三级综合医院评审护理评价要素201

三级综合医院评审护理评价要素201（精选4篇）

三级综合医院评审护理评价要素201 篇1

三级综合医院评审护理评价要素

一、护理部组织管理

1.建立三级护理组织管理体系、院长领导下的定期对问题有改进措施。

2.按照卫生部标准配备人力，建立人员岗位职责

3、护理部有5年规划、年度计划、季度安排、年度总结全体护士了解规划、计划体现医院发展目标及卫生部护理方向

4、建立护理垂直管理体系建设实施方案，医院、科室、病区管理体系医院有护理部垂直管理实施方案，有相关职能部门会议及协调机制

5、护理部对科室质量监管有记录,相关持续改进措施到位

6、护理部有护理工作制度、护理常规、操作规范

7、对核心制度、分级护理、才查对、交接班、安全输血、岗位责任有培训记录，人员知晓护理部、科室有执行力监管、问题缺欠记录

二、人力资源管理

1、有护士管理规定、岗位责任、工作标准，有依据工作量、质量等绩效考核实例记录对护士工作问题缺欠，有持续改进记录及实例

2、有各级人员资质审核规定及履职要求，本岗位人员知晓，对于护士资质审核问题与缺欠，有持续改进事实记录。

3、有聘用护士资质、岗位技术能力要求，薪酬管理制度具体方案，护士知晓、满意度情况。

4、有护士人员名册，同工同酬，保险，职业防护（缺欠、问题改进事实记录）、离职率《5---10%

5、各级有紧急人力资源调配、执行方案，护士长掌握主要内容，各级护理部门有权限调配，有事例可查，有护理人力储备，有培训，考核评价有事实调配记录，演练。

6、医院护士配置与医院功能任务一致，临床护士》95%，护理工作量增加增加护士床位使用率》93%，护床比1:0.5,》96%床护比1:0.6,有职位说明书，包括工作任务、任职条件，专业技术职称符合医院聘任制度。

7、有弹性调班准备的护士技能培训、实施方案、效果的调配记录，科主任、护士长、护士对培训的满意度评价。

8、建立基于护理工作量，质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核办法，与评犹、晋升、新酬挂钩，有记录，本人知晓、护理人员满意度。科室对于护士实施新酬能级管理，实施责任制管理，能级管理在新酬上有体现，有实例可查。护理部对能级管理问题与缺欠有持续改进事实记录。

9、护士在职培训与考评制度、继续教育计划、落实到位，护士知晓。培训内容包括法律法规，护理专业知识、新技术、专科护理、卫生部下发文件等内容医院有专门经费培训护士，有实例可查。

10、具有开展专科护理领域护士培训的师资、设施、设备，按照《专科护理领域培训大纲》，培训教育。实地查看专科护士培训基地条件，承担市以上项目。

三、临床护理质量管理与改进

1、依据卫生部分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度、工作规范、工作标准，病人有护理级别标识，级别与病情相符。护士掌握，护士长对分级护理工作有日常检查、评价，护理部有质量追踪检查、指导、反馈、问题与缺欠记录，整改、成效评价记录。

2、依据《护士条例》《护士守则》《综合医院分级护理指导原则》《基础护理服务工作规范》《常用临床护理技术服务规范》转化、细化为护理服务具体制度、流程、操作规程，有培训，护士知晓，定期评价护士服务行为规范

3、优质护理病区有转化后的住院病人基础护理服务制度、流程、操作规程，护士知晓，定期评价是否落实到位，有专人监管与改进记录，落实到位。

4、有优质护理示范活动方案及动员，根据病人分级情况确定护理服务内涵及工作标准，护士知晓。优质护理服务病房覆盖》60---70---85%，8---7---6患/人护士知晓责任制护理的履职要求，责任护士最病人病情诊疗信息基本掌握程度、基础护理落实到位护士单病种质量评价指标中护理与健康教育相关要求落实：急性心肌梗死、冠状动脉搭桥术、社区获得肺炎、脑梗死、髋关节、膝关节置换术、力衰竭、等。与医生合作。

5、有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、应急予案，护理人员经过专科理论及技术培训，考核合格。

有危重患者安全护理制度和措施完善的交接班制度及护士严格执行健全的身份识别制度、危重患者佩带，护士操作前同时使用两种。知晓护理常规、能准确、连续、有效为患者实施对危重患者有评估及安全防范措施病情危重病人转运有医护人员陪同，有交接记录高风险、有创性护理操作有风险告知制度，及时填写危重患者护理记录，符合规范均现场查看病人、护理、护士、记录。

6、建立落实术前护理评估、术后护理服务的制度和流程正确执行术前医嘱手术术野皮肤准备方法适宜在正确时间，使用预防性抗菌素，提供术前相关健康教育服务术后护理措施落实，记录规范，符合规定要求术中安全核查及术中服务符合安全目标要求

2、遵从医嘱正确实施治疗、给药、实施三查七对，安全护理措施到位落实病人安全核查全部内容输血；检查血库血，输血过程执行制度流程、监控，效果评价感染、不良反映有控制处理予案，记录及时规范。

3、有保障常用仪器、设备、抢救物品使用的制度和流程护士能按照使用湿度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图、吸引器、常用仪器抢救设备，对使用中可能出现以外有处理予案及措施。现场护士处理能力

10、有为患者提供心理、健康指导、出院指导制度与流程护士现场实施是符合制度与程序的主要内容

11．有临床路径与单病种护理质量控制制度，流程，可追塑机制有临床路径与单病种护理质量控制组，有培训、护士知晓，执行临床路径与单病种护理质量监控，护理措施落实到位程度，护理部与科室对变异因素有记录、分析与改进措施有专人负责网上直报和复核护理信息，有追塑机制。

12、有护理记录书写及文件书写质量考核标准，对运行护理文书有质量评价及考核记录根据卫生部规范，制定本院护理文书书写标准、表格记录单，及考核标准，有培训、考评记录。记录内容、关键时间要和医生一致，由有资格护士书写，或对下级审核签字体现分级护理要点，交接体现连续性、专科特点查看危重记录、体温单、医嘱单、手术清点记录，符合标准体现分级护理重点、客观反映病情及护理措施关键时间点记录真实、准确、与医生一致使用表格式危重护理记录或电子护理病历，电子体温单、医嘱单

13、定期组织护理查房、护理病历讨论、疑难护理问题会诊有记录有护理查房制度、会诊制度护理部至少半年组织一次或每季度一次，科室每季度一次，或根据病人需要随时进行，实地查看查房、病例讨论符合制度要求疑难护理问题会诊有实例可查，由专科护士承担相关信息有简报或其他有效途径传递到各科室

四、护理部对护士长管理

1、按照需要设立护士长岗位，建立职位说明书

2、实地检查护士长职责落实到位。

3、定期发放《护士长履职调查表》

4、对护里管理者有考核，并与绩效挂钩

5、根据分级护理要求、制定落实岗位职责

6、护士长执行本科护理管理目标，有质量控制与管理

7、护士知晓本科临床护理内涵，执行工作规范

8、单元有适用的专科护理常规、具专业性、可操作性，定期完善，再培训记录

9、科室有对各相关文件执行力、问题、缺欠监管，改进措，成效追踪评价

10，科室对于护士实施新酬能级管理，实施责任制管理，能级管理在新酬上有体现，有实例可查

三级综合医院评审标准实施细则 篇2

十六、临床检验管理与持续改进

4.16.3

由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。

4.16.3.1

有明确的临床检验专业技术人员资质要求。

【C】

1.医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。从事临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。

2.分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。

3.大型生化分析仪操作人员经过考核后持卫生部核发的上岗证上岗。

【B】符合“C”，并

1.分子生物学实验室、HIV初筛实验室≥60%员工持证上岗。

2.生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。

【A】符合“B”，并

科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。

4.16.3.2

不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以 适当授权。

【C】

1.不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。

2.选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。

【B】符合“C”，并

1.对授权工作实行动态管理。

2.有主管部门监督检查，评价培训效果。

【A】符合“B”，并

三级综合医院评审护理评价要素201 篇3

标准几点体会：

体会一

评审标准描绘的是一所什么样的医院？

医院等级评审（复核）—优质医院—三级特等医院（区域医疗中心）优质医院是什么样的？ 不注重规模，关键是管理

体现以患者为中心，关注质量、安全、服务、管理、绩效 持续改进理念深入人心（等级评审、JCI评审）系统化的管理（垂直加水平管理）

基于信息化的数据管理系统（数据应用平台建设）

多种医院管理工具的应用（平衡计分卡、品管圈、追踪方法学、根本原因分析等）符合全面质控的要求

大培训

培训重要性

没有经过训练的士兵上战场

没有建立在有效培训基础上的管理，往往是无效管理。1.全员培训—转变理念

2.科室学习培训—提升管理专业化水平3.自我学习发展

人—人才—人物 大运行

每个单位的独立运行可能是空转 齿轮紧密相扣，共同运动前进

职能部门加强沟通，共同向一个目标前进 多部门沟通、多部门协调

建立机制、明确牵头部门和牵头人（院务公开、投诉）大质控

全面质控

组织、制度、职责、指标、标准

质控方法：统计学分析、追踪检查法、满意度调查等多种形式 大应急

1.在岗工作人员突然生病了怎么办？还能为患者提供服务吗？ 2.科室里急救设备不够用了，该怎么办？ 3.医院突然停电了，该怎么办？ 4.网络突然瘫痪了，该怎么办？

5.突然发生地震了或发生战争了，作为一家三甲医院该怎么办？ 建立相关预案，细化到科室，定期演练。

管理人才

临床科主任—具备一定的管理知识 科室质量安全管理小组成员

专业的人干专业的事

2009年我院绩效考核项目培训

医生就是搞医疗，医务人员不是算账先生 专科运营助理、科研助理…… 管理理念 持续改进

科学化、精细化 执行力

体会十三

关注重点

重点患者—六个重点病种急诊绿色通道通

过时间

应急重点（火灾时重点患者）重点部门、薄弱环节

山东大学第二医院迎评工作介绍

评审

2008年底，医管司成立，着手制定《三级综合医院评审标准》，形成《三级综合医院等级评审标准》（征求意见稿）。2009年6月1日、2009年11月2日、2010年5月25日3次征求全国意见。

2010年5月21日，我院成立等级评审办公室，依据《三级综合医院等级评审标准》（征求意见稿）开始着手迎评工作。

2010年7月，评审标准经部务会通过，未下发。

2011年全国医疗管理工作会议，马晓伟副部长指出要“启动医院评审评价工作，全面加强医疗机构监管”。2011年4月22日，《三级综合医院评审标准（2011年版）》发布。2011年7月16日，我院举行等级评审动员大会，进入冲刺阶段。2011年9月27日，《医院评审暂行办法》发布。

2011年11月4日，接山东省卫生厅《关于对山大二院进行医院评审（试点）的通知》（鲁卫医函【2011】70号）。2011年11月10日—11日，评审试点工作在我院进行。目录

一、迎评模式

二、工作进程

三、难点

四、注意点

迎评模式 前引后推 上下连通 分块进行

迎评模式 前引 前期访谈—理念植入

创建模板科室—全方位的模板科室 医疗—18个工作记录本

护理单元—规范统一。如抢救车的物品、药品摆放。追踪检查—涉及设备、总务、爱卫会、院感等部门。

迎评模式 后推

一、检查

职能部门检查—纳入常态

院级检查—专项检查、追踪检查 院外专家指导检查

二、严格奖惩

相关科室予以重罚 党政主要领导约谈

迎评模式 上下连通

每位职能部门负责人负责一个临床科室

院领导及一位联络员负责分管范围内的职能部门及相应的临床医技科室。等级评审联络员，定期召开联络员会议 科主任例会 护士长会

迎评模式 分块进行

一、医院领导

医院管理知识、管理工具 分管工作 三个问题

二、行政职能部门

前期访谈、改变理念 协助解读、逐条梳理 等级评审细则说明书 迎评模式

三、临床科室

对照标准、认真梳理 创建模版、加强督导 质量安全、重中之重 制度规范、全员掌握 管理应急、落到实处 迎评模式

四、信息数据

病案首页是关键 数据的维护 数据的提供 工作进程

一、细则解读、形成共识

重点人员（包括院领导）一定要有集体学习，形成共识，指导迎评。

二、集体研究、明确分工

有牵头部门、分工尽量细化

三、制定方案、分步实施

步骤明确，有可行性

四、行政临床，齐头并进 临床组

医务部（投入重兵）完善制度、文档材料准备 6位临床专家培训后进入临床实行地毯式检查 行政后勤组

五、深入部门、引导为主 与部门负责人共同解读标准 工作进程

六、前引后推、奖惩并举

检查督导相结合。有严厉惩罚措施。签署责任书、必要时党政领导约谈。

七、查摆问题、攻坚克难

硬件、软件问题，第七章数据问题

八、自查评级、总结分析 形成医院自查说明书 工作进程

九、监督检查、常态转化 建立医院管理长效机制

十、联络畅通、实战准备

联络畅通、全员培训实地检查注意事项

十一、现场检查

（一）住院患者总量控制

（二）现场检查阶段手术安排

（三）一对一服务（精兵强将）

（四）做好记录，甚至录音

（五）每日碰头会

十二、现场检查后

现场检查发现问题整改 等级评审专项档案 评审后情绪控制

预防评审后质量滑坡

总结会：等级评审的脚步没有停歇，如果等级评审分为迎评阶段、现场检查阶段和巩固提高阶段的话，那我们现在进入巩固提高阶段，希望大家继续努力…… 难点

一、理念灌输 持续改进—PDCA

二、更新制度

统一、规范、多部门协作、新旧更替

三、信息数据问题

采集数据—第七章统计学内容 职能部门、临床科室对数据的运用 难点

四、临床科室迎评准备—到底要做什么？ 科主任是关键

首要的是做好本职工作、落实核心制度

五、如何应对追踪检查—系统追踪、个人追踪 知己知彼，百战不殆 自查中运用—危急值报告

六、知晓率

职能部门制度、规范的凝练，方便职工学习

注意点 一、一把手工程。

二、关于理念统一。要有引导，提升理念。只有越接近评审专家的理念水平，迎评工作才更充分。不要南辕北辙。

三、关于修订制度。一定要统一出口，不要自相矛盾。

四、关于检查。层级清楚，实现到常态检查转变，形成长效机制。

五、任务要明确，明确相关岗位需要提供的资料，需要知晓的内容、需要进行的演练、需要掌握的技能。

六、准备材料要前后统一，不可造假，以应对追踪检查。

七、院领导应对访谈，管理知识及分管部门工作情况

八、职能部门按要求提供文档材料，负责人思路清晰，掌握本部门工作。注意点

九、需要一定的投入，硬件设施、空间改造、设备购置等。

十、实际开放床位问题。

十一、定期召开专题会议，研究解决相关问题。重大事件随时召开，重要时期，每日召开。

十二、评审办应有全院评审工作的整体意识。

十三、评审办发挥对外联络协调，及时掌握外部信息。

十四、评审办在关键时期应发挥关键作用，如某一部门力量比较薄弱应予扶助，某项工作出现空档，应紧急牵头解决。

十五、工作要有重点，第七章、医疗部分

十六、建立长效机制，防止评审后质量滑坡 注意点

十七、梳理全部申请单、知情同书等

十八、迎评文档材料验收整理

统一格式 统一包装 统一管理 收获 一、三甲的牌子

二、凝聚力

三、持续改进理念

四、长效机制

三级医院评审总结 篇4

自2018年伊始，我院将“创立三级医院”作为医院本最大目标以来，我科室以此为契机，严格按照相关评审标准进行了通过一系列整改，在科室人员的努力下，取得了显著的成效，但同时我们也意识到还有很多的不足与缺陷。现汇报如下： 一.建立完善的投诉档案管理机制：

虽然随着几年来医疗服务行业的不断发展，医疗水平和医疗技术都有了显著地提高，但是不可否认，医疗纠纷还是存在的，并且情况不容乐观，我科室自成立以来，根据以往经验总结，对所有已受理的案件进行了归档，并保存了当时的投诉记录，保证日后有据可查以及以后工作改进的依据，二.建立了新闻发言人制度：

早在2016年我科室就已将此列入了当时的工作计划，并有了相关的文件和规定。三.完善医疗投诉渠道：

医疗事件的发生往往具有不确定性、随机性等特点，一旦发生常常让当事人手足无措，为此我科室已将投诉管理电话进行了全院公示，能够保证普通民众及时有效的联系我们，（1.电话受理2.面对面受理3.特殊情况下科室人员走访）以求尽快解决处理纠纷，防止事态进一步恶化。

四.规范接待流程：首先对于到科室投诉的患者，我们首先会对其基本情况进行了解，然后做好记录，最终由患者本人或家属确认后签字，特殊情况下还会视情节严重程度打开监控系统，确保整个受理过程万投诉科关于三级医院评审相关准备工作的总结

无一失。

五.开展典型案例警示教育以及相关医患关系培训：

目前来说，当下的医患关系状况并不容乐观，医患矛盾时有发生，为加强职工自我保护意识、提高与患者沟通水平，切实有效的改善医患关系、减少不必要的矛盾产生，我科室，进行了多种形式的培训（医学继续教育、中欧远程医管云课堂）针对典型的案例召集相关科室进行研讨，分析医疗纠纷发生的原因，以求完善、改进医疗服务能力和水平，并不定期邀请相关专家、学者或者以视频等多种形式促使本院职工了解医患关系的重要性。六.不足与缺陷：

1.对于医院职工接受医患关系相关知识教育后缺乏后期调查，应该配有专门的考核、评析记录。

2.没有对已经发生的医患矛盾当中的患方进行满意度调查，应该进行事后询问，有助于我们持续改进工作。

3.缺少对已经发生医疗纠纷的科室前后对比分析调查，是否工作状况有所改善，存在的问题是否已经得到解决。