点的部门、科室各奖励XXX元。

未能认真完成等级评审工作，态度消极，组织无力，在院内、外专家进行的等级评审检查中，迎评任务指标完成70%以上，80%以下A级标准的科室，扣科室奖金1万元，给予全院通报，对部门主要负责人给予XXX元处罚，对科室内审员及负责人XXX元处罚，取消本科室及以上人员年终评优及奖励资格。迎评任务指标完成60%以上，70%以下A级标准的科室，扣科室奖金2万元，给予全院通报，对部门及科室主要负责人给予XXX元处罚，对科室责任人及内审员XXX元处罚，取消科室及以上人员年终评优及奖励资格。迎评任务指标完成60%以下A级标准的科室，扣科室奖金3万元，并全院通报，劝退或解聘科室主要负责人行政职务，对科室内审员及责任人给予待岗处理，取消本科室及所有人员年终评优及奖励资格，科室负责人、迎评内审员及责任人年终考核定位不合格等次。在等级评审工作中，因不履行职责，等级评审专家查出不符合标准，存在重大隐患或重大问题，对我院等级评审造成不良影响的科室和责任人，解聘科室主要负责人行政职务并记过处分，对科室内审员及责任人给予待岗并记过处分，取消本科室及所有人员年终评优及奖励资格，部门及科室负责人、迎评内审员及责任人年终考核不合格，扣除本科室一年50%奖金。

本办法自下发之日起执行。