三级综合医院评审解读

三级综合医院评审解读（共8篇）

三级综合医院评审解读 篇1

吉林省三级综合医院等级评审标准解读

医院感染工作包括两个方面的内容：一.医院感染管理60分

二.感染性疾病管理20分

医院感染管理的标准依据法律、法规、规范标准和相关的规范性文件，总共有37个。一个法律、一个法规、四个规范。还有29个标准和标准性文件、省里有两个规范。我省标准主要是依据国家的法律、法规制定。同时参照卫生部有些医院评价标准，还结合我省的实际情况。

一、医院感染管理部分：包括9个方面，评价要点9个。

1.医院感染控制活动与医院的功能与临床工作相匹配，并且要求国家的法律法规相符合。

2.医院感染的培训和教育。3.医院感染监测规范的落实。4.医务人员卫生规范落实。

5.多重耐药菌医院感染控制和管理。

6.通过医院感染监测信息来指导临床合理应用抗菌药物。

7.消毒隔离工作要符合国家两个规范。一个是消毒技术规范；另一个是医院隔离技术规范。

8.医院重点部门和重点环节的医院感染管理。9.医院废物和污水管理。

（一）医院感染管理分以下几个方面，第一个评价标准里有三个要素，这三个要素，1.包括医院感染工作情况；2.医院感染组织机构建设和医院感染部门人员配制；3.管理人员的业务水平。

如何检查：检查医院管理部门、检查医院感染管理有没有组织机构，包括三级网络。一级医院感染管理委员会、二级医院感染管理科、三级是临床科室医院感染管理小组。有这三级组织之后，我们要开展工作。

1个是召开不同级别的会议。例如：医院感染委员会，要定期召开会议。我省规定要求，每个季度或每年至少召开两次全体委员会议，委员每次参加会议人数不少于3/4，每个季度一次。剩下两次要部分人员参加，有特殊情况委员会要随时召开会议。会议要有记录，要有就签到，会议内容，记录要清楚，要有工作持续改进。医院感染管理部门也可随时召开医院感染专题会议。这个会议什么样人参加，及时什么科室及哪些内容。选一定人员参加会议。会议也要有签到，会议记录，整个内容开会后要有落实。医院感染部门检查会议就这么多，然后医院感染部门要有制度存档，最好装订成册，制度应该有哪些，没有具体提出来。例如：医院感染监测报告制度。一系列消毒隔离制度，例如：换药室、治疗室、重点部门的消毒隔离制度，医疗废物管理制度，这些制度要跟国家法律、法规相一致。还要随着国家法律法规的变化，你的制度要不断更新，有的医院检查时看到还是按着原来医院感染规范制定的，这样的制度检查时发现是要扣分的，这是医院感染管理制度制定的情况。

2个方面是要看医院管理部门人员组成，医院管理办法规定。医院200—250张床位实际使用。要配备1个专业人员。至少一名临床医生。

3.医院感染管理人员不能兼管其它工作。例如有的人兼健康教育、计划教育、防护管理等。

4.考核医院感染专职人员掌握专业知识情况，包括医院感染管理的相关法律、法规，还有医院感染的基础知识、医院感染控制技术。

（二）对全院医务人员提供医院感染防控知识的培训与教育：要有计划。计划要分层次的。医生有医生的计划、护士有护士的计划，护理人员有护理人员的计划，后勤的有后勤的计划。检查时要看培训记录、培训内容、培训签到。这个培训签到医生和护士在培训部门有，看签到记录，要有全员培训2次。医务人员相关知识知晓率≥90%，怎么才能做到，这个培训不一定都是专题讲座，可采取多种形式，科室放光碟或三级讲座，培训相关科室的一部分人，例如，专职医生、专职护士，在由他们下去培训科里的人，这样有可能达到知晓率。还随时抽查医务人员掌握医院感染知识情况、下疗区，随机问医务人员，感染管理专职人员必须经省级以上医院感染培训，要求有培训证书或医学继续教育学分证。

（三）讲《医院感染监测规范》3.1医院感染暴发事件掌握情况，查看医院感染部门了解在2年内是否发生一定数量的医院感染暴发事件，如果发生过查看相关资料，处理程序是否正确，如果没有发生，考核医院专职人员，关于医院感染暴发事件处理程序包括发现后如何上报，报给谁，怎么去处理这个事件的整个过程。同时随机抽查两名医生，回答医院感染暴发的概念和报告的程序。

3.2要求每年开展1次感染现患率的调查，查看有关调查资料，现患率调查每年要有计划实施方法，监测资料，监测结果。

3.3临床医生应及时报告医院感染病例，漏报率<10%。

3.4查看医院一些监测资料实际情况开展综合性全面监测和目标性监测：目标性监测有哪些，有ICU监测有一个专项。例如：呼吸机性相关性肺炎，留置尿管相关感染，手术部位感染细菌耐药的监测，这个事必须做的。然后监测到病原体有构成比，分离细菌的耐药率，各种标本送检比率和阳性率，结果是检验科给提供，于检验科共同完成。

3.5监测资料：监测不是最终目的，目的是什么，监测资料要汇总。总结后要发现问题反馈。工作进行持续改进。检查医院感染科做全院监测情况。包括全面监测，目标监测，现患率调查，所有监测资料，要备有、要反馈，这些临床资料指导临床工作。

（四）关于手卫生，包括三个方面要素：这三个方面如何去落实，如何去检查，检查包括以下几个方面：

1.查看医院管理部门，有无关于手卫生管理制度，手卫生方面的培训。查看关于手卫生检查记录，反馈记录。

2.抽查临床科室，重点部门：可能抽查临床2名，重点部门2名。查看手卫生设施配备情况，重点部门水龙头应是非手指式或感应性。重点部门两张床之间，最少备一套快速手指液，重症病房要选择抗菌手消液，普通病房选择一般可以。处置室的处置车上，治疗车上要求备有快速手消液。治疗室、换药室、护士办公室、医生办公室都要备干手设施：有两种，一种是干手器。另一种是擦手纸。常见的擦手纸要比干手器好。检查时要随机查看临床医生、护士手卫生的依从性，在操作前后的洗手和手消毒，抽查2个科室，2名医务人员，洗手方法的掌握情况。

（五）关于多重耐药菌，医院感染控制管理：从去国家比较重视超级细菌，他也是多重耐药菌，这里面包括要素较多。

5.1多重耐药菌监测，这项工作由检验科和院感科一起去做，检验科要定期向院感科提供每个细菌的耐药数据，每个季度至少一次，医院感染部门要掌握这样资料，医院要有耐药菌感染的预防，控制措施，这个措施医务人员也要掌握，有医务人员培训专项记录。

5.2和5.3这两点是说多重耐药菌感染预防、控制的落实，抗菌药物合理应用的落实，查看检验科的检验结果，看哪个科室有多重耐药菌，或在院感管理部门查看哪个科室有这样的病人，得到资料，然后到这个科室检查，看临床科室医护人员如何落实医院感染预防措施，考核医生和护士，看感染控制落实情况，同时还看院感科有多重耐药菌的科室信息，院感科是否掌握，是否知道你的临床，你的感控措施，感控措施有无监督。

5.4医院发生多重耐药菌感染暴发时同3.1检查方法相同。

（六）应用感染管理的信息与指标来指导临床合理使用抗菌药物：1.有细菌耐药监测及预警机制，检验科要每季度向感染科、临床科提供细菌培养，细菌耐药结果。

2.医院要有合理应用抗生素组织和制度。药剂科每个月或每个季度要向院感科提供抗菌药物应用的前五位的消耗量，感染科要协助药事委员会，提供医院合理应用抗生素建议，建议通过细菌耐药的结果找到有哪些药物对细菌耐药非常高药物，这个药物在你院要停止使用，要查看记录。

（七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》。隔离工作要符合《医院隔离技术规范》的要求：要点7.1、7.2、7.3，检查医院感染部门和临床科室，重点科室是否有一系列这样的消毒隔离制度。

7.1查看制度，制度要和医院的实际情况相一致。

7.2抽查手术室、供应室消毒关于机械消毒，方法选择是否正确，检查临床科室，呼吸机管路，体温计，氧气湿化瓶，消毒方法和存放，消毒流程等管理流程是否符合要求。

7.3消毒药械的管理，查看院感管理部门，审核证件，证件是否合格，看消毒灭菌监测的记录。

7.4门诊布局，合理，各种设施和人员操作符合医院感染控制要求：查看门诊总体的布局。例如：儿科门诊，单独的出入口，单独区域。感染病科，单独区域，单独出入口，符合国家要求。医院实行预检和分诊台。随机抽查2个科室，2个诊室，查看诊室通风，情况是否良好，有无洗手设施，快速手指液等。7.5普通病区末端应用一间或多间隔离病室，普通病区感染性疾病患者应分室安置，抽查2个科室，查看。

7.6医务人员的防护符合标准预防的要求：配备有必要合格的防护用品，并能正确使用，随机抽查临床科室，备有医院感染技术规范提到标准防护，飞沫传播预防，呼吸道传播预防，接触性传播预防，这些隔离措施。要求的防护用品。例如口罩、外科防护口罩、防护服、护目镜、手套等。

（八）重点部门和重点部位的感染管理符合要求：

8.1 ICU符合《重症医学科建设与管理指南》中的医院感染管理要求，查看ICU的布局，流程包括通道，床间距，洗手设施，看实际的工作情况，手卫生执行情况，消毒工作落实情况，假如有多重耐药菌病人，看你病人隔离情况，感控的落实情况。

8.2新生儿病房符合《新生儿病室建设与管理指南》中医院感染预防与控制的要求：查看布局、流程、通道、洗手设备、手卫生、消毒隔离工作落实情况。8.3血液透析室符合《血液透析室建设与管理指南》《血液净化标准操作规程》中感染控制要求和《吉林省血液净化感染管理规范》的要求：查看布局、流程、洗手设备、手卫生、消毒隔离工作落实情况，还有监测记录，这些监测记录：水质的，透析液，内毒素的监测结果，按着规范一条一条去做。

8.4手术室符合《医院手术部管理规范》中的医院感染预防与控制要求：查看手术室的布局，流程要合理，看手术过程中的操作，消毒隔离工作的落实，还有各种监测。例如：空气、物表、医务人员手监测等等，手术室有不同的标准，手术室有净化的就按国家净化的标准去要求你，普通手术室就按着普通手术室去要求。

8.5内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求：查看布局、流程、情况诊室是否分开，清洗消毒设备配备情况，清洗消毒流程，是否符合消毒要求，记录是否符合要求，监测是不是合格。

8.6消毒供应中心工作符合《医院消毒供应中心管理规范》《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》及《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求：查看布局、流程、清洗消毒设备配备情况，清洗消毒流程，各种监测记录。

8.7 口腔科的消毒隔离符合《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》的要求：查看口腔诊室流程、诊疗过程、器械消毒、灭菌是否合格，如果器械在科室完成也要查看你的情况消毒流程是否合格，清洗消毒的局部是否合格，医务人员操作流程中个人防护情况是否合格，消毒灭菌监测记录。

8.8 重点部位监测——医院应该开展这方面的监测：查看医院感染部门的监测资料同时到ICU，抽查临床医生和护士，呼吸机相关肺炎感染，留置导尿管所致泌尿系感染，血管导管所致血行感染，医院感染的控制和措施要培训。卫生部几个预防和控制指南：一个是手术部的，一个是留导尿管所致泌尿系感染的，血管导管相关性血行感染，以上都要做培训，所有医生要知道呼吸机相关肺炎感染预防措施，这个大家要学习掌握的，院感部门人员要会，临床医生也要会，资料没有一本书——医院感染控制指导

8.9 门诊急诊感染管理符合要求：门诊部通风，医生手卫生，门诊手术室按手术室的标准，抢救室、处置室按病房处置室标准，理疗室按标准，针灸针怎么处理，是否是一次性的，如重复使用是怎么消毒处理的。

（九）关于医疗废物和污水的管理

查看医院管理部门和医疗废物暂存地：查看管理部门关于医疗废物管理的有关制度、人员职责以及医疗废物收集人员培训记录，医疗废物暂存地，场所是否符合国家要求，运送工具是否全封闭，防浸透，能刷洗，消毒的，警示标志是否有，是否合格，有交接记录，收集医疗废物人员防护情况，收集医疗废物人员体检情况，每年要体检1—2次，定期体检，注射乙肝疫苗。抽查临场医务人员医疗废物分类放置情况，交接记录，抽查污水处理，规章制度，警示标志，人员培训，人员防护，污水处理是否正常运行。

二、感染性疾病管理

1.组织、机构、传染病管理制度建设，组织落实 2.感染科建设

3.传染病的疫情报告管理

4.关于工作人员传染病防治知识和技能的培训

（一）1.1查看资料，传染病管理小组有没有，传染病工作相关制度，例：传染病报告制度，关于肠道传染病、呼吸道传染病的消毒隔离制度，预检分诊制度，传染病自查制度，制定传染病暴发报告和处置预案，查看院感科这种文件。1.2 医院要有奖罚制度，并有奖罚记录，查看记录，制度 1.3 严格执行消毒落实情况，查看终末消毒记录

1.4 查看感染疾病科自身防护用品备用情况，考核医务人员的分级防护要求，考核医务人员穿脱隔离衣的防护用品的程序。

（二）感染性疾病科建设符合卫生行政部门规定：

2.1没有特殊要求，按要素一条一条去做：独立设置感染性疾病科，病人就诊流程明确，内部结构布局、合理、分区清楚，并符合医院感染预防与控制要求。2.1①设置独立的挂号室、呼吸道（发热）和肠道疾病患者要分开，两个区域，有各自候诊区和诊室，治疗室，隔离观察室，检验室，放射检查室，药房，专用卫生间。

2.1②设置处置室和抢救室，要防护设备，抢救设备，设有感染性疾病病房的，其建筑规范，医疗设备和设施应符合国家有关规定。

2.2建立门诊传染病预检分诊制度，制定感染病科各级医师，护士工作人员的岗位职责，国家是有规定的，上网上查就可以了。

2.3感染疾病科预检分诊台，应标识明确，通风良好，具有消毒隔离条件和必要的防护措施，感染病科，分诊台，有消毒品。例：体温计在哪摆着，要有消毒体温计的消毒液和盛装物品，及防护用品，口罩：自己代口罩，还要给呼吸道疾病患者准备口罩，这些防护用品要有储备的。

2.4医疗，护理及医院感染管理部门要有检查记录，检查感染科门诊、诊疗和处置过程中是否落实医院感染控制措施，这个检查至少每个月一次，要有检查记录。2.5感染性疾病科的传染病消毒隔离，防护物资应贮备齐全，足量，防护用品应当符合国家相关标准，消毒东西要有，例：手卫生的消毒用品，环境的消毒：含氯消毒剂、防护用品、防止呼吸道：N95口罩，防护面具，防护眼镜，防护面条，邮量要够。

2.6传染病病人产生的传染病废弃物处理，要符合要求，所有传染病病人产生的弃物，按医疗垃圾处理，要求用双层黄色塑料袋、装上闭紧，做好标识。

（三）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报： 3.1有专门部门和专职人员负责传染病情报告工作，报告制度健全，有完善的防止漏报措施，查看是否是专职部门及人员，防止漏报，查看漏报时要查自查制度，通过哪些措施，检查是否漏报，查化验阳性结果，放射线结果，会发现肝炎病人、梅毒病人、艾滋病病人、肺结核病人有没有漏报，发现后通知医生补报上，看这个措施有没有，看记录。

3.2网络直报，有网络直报记录，抽查3—5个查看网络直报信息，传染病卡，传染病登记记录，这3个要内容一致，抽查传染病报告率达100%.(四)定期对工作人员传染病防止知识和技能的培训

4.1开展多种形式的传染病防止知识宣传及卫生健康教育：两个方面（1）要对家属及病人进行传染病知识宣传教育，每年不少于2次，有记录。（2）对医务人员防治知识和技能全员培训，有计划，每年不少于2次，内容有关传染病防治的法律、法规、工作制度、诊疗、职业防护、控制等等都可以。新进所有医务人员上岗之前必须接受院内感染知识，传染病防治知识，岗前培训，有考试，有考核成绩，有考试卷，合格后才能上网，并有培训签到本。

4.2医院感染管理部门要对临床科室传染病工作进行质量监督管理：每月都要对所有临床科室传染病工作进行质量监督检查。

三级综合医院评审解读 篇2

关键词：三级综合医院复评审,医疗装备,持续改进

0背景

全国范围内三级医院等级复评审工作正如火如荼地展开,各大医院思想上高度重视,均投入了大量的人力、物力争取高分通过。在等级复评审过程中对医学装备的要求逐年提高,检查方法也不断向国际标准靠拢,这对于医疗装备部门来说是一个很好的提高自身的机会。我院于2011年5月通过上海市三级医院等级复评审,并解决了一些医院装备部门日常工作中存在的问题,找出了差距,明确了下一步需要持续改进方向与项目。

现将我院在三级医院复评审中,根据每款评审内容与要求,结合医院自身的具体情况,提出实施方案,以及持续改进方案介绍于后,供大家分享。

1 单价50万元以上大型设备单机成本核算(主要查成本核算分析资料)

随着卫生部新的固定资产管理财务制度的颁布,顺应医院ERP(HRP)财务预测的要求,医院原则上应当根据固定资产性质,在预计使用年限内,采用平均年限法计提固定资产折旧。这是医院走向全额成本核算的第一步,也就是装备部门以后还应将设备每月的占用费(折旧费)提供给财务部门。图1为固定资产全生命周期管理流程。三甲医院一般都有几万台的设备,如何利用固定资产管理软件准确定义设备分类(按照财政部的标准代码分类)、将平均年限法公式融入其中,从而准确计算出折旧费,它是衡量装备部门对固定资产成本核算动态追踪管理水平的一个重要标志。

按图1所示,单机成本回收率=(年总收入-维保成本)÷设备单价来计算单机成本回收率,我院根据回收率大小来划分大型医疗的效益等级,分为高、中、低三个等级:

高:年回收成本大于等于100%;

中:年回收成本大于等于50%,小于100%;

低:年回收成本小于50%;

2 制定有常规与大型医疗设备的配置方案(查常规与大型医用设备的配置方案)

根据我院现有医院重点学科的发展情况及部分科室现有设备的实际情况配置要求,结合其他医院的相关情况,制定出我院常规与大型医疗设备的配置方案,并规定方案中要有必配和选配两种要求。

查看卫生部规财司(医疗装备协会)2004年全国综合性医院装备标准等相关文件,文件中对医疗设备配置方案方面有一些定义,但缺乏定量规定。我院实施的这套配置方案的缺陷在于缺少和临床部门深入讨论沟通,因此在一些科室配置方案存在着一些不确定性和偏差,另外,配置中应设定最低配置量和正常配置量,以后将与临床科室进一步沟通听取意见后加以改正。

3 制定医疗设备、高值耗材和一次性用品采购(招标)制度,进行政府采购或招标采购,须验证有效医疗器械产品“三证”。

医用耗材供应商经常变更,三证等证照也经常会有到期的现象。我院对大部分高值耗材已采用自己设计的耗材证照管理软件,通过互联网和耗材供应商相连接,规定供应商密码等权限让他们在网上提供电子版三证等资质资料,并由专人负责核对。

如何确保这些医疗器械证照不过期?如何利用计算机定期审查更新?多少时间审查一次?材料主管多长时间抽查这方面的内容?今后要在制度里有一个明确的规定,否则这项工作常态管理仍难落到实处。

4 对重点和新引进的医疗仪器设备组织使用培训(查重点与新引进医疗设备的培训资料)

如何定义重点医疗设备?如何对每台新引进设备都能做到培训到位?我院对医疗设备进行风险分类,共有CT、MRI、呼吸机、血液透析机、麻醉机高压消毒灭菌锅等十三类设备列为高风险设备。我们将单价在50万元以上的高风险医疗设备和心肺复苏机、呼吸机、心电图机、血液透析机、电动吸引机、洗胃机等抢救设备定义为重点设备,每年不少于进行两次预防性维护和巡查,将维护和巡查的情况记录在案,以确保这些设备处于完好或备用的状态。对全院所有43大类的医疗设备操作规程(standard operation procedure)全部由我方负责制定,有条件的都能做到塑封挂上(上墙或贴到机器上较醒目的位置)机器,这对防止新手误操作很有帮助。为了防止新引进设备培训不到位我们还对设备验收单进行了改进,设备验收员必须对设备使用人员进行培训,只有在培训完成,三方签字确认后,设备验收才算完成。

对大型医疗设备,设备使用人员应经专业人员培训考核获得合格证后,设备培训才算完成。有部分大型设备供应商能提供设备操作培训合格证,我们希望今后能将这一做法在大型设备供应商中推广,真正做到培训规范到位。

5 建立台账、设备总账与分户账,出入库专人管理,帐物相符(查三年的台账、设备总账与分户账,查出入库专人管理,帐物相符)

医疗设备管理信息系统中现已建立了设备总账、台账及分户账。通过三年的努力,每台设备基本都能贴上固定资产条形码标签,每年也对全院各科固定资产进行清点,以此确保帐物相符。

随着每年越来越多的设备购入,我院固定资产的数量已达数万台,每年清查的数量也越来越庞大。我们现在主要依靠2-3人的清查小组结合一些进修实习的人员,由于很多设备经常在多个科室间流动,况且相同型号的设备也很多,核对起来既费时费力,又不太准确。我们今年已开始对这块工作进行一个专项的质量改进,改进医疗设备管理信息系统软件程序,结合PDA扫描技术,使得固定资产的清查工作变得既快又准。

6 建立医疗设备意外事件的应急管理程序,制定故障设备紧急替代制度(查设备紧急替代制度和落实更新审核情况)

如何落实制度确实是一个难点,我院进行了设备调用的应急演练,确保在规定时间内(10 min)设备能及时到位。此外我们还坚持每年对应急设备物资进行定期清点,确保医用耗材的使用都在有效期内;对备用设备进行预防性维护,确保设备完好并处于备用状态。我们还与和附近的华东医院签订设备物资支持备忘录,以防止重大突发事件设备耗材供应告急时对方能及时给我院支持。

今后应设置一个临床应急中心备用设备、物资的供应告急红线,备用机的储备数量低于红线,临床应急中心将及时和装备部门联系,取得备用机或备用物资,确保医疗安全。

7 制定医疗设备的保养、维护与更新制度,重点设备有专门的保养维修制度与记录(查重点科室重点设备的保养维修记录与更新情况)

我院准备了重点科室重点设备三年的维修及预防性维护保养记录(包括电子版记录)以备检查。

医院重点设备越来越多,每年维修、预防性维护记录资料越来越多,如何对维修商这两项的工作进行监控,初步设想加强信息化投入,建立与供应商互通的维修信息平台,特别加强大型重点设备的监控,确定监控指标,维护医院的利益。

8 小结

在本次三级医院复评审工作中之所以能顺利通过,主要是领导重视,人人参与,严格执行标准。

(1)领导带头,高度重视,团结协作,全科参与。加强对评审标准的学习研究,吃透标准精神,发现问题,积极应对。通过全科共同努力,与相关科室合作解决了一些共有的难点或历史遗留问题。

(2)对一些规章制度、工作流程及岗位职责进行了疏理,增补了很多制度与质控资料。对一些根本无法做到的制度要及时废除,对重要制度要能做到尽快上墙。对一些日常工作中已经在做但制度中还没有及时更新的内容也应加快更新。对标准中有要求但一时无法做到内容也应报请院领导讨论,列入今后持续改进的项目中去。

(3)将医疗装备重点核心程序和制度写进全院知晓的手册中,确保全院知晓和培训全覆盖,对全院重点科室应着力加强培训。

通过本次三级医院等级复评审,解决了一些装备部门实际工作中存在的问题,但更应看到通过评审我们也找到了不少差距,找到了下一步需要持续改进的内容,我想这才是这次三级医院复评审留给我们装备部门真正的意义所在。

参考文献

[1]卫生部.三级医院等级评审标准[s],2010.

[2]田咏梅.医院固定资产管理办法初探[J].深圳中西医结合杂志,2005,15(2):96-97.

[3]张晓萍.优化医院固定资产管理探析[J].财会研究,2011(4):44-46.

[4]龚艺萍.加强医院固定资产管理探析[J].商业会计,2010,12:68-69.

[5]李俊磊.医院固定资产管理[J].财会研究,2009,(9):49-50.

三级综合医院评审解读 篇3

【关键词】医院评审；门诊护理；改进措施

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517（2013）10-0168-02

2011年12月24日卫生部下发了《三级综合医院评审评价标准实施细则（2011年版）》，山西省根据卫生部要求，本着“标准只升不降、内容只增不减”的原则，在2012年2月制定了《山西省三级综合医院评审评价标准实施细则（2012年版）》。我院在2012年8月在山西省率先通过三级甲等医院评审并获得好的成绩。门诊是医院的窗口和重要组成部分，门诊护理工作的优劣、服务态度的好坏、护理技术的高低，不仅反映门诊护理管理水平，还会影响整个医院的声誉。在2012年中我院门诊护理工作通过对照新的评审标准找差距、注重落实标准、持续改进等措施促进了门诊护理质量的提高，并获得了评审专家的肯定。现具体内容如下。

1、对照标准组织学习，提高门诊护理人员对标准的认识

1.1 新的综合医院评审标准具有细、全、重视管理及医疗护理安全等特点，对其内涵均要反复学习，领会精神，从思想上认识标准，理解标准，掌握标准，才能更好的做好各项工作。门诊部护士长通过参加培训、查找资料等将标准中涉及门诊部分进行逐条梳理，并对照标准评估目前的护理工作，制定迎接评审工作计划。

1.2 组织门诊护理人员学习，解读标准要求，并制订具体工作措施，要求人人掌握标准，落实标准，参与到等级医院评审中来。

2、对照标准，完善门诊护理工作

2.1 努力优化就诊流程，改善就诊环境

2.1.1 工作时间前移。为缩短患者等候时间及针对外地患者逐日增多的现象，门诊部经过广泛调研，在上午工作时间前移30分钟的基础上将下午工作之间前移1小时，受到广大患者的好评。

2.1.2 设立了院长代表接待处。在门诊二楼大厅开展院长代表接待工作，监督门诊日常工作，并解决患者在就诊过程中遇到的疑难问题。

2.1.3 为缩短门诊患者辅助检查等待时间，对门诊与住院患者实行错时错峰检查制。

2.1.4 开展各种形式的便民服务。门诊二楼大厅及四楼超声室门口为患者提供开水及一次性水杯，为患者准备轮椅、平车等开设方便门诊；门诊二楼大厅设电子触摸屏为患者提供医师信息、药品价格、医疗服务价格查询服务；LED显示屏滚动播出医师出诊信息；各候诊区域播出数字电视，为患者提供方便、温馨的就诊环境。

2.1.5 坚持全年无假日门诊制，方便患者就医。

2.2 努力提升门诊服务品质

2.2.1 根据患者的病情和需求为患者提供精细化服务，让患者享受到便捷、优质的服务。从门诊护理人员仪表、仪态抓起，倡导微笑服务、主动服务，提升医院服务形象。打造分诊、导诊、化验结果查询、咨询服务、投诉接待一站式门诊服务。

2.2.2 将护理人员服务态度与考核挂钩，努力实现工作中“零投诉”。

2.2.3 积极开展检验结果查询服务，为就诊患者提供电话查询与化验单邮寄服务，更好地方便患者。

2.3 积极开展并推进预约诊疗服务

2.3.1 完善预约诊疗工作制度，使流程更科学规范，同时加强对预约诊疗工作的宣传力度，努力提高患者预约诊疗比例。

2.3.2 在电话预约、网络预约的基础上开展了现场预约诊疗、复诊预约诊疗服务，便捷了预约程序。

2.3.3 利用下乡扶贫与学术交流的机会与基层医院建立预约转诊服务机制，促进了预约诊疗工作。

2.4 完善各项突发事件应急预案并加强学习

2.4.1 修订与完善了各种应急预案，如门诊诊疗过程中突发急救事件应急预案与工作流程，门诊突发事件应急预案，门诊高峰时段医务人员调配应急预案等。

2.4.2 组织门诊护理人员进行模拟演练，提高其快速反应能力。

2.4.3 演练结束或突发事件处理结束后均组织护理人员进行讨论、分析，针对过程中存在的不足制定整改措施，促进全员提高。

2.5 延伸门诊功能，积极开展多种形式的健康教育工作

2.5.1 为满足门诊患者对健康知识的需求，门诊部全年在分诊台及各诊室发放各种疾病防治知识宣传资料。

2.5.2 在门诊大厅设置活动版面并定期更新，开展健康教育工作。如“控煙教育”、“艾滋病知识宣传”等。

2.5.3 每月定期进行健康讲座活动，将群众需求的健康知识、常见病的预防、康复知识等通过专家讲座的形式与患者进行面对面交流，受到广大门诊患者的好评与欢迎。

2.5.4 与临床科室大力配合在门诊大厅开展义诊咨询服务，如“世界卒中日”、“世界肿瘤日”义诊活动，提升了服务品质。

3、针对问题，积极开展自查工作

3.1 新的评审标准运用质量管理PDCA的原理，体现持续改进。因此，我院在积极完善工作的同时，开展了多种形式的自查工作，如科室自查、职能科室检查、医院评审领导组模拟检查等，对照标准用“以病人为中心”的服务理念，从病人的实际感受来评价门诊的整体服务品质。

3.2 门诊护士长针对自查中发现的问题，科学分析原因，制定具体改进措施，并限期追踪改进效果。通过自查工作，促进了门诊护理质量的提高，并将“持续改进提高”的工作理念深入人心。

4、成效

三级综合医院评审解读 篇4

一、护理部组织管理

1.建立三级护理组织管理体系、院长领导下的定期对问题有改进措施。

2.按照卫生部标准配备人力，建立人员岗位职责

3、护理部有5年规划、年度计划、季度安排、年度总结全体护士了解规划、计划体现医院发展目标及卫生部护理方向

4、建立护理垂直管理体系建设实施方案，医院、科室、病区管理体系医院有护理部垂直管理实施方案，有相关职能部门会议及协调机制

5、护理部对科室质量监管有记录,相关持续改进措施到位

6、护理部有护理工作制度、护理常规、操作规范

7、对核心制度、分级护理、才查对、交接班、安全输血、岗位责任有培训记录，人员知晓护理部、科室有执行力监管、问题缺欠记录

二、人力资源管理

1、有护士管理规定、岗位责任、工作标准，有依据工作量、质量等绩效考核实例记录对护士工作问题缺欠，有持续改进记录及实例

2、有各级人员资质审核规定及履职要求，本岗位人员知晓，对于护士资质审核问题与缺欠，有持续改进事实记录。

3、有聘用护士资质、岗位技术能力要求，薪酬管理制度具体方案，护士知晓、满意度情况。

4、有护士人员名册，同工同酬，保险，职业防护（缺欠、问题改进事实记录）、离职率《5---10%

5、各级有紧急人力资源调配、执行方案，护士长掌握主要内容，各级护理部门有权限调配，有事例可查，有护理人力储备，有培训，考核评价有事实调配记录，演练。

6、医院护士配置与医院功能任务一致，临床护士》95%，护理工作量增加增加护士床位使用率》93%，护床比1:0.5,》96%床护比1:0.6,有职位说明书，包括工作任务、任职条件，专业技术职称符合医院聘任制度。

7、有弹性调班准备的护士技能培训、实施方案、效果的调配记录，科主任、护士长、护士对培训的满意度评价。

8、建立基于护理工作量，质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核办法，与评犹、晋升、新酬挂钩，有记录，本人知晓、护理人员满意度。科室对于护士实施新酬能级管理，实施责任制管理，能级管理在新酬上有体现，有实例可查。护理部对能级管理问题与缺欠有持续改进事实记录。

9、护士在职培训与考评制度、继续教育计划、落实到位，护士知晓。培训内容包括法律法规，护理专业知识、新技术、专科护理、卫生部下发文件等内容医院有专门经费培训护士，有实例可查。

10、具有开展专科护理领域护士培训的师资、设施、设备，按照《专科护理领域培训大纲》，培训教育。实地查看专科护士培训基地条件，承担市以上项目。

三、临床护理质量管理与改进

1、依据卫生部分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度、工作规范、工作标准，病人有护理级别标识，级别与病情相符。护士掌握，护士长对分级护理工作有日常检查、评价，护理部有质量追踪检查、指导、反馈、问题与缺欠记录，整改、成效评价记录。

2、依据《护士条例》《护士守则》《综合医院分级护理指导原则》《基础护理服务工作规范》《常用临床护理技术服务规范》转化、细化为护理服务具体制度、流程、操作规程，有培训，护士知晓，定期评价护士服务行为规范

3、优质护理病区有转化后的住院病人基础护理服务制度、流程、操作规程，护士知晓，定期评价是否落实到位，有专人监管与改进记录，落实到位。

4、有优质护理示范活动方案及动员，根据病人分级情况确定护理服务内涵及工作标准，护士知晓。优质护理服务病房覆盖》60---70---85%，8---7---6患/人护士知晓责任制护理的履职要求，责任护士最病人病情诊疗信息基本掌握程度、基础护理落实到位护士单病种质量评价指标中护理与健康教育相关要求落实：急性心肌梗死、冠状动脉搭桥术、社区获得肺炎、脑梗死、髋关节、膝关节置换术、力衰竭、等。与医生合作。

5、有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、应急予案，护理人员经过专科理论及技术培训，考核合格。

有危重患者安全护理制度和措施完善的交接班制度及护士严格执行健全的身份识别制度、危重患者佩带，护士操作前同时使用两种。知晓护理常规、能准确、连续、有效为患者实施对危重患者有评估及安全防范措施病情危重病人转运有医护人员陪同，有交接记录高风险、有创性护理操作有风险告知制度，及时填写危重患者护理记录，符合规范均现场查看病人、护理、护士、记录。

6、建立落实术前护理评估、术后护理服务的制度和流程正确执行术前医嘱手术术野皮肤准备方法适宜在正确时间，使用预防性抗菌素，提供术前相关健康教育服务术后护理措施落实，记录规范，符合规定要求术中安全核查及术中服务符合安全目标要求

2、遵从医嘱正确实施治疗、给药、实施三查七对，安全护理措施到位落实病人安全核查全部内容输血；检查血库血，输血过程执行制度流程、监控，效果评价感染、不良反映有控制处理予案，记录及时规范。

3、有保障常用仪器、设备、抢救物品使用的制度和流程护士能按照使用湿度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图、吸引器、常用仪器抢救设备，对使用中可能出现以外有处理予案及措施。现场护士处理能力

10、有为患者提供心理、健康指导、出院指导制度与流程护士现场实施是符合制度与程序的主要内容

11．有临床路径与单病种护理质量控制制度，流程，可追塑机制有临床路径与单病种护理质量控制组，有培训、护士知晓，执行临床路径与单病种护理质量监控，护理措施落实到位程度，护理部与科室对变异因素有记录、分析与改进措施有专人负责网上直报和复核护理信息，有追塑机制。

12、有护理记录书写及文件书写质量考核标准，对运行护理文书有质量评价及考核记录根据卫生部规范，制定本院护理文书书写标准、表格记录单，及考核标准，有培训、考评记录。记录内容、关键时间要和医生一致，由有资格护士书写，或对下级审核签字体现分级护理要点，交接体现连续性、专科特点查看危重记录、体温单、医嘱单、手术清点记录，符合标准体现分级护理重点、客观反映病情及护理措施关键时间点记录真实、准确、与医生一致使用表格式危重护理记录或电子护理病历，电子体温单、医嘱单

13、定期组织护理查房、护理病历讨论、疑难护理问题会诊有记录有护理查房制度、会诊制度护理部至少半年组织一次或每季度一次，科室每季度一次，或根据病人需要随时进行，实地查看查房、病例讨论符合制度要求疑难护理问题会诊有实例可查，由专科护士承担相关信息有简报或其他有效途径传递到各科室

四、护理部对护士长管理

1、按照需要设立护士长岗位，建立职位说明书

2、实地检查护士长职责落实到位。

3、定期发放《护士长履职调查表》

4、对护里管理者有考核，并与绩效挂钩

5、根据分级护理要求、制定落实岗位职责

6、护士长执行本科护理管理目标，有质量控制与管理

7、护士知晓本科临床护理内涵，执行工作规范

8、单元有适用的专科护理常规、具专业性、可操作性，定期完善，再培训记录

9、科室有对各相关文件执行力、问题、缺欠监管，改进措，成效追踪评价

三级综合医院评审解读 篇5

整改工作汇报

院领导: 医院在抓社会效益和经济效益的同时，不忘抓安全，时刻做到居安思危，警钟长鸣，防患于未然。根据医院地处开发区，人员地形复杂，公共场所流动人员多等特点，结合卫生厅专家组2012年6月19日到院保卫科检查工作提出要求，制定了一系列安全防范、防火防盗等措施，并加大了消防投入，使火灾隐患得到了有效治理，为医院创造出了一个安全有序的就医环境。下面是专家对医院的消防提出以下几点要求：

一、存在问题：

1、极少纸质文档归档不合理。

2、未对可正常使用和已过期的灭火器分类管理。

3、消防培训内容需要进一步加强和丰富。

4、消防培训资料、尤其是文字总结、设计计划等实质性内容、未能体现培训成效、对今后开展同类工作应将检查情况整理汇总。

二、自查整改情况：

1、针对市卫生局、市安监局、医院文件、盘龙分局、拓东街道办事处、盘龙公安消防大队下发的相关文件，我科室认真分类归档，并在科室内进行学习交流，提高了文件规范管理的意识，已整改完毕。

2、针对灭火器的分类管理，我科室已做分类管理可识辨标志，规范了消防器材使用及管理。

3、在消防工作中，对培训内容增加、消防报警电话、疏散通道、应急照明灯、防火通道、防火门、安全出入口、自救及互救知识进行全面系统归类，纳入消防培训，并现场进行测试和评价。

4、对每次消防知识培训，现场巡查和检查，从今年2012年7月8日以来形成每月自查自检总结，并及时告知科室，5、在检查过程中我科室分为三个小组定期开展检查工作，形成月报。

三、待改进内容：

1、药房危险品化学试剂的处置，经与昆明市危险品处理中心签订合同，按合同内容流程进行集中清点、归类、并做登记向盘龙公安分局董家湾派出所备案监管。

2、对消防工作按《消防法》规定要求值班，每天进行人日巡查和检查并做好相关记录，对出现的问题及时上报整改，对消防控制中心实行24小时两人值班，每月组织全院消防检查形成常态机制。

我院抓好消防工作，为医院发展迎接三甲医院的考评待创造出了良好的消防安全环境，医院各项工作都在不断进步。为了实现医院快速发展，我们将在上级有关部门的正确领导下，大力加强消防工作，认真贯彻落实各种消防法规，做到居安思危，警钟长鸣，防患于未然。

安全保卫科

三级医院评审培训体会 篇6

参加了三级医院评审培训后，感觉压力很大，我们医院在院感方面还有很大的差距，其实在此次培训之前，我也在收集学习有关三级医院评审的材料。

我体会到这次评审的特点有如下几点。

一、面面俱到，院感控制贯穿于医疗、护理、医技、后勤等为患者提供诊疗服务的从入院到出院的全过程。

二、软硬兼具，既检查硬件方面的布局流程，设备设施配备，又检查各种制度、规范、法律法规的落实情况。

三、虚实结合，既查看各种记录资料又重视实践操作。

在硬件方面，限于医院的条件，有些布局流程可能无法改变，但一些设备可以配备，如为重点部门配备空气消毒装置，为普通科室配备擦手纸盒、擦手纸等。

在软件方面，我们的缺陷太多，可能要下大力气整改，有如下几方面。

一、作为一票否决的核心条款耐药菌的管理存在问题。

二、手卫生的落实有很大难度。

三、员工医院感染知识普遍缺乏，感控意识有待提高。

四、医院感染暴发及医疗废物泄漏、流失等未进行应急演练。

五、病房环境卫生清洁消毒、医疗废物及污水处理还存在问题。

六、医院信息化建设有待于加强，以利于提高院感监测系统的敏感

性。

七、重点科室和重点部位（如Ⅰ级手术切口感染）的院感管理有待

于加强。

八、外来器械（特别是骨科和手术室）和一次性医疗用品的使用管

理有缺陷。

九、院感月考核存在的问题整改不力，持续质量改进效果不明显。

三级综合医院评审解读 篇7

1 认真解读等级医院评审标准

在启动迎接等级医院检查工作前期,评审标准的理解非常重要。本院护理部将评审标准中护理的一类、二类和三类指标进行认真解读,将评审标准细化,护士长每人一册下发,先组织护士长学习和讨论,全院达成一致。组织护士长带着问题到已经经过评审的三级甲等西医医院对口参观学习。同时请外院专家进行检查,发现存在的问题。

2 护理部台账的整理

本院根据三级医院评审标准,完善了护理部质量监督和教学资料管理。将所有资料归类装册、装盒,盒和资料夹侧面打印对应标准标题、医院院徽及序号,封面打印详细目录,各种资料定点、定位存放。护理资料的规范管理,理清了管理者思路,提高了工作效率,也便于检查者查看资料。要求各级护理管理者非常熟悉资料的位置、内涵等。

(1)浙江省中医院下沙院区,310018杭州市经济技术开发区9号大街9号

3 规范化制度的建立与落实

3.1 全面梳理护理各项规章制度

本院护理部召集全院护理骨干力量组织整理编写了《护理规章制度》2010版和2011版、《静脉输液指导手册》、《护理安全管理手册》、《护理应急预案流程》和《中西医护理操作流程及并发症处理》,护理人员人手1册。经过上述各手册的汇编、全面梳理了护理工作中的制度、流程、操作规范,使其达到任何行为均有章可循,为护理的规范化管理提供了理论支持。

3.2 组织学习与落实

要求护理人员掌握护理核心制度及岗位职责。对护理核心制度进行培训,全面、分层组织学习,并与实际案例相结合深入领会理解内涵。护理部分别组织护士长、科带教老师、责任护士进行培训,在护理骨干中充分培训、理解的基础上再由护士长负责培训各护理单元成员,护理单元的培训则着重与日常工作、个案相结合的剖析,做到层层培训到位。强化考核促改进,做到人人过关,并在日查房、夜查房、月考核中随机抽考和督导落实。同时按护理部—科护士长—护士长三级管理体系,设置护理管理考核小组,每月下病房与实际工作相结合进行考核,在全院范围内做到了规范化的管理、同质性的行为。

4 规范化的质量控制体系

在护理部—科护士长—护士长三级质量监控体系中,我院突出了一级质量控制小组的作用,改变了以往主要由护士长来监控质量的做法,让护士参与到病区质量管理中来。首先各护理单元在护士自愿的基础上遴选有一定组织管理能力的护士组成一级质量控制小组,护士长任组长,带教老师或责任护士任副组长,质量控制小组成员每人负责一部分科室质量的监控,每月底由组长召集质量控制小组成员开会,在会上各成员反馈在质量控制中发现的问题,进行分析,同时提出整改方案。一级质控的作用在于使护士感受到自身就是质量,强化了护士的主人翁意识,提升了护士的职业成就感,促进了护理质量持续改进。同时护理部每月对全院护理质量进行全面监控,将结果纳入绩效奖励分配,并进行全院通报、分析缺陷与存在的原因,制订切实可行的整改措施,每月督导落实,并对一级质控作指导,形成了环环相扣的质量管理体系,不断提高了护理质量。全院上下形成了检查有出处、问题有反馈、整改有措施、考核有依据的质量监控体系。

5 规范护理人员分层级培训

5.1 人员的分层

根据我院实际情况,按多年来形成的护理人才选拔机制及平时考核、日常工作等多项因素相结合,经过本院护理学术委员会讨论拟定将护理人员的资质从低到高分为助理护士、初级责任护士、高级责任护士、专科护士。

5.2 理论知识培训

5.2.1 法律法规、制度培训。

制度理论知识的培训主要包括各项护理规章制度、法律法规,要求全院护理人员均要参加,护理规章制度由护理部主任亲自讲解,法律法规则邀请医疗法律专家、护理管理专家等授课。

5.2.2 理论知识培训。

专业理论知识包括基础知识、专科知识以及中医护理知识。基础知识主要针对助理护士、初级责任护士,专科护理知识则是为高级责任护士、专科护士所设,中医护理知识针对西医院校毕业的护士。根据不同的内容聘请不同的授课老师,如专科知识主要聘请医院资深的护理专家、医疗学科带头人、外院护理专家等授课。基础知识则主要由资深责任护士、专科护士、护士长授课,他们始终在临床工作,能够体会到病人所需要的护士,护士所需要的基础知识,更具有实用性。作为中医医院的护士,了解和熟悉中医护理知识既是管理的要求,也是病人的需求。而中医医院的护士大多毕业于西医院校,因此组织中医护理知识的系列培训显得尤为迫切。我们组织了中医基础、中医护理、中医康复等系列课程讲座,培训的对象为未接受过中医知识培训的护士。同时要求各专科选择2~3个中医优势病种,组织实施中医护理措施,如耳穴压豆促睡眠、穴位按压止腹痛、脐敷治化疗后便秘、小儿腹泻推拿等,形成了中医特色护理。通过培训,全面提高了护理人员的中医护理知识,拓宽了护理人员的知识结构。

5.3 操作技能培训

护理工作既需要多学科的知识,又需要很强的动手能力,我们针对不同层级的护理人员进行了梳理和规范。各专科护士长对专科护理技能按层级进行了规范与考核,护理部组织人员对专科护士、高级责任护士的专科护理技能进行督查;由专科护士、高级责任护士对科室其他成员的基础护理技能进行培训与考核,护理部抽查。护士长在各项培训考核中起着组织、协调、负责质量管理的作用。通过层层培训,提高了专科护理能力和中医护理技术的能力。

5.4 急救能力培训

护理部从各护理单元中抽调专科护士、高级责任护士,建立全院的护理人员应急梯队,按照人员情况分为第一、第二两个梯队,每一梯队又由A/B C三小组构成,每小组10人。应急梯队成员全部进行了组织架构,通过急救理论知识与能力的培训与考核后,才能进入急救模拟案例演练的环节。在医院领导的支持下,利用中午与晚上休息时间进行演练,首先进行了应急报到、急救工作安排、物资配备、人员协作等培训和群发伤的现场模拟演练;其次对伤员的分诊、心电除颤、外伤包扎、心肺复苏等多项现场急救能力进行了培训与考核。通过以上训练后,再进入仿真实战,以应对不同的情况下需要不同的人力资源,要求小组成员保持通讯畅通随时应对各种突发情况。

6 体会

随着医学的发展及护理内涵的延伸,护理质量评价视野也越来越广阔,现行护理质量评审标准从基础质量、环节质量、终末质量等方面全面评价护理工作,注重护理质量的持续改进[3]。这次医院等级评审是我院护理工作发展的关键时期,我们充分利用此时机并以此为契机促进我院护理工作的健康、良性发展,通过理解标准、规范制度与行为,严格质量监控与改进,重视培训与持续教育等全方位的自查、总结、改进、提高,尤其在培训中强化了中医护理培训与实施,使全院的中医护理能力得到了极大的提升,在检查过程中得到护理专家的高度好评。同时我院护理部在评审期间,充分调动各层级护理人员的积极性,为其提供了展示自我的机会,如涌现了操作能手、理论专家、中医护理强将等各种人才,不但使护理人员自身价值得到了实现,也为护理工作的持续发展奠定了基础。

摘要：浙江省中医院结合三级甲等中医院评审工作,通过认真解读三级甲等中医院评审标准,请外院专家进行检查,发现问题进行持续改进护理质量,规范护理操作,护理人员采取分层次培训等措施,取得了良好效果。

关键词：护理规范化管理,中医医院,等级评审

参考文献

[1]齐文中,周乃忠.适应医疗市场,促进医院发展[J].临床医药实践,2004,13(3):239.

[2]姚雅红,杨瑛,谢海英.从新一轮医院评审看护理质量持续改进[J].护理研究,2006(20):1667-1668.

三级医院评审--科教科工作制度 篇8

2、医务人员外出临床进修制度

3、电子阅览室管理制度

4、图书室工作制度

5、医院统计制度

6、维普数据库管理制度

科教科工作制度

1、在院长及主管副院长领导下，具体负责全院的科研、教学、职工继续教育等工作。

2、根据医院及上级主管部门的工作规划要求，制定科技工作长期发展规划和本科室工作计划，经院长批准后组织实施。

3、按时完成上级主管部门下达的各项科研、教学、培训等任务。

4、负责协调各科室的科研工作，并督促、检查各项科研课题的进度，保证课题的顺利完成。

5、负责组织申报各种科技成果奖励，审阅、推荐发表各种科研论文，鼓励新技术项目的引进、开展、推广和应用。

6、负责组织全院卫生技术人员业务理论学习，定期考核。督促检查各科室业务学习开展情况。

7、建立职工继续医学教育制度，成立兼职教师队伍，负责完成教学任务，不断提高业务人员素质。

医务人员外出临床进修制度

一、总则

积极鼓励医院业务骨干人员到上级医疗机构进修学习，根据专科要求，择优选送，杜绝论资排辈现象，为医务人员提供良好的学习的平台，为医院提供广阔的发展空间。

二、适用范围

医院内医疗、医技、护理在内的所有医务人员；行政管理在内的其他业务人员。

三、进修人员条件：

1、临床医师要求中级职称以上（含中级职称）；

2、护理进修人员要求从事临床工作满三年，护师以上职称（含护师职称）；

3、有明确的进修目的，所进修内容必须与本专业密切相关，进修结束后能学以致用。

三、管理规定

1、科室必须在保证日常工作正常运转前提下，根据科室专业发展需要择优选派业务骨干进修；

2、每年11月份科室必须制定并上报本科室医务人员下一外出进修计划，逾期不上报者视为自动放弃，原则上不准予外出进修；

3、当年未实施者，第二年必须重新完成申报手续；

4、凡医院派出进修业务人员必须签署《外出进修学习协议书》，一式两份，医院和当事人各执一份，双方必须按照协议各项相关事宜严格执行；

5、进修人员严格必须遵守进修单位的各项规章制度，认真履行岗位职责，有事请假必须经进修单位同意，违者按照相关规章制度进行处罚；

6、进修人员必须按计划完成进修任务，进修学习结业后一年内必须开展进修相关技术项目，并做相关学科学术讲座。

四、进修申请程序：

个人申请（包括：派出时间、地点、国内哪所医院，进修目的：①新建专业；②定向培养；③引进新技术；④临床提高。回院后，开展此项目医院是否具备条件，进修估计费用）科主任同意签字科教科审批院领导班子审批科教科办理个人进修各项手续。

电子阅览室管理制度

电子阅览室是利用多媒体计算机网络阅读各种电子读物的专用阅览室。利用多媒体计算机和网络，可实现网上阅览电子图书、观看光盘出版物、使用多媒体教学软件、各种应用软件使用和培训等。为更好发挥电子阅览室功能，为全院广大医务人员服务，特制定本办法。

1、阅览室内多媒体计算机网络主要用于电子读物阅览，未经许可，任何人不得改变网络用途，也不得将网络的全部或部分提供给非有关人员使用。

2、为保证多媒体计算机网络安全，阅览室只限本院在岗职工及应届在岗实习生进修生进入，必须严格履行登记手续(科室、学校名称、姓名、上机时间、机号、工作内容、结束时间)。任何未经授权的访问一律视为对网络的攻击，发生后果责任自负。

3、为防止计算机病毒传播，网络中计算机未经许可均不得使用U盘。因特殊情况需使用者，应将所用U盘提交管理人员进行无毒认证后方可使用。未经许可使用U盘者，除没收U盘并视情节轻重处以罚款直至追究责任。

4、使用者必须自觉爱护阅览室内所有硬件及软件，严禁野蛮操作。凡不按规定使用而造成的硬件和软件损坏，必须照价赔偿。

5、除管理人员外，任何使用者均不得移动、拆卸室内的网络设施和计算机，尤其禁止对计算机及其部件进行拆卸。凡因上述行为造成的整机及部件损坏或丢失，除照价赔偿外，还将报医院有关部门给予相应的处罚。

6、任何读者均不得自带光盘或其他电子出版物、电子读物等多媒体载体进入室内。确因需要者，需提交管理人员审核后方可使用。未经许可而使用的，一律没收，因光盘载体的特殊性，使用者须自觉爱护光盘，对非正常原因造成的光盘损坏，必须照价赔偿。

7、爱护室内公共设备，严禁在计算机设备、桌椅、地板、墙壁上刻划、涂抹、写画，如有紧急情况及时报告工作人员。

8、保持室内清洁卫生，读者不得将食品、水等物品带入机房内、不得乱扔杂物、不准大声喧哗、以及手机充电、严禁吸烟，确保室内安静、有序。任何时间均禁止在网络上玩各种游戏，读者不得在本阅览室观看含有色情、反动、迷信、暴力等内容的电子出版物，一经发现从重处罚。

9、阅览室内计算机主要使用于电子阅览，读者不得对计算机软件部分进行下列更改：

①修改计算机的显示属性，包括背景、界面风格、鼠标指针、默认图标等。②设置个性化的屏幕保护程序及密码。③利用DEBUG实用程序修改CMOS密码。④安装任何软件。⑤修改任何驱动器及目录的共享属性。⑥删除任何系统文件或文件夹。

10、本规定自公布之日起实行，上述规定如有不服从者，管理员有权勒令其退出电子阅览室，希望所有使用者都以主人翁的态度，积极参与，提高自身的素质。

图书室工作制度

1、院图书室藏书及期刊杂志供全院职工、进修生阅读使用。

2、图书是国家财产，必须注意爱护，妥善保管，定期检查，发现问题及时解决。

3、凡室内医院均需登记建帐，册数清楚。期刊要定期装订成册。

4、外借图书仅限开放流通图书。独本书、线装书、工具书、当年期刊、画报、各种报纸等只限室内阅读。

5、读者要自觉爱护图书，不准损坏或丢失。

6、图书室按时开放，工作人员要坚守岗位，要经常向全院介绍新书和期刊。

7、职工调离或进修生学习结束，应先还清所借图书，交回借书证，由图书室签章后方可办理离院手续。

8、图书室负责图书及期刊杂志等的订购工作。

医院统计制度

为加强医院统计管理工作，按照《中华人民共和国统计法》和《全国卫生统计工作管理办法》的要求，特制定本《制度》，望遵照执行。

1、统计员必须认真学习、贯彻党的卫生工作方针政策，严格执行《中华人民共和国统计法》、卫生统计工作制度和卫生统计报表制度。准确、及时、全面地执行上级卫生行政部门布置的医院统计调查任务，为上级卫生行政部门掌握医疗服务和卫生资源利用情况，了解医疗服务提高医院宏观管理水平，提供科学的依据。

2、为医院领导总结和检查工作，掌握各科室工作进度，制定医疗工作计划，提高医疗质量和效益，改善医院管理，提供以医疗服务为主的各项工作的综合统计信息。统计数字要保证全面、系统、准确、保密，各部门出具统计数字，必须以信息统计数字为准。统计分类与内容如下：医院病房床位人员情况（卫统计1-9）、二十个病种基本情况（单病种）、大型设备情况(卫统计表3)、医院人力资源（卫统计表2）、医院患者基本情况（卫统计表4）等。

3、利用医院统计资料，开展统计分析，实行统计咨询和统计监督。

4、将收集到的各科室工作数量、质量指标，经过整理分析，定期或不定期系统地反馈到科室，使科室既能了解自己完成工作的情况，又可横向对比。

5、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，报卫生行政部门。

6、医院必须设有专职统计人员，统计员对上级颁发的统计报表不得虚报、瞒报、迟报和拒报。对于异常信息（差错事故、人为责任管理事故）反馈时间不得超过4-8小时。

7、医院统计资料由各科室提供，各科室必须每月、每季度、每向统计人员报送各种统计数字。如发生迟报、漏报等，统计人员要及时催报。

8、各级统计人员加强对统计学原理、统计法基础知识、统计专业知识和统计实务等专业理论和知识的学习，不断提高自身的业务水平，做好医院的各项统计工作。

维普数据库管理制度

1、实行维普数据库实名注册。

2、多媒体计算机网络主要用于医学文献阅览，未经允许不得对计算机信息网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。不得使用光盘、U盘等。因特殊情况需使用者，应提交管理人员进行无毒认证后方可使用。未经允许的访问一律视为对网络的攻击。对网络的任何非法使用，将根据情节以及产生的后果予以500-1000元罚款，并收回号段及电脑使用权。

3、各科室实行上网登记制度，严禁不登记上网。禁止上网聊天、炒股、玩游戏、看电影、听音乐行为，一经发现，处以重罚。

4、医院鼓励医护人员使用维普数据库查询系统，并对每个号段网络浏览次数做出相应统计，对于每周登陆少于四次取消下分配号段资格。