二级中医院持续改进自查存在问题整改方案及整改情况

二级中医院持续改进自查存在问题整改方案及整改情况（精选7篇）

二级中医院持续改进自查存在问题整改方案及整改情况 篇1

某某中医医院持续改进

自查存在问题整改方案及整改情况

根据《XXX中医药管理局关于进一步加强中医医院持续改进活动的通知》，结合我院二级甲等中医医院评审中存在的问题，我院及时组织学习国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件，召开动员大会，成立领导小组，制定实施方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到人，经过全面整改后，2015年1月22日组织全院中层干部实施自查，自查发现问题需扣分60分，自查得分940分，针对存在的问题对照我院实际情况制定了整改方案并落实整改；经过等级医院持续改进，对第一次自查时发现的问题及时整改落实，我院于10月6日进行了第三次自查，最终得分950分。

一、发挥中医药特色优势的措施

（一）存在问题

1、医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标，但是落实不到位。

2、制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，但开展培训不到位。

3、加入国家中医适宜技术视频网络平台，按时参加了各种培训，暂时没有参加会诊系统，无法接受远程技术指导。

（二）整改情况

1、制定和修改提高中药饮片使用的相关考核标准及激励机制。医院成立了以院长为组长的综合目标考核管理领导小组，制定了结合实际、便于操作的医院综合目标考核标准并组织考核工作的实施。综合目标考核细则加大了有关中医药特色的指标的分值，并且每月严格按照评分标准，对全院科室及个人进行考核，考核结果与奖金挂钩。具体如下：

（1）中药饮片使用比例

按各病区标准执行(内科控制线在85%以上，外科、急诊科、针推科控制线在65%以上)。每不足1个百分点，绩效工资下浮2%。

（2）中医特色疗法应用比例

按各病区标准执行。临床科室控制线在70%，针灸推拿科控制线在100%。每降1个百分点，绩效工资下浮2%。

（3）各科中医专业临床医师门诊中药处方比例不低于40%，西医专业临床医师门诊中药处方比例不低于15%，外科、口腔科、眼科专业临床医师门诊中药处方比例不低于10%，急诊科临床医师门诊中药处方比例不低于3%，每下降1%，绩效工资下浮0.5%。

2、以科室例会，职工会等多种形式积极开展医院规章制度及《员工手册》的培训。

二、队伍建设

（一）存在问题

1、院级领导中中医药专业技术人员的比例为40%。

2、病房护理人员与病区实际开放床位数的比例未能达到0.4:1。

3、手术室护理人员与手术间之比未达到3:1。

4、ICU护理人员与床位数的比例达到2.5:1；我院未开设ICU。

5、接受中医药继续教育培训及临床科室非中医类别执业医师中医药基本知识与技能的培训力度不够。

6、医院开展国家中医药管理局印发的中医护理方案培训，制定了培训计划，定期考核，措施落实基本到位。但对中医护理方案的了解不够。

（二）整改情况

1、不断引进具有护士职业资格证书的护士到我院工作，自2015年6月至今共聘用14名护理人员到我院工作。

2、于2014年4月选派护理人员到上级医院进修学习回院后到手术室工作。

3、自2015年7月起利用晚上19:00至21:00休息时间组织全院护士进行中医药知识、护理中西医技能操作及中医护理方案的学习，并完善档案资料。

4、为每位在职职工购买医博士学习卡进行网络学习，引进了电子学分管理软件方便广大职工参加继续教育培训学习。

5、医院将每周一晚上定为医院业务学习时间，每周四晚上定为科室业务学习时间,组织临床科室医护人员参加中医药基本知识与技能的培 3 训，并在培训后实施考核，考核比例达到100%。

三、科室建设与管理

（一）存在问题

1、中药候药区有没有宣传中医药相关知识。

2、中医药人才培养力度不够，年轻一代中医类别执业医师的中医临床水平和能力不够。

（二）整改情况

1、加强高年资中医医师查房，通过查房，指导下级医生的中医辨证论治，提高中药饮片使用率和临床疗效。

2、加强中医药人才培养，全面提高中医药人才队伍素质是我院有待解决的问题。我院采取了以下措施加以整改：

（1）建立名老中医学术继承师承关系，在全院选拔10名中医基础扎实的年轻医生利用休息、下夜班的时间跟师学习，为医院发挥中医药特色，提高临床疗效打下坚实基础。

（2）有计划遴选优秀中医临床人才到上级医院进修。

3、加强全院职工中医药继续教育管理。医院通过中医药远程视频教学、各种中医继教培训等方式不断加强医护人员的中医理论和中医诊疗技术的培训，使医护人员能够更好地运用中医的手段为患者服务。

4、鼓励西医人员使用中医诊疗技术；同时加强西医类别医师的中医药理论培训和技能培训。

5、引进中医药人才，2014年通过人力资源和社会保障局公开招聘5名中医及中西医结合本科毕业生；2015年通过人力资源和社会保障局公开招聘4名中医及中西医结合本科毕业生，为我院的发展注入了新的活力，将推动我院中医特色的建设。

四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施

（一）存在问题

1、对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估不到位。

2、临床路径入组率、完成率、疗效评价等工作不到位。

3、大多数医师不能熟练掌握及应用本科中医诊疗方案和临床路径。

4、组织落实中医护理方案，体现辨证施护，但执行不够全面。

（二）整改情况

1、要求各科室对中医临床路径实施情况按照样板进行进行分析、总结、评估统计，并认真分析实施过程中存在的问题，及时调整实施方案，必要时调整病种。

2、加强中医诊疗方案和临床路径的培训，各科室利用周四的业务学习时间加强对本科室的诊疗方案和临床路径的学习。

3、为充分发挥中医药特色优势提高中医临床疗效，护理部主任及全院各科室护士长今年轮流到成都中医药大学附属医院、安徽中医药大学附属医院、福建中医药大学附属医院等全国中医护理骨干培训基地进行培训 5 学习。学习回来后对全院护理人员进行中医传统技术操作培训，护理人员系统接受中医药知识和技能培训达到100%，各科室开展中医护理项目达8项以上。同时根据本科室优势病种，制定护理临床路径表单，将适合的病例纳入护理临床路径，提出具有辩证施护特色的中医护理计划。

五、药事管理

（一）存在问题

1、中药处方评价内容欠完善，未按照医院处方点评制度要求进行点评。

2、抽查的多张抗菌药物处方开具不符合要求，一类切口手术时间≤2小时的，预防性抗菌药物使用率不符合要求。

（二）整改情况

1、加强中药处方点评的力度和深度，按照医院处方点评制度要求进行严格点评，并进行点评结果全院公布，采取相对的干预措施及处罚措施。

2、加强抗菌药物临床应用管理，纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理，并落实到位，对一类切口手术和预防使用抗菌药物纳入重点监测，加强处罚力度。

六、其他

（一）存在问题

1、相关人员对危急值制度和工作流程不熟悉，医技部门相关人员对本部门“危急值”项目及内容不熟悉，不能够有效识别和确认“危急值”。

2、质量与管理计划内容欠完善，室间质评记录不完整。

3、感染管理不规范，对感染部门的新知识、新规定了解不够。

（二）整改情况

1、各科加强危急值制度和工作流程的学习培训，医技部门相关人员加强对本部门“危急值”项目及内容的学习，使之能够有效识别和确认“危急值”。

2、加强科室管理，尤其是质量管理，积极参与室间质评，如POCT项目的室间质评，完善了科室质量与安全管理计划。

3、经院务会研究由护理部副主任具体负责医院的感染管理工作，并选派人员到上级医院进修学习。

某某中医医院

2015年10月15日

二级中医院持续改进自查存在问题整改方案及整改情况 篇2

为了进一步规范爱婴医院管理，提高母乳喂养率，完善各种制度，降低非医学剖宫率，2015年6月17日下午×××计委“爱婴医院”检查组对我院“爱婴医院”工作情况进行了复核检查，指出出了检查中存在的不足之处，具体如下：

1、妇产科医护人员对产妇宣教工作未传到位，病房仍发现有奶瓶、奶粉。

2、产妇对早接触、早吸吮了解不够。

3、配奶区清洗消毒管理不到位。

4、对新生儿早期疾病的鉴别及医务人员的培训需加强。

5、爱婴知识培训资料、方案不够完善，人员培训未达到效果。

6、医院三个十条不严谨，需重新规范。

7、对社区支持组织的联系及培训工作不够，8、母乳喂养咨询门诊未挂牌，相关工作记录不规范。针对以上检查存在的问题，医院在专家组检查后立即组织相关职能科室及妇产科负责人，召开专题会议，会上对上述存在的问题，提出了相应整改措施：

1、加强爱婴医院宣教，坚持母乳喂养指导，加强对产妇母乳喂养知识宣教培训，整改落实产科人员对母乳喂养知识的培训和技能操作宣教的不足，加大母乳喂养宣传力度，做到宣教工作到位，并在入院需知中添加关于禁止携带人工喂养工具的内容，杜绝病房出现奶瓶、奶粉等。

2、进一步做好对产妇婴儿早接触早吸吮的宣传工作，宣传母乳喂养的优越性，让产妇明白越早和孩子接触，就越早出现泌乳，孩子越早开始吸吮，母乳的量也就越充足。

3、对配奶区清洗消毒管理按相关要求进行整改。

4、加强对新生儿早期疾病的鉴别及医务人员的培训工作，如新生儿缺血缺氧性疾病、新生儿败血症、新生儿黄疸、新生儿肺炎等几种常见疾病的早期症状的识别及治疗等相关知识进行培训，要求产科医护人员具备新生儿疾病早期症状的识别能力，保障医疗安全，巩固爱婴医院成果。

5、针对培训工作中存在的不足，要加强医务人员培训工作，制定完善培训方案，不搞形式，不走过场，通过培训促进对爱婴医院相关知识的了解和认识，巩固并更新母乳喂养方面的知识和技能，在以后的工作中，能为孕产妇提供更全面、更新颖的母乳喂养理念，指导更专业的母乳喂养技巧。

6、需重新规范医院爱婴十条措施。

7、根据自身情况，落实开展对社区支持组织的联系及培训工作，帮助社区建立母乳喂养支持组织，并开展社区人员培训任务。

8、立即完成母乳喂养咨询门诊挂牌，规范相关工作记录，确保咨询记录规范、完整。

二级中医院持续改进自查存在问题整改方案及整改情况 篇3

为贯彻落实党的群众路线教育实践活动精神，树立卫生系统良好形象，争创人民满意医院，争当群众满意医务人员，结合深化医药卫生体制改革、创先争优活动和行风建设，我院于5月开始在全院开展“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”活动。经过三个月的动员、学习宣传和实际运行，我院“三好一满意”活动取得了初步成果，全院干部职工士气高涨，群众满意度普遍提高。

为进一步巩固已取得的成果，我院组织了“三好一满意”专项自查活动，在自查自纠过程中，我们发现以下问题还可以进一步提高或改善，更有利于整个“三好一满意”活动的开展和取得更好的成绩。

一、极少数医护人员思想还未统一或其对“三好一满意”活动开展接受度不高。主要表现在参与活动不积极，在患者面前服务态度生硬，或是不认真书写病历等情况。

二、医院基础设施和病人就诊流程还有待进一步改善。表现在相对病人集中时期如早上，门诊挂号处还较拥挤和无序；输液患者上卫生间不方便等情况。

就以上自查情况，我院“三好一满意”活动领导小组经过总结后提出以下整改措施:

一、继续加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行

业纪律，努力做到“医德好”

医者德为先，良好的医德是和谐关系的前提。我院结合实际，利用各种形式加强学习和教育，把培养高尚的职业道德与提高业务水平放在同样的位置，赢得患者和社会的信任，使医德医风建设不断提高。

大力推行“合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费”工作规范，加强培训教育，转变我院医疗服务观念，建立以医德医风、服务质量、社会评价等为主要内容的绩效考核体系，做到少花钱、看好病，使群众真正感受到新医改带来的实惠。

规范开展医患沟通工作。努力提高医务人员的医患沟通能力。充分利用我院在醒目位置设立的意见箱及意见薄，以便及时解决患者的困难。

坚持实事求是、客观公正的原则对全体职工进行医德医风考核，并与岗位聘用、评先评优、绩效工资等结合起来，坚决不搞形式主义。

二、继续改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”

“服务好”是医疗卫生工作宗旨和作风的体现。医疗服务要坚持以人为本，牢固树立“病人第一、质量第一、服务第一”的理念，切实增强服务意识，改善服务态度，改进服务模式，优化服务流程，提升服务水平，努力为患者提供全程优质温馨的服务。

改进服务态度，继续坚持“以病人为中心”的服务理念。要求广大医务人员在提高服务质量的同时，对待每一位患者都要细心、耐心和真心。切实增强人文关怀意识，大力倡导人性化服务，处处体现人文关怀，努力提供温情的服务和技巧。

优化服务流程，方便群众看病就医。重点抓好医院挂号、收费、药房、门诊等窗口，从制订方便群众就医的业务流程、符合病人需求的工作制度入手，采取综合措施，进一步优化服务流程，改善服务设施，美化服务环境，方便病人就医，缩短病人等候时间。加强医院信息化建设，向社会公开医药费用信息，努力提高收费公开透明度，使群众看病就医明白消费。

三、继续加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”

医疗质量和安全是医疗服务的核心，“三好一满意”活动中提出“质量好”，是认真抓好医疗质量安全各项制度落实，增强医疗质量安全责任意识。我院始终要以医疗质量为核心，切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员“三基三严”培训。为促进医护质量进一步提高，保障医疗安全，提高医护人员专业素质。

继续加强医疗技术和设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。切实加强医疗技术临床应用管理，建立严格的医疗技术准入和管理制度。牢固树立医务人员正确的人生观和价值观，树立质量第一的意识，把主要精力放在学习业务、钻

研技术上。

四、继续深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”

“群众满意”是我们的最终目标，也是我们开展“三好一满意”活动的初衷和目的。一是认真做好患者满意度调查，赢得患者满意。通过对门诊病人现场调查，关注患者感受，听取患者意见；对他们提出的意见或建议，积极落实整改，切实促进医疗质量和服务水平的提高，赢得患者满意。二是全面开展民主评议行风，让社会满意。依靠人民群众的有序监督、解决群众反映的突出问题、以实际成果取信于民的一项重要举措。通过扎实的工作，赢得群众的满意和认可，赢得社会的理解和支持。三是通过加强各种形式义诊义检活动的开展，走到群众中去，了解群众需要，帮助群众解决实际问题，宣传医院，宣传医疗政策，提升整个医院的形象。

总之，要通过开展“三好一满意”活动，使我院医德医风明显改进，医疗质量稳步提升，服务水平不断提高，群众满意率不断上升，把我院的各项工作推向新的台阶，真正使“三好一满意”落到实处，让群众得实惠。

二级中医院持续改进自查存在问题整改方案及整改情况 篇4

二级中医医院等级评审工作整改实施方案

2016年5月6日--7日，**省中医药管理局专家组对我院进行二级中医医院等级评审工作，在专家反馈会上，检查组专家客观、公正地提出我院存在很多不足问题。为进一步促进我院继续保持发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效和中医医疗质量，及时整改存在问题，确保整体医疗质量和医疗安全，特制定本实施方案。

一、整改目标

通过**省中医药管理局二级中医医院评审工作的开展及我单位在评审过程中发现的存在问题限期整改，促进了我院进一步发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效，确保中医医疗质量，深化公立中医医院改革，进一步强化医院内涵建设，推进医院规范化、科学化、标准化管理，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、存在问题

（一）、管理组存在问题：

1、医院实行了绩效管理，但没有实行成本管理。

2、没有支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的鼓励措施。

3、医院面积相对比较狭小，硬件建设相对于医院的业务发展稍显落后。

4、没有方便残疾人的无障碍设施，医院发电机房比较脏乱。

5、医院中医药知识宣传显得有些凌乱，病人的感谢信、创文明卫生宣传、政策宣传没有固定的区域、风格与医院宣传没有统一。

（二）、专科组存在问题：

1、场地狭小，门诊、住院部治疗间拥挤，设备未展开。

2、治疗方法单一，仅局限在传统康复治疗，无现代康复设备、技术及人员。

（三)、药事组存在问题：

1、中药房和中成药面积狭小，没有达标。

2、煎药室布局不太合理，屋后有露天水沟影响整体环境。

3、煎药记录不完整，先煎药物没有写明具体药名，烊化药物没有写明具体药名。

4、查阅相关资料，并抽查上处方10张，有医生签字模糊不清，签字与留样不一致的情况。

5、抽查50张西药处方（含麻、精处方药品处方20张），有10张不符合要求，主要问题为医生开具处方没有使用规定的药品通用名称，如吗丁啉、安定片、补佳乐等等，临床上吗丁啉应开多潘立酮片，安定片应开地西泮片，补佳乐应开戊酸雌二醇片。

6、目录外抗菌药物临时采购相关制度和程序不完善。

（四）、护理组存在问题：

1、中医特色护理质量评价工作记录欠完整，具体表现在：科室执行了周查与月考核，记录完整，但是在科室月质量评析会上独缺专项质量讨论内容。

2、责任护士对科室常见病种的健康教育未分时段进行，宣教内容不突出。

3、护理人员的职称职责与医院实际层级职责不合，考核护理人员未能完全掌握层级的职责。

4、科室护理人员对科室本优质护理服务工作计划不能完全掌握。

（五）、检验、输血组存在问题：

1、实验室场地面积小，实验室流程布局不合理。

2、实验室仪器及配套设施配备不齐，二级医院必备的仪器设备还需要五分类血细胞计数仪、溶浆机、血小板振荡仪，特检设备缺化学发光仪；病原微生物实验室缺感应龙头和洗眼装臵这些基本配套设施。

3、微生物培养标本太少，每半年100例左右，平均每天只合0.56例标本，按照卫生部抗菌药物使用的要求，细菌培养标本必须占全院使用抗菌素人数的30%，就我们目前的细菌培养标本对临床合理用药不能提供支持。

4、室间质控项目没做全，二甲要求达到七项以上，我院只有六项，血细胞计数缺质量优良的室内质控品。

5、检验单双签名执行不符合，为LIS默认设臵，24小时审核者均为科室主任，在实际工作中，中午班和晚夜班一人值班时自己签名审核。

（六）、影像组存在问题：

1、机房面积小，不达标。

2、人员偏少，人才梯队建设不合理，人员资质不够。

3、疑难病例讨论深度不够。

4、科室医师大型医疗设备上岗证部分已过期。

5、科室有详细的操作规范但未严格落实。

（七）、感控组存在问题：

1、成立了独立的院感传染病管理科，但未参与医院的绩效考核。

2、医疗废物管理不规范，科室医疗废物登记本项目设臵不规范，重量与暂存点不一致。

3、传染病科室漏报严重（13%），补报率较高。

4、医务人员院感知识知晓不足，洗手步骤不到位。

5、清创包内剪刀有黑色污渍。

6、医院重点部门布局及流程不符合院感要求。

(八)、临床科室建设方面存在问题

1、人员梯队不足，有些科室科主任、学术带头人没有高级职称。

2、继续教育做得不够。

3、西医院校毕业的医务人员中医诊疗方案、辨证论治、中医特色治疗等中医知识及技能掌握不足。

4、诊室、治疗室场地狭小。

三、整改措施及整改成效

（一）、管理方面：

1、从2016年6月起，医院财务科成立医院成本核算小组，对各科室实行绩效及成本核算。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，钟敏财务科主任。整改期限：2016年6月30日前。

2、调整优化医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的鼓励措施，将鼓励措施落实到位。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，尹先平副院长，钟敏财务科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、加强与县委、县政府的联系，争取政策的支持，加快新院的搬迁工作，新院的搬迁要广开思路、集思广益，科室的设臵要科学化，不宜大而全，突出中医特色科室的建设，建设风格要将中医文化、侗族文化及**的和平文化有机的结合起来，成为**的新地标。新院的建设要考虑病人的切身需求，设臵方便病人的辅助设施，还要考虑残疾人群的需要。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，喻新耀科主任，各科室主任。

整改期限：2016年12月31日前。

（二）、专科建设方面：

一、搬迁新院时，医院建设一栋独立中医针灸推拿康复楼，届时请上级市三级甲等中医医院针灸专科为我科设计、布局。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，钟敏 5

财务科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

二、转变思想观念，走出去请进来。

1、我院针灸科今年2月份已与怀化市三级甲等中医医院针灸结成帮扶科室，怀化市中医医院长期派专家来我院担任科室主任，指导科室建设管理及专业技术指导，目前该科已派一名小针刀专家在我科指导小针刀治疗技术，并为我科培养一名合格的小针刀治疗医生。

2、我科每年派2-3人员外出参加相关学术会议，学习先进的治疗技术及管理经验。

3、今年招聘二名针灸推拿应届毕业生，为明年搬迁新医院储备人才。

4、根据我院中医重点专科的需求添臵必要的现代化中医诊疗设备。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，唐光武科主任，王辉科主任。

整改期限：2016年6月30日前。（三)、药事方面：

1、新院建设计划中，医院已将中药房调剂室面积定为80平米以上，中成药调剂室面积定为40平米以上。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任，喻新耀主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、对煎药房后面的臭水沟进行清洁疏浚，并按照专家建

议近期将对该臭水沟进行暗沟改建。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任，喻新耀主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、重新制定完善的煎药记录表，要求煎药人员对中药特殊煎法的药物进行记录，且写明具体药名。药剂部门负责人将定期对煎药记录工作的检查，发现未记录或记录不完整情况按相关绩效考核方案进行处罚。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、要求医生在开具处方和药师在调配处方时，签名字迹工整，不要潦草，药剂部门要定期对处方进行抽查，发现有此类签名模糊的处方要及时上报医院对相关人员进行处罚。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、组织处方权医生和药师进行处方规范化学习。重新梳理医院系统药品字典，将医院现有的药品名称全部规范成通用名称，对于麻醉、精神及计生药品等手写处方，要求药师在以后的调剂过程认真把关，拒绝调剂不规范的处方，并将此类处方打回原处。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

6、组织药事管理委员会会议，重新研究并制定《目录外抗菌药物临时采购制度》和《目标外抗菌药物临时采购程序》，并根据内容要求临床科室及药剂科在今后的采购工作中落实到位。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，龙艳科主任，各临床科室主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（四）、护理方面：

1、及时召开二级甲等中医医院评审验收总结会议，讨论分析存在问题的原因及持续整改方案。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长。整改期限：立即整改。

2、护理部随查各临床护理单元整改措施落实情况，对不能及时进行整改及整改措施落实不到位者，按照“护理部绩效考核细则”进行严肃处理。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长 整改期限：2016年6月30日前。

3、护理部及时修订护理人员职称职责与层级职责内容，将二者内容进行综合梳理，便于各临床护理单元层级管理及合理使用护理人员，明确职责，保证护理安全。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长 整改期限：立即整改。

4、要求各临床护理单元护士长认真落实整改措施，对

科室各种工作计划、方案及措施等，认真加以培训，定期进行考核。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士长

整改期限：2016年6月30日前。

5、加强中医护理健康教育制度的落实，针对患者实际情况采取个性化、人性化、阶段式的健康教育，让患者真正知晓并执行相关健康教育内容。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士长

整改期限：2016年6月30日前。

6、加强对中医特色护理评价工作的督查，严格落实考核、讨论评析制度，完善质量管理程序，不断改进护理工作质量。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士长

整改期限：2016年6月30日前。

（五）、医学检验和临床输血方面：

1、针对实验室场地面积小，实验室布局不合理的问题，我院在建新院的时候设计规划好实验室用房，不仅要实验室面积够用，而且要将实验室流程设计合理，符合实验室生物安全管理要求。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，张智慧科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、针对我院检验科仪器设备及基本设施配备不齐的问题，科室及时申请购臵报告，申请购臵二级医院必备仪器设备及洗眼装臵和感应龙头基本设施。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，杨伟副院长，张智慧科主任，王辉科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

3、对于我院微生物室细菌培养标本量少，检验科首先做好室内质量控制各个环节，申请参加室间质量控制，保证细菌培养结果准确可靠，另外尽量多开展培训学习并通过医院医务科等领导职能部门规范抗生素使用细菌培养要求，加强宣传管理，提高细菌培养检验标本量，尽量能为临床用药提供指导。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，张智慧科主任，各临床科室科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、室间质量控制我院检验科今年已经申请参加**省临床检验中心的临床微生物学项目，达到参加七个项目的室间质量控制要求。血液细胞计数室内质控品已经申请质量和稳定性都很好的室内质控品，按要求做好所有项目的室内及室间质量控制。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，张智慧科主任。整改期限：立即整改。

5、针对我院检验科检验单双签名不符合规定的问题，10

请LIS工程师将默认的审核者改成自己选择，按要求选择和自己搭班的工作人员为审核者，在中午班、夜班及节假日一人值班时自己检验自己审核并在审核者处签名。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，张智慧科主任。

整改期限：立即整改。

6、检验科向医务科申请能多派人员到上级医院学习进修，及时掌握新兴检验技术及技能，积累经验，更好的为我院临床科室提供全面准确的实验室支持。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，张智慧科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（六）影像方面：

1、机房面积因受场地限制短期内以无法解决，在搬迁新院时按中医医院建设标准设计改善。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，杨伟副院长，李复军科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、医院积极引进人才，重视人才梯队建设，督促现有工作人员积极学习考证。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，杨伟副院长，李复军科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、疑难病例讨论深度问题采取请进来的措施，邀请中

高级医师参与影像科疑难病例讨论。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，李复军科主任，蒲宝军科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、对于大型医疗设备上岗证已过期问题，今年将参加换证考试，对符合资质的但尚未取得大型医疗设备上岗证的人员要求参加今年的考试。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，李复军科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、进一步强化监督管理及日常工作检查让操作规范严格落实。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，李复军科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（七）、医院感染管理方面：

1、医院按照《医院感染管理办法》《**省医院感染管理专职人员管理办法》之要求，加强医院感染管理科与传染病管理科管理工作，制定院感绩效考核方案。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，钟敏科主任，唐小菊科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

2、临床科室医疗废物登记本眉栏设臵按照医疗废物五 12

大分类设臵。医院在医疗废物暂存间添臵称重设施，对医疗废物实行称重实事求是登记，暂存间每天汇总。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、医院、科室加强传染病上报管理，将其纳入绩效考核。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，钟敏科主任。

整改期限：立即整改。

4、加强院科两级培训，加强手卫生培训，增加医务人员院感应知应会知识提问环节并纳入绩效考核。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，钟敏科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、加强科室器械清洗质量自查，手术器械干燥抹布为消毒的的低纤维絮抹布。取消石蜡油棉垫润滑器械，采用浸泡式或喷雾式器械润滑油，防止二次污染。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，易纪清科主任，滕小英护士长。

整改期限：2016年6月30日前。

6、在新建医院时，重点部门建筑设计图必须经过院感专家的审核才能动工，以使其流程布局达到院感要求。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

（八）临床科室建设方面：

1、加强人才培养和引进，优化人员结构。对医院现有人员每年开展不少于4次以上的专业知识和业务水平的培训的同时，有计划地从中医药大学引进中医药专业人才，每年每个科室安排1名人员赴上级医院进修，积极参加省、市乃至全国学术会议及继续教育培训班，交流经验，向别人学习，不断提高医院整体诊疗水平。鼓励和支持在职卫技人员积极申报评审晋升高级专业技术职称，刻苦钻研业务技术。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，罗茹馨科主任，各临床科室主任。

整改期限：2016年6月30日前。

2、院科两级加强对西医人员的西学中培训和考核，并将考核成绩纳入绩效考核。通过培训考核，了解中医的整体观念和辨证论治精神，初步掌握中医基本知识和基本技能，对临床常见病、多发病能够进行辨证论治。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，各临床科室主任。整改期限：2016年12月31日前。

3、医院整体搬迁时充分考虑各科室建设指南的要求，做到面积、流程合理。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，喻新耀科主任，各科室主任。

整改期限：2016年12月31日前。

四、成立我院二级中医医院等级评审整改领导小组 为保证我院二级中医医院等级评审整改工作正常运行，及时纠正各种检查存在问题，我院成立二级中医医院等级评审整改领导小组。

组 长：杨全安院长 副组长：刘望初党支部书记

姚茂清副院长

黄 石副院长、医务科长

尹先平副院长、内一科主任

杨 伟副院长、外科主任 黄 敏（护理部主任）

成 员：肖 俊（糖尿病科主任）

张 鹏（骨伤科主任）

补明秀（妇产科主任）

唐光武（针推科主任）

祁万彬（治未病科主任、质控科主任）尹 辉（急诊科主任）易纪清（麻醉科科主任）张智慧（检验、输血科主任）李复军（放射科主任）蒲宝军（功能科主任）唐小菊（院感科科长）

钟 敏（财务科主任）

龙 艳（药剂科主任）

王 辉（设备科主任）喻新耀（后勤科主任）

罗茹馨（人事科主任、基层指导科主任）

下设办公室，整改领导小组办公室主任由黄石副院长兼任。

我院二级中医医院评审整改领导小组工作职责：制定整改实施方案，负责督促各组整改措施落实情况，将整改落实情况纳入科室绩效考核内容，促进医院全面、协调、可持续发展。

本整改方案从下发之日起实施。

**侗族自治县中医医院

医院消防安全自查整改方案 篇5

根据河南省卫计委、公安厅、中医管理局《关于加强医疗卫生机构消防安全工作的通告》要求，进一步推进医院安全生产工作，继续构建和谐、安全的医院氛围。结合前段时间市、区消防安全防火办督导检查情况，制定医院自身的整改方案，具体内容如下：

一、加强消防基础设施建设。消防应急灯、疏散标志灯、安全出口灯等设施配备齐全，后勤保卫科组织安全员对全院范围消防基础设施进行安全排查，将前后楼未配备齐全的设施进行添置，并将不能正常使用的进行更换，现已基本整改完成。

二、科学统筹，合理安排医院灭火器种类。7月29日后勤保卫科组织工作人员对全院所有灭火器的数量、有效期、分布位置及种类进行统计。结合医院科室工作实际，在机房、化验室等科室添置一些水基和二氧化碳灭火器，并将近效期或过期灭火器进行填粉等处理。科学统筹，合理安排，将火灾隐患及损失将至最低。目前，此项工作正在整改中。

三、加强消防栓的管理，保障科室工作人员会用，会管理。消防栓是重要的消防器械，由于病房楼设计的原因，医院前后消防栓及管道设计不合理，医院多方筹措和借鉴经验，已将前楼消防栓及其管道改造列入下半年工作计划，争取在今年年底改造完成并投入使用。出于医院水源设计的考虑，医院将组织相关机构对消防栓管道水进行测压，适时的提高水压，保障管道内水压达标，正常使用。秉承以病人安全为先的理念，医院将于8月组织开展工作人员消防栓使用、保管培训，做到会用，会管理的基本要求。

四、建立健全医院消防制度，进一步完善医院其他消防设备。8月份，医院将对现有的消防安全制度及预案进行修改，建立健全可效、可行的消防制度及预案。创新思路，结合医院实际，逐步完善医院其他的消防设备，例如：添加独立烟感火灾报警系统和自动喷淋灭火系统。

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二级中医院持续改进自查存在问题整改方案及整改情况 篇6

按照区卫生局和区纠风办的指示精神和工作部署，我院在自查自纠阶段，按照25项评议内容认真开展“七查七看”活动。针对查摆中发现的问题和工作中的薄弱环节，院政风行风评议领导小组多次召开会议，将存在问题分析综合，梳成辫子，并研究制订出切实可行的整改措施。

一、存在问题

1、个别服务窗口工作人员服务态度较差，不能为病人提供优质的服务。

2、劳动纪律和机关工作作风尚需进一步整顿。机关为基层、为临床。

增强服务意识、改善服务态度、提高工作效率，从而提高全院的整体服务水平，对病人真正做到“以人为本，真情服务”。

2、强化全院员工对各种法律法规和规章制度的学习，特别是医院重新制订的《党政工作制度》、《应急预案》、《医政工作制度》、《护理工作制度》的学习，进一步明确岗位职责和工作流程。院领导和科室负责人要带头学习，熟悉各项规章制度并带头遵守执行。机关职能部门要经常深入科室检查督促规章制度的学习和落实情况，及时发现和解决问题，以使全院上下都能做到遵纪守法，按章办事，保证医院各项工作的正常有序开展。

3、根据《疾病诊疗常规》，要求全院医务人员对病人要做到合理检查，合理用药，因病施治。按照安全、有效、经济的原则选择用药，尽量为患者选择同类低价药品，减轻患者负担；同时严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测，提高抗菌药物临床合理应用水平，利用本院网络进行实时监控，对过度使用抗菌药物的行为及时予以有效的干预，确保病人利益。

4、针对目前医托甚多，严重扰乱医院正常工作秩序及损害医院和患者利益的实际，我院将继续布置保安人员加强巡视，及时驱逐清理。并积极向上级有关部门反映，寻求支持，加大对医托的打击力度，切实维护人民群众的利益。

5、继续整顿劳动纪律和机关工作作风。继续派员定期不定期抽查职工上下班情况和在岗情况，并将其与综合目标管理挂钩，实施奖罚。同时，加强对机关工作人员的教育和管理，强化机关服务基层的意识。通过整顿，使全院员工的面貌有更进一步的改观。

四风存在的问题、原因及整改方案 篇7

个人整改计划

姓名： 职务：干部

全党上下正在开展的党的群众路线教育实践活动的主要任务是集中解决形式主义、官僚主义、享乐主义和奢靡之风这“四风”问题，并明确提出“照镜子、正衣冠、洗洗澡、治治病”的总要求。根据局系统群众路线教育活动计划，我个人重点学习了《论群众路线——重要论述摘编》、《党的群众路线教育实践活动学习文件选编》和《厉行节约、反对浪费——重要论述摘编》等系列资料。积极参加局系统组织的集中辅导学习，对自己查找和同事提议出的“四风”在自身的突出表现进行了深层次的剖析。并联系自己的思想和工作实际，充分认识到，“四风”是党的群众路线的死敌大敌顽敌，其要害是一方面使党脱离群众、丧失密切联系群众的最大政治优势，另一方面使群众同党离心离德，从根本上破坏党同人民群众的血肉联系。“四风”问题是当前人民群众深恶痛绝、反映最强烈的问题。尤其检查了自己工作、学习、生活的各个方面，确实或多或少存在有以下缺点和不足，一、“四风”方面存在问题

（一）形式主义方面，4类12条，即：（1）执行和落实政策不准不实；只干自己的分管工作，不分管的不参与；凭自己的喜好干工作，喜欢的干、不喜欢的不干；缺乏学中干，干中学的钻劲和韧劲。

（2）党性原则不强；组织观念淡薄；淡化了群众观念，淡漠了群众感情。

（3）表扬肯定的多、直面批评的少；善当老好人；生怕得罪人，影响自己的人缘。

（4）大局观念淡漠，创新意识不强；不善于以辩证的眼光和思维研究、分析问题，忽视科学发展理念。

（二）官僚主义方面，5类7条，即：（1）公仆意识淡薄；不能与群众交心。（2）为民服务意识不强。

（3）不关心群众冷暖；责任心不强。（4）服务群众不主动。（5）弱势民生。

（三）享乐主义方面，3类3条，即：（1）事业责任心不强。

（2）对工作只求过得去、不求过得硬。（3）奉行多一事不如少一事。

（4）奢靡之风方面，1类1条，即：律己不严

二、存在问题的主要原因

（一）政治理论学习不够深入，政治理论修养不到家。一是没有把理论学习放在应有的位置，凭兴趣、凭爱好、凭自觉，被动接受要我学的要求，而不是我要学的主动进取。二是理论与实践隔离，忽视了理论与实践的辨证唯物关系，对政治理论的学习只满足于记住几条重要论断和几句讲话，缺乏系统性、经常性的深入学习，不能用马列主义的立场和观点分析问题，不善于用邓小平理论认识问题、解决问题。

（二）改造主观世界不够自觉主动，缺乏艰苦奋斗的精神。

社会转型时期，传统的价值观受到很大冲击，权力和金钱崇拜逐步成为更多人的价值取向，也或多或少地影响到了自己。从理论上说，也知道共产党员要在改造客观世界的同时改造主观世界。但实际上是存在着重此轻彼的问题的，以事务工作代替政治素养的锻炼和提高，党性修养有放松，有时也过多的考虑了个人的荣辱进退，考虑群众利益和全局利益少了。致使工作有时不够深入，满足于完成领导交办的任务，满足于面上不出问题，创新意识淡化，工作的积极性、主动性、创造性减弱。左顾右盼，上下比较，只要自我感觉良好，比上不足，比下有余就行。有安于现状，精神懈怠，不思进取的心态。

（三）群众工作经验欠缺，宗旨观念有所淡化。对党的群众路线认识不深，对坚持改造自己的世界观、人生观和价值观的重要性认识不足，还没有真正在思想上、行动上树立起全心全意为人民服务的公仆意识。党的宗旨意识淡化，逐步远离了马克思主义的群众观点和党的群众路线，对自己人民公仆身份产生了模糊认识。在工作上群众观念淡薄，忽视了群众的首创精神，指导工作主观意志成份多，为群众想的少、做的少，服务群众，缺乏真投入。

三、改进措施

针对以上问题及产生问题的原因，自己决心在今后的工作和生活中，利用半年的时间，彻底改进自己的缺点和不足，全身心投入到自己的工作：

（一）进一步加强理论学习，夯实理论功底。提高自己的政治敏锐性和政治鉴别力，树立积极向上的世界观、人生观和价值观，要以解决思想和工作中存在的实际问题为出发点，以改进自己的工作作风和工作方式、提高工作成效为落脚点，特别要在理论联系实际、指导实践上下真功夫，投真情感，不断提高理论学习和实践工作的实际效果，实现理论与实践相统一。

（二）改作风，强宗旨，树立无私奉献和艰苦奋斗的精神。

要牢固树立全心全意为人民服务的思想，树立为党为人民无私奉献的精神，把个人的追求融入党的事业之中，坚持党的事业第一、人民的利益第一；保持思想道德的纯洁性，正确对待权力、金钱、名利，在生活上艰苦朴素，勤俭节约，不奢侈浪费；在工作作风上，要深入实际，联系群众，倾听群众意见，想群众之所想，急群众之所急，同群众建立鱼水关系；努力克服消极思维、模糊认识，破除急躁情绪，迎难而上，积极工作；要把加强宗旨意识和作风修养作为自己的终身课题，坚持下去。

（三）保持清正廉洁，增强拒腐防变能力。

在当前社会还存在腐败现象情况下，要有真佛不破戒的修为，抗得起诱惑，耐得住寂寞，经得起考验，做到自重、白警、白省、自励，做到在拜金主义、享乐主义和极端个人主义的侵蚀面前一尘不染，一身正气；要加强道德修养，树立正确的利益观、荣辱观、道德观、人生观，追求积极向上的生活情趣，坚决抵制歪风邪气，始终做到清正廉洁，自觉与各种腐败现象作斗争，带头树立高度的责任感和敬业精神，尽心尽力把工作做好。

（四）坚持务实创新，增强工作实效。