二级中医医院评审实施方案

二级中医医院评审实施方案（通用6篇）

二级中医医院评审实施方案 篇1

洪泽县中医院关于二级中医医院等级评审工作实施方案

各科室：

为进一步加强医院内涵建设，发挥中医药特色优势，提升医院服务能力和管理水平，更好地满足人们群众对中医药服务的需求，根据国家中医药管理局《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》要求，我院将正式启动二级中医医院等级评审工作，为确保评审工作有序、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真按照江苏省中医医院评审标准、细则及中医药管理局工作要求，注重发挥中医特色优势，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升，持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步确立中医医院发展方向，不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、组织保障

1、成立以院长为组长的二级中医医院等级评审领导小组，各分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其 责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作，组长做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运行工作。

2、成立二级中医医院等级评审工作办公室，负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。

3、全院分为行政、医疗、护理、院感、医技、药事、后勤（信息）保障、财务审计（设备）、档案管理、专家自查组等十个工作组开展工作，每组由一名院领导牵头负责，按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》和近几年开展的中医医院管理年活动的要求及专家组督导意见，做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。

4、各督导工作组、职能部门、各科室要根据医院评审实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。

5、全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级评审工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

6、各科室须指定一名文字能力强、工作勤奋的人员作为部门或科室资料员。

三、目标任务

1、顺利通过省中医药管理局对我院二级中医医院的评审验收。

2、通过评审达标，进一步明确中医发展方向，发挥中医药特色优势，完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进中医院全面、协调、可持续发展。

四、工作步骤与要求

㈠、宣传动员、学习实施方案和落实评审标准阶段（2013年2月8日-3月31日）

1、召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，成立评审达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，将《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》落实到相关科室责任人。

2、各督导工作组、职能科室组织人员认真学习实施方案、《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》，结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查缺补漏、制定落实方法，迎接等级评审。

3、各临床科室重点落实核心医疗制度，落实病历及处方书写规范，加强“三基”培训。

4、各医技科室，要认真按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》和相关法律法规、准入管理的规定，逐条对照、逐条落实。

5、等级医院评审办公室要认真按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》要求，及时进行回顾性的补充和完善。

6、根据评审达标工作的阶段性工作内容，利用宣传栏、简报及其他新闻媒体等各种形式广泛宣传，及时公布评审达标工作动态和最新工作状况，营造评审达标全员参与人人重视的氛围。

7、等级评审领导小组、等级评审工作办公室及各督导组、各职能部门结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。

科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议2013年3月31日前报分管职能部门，职能部门2013年4月30日前报分管院领导。各督导组、科室、各专业无权放弃任何一个评审项目的分值。

㈡、自查准备、自评整改阶段（2013年5月1日—2013年5月31日）

1、各督导工作组、各职能科室按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》及近几年中医管理年活动反 馈意见，结合医院具体情况，加大管理力度，按照职能抓好各项工作，每周有工作重点，每周有检查考核。

⑴、全面建设医院文化，推行“以人为本”服务理念，建立充分体现中医药文化的医院价值观念体系，建立并不断完善行为规范体系。加强职工职业道德教育和行风建设，弘扬“大医精诚”的传统医德，相关科室记录完善、文档齐全。

⑵、严格依法执业，规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实《各级各类人员岗位职责》及《医院工作制度》，认真进行排查和调整，杜绝非卫技人员单独执业行为。

⑶、认真落实院科两级管理责任制，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

⑷、院科两级质量控制小组要充分履行职责，按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》认真开展相应工作。

⑸、加强医患沟通，提高服务质量。加强基础医疗护理质量和安全，不断提高沟通技巧，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识。对全院知情告知落实情况进行规范管理，确保知情告知落到实处。⑹、加强重点专科、学科建设，提升技术水平。加大新技术的引进、应用和推广，切实做好科研工作，各专业独立开展的诊疗技术项目达到标准要求。

⑺、加强财务管理，改善基础保障设施。认真按照二级医院财务管理和信息管理的要求，进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，不断优化门诊急诊工作流程，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

⑻、强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。

⑼、开展优质服务和诚信服务，提高服务质量。以爱岗敬业精神和乐于奉献精神规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进服务质量，保证医疗安全，为患者提供优质安全医疗服务。

2、各职能科室、临床医技科室对照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标。

⑴、各科室的评审工作小组要认真组织实施评审达标工作方案，对照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条 6 落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的整改措施、改进方案。

⑵、各临床医技科室要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，重点抓好2010年至今年法律法规、中医药特色优势、中医队伍建设、临床科室建设、重点专科建设、岗位职责、核心制度及操作规程的执行，切实按照14个核心制度，把科室基础质量、环节质量及终末质量的管理、医疗缺陷和安全管理等情况立即进行补充和完善，各类记录本要书写质量好、有一定内涵、记录及时规范，基本反映了科室管理的真实性、连续性和持续性。

⑶、各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，2010年开始质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。

⑷、强化“三基三严”培训，加强中医继续教育培训，卫生技术人员“三基考核”及心肺复苏100%达标，每年的考核要有试卷，科室有计划，考核结果有反馈和处理意见。

⑸、各督导工作组组长、各职能部门负责人除做好本组、本部门的评审达标工作外，还要负责分管范围内科室、专业达标工作，加强指导和支持，帮助解决实际困难。

3、各部门、各科室按评审达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，必须得到的分值坚决不丢失。

4、各职能部门、各科室按《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2010年至今，应有详实的原始材料做支撑，完成评审材料的准备。汇报材料和评审工作办公室要求的自查报告、管理报告、情况分析必须表述准确、数据真实，及时上报。

5、各督导组按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》，由组长亲自带队组织进行三次督导，全面自查，排列名次，重点部门重点整改，2013年5月完成自查及督促整改。

6、医院统一组织，邀请省内有关专家，模拟中管局评审方式，进行一次全院性评审达标内审，对医院评审达标工作进行全面考评验收，于2013年6月1日前完成。

7、评审工作办公室收集各小组亮点材料、整理全套评审达标自查资料，报医院评审领导小组审阅，并向中管局递交评审请示书及相关材料，此项工作于2013年6月1日前完成。

㈢、持续改进、评审迎检阶段（2013年6月1日—2013年7月）

1.根据内审评分情况，持续改进。填写好相关材料报云南省中医评审委员会。

2.改善就医环境、完善服务设施，实现医院环境的美化、绿化、洁净与温馨，营造医院等级评审的氛围。3.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的评审达标汇报材料，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。

4.宣传组和联络组做好宣传、接待安排工作，联络人员和接待人员责任到人。

五、工作重点及考核落实

㈠、评审工作资料完善和准备工作重点以《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》为准。各科室要将2010年至2013年下发的各类文件、通知进行收集、整理、归类成册。按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》，需要书面分析材料的必须完善，需要统计数据说明的必须以规范格式准备，需要各部门配合完成的，由医院评审工作办公室协调办理。

㈡、对设置账外账、“小金库”、开单提成、收受“红包”、传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等12种情况实行倒扣分。各督导工作组、各部门、科室要严加管理，加强督导，认真排查，严禁以上行为发生。

㈢、将等级评审达标工作纳入年终的综合目标考核管理，加大考核奖惩力度，各督导组、职能部门为院级考核单位，科室可根据内部开展情况进行考核。各督导组、职能科室将根据院内实施方案和《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》加大管理考核力度，及时进行布置、落实、指导，不定期进行督查。各督导组、职能部门、领导小组办公室统一安排的督查，督查结果必须以书面形式或专题会议形式分析报告，报告要反映出复评达标工作的专项内容与进展情况。各质量委员会的主任委员为评审达标第一责任人，相应的工作报告由其负责上报。

㈣、医院等级评审达标工作，事关医院发展，凡是对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各种记录不规范，医院将严格实行责任倒查和责任追究。

评审达标工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励；也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调岗的重要依据。

㈤、评审达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，领导小组组长负总责，各分管院领导负责分管部门的评审工作，同时负责督导工作组的督导检查指导工作，涉及到多科室多部门的检查项目，交评审工作办公室协调处理，特殊事宜报领导小组决定。

评审达标具体工作按《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》中明确的责任科室和科主任负责，各科室主任是评审达标工作的第一责任人，各级干部要在评审达标工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证评审达标 各项工作扎实有效。医院等级评审办公室与职能部门签订责任目标书。

医院等级评审工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全院职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕等级评审中心工作，严格按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》和实施方案，结合“三好一满意”活动，立足本职，加强自律，从我做起，从细节做起，认真按照评审标准查漏补缺，以实际行动弥补不足，做细、做实、做好各项工作，团结一心，为等级评审达标作出贡献，促使医院健康发展。

二级中医医院评审实施方案 篇2

关键词：数字化影像设备,PACS,医院数字化

0 引言

近年来,PACS系统作为医院数字化建设的一项重要工程,已经越来越多的受到普遍的重视。随着医疗影像信息化技术的飞速发展。PACS能有效解决医学图像档案存储与管理问题,实现全院医疗信息资源共享,使医院影像诊断分析与数据存储水平提高、手段更新,同时也为将来医院包括影像信息在内的所有信息联网打下良好的基础。

1 PACS的发展与现状

由于计算机技术、通讯技术存储介质和网络传输在最近几年取得了突破性进展,尤其是美国放射学院(American College of Radiology,ACR)和美国国家电器制造商协会(National Electrical Manufactures Association,NEMA)成立的联合委员会开发了医学图像网络传输格式的相关标准,在既往工作的基础上,于1993年推出了Digital Imaging and Communications in Medicine,简称DICOM3.0标准,成为医学影像设备的标准通信协议。此标准的建立使PACS系统在发达国家逐步进入实用阶段。此外,PACS还与HIS和RIS进行集成,相互协同,将现代化医院推进至数字化、网络化和信息化水平。在我国随改革开放的进程,综合国力不断增加,医学影像学与国际先进水平的差距逐步缩小。许多医院引进的的影像学设备已经部分或大部分达到数字化水平,开始着手筹划、或者装备和实际应用PACS系统。但是由于PACS是一个新的领域,与其他医学影像学设备不同,使医院的管理者和使用者(主要是影像学科)面临许多新的问题。在IHE定义的流程,RIS系统与PACS系统至少需要在影像采集(Modality)、PACS服务器和影像工作站三个环节上实现集成和通讯。因此,医院在执行系统规划时,应该有适当前瞻性的考虑,并提出明确的符合IHE标准的发展目标。

2 我院PACS的建设与扩展

引进和构建PACS及RIS系统是一个系统工程,这项建设牵涉到对整个医院管理思路的清晰了解以及在此基础上的整个流程再造。其不同于医学成像设备(如CT、MR、CR、DSA等设备)的引进,对国内大多数医院及其医学影像学科而言,执行PACS及RIS系统的规划、设计和论证过程,仍然存在相当的难度和较多不易把握的环节。在国外PACS系统发展得相当成熟,而在国内却发展得不平衡,其重要的原因就是PACS工程需要大量的投资,而这个投资不但在相当长的时间内难以收回成本,而且随着设备的运行,数据存储的海量增长,软件版本的升级,硬件的更新必然要进一步追加投资。而我国医疗管理体制导致的医院经费严重不足,则恰好是众多管理者明知道PACS的优越性却又没能投资PACS的一个关键所在。要用好有限的资金,既要投资少,又要建设好。我们在实践中的体会是:加强制度组织建设、统筹规划分步安排、充分调研考察论证、阶段实施逐步投入。

2.1 组织资金落实到位

我院成立了一个由主管信息系统付院长为首的并有信息科、放射科、设备科参与的医院PACS规划和筹建小组。进行详细的规划。小组的责任就是理出需要解决的问题,研究医院PACS总体目标,追踪PACS的动态发展前沿,讨论PACS的应用所带来的社会效益和经济效益。确定了坚持前瞻思维、统筹规划、整体推进、阶段实施的总方针。明确定出了我院PACS项目的一期、二期和三期目标。本着瞄准前沿、整体设计、突出重点、全面辐射的基本原则,充分发挥专业技术人员的作用,建设一个以病人为中心、高性价比、高效率、高安全可靠的PACS系统。确定每年在财务上抽出一定比例的专项资金用于PACS系统的投资、更新和升级。

2.2 选定可靠的合作伙伴

这是很关键的一步。要考虑到PACS必须与医院已有的HIS信息系统进行最佳的无缝整合,才能保证整个医院信息流程的通畅和优化。国际上最新的IHE流程就是为整个医院范围内影像流程设计,符合IHE的产品和架构,会给系统整合和将来的扩充、升级及外部系统的联通带来极大的方便。PACS和HIS/RIS、LIS等信息系统之间的数据融合(Data Fusion)是PACS系统必须解决的首要问题。一些PACS用户由于HIS、RIS和PACS选择了不同的供应商,从而导致了系统运行之后留有许多后遗症难以解决。其次,要充分考虑到可持续发展。所提供的PACS产品不仅要满足医院现时的需要,更要有持续研发的能力提供与世界发展同步的新技术和产品,来保证满足医院未来的需求。国外的PACS经销商由于开发早,经验丰富,整体先进,但是在适合国情上就有别于国内的供应商,尤其是在和HIS、RIS的无缝拼接上就逊色于国内的开发商了。经过分析比较,并且充分听取了各方面的意见,领导班子作出了和具有完全知识产权的金士达卫宁公司合作开发PACS系统的决策。由我院提供操作平台,金士达卫宁提供所有符合DICOM标准的同时支持HL7国际标准,支持ICD-9、ICD-10、ACR编码的系统软件和应用软件,双方共同进行诊断模块的开发,系统硬件的配置,多线程图像下载的研究以及RIS管理模块的应用测试。双方确定在支付少量的系统开发费用之后,对医院所增加的PACS终端在系统允许的范围内不加限制。长期为医院PACS系统软件提供免费升级的优质服务。为医院PACS从局部Mini系统走向全院范围相当规模的PACS系统奠定了坚实的基础。

2.3 精心策划分步实施

一个好的规划可以有效地使PACS建设过程更顺利,并可节约成本确保投入的持续有效。由于计算机技术发展很快,设备更新也很快,如果规划不好,系统和设备很容易贬值。追求一步到位,投资增高,如无前瞻性定位,短期容易落伍。因此我们在具体实施中采用了分期进行,先Mini后规模。先局部后全院。在硬件的配置上根据定位的实际需要进行合理的安排。用于诊断的图像工作站基本配置865系列的主板,内存多为512 M或者1 G,主板配备了4根DDR内存条插槽,具有较大升级空间。内存可支持升级到4G,CPU选用2.4G—3.0G.显卡采用Matrox专业显卡。所有配置在满足当前基本需要的前提下还具备升级的潜能。用于临床浏览图像用的图像工作站的配置略低一档。在系统服务器的配置上,影像服务器选用了具有升级能力的两台HP proliant ML350G3型服务器组成了双机热备冗余设计,确保了整个系统的安全性和可靠性。标配为CPU inter xeon 2.0GHz两块,内存配置为8G。主服务器配备了支持标准的千兆网络接口,可以通过网络交换机与医院所有DICOM设备实现网络连接。在存储设备的配置上,我们同样也进行了充分的论证,当时如直接配置NAS,在线存储量大,但是价格昂贵,经过反复论证在一期工程中我们配置了价格便宜的HP Smart Array Clrster Storage磁盘阵列,在实际应用中采用了RAID5技术。全部存储容量接近1T。而在两年后的二期工程中,硬盘存储价格呈指数型大幅下降,仅用了HP Smart Array Clrster Storage磁盘阵列的同样价格就配置了4.8T的NAS,在线存储得到了显著地改善。

根据ACR(America College of Radiology)标准,对PACS诊断工作站显示分辨率要求分为两类,一类是Small matrix images如CT/MR/RF/DSA等,显示分辨率512×512×8bit可满足诊断要求,即普通PC机配置的彩色显示器应可基本满足分辨率需求;另一类称为Large matrix images,如CR/DR影像,ACR对分辨率要求的定义为1024×1024×10bit,需要专业的灰阶显示器才能达到这一参数指标。但专业的灰阶显示器昂贵的价格对于国内多数医院可能都存在着承受力问题,作为变通的解决方式。图像终端显示设备我们采用日本专业生产医用显示器的EIZO公司的产品,型号为FxscanT966的CRT显示器。最高分辨率达3M,为适应医生诊断的需要,经日本EIZO公司授权改装为竖屏显示器。(而这10台EIZO公司的FxscanT966显示器在2004年只能购买一台专业医用液晶显示器)。改装后的EIZO竖屏显示器使用5年来从未因为图像分辨率不良造成一例病人的误诊。为我院整体PACS项目降低成本起到了关键的作用。诊断用书面报告我们配置了普通17英寸CRT显示器或17英寸液晶显示器。

2.4 扩大应用拓展功能

PACS系统在全院开始应用后,医院采取多种方法,将医学影像设备资源和各科室的信息工作站资源进行更合理和有效的配置和统一的安排,逐步扩大PACS在全院各个临床科室的PACS的应用范围。无论归属于计算中心的还是信息科管理的资源,只要临床需要,都分期分批统一安装上PACS的图像浏览软件,直接提供DICOM格式影像浏览,为临床医务人员提供更为丰富的患者及影像相关信息和操作功能。在不增加硬件投资的前提下,为临床增加了近30%的PACS图像浏览工作站,大大的方便了全院各临床科室的使用,做到了真正意义上的医学影像资源共享。

与此同时,PACS项目小组为了进一步延伸PACS的功能,通过认真观察操作流程,对登记窗口排队的病人群体进行不同时段的统计分析。以9:30～10:30这一时段为例:大约55%左右的病人是在等待取诊断报告和X光胶片,只有45%的病人是在登记准备进行拍片诊断。这二部分组合人群造成了窗口的严重拥挤。事实上第一份诊断报告在诊断医生正式工作后的五分钟之内已经完成,但却到不了患者的手里。60min的时间基本上可以完成60份诊断报告的审核,我们经过反复试验,试制成功了全国第一台自助式自动取片机。已经投入临床正式使用。目前这项发明已经正式作为医院的知识产权产品申请国家专利。自助式自动取片机的临床使用大大的延伸了PACS在医疗一线的服务功能。改善了患者的就医环境。优化了整个放射影像科的工作流程。

3 PACS的应用推动了二级甲等医院的发展

PACS实际上是一个涉及整个医院的整体的病人图像管理系统,我院PACS系统在投入运行后,将医学影像设备资源和人力资源进行更合理和有效的配置,为医院整体信息化环境提供影像、影像检查及影像诊断报告的查询和浏览功能。从六个方面提升改变了医院的形象。

3.1 改变传统模式,优化了工作流程

优化工作流程是PACS系统实行过程中重要的进步之一,PACS中设计的分诊系统、网络传输系统、HIS、RIS、PACS的无缝整合等彻底改变了病人候诊的模式,缩短了病人获得医学影像信息资料的时间,医学影像的采集由人工操作改变为网络自动传输,与影像设备几乎同步产生病人图像信息加快了诊断速度。各临床科室的图像浏览工作站快速调用放射影像和影像实时共享,同时系统响应的速度也是一个很实际的考核指标,一般影像传输都能以≤3s的响应速度到达屏幕,在第一时间内获取的病人信息,不仅为及时抢救病人赢得了时间,而且使排队借X光片和CT片阅览诊断成为了历史。

3.2 为医学科研提供了良好的工具

引进PACS系统,在医学影像的后处理上,通过图像分割、配准和融合,计算机自动识别和辅助诊断,各种图像的重建和特殊内容或结构的多方位显示等方法和手段,多学科影像学图像的综合显示和分析,为医院科研人员提供了与国外同步的先进手段。据不完全统计,医院医务工作者的与医学图像有关的论文,图像的引用90%取自PACS系统,其中获得上海市和国家重点科研攻关项目的论文中所采用的病人图像信息则全部取自医院的PACS系统。

3.3 加强影像学科的科学管理

医学影像学设备联网和PACS不仅满足放射科室基本的传输、存储、阅片的需求,优化工作流程,显著的加强影像学科的管理,实现包括:工作调配、收费管理、统计报表、教学资料的整理和归类、影像质量控制和保证等管理内容。这从管理学角度,对我国逐步减少、最终避免重复检查和不合理检查,提高工作效率有重要意义。

3.4 资源共享,为临床提供优质服务

现代PACS的管理和应用范畴已经扩展至整个医院信息化环境,PACS影像除了应用于影像学科的影像诊断过程外,另一个重要的应用领域是为医院临床诊疗过程提供网络化的医学影像学共享服务。让PACS系统直接为临床一线提供良好的服务。为此,全院共增加诊断和浏览工作站80多台,大多数的临床科室都可以通过PACS网络调阅病人图像和相关资料。在保证影像诊断的基础上,专门配置了临床PACS浏览服务器,将PACS的图像浏览向全院门急诊临床科室开放,让一线临床医师直接接受PACS这样一种高新技术。通过计算机对影像进行数字化获取、处理、存储、调阅、检索,对各种医学影像学图像进行深入处理,将数字化图像所包含的其他有用信息提炼出来,为疾病的诊断和鉴别诊断服务。使临床医生可以为病人提供更快和更好的服务,尤其是在抢救危重患者过程中,临床医生通过网络快速调阅病人图像及诊断报告,快速作出处理,真正实现图像资源最大化共享。

3.5 会诊、读片、教学发挥作用

PACS工程建立的两个数字化读片室已经开始全面应用,科室多次安排读片、评片讲课。过去读片围在一起十几个人看一张胶片;现在大屏幕的投影仪的传输使每个人都能看到清晰的病人的医学影像,通过读片、典型病例分析,使大家对软读片,数字化教学有了深刻的认识。通过大屏幕讲课,对实习、培训的学生进行直观的读片分析,有效的提高了医务人员实际工作能力和业务水平。

3.6 初步达到海量存储、快速查询的效果

二期工程扩大了图像存储,使在线存储的病人信息达到三年以上,可供随时调阅。解决了胶片存储库房的空间问题节约胶片使用量,节省胶片存储成本。超过三年的的图像通过DVD光驱刻录成光盘保存。临床医生和门诊医生都可以根据设定的权限调阅相关的病人资料。使用方法明显简单、方便,无论输入日期、姓名、病例号还是医技号查询,仅需几秒钟就可完成。

PACS是一个长期的项目,二级甲等医院的PACS建设由于经费、人力资源、技术水平等因数,从无到有,从低到高,从Mini到规模,可能要经过2～5年甚至更长的时间,而且PACS系统并不可能像MRI或CT那样产生直接的经济效益,但是PACS系统不仅解决了图像的存储、查询、管理、无胶片化、远程传输和诊断等问题,而且为图像处理提供了后处理的必要条件,提高了影像诊断水平和影像科室工作效率,更好的为患者提供更快更便捷的优质服务,同时可以节省病人的开支。是一个社会效益与经济效益双赢的系统工程。

参考文献

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[6]胡海波.PACS中的存储体系设计[N].计算机世界报,2005-06-20(C9).

二级中医医院评审实施方案 篇3

1.6.3.1 学科专业设臵与诊疗技术能力在本县域内同级医院中具有优势明显。【B】符合“C”，并2.有病历可证实，需急诊会诊患者85%以上可在30 分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。【A】符合“B”，并2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30 分钟内获得（所已经设置临床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。

2.1.4.1 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【A】符合“B”，并1.信息系统支持病历资料协同传输。

2.3.2.1 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。【C】2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。

2.3.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。【C】 2.有病历可证实，需急诊会诊患者 70%以上可在 30 分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。【B】符合“C”，并1.有病历可证实，需急诊会诊患者 80%以上可在 30 分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。【A】符合“B”，并2.有病历可证实，需急诊会诊患者 95%以上可在 30 分钟内获得（内科、外科、骨科、神外科、心内科、神内科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。3.有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手 术）手術在 30 分钟内到达手术室的比率≥70%。

2.5.3.1 保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。【C】有患者签名对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目知情同意。【B】符合“C”，并“1.告知制度一定要落实到位，并知情同意”。检查：考核医务人员和查看病历。

2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）【C】检查：

2、抽查2个科室病历查阅对患者病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知是否 全面？能否提供不同的诊疗方案。【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。检查：

1、抽查2个科室病历并询问患者及其近亲属对医务人员的告知情况是否能充分理解并在病历中体现。

2.6.2.1 【C】向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。检查：

1、抽查10份病历并询问患者及其近亲属。

2.6.5.1 【C】医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。检查：

3、实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、2 贵重药品、耗材等时应由主诊医师履行书面知情同意手续，抽查10份病历并询问患者及其近亲属。

3.1.1.1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。【C】检查：医院有无门诊就诊和住院患者的身份标识制度。查具体实施倩况：内、外科各抽两个科每科5份住院病历并追踪门诊病历。【B】检查：有无施行唯一标识管理的制度。内、外科各抽两个科每科5份住院病历并追踪门诊病历。3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。【A】符合“B”，并医嘱、处方合格率≥95%。检查：查当日住院、门诊病历各20份，处方100份评价合格率。

3.3.1.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。【C】检查：1.抽查外科2—4个科室围手术期管理制度。2.查当日和次日手术病历每科各2份核查程序是否正确。

3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）【B】检查：

2、抽查当日手术室手术中10份病历评价。

4.4.2.1 遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。【C】检查：

2、检查病历，是否签署知情同意书 4.4.4.1 对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。【A】检查：随机抽查评审期内2个病种各50份归档病案进行统计 4.5.1.1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。【 C】检查：

1、查看患者病情评估管理制度、操作规范与程序等内容是否符合上述要求；要求首次病程记录和上级医师第一次查房应对患者病情进行评估；

2、查看病历，首次病程记录和上级医师第一次查房记录的签名者是否具备法定资质；

3、检查培训记录。【B】检查：

1、检查内外妇儿科各5份病历，诊疗方案是否与患者病情评估的结果相一致 【A】检查：检查病历，患者病情评估质量逐步提高。4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。【C】检查：

2、检查10份相应病历，临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械等行为符合规范要求。【A】检查：

2、评价上述病案，能体现诊疗行为进一步规范，医疗质量持续改进。检查上述20份归档病历。4.5.2.3 规范使用与管理抗菌药物。检查：

2、检查上述病历，抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》和分级分线管理等规范。

4.5.2.5 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。检查：

2、检查病历，病程记录中有无评价用药情况的记录；

3、检查病历，是否按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。

4.5.3.1 加强住院诊疗活动质量管理。【C】检查：

1、检查病历中三级医师查房制度落实情况；

4.5.3.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。检查：【C】检查50份归档病历：1．首次病程记录能根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。2．病程录和医嘱能根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。3．病人入院时的诊疗方案及其重大变更由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。4．诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。【B】

1、病人入院时的诊疗方案及其重大变更由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。【A】检查病历，上级医师对诊疗方案核准率95%。

4.5.4.1 有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。检查：【C】

1、查看会诊制度，内容包括：会诊的必要性、会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求；查看病历，会诊制度的落实情况；

4.5.5.2 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。检查：【C】查看归档病历，评价出院小结记录质量。【A】检查50份归档病历，出院小结95%规范。

4.5.6.3 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。检查：【A】检查归档病历50份进行评分。

4.5.6.5 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。检查：【C】

2、查看病历中的评价分析记录；

4.5.8.1 执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）” 检查：【C】

2、检查病历，病历中能反映规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持；

4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。检查：【A】抽查4个科室3—4级手术病历各5份核查授权管理档案。4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度。检查：【C】1.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价执行倩况。2.查医院有无制度。2—3级手术由治疗组完成讨论，4级手术以上和危重、致残、新手术、特殊等手术则需全科讨论，疑难复杂者在全科讨论前提下可申请全院会诊讨论。同时抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价执行倩况。3.讨论详细内容记录在术前讨论记录本上，上述主要内容则归纳记录在手术前病历中。

4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）检查：【C】抽查4个科室3—4级手术病历各5份来评价。4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意。检查：【C】抽查4个科室3—4级手术病历各5份（含肿瘤手术），核查手术前谈话、知情同意等内容。2.抽查4个科室3—4级手术病历各5份。3.同上。【B】抽查4个科室3—4级手术病历各5份。【A】结合上述查病历核查5位签字患者及近亲属的意见。2.上述病历核查统计（2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%）。

4.6.5.1 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。检查：【B】1.抽查Ⅰ类切口50份病历（Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%）。【A】抽查Ⅰ类切口50份病历，抗菌药使用品种和时间符合规范。4.6.6.1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。检查：【C】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价执行倩况（1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录，特殊情况下，由一助书写，主刀签名；2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病 程记录。）。【A】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价。

4.6.6.2 手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。检查：【B】3.抽查肿瘤手术50份病历。【A】抽查4个科室3—4级手术住院病历各10份评价。

4.6.7.1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。检查：【C】1.查医院有无制度与流程。同时抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价执行倩况。【A】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价。

4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。检查：【C】2.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价。3.查诊疗常规与预防措施。抽查骨关节与脊柱等大型手术住院病历各5份评价。4.6.8.2 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。检查：【C】查科室管理和具体统计、分析资料，4个手术科各抽查5份手术核查。4.7.1.1 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。检查：【C】调10份手术后病历核查（麻醉分级授权管理）。调10份手术后病历核查（独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格）。【B】调10份手术后病历核查。（独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。）4.7.2.1 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。检查：【C】抽查4个手术科室3—4级手术住院病历各5份评价麻醉前病情评估。

4.7.2.2 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。检查：【C】1.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查麻醉计划。2.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查（“麻醉术前访视记录”）。4.抽查5份变更麻醉方法麻醉单，必要时核查病历。

4.7.3.1 履行麻醉知情同意。检查：【C】2.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查（向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案）。3.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查（签署麻醉知情同意书并存放在病历中）。

4.7.4.1 执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。检查：【C】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查。【A】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查（1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。）。

4.7.4.2 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。检查：【C】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查。

4.7.5.2 全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。检查：【C】2.查手术病历。

4.7.7.1 建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。检查：【C】查5份输血麻醉单。4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）检查：【C】2.查收治范围、转入和转出标准及转出流程。同时抽5份病历核查。3.查评估标准，同时抽5份病历核查。

4.9.2.2 对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训。检查：【C】检查门诊和住院患者病历，了解诊疗过程是否规范。4.9.2.3 落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。检查：【C】

2、检查门诊病历和工作日志，了解传染病患者诊治和疫情上报情况；

4.10.2.2 充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。检查：【C】

2、检查中医科病历，能体现中医特色的三级查房。【B】

1、检查会诊单和讨论记录，能放映中西医之间协作对疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。

2、检查病历，了解中医药服务拓展到西医临床科室情况【A】提交中医科门诊病历复印件，体现中医参与多学科综合门诊诊疗工作。

4.11.1.1 按照《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设置康复医学科，有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。检查：【C】

3、检查病历，要求首次病程录包括病人的初步诊断、功能评估以及康复诊疗计划；

4、检查病历，能体现疾病早期康复服务；

5、检查病历，检查康复治疗计划的落实情况。【A】检查病历并询问病人，了解患者康复效果。

4.11.1.2 住院患者康复治疗。检查：【C】

2、通过检查病历，了解康复医师在住院患者康复治疗中的作用；

3、检查病历，检查康复治疗计划的落实情况。【A】1.通过检查病历并询问病人，了解患者康复计划落实情况与康复效果。2.检查评审期内的归档病历20份。

4.11.2.1 康复治疗训练人员具备相应的资质。检查：【A】检查病历并现场询问病人，了解康复训练质量。

4.11.2.3 对康复治疗训练过程有记载。检查：【C】

3、检查病历，检查上述诊疗标准与规范的落实情况，康复治疗情况在病历中记载情况。【A】

1、检查康复科病历记录情况；

4.11.3.1 患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。检查：【A】检查评审期内的归档病历20份。

4.11.4.1 有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。检查：【C】检查病历，考核上述制度和程序的落实情况。

4.11.4.2 对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价。检查：【A】提供评审期内上述指标的客观数据，通过检查病历质量、医院医疗信息报表、现场考核等复核上述指标。

4.12.2.1 依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗 活动。检查：【C】1看资料有无评估标准，抽10份病历核查（依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化评估）。2.抽10份病历核查（根据“WHO三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”，制定适宜的诊疗方案）。标准：【A】有完整的疼痛治疗病历档案与定期总结评价，提高诊疗质量。

4.12.3.1 依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。检查：【C】查规范并抽10份病历核查（有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意）。【B】看现场，抽10份病历核查（符合“C”，并根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者易懂的语言与方式进行沟通，履行知情同意手续，并记录在病历中）。4.20.2.2 有血液透析患者登记及病历管理制度。检查：【C】2.抽10份病历核查（透析病历包括首 次病历、透析记录、化验记录、用药记录等）。3.查病历和相关资料（病历书写规范，有培训与教育）。【A】符合“B”，并登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。4.23.2.1 按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记录。检查：【C】抽查内外妇儿和其他1个科室各10份病案以及门诊病历（含急诊病历）50份进行检查，是否符合上述要求。【B】

2、检查质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查、分析的相关原始记录；【A】检查职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价的记录，持续改进病历质量。

4.23.2.2 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。检查：【C】提供急诊留观病历。

4.23.2.3 为每一位住院患者建立并保存病案。检查：【B】抽查任意2个科4例多次住院病人，核对病案号的同一性；

4.23.2.4 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。检查：【C】抽查内外妇儿和其他1个科室各10份病案检查病历封面的完整性、主要诊断的准确率以及三级医师签名情况。【B】1.检查上述50份病案：诊断与手术名称使用国际疾病分类规定；2.诊断有依据；3.不遗漏次要诊断、手术诊断、不良反应等；4.检查临床科室自查及主管职能部门督查记录，有整改措施。4.23.2.5 病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。检查：【C】检查上述50份病案：病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。【B】1．病程记录体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。2．检查临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价记录，促进提高病程记录质量。【A】甲级病案率不断提高，抽查的50份病案甲级率大于90%，无丙级病案。4.23.2.6 保持病案的可获得性。检查：【B】随机抽查病员管理科3天内出院患者50名，了解住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90％。2．检查病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归的科室进行追踪、分析、改进管理等资料。【A】

1、随机抽查病员管理科7天内和2天内出院患者50名，统计病案回归率； 4.23.5.2 建立出院病案信息的查询系统。【C】2.病案首页内容完整、准确。3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。（现场检查出院病案信息的查询系统，符合上述评审标准第2、3条要求）。

4.23.7.2 由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。检查：【C】

1、2、提供关于文字处理软件编辑、打印的病历文档的管理规定和禁止使用“模版拷贝复制病历记录”的规定。

二级医院评审工作汇报 篇4

关于心血管内科及心脏介入、产科等八个质控开展督导检查的汇报

尊敬的各位领导、各位专家：

我院今天有幸迎来了地区卫生局领导和质控专家来我院检查指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢！

一、医院基本概况：

我院始建于1952年，外妇科综合大楼在各级政府、各级卫生行政部门的大力支持和关心下，2013年5月外妇、五官、儿科、麻醉、手术室正式搬迁，6月份正式投入使用。

医院占地面积4万4千余平方米，绿化面积达53%。业务用房面积17600余平方米，固定资产3205万元，医疗设备总值1860万元，编制床位200张，开放床位300张。是集医疗、科研、教学、预防保健为一体的综合性二级医院，肩负着全县及邻近乡镇14.7余万人的医疗重任及基层的转诊任务。

医院现有在岗职工331人（含新进人员165人），专业技术人员287人。高级职称14人、中级职称49人，医技科室主管技师 11人、主管药师4人，卫生专业技术人员占 84%。

医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、口腔科、皮肤科、感染疾病科、康复科、急诊科等11个临床一级科室，下设有普外科、骨外科、泌尿外科、心血管、呼吸、消化内科、产科、妇科、ICU、血透室等10个二级科室。

医技科室有：药剂科、检验科（输血室）、放射科、病理室、手术室、超声科、心电图室、内镜室、消毒供应室等9个 必设科室，各科室具备开展正常工作的条件和设备。

医院经过近几年的发展，先后投资2000余万元购置了GE双排螺旋CT机及后处理工作站、数字化摄影DR机、C臂X光机；DBS-420大型全自动生化分析仪、BC-5600全自动血球五分类计数仪；彩超，心电监护系统；血气分析仪、全自动血凝仪、药敏检测仪；电子胃镜、电子阴道镜、眼科显微镜、手术显微镜；腹腔镜、麻醉机等16台大中型设备。

2012年门（急）诊38267人次，住院13912人次，急诊抢救3760人次，手术1546台次，全年业务收入2700万元，基本完成了社会效益及经济效益指标。

今年以来，我院对照《二级综合医院评审标准（2012年版）》的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作。预计今年门诊量达到 4万人次，住院1.5万人次，手术2000台次，全年总业务收入超过3千万元，入出院诊断符合率达到78%，病床使用率达到95.12%，甲级病历率达到90%，法定传染病报告率达到100%，患者对医院服务满意度达到93%，无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下,重点汇报心血管内科、检验科、泌尿外科、产科等相关督导检查的报告：

二、巩固“医院管理年取得的成果”，积极开展创建“二甲”，领导重视，稳步推进。

2008年我院通过管理，取得了一定的成绩，是经过全院干部、职工的广泛参与，共同努力开展创建活动所取得的。这一成绩的取得极大地提升了我院的综合院力。医院为开展创建‘二甲’医院工作，党支部号召全院干部职工要再接再励，总结成绩，找出差距，创建二级甲等医院，今年将我院申报二级 甲等医院评审工作列入县人民政府、县卫生局目标考核的主要内容。

为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。一是成立了以院长为第一责任人的创二甲医院领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。二是制定了创二级甲等医院实施方案，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人，并绘制出创建“二甲”职责图发到科室，使之一目了然各自的职责。三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取院刊、横幅、黑板报、电视台、电子显示屏、网络等多种形式进行宣传，扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与创二甲活动的热烈氛围。为确保创二甲活动稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论创二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。

三、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。针对我院与二级甲等医院标准有差距的现状，采取了“请进来、走出去”的学习方法。拟制了中长期发展规划，以创建二级甲等医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准，如医务科、护理部分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患 者安全目标管理等10余项考核标准。强力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。

四、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。

1.建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医务科、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每季度开展1-2次医疗、护理质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。

2.加强基础质量管理，落实医疗核心制度。

为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，及时作好相关的登记或活动记录。医疗技术水平、医疗设备是基础质量的根本，为此每年医院组织学术讲座10余次，各科室每月开展业务学习1--2次。通过培训学习使卫生技术人员医疗技术不断提高。

严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意；合理用药、合理检查，关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。

规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房情况。

医院将医疗质量、医疗安全制度编印成册，临床每位医务人员人手一册，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。

3.全面推行患者安全目标管理。推行患者安全目标管理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标，纳入挂钩。医务科制定10余项患者安全目标管理制度与流程下发到各科室，并有考核评分标准。各临床科室严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，建立危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院未发生一起患者坠床与跌 倒事件。未发生一例手术部位识别错误。

4.加强医疗技术临床应用管理，依法执业。为了做到依法执业、依法行医，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级目录。每级医师只能作相应级别的手术。开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展。

5、注重临床科室的发展和建设，规范科室专业的细化。内科于2013年10月份分成了内

一、内二两个科室，内一以心血管、消化为主，内二科以呼吸、内分泌、神经内科为主。

1.）内一科以心血管疾病收治为主，近年来，在工作中取得了不少进展，冠心病、心力衰竭、扩张型心肌病、肥厚性心肌病、高血压性心脏病等在临床用药方面有较新的诊疗方案。心脏介入这一块，我院未开展，但对需要造影和手术治疗的患者，必须待病情平稳后在医护人员陪同下转送上级医院进一步完善相关治疗。下一步计划，派专人外出进修，学习介入技术，来推动心血管专业的发展。消化病专业主也在谋求发展，胃镜室在建设之中，待开机运行。

2.）内二科作为县医院新成立的科室，承担了呼吸内科、神经内科、内分泌科等学科疾病的诊治。内分泌科疾病主要以糖尿病，甲状腺功能亢进症，甲状腺功能减退症为主；最常见的为2型糖尿病，有专修内分泌科主治医师，学习了较先进的治疗技术，可进行快速血糖监测，胰岛素泵入，皮下注射短效、中效、长效胰岛素治疗糖尿病技术。治疗了多例糖尿病酮症酸中毒，糖尿病低血糖症患者。在以后的工作中，加大对病人健康宣教工作，尤其是出院病人的随访工作，提 高病人的生活质量。

3.）检验科结合《二级甲等医院评审细则》认真对各项工作进行了自测自评。

1.建立了质量体系文件，科室制定并修订质量手册、程序文件、标准操作规程。科室人员能按照标准操作规程来规范工作。

2.临床检验项目满足临床需要，提供 24 小时急诊服务项目，及时报告及咨询服务，检验报告及时、准确、规范并有审核或复查等；遵守危急值报告制度，注意病人隐私权的保护措施等；对本院不具备条件而临床有需求的检验项目有第三方检验机构的服务质量保证，并要与第三方实验室（委托实验室）签订相关协议。

3.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加自治区临床检验中心组织的临检、血液、生化、免疫、微生物等室间质评。

4.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，检测仪器和试剂有专人管理、保管、运行、记录、使用、保养、维修、效期管理等。

针对条款内容，不能达标的项目： 1.科室未开展分子诊断项目。

2.有新项目实施后的跟踪，但无职能部门监管。

3.实验室布局不合理，生物安全分区不合理（因为房屋有限）。

4.科室2013年未开展POCT（血糖）室间质评。

5.地区计量监督局对仪器未进行定期校准。（已申请在协调中）6.未建立实验室信息管理系统，科室未安装LIS系统，所以检验报告时限（TAT）及检验报告单格式无法统一。无法提供自助取化验单项目及无标本条形码管理系统。

4.）外二科成立于2013年4月主要由泌尿外科及骨科共同组成。其中泌尿外科医生中级职称2人，轮转医生2人。我院泌尿外科常见病有泌尿系感染、泌尿系结石、良性前列腺增生等疾病。

泌尿系结石治疗方面，我院泌尿系结石患者主要采取“药物排石”等保守治疗。对于需要手术的患者，目前也主要采用“开放式”手术。对于“腔道碎石”，我院泌尿外科尚未开展。外二科已向医院申请此项新项目、新技术的开展。并且希望得到上级医院的支持。

5．）产科于2013年10月成立，产房相对独立设置，三区划分明显，住院诊疗环境相对温馨、舒适；在院领导的关心和帮助下，产科科室整体业务水平得到很大提高，技术不断发展，能独立开展产科各种大中型手术，具备良好的急诊应急能力。

产科在促进母婴安全、开展产科适宜技术工作中，严格执行产科诊疗常规，确保医疗质量。

1.执行《高危孕产妇管理办法》，对产前检查中发现的高危孕妇，及时进行高危专册登记。

2．使用规范化病历，按规定完整及时书写住院病历及医嘱，建立危重病人疑难病例的会诊讨论制度，危重病人的诊疗常规及抢救流程上墙。

3.严格掌握产前应用宫缩剂的适应症、禁忌症和办法，专人观察、记录。4.按规定做好产程观察和记录，正确使用产程图，及时发现异常并正确处理，做到“防产伤、防窒息、防感染、防滞产、防产后出血”，加强高危产妇监护及产程处理，产后在产房观察2小时，使用聚血盆准确记录产后出血量，并及时准确完整填写接生登记。

5.落实交接班制度及消毒隔离制度，定期消毒，做好隔离，防止院内交叉感染。目前存在的问题

1.病房拥挤，有时难于区分病理产科区与生理产科区。2．新生儿病房设置有，但未进入临床使用，在抢救新生儿时还存在薄弱的地方。

五、积极开展新技术新业务，提高服务功能，加强重点专科建设。

一是注重院级重点专科建设，近年来增设了新生儿病房、血透室、ICU、消化内科，并将妇科与产科分开，口腔科与眼科分开设置，目前医院有11个一级科室，10个二级科室，各专业设置较齐，标志着医院服务不断向专科专业方向深化发展。

二是积极开展县级临床重点专科建设，医院制定了中长期县级临床重点专科建设与发展规划，按照“科学建设是龙头、人才培养是核心、科学研究是关键”的建设思路，争取通过几年的努力，把我院普外科、骨外科、妇产科等3个专科发展为临床重点专科，带动全县医疗技术的整体提高，推动学术和科研的进步。

三是注重人才培养和引进，主要采取“请进来、送出去”的办法积极培训人才。

1、抓住“万名医师支援农村卫生工程”的机遇，通过山东 泰安中心医院和地区第二人民医院近三年来的对口支援，尤其是专家的学术讲座、手术示范、教学查房、医疗管理指导等，有效地拓宽了服务项目，提升了服务功能，促进我院诊疗水平不断提高。

2、加大投入，注重人才投资，先后派出技术骨干分别到上级医院进修深造，积极参加国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班，使我院医务人员业务水平、专业知识不断提高。

3、狠抓学习，开展“三基三严”培训、考试，要求所有医技药护人员参加，不定期举办医疗知识和护理知识讲座，落实技术练兵活动。

四、抓人才招聘，近年来，我院招聘临床医生47余人、护士60余人，招聘人员通过临床学习、轮转培训，绝大多数取得执业医师资格证书，护士全部取得护士执业证书。以上招聘的人才不仅缓解了当前医院专业技术人人绩效工资的不足，而且为今后医院的发展储备了人才，使专科人才梯队初步形成。

六、存在的问题与整改措施：

我们对照二级甲等医院评审标准，还有诸多问题与不足，主要表现在：底子薄，由于医院正处发展期，医院业务用房面积严重不足，病房、床位不能满足患者的需求，高学历、高职称卫生专业人才不足，临床路径（单病种）实施不理想，抗菌药物临床应用有待加强，部分考核指标不达标，存在扣分的地方。

我们深信通过这次质控中心及部门的检查督导（心血管内科、检验、产科等八中心的检查），必将对我院今后的工作起到极大的推进作用。我们将认真听取各位领导和专家的意见和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出具体整改措施，整改工作中的不足，不断提高医疗质量、服务质量、管理水平，更好的为人民群众服务，让广大患者信任而来，满意而归，使医院各项工作跃上一个新台阶，使我院顺利通过二级甲等医院的评审。

最后，我代表全体干部职工，以诚挚的敬意感谢各位领导、专家长期以来对我院的关心、支持和帮助，并衷心祝愿您们身体健康、工作顺利、万事如意！

2013 11

岳普湖县人民医院

二级甲等医院评审护理资料 篇5

二级护理管理体系（护理组织管理花名册）

目标管理责任制：护理部分工、目标管理责任制及资料（年计划与总结）护理工作制度、护理职责、护理常规、护理质控年计划，季、月考核，护理安全 护理人力资源管理： 护士管理相关规定 护士执业证书 重点科室培训证书 全院护理人员资格证书 护理人员动态登记 在职护士培训资料 护理继续再教育 规范化培训

护理部、护士长任职资格书、护士长培训 科室护理工作制度

科室护理工作制度，护理常规、护士岗位职责、护理技术操作资料，护理考核 考核标准

三基三严考核资料 持续质量改进

护理质量反馈整改记录 差错事故登记表

重点部门重点环节管理 护理应急预案

发生护理差错、事故、及输液、输血追溯机制 护理质量

护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度

差错事故应急预案、护理质量管理制度、工作流程 手术室制度、职责，供应室工作流程 工休座谈会、满意度调查 护理手册

二级中医医院信息化建设的思考 篇6

尽管信息化建设取得了一定的成果,但是不同等级医院的信息化水平存在着很大的差异。二级中医医院是分级诊疗体系中的重要环节,是区域性中医医疗中心,提升二级中医医院的服务能力,优化医疗资源配置,将有助于提高医疗服务水平,缓解医患矛盾。医院的发展首要是管理的发展。信息化建设将传统管理模式向信息化、科学化管理模式转变[2],医院信息系统已成为现代化医院建设和发展不可缺少的基础设施和技术环境[3],是医院现代化管理的基础[4]。医院的信息化水平对于提升二级医院的管理和医疗服务水平起到了重要的作用,信息化管理在医院现代化管理中占有重要地位[5]。

1二级中医医院信息化建设现状

1.1信息化建设缺乏规划

二级中医医院的信息化水平仍不高。长期以来,二级中医医院一直把提升医疗服务水平、发挥区域医疗服务作用作为医院建设目标,通过各种途径开展医疗服务、 提升医疗服务能力。如聘请三级医院专家坐诊,开展和三级医院的科室共建,购置新型仪器设备,提升检验检查能力,开展社区医疗服务,指导区域基层医疗卫生机构开展医疗服务,从而扩大二级中医医院在区域的医疗影响,取得了一定成效。但是,在提升医疗服务水平的同时,一定程度上忽略了医院的信息化建设,没有发挥现代信息化技术的优势,不少信息化建设项目为被动建设,而不是主动构建,缺少信息化发展规划,没有指定明确的规划和目标,只是盲目地跟风进行信息化管理改革[6],从而阻碍了医院信息化发展,限制了医院管理和服务能力的提升。

1.2信息化建设投入不足

医院信息化建设是一个长期的过程,需要持续投入。 由于医院信息化建设效益无法在短期内显现,所以,不少二级中医医院认为信息化建设没有直接经济收入,对于信息化建设重视程度不够,比起建设医院信息化,更愿意购买直接产生效益的医疗设备和招聘临床技术工作人员[7]。 信息化建设投入不足,阻碍了医院信息化发展。

1.3信息化人才缺乏

医院的信息化建设与系统维护需要专业的人才。医院信息系统的特殊性决定了管理维护人员必须具备一定的医疗卫生知识,精通计算机、网络,而此类人才比较稀缺[8]。二级中医医院信息科人员主要负责维护医院信息设备和网络的日常运行,不进行软件开发,信息科缺乏具有一定软件开发能力的人员。由于目前医疗卫生体制的限制,对于信息科的人才队伍建设缺乏有力的政策支撑, 无法为信息科人员的工作待遇和晋升提供良好的环境, 无法留住有能力的专业技术人员,制约了专业技术人员工作的主观能动性。日积月累,二级中医医院的信息化人才严重匮乏。

2二级中医医院信息化建设的对策

浦东新区中医医院作为一所具有鲜明中医药特色的二级甲等中医医院,是浦东新区两家中医医院之一,是区域性中医医疗中心,医院领导十分重视医院信息化建设, 目前已经使用的信息化系统有门诊医院信息系统(HIS)、 门诊和住院医生工作站、护士工作站、影像归档和通信系统(PACS)、放射信息管理系统(RIS)、导医排队系统、输液管理系统、实验室信息管理系统(LIS)、电子病历系统、 药品管理系统、抗生素管理系统、处方点评系统、医院办公自动化(OA)系统、医院网站等。基于现有的信息化系统和医院信息化建设中的经验,二级中医医院信息化发展可以从以下几方面推进。

2.1提高对医院信息化建设的重视

信息化是推动二级中医医院发展、实现二级中医医院管理目标、提升医院服务质量的重要保障。医院信息化有助于提高二级中医医院的管理水平、提升医务人员的工作效率、简化就医流程、为人民群众看病提供便利。为此, 二级中医医院领导班子首先要重视信息化建设,明确医院信息化建设是“一把手工程”,需要一把手亲自抓,还要有专门分管领导来具体主持医院信息化工作,信息中心具体实施,同时要引导全院职工关注医院信息化建设,全院人员共同参与[9],形成推进医院信息化建设的合力。要进行顶层设计,对未来医院信息化进行整体谋划[10],构建医院信息化建设长期规划和短期建设目标,对医院信息化建设有专项投入,充分利用信息化手段,将信息化技术和各部门的业务需求紧密融合,通过现代科技手段提升二级中医医院竞争力,更好地发挥区域中医医疗中心的作用。

2.2提升医院信息化建设软实力

为了提升医院信息化建设能力,一方面,二级中医医院可以给信息科工作人员尽可能提供良好的工作环境和个人发展空间,鼓励现有人员积极参加各类信息化培训, 提升信息科人员的专业水平。另一方面,可以引进专业高层次人才,特别是引进复合型信息化人才,提升信息化专业团队的整体业务水平。与此同时,由于医院信息化对于人才的要求非常高,需要复合型人才,既希望信息科人员具有一定的计算机技术水平,又需要熟悉医院流程,了解相关基础医学知识,但是此类人才非常短缺,所以为了弥补这一缺陷,可以构建复合型信息化专业团队。该团队由信息化人员、临床科室人员和管理部门人员共同构成,通过知识互补,定期召开协调管理工作会议,推动医院信息化建设进展。此外,医院可以借助软件公司的技术支持, 与软件公司建立长期合作发展协议,依靠软件公司强有力的技术支持,开展信息技术软件研发,研发适合医院发展的可灵活使用的实用性二级医院信息软件,弥补二级中医医院信息研发人员匮乏的情况,提升二级中医医院软件研发能力,推动医院信息化的发展。

2.3以重点科室为突破口

医院信息化建设是一件关系到医院竞争实力的重要事件。医院的信息化包括管理信息化、医疗信息化、科研信息化等。与三级中医医院相比,二级中医医院在医疗资源等方面存在竞争劣势,无法全方位与三级中医医院一较高下,但是并不能因为某些方面的竞争劣势就限制了二级中医医院信息化发展的进程。二级中医医院在开展一些常规信息化建设项目的同时,可以以重点科室为突破口,以点带面推进医院信息化的发展。对二级中医医院重点科室,结合业务需求,如优势病种管理等,依靠信息化手段,进行软件开发,实现科室信息化管理,信息化医疗服务,构建科室科研服务平台等,成熟后向全院推广, 推进医院信息化进程。

2.4加强医院间的信息交换和业务协同

二级中医医院推进信息化建设可以仿效三级中医医院临床科室共建的模式,开展与三级中医医院的信息化共建。聘请三级中医医院信息化专家,通过开展信息共建, 与三级中医医院之间开展紧密的信息合作,进一步推进业务协同,推动医院信息化建设,推进区域信息化发展。

2.5关注信息共享和信息安全

医院信息化建设在构建各信息系统的时候,尤其要关注信息共享和信息安全。随着信息化的发展,信息共享互通、避免重复建设越来越受到关注,所以,在医院信息化建设的时候要统筹考虑信息共享问题,提高信息使用效率。同时,信息安全也是需要特别关注,医院信息系统长时间运行,如果数据丢失或被窃取就会造成严重后果, 所以要充分认识到信息安全的重要性,做好防御措施和应急预案,通过多种途径保障医院各类信息的信息安全。

推进二级中医医院信息化发展,建立完善的信息管理制度,并充分应用现有的信息化手段,实现多种信息展现形式,如微信、应用程序(APP)等,不仅有利于提升二级中医医院的管理水平,为管理者制定发展规划提供数据支撑,为医务人员提供更好的服务平台,提升医院的核心竞争力,而且能更好地为人民群众服务,提升二级中医医院医疗服务能力,从而为中医药整体信息化发展添砖加瓦,深化医药卫生体制改革。

摘要：医院信息化水平直接影响着医院的管理水平和运行效率,经过几年的努力,信息化在中医药事业发展中发挥了重要作用,取得了一定的成效。但是二级中医医院信息化建设中仍存在着信息化建设规划缺乏、投入不足、人才匮乏等一系列问题。深入分析原因,二级中医医院信息化建设还需要进一步加强顶层设计、营造医院信息化建设氛围、通过寻找突破口、加强协同合作、完善管理制度,从而推进医院信息化发展,提升二级中医医院医疗服务能力。