临床各科室-创建二级甲等医院任务分解任务分解

临床各科室-创建二级甲等医院任务分解任务分解（共2篇）

临床各科室-创建二级甲等医院任务分解任务分解 篇1

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

临床各科室：

(含门急诊、重症医学、妇产科、内科、外科、手术室、消毒供应室、感染科、重点专科等)

一类指标（没有）

二类指标（没有）

三类指标

一、医院管理：

（一）依法执业：

3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。

（1）各科室就诊流程图（各临床、医技科室）。

（2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料（各临床、医技科室）。

4、制定母乳喂养相关规定，有母乳喂养宣传室，对孕妇开展宣教工作主；对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训。

（1）母乳喂养相关规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法（产科）。

（2）有母婴同室、母乳宣教室及相关母乳喂养相关资料（产科）。

（3）2011年7月以来，对医务人员母乳喂养知识和技巧培训计划、课程安排和培训记录等（产科）。

（五）公共卫生与应急管理

1、传染病管理。

（3）感染科医护人员配备及岗位职责情况（院办、感染科）。（4）传染病预检分诊制度、流程等文字资料（防保科、门诊部）。

2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。

（3）2011年7月以来，我院组织开展的应对突发性事件的培训和演练情况文字资料、1

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照片等（院办、医务科、急诊科）。

（4）医务人员对应急预案知晓率达100%（各科室）。

（七）财务与价格管理

9、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单：各临床科室各提供一份2011及2012某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等（财务科、医保科、各临床科室）。

（八）建设、设备和后勤保障管理

1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。（2）科室医疗布局和服务流程示意图（后勤科、各临床科室）。

3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。

（2）医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等（设备科，各相关科室）。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）建立健全院科二级质量管理组织。

1：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全

（7）科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责（院办，各相关科室）

3：科室主任全面负责本科室医疗质量管理

（1）科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。（临床、医技科室）

（2）科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。（临床、医技科室）

（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。

2：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患

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（2）医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室）

4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力（3）三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室）

（三）医疗技术管理。5：医院至少应有一个重点专科

（3）重点专科开展的技术项目（医务科、重点专科）

（四）专业部门质量管理与持续改进。

1、非手术科室：

加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时、合理，有常规规范治疗计划（相关科室）

2、手术科室：

（1）加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时合理。（2）若有重大手术，必须报医务科备案。

（3）大中型手术必须进行术前讨论，并做好术前讨论记录。

（4）围手术期管理要到位：术前准备要充分、有明确的手术适应症、正确的麻醉方式、严格掌握输血的指征、遵守外科手术预防应用抗菌药物基本原则等。

（5）要有缩短择期手术术前平均住院日的措施。（6）择期手术患者术前待床日要＜3天。

（7）各科室制定本专业手术分级管理制度（科室备份、交二甲办一份）（8）掌握产科剖宫产手术指征，无手术指征严禁手术（医务科、产科）

3、门诊：

（1）门诊医生出诊表（出诊医生公示栏并附医师职称），要求每天门诊医师中主治医师出诊人数占70%以上。（门诊部）

（2）加强门诊病历的书写，甲级率≧85%（门诊部）

4、急诊科：

（1）2011年7月以来急诊科医师排班表

（2）急诊科工作人员名册及执业注册证书，固定人员≧75%（院办）

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（3）急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案

（4）2011年7月以来检验、放射、CT、超声、输血等科室24小时排班表（检验科、放射科、CT室、B超 室、输血科）

（5）患者因紧急、特殊需求，急诊药房保证必备药品（药剂科）

（6）急诊质量管理记录。对急诊工作质量“留观病人不超过48小时；危重病人收住院要有专车、专人护送；救护车出车不超过10分钟；危重病人抢救必须有主治医师以上人员指导并及时、完善做好抢救记录；留观病历书写规范、记录及时”等质量的监控记录。（院办、急诊科）

（7）急诊科具有的急救设备登记本及运行状态记录。

（8）2011年7月以来急诊抢救登记本：统计本年抢救成功率。

（9）要求科内工作人员人人掌握急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案及首诊负责制；医务人员熟练掌握各种设备操作：心肺复苏、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等

（10）急诊科邀请的急会诊医师必须10分钟到位并携带相应器械（各临床、医技科室）（11）确保急诊 “绿色通道”畅通，急诊科各区域标志醒目（后勤科）

（12）诊室设置：①内、外、儿科急诊室；②急诊留观室（观察床位设置不少于核定床位的3%）③清创室；④抢救室;⑤治疗室；⑥监护室（院办、医务科）

5、重症医学科：

（1）ICU床位数及使用情况登记，计算ICU床使用率。

（2）ICU专职人员及科室医务人员名册；统计医师与床位、护士与床位（3）ICU患者的交接班本及危重病人抢救记录本；（4）患者入、出重症监护病房的标准。（5）患者入、出重症监护病房的护送制度。（6）危重患者危重程度评分法；（7）入住的ICU患者危重程度评分。（8）入住ICU患者的预告知制度。（9）ICU病房的质量管理记录。

（10）ICU病房设备登记本及运行、完好状态的记录。

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（11）ICU设施及能源应急供应是否满足需要的记录（设备科、后勤科）

（12）其它各种：ICU医护人员熟练掌握规定的技术操作；ICU病历记录规范、及时、签署有预告知知情同意书。

12、医院感染管理：

（2）、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求 ③相关重点部门布局符合要求。附布局图示（相关重点部门、院感科）（4）、加强对医院感染控制重点部门的管理 院感科督促各相关重点部门按要求落实（5）、手卫生

院感科督促医务人员按要求落实（临床、医技科室）

（五）护理质量管理与持续改进

一、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。

1、根据医院的功能任务，建立完善的护理管理体系

⑵ 建立护理管理成员资料，各级护理管理人员的学历、职称相符（护理部、各护理单元）

3、护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。⑴ 有护理工作制度、相关制度的监督机制资料（护理部、各护理单元）

二、护理人力资源管理

2、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。（1）各类护士的资质资料（护理部、人事科、各护理单元）（2）2011年7月以来护理人员排班本（护理部、各护理单元）

（3）2011年7月以来特殊专业科室（如重症监护室、急诊室等）护士接受相关培训的记录（护理部、重症医学科、急诊科、手术室、新生儿室、产科）

三、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、及各科疾病的护理常规和技术操作规范。

1结合科室实际制定护理工作制度、护士岗位职责、各科护理常规、操作规程（护理部、各护理单元）

2护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责和工作标准、护理常规、操作规程（各临床护理单元）

四、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。

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1建立基础护理质量评价标准（护理部、各临床护理单元）2建立专科护理质量标准（护理部、各护理单元）

3建立质量可追溯的机制，有2011年7月以来定期与部定期对护理质量标准进行效果评价、整改记录（护理部、各护理单元）

六、危重病人的护理质量

1制定危重患者护理常规，根据要求正确记录，记录真实、准确、规范完整（各护理单元）

2保证监护仪的有效使用，定期检查，有2011年7月以来检查记录（各临床护理单元）3对重点部门进行重点管理，附2011年7月以来定期检查记录、整改措施（护理部、重点部门）

七、制定并实施护理差错报告和管理制度

1制定护理差错报告和管理制度、护理差错事故应急预案，附2011年7月以来处理记录（护理部、各护理单元）

3有2011年7月以来护理差错分析评价、改进措施记录（护理部、各护理单元）

八、手术室和中心供应室管理

1制定相关的工作制度、工作程序、岗位职责、应急预案和操作常规（手术室、中心供应室）

2中心供应室工作流程合理，附流程图（中心供应室）

四、医院服务

（一）维护患者合法权益

2、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。

（1）建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施（医务科、临床、医技科室）。（2）落实知情同意制度，明确并执行书面知情同意的项目（医务科、临床各科室）。（3）临床科室严格履行知情同意手续，要求履行告知率达100%（医务科、临床医技科 室）。

（4）医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言,特别是准备手术或特殊诊疗的病人要求其了解手术或诊疗风险等情况（临床、医技科室）。

（5）对于非医保用药和检查、高额费用或耗材，应实行事先告知同意制度（临床科室落实）

3、适时发布医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等

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（2）医院定期向各科室公布的医疗服务信息分析报告，附2011年7月以来的分析报告（医务科落实，临床医技科室存档）；

4、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉（1）建立医患沟通制度（医务科制定、临床医技科室存档并落实）；

（2）医院采取多种形式，如座谈会、问卷调查、来访或投诉接待等，落实医患沟通制度（医务科负责完成2011年7月以来座谈会记录及问卷调查、来访或投诉接待记录等，临床医技科室负责完成2011年7月以来科室座谈会记录、投诉接待处理记录等，2011年7月以来医院的满意度调查结果科室存档）。（党支部、医务科、临床科室）

(二)服务行为和医德医风

3、会诊医师按规定及时到位，严禁推诿、拒诊患者，病人对医院服务满意（3）查看会诊制度的执行情况（临床、门急诊落实）

（4）医院首诊负责制制度，查看制度执行情况（临床、门急诊落实）。

（三）服务环境和服务流程

1、门诊应该提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务（1）有导诊、咨询台（门诊部）；

（2）门急诊提供轮椅和推车数量达标（门诊部、急诊科、后勤科）；（3）门急诊提供饮水和电话等便民措施（门诊部、急诊科、后勤科）

2、服务环境和设施清洁、舒适、温馨、服务标识规范、清楚、醒目（2）服务标识规范、清楚、醒目，准确连贯（医务科、门诊部、后勤科）

4、优化流程、简化环节

挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等候时间达标（财务科、医保科、药剂科、门诊、医技科室）

（2）重危和行动困难病人实施转科、转院和诊疗时应有专人护送（临床各科室）

3、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷

（1）有入院与出院、诊断与治疗、转科与转院告知程序，各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接（医务科、临床、医技科室）。

临床各科室-创建二级甲等医院任务分解任务分解 篇2

疗机构临床实验室管理办求，全院临床实验室集中设检、微生物、免疫、法》，服务项目满足临床诊置、统一管理、资源共享。生化等专业项目。疗需要，能提供24小时急3.3.1.1.2临床检验项目满查阅相关资料，并临床检验项目不能满足临床需诊检验服务。（5分）足临床需要，对本院临床诊实地考查。要，不得分；委托服务不符合要

疗临时需要，而不能提供的求，扣0.5分；微生物检验项目特殊检验项目，可委托其他对院感控制及合理用药不能提供检验科

三级医院提供服务或多院充分支持，扣0.5分。联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。3.3.1.1.3提供24小时急诊实地考查，并抽查不能提供24小时急诊检验服务，检验服务，明确急诊检验报3个检验项目（临不得分；检验报告时间不符合要告时间，临检项目≤30分钟检、生化、免疫各求，每项扣0.5分。检验科

出报告，生化、免疫项目≤1项）。2小时出报告。

3.3.1.1.4检验项目、设备、查阅相关资料，并检验项目不符合卫生行政部门准试剂及校准品管理符合现实地考查。入范围，检验设备、试剂三证不检验科 行法律法规及卫生行政部齐全或不在有效期内，或校准品门标准的要求。不符合法规规定的标准，不得分。3.3.1.2有实验室安全程3.3.1.2.1有实验室安全管查阅相关资料。无制度和流程，或无安全记录，序，制度及相应的标准操作理制度和流程。不得分。未开展安全培训，扣0.5检验科 流程，遵照实施并记录。（7分 分）3.3.1.2.2实验室进行生物查阅相关资料，并分区不合理，扣1分；无明确的安全分区并合理安排工作实地考查。实验室生物安全等级标志，扣检验科 流程以避免交叉污染。0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。3.3.1.2.3实验室根查阅相关资料，并实验室设施、个人防护不符合要据工作人员的不同性质，按实地考查。求或未制定应急预案，不得分；照行业规范，进行充分的个

警示标识不符合要求、或无职业检验科 暴露处置登记及随访记录，扣人防护。实验室制订各种传0.5分。染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。3.3.1.2.4实验室制定针对查阅相关资料。无消毒记录，不得分；未定期监不同情况的消毒措施，并保控各种消毒用品的有效性，扣检验科 留各种消毒记录。定期监控0.5分。各种消毒用品的有效性。3.3.1.2.5实验室化学危险查阅相关资料，并无化学危险品管理制度或未落品管理、废弃物、废水的处实地考查。实、实验室废弃物、废水处理流检验科

置符合要求。程或登记记录，不得分；记录不完善，扣0.5分。

3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控查阅相关资料。资质不符合要求，每人扣0.2检验科

制活动。（1分）分。3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5查阅相关资料，实未开展室内质控或未参加室间比分）地考查并抽查10对或室间质评工作，扣2分；未份检验报告单。按照检验结果报告时间（临检常规项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微检验科

生物常规项目≤4个工作日）出具报告，每份扣0.5分；报告格式不规范，每份扣0.2分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。3.3.1.5成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理查阅评审前3年无管理小组，扣1分；未制定管计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项相关资料。理计划和质量控制指标，扣1分；目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。无POCT项目室内质控和室间质（2分）评记录，每少一项扣0.5分；未检验科

对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣0.5分。POCT项目应未开展院内比对扣0.5分 3.3.2.1医学影像（放射、3.3.2.1.1医学影像科通过查阅相关资料，并未取得《放射诊疗许可证》，不得超声、CT等）部门设置、布医疗机构执业诊疗科目许实地考查。分；X线影像、超声检查、CT不局、设备设施符合《放射诊可登记，符合《放射诊疗管能提供24小时急诊（包括床边急影像科

疗管理规定》，服务项目满理规定》，取得《放射诊疗诊）检查服务，每项扣1分。足临床诊疗需要，提供24许可证》，服务满足临床需小时急诊影像服务。（6分）要，提供24小时急诊影像

服务。3.3.2.1.2根据医院规模和查阅本人事医师、技术人员和护士配备与医任务配备医疗技术人员，人档案。院规模和任务不相符，每类扣1员梯队结构合理。分；科主任不具备主治医师以上影像科

专业技术任职资格，扣0.5分；其他人员资质不合格，每人扣0.2分。3.3.2.1.3科室有必要的紧查阅相关资料，并科室无紧急意外抢救预案，不得急意外抢救药品器材，相关实地考查。分；缺少必要的紧急意外抢救药人员具备紧急抢救能力，有品器材，扣0.5分；无与临床科影像科

与临床科室紧急呼救与支室紧急呼救与支援的机制与流援的机制与流程。程，扣0.5分。3.3.2.2建立规章制度，落3.3.2.2.1建立健全各项规查阅相关资料，并无规章制度和技术操作规范，不实岗位职责，执行技术操作章制度和技术操作规范，落访谈1名员工。得分；员工不知晓本岗位职责，影像科 规范，保护患者隐私；实行实岗位职责，开展质量控扣1分；无质量控制记录，扣1质量控制，定期进行图像质制。分。量评价。（5分）3.3.2.2.2定期校正放射诊查阅相关资料，并无定期校正和维护记录，扣0.5疗设备及其相关设备的技实地考查。分；设备运行完好率＜95%，扣影像科

术指标和安全、防护性能，0.5分。并符合有关标准与要求。3.3.2.2.3采用多种形式，查阅相关资料，并未开展，不得分。无评价结果与影像科 开展图像质量评价活动。实地考查。改进措施扣1分 3.3.2.3提供规范的医学影3.3.2.3.1医学影像诊断报抽查近1年X线影出具报告医师资质、报告时间、影像科 像诊断报告，有审核制度，告及时、规范，有审核制度像、超声检查、各报告流程不符合要求，每份扣

有疑难病例分析与读片制与流程。

1份报告和片子。0.2分；未执行审核制度，每份度和重点病例随访与反馈扣0.2分。制度。（5分）3.3.2.3.2有重点病例随访查阅评审前3年未定期召开疑难病例分析与读片制度并落实，定期召开疑难相关记录。会，扣1分。无重点病例随访扣影像科

病例分析与读片会。1分 查阅相关资料，并无相关制度，或未通过环境评估，3.3.2.4制定医学影像设备3.3.2.4.1制定医学影像设实地考查。不得分。未定期检测扣1分 定期检测制度、环境保护、备定期检测、放射安全管理影像科 受检者防护、及工作人员职等相关制度，医学影像科通业健康防护等相关制度，遵过环境评估。照实施并记录。3.3.2.4.2有受检者和工作实地考查。无受检者防护措施，扣1分；无影像科

（4分）人员防护措施。工作人员防护措施，扣1分。3.4.4.1具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需查阅相关资料，实未与指定供血单位签订供血协要，无非法自采、自供血液行为。地考查，抽查5份议，扣0.2分；无应急用血的后（2分）运行或归档输血勤（通信、人员、交通）保障，检验科

病历。扣0.2分；有非法定渠道用血或 自采、自供血行为，不得分。

未定期进行培训，不得分。3.4.4.2加强临床用血过3.4.4.2.1开展对临床医师输查阅评审前3年 程管理，严格掌握输血适血知识的教育与培训（每年至相关资料。应症，促进临床安全、有少一次）。检验科 效、科学用血。（5分）3.4.4.3开展血液质量管3.4.4.3.1制定血液贮存质量查阅相关资料，并无制度，不得分。检 理监控，制定并实施控制监测规范与信息反馈制度。实地考查。检验科 验输血严重危害（输血传染 科疾病、输血不良反应、输

注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（3分）

3.4.4.4开展血液全程管3.4.4.4.1制定输血申报登记查阅评审前1年无相关制度，不得分；用血申请相关资料。单格式、书写不规范或信息不完理，落实临床用血申请、和用血报批制度，用血申请单审核制度，履行用血报批格式、书写规范，信息记录完整，扣0.2分；大量用血未报批检手续，执行输血前核对制整;大量用血报批审核率审核，扣0.2分；临床用全血或检验科 验 度，做好血液入库、贮存100%，临床单例患者用全血或红细胞超过10U未履行报批手科 和发放管理。（3分）红细胞超过10U履行报批手续，扣0.2分。续，紧急用血必须履行补办报批手续。3.4.4.4.2制定输血前的检验查阅相关资料，并无制度，不得分；不熟悉核对制检 度，每人扣0.3分；缺少实施记验和核对制度，实施记录及时、访谈2名相关人规范。录、或不规范，扣0.5分。员。科检验科、护理部、护理部 3.4.4.4.3制定紧急用血预查阅相关资料，抽无紧急用血的应对预案，不得分；检 案，并落实。查2名相关人员。相关人员不知晓本部门、本岗位检验科 验的履职要求，扣0.5分。科

3.4.4.5落实输血相容性3.4.4.5.1制定输血前检测和查阅相关资料。无检测管理制度，不得分；未规 检检测的管理制度，做好相输血相容性检测管理制度。范开展输血前检验项目（ABO正检验科 验容性检测实验质量管理，反定型、RhD、交叉配血、输血感科 确保输血安全。（2分）染性疾病免疫标志物），每项扣

0.3分。查阅评审3.4.4.5.2做好相容性检测质未建立室内质量控制流程，不得