三级甲等医院重新评审领导小组

三级甲等医院重新评审领导小组（精选4篇）

三级甲等医院重新评审领导小组 篇1

附件1：

宿州市立医院迎接三级甲等医院重新评审

工作领导小组

组长：陈新民书记：年丽

副组长：钟平吴超邵正明施进

成员：王芳张正红张勇范秀英蔡昶领导小组下设办公室，办公地点设在原三甲办。主任：吴超（兼）

副主任：王芳张正红张勇

成员：张祥林胡胜利范秀英蔡昶丁燕秘书：吴浩邵荣青

主要职责：组织动员学习评审标准和实施细则，组织制定迎接“三甲”医院重新评审的工作任务分解方案，指导各专业组根据评审要求和评分标准开展自查和整改。

三级甲等医院重新评审领导小组 篇2

关键词：三级甲等医院,评审,门诊,护理管理

我院是西北地区一所三级甲等医院, 新门诊大楼2012年6月21日正式投入使用, 共分5层, 设有普通诊室140间, 检查治疗室114间, 护士分诊台22个。配备了102名护理人员, 2名护士长。门诊护理业务范围包括导医、分诊、采血、换药。门诊是医院的窗口和重要组成部分, 门诊护理工作的优劣、服务态度的好坏、护理技术的高低不仅反映门诊护理管理水平的高低, 还会影响整个医院的声誉[1]。我院新门诊大楼启用时正是我院迎接等级医院评审、创建优质医院的准备阶段。为了进一步规范我院门诊护理管理工作, 笔者所领导的门诊护理质量管理小组对评审标准进行详细解读、学习, 对照标准进一步规范门诊各项护理管理工作, 收效良好。现报告如下。

1 对照标准组织学习, 转变思想观念, 提高门诊护士对标准的认识

新的综合医院评审标准具有细、全、重视管理及医疗护理安全等特点, 对其内涵均要反复学习, 领会其精神, 只有认识标准、理解标准、掌握标准, 才能做好各项工作[2]。门诊部护理质量管理小组通过参加医院和护理部培训、查找资料等方法将标准中涉及门诊护理部分进行逐条梳理, 并对照标准评估目前的各项护理工作, 制订门诊护理管理工作计划。每周六组织门诊护士学习, 解读标准要求, 并制订具体工作措施, 要求人人掌握标准、落实标准, 参与到质量管理改革中, 每2周对护士掌握标准情况进行1次考核。

2 对照标准中与门诊护理有关章节, 不断完善和改进门诊护理工作

2.1 提高门诊护士的窗口服务意识

2.1.1 分层级培训护士

门诊是医院的窗口, 门诊护士是医院的形象使者, 肩负沟通医患关系的重任, 要求门诊护士必须具备得体的外在形象、良好的交际礼仪和完美的内在修养。因此, 不断规范门诊护士礼仪行为, 学习沟通技巧, 采取情景互动、换位思考的方式, 让护士亲自体验对方的服务是否到位、满意是门诊护理工作的重点[3]。新门诊大楼启用后对全体门诊护士, 每周按照标准对护士分层分批进行基础、礼仪、专业知识三方面的培训, 达到新的窗口服务的标准要求, 以更好地服务门诊病人。

2.1.2 病人体验活动

2013年4月—2013年6月选派了4名优秀门诊分诊护士, 一周全程陪同病人, 每天在1楼导医台随机选择病人, 体验病人看病的流程、发现门诊护理工作中的不足, 活动结束后在全科护士学习会议上汇报亲身体验, 学习换位思考, 从根本上转变服务理念。

2.2 提高门诊护理服务质量和医生、病人的满意度

2.2.1 护士首问负责制

门诊护士见到病人要三问 (问好、问病情、问需要) , 实行首问负责制, 绝对不能推诿病人, 遇到自己无法解决的问题时引导病人到相应的科室, 以提高病人的就诊满意度。

2.2.2 合理排班

2013年全年我院门诊量195万人次, 各分诊台根据我院门诊量和专业特点, 相对固定有经验和熟悉本专业特点的护士, 及时和医生沟通就诊时出现的问题。护士长根据门诊量随时增减护士, 提高门诊护理服务质量。

2.2.3 及时掌握专家教授出诊信息

专家出诊信息临时变更时, 护士和护士长及时与所在科室联系并确认变更后的专家, 合理安排病人就诊, 避免病人来院不能看病而引起的矛盾。

2.2.4 一对一护理服务

对医院的名医、著名老中医、外聘专家坐诊时, 护士长特派专职护士, 做到既熟悉专家的工作习惯和方法, 又了解本专业的特点, 做到让医生对护士的配合满意。

2.3 开展门诊优质护理服务

门诊优质护理内涵是指以病人为中心, 主动服务, 提供便民措施及便捷的就诊流程。落实优质护理服务的举措: (1) 建立绿色通道, 优先急重症病人, 必要时及时护送至相关科室。 (2) 接诊病人时向病人问好, 告知大概的就诊时间, 语言文明, 有问必答, 并给予相关的健康指导。 (3) 采血处实施“一站式服务”, 一次采血完成所有化验项目并负责发放化验单;协助外地病人邮寄检验报告单并登记;为肾移植术后病人及糖耐量试验的病人设立专用窗口。

2.4 改善就医环境, 加强便民服务措施, 方便病人就医

新门诊大楼布局合理, 大厅宽敞明亮, 400英寸LED显示屏连续播放各科专家门诊时间安排和就诊流程、注意事项。门诊办公室配有20辆轮椅和4个平车, 各楼层均设立了收费、办卡窗口、分诊、导医、自助查询机、自助饮水机、自助打印报告机, 候诊区域安装语音呼叫显示屏和宣传电视, 为病人提供方便、温馨、安全的就诊环境。设立导医咨询台并配备充足的导医人员。门诊1楼大厅设直径约4m的圆形咨询台, 每个楼层中间最显眼的地方设有导医咨询台, 在通往就诊诊室的每个区域及交通要道均设有导医人员 (如电梯、扶梯处) 。导医护士均经过系统培训, 具备敏锐的观察力、分析能力、语言交流能力及处理问题的能力, 能迅速快捷地为需要帮助的病人提供帮助[4]。每个楼层均做到标识醒目、清楚、易辨认、易寻找, 使病人能够在最短时间内到达目的地。

2.5 执行手卫生规范, 落实医院的感染控制制度

(1) 按照手卫生的规范, 在门诊的每个诊室检查、治疗的区域正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施, 为执行手卫生提供必要的保障。 (2) 门诊医务人员在诊疗和护理活动时严格遵循手卫生相关要求, 护士长随时监督检查, 提高医务人员洗手的依从性。

2.6 完善门诊突发事件预警机制和处理预案, 提高快速反应能力

(1) 修订与完善门诊部的9个应急预案, 门诊部建立应急组织领导小组, 配置相应设备, 对医务人员进行所需应急技能培训, 保证通讯畅通, 随时做好应急后勤保障。 (2) 组织门诊护士对9个应急预案进行模拟演练, 使护士能够及时识别预警信息, 并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程, 提高其快速反应能力。演练结束或突发事件处理结束后均组织护士进行脆弱性分析, 针对过程中存在的不足制定整改措施, 反复演练, 提高应急能力。

2.7 加强门诊病人的身份识别, 做好预检分诊和健康教育工作

2.7.1 建立门诊病人身份识别核对制度

门诊病人以姓名、ID号作为身份识别码, 在进行任何诊疗、采血、给药及检查时以此进行身份识别, 确保准确识别病人身份。

2.7.2 做好预检分诊工作

发热门诊护士常年24h值班制, 遇到有疫情时普通门诊、儿科也要做好门诊预检分诊工作。发现或疑似传染病应护送到发热门诊或传染病门诊就诊, 并按规定上报疫情。

2.7.3 健康教育

门诊部各护理单元在候诊区设置滚动式电子屏幕, 就季节性、好发性疾病进行健康指导, 向病人宣传良好的健康生活行为, 同时向病人介绍医院的新业务、新技术、专家特色等医疗信息, 并配备相关健康教育资料。候诊区醒目的位置设置卫生知识宣传栏, 向病人宣传健康常识。印制相关健康宣教知识手册, 发放给病人, 增加预防保健知识。

3 运用质量管理工具持续改进门诊采血室和换药室护理工作

3.1 新的评审标准要求管理者运用质量管理工具进行管理, 体现持续改进

在创建优质护理服务期间门诊采血室开展了品管圈活动, 2013年我院门诊采血量44万人次。目前采血室应用全自动智能采血系统进行采血, 在系统运行过程中将病人采血等待时间长的问题作为主要问题, 品管圈成员不断改进流程, 将管理细致化、区域负责化、护士培训标准化, 通过品管圈活动缩短了病人的采血等待时间, 提高了采血效率。

3.2 门诊换药室运用PDCA循环原理改进工作, 规范了换药室各种规章制度和各班次工作职责

将工作的区域进行责任划分, 制定换药室技术规范及护理常规, 完善伤口评估的流程和伤口评估表, 规范伤口会诊流程, 加强换药室护士的岗位培训, 制订培训计划, 开展换药室护理查房业务和疑难伤口汇报工作。完善换药室绩效考核标准。2013年门诊换药2万人次, 我们通过不断改进换药室工作, 提高了护士伤口换药技术。

4 成效

实现了等级医院评审的目标。2013年9月我院接受了卫生和计划生育委员会派出的11名医院管理专家为期4d的检查, 我院新门诊的护理工作获得卫生和计划生育委员会等级医院评审专家的一致认可, 2014年2月国家卫生和计划生育委员会医政管理局、医院管理研究所组织召开2013年度门诊病人满意度检测项目总结会, 公布了第三方监测的全国4省市32所三级甲等医院门诊病人满意度结果, 我院多项指标名列全国前列, 在监测的5个维度15项指标中, 总体门诊满意度评价我院名列全国第5位。

5 体会

2013年通过对《三级综合医院评审标准》 (2011年版) 进行评审准备, 接受评审以及评审后不断改进, 提高了我院门诊护理管理人员科学管理及运用质量管理工具持续改进工作能力;推进了门诊优质护理服务的开展, 提高了门诊护理质量, 强化了门诊护士的服务及质量安全意识, 提高了门诊护理管理者的能力。

参考文献

[1]陈建西.加强门诊护理管理的方法与体会[J].护理管理杂志, 2009, 9 (3) :43.

[2]郑桂芳.准备等级医院评审提高门诊护理质量[J].中国民族民间医药, 2012, 21 (5) :149.

[3]张文丽.门诊部设立“亲情岛”的实践与效果[J].护理管理杂志, 2006, 6 (4) :31-32.

三级甲等医院重新评审领导小组 篇3

为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，同年12月制定印发了《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》。根据卫生部新一轮医院评审工作部署，我省于2012年4月启动并全面部署了第三周期医院评审工作。我院对此项工作高度重视，全面部署迎接全省第三周期医院评审，为更好的做好评审工作，特制定本方案：

一、指导思想

以“病人为中心”，坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点。把工作重点转移到质量与安全的持续改进上来，实现科学发展，使评审工作成为我院建设、改革、发展的“助推器”。提高认识，全员动员，积极参与，各负其责，力争使我院在全省第三周期医院评审中取得成功。

二、组织机构

（一）成立三级甲等医院评审领导小组 组 长： 副组长： 成 员：

（二）成立三级甲等医院评审办公室，办公室设在临床管理部 主 任： 副主任： 成 员：

三、实施步骤

（一）准备阶段（2012年2月至2012年12月）1.4月至6月份工作安排：

熟悉标准，医院将《三级综合医院评审标准实施细则》印发至各个科室，通过开展科室周会、“医疗质量安全日”学习等活动，全院职工集中学习并讨论该实施细则。

2.7月份工作安排：

①7月上旬医院召开全院动员大会，明确迎检目标和任务，并将评分指标分解到责任科室负责人和分管院领导；

②7月中旬三甲评审办公室召开成员工作会议，确定成员职责及具体工作任务，学习评审办法。本次三甲评审在评审模式上，采取“围评审期管理模式”；在评审标准上，体现医疗服务同质化管理的要求；在评审方法上，引入PDCA管理法则、追踪方法学等评价工具和方法，注重质量的持续改进，克服了以往医院评审中存在的弄虚作假、形式主义以及评审后滑坡等问题，力求医院评审结果客观、公平和公正，建立健全医院管理的长效机制；在评价方法上采取多渠道、多维度采集信息，主要采取书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价等评价方法；

③根据2010年卫生部修订印发的《医院工作制度与人员岗位职责》，责任科室7月底前修订完我院的《医院工作制度与人员岗位职责》；

④7月下旬，责任科室做好疾病分类核查工作，规范重点疾病诊疗，其中必须落实急性心肌梗死等8个重点疾病诊疗规范；

⑤7月下旬，责任科室采用DRGs方法查阅病历首页，从诊疗疾病分组、医院运行信息以及18种疾病、18种手术等方面监控诊疗质量。3.8月份工作安排：

①8月上旬，医院对照《诊疗技术基本职能》，核查临床、医技学科建设情况，其次对照《医院技术项目目录》，核查各业务科室技术项目开展情况，同时要培训医师，规范诊断和治疗名称，规范ICD10、ICD9编码，科学使用DRGs器；

②8月中旬，责任科室运用PDCA理论和方法，对照《医院评审标准实施细则》逐项开展第一次自查、自评，形成自查报告，并上交至三甲评审办公室。

4.9月至10月份工作安排：

医院组织专家对各科室自查自评进行督查，并汇总反馈，逐项解决相关问题。

5.11月份工作安排：

全院开展第二次自查活动，形成自查报告，上交至三甲评审办公室。6.12月份医院针对第二次自查发现的问题进行整改落实。

（二）自评上报阶段（2013年1月至2013年6月）

1.1月至5月份，各责任人按评审内容逐项再次进行自查、督查。凡需要医院解决且能在评审前解决的各类问题，各科室以书面材料于2013年5月31日前交评审办公室，然后由医院办公会讨论决定。

2.6月份全院做好现场评审前的一切准备工作。

（三）现场评审阶段（2013年7月开始）。

四、工作要求

1.统一思想，提高认识。各科室要提高对三级甲等医院评审工作重要性、紧迫性的认识，组织全科人员学习和熟悉评审内容，采取切实、有效措施，确保能得分的不丢分，难以得分的要创造条件争取得分，使医院“三甲”评审总分位列全省前列。2.加强管理，落实责任。三甲办公室每月组织召开工作例会，汇报评审工作进度及落实情况，做好阶段工作小结，布置下一阶段工作。各科室主任为各类指标实现的第一责任人，各职能科室和分管院领导要经常深入各科室，加强检查和监督，及时发现问题，及时提出整改意见。对工作不力，态度消极或怠慢人员，一律从严查处，情节严重者，将给予降职、降级处理。

3.明确目标，严肃奖惩。根据《三级综合医院评审标准实施细则》第一章至第六章评审要求，三甲医院必须达到以下基本标准：C级≥90%；B级≥60%；A级≥20%，其中48项核心条款：C级≥100%；B级≥70%、A级≥20%，严查、禁绝48项否决项目和重大过错项目。在评审过程中出现任何个人因不履行岗位职责或其他主观原因造成不达标的，中层干部的给予就地免职处理；在职职工的给予留院察看直至开除处理；合同制职工的直接给予开除处理。同时，对在评审过程中的有功人员医院将优先提拔重用和晋升聘用等。

三级甲等医院重新评审领导小组 篇4

各科室：

我院于2009年按照《河南省第二周期医院评审综合评价标准》的要求，制定了《创建三级甲等医院实施方案》，正式启动创建工作。根据卫生部2011版《三级综合医院评审标准实施细则》，对原实施方案进行了进一步的补充和修订，现印发给你们，请认真组织实施。

二〇一二年二月五日

创建三级甲等医院

实 施 方 案

为切实促进我院科学发展，不断提高我院医疗技术服务水平，使我院在医疗技术、服务质量、管理水平等方面真正达到三级甲等医院的标准，根据《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，结合我院的实际情况，力争在2012年成功创建“三甲”医院，特制定本实施方案。

医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建三级甲等医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，认真践行“以人为本、科技兴院”的办院宗旨，发扬“团结、奋进、务实、创新”的医院精神，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定实施方案。

一、指导思想

医院等级评审是医院根据医疗机构基本标准和《医院评审标准实施细则》，开展的自我评价、持续改进医院的工作，是接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。我院是最大的一所集医疗、教学、科研、保健、急救为一体的综合性三级医院。近年来，在市委、市政府的亲切关怀下，在全市人民的大力支持下，在院领导正确领导下，在全院职工共同努力下，医院得到了跨越性的发展。2012年，我院将围绕创建三级甲等医院这个中心工作，做到“思想统一、步伐一致、工作落实”；认真学习评审指南，领会精神，分解任务，各个击破；精心组织，攻坚克难，填平补齐；集中精力、人力、物力、财力，加强督导，扎实推进，真正把我院建设成为三级甲等医院。最大程度的满足民众日益增长的健康需求。

二、目标要求

创建三级甲等医院是我院上等级上台阶的一件大事，也是医院发展需要的一件大事，更是广大群众生命安全和身体健康的重要保障。医院领导高度重视，要求各个科室、全体员工严格按照创建要求和标准，逐条对照，认真整改，务必达标。

1．2012年12月通过省卫生厅对我院的评审。

2．通过三级甲等医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入省内同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。

三、组织领导

创建三级甲等医院是我院在新形势下发展的重要目标，也是我院今年工作的重要内容。为更好地组织、领导和指挥创建活动，保障创建工作严密有序进行，医院成立了“创建三级甲等医院”领导小组，院长担任组长，各主管副院长担任副组长，下设医院等级评审办公室，具体负责创建的各项工作。

四、活动内容及安排

（一）准备阶段

1、认真学习评审标准。各科对照标准，结合本科实际，认真疏理，进行自查。

2、明确创三级甲等医院的重要意义。从思想上、组织上把工作重点转移到创建工作中去。

3、做好创建工作安排。抽调人员脱产开展创建工作。

4、各临床科室、职能科室结合本科情况制定实施方案。

（二）实施步骤

1、宣传动员阶段（2012年2月---5月）

（1）医院召开全院动员大会，充分认识创建三级甲等医院的重要性和必要性，增强责任感和使命感，明确目标和任务，组织全体职工进一步学习《评审标准》及医院实施方案，提高认识，深刻领会，增强信心。调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好创建工作。

（2）各职能部门、各专业组、各科室按照医院实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、月工作安排与落实措施，召开会议，做好宣传发动。

（3）根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报及其他新闻媒体等各种形式广泛宣传，营造创建氛围。

2、自查准备阶段（2012年5月－2012年9月）

（1）各职能科室认真按照评审标准与评价细则有计划、有步骤全面落实各项工作。

（2）创建办组织每月召开一次创建联席会议，查找不足，进行整改。

3、自评整改阶段（2012年9月－10月）

（l）各部门、各科室按达标工作的实施进度，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。

（2）医院统一组织，模拟省评委评审方式，进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

（3）根据自查考评验收的得分情况，进一步查漏补缺，充实完善。

4、迎检评审阶段（2012年11月）

（1）根据自查评分情况，填写好相关材料报省卫生厅医院分级管理评审委员会。

（2）全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。

（3）安排好联络人员和接待人员。

五、工作方法

1、各科自查：各临床科室及职能科室，根据本科的工作情况，按照评审标准的要求，一条一条对照检查，对没有做到位的工作及时完善，对自己确实难以完成、需要医院支持的以书面形式报“创建办”，由创建办与医院领导协调解决。临床科室与职能科室工作要衍接，各种应征资料要相互对应。

2、评审办督查：评审办工作人员要及时对所分管部门的创建工作进行督查、指导和协调，使全院创建工作顺利进行。

六、团结一心，全面达标

创建三级甲等医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度 大、覆盖广，要精心组织，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步 推进。

一是要建立齐抓共管机制，医院党政领导负总责，分管领导 按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。

二是医院等级评审办要全面细化评审标准，明确每一项评审 的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。

三是认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任部门和责任人。

四是科主任是创建工作的第一责任人，各科室要每月汇报创 建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。检查督 导组和等级评审办要定期督导各科室创建工作，定期召开创建工 作分析会，向创建三级甲等医院领导小组汇报工作进程。

五是根据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在评 审周期内，必须保证各项工作正常进行，保证完成医疗工作的各 项任务和指标。六是要建立责任追究制度。为保证创建工作目标的顺利实 施，要制定严格的奖惩考核办法。把创建工作的各个阶段的工作 做为一项重要内容考核。在创建工作中科室和个人的表现将做为 评先、评优、晋升、职称评定、进修学习等的重要依据。