二级医院评审资料准备要求

二级医院评审资料准备要求（精选4篇）

二级医院评审资料准备要求 篇1

二级医院评审资料准备要求

„一‟ 各种资料盒的要求（资料盒的制作）

一、文件盒侧面标签、盒面标签

为做好二级医院评审工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：

1、侧面标签（全院统一为宽1.5cm ×长5.5cm）标签填写说明：

（1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理” M2填写“医疗质量管理”。M1——医院管理

M2——医疗质量管理 M3——医疗安全 M4——医疗服务

M5——教学、科研管理与水平M6——临床科室管理与技术水平M7——医技科室管理与技术水平M8——医院绩效

（2）三级目录代码：

第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)①。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。

（3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。（4）科室名称：填写整理资料科室名称。

2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文件盒面正中央。盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。

文件盒目录

用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码”+“资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例：

资料盒的制作

目录

文件夹封面

1、资料盒内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式说明：

①题目二号黑体为“仪陇德庆医院”+“一级目录内容名称”+“资料”。

②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。③项目：为“三级目录内容名称” ④文件名称：为“文件内容名称”。

⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。⑥科别：为资料整理的科室名称。⑦：为资料所在。资料盒的制作

例如： 仪陇德庆医院

医院管理资料

人力资源

项 目： 医师定期考核 文件名称： 医师定期考核第一周期文件资料 目录编号： M1—2—（6）

科 别： 人事科 年 度： 2014-2015年 资料盒的制作 资料盒的制作 文件夹封面例子

医院管理资料

人力资源

项 目： 医师定期考核 文件名称：医师定期考核第一周期文件资料 目录编号： 1 科 别： 医务办 年 度： 2014-2015年

二、各种台帐的要求 综合台账：

1、院周会记录本

2、科务会记录本

3、科主任会及其他会议记录本

4、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录本

5、科室排班表登记本

6、科室质量管理（QC）小组活动记录本

7、医疗质量与医疗安全学习记录本

8、不良事件（纠纷、缺陷）登记、分析记录本

9、新技术项目申报、准入应用管理记录本

10、医德医风、政治学习登记本

11、意见本（含投诉处理）

12、科室质量自查登记本

13、科室人员培训记录本

14、论文科研新项目登记录本

15、值班交接班记录本

16、医疗安全学习记录本

17、科主任手册

18、设备管理、维修、质控、使用记录本

19、医院安全保卫记录本 20、医院消防安全记录本

21、健康教育宣传记录本

22、院长查房记录本 各种台帐的要求 临床、医技台账：

1、会诊登记本

2、三基培训考核记录本

3、业务学习记录本

4、医疗质量管理与持续改进记录本

5、科室人员一类技术考核、审批记录本

6、院感活动记录本

7、传染病登记本

8、科室危急值报告登记本 各种台帐的要求

9、医疗质量自查记录本

10、输血信息记录本

11、设备管理、维修、质控记录本

12、继续教育登记本 13.上级医师查房记录本 14.单病种质控记录本

15.重大突发事件医疗抢救记录本

16.每月组织本科人员学习院内感染相关知识记录本（有讲义，课件，考试表，成绩）各种台帐的要求 临床台账：

1、抗菌药物使用、分析记录本

2、疑难、危重、死亡病例讨论记录本

3、临床路径工作记录本

4、科室双向转诊登记本

5、死亡病例讨论记录本

6、医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记本

7、出院病人病历讨论记录本

8、出院病人随访登记本

9、术前讨论记录本

10、非计划再次手术记录本

11、住院超过30日记录本

12、出院3周／1月（非预期）再住院记录本 13、24／48小时非预期重返登记本 各种台帐的要求 医技台账：

1、不合格标本信息记录本

2、标本签收记录本

3、报告单发放记录本

4、标本保存、处理记录本

5、消毒记录本

6、医疗废物处置记录本 等级医院评审的目的和意义

手麻科台账：

1、手术信息记录本

2、术后随访记录本

3、手术室环境，物表，医护人员手，消毒液，腔镜，空气质量监测记录本

4、消毒记录本

5、医疗废物处置记录本

6.手术器械清洗质量自查登记本 检验科：

1、输血信息记录本

2、血液制品签收记录本 3.输血管理委员会记录本 药剂科：

1、处方点评记录本

2、药物安全性监测记录本

3、应对突发事件的物资储备登记本

4、固定资产帐、卡及物资登记本

5、中西药和医疗耗材价格目录本

6、药事质量管理委员会工作会议记录及签到本

7、临床药学人员名单技技术档案登记本

8、药房关于药库通风，除湿，阴凉和必要的安全措施登记本

9、药品采购制度、入库、验收记录本

10、中西药品目录、名称、规格、剂型及药品采购价、药品零售价登记本

11、药品报损记录本

12、进口药品登记本

13、处方调配差错登记本

14、不合格处方登记本

15、药讯记录本

16、药品不良反应监测报告记录本

17、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本

18、特殊药品管理记录本

19、危险品安全管理记录本 20、三基训练登记本

21、继续教育登记本

22、业务学习记录本 放射科：

1、放射防护培训记录本 总务后勤

1、车辆管理、维修、使用记录本

2、后勤收入、支出记录本

3、办公物品管理记录本

5、仓库物资采购及验收记录本

6、环境卫生检查记录本

7、电力安全、维修记录本

8、氧气及氧气瓶安全、管理、使用记录本 护理台帐：

1、护理工作会议记录本

2、护理查房记录本

3、业务学习记录本

4、物品登记本

5、药品登记本

6、护理差错、缺陷（事故）记录本

7、输液（血）反应登记本

8、护理质量考核手册

9、疑难（死亡）病例讨论记录本

11、护理医疗、服务质量缺陷记录本

10、手术患者接送记录本

12、工休座谈会记录本

13、消毒隔离记录本

14、医疗废物处置记录本

15、住院病人出入院登记本

16、院感活动记录本

17.护理人员分层培训登记本 18.发放药品登记本 19.查对登记本 20.技术操作登记本 21.好人好事登记本 22.三基训练登记本 23.继续教育登记本 24.跌倒，压疮登记本 25.随科主任查房记录本 26.急救药品登记本

27.各类仪器检查维修登记本 28.护理质量检查，自查登记本 29.护理质量检查扣分登记本

30.护理论文，科研，新项目登记本 31.护理人员花名册

32.科室固定资产检查登记本 33.院周会记录本 34.科务会登记本

35.护理部会议记录本 36.大事记记录本

37.护理健康教育登记本 38.护理安全检查登记本 39.手术访视登记本 40.产房检查登记本 41.供应室检查登记本

42.治疗室，换药室检查登记本 43.护理人员绩效考核发放登记本 门诊台账：

1、院感活动记录本

2、消毒记录本

3、医疗废物处置记录本

4、门诊患者信息登记本

5、门诊预约记录本

6、会诊登记本

7、三基培训考核记录本

8、业务学习记录本

9、医疗质量管理与持续改进记录本

10、科室人员一类技术考核、审批记录本

11、院感活动记录本

12、传染病登记本

13、科室危急值报告登记本

14、医疗质量自查记录本

15、进修人员登记本

16、继续教育登记本

17.手术器械清洗质量自查记录本 财务科台账：

1、卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况登记本

2、财务科会计人员花名册记录本

3、全院固定资产帐、卡、物登记本

4、医院预算编制材料登记本

5、医院预算执行分析报告登记本

6、医院内部财务管理制度和内部会计控制登记本

7、医院成本核算和成本分析报告登记本

8、医院劳务分配登记本

9、医院医务人员奖金分配登记本

10、单病种收费登记本

二级医院评审资料准备要求 篇2

第一部分 中医药服务功能

第一章

发挥中医药特色优势的措施材料目录

1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体 现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

①《***中医医院发展战略及中长期发展规划》文件，要求体现发挥中医药特色优势的医院发展方向、明确的发展目标、如何提高中医临床疗效的措施、对口支援乡镇卫生院中医药工作、重点中医特色专科发展情况、中医药人才引进情况；

②措施落实材料：2010、2011 及2012 年工作总结。1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院工作计划，有发挥中医药 特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按定期评价。1.2.1 医院工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的

指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。①医院中长期发展规划；

②2010、2011、2012 医院工作计划：医院工作计划中发挥中医药特色优势具体措施；

③2010、2011、2012 工作总结

1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施 和明确的资金投入。

①2010、2011、2012 年中医重点专科发展及人才培养措施、资金投入情况；

②2010、2011 中医重点专科发展及人才培养、资金投入工作总结。

1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。①〈***中医医院影响医院中医药特色优势发挥和提高临床疗效的关键问题调研分析〉，有对策措施（每年一次分析，共3 份）； ②应对措施实施记录或总结材料。

1.2.4 医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总 数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。

①每医院中医药类人员比例考核、分析（每年一次）及改进措施； ②中药处方比例、中药饮片处方统计分析（每年一次）及改进措施。1.3 医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

1.3.1 医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。

①〈医院绩效考核方案（制度）〉 1）有特色优势考核指标;2）分配方案中有发挥中医特色优势激励项目;3）中医生绩效工资中有激励中医特色优势项目收入体现（记录）②相关人员要知晓以上内容。

★1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。

①科室综合考核方案（重点中医特色考核指标）； ②科室绩效工分配方案（有对中医特色奖励指标）； ③相关人员要知晓以上内容。

1.3.3 医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临 床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。①医院绩效工资方案；

1）有体现科室考核激励中医特色优势指标； 2）有按激励项目发放绩效工资的记录。

1.4 积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

1.4.1 将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医 药工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，并有相关鼓励措施。

①2010、2011、2012 每的医院院长目标责任制、医院工作计划（有对口支援项目内容、鼓励措施）； ②对口支援单位协议书。

1.4.2 医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫 生服务机构中医药业务指导。1）负责部门安排表（）2）专人负责安排表（）3）指导工作计划内容（适宜技术等）4）考核表

1.4.3 开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。1）2010 年对口支援工作计划、对口支援工作总结 2）2011 年对口支援工作计划、对口支援工作总结 3）2012 年对口支援工作计划、对口支援工作总结

4）中医适宜技术推广培训班资料（文件、课程表、课件、相片、学员花名册等）

5）捐赠设备、资金相关才料（相片）

1.4.4 按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医 药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。①平台建设汇报

②平台使用情况：视频培训、交流记录内容：开课次数、时间、培训 内容、参加人员、人数、相片、签到表

第二章 队伍建设材料目录

2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。★2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。

①2012 全院中医类别执业医师人员统计，分析（比例≥60%）②相关人员个人证明材料

2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。①2010、2011、2012 各科中医类别执业医人员统计分析（≥60%）

②2010、2012012 各年的招聘人员一览表

2.1.3 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。①2012 中药专业人员统计分析 ②相关人员个人证明的材料

2.1.4 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100 学时）的比例≥70%。

①护理人员接受中医知识和技能培训计划（方案）

1）实施记录资料、证明材料→（培训办法）集中培训、（培训课程表）、学习课时内容、课时、签到表、相片、考试考核记录 2）学时统计； 3）达标分析； 4）函授证书； 5）进修结业证 6）个人培训材料 →复印放入技术档案

2.1.5 每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师

占执业医师总人数比例≥60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。

①相应科室建设与管理指南文件

②对照指南调配人员结构；形成各科人员结构表（一览表、排班表等）1）证明材料、专业人员档案

2.1.6 院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。①院领导中医比例、西学中证明材料

2.1.7 医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责 人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。

①院领导、医务科、护理、药剂、教学、科研部门负责人培训，证明 材料，在读研究生班证明材料，→放入人事档案

2.1.8 医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例≥60%。

①医务、护理、科研、教育部门负责人证明材料，包括西学中证明材 料→人事档案

2.1.9 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。①临床科室负责人人事档案，另成盒； 1）西医负责人中医培训证明材料

2）调配中医类任职，（附：证明材料、文件等）

2.1.10 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中

医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。

①建立科主任人事档案材料：1）专业、执业年限统计分析；2）西医 主任中医培训证明材料（函授证明）；3）对照指南调配 2.2制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。2.2.1 制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。

另成文→《***中医医院中医药人员队伍建设方案》 1）实施相关资料：a、引入中医药人材统计

b、中医药专业分析培训、进修相关材料

c、中医药人员晋员情况

2.2.2 医院工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才 队伍建设的具体措施，并落实。

①工作计划（内容优化中医药人员结构及队伍建设措施），（先查 看每年中医人员引进人数，倒过来调整计划）。《总结》：落实完成情况

2.2.3 医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并 组织实施。

①重点专科带头人（科主任）及继承人选拔方案

②重点专科建设及带头人（科主任）工作考核及激励方案——1）实施记录（证明材料）

2.2.4 开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。①老中医师承计划及实施方案

1）师承人选拔办法；2）师承内容（专科方案）；3）拜师仪式（相关

材料、仪式、相片）；4）教学计划，阶段考核；5）出师考核。2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。2.3.1 根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别 医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。

①《***中医医院中医类别医师定期考核实施方案》→下发→

1）年开展次数；2）考核办法：考核内容、试卷、成绩表（以中医内 容为主）；

2.3.2 开展中医住院医师规范化培训。

①《***中医医院中医住院医师规范化培训方案》

1）建立个人技术档案→培训时间、内容、考核成绩、学分 2）专业技术培训表

2.3.3 开展中医药专业技术人员“三基”培训。“三基”培训计划、安排

1）开展记录资料：培训内容、签到、课件、考试试卷、成绩、技能考核相片

2）每年“三基”培训工作计划（安排表）→时间、内容、主讲、课件、签到表、技能考核相片

2.3.4 中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。

①各类人员学分统计表：每个（以2012 年为主）②学分证复印件

2.3.5 根据要求，开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培 训并考核。

①西学中培训方案（选择易学内容)、安排、培训老师→内容、主讲、签到、考核成绩、相片。②选择6 个西医医生应考。

2.3.6 建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。①建立中医药专业技术人员技术档案→定期考评记录表（重点内容： 中医药知识、技能考评为主）第三章 临床科室建设材料目录

3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。

3.1.1 临床科室≥5个(内科、外科等)，医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科、消毒供应室）。①医院临床科室设置红头文件 ②医院临床科室增设或调整红头文件

★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外

一、外

二、外三……，不得出现其他命名。

①规范医院名称、科室名称（注意宣传资料和科室简介）②宣传、对外院牌等不规范的全换； 3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。实地检查→①检查记录

3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

3.2.1 门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

对照指南检查门诊、病房、急诊设置与设施，不符合的整改、补充 3.2.2 人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

（科主任、护士长、学术（科）带头人任命（调整）人事文件），个人人事档案资料

3.2.3 按照相关要求开展中医特色服务项目。

①各科能开展的中医特色服务项目（项目至少要5 个以上，制定项目 的适应症、操作规范）

②中医特色服务项目的收费项目表

3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

①各科准备2012 10 份归档病历，要求：在病程记录中体现有上

级医师指导下级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录 3.2.5 及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

①各科备好病例讨论（急危重、疑难病）各5 份，讨论中重点体现中 医诊疗内容

3.2.6 三级医师的专科继续教育达到相关要求。

各科各级医师医师继续教育学分统计（附：进修、培训证明材料，科 室业务学习相关材料）

3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见 病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施。

★3.3.1制定至少2个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在 国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。①国家中医药管理局印发的诊疗方案

②各科制定2 个以上中医优势病种的中医诊疗方案，有本科特色，要素齐全

③每年对方案进行优化，即2 个方案×3 年＝6 个方案（每个科必须有2 个中医优势病种6 个诊疗方案）3.3.2 医师掌握本专科诊疗方案。

①科主任、主治、住院医熟记优势病种诊疗方案→三级医师应对访谈 3.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。

①各种准备优势病种病历每年6 份（每种3 份）--归档或运行病历 ②医嘱体实施行优势病种诊断方案

3.3.4 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分 析、总结及评估，优化诊疗方案。

①各科有每年每个优势病种一份分析总结及评估（重点是疗效特色性 的分析、总结评估材料，提出对诊疗方案优势改进意见并调优化方案）。

3.3.5 手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术 病例能正确配合使用中医药治疗。

①手术科室优势病种中有1 个以上制定围手术期中医诊疗方案、有中 医药配合手术治疗的方案

②各手术科室准备10 份体现围手术期中医诊疗方案和用中医药合手术治疗的病历。

3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路 径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

3.4.1 医院至少3个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路 径，并制定实施方案。

①国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案资料

②各临床科室制定1 个常见病种及1 个优势病种临床路径实施方案 3.4.2 医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。①各科至少2 个以上医师能熟记临床路径实施方案→以备访谈。3.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。

各科准备每年4 份归档或运行的实施临床路径病历（配有临床路径表 单），如与优势病种重叠则复印。

3.5严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相 关规定。

各科准备20 份2012 年病历体现如下内容 3.5.1 ①四诊资料完整

3.5.2 ②首次病程、理法方药一致 3.5.3 ③病程记录体现理法方药一致

3.5.4 ④中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》 要求

3.6.1 ④首程及病程体现辨证使用中成药

3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。准备2012 年40 张门诊饮片处方，经审核格式及写已符合《规范》要 求

3.6.2 门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。准备40 张门诊中成药处方：

①诊断、证候诊断、用药合理（包括配伍）经审核合格 3.6.3 门诊中成药使用剂量、用法正确。②用药剂量、用法正确

3.7 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对 本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准

确性 不断提高。

①各科（主任1 名、中医主治1 名、中医住院医1 名）做中医基础理

论、基本知识与基本技能应考准备、病人准备②熟悉各科室建设与管理指南里面要求掌握的病种、方剂

3.8 按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。中医诊疗设备清单，全院8 类、20 种均在使用的设备范围 ①设备科做好中医治疗设备分类登记造册 ②检查科室使用情况，是否正常使用？

③科室现有中医设备、医师、护士均能掌握使用方法 3.9 开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。3.9.1 开展中医医疗技术项目≥40种。

①医务科列表统计中医医疗技术项目清单≥40 种

★3.9.2 采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥ 10%。

②2012 年针灸科、推拿科、康复科、壮医科门诊处方（人次）统计，体现非药物中医技术治疗比例≥10% 3.9.3 设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总 数的50%，门诊设立中医综合治疗区。

①妇科、内科、外科、壮医科设中医综合治疗室（统一制作门牌）②中医综合治疗区

3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中 药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

3.10.1 常年应用的医疗机构中药制剂≥5种。①药剂科统计院内制剂品种 ②制剂的注册文件（外院的制剂）

★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥ 60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。

②2012 年处方比例达中药（饮片、中成药、医医院制剂三种）处方≥60%，饮片处方≥30% 3.10.3 中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。2012 年饮片片方/门诊人次比例达≥50%

第四章 重点专科建设资料目录

4.1、地市以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

4.1.1、设立地市以上中医重点专科（专病）≥2个。

①《广西壮族自治区基层中医民族医重点专科建设项目工作手册（2010年第1 版）》

②广西壮族自治区基层中医民族医重点专科项目建设责任状 4.1.2、设立的专科床位数（不含加床）≥20张。

重点专科编制床位数文件（***中医医院床位编制数文件）

4.1.3、按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。

①《中医医院医疗设备配置标准》（国中医药医政发〔2012〕4 号）②根据《二级中医医院医疗设备配置标准》合理调配、制定我院各科中医诊疗设备表

4.1.4、中医类别执业医师占执业医师的比例≥70%；专科学术带头人 在学术团体任职。

①重点专科中医类别执业医师占执业医师比例 ②重点专科学术带头人在学术团体任职的证明材料 ③确立重点专科学术带头人的院部文件

4.1.5、专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到 100%。

重点专科准备10 份病房运行病历或者10 份门诊病历，要求中医辨证

论治准确率达到100% 4.1.6、中医治疗率≥60%，优势病种中医治疗率≥70%。①2012 年重点专科中医治疗率统计表

②2012 年重点专科各个优势病种中医治疗率统计表

4.1.7、专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。2010、2011、2012 年重点专科门诊量、出院人数统计资料

4.2、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势

及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特 色优势。

4.2.1、按照要求制定专科建设发展规划。

①《广西壮族自治区基层中医民族医重点专科项目建设三年实施计划 与考核指标》文件

②《***中医民族医重点专科项目建设实施方案》 ③***中医医院***科建设发展规划 ④***中医医院**科建设三年实施计划

4.2.2、制定重点专科工作计划，内容应包括实施中医诊疗方案、中医药人才培养等。2010、2011、2012 年重点专科工作计划（内容完整，与发展规划一致）

4.2.3、制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在工作计划中）。

①2010、2011、2012 年重点专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在工作计划中）； 2010、2011、2012 年重点专科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料

4.2.4、确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗

效突出，居本专科收治病种前列。①重点专科优势病种诊疗方案

②统计2010、2011、2012 年重点专科住院病区各病种的诊疗人数 4.3、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。

4.3.1、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。①国家中医药管理局医政司《22 个专业95 个病种中医诊疗方案（合订本）》

②重点专科2 个优势病种中医诊疗方案 ③重点专科常见病中医诊疗方案诊疗

诊疗方案反映妇科特色，诊疗方案的基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价）齐全 4.3.2、医师掌握本科诊疗方案

重点专科主任及全科中医类别医师掌握妇科优势病种诊疗方案 4.3.3、诊疗方案在临床中得到应用。

重点专科准备2 份优势病种的运行病历（原则上每个病种1 份），准备的病历必须严格按照优势病种的诊疗方案执行

4.3.4、定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。2010、2011、2012 年重点专科2 个优势病种的诊疗方案实施情况和中医临床疗效的分析、总结和评价材料

4.4、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。

4.4.1、有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。

①重点专科学术经验继承工作计划和措施 ②确定名老中医继承人的院部文件 ③***中医医院师承协议书

4.4.2、专科学术继承人掌握名老中医学术经验。①***名老中医学术经验 ②***名老中医学术经验 ③学术继承人跟师笔记

④学术继承人跟师论文（总结或心得体会等）

4.4.3、名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。①应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验的论文资料

②体现名老中医的学术思想及实践经验的2 份病历

4.5、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。4.5.1、至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。①重点专科专科技术及特色疗法操作规范（至少3 种以上）②重点专科专科技术及特色疗法在临床应用的资料（比如病历医嘱）

4.5.2、医师要熟练掌握本专科技术及特色疗法并通过考核。重点专科全体医师掌握本专科技术及特色疗法操作规范（至少3 种以 上）

4.5.3、制定专科中药制剂研究计划并实施。①制定“***”的研发计划 ②“***”课题申报书

第五章 中药药事管理资料目录

5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。①2010-2012 年共6 次监督评价的记录 ②医院内使用的中成药和中药饮片的目录

③2010-2012年药事管理委员会6次对医院使用的中药评价后审批继续按目录进行采购和使用的资料。

5.2中药房设置达到《医院中药房基本标准》。

5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。①中药饮片库房

②中药饮片调剂室﹙中药房﹚ ③中成药库

④中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚ ⑤周转库﹙备用药架﹚

⑥中药煎药室

5.2.2 中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。①中药房远离各种污染源

②中药饮片调剂室﹙中药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施

③中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防 积水、消防等措施

④中药煎药室：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施 5.2.3 中药饮片调剂室面积≥80平方米；中成药调剂室面积≥40平方 米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。

中药饮片调剂室﹙中药房﹚、中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚的平面 图

5.2.4 中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。①中药房﹙中药饮片、中成药房﹚的设备﹙器具﹚清单 ②两个药房的设备﹙器具﹚清单

5.2.5 中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。①中药房人员的花名册 ②中药房人员的毕业证和资格证

5.2.6 中药房主任或副主任中，应当有主管中药师以上专业技术职务 任职资格的人员。

①中药房负责人的资格证书

5.2.7 中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。①中药饮片质量验收负责人的毕业证和资格证书 ②中药调剂复核人员的资格证书 ③煎药室负责人的资格证书

④煎药人员的资格证书﹙培训进修合格证书﹚

5.2.8 制定以中药内容为主的在职教育培训制度和计划，并组织实施。中药在职教育培训

①2010-2012 年的中药知识在职培训的制度和计划 ②2010-2012 年培训的课件和签到表 5.3严格执行《中药饮片管理规范》。

★5.3.1建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。①中药饮片采购制度

②供应商的资质档案：三证、经营范围是否有毒性中药 ③2010-2012 年中药入库清单

④2010-2011 年对中药的供应商的资质进行评估﹙每年一次﹚记录

⑤供货公司的质量保证书﹙每年一次﹚

5.3.2 中药饮片验收制度健全并落实到位，记录完整。①2012 年中药饮片采购质量管理制度 ②2012 年中药饮片进货质量验收记录

5.3.3 中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。①中药饮片存储管理制度

②中药饮片库和中药房有除湿机等设备 ③温湿度监测记录

④中药库和中药房药品养护记录

5.3.4 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相 关法律法规。

①毒性中药饮片的管理制度 ②双人双锁管理 ③账物相符

④10 张合格的毒性中药饮片处方

5.3.5 建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调 剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。①中药饮片调剂制度 ②中药饮片调剂操作规范

③处方调剂复核率100%、每剂重量误差±5%以内 5.4按要求积极使用小包装中药入库、出库单

5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。

5.5.1 有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。①煎药室工作制度 ②设备的标准化操作程序

③煎药的质量控制、监测：2010-2012 年 每季度医务人员对煎药室的满意度调查表 每季度住院病人对煎药室满意度调查表 每季度对煎药室进行工作质量检查记录 中药煎药室质量控制、监测评估表

5.5.2 煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程 合理。

①煎药室布局图、流程 ②煎药设备和辅助用具清单

5.5.3 煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。①清洁、消毒规程 ②每日清洁记录 ③定期消毒记录

5.5.4 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。①煎药室面积图

②2010-2012 年的日平均煎药量

5.5.5 煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时 间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。①煎药操作记录

②煎药操作方法：现场提问和操作

5.6 严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。①中药调剂给付规定

②现场查10个品种中药饮片的调剂给付：访谈医师和药师 5.7 临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。

5.7.1 医院配备有临床药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。①临床药师的进修证明证件 ②中药咨询窗口、记录资料

5.7.2 建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，按规 定报告中药不良反应。①中药安全性监测管理 ②中药不良反应事件报告制度 ③中药不良反应报告记录

5.7.3 定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审 核、调配、核发、用药指导等行为。①2010-2012 年每月中药处方点评资料 ②点评结果公布的资料

5.7.4 对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。2010-2012 年每季度中药及中药知识宣传资料的内容

第六章 中医护理资料目录

6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。6.1.1 制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院工作 计划中）。

①《中医医院中医护理工作指南（试行）》 ②10—12 年工作计划 ③10—12 年工作总结

6.1.2 明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。各层级管理人员职责

6.1.3 病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的 要求。

①临床各层级护理人员名单

②2012 年护理人员排班表（科室配查）

6.1.4 制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人 员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。

①10—12 年护理人员中医药知识与技能培训计划、内容、学时、签到表、相片、个人笔记、总结 ②护理人员技术档案

★6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少

于2项。

①中医护理技术操作标准

②10—12 年全院开展中医护理技术操作项目统计表（科室开展原始资料）

6.1.6 开展中医特色护理质量评价工作。①护理质量管理委员会

②2012 年中医护理质量管理计划、实施方案、质控实施记录、质控总结

6.1.7 建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工 作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。

①制定《中医护理工作协调管理办法》，有定期召开协调会议记录本 ②各相关部门支持护理工作记录

6.2执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。6.2.1 制定中医护理常规并组织实施。①护理部制订的中医护理常规

②各科中医护理常规，每科2 个以上有实施记录（科室备查）6.2.2 积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色 的康复和健康指导。健康教育资料

6.2.3 在入院评估和护理记录中，体现辨证施护内容。①2012 年出、入院评估表（各科备查病历4 份以上）②危重患者护理记录单

6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。6.3.1 护士掌握本科常见病的中医护理常规。①各科中医护理常规资料 备考人员准备

6.3.2护士掌握中医护理技术操作。①各科中医护理技术操作规范 备考人员准备

6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。①各科中医药特色康复和健康指导资料 备考人员准备

第七章文化建设资料目录 7.1医院重视中医药文化建设。

7.1.1 贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及 《中医医院中医药文化建设指南》等相关文件要求。1）医院中医文化建设方案

2）中医文化建设动员会（内容：会议记录、签到表、讲话稿、相片）7.1.2 制定医院中医药文化建设方案并组织实施。1）医院中医文化建设方案及实施记录 7.2医院价值观念体系体现中医药文化。7.2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。①有办院宗旨（有特色、有释义）

②职工皆知。

7.2.2医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定 位。

1）有《医院发展战略及中长期发展规划》，定位要结合我县实际体现 发展中医药事业，满足我县人民群众对中医药服务需求。7.2.3院训体现中医医院的宗旨。①院训：（有特色、有释义）②职工皆知。

7.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文

化和管理文化。

7.3.1医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。①医师诊疗行为规范编入《员工手册》，有中医特色 ②中、西医医师均要熟知。7.3.2医院员工言语仪表规范。

1）开展一次全院员工言语仪表规范培训。（重点：导医、收费、后勤 接待人员，保安、医技、药剂发药窗人员、护士、医生等）7.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。《员工手册》编有中医接待室礼仪内容。

7.3.4制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训。《员工手册》有体现中医医院特色的医德规范，有《手册》培训记录。7.4参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建

设。

7.4.1庭院建设体现中医药文化。

1）完善医院庭院建设，体现中医文化内涵

★7.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。

门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中 医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。（中医病名、或中医术语正确，以所在区域或科室相结合，中药侯药区必须有中医药宣传内容）。

第八章 预防保健资料目录

8.1为发展中医预防保健服务提供支撑的资料目录

8.1.1医院的中长期发展规划和工作计划中有发展中医预防保健 服务的内容，有明确的发展目标。

①医院中长期发展规划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发展 目标）

②医院2012 工作计划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发展目标）

③医院2011 工作计划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发展目标）

④医院2010 工作计划（有发展中医预防保健服务的内容、明确

发展目标）

8.1.2医院制定发展中医预防保健服务的工作计划，明确具体措施，并组织实施。

①2010 发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况

②2011 发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况

③2012 发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况

8.2按照要求，合理设置和建设中医预防保健服务平台的资料目录 8.2.1具有提供中医预防保健服务的平台，具备健康状态辨识、风险 评估、健康咨询与指导、健康干预等功能。

①设置中医预防保健服务场所，配置中医预防保健设备 ②健康状态辨识材料 ③风险评估材料 ④健康咨询与指导材料 ⑤健康干预材料

8.2.2人员配备满足中医预防保健服务功能的需要，专职医护人员不 少于4人，中医类别人员≥70%，其中应当有一名高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。①2012 中医预防保健服务医务人员的人事档案 ②中医类别人员比例

③一名中医类别高年资主治医师人事档案 8.2.3设备配置满足中医预防保健服务需要。①中医预防保健服务设备清单

②中医预防保健医务人员要掌握设备的操作

8.2.4建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。①中医预防保健工作制度 ②中医预防保健服务规范 ③中医预防保健技术操作规范

8.3按照要求规范提供中医预防保健服务服务的资料目录 8.3.1提供规范化中医预防保健服务，服务流程合理。①中医预防保健服务内容 ②中医预防保健服务流程

③2010 中医预防保健服务数据统计、日志资料 ④2011 中医预防保健服务数据统计、日志资料 ⑤2012 中医预防保健服务数据统计、日志资料 8.3.2建立健康管理数据库。①2010 健康管理数据库资料 ②2011 健康管理数据库资料 ③2012 健康管理数据库资料 8.3.3开展中医体检和评估。①开展中医体检和评估方案 ②中医体检和评估的内容

③中医体检和评估的流程

④2010 中医体检和评估的数据统计、日志资料 ⑤2011 中医体检和评估的数据统计、日志资料 ⑥2012 中医体检和评估的数据统计、日志资料

8.3.4提供中医预防保健干预服务（包括中医健康教育和指导，中医 技术方法干预等）。

①中医预防保健干预服务内容 ②中医健康教育和指导内容 ③中医技术方法干预内容

④2012 中医预防保健干预服务的数据统计、日志资料 ⑤2012 中医预防保健干预服务的数据统计、日志资料 ⑥2012 中医预防保健干预服务的数据统计、日志资料 8.4积极应用中医预防保健技术，技术应用符合相关规范的资料目录 8.4.1积极应用中医预防保健服务技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）≥5项。

①***中医医院预防保健技术操作规范（针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧）

②针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧的收费项目表 ③针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧的人数统计表（2009-2011）

8.4.2技术应用符合相关规范。

①针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧保健技术的操作规范

第二部分 综合服务功能

第一章 基本要求和医院服务资料目录

一、医院设置、功能和任务

1.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.1.1.1医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1）医院办院性质相关证件

2）备《医院发展战略及中长期发展规划》 3）“以病人为中心” 的《中医医院管理年活动方案》 4）开展惠民活动等相关方案 5）每年义诊活动等相关资料

1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目。1）收集上级卫生、中医药管理部门各类指令性任务文件及执行相关资料，总结。

2）收集上级安排的对口扶贫、对口帮扶指令文件及我院执行情况有关资料，总结。

3）收集和总结近3 年我院开展的义诊活动、健康咨询活动、募捐活动，并写1 份总结。

★1.1.2.医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及 实有床位数均≥100张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本（设置）标准。

医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施等资 料备齐。

二、医院服务

1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流 程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的资料目录。

1.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患 者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。

①保持就诊、住院环境清洁

②合理放置候诊椅，设置患者饮水处，并有标识 ③洗手间要有标识

④急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等设有明显、易懂的标识 ⑤有保护患者隐私的管理措施

1.2.1.2支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准.①晚间门诊与节假日门诊管理制度

②患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准 1.2.1.3开展双向转诊,有完善的工作制度和流程。①双向转诊工作制度与流程 ②双向转诊登记资料

1.2.1.4医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。①就诊服务流程图

②采取叫号机及导医疏导等措施维持医院挂号、缴费、取药、候诊的 良好秩序

1.2.1.5评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势。①2010 年医院平均住院日统计资料 ②2011 年医院平均住院日统计资料 ③2012 年医院平均住院日统计资料

1.2.2急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治的资料目 录

1.2.2.1加强急诊工作，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。①***中医医院急诊科首诊制度

②***中医医院急诊科救治急危重症患者管理制度 ③急诊科救治急危重症患者登记资料

1.2.2.2建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的 急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。①***中医医院住院和手术急危重症“绿色通道” ②***中医医院重点病种急诊服务流程与规范

③***中医医院急危重症诊疗规定、诊室有“急危重症优先诊治”的明显标识

1.2.2.3有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难 病例的抢救治疗，有妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者

的工作流程。

①多部门、多科室协调机制

②处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程 1.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理的资料目录

1.2.3.1公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。①公开医疗价格收费标准 ②公开基本医疗保障的支付项目

1.2.3.2建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的民族习惯及宗教信仰。①***中医医院患者知情同意书 ②***中医医院大型检查项目同意书

③***中医医院医疗保险、新农合自费项目同意书

1.2.3.3实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及 方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。①***中医医院首诉负责制

②设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式的文件 ③门诊、急诊及各病区设置投诉意见箱、公布投诉方式、电话 ④完善近3 年来处理患者投诉记录资料

1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。①“营养食堂”牌、糖尿病、高血压病、肝病、肾病病人的饮食指导 宣传资料（上墙），食堂工作人员掌握饮食指导

1.2.5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医 疗卫生系统全面禁烟的决定》。①《无烟医疗机构标准（试行）》文件

②《关于2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》文件 ③***中医医院禁烟工作实施方案 ④院内各公共场所张贴禁止吸烟标识。

三、应急管理

1.3.1、根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。①《中华人民共和国传染病防治法》 ②《突发公共卫生事件应急条例》

③专门部门（医务科）负责传染病管理工作的院部文件 ④传染病管理工作制度

⑤对传染病管理定期监督检查、总结分析资料（2010-2012 年，每半年一次）

⑥门诊传染病信息登记资料 ⑦住院部传染病信息登记资料

1.3.2、遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控

工作。

1.3.2.1、医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务

1.3.2.2、有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。①应急预案

②应急预案执行的流程

③医务科负责应急管理工作的院部文件 ④医院总值班应急管理的职责和流程

⑤各部门、各科室负责人在应急工作中的职责与任务 ⑥各负责人、总值班要知晓应急预案及本部门、本岗位的职责 1.3.3、加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

1.3.3.1、设立有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。①医院应急工作领导小组

1.3.3.2、完善院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。

①院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制（有明确的协调部门和协调人）

1.3.3.3、有应急队伍，并建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。人员构成合理，职责明确。①应急队伍结构 ②应急队伍的职责

③建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍

1.3.4、明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。①医院应急指挥系统 ②各类应急预案 ③应急响应机制 ④各种专项预案

⑤不同突发公共突发事件的标准操作程序

1.3.5、开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

1.3.5.1、医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。①2012 年安全知识及应急技能培训及考核计划

②2012 年安全知识及应急技能培训课件、签到表，考核试卷、成绩单

③2011 年安全知识及应急技能培训及考核计划

④2011 年安全知识及应急技能培训课件、签到表，考核试卷、成绩单

⑤2010 年安全知识及应急技能培训及考核计划

⑥2010 年安全知识及应急技能培训课件、签到表，考核试卷、成绩单 ⑦应急技能 ⑧防灾技能

⑨医务人员掌握应急技能及防灾技能

1.3.5.2、医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。

①2012 年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练的通知、方案、相片

②2011 年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练的通知、方案、相片

③2010 年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练的通知、方案、相片

四、临床医学教育

1.4.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。①***中医医院中医药人员培训制度 ②***中医医院教学保障制度 ③***中医医院实习教学管理手册

④2010 年基层医疗机构中医药人才培训方案

⑤2011 年基层医疗机构中医药人才培训方案 ⑥2012 年基层医疗机构中医药人才培训方案

1.4.2承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医全科医师培养任务。

①医学院校医学生的中医临床教学和实习任务联系函 ②2010-2012 年实习生花名册、实习轮科表 ③任命***等同志负责教学管理工作的文件

1.4.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。①***中医医院卫生技术人员的继续医学教育工作保障制度。1.4.4有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常

见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。①制定鼓励医务人员参与常见病、多发病相关调查研究工作的制度和办法

②《***》科研资料 ③《***》论文

第二章 患者安全

2.1确立查对制度，识别患者身份的资料目录

2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。①患者身份标识管理制度

②内、外、妇科各准备5 份2011 年的归档病历

★2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种 患者身份识别方式，如姓名、年龄、病案号、床号等核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。①查对制度

②至少同时使用两项以上项目核对患者身份制度

③模拟医嘱开具与执行、发药、手术等诊疗行为同时使用两种以上项 目核对患者身份

2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。①急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程 ②转科交接登记制度

③转科交接程序和身份识别措施 ④转科交接记录本

2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。①使用“腕带”作为识别患者身份标识制度 ②准备两名使用“腕带”作为身份标识的患者

2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错 误的资料目录

★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。

①手术安全核查制度 ②手术风险评估制度

③手术工作流程

④准备5 份三步安全核查记录

⑤医务人员掌握手术安全核查、风险评估制度及工作流程

2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双 侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。①手术部位识别标示制度及工作流程

②对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术有规范统一的标记制 度

③不同科室的手术医生了解相关制度和流程

2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件 的资料目录

2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理 制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

①医院“危急值”项目表

② “危急值”管理制度与工作流程

③医师、护士、医技人员熟悉“危急值”管理制度与工作流程 ④医技部门知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认 “危急值”。

2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报 告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。① “危急值”报告制度与工作流程

②做好“危急值”处理记录，记录要符合要求 ③抽查5 项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。

2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。①医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程 ②医师熟悉医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程 ③2010 年医疗安全（不良）事件报告登记本 ④2011 年医疗安全（不良）事件报告登记本 ⑤2012 年医疗安全（不良）事件报告登记本

2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生的资料目录 2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流 程。

①患者跌倒、坠床等意外事件报告制度

②患者跌倒、坠床等意外事件处理预案及工作流程 ③住院病人跌倒、坠床等意外事件登记表、讨论记录

2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。①压疮风险评估表 ②压疮报告制度

③压疮诊疗及护理规范

④护士熟悉压疮风险评估内容、压疮报告制度及诊疗护理规范 ⑤压疮报告登记资料、压疮风险评估资料

第三章 医疗质量资料目录

一、医疗质量管理组织与制度

3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管 理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

①2010 年医疗质量管理责任体系（院长为医疗质量管理第一责任人）文件

②2011 年医疗质量管理责任体系（院长为医疗质量管理第一责任人）文件

③2012 年医疗质量管理责任体系（院长为医疗质量管理第一责任人）文件

④2010 年科室质量管理小组（以科主任为负责人）文件 ⑤2011 年科室质量管理小组（以科主任为负责人）文件 ⑥2012 年科室质量管理小组（以科主任为负责人）文件

3.1.2合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问 题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

①2010-2012 年医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学

委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会成立、调整的文件

②2010-2012 年医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学

委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会会议记录资料

3.1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持 续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。①2010 年医疗质量管理和持续改进实施方案 ②2011 年医疗质量管理和持续改进实施方案 ③2012 年医疗质量管理和持续改进实施方案 ④2010 年护理质量管理和持续改进实施方案 ⑤2011 年护理质量管理和持续改进实施方案 ⑥2012 年护理质量管理和持续改进实施方案 ⑦医疗质量考核标准、考核办法、质量指标 ⑧护理质量考核标准、考核办法、质量指标 ⑨2010 年医疗质量考核评价记录 ⑩2011 年医疗质量考核评价记录 ⑾2012 年医疗质量考核评价记录 ⑿2010 年护理质量考核评价记录

⒀2011 年医疗质量考核评价记录 ⒁2012 年医疗质量考核评价记录

二、医疗技术管理

3.2.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管 理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。①医务科负责医疗技术管理工作的文件 ②医疗技术审批、管理流程 ③2010 年医疗技术管理资料 ④2011 年医疗技术管理资料 ⑤2012 年医疗技术管理资料

3.2.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定 医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。①《医疗技术临床应用管理办法》 ②医疗技术管理制度

③医疗技术分级分类管理、监督评价与档案管理制度 ④临床应用新技术报批表

⑤二、三类医疗技术临床应用情况报告 ⑥二、三类医疗技术管理档案资料

3.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织 实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险的资料目录。

3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技 术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。①医疗技术风险预警机制 ②医疗技术损害处置预案

③新技术准入风险管理（有保障患者安全措施和风险处置预案）3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批 等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。①新技术、新项目准入管理制度（包括立项、论证、审批等管理程序）②对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价资料 ③新技术档案资料

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

3.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。

3.3.1.1.1符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。①《医疗机构临床实验室管理办法》文件 ②科室设置平面图

3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他机构提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。

①科室仪器设备一揽表 A.生化仪采购可行性报告 a.迈瑞生化仪可行性报告 b.日立7180 生化仪可行性报告 B.电解质分析仪可行性报告 C.酶标仪采购可行性报告 D.化学发光分析仪采购可行性报告 E.血流变仪采购可行性报告 F.超高倍显微镜采购分析报告 G..血球仪采购分析报告 H.血凝仪采购分析报告

I.液基细胞（TCT）采购分析报告 J.电泳仪采购分析报告

②本院开展的临床检验项目一览表 ②委托服务资料

市妇幼保健院产前筛查新生儿筛查检验委托协议书 广州达安临床检验委托协议书 广州金域检验委托协议书

陕西省绿色施工评审需要准备资料 篇3

1、《陕西省建筑业绿色施工示范工程申报表》及立项与开竣工文件；

2、绿色施工规划方案和相关的施工组织设计；

3、绿色施工综合总结报告（扼要叙述绿色施工组织和管理及采取的技术、材料、设备等措施，综合分析施工过程中的关键技术、方法、创新点和“四节一环保”的成效以及体会与建议）；

4、工程质量情况（工程设计、监理、建设单位出具地基与基础和主体结构两个分部工程质量验收的证明）；

5、综合效益情况（有条件的可以由有关单位出具绿色施工产生的直接经济效益和社会效益）；

6、工程项目的概况、绿色施工实施过程采用的新技术、新工艺、新材料、新设备及“四节一环保”创新点等相关内容的录像光盘（一般为10分钟）或PPT幻灯片；

7、相关绿色施工过程的验收材料，包括通过绿色施工总结出的技术规范、工艺、工法等；

绿色施工示范工程评审验收的主要内容：

1、提供的评审资料是否完整齐全；

2、是否完成了申报实施规划方案中提出的绿色施工的全部内容；

3、绿色施工中各有关主要指标是否达标；

二级乙等医院评审标准 篇4

发表者：徐江

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。

设置7章69节356条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：

1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫 生组织、国际分类家族合作中心编译）。

3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章 医院功能任务

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。

（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

二、科学规范的内部管理机制

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。

（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。

（六）严格控制公立医院开展特需服务。

三、承担政府指令性任务

（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。

（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。

（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

（四）根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

四、应急管理

（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。

（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

（五）合理进行应急物资和设备的储备。

五、临床医学教育及科研

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人 才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养任务。

（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

（四）有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施，取得成果。

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）

（一）承担公立医疗卫生中心的功能和任务。

（二）在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。

（三）学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有明显优势。

（四）根据政府指令，接受城市三甲医院对口支援的医院，力争达到二级甲等级别，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。

第二章 医院服务

一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）

（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（四）建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

二、门诊流程管理

（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。

（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。

（四）根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

三、急诊绿色通道管理

（一）合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

（二）落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

（三）加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

（四）建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能 用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。

四、住院、转诊、转科服务流程管理

（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

（三）在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。

（四）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

（五）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

五、基本医疗保障服务管理

（一）有各类基本医疗保障服务的管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。

（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。

（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。

六、保障患者的合法权益

（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。

（二）主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或委托代理人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应 有记录，并履行书面知情同意手续。

（三）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

（四）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

（五）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。

七、投诉管理

（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。

（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。

（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。

八、就诊环境管理

（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。

（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。

（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

（六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执 业环境有成效。

第三章 患者安全目标

一、确立查对制度，识别患者身份

（一）对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

（四）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。

（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。

（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

五、加强特殊药物管理，提高用药安全

（一）高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品应有严格的贮存要求，高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

六、临床“危急值”报告制度

（一）有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。

（二）建立“危急值”评价制度。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。

八、防范与减少患者压疮发生

（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

（二）实施预防压疮的护理措施。

九、妥善处理报告医疗安全（不良）事件

（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。

（二）有激励措施，鼓励医务人员通过《医疗安全（不良）事件报告系统》开展网上报告工作。

（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

十、患者参与医疗安全

（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。

（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

（一）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。

（二）医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（三）医疗、护理等职能部门负责组织实施医院医疗质量与医疗安全管 理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核;每二年一次组织卫生技术人员考核。

（四）建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不瞒报、缓报和漏报。

（五）医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。

（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

三、医疗技术管理

（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医 疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。

（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。

（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

（五）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。

四、临床路径、单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）

（一）按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。

（二）根据医院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径管理文件，遵照循证医学原则，制定医院执行文件，实施教育培训。

（三）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。

（四）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内出住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。

（五）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的的因素,不断完善和改进路径标准。

（六）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。

五、住院诊疗管理与持续改进

（一）由有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的同质化服务。

（二）应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗和使用药物及植（介）入类医疗器械的行为。

（三）由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。

（四）规范院内会诊管理，明确院内会诊职责，提高会诊质量和效率。

（五）为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。

（七）对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。

（八）应按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》要求，规范肿瘤诊疗活动。

六、手术治疗管理与持续改进

（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

（五）按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。