创建二级医院工作汇报

创建二级医院工作汇报（共13篇）

创建二级医院工作汇报 篇1

市第二人民医院二级甲等医院创建工作汇报

尊敬的各位领导、专家：

您们好！现在遵照评审程序安排，我向专家组汇报我院等级医院创建情况：

一、医院概况

我院1985年建院，2007年底与原XXXXXXXX整合，随着XXXXXXXX升格，我院成为“皖西卫生职业学院附属医院”。目前，医院占地106亩，总建筑面积5.8万㎡，业务建筑面积4.7万㎡。医院在职职工884人，卫生专业技术人员750人（高级45人、中级149人），占职工总数的85%。医院编制床位950张，实际开放床位702张，开设了42个临床医技科室，服务半径达100多公里，年急门诊人次达15万、住院人次1.5万以上。医院环境温馨，服务优良，费用合理，整体实力在皖西地区处于前列。

二、创建工作

（一）规范医院管理，提高运营效率

1、依法执业。我院依法设置29个临床科室、13个医技科室。同时，医院严格准入制度，对各类在岗人员进行资质认定。专业技术人员经过系统、规范的理论学习和专业技术操作培训，培训考核合格后方可从事诊疗工作。医务人员岗位对口、规范执业、人尽其责。

2、强化机制。医院制定了工作计划和中、长期发展规划，整理、修订、完善了全院各类规章制度、岗位职责、诊疗规范、应急预案，使各项管理工作有章可循。医院设置了22个行政职能科室，建立健全医院各类委员会及医疗质量、护理质量、药事管理、院感、输血等领导组织，各职能科室部门职责清晰、目标明确，各司其职。实行院、科两级管理责任制，推行绩效考核，以服务效率和服务质量等综合指标，量化细则，责任到人，定期考核，落实奖惩。

3、规范管理。

一是加强护理工作，提高服务质量。我院在职护士367人，其中本科学历55人，大专以上学历占护士总数96%，中级以上职称38人，拥有专科护士11名。全院护士规范化培训率100%，护理管理人员接受省以上培训达20%以上。2009年—2011年发表护理CN论文20余篇。医院实行护理质量三级控制管理，建立8个护理质控组，严抓护理基础质量、环节质量和终末质量。同时扎实推进优质护理服务示范工程，病人满意度得到了切实提高。

二是注重院感控制，把好基础质量。我院始终坚持院感早期参与医院基本建设全过程，在建筑布局流程、重点科室建设、重点环节设置等方面，使院感控制从基础工作就得到了切实加强。每年开展全院各级各类人员院感培训10余次，逐级逐月开展质量考评，对存在问题坚持持续改进。医院感

染监测覆盖率100%，医院感染发病率0.38%，消毒灭菌效果监测合格率100%，环境卫生学监测合格率90.8%，手卫生知晓率100%。

三是严抓药事管理，推进合理用药。按照省厅要求，我院重点强抓抗菌药物临床应用整治工作。医院遴选35种抗菌药物，制定了《抗菌药物专项治理目标控制方案》和《考评细则》，明确了三级分类使用权限。开展专项培训、考核，经考核合格才授予抗菌药物使用处方权。同时，成立抗菌药物专项治理工作组，制定了病历、处方抽查工作方案，重点加强预防性抗菌药物及联合使用抗菌药物使用督查。医院严格执行药品集中招标采购管理制度，招标率达90%以上。实行药品应用预警制，每月对用量前20位，前10位抗菌素类、抗肿瘤类药品及生物制品进行监控、评价，及时干预，有力地推进临床合理用药。我院药品收入占业务收入比一直控制在39%以下。

四是加强经济信息工作，提高管理效能。医院定期审查收费项目，坚持院内审计，强化经济核算，控制医疗成本。坚持预决算制度，进行财务监督分析，保持资金良性运转。同时，根据医院发展与管理要求，稳步推进医院信息化建设。建立新农合、医保网，设置了全院医生护士工作站和办公自动化系统（OA），建立覆盖医疗、服务、管理全过程的医院信息系统，提高了管理水平和管理效能。

(二)加强学科建设，提高技术水平

经过多年的努力，医院临床、医技各科建设得到加强。内科系统设立了神经内科、消化内科、心血管内科、肾内科和呼吸内科五个二级学科。外科系统设立了普外科、胸外科、泌尿外科、骨科、神经外科等二级科室。普外科开展了胆道镜取石、腹腔镜胆总管探查术、腹腔镜辅助直肠癌根治术、胃镜辅助定位下腹腔镜胃部分切除术、腹腔镜辅助胃癌根治术等。骨科开展了髋关节、膝关节人工置换手术及髋关节翻修术，显微镜下血管吻合、带血管皮瓣、骨瓣转移修复软组织、骨组织缺损手术等。妇产科常规开展二级医院各类技术项目，腔镜下妇科手术、妇科联合手术技术也成功开展多年。儿科整体水平在全市享有盛誉，并设立了NICU，极大地提高了小儿尤其是新生儿的重症救治水平。医院康复科率先通过省级评定、成为我市首家工伤康复定点医院。医院新建了15间现代化手术室、标准化ICU，其环境净化、设备配套、条件先进，为全市一流。同时，相关监护技术、抢救技术的开展，极大地提高了医院的危重病抢救水平，保障了医院整体质量和服务品质。

近年来医院添置了PHILLIP64排CT、DR、IE33及LOGIQ7全身彩超、日立全自动生化分析仪、高清腹腔镜、电子胃肠镜等一大批先进诊疗设备，还加强了检验科、输血科、病理科标准化建设及供应室、血透中心、内镜中心规范化建设，医院整体诊疗技术水平得到了切实地提高。

（三）加强质量控制，保障医疗安全

一是加强质量控制。建立健全各种医疗质量管理控制组织，形成了院科两级质量管理监督体系。各管理小组制定详细的“考核细则”，定期、不定期考核。同时加强科室考核小组建设，对医疗过程进行实时控制。建立通畅的反馈体系，不断提高医疗质量水平。同时积极开展临床路径管理，有力地推进了医疗临床质量的提高。

二是强化技术管理。在认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》的基础上，结合医院，制定了医院一类医疗技术目录，实施手术分级管理，严格医疗技术临床应用能力、手术能力和权限审核。对开展的血透、关节置换、肝叶切除、心血管介入、胰、十二指肠切除术等五项二类医疗技术，严格准入管理，确保技术安全。

三是坚持持续改进。我院结合医院管理年、制度建设年、医疗质量万里行活动，制定符合我院实际的《医疗安全与医疗质量考评办法》，强化医疗核心制度的落实，分管院长分片抓，医、护、技、药、行管、后勤分工考核，主管科室定期与不定期组织督查，对手术室、重症监护病房、血液透析室、产科等重点科室进行重点监控、重点考核。以病历质量为抓手，加强对归档病历和现病历的检查考核。通过环节监控、终末监控，查找问题，及时反馈，着力整改，推动医疗

质量持续改进。

四是保障医院安全。全面加强医院安全管理，完善组织，建立健全安全管理制度，落实责任。狠抓医疗服务的重点环节安全管理，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、病原微生物、实验室生物安全管理，建立健全安全监管机制、核查机制，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。同时，加强重点部门、重点环节的安全管理、安全隐患排查。开展应对各种突发安全事件的培训和演习，确保水、电、气、消防安全无事故。

（四）围绕能力培养，加强科教工作。

一是落实临床带教任务。医院共有专兼职临床课教师86人，担负着学院每学年1.4万学时教学任务。同时，还承担学院学生见习、实习任务，并承接我省高校学生带教任务。医院成立了临床教学科、设立了内科、外科、妇产科、五官科、儿科及基护等临床教研室，开展临床教学工作。

二是加强继教和三基培训。每年举办省、市级继教培训3次以上。医院结合内网信息化建设，建立了医院10万题三基题库，供医务人员学习训练。定期举办院内各类知识讲座（每年20多次）和“三基”培训，三基培训合格率90 %。

三是结合人才培养，推进科研工作。按照医院发展规划，近三年来招聘146名本科生及6名硕士研究生，充实临床一线。同时，结合学科建设的需要，选派70余名专业骨干赴

省内外三级医院进修深造，320人次参加省、市有关部门组织的学术活动。医院还请进省内外专家120人次来院讲课、会诊，有力地推进了临床技术进步。医院近年来引用新技术56项。医院鼓励医务人员撰写论文，每年在核心期刊发表论文10余篇。近年来取得市级科技成果2项，获得市级成果奖1项，并有2项科研课题处于立项研究（《椎旁入路经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折的解剖学研究和临床应用》、《XXXX市人群抗精子抗体正常参考之调查》）。

（五）抓行风，促和谐，优化服务

我院通过开展制度建设年、优质服务竞赛、三好一满意活动，深入开展医药购销领域商业贿赂治理工作，引导树立良好的医德医风。我院坚持对“三重一大”事项实行集体研究、集体决定，并在院务公开栏、网站及院务会上进行公开。为进一步优化就医流程、改进服务，医院增设门诊导医、青年志愿者服务台、院内服务车、门诊一卡通、自助查询、自助挂号等便民服务。坚持一日清单制、实行首诊负责制、限时服务制、医疗服务项目和价格公示制度，加强院前急救和急诊管理，急诊绿色通道24小时通畅。坚持特困人群救助政策，对贫困患者实行医疗费用减免政策，每年减免费用70多万元。医院是省卫生厅确定的民生工程定点医院，近两年为贫困白内障患者免费复明2000余例。医院坚持“办好老百姓的公立医院”的方向，狠抓合理收费、合理检查、合理

用药，我院次均住院费用，在我市二级以上医院中一直保持较低层次，赢得了社会各界的好评、广大患者的信赖，医院综合满意度达96%以上。与此同时，我院注重加强文化建设，坚持“诚信沟通，和谐发展”，秉承“诚信、仁爱、和谐、求精、务实、创新”的院训，崇尚“爱医院、做主人、比奉献”的院风，弘扬“艰苦创业，团结奋进，开拓创新，锐意进取”的二院精神，有机地结合制度、管理、考核、培训等正确引导，逐步形成良好的二院文化，努力树立起“服务好、质量好、医德好”的服务品牌，促进医院可持续发展。

各位领导、专家，我院在等级医院创建中，取得了可喜的成绩，但是，我们做的还不够好，工作还不够细，还有很多不足。我们希望，也深信通过我们的不懈努力，经过您们的悉心指导和帮助，必将有力地推动我院工作打开新局面，迈上新台阶。我们将以此为新起点和新动力，珍惜机遇，奋力进取，更好地为人民群众健康服务。

最后，祝各位领导和专家身体健康，并对您们辛勤劳动和大力支持表示最诚挚的感谢！

二〇一一年十二月十五日

创建二级医院工作汇报 篇2

关键词：医学计量,医疗设备技术管理,医疗设备质量控制

医学计量的目的是保证医学领域量值传递的准确性和一致性,并以此确保患者诊断和治疗的效果与安全。医学计量是一个医院整体医疗和管理水平的体现,也是医院医疗器械技术管理和质量控制的重要内容。因此,医院管理者和职能部门必须高度重视这项工作并将工作落到实处。

1 二级医院医学计量工作存在的问题

相对于三级甲等医院来说,二级医院在医学计量方面,普遍存在以下问题:

(1)组织机构不健全。没有独立的计量管理职能部门和完善的质量控制体系,经常因院内机构间的职能缺失,导致计量及其相关工作的脱节。

(2)缺少必须的管理和技术人员。没有具备计量检定资质的技术人员,缺少医学工程专业人员和质量管理人员,通常是在器械科设一名计量员负责全院的计量工作,科室的计量员则由护士兼任,计量工作的专业性不强。

(3)医院的医疗仪器及计量器具陈旧,精确度低,故障率高,更新速度慢,按规定的检定周期检定往往达不到有效质量监控的目的。

(4)经费紧张,检测设施及场地简陋,一定程度上影响工作质量。

二级医院面临的这些问题和困难,不是一朝一夕就可改观的。因此,计量管理职能部门在积极改善不利条件的同时,应根据现实情况和相关法律、法规的要求,从管理上积极筹划、安排好工作。

2 做好医学计量的工作基础

(1)提高全院医学计量的意识。自《计量法》颁布以来,国家规定的60项117种实行强制检定的计量器具中,与医疗卫生有关的达40项76种,占总数的67%和65%。医学计量既是法律的要求,也是保证医疗质量的要求。通过在全院范围内的相关法律、法规及计量工作重要性的宣讲,提高全员对医学计量重要性的认识,引起医院领导的重视,获得院领导的大力支持,是医院做好医学计量工作的前提。

(2)健全组织机构,明确职责任务。建立由院计量委员会、职能科室、使用科室组成的三级计量管理网络。院计量委员会由分管院领导牵头,协调总体工作;职能科室及计量员负责具体管理,包括建立检定档案、组织和联络周期性检定、协调计量器具维修、组织计量器具报废技术鉴定等工作;科室兼职计量员负责本科室计量器具的送检、使用、保管和日常维护和送修等。

(3)健全规章制度,加强监督管理。职能管理部门应建立如下制度:《计量室工作管理制度》、《计量器具采购、验收制度》、《计量器具检定档案管理制度》、《计量器具流转制度》、《计量器具检定制度》、《计量器具维护、使用、保养制度》、《计量器具巡检与预防性维修制度》、《计量器具降级、报废制度》等。

根据三级管理确定的职责范围,将制度的执行落实到具体环节,由医院计量委员会和职能科室进行监督管理。职能管理部门负责人对院、科两级计量员的工作实行动态监督和定期抽查,督导和协调计量员落实相关工作。

3 计量管理职能部门采取的主要措施

我院计量管理职能部门为计量室,为做好我院的医学计量工作采取了以下措施。

(1)建立计量器具台账、周期检定台账、强检计量器具台账,建立计量器具技术档案。对每一台计量器具,做到从购置、验收到报废的全寿命周期跟踪管理。

(2)做出具体的年度工作计划,对强检项目,提前联系计量检测机构,按时完成周期检定。对非强检项目,做出定期巡检、维护及校准计划。

(3)作为医疗设备技术管理的重要内容,将计量与医疗设备的维修、巡检、预防性维修和保养相结合,对计量器具和医疗设备实施动态实时监控。对维修后的计量器具和医疗设备,如血压计、氧气表、输液泵等设备,及时进行自行检定,检定合格后方可交付临床使用。对使用频度高、工作条件发生变化或陈旧老化的设备,缩短巡检、校准、维护和检定周期。对检定不合格的设备及时报废或降级使用。由计量检测机构强检和其他机构检测的大型设备,如CT、X光机等,医院计量员和医学工程人员全程参与检定和检测,掌握设备的性能指标,为设备的维修、保养等做好准备。

(4)加强与医院采购部门的协调与沟通,及时完成新购计量器具和医疗设备的技术验收、使用前的计量检定和计量档案的建立。

4 小结

医学计量是医疗设备质量控制和质量保证的重要内容。目前,我院通过加强对医学计量的统筹管理,做到了强检计量器具100%的检定率和100%的检定合格率,非强检设备也均处于完好状态,保证了医院的医疗安全和医疗质量。今后,随着对医学计量和医疗设备质控重视程度的不断提高,医院将继续加大这方面的投入,增加专业技术人员,添置必需的检测仪器,扩大非强检医疗设备的质控范围,把医疗设备的技术管理推向更高的层次。

参考文献

[1]中华人民共和国计量法[S].1985.

[3]郭勇.医学计量[M].北京:中国计量出版社,2002.

[4]杨练,孙伟.计量管理是保障医疗质量的重要环节[J].中国医疗设备,2008,(9):47-48.

[5]郑智雄.医院计量管理工作的加强[J].中国医疗器械信息,2007,13(4):79-80.

创建二级医院工作汇报 篇3

【关键词】二级医院;档案管理;现状;提高

随着社会的不断发展，医院档案管理工作在社会经济发展中的重要作用不断提升，做好医院档案管理工作是贯彻国家卫生医疗政策，保障人民健康的需要。它是医院一项重要的基础工作，不但反映医院的发展、建设情况，而且对于保证医院工作的连续性和以后的开发利用有十分重要的作用。因此，作为医院档案管理人员，必须提高档案工作科学管理水平和服务中心工作的能力，逐步实现档案工作规范化、科学化、现代化，为社会和本单位提供更多有价值的档案信息资源。

1.二级医院档案管理现状

长期以来，由于大部分二级医院将工作重点放在如何提高医疗水平促进医院经济发展上，相当一部分单位档案管理工作存在着以下问题：

1.1对档案的重视程度不够

档案管理意识淡薄，对档案工作缺乏了解。相当一部分人员包括部分领导干部对档案工作的认识都存在一些误区，认为档案工作就是抄抄写写、保管的事务性工作，不能给医院创造经济效益。忽视档案工作已无法适应日益发展的社会需求。

1.2管理力量薄弱，管理水平不高，管理手段落后

大部分档案管理人员没有经过专业的档案知识培训，对档案的重要性、管档要求、檔案材料的收集、整理、归档、装订等业务不太了解。而且大多数档案人员身兼数职，精力投入不足，日常事务往往只是将材料放人档案盒，没有及时整理归档，严重影响了档案管理水平。

1.3档案室硬件环境设施不齐全

对档案管理必备的条件解决落实差，个别单位没有专用档案室，有的单位是档案多、档案室狭窄、潮湿、“六防”设备不配套，引起档案材料霉变、虫蛀，影响档案的美观整洁及完整。

2.如何做好二级医院档案管理工作

2.1提高对档案管理工作的认识程度

二级医院档案的规范化和科学化，是关系到见证医院发展、提升医疗服务质量，充分发挥技术人才优势的重要环节，因此要对档案管理足够重视。只有对档案工作重视才能保证档案工作的科学化、规范化。

2.2构建档案管理组织机构

成立档案管理工作小组，一把手为组长，分管领导为副组长，各主要科室主任为成员。各科室设兼职档案管理员一名，负责将本科室档案进行整理、归档，并定期将本科室档案交至档案室。档案管理组织机构的建立保证了医院档案工作的顺利进行。

2.3培养高素质的档案管理人员

要做好档案管理工作，档案必须专人管理，强化档案意识，档案管理人员要热爱档案工作，以做为一名档案工作人员而骄傲。档案工作的目的是把经验与知识当作财富收集、整理、归档、保存起来以便更好地利用，作为一名档案工作者平时要多注意收集、整理、保管，当别人要用时，能在最短的时间内完整地提供出来。因此，档案管理员即要懂档案管理知识，又要懂医疗知识，即要会分类管理，又要会综合利用，即要懂传统纸质档案的整理，又要懂现代化的信息技术，搞好电子档案（如卫生人事信息系统、电子病历、网上无纸化办公、信息化机读档案管理等）的保管使用。

2.4提高档案管理水平

从以下三方面入手：

2.4.1对收集的档案资料进行科学分类

县级医院档案从内容上大体可分为六类：文书档案、业务档案、科技档案、基建档案、财务档案、医疗法定文书档案、声像、电子、实物档案、特体档案；从保管期限上分为永久档案、定期档案，定期档案又分为10年及30年；文书档案比较复杂，从性质上又可分为综合档案、政工档案、业务档案。档案管理员要熟悉档案的分类方法，把握好档案的分类标准，只有把档案资料做好分类才能保证以后档案材料的有效利用。

2.4.2明确档案资料的收集范围和方式方法

凡是反映二级医院发展的重大活动与事项，具有考查利用价值的文字、声像制品、图片、电子文档等资料均属于归档范围。凡归档的各种文字资料必须碳素钢笔书写，字迹工整，所有打印文档，一律用A4纸打印，传真纸一律用A4纸复印后存档，所有图片、声像制品要求清晰明了。

档案资料的收集要注意平时收集、定期收集与年终收集相结合。对于平时收集的档案材料，档案管理员应根据文件材料的承办、形成运转情况，在办理完毕后及时收集、整理。对平时收集有困难的文件材料，应根据其实际定期适时收集，以防散失。如工作周报、月报、总结计划、大事记、业务学习、专题讲座、职代会、全院职工大会等。 每年年终时要将各科室、各领导手中当年的文件资料统一清查、收集、整理，以保证归档文件材料齐全、完整。

2.4.3做好档案的归档

分门别装订好放进档案盒，建立各种索引目录，以便档案的查找。

2.5加强档案室硬件环境设施

从实际出发加强档案室硬件建设，配备专门的档案室，电脑、档案厨、温湿度计等硬件设施配备齐全，并做到防潮、防火、防虫，档案管理办公室要与档案资料存放库房分开。■

【参考文献】

［１］赵颖超,浅谈档案管理存在的问题及对策.

［２］莫国珍,做好档案管理工作之我见.

刑侦大队创建二级技术室工作汇报 篇4

一、领导重视，科学规划，把加强刑事科学技术室建设置于公安科技优先发展的战略地位。

分局党委始终把刑事科学技术建设摆在“科技强警”战略的首位，把加强刑事技术工作作为改革和加强刑侦工作的关键环节和推进刑侦工作发展的重要措施来抓，大力推进刑事科学技术现代化建设。2004年初，分局党委把刑事技术工作建设纳入科技强警示和公安科技建设的重要内容，根据市局提出的“要加大投入，加强管理，加快发展，大力推进刑事技术建设”的要求，把“刑事科学技术室创等级建设”纳入一把手工程，明确提出创建二级技术室的奋斗目标。按照上述的奋斗目标，参照公安部制定的“队伍建设，硬件建设、技术管理与工作实绩”等四个方面的标准，刑侦大队全面加强技术室的硬件与软件工作。创建工作面临的最大困难是硬件不达标。分局党委经过多次研究，反复讨论、论证，决定从派出所所址划出200多平方米作为技术室办公地点，先期投入了10余万元资金，按标准紧张筹建。至2004年底，技术室办公用房全面峻工，技术中队搬迁至新的办公地点投入正常运作。当前刑侦技术室硬件设施已经具备创建一级技术室的条件，将刑侦技术硬件设施在全市处较落后的面貌一举改变，为实现更高的创建目标打下坚实基础。

二、因地制宜，保障投入，下力气解决硬件装备问题。

2003年以来，我局在刑事科学技术室装备建设方面共投入120多万元，先后购进指纹远程自动识别查询系统、多波段光源、紫外观察照相系统、立体显微镜等一大批先进仪器设备，彻底改变了过去“两把刷子扫天下”的落后状况，技术装备达到了公安部的县(市、区)一级技术室装备配备标准。2004年又调整了技术室的办公场所，使技术室的用房从原来的5间、面积80平方米增加到16间、面积260平方米，健全了各类刑事技术专业实验室、物证室、值班备勤室、会议室等，极大地改善了技术室的办公环境。2005年技术室又购置了一批电脑，做到技术员人手一台，实现了现场照片数码化，现场勘查材料及痕迹物证检验鉴定报告制作电脑化，技术管理信息化，为提高技术室的现场勘验、痕迹物证检验鉴定及技术管理的水平创造了良好的条件。

三、以人为本，内部挖潜，不断提高队伍整体素质。

在分局党委和刑侦大队的大力支持下，技术室在队伍建设方面力求突破，努力建设一支德才兼备、业务精通的刑事科学技术队伍。一方面从公安院校技术专业毕业和热爱技术岗位的年轻民警中选调人员充实到技术室，另一方面选派了有工作经验的技术民警到中国刑警学院和公安专科学校进修培训。刑事科学技术员从原来的6人增加现有的11名，平均年龄33岁，全部人员经过技术专业和电脑培训，文化程度均达到大专以上，使刑事科学技术室队伍建设与实施科技强警战略相适应。我们始终坚持把提高民警的科技素质作为重要环节来抓，营造了人人自觉学习和应用信息化的浓厚氛围和工作导向。技术员立足本职工作，刻苦钻研业务，在工作中遇到难题时，采取集体探讨方法积极寻找解决之道，在干中学、在学中练，较快提高了全体技术员的专业水平。同时技术室还通过上网浏览查找资料、订阅刑事技术专业书刊、咨询上级业务部门、与其他单位技术室交流心得等方式密切关注国内外在刑事技术方面取得的新成果、新方法，充分运用现代刑事科学技术，不断提高现场勘查和痕迹物证检验鉴定水平，提高刑事技术在侦察破案中的打击效能和攻坚克难的能力。

四、健全机制，加强管理，全面推动刑事科学技术室规范化建设。&nb

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近年来，技术室大力推动规范化建设，不断完善规章制度，在管理上力求突破，制定了一套切实可行的理论学习、业务培训、岗位职责、操作规范、内务管理等规章制度，形成了分工合理、责任明确的工作运作机制。技术室实施了 “技术员岗位职责”、“现场勘查责任制”、“物证鉴定责任制”、“痕迹物证管理责任制”、“七率一量”考评办法等工作制度，建立起现场勘验、检验鉴定、物证管理、科学研究、技术队伍和器材装备等工作台帐，要求技术员在工作的每个环节均要按规范的程序进行操作，达到了以制度管人，以制度促工作的目的。

五、明确职责，完善激励，以全员量化考评为依托充分调动每个技术员工作积极性。

技术室制定了《技术员岗位职责》、《技术室业务考评规则》，根据各岗位专业技术工作的特点，对每个技术员下达工作目标并进行量化考评，全面推行岗位责任目标考核机制。通过实行“主勘技术员”负责制，把现场的勘验、提取、检验、分析及归档等各个环节指标落实具体的人员身上，做到岗位目标明确，考评科学简明。同时，我们在技术室内部大力营造公开、公平、公正的良好氛围，把每年的评优、评先工作都与技术员的工作实绩进行挂钩，最大限度地调动了每个技术员的主观能动性，增强了队伍的向心力。

六、立足实际，贴近实战，努力提高刑事科学技术室的工作效能。

几年来，刑事科学技术室不断强化证据意识、为侦查破案和诉讼服务意识，充分利用刑事科学技术手段，加强对犯罪现场痕迹物证的发现、提取、检验鉴定，力争为侦查破案提供尽可能多的犯罪线索和证据。我们认真对照二级技术室的标准，以“七率一量”业务指标为工作中心，在接到“十类案件”及其他重特大案件报案时，及时组织力量进行现场勘查，同时对技术员的现场勘验数量和质量也下达了考核指标，把任务指标的完成情况直接与每月岗位考评挂钩。2004年我区共发生有条件勘查的“十类案件”685起，技术室共勘查“十类案件”现场685起，勘验率达到了100％；提取到痕迹物证493起，提取率为72％；利用痕迹物证认定案犯直接破案83人94起，其中利用指纹认定案犯直接破案74人85起。2005年上半年我区共发生有条件勘查的“十类案件”472起，技术室共勘查“十类案件”现场472起，勘验率达到了100％；提取到痕迹物证339起，提取率为72％；利用痕迹物证认定案犯直接破案33人41起，其中利用指纹认定案犯直接破案29人37起。

七、强化意识，攻坚克难，充分发挥刑事科学技术在侦查破案中的支柱作用。

技术室在严格按照“七率一量”标准规范刑事技术工作的同时，突出重点，紧紧围绕“命案必破”的总体要求，努力做到“没有痕迹物证勘验不止，现场分析不透勘验不止，案件不破勘验不止”，把充分发挥刑事科学技术在侦查破案中的支柱作用作为自己的工作目标。2005年3月15日，嘉禾苑4座501室发生一起故意杀人案。案犯在杀死被害人阮xx后对现场痕迹进行了破坏，并带走了作案凶器及相关物品。技术室的同志们认为再狡猾的案犯百密也必有一疏，在越困难的条件下，刑事科学技术人员就更应发挥他们在侦察破案中揭露犯罪、证实犯罪的作用。抱着坚定的信念，技术员在仔细的勘验后终于在一小块瓷器碎片上显现出了一枚汗液手印，并在茶几边沿用先紫外无损拍照后联苯胺显现的方法提取了一枚血、汗混合物质手印。面对现场杂乱无章的血迹，经过反复客观论证，大家准确地判断到一小点案犯可能受伤后留下的滴落血迹及一处案犯洗手后留下的抛甩血迹。正是这些痕迹物证为此起故意杀人案的案件分析、确定侦察范围方向，并为最终认定犯罪嫌疑人破获案件发挥了决定性的作用。2005年2月18日技术员在对现场痕迹物证进行检验鉴定时，认定了现场手印为一名叫叶xx的人所留。对其血型进行了检验后也认定了案发现场提取的两处血迹均为叶金华所留。经过百般抵赖的叶金华在证据面前不得不交代了作案过程，并供认作案后将随身衣物和作案凶器扔进了闽江，第二天又在单位制造了一起搬东西手被砸伤的假象。狡猾的案犯尽管天机算尽，并在躲过一次审查后而自鸣得意时，没想到却被刑事科学技术将其绳之以法。一年多来，技术室经过不懈的努力，还通过现场痕迹检验鉴定直接破获了“11.21”假冒军警人员绑架案、“7.30”入室抢劫杀人案等一批重特大刑事案件。切实地为命案及其他重特大暴力案件侦破工作提供了有力的技术支撑。

八、拓宽思路，深入研判，开拓情报信息破案新途径。

技术室充分运用公安情报信息资源的有利条件，针对每一时期辖区内发案情况，加强案件信息与现场各类信息的搜集、分析研究工作。技术室坚持每周一上午技术员例会制度，一方面总结上周技术室的工作情况，布置本周工作任务；另一方面集中对一段时期以来案件的发生时间、地点、性质、侵入方式、作案工具、作案手段、作案人特点、作案过程、痕迹物证各方面信息进行综合分析，积极为确定侦查方向、串并案件和认定犯罪等提供科学依据，把刑事科学技术和侦查破案工作有机地结合起来。通过上网查询发破案信息、现场痕迹物证检验鉴定、指纹远程比对系统查询等各种信息手段进行串并案，不断拓展技术破案途径，把技术破案从过去单纯的从案到人模式转变为一个多功能破案载体，使刑事科学技术真正转化为现实破案力。

二级医院评审后工作汇报 篇5

经过检查，二级医院评审专家对医院在文化建设和院务公开方面提出了改进意见和建议，同时结合我院实际情况，对文化建设和院务公开的意见和建议汇总如下：

1、我院中医药文化建设从规划、计划、实施方案、落实、总结、改进等形成比较完善的材料体系，内容比较详实。

员工培训、庭院、门诊走廊、病区中医药文化宣传牌基本符合检查标准的要求。

迎检材料基本符合标准，但是我院在文化建设基础比较薄弱。文化建设是一个系统工程，不是一朝一夕所能建设好的。迎检结束，我院进入后二甲迎检时代，在文化建设（包括中医药文化建设）方面我院要如何做，做到如何程度，是大家值得思考的，而且是必须思考的。

第一，系统性地进行文化建设

文化建设包括内涵建设和形象建设。把我院文化建设的精髓深入到科室，深入到每个员工的思想。员工入院后，在进行新员工培训。定期不定期以培训考试的形式，把我院的医院文化的精髓（宗旨、院训、发展方针、发展战略）灌输给我们的员工，让新老员工认可长城医院文化，融入到长城医院的大集体中来。

我院庭院、门诊、病区走廊文化宣传牌要精细系统的策划，而且颜色要、标示、版式要协调一致。

第二，科学地进行文化建设

对我院的CI医院形象识别系统建设进行科学的统一的规划设计，使其颜色、版式、格局一致。文化建设的具体实施过程中要向员工、患者、社会人群传播什么理念？要经过必要的论证。

第三，发挥中医药文化建设领导小组的领导作用。

定期开展中医药文化建设领导小组的会议，及时对我院的文化建设进行总结、工作计划，然后落实，留下必要的文字资料和影像资料，以存档。

第四，人事科、医务科、护理部、宣传部、文化建设领导小组等多部门要从全方面开展我院文化建设，包括医师诊疗行为规范、职工行为规范、医院的文化理念、劳动纪律等。

2、医院管理，依法执业方面符合要求。

3、医院院务公开方面，具体工作做了一些，但是不构系统，不充分。院务公开没有院务公开领导小组会议记录。

今后院务公开工作如何来做？

为进一步推动和规范医院院务公开工作，保障广大职工参与民主 决策、民主管理和民主监督的权利，促进医院民主科学管理，促进依 法执业、诚信行医，建立和谐的医院内外环境，我院要切实根据《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》要求，从我院的实际情况出发，有组织、有系统、科学的向社会、患者、职工进行院务公开。医院在大额资金使用、重大事项决策、重要人事任免、医疗费用价格等方面做到及时、准确、透明的公开。

成立院务公开的领导组织机构——院务公开领导小组，切实开展院务公开工作。同时一定要把医院的院务公开责任到人，纳入到日常工作中。

4、医院制度和科室的制度内容不太相符。一定要上下统一相一致。同时，我院的各项行为一定要按照现有规章制度执行，同时在日常工作中补充完善各项规章制度。

通过一年来“二甲医院”的创建，本人有很深的的感触。

1、打造具有凝聚力、向心力的领导核心集体，明确分工、权责。

2、全院上下要一盘棋，有组织、有纪律、有步骤的，统一指挥、统一行动。

3、权责分明，责任到人。

4、“以评促改、以评促建、以评促优”。评审结束，应按照新的标准严格要求，按照新的标准开展工作，改进不足。

创建无烟医院工作汇报 篇6

为认真贯彻《2012江苏省城乡居民健康素养干预及效果评估和烟草烟雾危害控制项目工作方案的通知》（苏卫爱〈2012〉5号）精神，巩固和发展无烟医疗卫生系统建设成果，积极营造清洁健康的医疗和工作环境，保护院内所有人员包括患者免受烟草烟雾危害，促进健康事业发展，依据《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》、《无烟医疗卫生机构标准(试行)》、《江苏省公共场所控制吸烟条例》等文件规定，结合医院实际，积极投入创建无烟医院工作。初步取得了一些成效，现汇报如下：

一、领导重视

1、创建无烟医院是一项艰巨的工作，院领导高度重视。将创建无烟医院纳入医院总体发展规划，做到年初有工作计划，年底有工作总结，创建之初医院召开了多次创建无烟医院工作会议，学习了上级有关文件精神，以加强医院精神文明建设、创造优美、舒适的就医环境、提升医院品牌为目标。医务人员应提高对禁烟的认识，率先戒烟，创造医院无烟环境，并积极参与社会控烟工作，为吸烟者提供戒烟服务。

2、医院成立控烟领导小组，分工职责明确，各部门有专人负责控烟工作负责人及网络组织，并以文件的形式下发到各科室，3、医院内设有控烟监督员和巡查员。

二、宣传动员

分别多次召开创建无烟医院工作专题会议，在院周会等会议上宣传烟草的危害，认真传达创建“无烟医院”的必要性、重要性，不在公共场所吸烟是一种文明的表现。在门诊以及各病区张贴禁烟制度，在门诊、候诊厅、各病区走廊、会议室、厕所、电梯、楼梯等区域张贴禁烟标志，张挂横幅营造创建氛围。利用网站、健教宣传版面、院报、健康教育处方、告病员书、闭路电视、电子屏等载体，在门诊、病房等公共场所广泛宣传吸烟有害健康及戒烟的益处等，在全院掀起创建“无烟医院”的热潮。

三、制定禁烟方案和措施

结合本院自身特点，参考其他单位创无烟医院工作的优点，制定了《医院控烟实施方案》、《医院控烟管理办法》、《控烟考评办法及考评奖惩标准》及《禁烟制度》。使禁烟工作得到有效保证。

四、抓落实 重实效

1、医院把控烟工作纳入医院综合目标计划和各项管理规定，成立控烟督查、巡查组织，专人负责，明确职责，依据控烟考核奖罚制度，落实各项控烟措施，提倡医院职工带头戒烟，不在工作场所和公共场所吸烟，已有很多职工主动戒烟或控烟。不使用卷烟接待宾客，明确全院职工负有劝阻吸烟的责任和义务。

2、医院在呼吸科开设戒烟门诊，门诊部咨询台开设戒烟健康咨询电话（66164520），对其中吸烟者提供简短的戒烟咨询和干预。

3、开展控烟知识培训，掌握和了解吸烟的危害和戒烟的益处，相关科室医务人员掌握戒烟方法和技巧，为吸烟者提供控烟宣传和劝阻。医院和各科室定期和不定期地对控烟工作各项措施和目标任务完成情况进行督查。每月进行一次现场检查，发现问题及时整改解决。并有记录及照片。创建“无烟医院”工作领导小组加强创建工作的领导和指导；医教科、预防保健科、社区卫生科、门急诊部、护理部等加强控烟健康教育；总务科、保卫科督促物业陪护、保安人员组成的医院公共区域控烟巡查组织加强控烟巡查。取得了良好的效果。

创建二级医院工作汇报 篇7

1 资料与方法

采用回顾性调查, 比较我院2011年6月至2013年5月在职的36名护士长, 对其实施分值绩效考核前12个月与分值绩效考核后12个月的平均护士满意度、医师满意度、行政后勤满意度的差异。全部数据采用SPSS13.0软件进行统计分析处理。

2 结果

护士、医师、护理部对36位护士长工作平均满意度均提高。见表1。

数据采用SPSS13.0软件进行统计分析处理, p<0.05, 差别有显著性意义。

3 讨论

3.1绩效考核是指运用系统的方法、原理来评定和测量职工在本岗位上的工作行为与工作效果的一项动态性考评工作。近年来以开展优质护理服务为契机, 各大医院纷纷开展护理绩效考核, 均取得了较满意的管理效果。作为一名基层医院的护理管理者, 如何跟上时代步伐合理有效的测量护理工作量, 真实反应护理服务的可及性是急需解决的问题。

3.2当前我国二级综合性医院实际工作中普遍存在护理岗位职责、任职条件不明确, 不同能力、学历、职称的护士干着同样工作的现象, 制约了岗位绩效考核的实施, 减缓了优质护理服务工程的开展进度。然而二级医院护士长多为上世纪八十年代末、九十年代初专业护校毕业人员, 她们自身素质较高, 护理岗位与职称相符。二级医院的护理管理者对护士长实施分值绩效考核, 是实现以点带面的好方法。护士长是护理管理的主体, 在临床工作中扮演者领导者、联系着、陪伴着、监督者、传播者、代言人、企业家、资源调配者、调停者、协调者10种角色, 护士长工作倦怠制约了同事之间的团结及护理质量的提高。护理管理是医院管理的重要部分, 护理工作的发展, 护士长工作行为是基础和根本, 基层二级医院对护士长实施正确绩效考核迫在眉急。

3.3对护士长实行分值绩效考核, 要求护士长周围最直接的观察者与信息接受者 (护士、医师、领导) 共同参与, 综合评价, 打破绩效平均主义, 在公平、公正的原则下, 调动护士长的工作主动性和积极性, 提高护士长自身素质, 由此可以以点带面逐渐对二级医院全体护士实施分值绩效考核, 从而提升全院护理质量, 促进优质护理服务工作的开展。

摘要：目的 调查我院对护士长实施分值绩效考核前后其工作行为的改变情况。方法 采用回顾性调查, 比较我院2011年6月至2013年6月在职的36名护士长, 分值绩效考核前后护士满意度、医师满意度、行政后勤满意度的差异。结果 进行分值绩效考核后, 护士、医师、护理部对护士长工作满意度均提高。结论 分值绩效考核可以在公平、公正的原则下, 很好地调动基层二级医院护士长工作的主动性和积极性, 提高护士长自身素质。

创建平安医院工作汇报 篇8

根据我院《关于推进 “平安医院”创建工作、开展“平安科室”活动通知》的安排部署，护理部积极行动起来，制定了我院开展创建“平安护理单元”的活动方案，并有效组织实施。

一、充分认识创建“平安医院”工作的必要性和紧迫性

创建“平安医院”是构建社会主义和谐社会的一项重要措施。医疗、护理服务应造福于人民，关系着人民群众的切身利益和幸福安康，关系者社会的协调发展，安全、稳定的内、外部环境对维护正常医疗秩序起着至关重要的作用。因此，护理部在第一时间内组织召开了护士长会议，传达了上级指示精神和我院的文件，通过护士长迅速向全院各护理单元做了二次详细传达，做到了护理人员人人皆知。

二、加强护士职业道德操守教育，深入推进优质护理服务措施的落实 护理部把护患双方满意做为管理目标，把密切护患关系、提供满意的护理服务贯穿于创建“平安医院”活动的始终。对护理人员进一步加强卫生法律法规、规章制度和医德医风教育，教育护士应坚持“以病人为中心”的护理服务理念，护理服务中要耐心、细心，同时不断改进不合理的护理服务流程。护理部详细制订了优质护理服务实施细则，每周期按时监督、检查各项优质护理服务措施执行情况，加大了对危重病人管理、护理交接班、各个护理岗位履行职责、护理人员规范操作、分级护理落实到位等工作的考核力度，持续提高护理质量。

护理部在各护理单元积极落实患者安全管理目标，健全了护理安全风

险评估、防范机制和流程，护理风险评估率100%，患者从入院到出院实施班班评估，护理风险评估准确率可达99%以上。广泛加强宣传，在全部病室内张贴“患者主动参与患者安全”告知书。实施上岗护士接班病情报告制度，2013年共发现隐情病例243人次，多数病区的护士长每日晨会对护理风险评估准确性和防范措施实施的正确性及效果予以评价。

三、强化护理人员的风险意识，关注重点环节，排查护理风险

护理部针对5号新住院大楼搬迁后存在的护理人力资源短缺严重、设备运行状况、部分辅助设施不健全等存在的安全隐患问题，连续组织了对5号新住院大楼全部护理单元的安全行政大查房，针对发现的安全隐患问题，协调基建处、后勤处、设备装备处、物业、保洁、药学部、检验科等部门解决了18项问题，紧急抽调全院各护理单元29名护士支援新扩床位的护理单元，保证了5号楼按时开诊，接纳病人入院。

四、建立护理风险防范机制，制定突发伤护事件的应急预案

护理部对原有的护理风险评估制度和防范措施进行了补充和完善，同时着手制订了突发伤护事件的应急预案和处理流程，建立了护理不良事件的上报制度，定期举行护理质控人员会议和不良事件分析讨论会，完善了发生护理纠纷的预警机制。护理部质控组加强护理安全管理，组织了抢救设备完好备用、高危药品管理、节假日护理人员在岗等专项检查，落实各项护理核心制度和安全措施，避免了护理差错和事故的发生。

五、尊重患者，完善健康教育管理制度，加强护患沟通，维护双方的合法权益

各个护理单元的护士长每日查房中征询患者的意见和建议，注重护患

沟通，及时解决患者的各种问题。护理部实施片区护理部副主任责任制，实施健康教育效果评价制度，定期实施患者对护理人员的满意度问卷调查，征求患者对护理服务和医院管理的意见，并对改进情况进行及时反馈，畅通了患者投诉举报的渠道，使患者满意度连续多年保持在98%以上，同时出院患者满意度调查也达到平均95%左右，反映了我院护理工作中尊重患者，护患关系和谐的真实情况。

山西医科大学第一医院护理部

创建二级医院工作汇报 篇9

按照省卫生厅、市、县卫生局的部署，同时为进一步加强医院管理，提高医疗质量，改善服务态度，更好地维护群众的利益，从今年四月开始，在我院全面开展了创建“群众满意医院”活动，现就几个月来的创建工作小结如下：

一、加强领导，责任到人

为保证创建活动有序地开展起来，医院成立了创建“群众满意医院”活动领导小组，负责医院创建工作的领导，院长担任组长亲自抓。领导小组下设办公室具体负责创建活动的各项工作。

科室主任、护士长为各科室创建“群众满意医院”活动的责任人，负责创建活动的具体实施。院领导为分管科室的责任人。

二、明确目标，制定方案

我院提出的创建“群众满意医院”的目标是：确保“市级群众满意医院”，争创“省级群众满意医院”。根据这个创建目标结合我院实际情况制定了《××县人民医院创建“群众满意医院”活动实施方案与考评标准》，将考评标准的考核内容、考核要求与评价方法，逐项逐条分解到了有关职能科室，责任到人。同时，对各科室、各岗位的现行月考评和考评标准进行了补充和完善，把创建工作内容纳入到日常的考评工作中去。

三、宣传动员，提高认识

为使每一位职工了解创建活动的重要意义和具体内

容。医院在4月10日就将《赣州市创建“群众满意医院”活动实施方案和考评标准》印发至全院各科室。并于4月23日晚召开了全院“群众满意医院”创建活动动员大会，全面部署创建“群众满意医院”活动。医院还要求各科室利用晨会时间组织学习活动方案和标准，提高全院职工的思想认识和参与活动的意

识。为了营造浓厚的创建氛围，在医院显著位置悬挂了巨幅宣传标语。

四、严格标准，自查整改

各责任科室对照实施方案和考评标准逐项逐条地进行了自查，对存在的问题提出了切实可行的整改措施，并着手逐一进行整改。

1、健全和完善医院必备质量管理组织

对“医疗质量、病案管理、药事管理、医院感染管理、输血管理”等专业委员会的人员组成进行了调整和补充，完善了各委员会的工作制度，使各自的职责与权限范围得到了进一步清晰，各专业委员会根据工作要求正在工作。“医疗质量、病案质量、医院感染管理委员会”已分别召开了会议，对各自工作范围内存在的问题进行了查摆，提出了整改措施，并将“会议纪要”印发给各科室，要求全院认真按照会议制定的整改措施逐一整改。

2、建立健全相关工作制度。制定

了《医疗纠纷防范预案》、《医疗纠纷处理预案》、《导诊岗位服务规范》等。

3、为进一步规范和提高医疗文书的书写质量，5月中旬医院分别对临床医生和护士进行了一次医疗文书书写理论考试。

4、树立“以病人为中心”的服务理念，护理部组织开展了一次“以病人为中心”的专题理念讲座，并就如何深

化“亲情服务”展开了讨论，使全院的护理服务理念得到了提升。

5、积极倡导人性化服务，想方设法提供便民措施。为了给患者提供良好的就医环境，使他们感受到人性化服务的温暖，医院要求各科室根据工作实际提出三条以上便民措施建议，经汇总整理出台了近20多条便民措施，如为病人免费提供一次性茶杯、开水；住院大厅增设导诊护士；导诊台和护士工作站配备针线包；提供轮椅服务等。

6、进一步加强医德医风建设。针对群众反映大的收受回扣、红包等问题，组织学习了卫生部及省市有关文件，严格执行“八不准”等相关禁令，以严格的制度优化医院环境，树立职工良好形象。

医院儿科青年文明号创建工作汇报 篇10

一是加强青年文明阵地建设

科室是我们为患儿及家属服务的场所，是我们创建“青年文明号”的依托之地。为此，我们严抓科室建设，提供24小时开放的开水房，中央空调，彩电，针线，纸笔，一日清单供大家使用。规范了工作人员行为，着装，明确了各岗位职责，各项护理常规，应急预案。配备了中心吸引装置，中心吸氧装置，心电监护仪，输液泵，蓝光治疗仪，雾化机，排痰机。

二是加强医德医风建设

我科室始终把建设“青年文明号”活动作为凝聚青年，团结青年，带领青年实现自我价值的载体，结合儿科的工作特点，明确了以“以人为本”“实事求是”“和谐发展”为指导，达到“服务好，质量好，医德好，群众满意”的目标。通过科室与医院、科室与个人签订责任状，加大行风建设力度，小组还坚持不定期查岗制度，对服务态度不好，受到病人或家属投诉的，经调查核实，视情节轻重给予处理。定期组织政治学习，并做好学习笔记。

三是加强学习，优化青年素质

科内坚持组织青年学习，订阅《当代护士》让大家在第一时间了解最先进的护理理念和护理技术。每月组织一次业务学习和业务查房疑难病例讨论，把儿科常见病疑难病例的临床表现，治疗和护理深深地印在大家的脑海里，提高了病情观察病变处理的能力。组织参加医院护理部的业务学习。鼓励参加函授，自考等学历考试，从各方面提升自我。并派人前往省儿童医院，省人民医院进修学习。

四是强化岗位责任制，医护密切合作，完善服务功能

随着现代医学模式的转变，医疗观念正不断更新。我可狠抓医疗体制改革，在上级规定和各种制度和操作规程基础上，根据本科室具体情况，又细化出各种操作性强的守则与要求，凡是重难病例均由主管医生和责任护士一起分析制定诊疗护理计划，大大提高了医疗和护理水平，患儿的治疗效果也明显提高。

五是参与公益事业，承担社会责任，充分发挥“青年文明号”的信用示范作用

当代青年只有融入社会，服务社会，才能培养社会责任意识，成为祖国建设的栋梁之材，为此，科内总是鼓励青年在做好本职工作的同时，积极投身社会公益事业，参加了医院组织的各种义诊，义务献血，为灾区捐款，为困难职工捐款捐物。

六是抓活动开展，丰富文化生活

为丰富青年人的业余文化生活，科内组织参加了医院举行的跳绳比赛，爬山比赛，夹乒乓球接力赛，书画比赛，卡拉ok比赛。

创建二级医院申报材料 篇11

**市第四人民医院创建二级医院评审材料评价标准与细则

六、医院管理9医学装备管理6.9.3按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析6.9.3.1制定常规与大型医学装备配置方案【C】1.有医学装备配置原则与配置标准，根据医院功能定位和发展规划，制订医学装备发展规划和配置方案。优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备。注重资源共享，杜绝盲目配置。2.有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证3.购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。说明：根据医院功能定位和发展规划，制订医学装备发展规划和配置方案。优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备。注重资源共享，杜绝盲目配置，单价在10万元及以上的医学装备有可行性论证，纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。材料目录：1.单价50万元以上设备可行性论证2.设备购置审批制度3.大型医疗设备CT配置证4.医学装备配置原则与配置标准【B】符合“C”，并1.有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立的医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。2.有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整准确。说明：根据医疗器械仪器设备分类与代码，建立电子账目，实行信息化管理，有健全的医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备单独建档，帐物相符。材料目录：1.医院固定资产类别折旧年限表2.5万元以上设备清单（详细的档案资料见设备科）【A】符合“B”，并有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完整的相关资料。说明：医学装备配置方案全程监管，立项、请示、论证、招标、审计等按有关法规和制度执行，手续完备。

创建“二级优秀医院”奖惩办法 篇12

创建“二级优秀医院”奖惩办法

为了全力争创湖北省“二级优秀妇幼保健院”，促使各科室、各科室负责人、全体职工切实认识到创优的重大意义及深远影响，真正全体行动起来，承担各自责任，履行各自职责，并表彰奖励在创优工作中做出突出成绩的科室和个人，经院委会研究，特制定本办法。

一、创二优工作在院创建领导小组的统一领导下开展，任何科室及个人必须服从领导小组的统一指挥及调度。同时要与其他科室积极配合，按时报送自查报告，收集汇总创建活动资料。对不服从管理的科室及责任人将予以严惩。

二、以科室为单位，认真组织学习《湖北省妇幼保健机构管理评审标准（二级）》要求，积极参加创建活动各项会议，做好学习与会议笔记，不按要求组织学习或不参加学习的，每次罚款50元。

三、积极参加在创二优活动中的培训、考试、考核及各种演练，努力掌握应知应会的内容，有事不能参加必须提前向创建办请假，对无故不参加或不合格者罚款50元。

四、在创二优活动中，本着实事求是的原则，自觉接受创二优活动领导小组的检查，按照检查提出措施进行整改。主动为各级检查组提供检查资料。对不接受整改和不及时改进的科室罚款500元。

五、在创二优活动中，要努力改善服务态度，提高服务质量，保障医疗安全，确保创二优工作与各项工作推进两不误。若有服务态度投诉、有医疗责任纠纷发生的，经查实因医务人员过失，将按照医院相关规定予以重罚。

六、凡在创建过程中受过医院处罚的科室或个人一律记入创建黑名单，同时取消年本度一切评优、进修培训及晋升晋级资格。

七、在创优过程中凡责任人应得分数而未得到，每失一分予以500元罚款；难得分，而通过责任人努力争取到的分数，每争取一分予以500元奖励。

八、为把创二优工作做扎实，经上级评审达到优秀标准的，同时在创建工作中表现特别突出的科室、科主任及个人，院方会从院长奖励基金中另外给予奖励，并在年度评优、进修培训、试用期转正、晋升职称、工资晋级等方面优先考虑。对进入创建工作黑名单的科室及个人，不论创“二优”是否通过，都不给予奖励；同时取消年度的一切评优及晋升晋级资格。

九、本办法经创建活动领导小组监督执行。本办法由创建办负责解释。

创建二级医院自评报告 篇13

创建二级乙等综合医院自评报告

一、医院功能服务

医院位于东坝电子路中段，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。能承担常见病、突发病、部分疑难病的诊疗工作，可提供24小时急危重症诊疗服务。临床科室诊疗科目设置，人员梯队与医疗技术基本能达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准，医技科室服务能满足临床科室需要，有较规范的内部管理机制，医院始终把维护人民群众健康权益放在第一位。不断优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日和患者就诊等候时间，按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保了基本药物得到优先合理使用。能认真按照《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务；积极开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动；根据《统计法》和卫生行政部门规定，按时上报医院基本运行状况，医疗技术、诊疗信息和临床用药监测等信息。医院成立有应急预案领导小组，制定了各类应急预案，管理机制完善，责任落实，储备有相应应急物资和设备。我院无政府分配的培养基层医疗机构人才的指令任务，但有对本院卫生技术人员的继续教育工作的制度和措施。

二、医院服务

门诊诊疗流程规范、简化，诊室设置合理较齐全，有完善的门诊

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管理制度，有便民措施，工作人员佩戴胸牌上岗，一、二、三楼设有导医台专人负责咨询和提供就医咨询、导诊，帮助患者有效就诊，对孕妇、老弱残病人提供导医与帮助服务。医院门诊量日均100人次左右，门诊设计合理、诊疗流程规范，简化单个窗口排队等候人数少于10人，门诊无节假日。设立急诊科，配备有内外科专业技术人员，建立有急诊科管理制度和管理指南，落实首诊负责制，急诊的检诊、分诊以及危重病人的转诊、转院能及时有效的处置和分流，有较完善的入院、出院、转科服务管理制度和便民措施。对于为重病人先住院抢救治疗，后办理入院手续。目前民营医院尚未建立双向转诊制度。入院患者的健康教育及出院后的随访预约管理制度基本健全，建立有基本医院保障服务的管理制度和相应的保障措施，公开医疗服务收费标准各类参保人员的权益得到保障。建立有维护患者合法权益的相关制度，严格要求医务人员在医疗活动中切实尊重和维护患者的知情同意权，隐私权及义务，认真履行告知义务，增进医患沟通，特别是在开展手术、麻醉、输血、特殊检查，特殊治疗等签订书面知情同意书达100%；认真落实《医院投诉管理办法》，设立有意见箱、投诉电话，凡有投诉者一般情况下由院长办公室接待并及时处理，妥善处理各类医疗纠纷，根据投诉内容，进行认真分析，制定整改措施，改进医疗服务质量，提高了管理水平；医疗就诊环境清洁、舒适、安全，能为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，各楼层有明显易懂的标识，有保护患者的隐私设备和创建“平安医院”的措施等。

三、患者安全目标

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1、确立查对制度、识别患者身份。严格执行查对制度准确识别患者身份。急诊、病房、手术室、有创操作、用药、输血等流程之间采用患者带腕带等识别措施并有记录，急诊抢救室、手术室、用药、输血前查对腕带后实施。

2、确立特殊情况下的医务人员有效沟通，住院患者的常见诊疗活动中，有效的沟通是正确执行书面方式下达医嘱。在通常诊疗活动中坚决杜绝口头医嘱，危重患者紧急情况下医师使用口头临时医嘱，执行前护士重述无误后执行，实施时双人核查并签名，事后及时补记。病房严格执行“危急值”管理制度并规范记录。

3、严格落实手术安全核查制度，手术患者、手术部位均有识别标志，严格按照卫生部的手术核查清单落实手术安全核查，制定有手术安全核查制度与手术风险评估制度，严格执行术前讨论和审批制度。

4、在全院范围内执行手卫生规范，按照手卫生规范要求执行洗手，洗手方法及流程正确。医疗人员在临床诊疗活动中严格遵守手卫生相关要求，在病人诊断、治疗、检查前后洗手或进行手消毒，（目前医院主要使用“洁芙柔”免洗消毒液），院感科随时检查、监管，确保落到实处。

5、加强特殊药物管理，提高用药安全，制定有特殊药品管理制度，高风险药品实行专人专柜专管，有标识，毒麻药品使用后有详细的交接记录，所有医嘱在转抄或执行时都进行了严格核对并签名。

6、认真落实临床“危急值”报告制度。检验、放射、B超等检

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验科室有“危急值”项目及报告制度及流程。“危急值”项目实行严格质控，有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真执行。

7、为了有效防范与减少患者跌倒，坠床等意外发生，对于意识不清、疼痛、70岁以上，行动不便等患者及时制定患者及家属安全指导和计划。对高危患者及操作有防护措施，如约束带床栏保护，取下义齿等，对便秘或便失禁者协助使用便器，防止因反复排便致身体虚弱而跌倒，呼叫器放置适当位置并指导患者使用。

8、防范与减少患者压疮发生。有压疮风险评估与报告制度和压疮诊疗及护理规范，实施有效的预防压疮护理。

9、妥善处理报告医疗安全（不良）事件。制定有主动报告医疗安全不良事件与隐患缺陷的制度与措施，鼓励医务人员对输血、输液反应，跌倒及坠床意外伤害及医疗并发症等不良事件主动报告，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

10、鼓励患者积极参与医疗安全。主动邀请患者参与医疗安全管理，针对患者疾病诊疗方案，为患者提供相关健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确的理解和选择。

四、医疗质量安全管理与持续改进

1、医疗质量管理组织。医院实行院科两级医疗质量管理责任体系，业务院长为医疗质量管理责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，完善了医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组织，定期召开会议，研究医疗质量管理等相关问题。医务科、护理部、院感科等职能科室负责组

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织检查、考核和评价医疗质量管理工作。科主任、科护士长全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和职能科室反馈的相关持续改进任务。

2、医疗质量管理与持续改进。医院建立有医疗质量管理和持续改进方案，以及执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南；每年进行一次全体医务人员“三基”、“三严”知识培训和考核；建立有医疗风险防范确保患者安全的机制，对在诊疗中出现的医疗安全（不良）事件能妥善处理并及时上报；院科两级管理人员能够应用质量管理原理，加强质量监督管理和做好质量改进效果评价；医院定期进行医疗质量和安全教育，通过各项制度学习和案例分析，牢固树立医疗质量和安全意识，提高了全院医疗质量管理与改进的参与能力，建院八年来，医院无重大医疗事故发生。

3、医疗技术管理。医院的医疗技术服务项目严格按照医疗执业许可证确定的诊疗项目开展医疗服务，医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》的规定，建立有技术目录，根据本院的实际情况对医疗技术状况实行了动态管理，分级分类管理，落实了监督评价和档案管理制度。有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并能组织实施，对实施手术，麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行分级管理和准入制。医院无科研项目。

4、临床路径，单病种管理（未选）。

5、住院诊疗管理与持续改进。医院住院病人均为有资质的医生、护士为其提供诊疗服务，有适用的临床诊疗指南，疾病诊疗规范和药

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物临床应用指南，用于指导和规范医师的临床检查、诊断、治疗、用药及植入类医疗器械的行为；能根据不同病情，严格掌握临床检验、影像学检查，各种功能检查的项目适应症，能严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》等规范使用抗菌药物；住院部诊疗活动实行分级管理，在科主任领导下完成。对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求，有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在的问题及时反馈。对每一位住院患者均有适宜的诊疗方案、及时与患者沟通并由上级医师负责评价、核准签字后执行；有院内会诊管理制度与流程，职责明确，会诊医师资质与责任，会诊时限、会诊记录，都有明确的要求；能为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见；科室成立有由科主任、护士长及有资质人员组成的科室质量与安全管理小组，有工作职责、工作计划和工作记录，制定有适用的各项规章制度，岗位职责和相关技术规范，操作规程、诊疗规范，不定期地实施安全管理培训教育。医院对科室有明确的质量与安全指标，并定期评价；有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理的相关规定，病历质量评价结果有反馈，甲级病历达90%以上，无丙级病历；对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求，平均住院日基本达到规定的控制目标。（儿科及肿瘤病区未开展）

6、手术治疗管理与持续改进

医院实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，对于开展各类手术能认真落实患者病情评估与术前讨论制度，手术报告审批制度和急诊手术管理措施，保障手术及时与安全。切实做好与手术患

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者沟通工作，患者手术前的知情同意包括术前诊断，手术目的和风险，高值耗材的使用与选择以及手术过程和术后注意事项都详细告知并准确地记录于病历中。凡是手术病人都制订有手术治疗方案，手术切除组织一律做病理学检查，明确术后诊断。按照《外科手术部位感染和控制技术指南》要求，选择和使用抗菌药物，并将手术后治疗，观察和护理情况记录在病历中。科室质控小组由科主任、护士长及有资质人员组成，负责质量与安全管理核心制度，操作规范，围手术期管理等的落实与监督管理，保证患者安全，建立有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。

7、麻醉管理与持续改进

实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确制度。有患者麻醉前病情评估制度和术前讨论制度，对手术风险，术前麻醉准备，临床诊断，拟施行的手术麻醉方式与麻醉的风险利弊进行综合评估和讨论，每一位手术病人均由有资质和授权的麻醉师制订麻醉计划，并将麻醉相关的辅检结果，拟行麻醉方式，麻醉适应症及麻醉中需注意的问题记录在麻醉术前访视记录中，保存于住院病历；麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处等，及时签订麻醉知情同意书存放于病历中。严格执行手术安全核查，麻醉操作的全过程记录于麻醉单存放于病历中。医院设置有麻醉复苏室，有全麻后复苏管理措施，并由麻醉师实施规范的全程监测，并有监护结果和处理有记录。复苏室配备有相应的设备和药物，满足需求。有麻醉科与输血科沟通流程，麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保

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障术中输血及时、合理、安全。由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全，有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。有工作职责和工作计划，并依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划，相关人员能够掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规等。

8、重症医学管理与持续改进（未选）

9、感染性疾病管理与持续改进

医院认真执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规和规范，依据相关法律、法规，完善了感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等；设有院感科，建立了医院感染管理委员会和传染病防治工作领导小组，落实有专职人员承担本单位的传染病管理和医院感染管理工作；设立有感染性疾病科（肠道门诊、发热门诊），以及相关疾病分诊点，但由于受条件限制，其建筑规范不能完全达到卫生行政部门的规定。对传染病分诊点工作人员实行岗前培训，落实预检分诊制度，实行首诊负责制及时报告疫情、规范接诊和转送传染病患者。根据标准预防的原则，采取标准防护措施，根据医务人员的工作时危险性程度，采取分级防护的规定，有相应的措施，医务人员使用的消毒与防护用品符合国家医用标准，配置完整、充足。有职业暴露的应急预案处置流程，职能部门定期对落实情况监督检查。医院严格按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。有专职人员负责传染病疫情报告和管理突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行了网络直报，有全员传染

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病防治知识和技能培训计划，定期开展相关知识的培训，能适时开展传染病预防知识的教育和咨询。

10、中医管理与持续改进

设立有中医门诊，主要从事中医内科专业、针灸理疗专业，中医师具备中医类别任职资格，有基本的工作制度、岗位职责，设有较规范的中药房和中药煎药室，有中药质量管理的相关制度，中医工作仅能为门诊部分患者提供相应诊疗服务，病区未开展中医诊疗服务工作。

11、康复治疗管理与持续改进（未设康复医学科）

医院设有针灸理疗科，具备有相应资质的中医师从事治疗和指导，通过牵引疗法、手法治疗、高中低频电疗、超声波疗法、冷热疗法及中医的针灸推拿等治疗，主要是对运动系统、神经系统的一般疼痛与功能障碍及慢性炎症康复。

12、疼痛治疗管理与持续改进（未选）

13、精神科疾病的管理与持续改进（未选）

14、药事和药物使用管理与持续改进

按照《医疗机构药事管理规定》要求，设立药事与药物治疗管理委员会，职责明确，有相应工作制度，并定期召开专题会议，研究相关管理工作。日常工作，药事管理，临床药学等工作，由药剂科负责，年初有工作计划，有总结。药剂科配备药学专业技术人员，岗位职责明确，药学专业技术人员占全院卫生专业技术人员的8%，科室负责人为主管药师，药品的采购、储存，有相应的管理制度与流程，第 9 页

有固定的供药渠道，由药剂科统一供应，采购抗菌药物品种基本控制在35种以内。麻醉药品、精神药品等特殊药品，有按规章制定的管理制度，并按制度进行管理，存放于急诊科、病房、手术室及各诊疗科室的急救备用药品管理和使用有制度和领用、补充流程。执行《处方管理办法》，开展处方点评，按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定有医院点评制度和处方点评实施细则，并有执行记录，促进了合理用药。临床药物治疗能认真执行有关规定，遵循相关技术规范和合理用药原则，根据本院处方管理实施细则，进行规范管理和监督，按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》有关要求，制定有优先使用国家基本药物的相关规定，并有相应的监督考评。医院按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品；成立有管理组织，建立有管理工作制度和监督管理机制，落实了抗菌药物临床应用管理责任制，院长为抗菌药物临床应用管理第一责任人，临床科主任负责监管本科室抗菌药物的使用，建立有医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格的制度和措施，并进行了相关知识和规范化管理培训等；建立有药品不良反应和药害事件监测报告管理制度和药品不良事件报告信息平台，发生严重药品不良反应和药害事件，除积极进行临床救治，做为医疗记录并按规定报有关职能科室以及上级药品监管部门；有完善的突发事件，药事管理应急预案，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救；科室成立由科主任及具备资质人员组成质量与安全管理小组，具体负责质量与安全，定期召开药事管理委员会会议，对全院药品质量和安全进行总

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结分析，通报相关情况，提出整改意见，确保临床用药安全有效。

15、临床检验管理与持续改进

检验科设置、布局、设备基本符合《医疗机构临床实验室管理办法》，开展的检验项目基本能满足临床需要，对不能提供的特殊检验项目，委托有资质的成都安达检验中心，并签订有委托服务协议。检验科能提供24小时急诊检验服务，并能在规定时间内提供检验报告。检验项目、设备、试剂管理符合要求，职能部门定期对开展项目进行监督检查；制定有安全管理制度，科主任为安全责任人，严格执行安全规程，定期进行安全检查，有较完整的安全记录；检验科人员具备临床检验专业资质，检验报告做到及时、准确、规范，严格执行检验报告双签字制度；有试剂与校准品管理制度，保证检验结果准确合法；科室成立有质量与安全小组，有质量与安全管理工作计划并组织实施，有较完整的质量与安全管理资料。有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等相关制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。

16、病理管理与持续改进（缺科）

17、医学影像管理与持续改进

医院影像科开展放射诊疗和超声检查，放射科符合《放射诊疗管理规定》，并取得《放射诊疗许可证》，提供医学影像服务项目以及医疗技术人员基本能满足临床工作需要；建立健全了各项规章制度和技术操作规程，各级各类人员岗位职责明确，并能认真遵守和执行，定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护。技术指标和安全防

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护性能符合有关标准；医学影像诊断、报告及时、规范，有审核医师签字，科室对诊断、报告质量有检查，总结分析和改进措施；制定有放射安全管理制度和措施，放射设备及场所定期检测。放射科废物（洗片水）目前通过医疗废水处理池进行处理，有处理记录。有较完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要，放射科人员佩戴个人放射剂量计，定期进行体检，有较完整的放射防护档案和健康档案，制定有放射安全事件应急预案；科主任负责本科室的质量与安全管理具体工作，有质量与安全管理工作方案，教育培训计划，质控的相关制度、岗位职责、操作常规等有较完整的工作资料。

18、输血管理与持续改进

认真落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等法律法规，成立有临床输血管理委员会，制定有相关管理制度，医务科负责对全院临床输血监管指导，制定有临床输血管理实施细则和考核办法。输血科按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，按照制度和流程要求，落实输血管理相关制度；有为临床提供24小时服务能力，满足临床工作需要，医院所有用血由市中心血站供给，无非法自采自供行为；加强临床用血过程管理，对输血适应症有严格的管理规定，医务科对各临床科室合理用血进行监督检查和相关知识教育培训，有相关的合理用血评价指标；开展血液全程管理，有用血申报登记，血液入出库管理、血液核对、血液贮存，输血前的检查和核对等制度和紧急用血预案，并能认真执行；有血液贮存质量监测规范和信息反馈制度，输血器械符合国

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家标准，血袋按规定保存，销毁有记录，对出库领出血液由输血科与临床科室领血者共同进行严格检查核对，做到准确无误，有临床输血过程的质量管理制度和控制输血感染的方案与实施情况记录，制定有输血不良反应及其处理预案，科室能按照制度和流程要求，认真落实及时记录，对存在的问题及时整改；制定有输血相溶性检测管理制度与流程，开展室内质量控制，参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室质量评价、成绩合格；按照规定和要求，输血前向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用风险等，取得患者或法定代理人知情同意并签署输血治疗同意书，同时按规定对准备输血的患者进行感染筛查，该执行率为100%。

19、医院感染管理与持续改进

根据《医院感染管理办法》等规章要求，建立了医院感染管理委员会，配备专职人员负责医院感染管理工作，完善了医院感染管理相关制度并认真落实。院感委员会定期召开会议，对感染管理现状进行分析，及时改进存在的问题。建院以来，无重大院内感染责任事件；积极开展医院感染防控知识的培训和教育，有培训计划和实际内容，考核有记录，培训面达100%；监测设施设备符合要求，按照《医院感染监测规范》制定有医院监测计划，并认真落实相关制度，监测《医院感染监测规范》要求的项目，有监测记录和分析报告，制定有医院感染暴发报告流程与处置预案，对重点环节，重点人群与高危险因素管理有监测计划，有控制措施，并能认真落实职能科室对临床科室定期不定期地进行检查指导，对存在的问题及时反馈，提出改进意见，第 13 页

并及时改进；认真执行《医务人员手卫生规范》，定期开展手卫生知识培训，医务人员手卫生知晓率达100%；贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，制定有多重耐药菌医院感染的规章制度和防控措施并认真落实，有临床科室、检验科室、院感科等部门共同参与的管理合作机制，有预防多重耐药感染措施的培训制度、培训计划及落实措施；制定有合理使用抗菌药物管理组织和制度，有细菌耐药监测及预警机制，有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并认真落实；医院根据《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》等法规，结合医院具体实际，制定全院和不同部门的消毒与隔离工作制度和落实措施，有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂、医用耗材，消毒隔离相关产品符合国家要求，医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准，有清洗消毒灭菌技术操作规范，有效果监测的程序与规范，并落实有相关记录和改进措施；医院感染管理组织对医院感染危险因素，医院感染率及其变化趋势进行监测，按照《医院感染监测规范》，开展监测工作并有记录，院感委员会定期召开会议，对监测信息进行分析、讨论有记录，有专人负责按照卫生部门的相关要求上报医院感染监测信息。

20、血液净化管理与持续改进（未选）

21、医用氧舱管理与持续改进（未选）

22、其他特殊诊疗管理与持续改进（未选）

23、病历（案）管理与持续改进

按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，医院

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设立有病案室，成立有病历（案）管理委员会，并有专职人员负责病案质量管理工作，制定有病案工作制度和人员岗位职责，有病案工作流程，并能认真履行职责；按照《病历书写基本规范》要求书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者病历，按规定保存病历资料。病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性，患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达95%以上，在7个工作日内回归病案科达100%；制定有保护病案及信息安全措施和应急预案以及防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用、防盗、防潮湿等相关措施，有专人管理；按照《病历书写基本规范》要求，对临床医师病历书写有培训、有计划，并作为“三基”培训内容之一，每月对病历书写质量进行评估，定期提供评估报告并提出整改措施，改进病历质量，甲级病历率>90%，无丙级病历；对出院病历按照卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM3进行分类编码，建立有病案信息的查询系统，病案首页内容完整准确，医院对住院病历首页各项信息的定义符合《卫生部关于修订住院病案首页的通知》要求，并按规定填写各项信息，录入正确、可靠。“住院病历首页”各项信息的正确率>95%；制定有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序，依照法规和制度为患者及其委托代理人等提供病案服务，履行借阅、复印、复制的申请核查与病案信息核查，有保护患者隐私的规范与措施，有完整的病案服务登记信息等。我院目前尚未实施电子病历。

五、护理管理与质量持续改进

1、确立护理管理组织体系。医院成立有护理质量管理委员会，第 15 页

分管业务副院长任主任，护理部主任为副主任，护理组织管理体系健全，制定有护理工作中长期规划、计划，定期研究护理管理工作，实施目标管理，对各层次护理管理者有岗位职责和管理目标考核；医院实行院科两级护理组织体系，有垂直管理体系的工作方案，按照《护士条例》的相关规定，制定和完善了管理制度，履行护理管理职责；建立了护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案和具体措施；护士知晓本部门、本岗位职责要求，科室能定期自查、分析、整改；职能部门认真履行职责，定期监管检查，有反馈和整改意见；实行护理目标管理责任制，有全院护理管理目标及各项护理标准并实施，科护士长负责落实本科护理管理目标的落实，护理部对科室管理目标，护理质量定期检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。落实护理常规和操作规程，对护理核心制度和岗位职责有培训考核。各护理单元能体现专业性和适用性的专科护理常规，护士能较熟练掌握本专业的专科护理常规。制定有护理管理制度培训计划，有培训记录。

2、护理人力资源管理。制定有适合本院实际情况的护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督制度，有聘用护士资质、岗位技能及要求以及薪酬的相关制度规定和具体执行方案，实行合同制管理，享受相同的福利待遇和社会保险；护理单元护士人力配置与功能任务一致，满足临床工作要求，护理部制定有护士人力调配方案和措施，有紧急情况下调配护理人员的预案；根据收住患者的特点、护理等级比例、床位使用率配置人力资

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源，在部分科室实行弹性人力资源调配。有护士在职培训教育计划和考评制度，并能经常性开展护理相关知识及技能的培训。

3、临床护理质量管理与改进。依据《综合医院分级护理指导原则》，制定有符合本院实际的分级护理制度，实施护理措施，有护理质量评价标准，认真落实分级护理中对存在的问题与缺陷的改进措施；依据《护士条例》等法规，制定有相关制度及实施方案，护理部对相关制度及实施方案的执行情况进行经常性检查，并有记录；医院在妇科病区开展了优质服务试点工作，组织机构健全，有可操作性工作方案，工作目标明确，保障措施到位，有推进优质服务的保障制度和措施及考评激励机制。病区实行责任制整体护理模式，每名责任护士平均负责患者数量小于8个，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理，对优质护理服务的目标和内涵，护士知晓率达100%；根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定有实施方案，履行专业照顾，病情观察、治疗处置、康复指导，健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务；医院制定有危重患者护理常规和技术规范，工作流程和应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施，大多数护士具备有对危重患者的常规护理、生命支技设备操作、患者病情评估、紧急处置能力；有围手术期的护理常规和处置流程，并能有效执行；遵照医嘱为患者提供符合规范治疗、用药、输血等服务和护理措施，严格执行查对制度，及时观察、了解患者反应，应对处理；制定有保障常规仪器、设备和抢救药品使用的制度和流程；能为患者提供健康指导服务和出院指

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导；按照《病历书写基本规范》书写护理文书，制定有书写标准及质量考核标准；定期进行护理查房、护理病例讨论，对疑难护理问题组织护理会诊，解决患者实际问题。

4、护理安全管理。医院在安全管理委员会下设有护理质量管理组织，业务副院长、护理部主任和科护士长为护理安全责任人，职责明确，定期召开护理质量与安全工作会议，提出改进具体措施；制定有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息制度和改进措施，有护理风险防范措施和紧急意外情况应急预案，并进行培训和演练，不断提高了应急护理执行能力。

5、特殊护理单元质量管理与监测。手术室布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则，手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规健全完善。能认真执行《手术安全核查制度》、《医院感染管理办法》、《医院手术室管理规范》、《医疗废物管理条例》、《医务人员手卫生规范》等法规及规章制度，正确执行手术患者术前术中用药医嘱，医疗废物处理符合规范，手术医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放符合规定；手卫生执行率达到100%；消毒供应室相对独立，布局合理、设施设备较完善，符合相关规定要求，工作区域划分符合消毒隔离要求，建立和完善了规章制度、工作职责、工作流程、监测制度及应急预案，清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，对科室工作人员有培训计划，适时进行相关知识培训，我院未开展产科，无新生儿病室。

六、医院管理

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1、依法执业。医院依法取得有《医疗机构执业许可证》，在卫生部门核定的诊疗科目和法律法规，诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动，具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，无使用非卫生技术人员，无超范围执业，按照审批内容发布医疗广告，有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

2、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制。医院实行董事会领导下的院长负责制，重大决策、干部任免，项目投资，资金使用等由董事会研究决定；医院管理组织机构设置较合理，各级管理人员有明确的岗位职责，制定有全院性工作制度和流程，能认真履行职责，职能部门和各科室的责任明确，院内每月定期召开一次中层干部会议研究工作，协调落实相应的管理职责和工作任务，医院定期组织各级管理人员进行管理知识及法律法规和技能培训，建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。

3、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划，医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划，制定有中长期发展规划与计划，医院规模和发展目标，经营方针与医院的功能任务相一致，医院虽然目前为租赁房屋，但符合国家建设标准和消防规范，规模适宜，功能较完善，布局较合理，流程科学，安全运行。

4、人力资源管理

医院建立以聘用制度的人事管理制度，人力资源配置能满足医院业务和管理需要，卫生专业技术配置比例基本达到国家要求，目前，第 19 页

我院卫生人员与开放床位之比为1 ：1，卫技人员占全院总人数79.2%以上，护士占卫技人员总人数47.7%；病房护士与病房实际开放床位之比为0.3 ：1，对聘用的卫生专业技术人员职能部门存有个人资质文件和个人技术档案。实行了卫技人员岗前培训制度，我院未建立住院医师培训制度，未参加规范化培训，有卫生技术人员继续教育制度，有教育方案，并鼓励个人积极参加省内外各类继续医学教育。重点专科的学科建设和学科带头人的选择培养目前因我院性质决定，难以实现。认真执行贯彻《中华人民共和国劳动法》，建立有职业安全防护与伤害的措施，应急预案以及劳动合同等。

5、信息与图书管理

医院建立有信息化管理组织，设置有信息管理机构和人员，制定有信息化建设中长期规划和计划以及保障信息系统建设，管理的规章制度；医院信息系统不够健全，仅能够满足部分医院管理和临床工作需要，医院未建立图书室，仅订有相关临床科室实用杂志，临床医学指南及部分医学书籍供卫技人员参阅。

6、财务与价格管理

制订有相关财务管理制度，设置有财务机构，财务管理人员配置合理，岗位职责明确。有成本管理相关制度，能采取有效措施，控制成本费用支出。能够正确掌握医药价格政策，有医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度，实行医药价格公示，收费透明，能根据国家有关规定调整价格。因本院系民营医疗机构，财务管理有其特殊性，预算、开支、监管、审计等均由董事会直接管理。

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7、医德医风管理

医院建立有医德医风管理组织，有部门负责管理和考评，有较完整的医德考评档案，对各级各类医务人员和窗口服务人员有明确的医德医风要求，严格执行首诊负责制，危重病人抢救制度，转诊转院等核心制度，做到文明行医，无推诿、拒诊病人的情况发生；建立有医德医风建设规章制度，奖惩措施，并能认真落实。有制度和相关措施对医务人员不得通过职务便利谋取不正当利益进行监控和约束。医院开展了以病人为中心的相应文化建设。

8、后勤保障管理

建立有后勤保障管理组织，后勤管理人员职责明确，各项保障制度完善，措施具体并得到落实，水电气等后勤保障能满足医院运行需要，有具体的可行措施。后勤保障物资的采购、入库、保管、供应等有专人负责，并有记录。医院落实有专人负责食堂管理工作，制定有食品安全管理制度和岗位责任，能为职工及患者提供安全的普通膳食；建立有医疗废物管理制度，医疗废物收集、运送、暂存、转移、登记和操作人员职业防护等符合规范，医疗废物处置和污水处理符合规定；成立有保安室，制度完善，保安人员职责明确，安全保卫设备设施较完善；重点环境、重点部位安装视频监控设施，符合相关标准，并有严格管理制度；制定有消防管理制度和应急预案，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责，消防通道通畅，防火器材完好并有专人负责，有维护、维修、验收记录，有危险品管理制度，重点是加强易燃、易爆和有毒有害物品的管理，定期进行检查，发现问题及时整改，第 21 页

医疗环境整洁、舒适、创建无烟医院，本院无外包业务。

9、医学装备管理

医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章，管理办法，标准的要求，使用和管理医用会源仪器，制定有相关工作制度，有人兼管。根据医院功能任务，配置有功能适用，技术适宜的常规医疗设备，大型医疗装备，有相关的管理制度，加强了医学装备安全、有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度，对放射装备的机房，防护装修和设施符合安全、环保要求，特殊装备（高压容器、放射装置）具有生产、安装合格证明及许可证明，操作人员经过培训，有上岗资格。有计量设备监测管理的相关制度和定期检测和维修等相关记录；有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急急救工作需要；医用高值耗材和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录，溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、监测等符合相关要求，质量与安全管理小组适时监督检查医疗设备的使用和管理情况，对存在的问题及时维护、维修和整改。

10、院务公开管理

医院按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法》的规定，制定有医院信息公开工作制度，重点是将医院资质信息、医疗质量、医疗服务价格和收费信息，便民措施等向社会公开，对来院就诊和住院患者提供医疗服务中使用的药品、医用耗材数量、价格以及金额等情况提供咨询和详细的费用清单。

11、医院社会评价

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医院定期采取工休座谈会，群众对医院满意度调查、收集意见箱等形式，收集院内、外对医院服务的意见和建议，对收集的意见和建议有分析，有整改措施，通过“三好一满意”活动的开展，群众对我院医疗服务满意度在90%以上，同时医院积极参与社会公益性活动，在抗震救灾、捐资助学、爱心贫困母亲、健康咨询、义务服务等活动，受到市、区党委政府的肯定和社会的好评。目前医院尚未开展第三方社会评价工作。